Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. FIALE Aldo - Presidente - del 04/12/2013
Dott. GRILLO Renato - Consigliere - SENTENZA
Dott. MARINI Luigi - Consigliere - N. 3452
Dott. DI NICOLA Vito - rel. Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. ANDRONIO Alessandro M. - Consigliere - N. 37969/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
Parte civile;

ZZ LE;

nei confronti di:
RA BE, nato a [...] il [...];
avverso la sentenza del 28/09/2012 della Corte di appello di Milano;

visti gli atti, il provvedimento impugnato e il ricorso;

udita la relazione svolta dal Consigliere Vito Di Nicola;

udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore generale Dott. LETTIERI Nicola, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

udito per la parte civile l'avv. Cesare Cicorella che ha concluso chiedendo l'annullamento della sentenza impugnata. udito per l'imputato l'avv. Giuseppe Candiani, che ha concluso chiedendo il rigetto del ricorso.
RITENUTO IN FATTO

1. Con sentenza emessa in data 28 settembre 2012, la Corte di appello di Milano, in sede di giudizio di rinvio a seguito di annullamento della sentenza emessa da diversa sezione della medesima Corte, assolveva RA BE dal delitto di cui all'art. 589 c.p., perché il fatto non costituisce reato.
All'imputato si rimproverava di aver, quale sanitario dell'ospedale di Busto Arsizio, cagionato - per negligenza, imprudenza, imperizia ed inosservanza delle regole e delle scelte più opportune attinenti alla corretta applicazione della scienza medica - la morte di ZZ OM, a lui affidato per le cure e le terapie postoperatorie, che decedeva il 18 giugno 2004, dopo solo nove giorni dall'intervento di angioplastica all'arteria interventricolare anteriore (intervento del 9 giugno 2004, effettuato presso detto ospedale), avendo il RA assunto la decisione di dimetterlo nonostante si trattasse di paziente con esiti recenti di un infarto esteso del miocardio e sarebbe stato necessario, o comunque più opportuno, disporne il ricovero in una divisione di riabilitazione cardiaca ove meglio si sarebbe potuta monitorare l'evoluzione della patologia e dove, nella eventualità di una urgenza cardiaca, si sarebbero potuti attuare con sollecitudine gli interventi e le terapie del caso;
urgenza puntualmente verificatasi a poche ore dalla dimissione con la conseguenza che il ZZ venne nuovamente ricoverato alle ore 3,20 del 19 giugno 2004 al pronto soccorso del medesimo ospedale, ove giunse in stato di arresto cardiorespiratorio a seguito del quale si verificò il decesso per insufficienza cardiaca acuta postinfartuale di natura aritmica.
Il Gip presso il Tribunale di Busto Arsizio, con sentenza in data 22 maggio 2008, ritenendo provata la responsabilità del RA, lo aveva condannato alla pena, condizionalmente sospesa, di mesi 8 di reclusione, oltre al risarcimento del danno in favore delle parti civili costituite da liquidarsi in separato giudizio, con il pagamento di una provvisionale.
La Corte di appello di Milano, con sentenza in data 16 novembre 2009, su impugnazione dell'imputato, assolveva il RA dal reato ascrittogli con la formula "perché il fatto non costituisce reato". Tale decisione è stata tuttavia annullata dalla Corte Suprema di cassazione con sentenza del 23 novembre 2010, con rinvio ad altra sezione della Corte d'appello di Milano, sul rilievo che, nell'esercizio dell'attività medico - chirurgica, non può dirsi esclusa la responsabilità colposa del medico, con riferimento all'evento lesivo occorso al paziente, per il solo fatto che il sanitario si sia conformato alle linee guida, comunque elaborate, avendo egli il dovere di curare l'ammalato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici a disposizione della scienza medica, con la conseguenza che la vicenda avrebbe meritato maggiori approfondimenti e più coerente motivazione in punto di verifica della sussistenza dei profili della colpa a carico dell'imputato, la cui condotta si sarebbe dovuta valutare con riguardo non alla sua conformità alle "linee guida", bensì alle condizioni del ZZ, in relazione non solo alla gravita dell'infarto che lo aveva colpito, ma anche alle patologie preesistenti ed a tutte le "criticità" che ne rendevano estremamente precario lo stato di salute, al fine di verificare se la decisione di dimetterlo dall'ospedale, a nove giorni dal ricovero, fosse stata corretta ovvero affrettata, e dunque errata, con ulteriore raccomandazione impartita al giudice del rinvio di valutare l'opportunità di disporre anche accertamenti tecnici diretti a chiarire i punti ancora incerti della vicenda e, nell'ipotesi di ritenuta sussistenza nella condotta dell'imputato dei profili della colpa, di affrontare il tema del nesso causale alla stregua dei principi affermati dalle Sezioni Unite di questa Corte con la nota sentenza n. 30328/02 (Franzese). Il giudice di rinvio, dopo aver disposto una ulteriore perizia e sulla base di essa, perveniva alla conclusione di escludere qualsiasi profilo di colpa da parte dell'imputato in ordine al decesso di ZZ OM, avendo i periti precisato ed affrontato in modo esaustivo tutti i punti critici evidenziati dalla Suprema Corte. Accertata la correttezza delle dimissioni, la Corte di merito comunque riteneva di motivare circa la sussistenza del nesso causale, escludendo, sempre sulla base degli approdi peritali, che la morte, qualora dovuta a dissociazione elettromeccanica, poteva essere evitata, se anche fosse insorta in ambiente ospedaliere o comunque poteva essere evitata con una percentuale minima;
mentre, qualora la morte fosse stata dovuta a tachiartmia ventricolare, in teoria il ZZ avrebbe potuto giovarsi del ricovero ospedaliero ma solo nel caso in cui fosse stato sottoposto a monitoraggio elettrocardiografico continuo, trattamento che non aveva alcuna ragione di essere disposto.
Peraltro, secondo la Corte territoriale, neanche l'eventuale trasferimento del ZZ presso una struttura di riabilitazione cardiovascolare avrebbe evitato l'evento letale, avendo i periti escluso che, qualora la crisi si fosse presentata durante tale degenza, si sarebbe, con elevato grado di credibilità razionale, evitata la morte, essendo da scartare, pure in tal caso, l'ipotesi che il ZZ potesse essere sottoposto ad un monitoraggio continuo, circostanza, a maggior ragione, da escludere nell'ipotesi di suo trasferimento in una struttura di riabilitazione.

2. Per l'annullamento della sentenza impugnata ha proposto ricorso per cassazione la parte civile affidando le censure a cinque complessi e collegati motivi.

2.1. Con il primo motivo, si denuncia violazione e falsa applicazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. c), nonché inosservanza del disposto di cui all'art. 627 c.p.p., comma 3. Sostiene la ricorrente parte civile come il giudice del rinvio non si fosse uniformato ai principi enunciati nella sentenza emessa dalla Corte di cassazione nella fase rescindente del processo. Ricorda a tale proposito come il dictum consegnato al giudice del rinvio fosse chiaramente nel senso che, in conseguenza della cassazione della prima sentenza, dovesse essere esaminata la legittimità di quella decisione rapportandola non alle linee guida ma alla complessiva condizione del paziente alla luce delle gravi e da tutti riconosciute criticità, al fine di accertare se le dimissioni dello stesso fossero giustificate in quanto con quella compatibili, ovvero affrettate in vista della necessità o almeno della opportunità di rinviarle di qualche tempo in attesa che il quadro clinico stabilizzato si consolidasse non solo con riferimento all'infarto ma anche con le condizioni del malato che si presentava, oltre che convalescente da un recentissimo quanto devastante infarto del miocardio, anche obeso, iperteso, ipercolesterolemico e ipergliceridemico.
In altri termini, il principio enunciato dalla Suprema Corte, in quanto informato alla logica, sarebbe stato, ad avviso della ricorrente parte civile, del tutto disatteso dal giudice del rinvio, avendo la Corte di legittimità in sostanza demandato di rispondere, al fine di stabilire la legittimità della dimissioni del paziente dal nosocomio, al seguente quesito: se quel paziente si fosse presentato, prima dell'infarto che l'uccise, ai sanitari, in quelle condizioni oggettive, sarebbe stato mandato a casa o sarebbe stato ricoverato?

2.2. Con il secondo motivo si denuncia violazione e falsa applicazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e) e d), per mancanza contraddittorietà ed illogicità della motivazione. Deduce la ricorrente parte civile come la Corte territoriale, in assenza di linee guida circa il governo della vicenda fattuale sottoposta alla sua cognizione, avesse parimenti demandato ai periti di riferire quali fossero per il caso di specie le linee guida per il trattamento da somministrare al paziente, quale grado di scientificità ed applicazione esse avessero nella pratica ed inoltre se delle stesse fosse stata fatta corretta applicazione nel caso di specie, con la conseguenza di aver, contraddittoriamente, fondato la decisione su una prova, la perizia, che difetta della dimostrazione del principio al quale si informa. Si aggiunge che un tale rilievo possiede, ora, una espressa sponda normativa, offerta dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, esigendosi che le linee guida, laddove esistenti, siano accreditate dalla comunità scientifica, circostanza che presuppone la conoscenza del contenuto di esse, situazione nella specie non sussistente, esclusa dalla stessa Corte di cassazione nella fase del giudizio rescindente ed ancora perdurante non essendo stato acquisito, neppure nel giudizio di rinvio, il testo di alcuna linea guida.

2.3. Con il terzo motivo si censura l'impugnata sentenza per violazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), per manifesta illogicità e contraddittorietà della motivazione, avendo il giudice del rinvio, senza necessità ed in violazione dei principi affermati nella sentenza della Corte di cassazione, dato ingresso ad un quesito peritale del tutto inutile, in considerazione del fatto che tutte le questioni oggetto dell'incarico erano state già accertate nel corso di precedente perizia e che non era stato richiesto, ed anzi escluso, di correlare il comportamento omissivo, addebitabile all'imputato, con l'osservanza o meno ad eventuali linee guida.

2.4. Con il quarto motivo si denuncia violazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. c) ed e), per inosservanza di quanto disposto dalla Suprema Corte con la sentenza di annullamento nonché illogicità e contraddittorietà della motivazione in quanto fondata su errate asserzioni dei periti nonché, ancora, per omessa motivazione su punti decisivi della controversia.
Si assume come la ratio decidendi della sentenza gravata fondi su asserzioni che, da un lato, replicano quelle contenute nella sentenza cassata e, dall'altro, richiamano acriticamente le indicazioni dei periti, senza tenere in alcun conto di quanto era stato richiesto dalla Corte di cassazione, la quale aveva domandato che si operasse una valutazione scientificamente informata in grado di spiegare, al di fuori di ogni presunzione di tipo statistico, le specifiche ragioni per la quali lo stato di assoluta anormalità della situazione, nella quale versava il paziente, potesse essere ritenuta compatibile con la decisione di dimetterlo.
Sotto tale specifico profilo, la Corte territoriale non si è avveduta del fatto che la decisione di dimettere il paziente impedì la prestazione di adeguata assistenza, dovendosi in ciò ravvisare la responsabilità penale, ed il fatto di non aver considerato tali evidenti implicazione integra il vizio di motivazione dell'impugnata sentenza, incorsa, sempre ad avviso della ricorrente parte civile, nel medesimo errore commesso dal giudice della sentenza cassata.

2.5. Con il quinto ed ultimo motivo si denuncia violazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. b) ed e), inosservanza dell'art. 43 c.p.,a causa del comportamento colposo del medico che dimise la vittima;

illogicità ed erroneità della motivazione;
in subordine si deduce l'applicabilità nella fattispecie del disposto di cui alla L. n. 189 del 2012, art. 3, comma 1, e possibile sussistenza della colpa lieve,
pure in caso di osservanza delle linee guida con conseguente sussistenza dell'obbligo di risarcire il danno ex art. 2043 c.c.. Si ribadisce come la decisione di dimettere un paziente nelle condizioni in cui si era trovato il ZZ fosse indicativa di colpa grave, conclamata anche dagli eventi successivi. Da qui l'assoluta insostenibilità logica e la contraddittorietà dell'asserzione della Corte territoriale circa l'esonero di ogni profilo di colpa nella condotta del sanitario che ebbe in cura e dimise il ZZ.
Sul punto, ricorda la ricorrente parte civile come il paziente, nel caso in esame, non dovesse essere dimesso versando in condizioni critiche e ad elevato rischio di recidiva tant'è che, nel momento in cui aveva iniziato a stare male, ovverosia almeno tre ore prima di morire, sarebbe stato, se non dimesso, curato e salvato, essendo incontestabile che più è tempestivo l'intervento del medico, più elevate sono le possibilità di salvezza, con la conseguenza che le dimissioni del ZZ furono il frutto di un grave errore diagnostico, reso evidente dal complesso di dati oggettivi accertati. Conclusivamente, secondo la ricorrente parte civile, la responsabilità penale dell'imputato sarebbe da ravvisare nella decisione che impedì l'assistenza tempestiva al signor ZZ OM, non potendosi esonerare l'imputato da responsabilità sul presupposto che non sarebbe possibile accertare che il paziente, se curato, sarebbe sopravvissuto.
In ogni caso e subordinatamente, residuerebbe una ipotesi di colpa lieve in applicazione della fattispecie disciplinata dalla L. n. 189 del 2012, art. 3, norma applicabile anche con riferimento al caso in esame, nonostante la disposizione non fosse ratione temporis in vigore al momento del fatto, tanto in considerazione di un principio già affermato dalla giurisprudenza che ha, secondo la ricorrente parte civile, chiarito come la normativa abbia parzialmente decriminalizzato le fattispecie colpose con conseguente applicazione dell'art. 2 c.p., così escludendo la rilevanza penale, in precedenza ritenuta, delle condotte connotate da colpa lieve che si collochino all'interno dell'area segnata da linee guida o da virtuose pratiche mediche, purché esse siano accreditate dalla comunità scientifica. CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Il ricorso è fondato - in accoglimento del primo, quarto e quinto motivo - nei limiti e sulla base delle considerazioni che seguono.

2. Il secondo ed il terzo motivo sono invece infondati. Per rendersene conto è sufficiente osservare come Corte di merito, da un lato, non abbia fondato la ratio decidendi sul contenuto delle linee guida, pur avendo chiesto ai periti se tali linee esistessero, quale ne fosse il contenuto, quale la provenienza e se l'imputato si fosse o meno uniformato ad esse, e, dall'altro, come la Corte distrettuale abbia, in osservanza ad uno dei compiti specificamente commessi al giudice del rinvio con la cassazione della precedente sentenza, dato ingresso ad un accertamento tecnico per l'approfondimento di alcuni aspetti rilevanti della vicenda processuale.
Sul punto va anche brevemente chiarito, atteso che la questione è stata posta in più parti del ricorso, come la normativa sopravvenuta (L. n. 189 del 2012, art. 3, comma 1), non rilevi minimamente ai fini dello scrutinio circa l'addebito mosso all'imputato. La novella legislativa ha infatti decriminalizzato (Sez. 4^, n. 16237 del 29/01/2013, Cantore, Rv. 255105) le condotte connotate da colpa lieve, con riferimento agli artt. 589 e 590 c.p., degli esercenti la professione sanitaria che, nell'esercizio della loro attività, si siano attenuti a linee guida o a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.
In tali casi, infatti, essi non rispondono penalmente per colpa lieve, fatta salva l'azione risarcitoria ex art. 2043 c.c.. Nondimeno l'ambito di operatività della normativa sopravvenuta appare riservato esclusivamente ai casi in cui venga mosso all'esercente la professione sanitaria un addebito di imperizia e non anche nei casi, come nella specie, nei quali il rimprovero si basa, indipendentemente poi dalla fondatezza o meno di esso, sui rimanenti aspetti della colpa generica, in particolare riguardanti la violazione del dovere di diligenza e di prudenza, che imponevano di svolgere l'attività medica conformemente al modello di agente e nel rispetto delle regole di prudenza, la cui violazione si assume che abbia determinato l'evento penalmente rilevante.
La giurisprudenza di questa Corte, immediatamente dopo l'entrata in vigore della novella legislativa, ha espressamente enunciato il principio secondo il quale, nel caso in cui, nell'esercizio dell'attività sanitaria, il profilo di colpa non sia fondato su di un errore colpevole nella formulazione della diagnosi, ne' sulla imperizia dimostrata dal sanitario, non può essere utilmente evocata l'applicazione delle linee guida che riguardano e contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza (Sez. 4^, n. 11493 del 24/01/2013, Pagano, Rv. 254756), anche ribadendo il principio fissato, in via generale, dalla stessa Corte di legittimità nel presente procedimento, per il quale le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura della persona ammalata.
Siffatta opzione interpretativa è stata di recente convalidata dalla Corte costituzionale, con ordinanza emessa nelle more tra la decisione e la stesura della motivazione della presente sentenza, laddove - nel dichiarare la manifesta inammissibilità della questione di legittimità costituzionale del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, convertito con modificazioni dalla L. 8 novembre 2012, n. 189, sollevata in riferimento agli artt. 3 e 24 Cost., art. 25 Cost., comma 2, artt. 27, 28, 32, 33 e 111 Cost., - il Giudice
della leggi ha chiarito come, in considerazione delle prime pronunce della giurisprudenza di legittimità, in accordo con la dottrina maggioritaria, la limitazione di responsabilità prevista dalla norma censurata venga in rilievo solo in rapporto all'addebito di imperizia, giacché le linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia: non, dunque, quando all'esercente la professione sanitaria sia ascrivibile, sul piano della colpa, un comportamento negligente o imprudente (Corte Cost. ord. 6 dicembre 2013, n. 295). Ne consegue come debba ritenersi non rilevante, così come ampiamente chiarito nel corso del giudizio rescindente, la questione circa l'osservanza o meno delle linee guida nel caso di specie.

3. I restanti motivi di ricorso possono essere congiuntamente esaminati, essendo tra loro strettamente connessi, laddove fondano le doglianze sulla violazione dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. e), limitatamente al denunciato vizio di motivazione.

3.1. La Corte territoriale, in sede di giudizio di rinvio e dopo gli esiti della disposta perizia nonché dell'esame dibattimentale dei periti, ha ritenuto di escludere l'addebito di colpa sul rilievo che la dimissione del ZZ dall'ospedale fu corretta in quanto assunta in conseguenza della stabilità del quadro clinico obiettivato e strumentale accertato, di certo non indicativo della sussistenza di alcuna instabilità elettrica, tant'è che il paziente era in compenso cardio - respiratorio, eupnoico, in assenza di stasi e, alle indagini strumentali, con un quadro non difforme da quanto atteso in un soggetto passivo pochi giorni prima di infarto miocardico esteso a carico della parete anteriore del ventricolo sinistro.
Secondo la Corte distrettuale non vi erano elementi che potessero anche solo far supporre quanto poi in concreto avvenuto il giorno seguente: il quadro clinico e la mancanza di alcun fattore prognostico predittivo, in via di elevata probabilità, di un rischio di morte per evento aritmico che esulasse da quanto mediamente prevedibile, rendevano pienamente ragione della dimissione del ZZ in data 18 giugno e ciò anche tenendo conto delle preesistenti patologie (ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia), e degli altri elementi (obesità, tabagismo), presentati dal ZZ.
Analizzate e superate le osservazioni poste dai consulenti della parte civile circa il fatto che il ZZ non avesse la necessità di assumere sei litri di ossigeno al minuto e circa il fatto che il paziente presentasse una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 29%, ritenuta non ostativa per le dimissioni in quanto del tutto compatibile con la sua condizione di paziente che aveva avuto un infarto miocardico anteriore, con la conseguenza che detto valore non costituiva valido motivo per trattenere ulteriormente il paziente in ospedale, la Corte distrettuale escludeva, in adesione agli esiti peritali che avevano ipotizzato due possibili cause della morte, anche il nesso di causalità sul presupposto che, qualora la morte fosse stata dovuta a dissociazione elettromeccanica, l'evento letale non si sarebbe potuto evitare anche se la crisi fosse insorta in ambiente ospedaliero, o comunque la morte poteva essere evitata con una percentuale minima;
mentre, qualora il decesso fosse stato attribuibile a tachiartmia ventricolare, in teoria il ZZ avrebbe potuto giovarsi del ricovero ospedaliero ma solo nel caso in cui fosse stato sottoposto a monitoraggio elettrocardiografico continuo, trattamento che non aveva alcuna ragione di essere disposto.
Peraltro, secondo la Corte territoriale, neanche l'eventuale trasferimento del ZZ presso una struttura di riabilitazione cardiovascolare avrebbe evitato l'evento letale, avendo i periti escluso che, qualora la crisi si fosse presentata durante tale degenza, si sarebbe, con elevato grado di credibilità razionale, evitata la morte, essendo da scartare, pure in tal caso, l'ipotesi che il ZZ potesse essere sottoposto ad un monitoraggio continuo, circostanza, a maggior ragione, da escludere nell'ipotesi di suo trasferimento in una struttura di riabilitazione.

3.2. Senonché gli approdi cui è giunta la Corte territoriale nel giudizio rescissorio, in conseguenza dei disposti approfondimenti, non differiscono da quelli che già risultavano processualmente acquisiti nel giudizio rescindente.
Tuttavia al giudice di rinvio, come fondatamente lamenta la parte civile, era stato chiesto di fornire congrua ed adeguata motivazione su siffatto decisivo punto, in quanto un tale accertamento nel precedente giudizio era stato del tutto omesso, e cioè "se la dimissione rispondeva alle specifiche condizioni di salute del ZZ ed alle sue esigenze di cura" alla luce della "persistente criticità e precarietà" dello stato di salute del paziente, pur riconosciute nella sentenza impugnata ed individuate:
- nella severità dell'infarto, descritto come "miocardico antero - settate molto esteso", che aveva esordito con gravissima patologia respiratoria che aveva richiesto una ventilazione meccanica ed il ricovero in rianimazione;

- nella grave compromissione della residua funzione meccanica, con frazione di eiezione ridotta al 29%;
- nell'elevato rischio di recidiva, anche a causa di pregresse e varie patologie di cui il ZZ era portatore.
Andava, quindi, esaminata la legittimità di quella decisione, rapportandola non alle "linee guida" (e sul punto non si può muovere alcun rilievo, come detto, alla sentenza impugnata n.d.r.), ma alla complessiva condizione del paziente, alla luce delle gravi e da tutti riconosciute richiamate "criticità", al fine di accertare se le dimissioni dello stesso fossero giustificate, in quanto con quella compatibili, ovvero affrettate, in vista della necessità o almeno della opportunità di rinviarle di qualche tempo, in attesa che il quadro clinico "stabilizzato" si consolidasse non solo con riferimento all'infarto, ma anche con le condizioni generali del malato che si presentava, oltre che convalescente da un recentissimo e devastante infarto al miocardio, anche obeso, iperteso, ipercolesterolemico e ipertrigliceridemico.
In altri termini, il fatto che il quadro clinico del paziente fosse stabilizzato al momento delle dimissioni e persino il fatto che non vi fossero elementi che potessero far presupporre quanto poi in concreto avvenuto il giorno seguente costituivano già patrimonio processuale, per essere in linea con gli accertamenti v svolti dal perito di primo grado, il prof. Thiene.
Ciò che non risultava chiaro e che, dapprima, si sarebbe dovuto approfondire (approfondimento assicurato dal giudice di rinvio con l'ingresso di una nuova perizia) e, poi, adeguatamente motivare per valutare la consistenza o meno del rimprovero mosso all'imputato era se le dimissioni, come fondatamente lamenta la parte civile, fossero giustificate in relazione alla specificità del caso clinico e cioè se i fattori di criticità evidenziati dall'anamnesi del paziente (indicato come soggetto a rischio coronarico perché fumatore, obeso, iperteso da tre anni con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesterolemia grave, da ipertrigliceridemia), dalla severità dell'infarto che lo aveva colpito (esordito con gravissima sintomatologia respiratoria, tanto da rendere necessaria la ventilazione meccanica, e che aveva lasciato esiti rilevanti ed una funzione meccanica del cuore notevolmente compromessa pari al 29% frazione di eiezione) e dal pericolo di recidiva anche attestato dall'elevata mortalità postinfartuale di pazienti con esteso infarto al miocardio (circa 5,10% nel primo anno) rendevano o meno necessario o opportuno un "consolidamento" del quadro clinico stabilizzato. Occorreva cioè capire se le particolarità del caso di specie fossero tali da equiparare la posizione del ZZ a quella di un qualsiasi altro paziente, colpito dal medesimo infarto ma non portatore di quelle stesse criticità, o se queste ultime imponessero di mantenere ancora sotto controllo, almeno per qualche tempo, il degente, con la conseguenza che attraverso tali omissioni la sentenza impugnata incorre nel medesimo vizio di illogicità e di contraddittorietà cui era affetta la sentenza cassata. Infatti, quanto a tale specifico aspetto riguardato soprattutto in relazione a ciò che era stato puntualmente commesso con la cassazione della prima sentenza, l'iter logico seguito nella pronuncia impugnata appare incoerente ed incompiuto sia nella misura in cui l'affermazione, secondo la quale le dimissioni del paziente erano giustificate dalla stabilità del quadro clinico, non è stata congruamente parametrata con riferimento ad un soggetto portatore delle medesime criticità del ZZ (che non erano, come in precedenza accennato, solo quelle di un soggetto passivo colpito pochi giorni prima da infarto miocardico esteso a carico della parete anteriore del ventricolo sinistro) e sia nella misura in cui l'affermazione, secondo la quale le preesistenti patologie (neppure tutte valutate in sè e/o nella loro gravita) rendevano comunque giustificata la dimissione, sia stata ripresa dalle stringate conclusioni peritali, espressamente contraddette dalla consulenza di parte, senza che, con motivazione accurata ed approfondita, si sia dato sufficientemente conto delle ragioni di una tale scelta.

4. I vizi di motivazione su punti così decisivi del tema di prova contaminano anche il giudizio espresso e l'iter logico motivazionale seguito in ordine alla configurazione del nesso causale poiché, pur tenendo in considerazione le ipotesi alternative poste dai periti, di cui è cenno nella motivazione della sentenza impugnata, produttive di un contrasto stimato come irrisolvibile sulla base delle evidenze disponibili quanto alla causa del decesso, il meccanismo controfattuale necessario per stabilire l'effettivo rilievo condizionante della condotta umana (nella specie: l'effetto salvifico o meno delle cure omesse nel caso di permanenza del ricovero, effetto anche in ipotesi transitorio, nel senso che l'evento non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o, al momento, con minore intensità lesiva) deve fondare, sia per ritenere che per escludere il nesso causale, su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto, situazioni che, nella specie e come si è detto, appaiono mancanti, e tanto sul presupposto che, in campo penale, l'accertamento della causalità va compiuto in termini di elevata credibilità razionale nel senso che l'ipotesi scientifica o la massima di esperienza generalizzata debbano avere un elevato grado di conferma e le ipotesi alternative debbano essere ragionevolmente escluse (Sez. U, n. 30238 del 10/07/2002, Franzese, RV. 222138); il che richiede non solo una comparazione delle evidenze disponibili, nel caso di specie del tutto omessa nel ragionamento giustificativo della soluzione prescelta con la decisione di escludere il nesso di causalità, ma altresì richiede, siccome il giudice di primo grado tale nesso aveva invece in precedenza ritenuto, la specifica confutazione dei principali argomenti del ragionamento probatorio che hanno sostanziato l'opposto orientamento circa il punto della decisione controverso, confutazione che non si rinviene nella motivazione dell'impugnata sentenza, incombendo il relativo onere motivazionale anche al giudice di rinvio in virtù di quanto dispone l'art. 627 c.p.p., comma 2, che a questi attribuisce, salve le limitazioni previste dalla legge, gli stessi poteri che aveva il giudice la cui sentenza è stata annullata.
A tale proposito, quanto ai doveri motivazionali del giudice d'appello, va ricordato l'insegnamento delle Sezioni Unite di questa Corte che hanno espresso il principio per il quale, in tema di motivazione della sentenza, il giudice di appello che riformi totalmente la decisione di primo grado ha l'obbligo di delineare le linee portanti del proprio, alternativo, ragionamento probatorio e di confutare specificamente i più rilevanti argomenti della motivazione della prima sentenza, dando conto delle ragioni della relativa incompletezza o incoerenza, tali da giustificare la riforma del provvedimento impugnato (Sez. U, n. 33748 del 12/07/2005,Mannino, Rv. 231679), principio anche recentemente ribadito dalla giurisprudenza di questa Corte (Sez. 5^, n. 8361 del 17/01/2013, p.c. in proc. Rastegar, Rv. 254638) e valido anche nell'ipotesi, come nella specie, di giudizio di affermazione della responsabilità seguito da esito assolutorio in grado di appello.

5. Ne consegue l'annullamento della sentenza impugnata limitatamente alle statuizioni civili, dovendosi conclusivamente precisare che al giudice civile è devoluto il compito di accertare la fondatezza della pretesa risarcitoria e poi, eventualmente, il quantum debeatur, essendo, con tutta evidenza, impregiudicata la pronuncia assolutoria penale, la quale nel caso di specie non determina effetti vincolanti sul giudizio civile di danno secondo quanto disposto dall'art. 652 c.p.p.. Va data quindi continuità all'orientamento espresso da questa Corte secondo il quale, in ipotesi di accoglimento del ricorso per cassazione della parte civile avverso una sentenza di assoluzione, al di fuori dei casi in cui il giudice penale abbia accertato che il fatto non sussista o che l'imputato non lo abbia commesso o che il fatto sia stato compiuto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima, il conseguente giudizio civile non patisce alcun tipo di condizionamento e deve, pertanto, estendersi all'intera pretesa risarcitoria, in ordine sia al fondamento della stessa sia all'eventuale determinazione dell'ammontare del danno (Sez. 1^, n. 11994 del 30/01/2013, P.C. in proc. Di Pauli, Rv. 255447).
Infatti, a fronte di una sentenza assolutoria irrevocabile pronunciata a seguito di dibattimento, il confine della cognizione del giudice civile è definito da effetti extrapenali del giudicato assolutorio secondo gli epiloghi descritti e le condizioni espressamente contenute nell'art. 652 c.p.p., con la conseguenza che fuori da questi casi, il giudizio civile, anche ove segua ad un annullamento disposto da questa Corte in sede penale per accoglimento di un ricorso della parte civile contro una sentenza di proscioglimento, non subisce alcun tipo di condizionamento e pertanto deve estendersi all'intera pretesa risarcitoria, e dunque sia all'an che al quantum debeatur.

6. La sentenza impugnata va pertanto annullata limitatamente alle statuizioni civili con rinvio al giudice civile competente in grado di appello per valore, al quale va anche rimessa la pronunzia sulle spese del presente grado.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata limitatamente alle statuizioni civili e rinvia al giudice civile competente in grado di appello per valore, al quale rimette la pronunzia sulle spese del presente grado. Così deciso in Roma, il 4 dicembre 2013.
Depositato in Cancelleria il 4 febbraio 2014