REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
CORTE DI APPELLO DI CATANZARO
Sezione Lavoro
La Corte riunita in camera di consiglio e così composta:
dr.ssa Gabriella Portale Presidente rel.
dr.ssa Barbara Fatale Consigliera
dr. Antonio Cestone Consigliere
-nella causa in grado di appello iscritta al numero 349 del ruolo generale affari contenziosi dell'anno 2023, vertente
TRA
, con l'avv.ta MURACA ANNA Parte_1
appellante
E
, con l'avv. MENZICA GIUSEPPE Controparte_1
appellato-appellante incidentale
Oggetto: appello avverso la sentenza del Tribunale di Catanzaro, giudice del lavoro, n. 246/2023, pubblicata in data 17/03/2023; responsabilità da iperprescrizione farmaci.
FATTO
Parte 1.Il Dott. , medico di Medicina Generale dell' , ha adito il giudice Controparte_1 CP_2 del lavoro per ottenere la dichiarazione dell'illegittimità delle sanzioni irrogate nei suoi confronti dalla predetta per c.d. iperprescrizione farmaci , per la complessiva somma di € Parte_2
13.902,60, e delle conseguenti trattenute stipendiali.

2. Instauratosi il contraddittorio, il Tribunale ha accolto il ricorso sulla base delle seguenti argomentazioni:
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1.Le parti controvertono sulla legittimità della pretesa dell'azienda sanitaria convenuta di ripetere dal medico convenzionato ricorrente la somma di € 13.902,60, pari a quella che essa ha dovuto accollarsi per il pagamento di farmaci prescritti in eccesso dallo stesso medico.

2. Contrariamente a quanto assume parte ricorrente, l'iniziativa recuperatoria che l'azienda ha avviato, operando trattenute mensili sui compensi che le eroga, non è espressione dell'esercizio di un potere autoritativo di natura pubblicistica, ma costituisce una mera operazione di compensazione impropria tra crediti e debiti che scaturiscono dal medesimo rapporto privatistico che tra di esse intercorre.

3. Più precisamente, essa va ricondotta nel paradigma, tipico dei rapporti obbligatori caratterizzati da reciproche e contrapposte posizioni creditorie e debitorie, in forza del quale la parte che, assumendo di avere un credito nei confronti dell'altra, lo recuperi trattenendone l'importo dalla somma che è tenuta a corrisponderle, opera una compensazione impropria e, in caso di contestazione, ha l'onere di dimostrare l'an e il quantum del credito che in tal modo ha inteso recuperare.

4. Nel caso di specie, l'azienda sanitaria lamenta di aver subito un danno a causa dell'ingiustificato eccesso di prescrizione di medicinali da parte del ricorrente, al quale, pertanto, addebita l'inadempimento dell'obbligo contrattuale che rinviene nell'art. 27, cc. 3 e ss., dell'accordo collettivo nazione del 23.3.2005, contenente la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, a mente del quale: “1. Il medico di medicina generale concorre, unitamente alle altre figure professionali operanti nel Servizio sanitario nazionale, a: a) realizzare la continuità dell'assistenza nel territorio in ragione della programmazione regionale;
b) assicurare l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse messe a disposizione dalla Azienda per l'erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza e in attesa della definizione di linee guida consensuali;

c) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell'uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di qualità e di medicina basata sulle evidenze scientifiche;
d) operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi in base ai quali le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio.

2. Le prescrizioni di prestazioni specialistiche, comprese le diagnostiche, farmaceutiche e di ricovero, del medico di medicina generale si attengono ai principi sopra enunciati e avvengono secondo scienza e coscienza. 3.
Nell'applicazione delle norme di cui all'art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, il quale ha stabilito tra l'altro per le
2 prescrizioni farmaceutiche l'obbligo da parte di tutti i medici del rispetto delle condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti della , la segnalazione di eventuali infrazioni Pt_3 all'Ordine professionale di iscrizione e al , nonché l'obbligo per il medico di Controparte_3 rimborsare il farmaco indebitamente prescritto, si applicano le procedure e i principi di cui ai successivi commi.

4. E' demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art. 14 del presente
Accordo.

5. Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi del medico di medicina generale ritenuti non conformi alle norme sopra evidenziate, sottopongono il caso ai soggetti individuati all'art. 25, comma 4, deputati a verificare, ai sensi del comma 5 dello stesso articolo,
l'appropriatezza prescrittiva nell'ambito delle attività distrettuali, integrati dal responsabile del servizio farmaceutico, o da suo delegato, e da un medico individuato dal direttore sanitario della
.

6. L'organismo suddetto esamina il caso entro 30 giorni dalla segnalazione, tenendo Pt_2 conto dei seguenti principi: a) la ipotesi di irregolarità deve essere contestata al medico per iscritto entro gli ulteriori 15 giorni assegnandogli un termine non inferiore a 15 giorni per le eventuali controdeduzioni e/o la richiesta di essere ascoltato;
b) il risultato dell'accertamento, esaminate le eventuali controdeduzioni e/o udito il medico interessato, è comunicato al Direttore generale della
Azienda per i provvedimenti di competenza e al medico interessato.

7. La prescrizione farmaceutica
è valutata tenendo conto dei seguenti elementi: a) sia oggetto di occasionale, e non ripetuta, inosservanza delle norme prescrittive dovuta ad errore scusabile;
b) sia stata determinata da un eccezionale stato di necessità attuale al momento della prescrizione, con pericolo di danno grave alla vita o all'integrità della persona che non possa essere evitato con il ricorso alle competenti strutture o servizi del S.S.N.; c) sia stata determinata dalla novità del farmaco prescritto e/o dalla novità della nota AIFA, o di altra legittima norma, e, comunque, per un periodo non superiore a 30 giorni dalla immissione alla vendita, dall'emanazione ufficiale della nota AIFA o di altra legittima norma”.

5. Tali disposizioni convenzionali, in realtà, sono applicative della disciplina dettata dall'art. 1, c.
4, del d.l. 20.6.1996, n. 323, conv. in l. 8.8.1996, n. 425, nella parte in cui essa prevede che: “il medico è tenuto a rimborsare al Servizio sanitario nazionale il farmaco indebitamente prescritto” , giacché disciplinano il procedimento deputato a verificare, nel contraddittorio con il medico responsabile, l'indebita prescrizione del farmaco.

6. Sennonché, ai sensi della norma di legge appena citata, il carattere indebito della prescrizione del farmaco risiede nella mancata osservanza da parte del medico delle “condizioni e le limitazioni
3 citate” dalla stessa norma, la quale al tale fine impone che: “la prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del Servizio sanitario nazionale sia conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco”.

7. Da ciò si desume che l'obbligo per il medico di rimborsare il costo dei farmaci da lui prescritti sorge a condizione che la prescrizione sia stata indebita, ed è indebita la prescrizione di farmaci che sia stata disposta in violazione delle specifiche “condizioni” e “limitazioni previste” da specifici “provvedimenti della commissione unica del farmaco”.

8. Tanto comporta l'onere per l'azienda sanitaria che – nella veste di creditore interessato ad operare la compensazione impropria contestata da controparte – intenda far valere la responsabilità del medico a cui imputa una iperprescrizione di medicinali a carico del servizio sanitario nazionale, di indicare quale siano le condizioni e le limitazioni che il medico ha ecceduto e quali i provvedimenti dell'organo amministrativo competente che quelle condizioni e quelle limitazioni prevedono.

9. Nel caso di specie, l'azienda ha inteso assolvere a tale onere limitandosi a richiamare le conclusioni cui è pervenuto l'Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali – Commissione per l'appropriatezza prescrittiva, che ha riscontrato a carico del ricorrente una iperprescrizione per i farmaci AC OL, IM, LA, M01 e C10BA02, per gli anni 2010-
2013, 2014-2015 e 2016. Ma il richiamo alle prescrizioni effettuate in difformità dalle indicazioni terapeutiche autorizzate riportate in scheda tecnica e in maniera non coerente con le indicazioni e/o le limitazioni imposte dall'AIFA, che sanciscono i limiti che il ricorrente avrebbe ecceduto, non
è ulteriormente esplicitato. Sicché il giudicante non è messo in condizione di verificare quali siano queste linee guida, quale sia il provvedimento che le contempla e quali contenuti esso abbia. Ne risulta irrimediabilmente pregiudicata la verificabilità degli assunti dell'addebito mosso alla ricorrente e posti a fondamento della pretesa creditoria dell' sanitaria resistente. Pt_2
10. Sicché tale pretesa va ritenuta sprovvista di prova e, di conseguenza, le trattenute che, allo scopo di soddisfarla, essa ha operato sui compensi mensili che eroga al ricorrente vanno considerate ingiustificate.
11. In conclusione, al ricorrente si deve riconoscere il diritto a percepire integralmente i propri emolumenti mensili, senza le indebite decurtazioni che la convenuta ha operato, i cui importi, pertanto, le dovrà restituire maggiorati dei soli interessi legali e non anche della rivalutazione
4 monetaria, stante il limite previsto dall'art. 22, c. 36, della legge n. 724/1994, per i crediti maturati nell'ambito di rapporti di lavoro pubblico, come quello, seppure parasubordinato, in esame.
12. Le spese seguono la soccombenza.>>

4. Avverso la suindicata pronuncia, l' ha interposto appello, formulando un unico Parte_4 motivo di doglianza con cui ha evidenziato che:
-il dott. avrebbe dovuto assolvere l'onere probatorio in ordine alla non veridicità degli esiti CP_1 della Commissione per l'Appropriatezza, al fine di superare l'addebito di iperprescrizione contestatogli mentre, al contrario, avrebbe ammesso in fatto la sua verificazione;

- l'esistenza di una condotta violativa delle norme gravanti sul medico è stata provata con i provvedimenti emessi dall'organismo a ciò deputato, ossia dalla Commissione per l'Appropriatezza, Commissione che esamina la coerenza quali-quantitativa e la conformità delle prescrizioni alle condizioni e limitazioni previste dalle norme nazionali e regionali, incluse le note
, nonché alle indicazioni riportate nel riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) (cfr. Pt_3 art. 2 del DCA n. 66/2015 versato in atti);
- peraltro, il dott. ha prescritto con eccesso anche farmaci IPP. CP_1
Infine, l' appellante, alla luce di tali considerazioni, ha censurato altresì il capo di sentenza relativo alla condanna alle spese di lite, chiedendone la riforma.
5. , ritualmente costituito ha insistito nel rigetto del gravame assumendone Controparte_1
l'integrale infondatezza. Ha, inoltre, formulato appello incidentale condizionato all'accoglimento dell'appello principale , riproponendo gli argomenti difensivi prospettati al primo Giudice ma da questi ritenuti assorbiti (carenza di potere sanzionatorio in capo all' , incompetenza Parte_2 della medesima ad accertare l'an ed il quantum del danno da iperprescrizione, giurisdizione della
Corte dei Conti.)

6. Il Collegio ha trattato la causa con le forme di cui all'art. 127 ter cpc e, acquisite le note di trattazione scritta di entrambe le parti, ha deliberato, in camera di consiglio, la seguente decisione.
DIRITTO.

7. L'appello principale va respinto ritenendo la Corte, condivisibilmente con il Tribunale che manca la prova e prima ancora l'allegazione degli esatti termini della responsabilità addossata al dott.
CP_1
5 8.Ed invero, alla stregua dei principi affermati dalla consolidata giurisprudenza contabile in materia di redazione di prescrizioni di medicinali agli assistiti, in quantità eccessive o per finalità non terapeutiche- in dosi maggiori del consentito o con modalità di somministrazione diverse dal lecito- e che questo collegio ritiene di dovere applicare al caso in esame, il comportamento del medico di medicina generale puo' dar luogo ad ipotesi di danno patrimoniale, nel caso di " iperprescrittività in senso ampio " o iperprescrittività in senso stretto.
8.1-In particolare:
-integra l'ipreprescrittività in senso ampio, la situazione più frequente e ripetuta di scostamento tra le scelte del singolo medico di medicina generale di base convenzionato con le e quelle della Pt_5 generalità dei medici di base anche essi convenzionati con le predette Strutture;

- la suddetta forma puo' evolversi in “iperprescrittività in senso stretto”, intesa come casi di superamento del quantitativo del farmaco assumibile dall'assistito in un determinato periodo di tempo, come risultante dalle indicazioni fornite dalla casa farmaceutica ed approvate dal Ministero della Salute e/o in " iperprescrittività da fatti illeciti " , riguardante i farmaci prescritti ai pazienti che hanno dichiarato (o loro eredi, per i casi di decesso) di non averli richiesti né assunti, o che sono stati prescritti con modalità di assunzione differenti da quelle previste nella scheda tecnica ministeriale ( ex multis SENTENZA N. 275/04 del 28 giugno 2004 SEZIONE
GIURISDIZIONALE REGIONALE DELL'UMBRIA).
8.2-In ogni caso, la responsabilità amministrativo-contabile del medico non si può desumere automaticamente dallo scostamento da standard numerici o medie statistiche elaborati in relazione al farmaco oggetto di contestata iperprescrizione, ma è necessaria una valutazione del suo comportamento concreto che non può non tener conto del contesto all'interno del quale ha assunto le sue decisioni.
Parte Quindi, anche ove accertato lo scostamento dai parametri statistici elaborati dalla di appartenenza, si richiederanno ulteriori accertamenti per procedere ad un addebito di responsabilità amministrativo-contabile in capo al medico di medicina generale.

9. Ciò detto, si rileva che nella specie, l'azienda ha inteso provare la responsabilità del dott. CP_1 limitandosi a richiamare le conclusioni cui è pervenuto l'Ufficio di Coordinamento delle Attività
Distrettuali – Commissione per l'appropriatezza prescrittiva, che ha riscontrato a carico del ricorrente una iperprescrizione per i farmaci AC OL, IM, LA,
M01 e C10BA02, per gli anni 2010-2013, 2014-2015 e 2016, in quanto effettuata in difformità dalle
6 indicazioni terapeutiche autorizzate, riportate in scheda tecnica, e in maniera non coerente con le indicazioni e/o le limitazioni imposte dall'AIFA.
10.Manca ogni altra specificazione di elementi idonei a dimostrare l'irragionevolezza del comportamento del dottore nonché la sussistenza dell'elemento soggettivo del dolo o della colpa grave, elementi indispensabili per formulare un giudizio di responsabilità a carico del ove CP_1 si consideri che la giurisprudenza maggioritaria sostiene la legittimità della prescrizione di farmaci anche in deroga alle vigenti disposizioni nei limiti della logica, della ragionevolezza e di quanto stabilito dalla letteratura scientifica ( Cfr.CortedeiConti,Sez.Lombardia,n.374/2011).
11. Ed è appena il caso di aggiungere che il segnalato deficit assertivo non può essere colmato dalla documentazione prodotta.
E ciò sia perché i documenti sono un mezzo di prova di fatti che devono essere stati ancor prima ritualmente allegati e non possono quindi diventare, essi stessi, fonte di allegazione, specialmente quando del loro contenuto negli atti di causa non si sia fatta esplicita menzione;
sia perché anche l'indirizzo giurisprudenziale favorevole ad attribuire ai documenti una funzione integrativa degli atti costitutivi esige che tali atti richiamino i documenti a quell'esplicito scopo: ciò che nella specie manca.¹
12. Da quanto finora esposto discende la conferma dell'impugnata decisione, con assorbimento delle ulteriori questioni controverse, tra le quali rientrano anche quelle che il ha CP_1 riproposto come motivi di appello incidentale, condizionandone l'esame all'ipotesi (non realizzatasi) di riforma della sentenza appellata².
7 13. Le spese del grado seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo, mediante applicazione dei parametri di cui al d.m. n.55/2014 e succ.modifcaz., in relazione allo scaglione di valore indeterminabile e alle fasi di studio, introduzione, trattazione e decisione della causa.
14.Si dà atto che sussistono le condizioni oggettive richieste dall'art. 13, comma 1-quater del d.p.r.
115/2002 per il raddoppio del contributo unificato a carico dell'appellante

p.q.m.

La Corte, definitivamente pronunciando sull'appello proposto dall , con Parte_4 ricorso depositato il 14/04/2023, nonché sull'appello incidentale condizionato proposto da CP_1 avverso la sentenza del Tribunale di Catanzaro, giudice del lavoro, n. 246/2023 , pubblicata
[...] in data 17/03/2023 , così provvede:
-rigetta l'appello principale e dichiara assorbito l'appello incidentale condizionato;

Parte
-condanna l' al pagamento delle spese del grado liquidate in euro in € 3.000 oltre accessori e rimborso forfettario di legge, da distrarre;

-dichiara la sussistenza dei presupposti di cui all'art.13, co.

1-quater d.p.r. 115/02, come modif. dalla legge 228/2012, per il versamento, da parte dell'appellante principale dell'ulteriore importo per contributo unificato ex art. 13 co.

1-bis dpr n.115 cit.
Così deciso nella camera di consiglio del 28/5/2025
La Presidente est.
Gabriella Portale
8 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ Cfr. Cass. 21032/2008, secondo cui, ai fini della utilizzabilità come prova dei documenti, non è sufficiente che essi siano allegati al ricorso, ma è necessario che nel ricorso sia descritto il loro contenuto nella parte idonea ad attestarne la rilevanza ai fini decisori. V. anche Cass. 2461/2019: “La mera produzione di un documento in appello non comporta automaticamente il dovere del giudice di esaminarlo, in ossequio all'onere di allegazione delle ragioni di doglianza sotteso al principio di specificità dei motivi di appello, occorrendo che alla produzione si accompagni la necessaria attività di allegazione diretta ad evidenziare il contenuto del documento ed il suo significato, ai fini dell'integrazione della ingiustizia della sentenza impugnata”. Conf. Cass. 8377/2009 e Cass. 20287/2005. ² v. Cass.25694/2024: Il ricorso incidentale proposto dalla parte totalmente vittoriosa nel giudizio di merito, che investa questioni preliminari di merito o pregiudiziali di rito, ha natura di ricorso condizionato all'accoglimento del ricorso principale, indipendentemente da ogni espressa indicazione di parte;
ne consegue che, laddove le medesime questioni pregiudiziali di rito o preliminari di merito siano state oggetto di decisione esplicita o implicita da parte del giudice di merito, tale ricorso incidentale va esaminato dal giudice di legittimità solo in presenza dell'attualità dell'interesse, ovvero unicamente nell'ipotesi della fondatezza del ricorso principale.>.