N. R.G. 800/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI ANCONA
I^ Sezione civile

Riunita in camera di consiglio con l'intervento dei sigg.ri Magistrati
Presidente Dott. Gianmichele Marcelli
Giudice Dott. Pier Giorgio Palestini
Giudice Dott. Cesare Marziali Cons. Est
ha pronunciato la seguente

SENTENZA
Nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 800/2023 R.G. e promossa da
( CF: ), rappresentato e difeso dall'avvocato Alessandro Parte_1 C.F._1
Brandoni (C.F.: ) del Foro di Macerata, nel di lui studio legale in Porto C.F._2
Recanati MC alla Via Biagetti n.1 elettivamente domiciliato. L'avv. ALESSANDRO BRANDONI dichiara di essere sia antistatario sia distrattario e di voler ricevere le notificazioni e le comunicazioni relative all'istaurando procedimento alle seguenti utenze: Telefax: 071/7591365 - Pec.
Email_1
- Appellante -
Contro
, con sede ad Via C. Controparte_1 CP_1
Colombo n. 106, c.f. / p.iva , nella qualità di Commissario liquidatore della P.IVA_1
pagina 1 di 9 gestione liquidatoria della ex ASUR Marche, rappresentata e difesa dall'Avv. Marco Emiliozzi del
Foro di Macerata (C.F.: , fax. , p.e.c.: C.F._3 P.IVA_2 ove dichiara di voler ricevere le notificazioni e le comunicazioni di Email_2 cancelleria) ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Tolentino (MC), V.le XXX Giugno n.
3.
Appellata
OGGETTO: Appello avverso la sentenza resa dal Tribunale di Macerata in materia di responsabilità da prestazione medica.
CONCLUSIONI: le parti hanno concluso come da note scritte di precisazione delle conclusioni depositate telematicamente ex art. 352, comma I, n. 1), cpc.
MOTIVI IN FATTO E DIRITTO
DELLA DECISIONE
§ 1 – svolgimento del processo di I grado e decisione
Con ricorso ex art. 702 bis cpc esponeva, fra l'altro, che a seguito di patologia Parte_1 tumorale in data 05/03/2010 veniva ricoverato presso la stessa divisione dove veniva eseguita una cistectomia radicale e linfoadenectomia pelvica con derivazione urinaria ortotopica secondo Studer, per
“ neoplasia vescicale infiltrante, ipertensione arteriosa, fistola neovescicale post-operatoria”; che in data 10/06/2010, al primo controllo postoperatorio, si evidenziava alla TAC “ idronefrosi sinistra con riduzione della fase nefrografica sx e con fase escretrice assente a sx” e per tale motivo, dal 24/06/2010 al 26/06/2010, veniva ulteriormente ricoverato e sottoposto a “tentativo di ricanalizzazione anterograda e posizionamento di nefrostomia percutanea sx sotto guida ecografica e radiologica”, intervento che non andava a buon fine, e, nel tentativo di salvare la funzionalità del rene veniva posta nefrostomia percutanea e veniva programmato ulteriore tentativo di ricanalizzazione anterograda;
che, visto il perdurare della sintomatologia febbrile l si ricoverava nel mese di luglio 2010 presso la Pt_1
Divisione di Urologia dell'Ospedale di Macerata dove veniva sottoposto a “pielografia discendente su catetere nefrostomico sinistro con conferma di occlusione dell'uretere si sinistra a livello distale” e si procedeva a “ureteroplastica e a posizionamento di catetere nefroureteroneovescicale”; che in data pagina 2 di 9 07/09/2010 il ricorrente si rivolgeva nuovamente al Pronto Soccorso dell'ospedale di Civitanova
Marche per “febbre e idronefrosi in portatore di stent già sottoposto a cistectomia per uroteliale” e in data 8/9/2010 si procedeva a conseguente ricovero presso l'u.o. di urologia del medesimo nosocomio;
che da questo momento il ricorrente viene seguito periodicamente mediante ulteriori ecografie, con esiti altalenanti, fino all'ultima del 30/1272010 dove veniva refertata “ assenza di pielectasia”; che in base a tali accertamenti ecografici veniva deciso presso l'ospedale di Macerata di effettuare la rimozione dello stent ureterale sx senza più sostituirlo, tale intervento veniva effettuato in data
28/01/11 ; che in data 25/07/2011 l lamentava di nuovo febbre urosettica e tornava Pt_1 all'Ospedale di Civitanova Marche dove un'ecografia diagnosticava : “ notevole assottigliamento del parenchima ed idronefrosi aumentata rispetto a tutti i controlli precedenti”, veniva programmata quindi una scintigrafia renale che veniva eseguita il 11/08/11 e che evidenziava “ grave danno parenchimale da avanzata idronefrosi;
curva piatta a sx”; che, nonostante la gravità del caso, egli veniva sottoposto a controllo dopo circa un mese, in data 05/09/2011, quando gli veniva prescritta una Tac senza urgenza che veniva eseguita in data 05/01/12 dalla quale emergeva una iniziale insufficienza renale cronica confermata da visita specialistica e successivamente a tali fatti l si rivolgeva all'Ospedale di Pt_1 dove veniva eseguita prima una pielostomia quindi un tentativo di posizionamento di stent CP_1 uretale sinistro e infine si sottoponeva il paziente a nefrectomia sx.
Il ricorrente ascriveva la perdita del rene alla mancanza di controlli, non prescritti dai sanitari di
Macerata che lo avevano avuto in cura sino alla rimozione dello stent.
Nella contestazione in fatto e diritto da parte della struttura sanitaria, il primo giudice rigettava la domanda di risarcimento, in sintesi osservando :
1) I consulenti incaricati avevano ritenuto ineccepibile l'operato dei medici coinvolti degli ospedali di Civitanova Marche e Macerata per tutto il periodo delle cure e accertamenti che va dal 19/08/09- primo accesso del ricorrente al Pronto Soccorso- sino al 03/02/2011
(accertamento ecografico al febbraio 2011 a seguito della rimozione dello stent ureterale), mentre non apparivano condivisibili le conclusioni degli ausiliari in ordine alla asserita omissione dei controlli successivi.
2) Infatti, dopo l'ultimo controllo ecografico del febbraio 2011, che evidentemente rappresentava una stasi della patologia, il paziente eseguiva esami ematobiochimici ed esami delle urine, che notoriamente manifestano la insorgenza di infezioni e di sangue nelle urine, ove presenti, e tali emergenze nel paziente non esistevano, a conferma di ciò il ricorrente solo nel luglio del 2011, al presentarsi della febbre, si recava al Pronto Soccorso, “ciò lasciando verosimilmente ritenere
pagina 3 di 9 che nei mesi precedenti godesse, compatibilmente con la malattia, di un buono stato di salute, né è stata prodotta documentazione che dimostri il contrario”.
3) gli ausiliari incaricati, dando atto della effettuazione di tali esami, “non ne escludono la rilevanza ai fini dell'accertamento dell'eventuale ripresentarsi della idronefrosi. Né può escludersi che tali esami, ancorché prescritti dal medico di famiglia del ricorrente, siano stati prima prescritti verbalmente o consigliati dai medici specialisti dell'ospedale di Macerata presso cui era il ricorrente era da ultimo in cura, a seguito dell'esito positivo dell'accertamento ecografico del 03/02/2011, ciò anzi appare verosimile tenuto conto della condotta complessiva tenuta dai medici che hanno avuto in cura il ricorrente per tutto il periodo dall'agosto 2019 al febbraio 2011, condotta ritenuta tempestiva, incessante ed ineccepibile dagli ausiliari e che risulta incompatibile con l'omissione contestata”.
§ 2 – Ha proposto appello con i seguenti motivi, sufficientemente specifici ed Parte_1
Cont articolati, e che quindi sono ammissibili, nonostante la contraria eccezione dell' costituitasi in appello
1) Illogicità, contraddittorietà e carenza di motivazione della sentenza laddove il Got non condivide le conclusioni del collegio medico in ordine alla responsabilità dei sanitari dell'ospedale di macerata per mancata prescrizione di controlli ecografici nel periodo successivo al posizionamento dello stent uretrale
2) Errata ed illogica interpretazione delle risultanze istruttorie da parte del giudice di prime cure laddove afferma che non si può escludere che il paziente fosse stato avvertito della necessita' di effettuare i controlli dopo la rimozione dello stent uretereale
3) Errata interpretazione delle risultanze istruttorie laddove il giudice afferma che l'appellante da febbraio a luglio 2011 godette di buona salute e da ciò vorrebbe far discendere un'interruzione del nesso causale
4) Errata applicazione del principio sulla soccombenza alle spese del grado di giudizio
Cont Si è costituita l' come in epigrafe indicata, contestando la fondatezza dell'appello e chiedendone il rigetto.
§§§§§§§§§§§§§§§§
pagina 4 di 9 § 3 - I motivi d'appello, che si passano esaminare congiuntamente per la loro stretta connessione, sono sostanzialmente fondati.
Gioverà a prendere le mosse dall'arresto della Cassazione del 2018, invocato specificamente da parte appellata.
Tale sentenza, fra l'altro, afferma che, ove il paziente sappia perfettamente quale sia l'intervento cui ha da essere sottoposto;
quali ne siano le conseguenze, quali i rischi, quali le alternative (ad esempio, perché vi si è già sottoposto;
perché è stato già informato da terzi;
perché ha una competenza specifica su questa materia), l'eventuale inadempimento, da parte del medico, dell'obbligo di informarlo è giuridicamente irrilevante, per l'inconcepibilità d'un valido nesso di causa tra esso e le conseguenze dannose del vulnus alla libertà di autodeterminazione.
Non informare il paziente, infatti, è una condotta colposa che in tanto può produrre un danno giuridicamente rilevante, in quanto impedisca al paziente di autodeterminarsi in modo libero e consapevole.
Ma se il paziente sia già, per qualsivoglia causa, perfettamente consapevole delle conseguenze delle proprie scelte, non potrà pretendere alcun risarcimento dal medico che non lo informi: non perché la condotta di quest'ultimo sia scriminata, ma perché qualsiasi conseguenza svantaggiosa dovrebbe ricondursi causalmente alle scelte consapevoli del paziente, piuttosto che al deficit informativo del medico.
È anche utile rilevare che tale sentenza ha richiamato una sua precedente pronuncia (Sez. 3, Sentenza
n. 20984 del 27/11/2012) che distingue tra il consenso presunto all'atto medico ed il consenso provato in via presuntiva: il consenso del paziente all'atto medico non può mai ritenersi "presunto" (ad es., in base alle qualità soggettive del paziente), ma è consentito al medico od all'ospedale, gravati dall'onere di provare di avere informato il paziente, fornire tale prova in via presuntiva, ai sensi dell'art. 2727
c.c.
Come si andrà a spiegare, tali condizioni non si rilevano in alcun modo nella fattispecie in esame. Il primo giudice, in ogni caso, non ha fatto alcun riferimento esplicito alla prova per presunzioni per poter supportare le proprie argomentazioni.
Sotto questo profilo, si può dire che la sentenza impugnata ha una motivazione del tutto carente, mentre sotto altro profilo, essa è del tutto erronea in punto di malgoverno delle regole che presiedono ai rapporti tra la decisione del giudice e le motivazioni contenute nella ctu, nello specifico la ctu medica.
pagina 5 di 9 Al riguardo, e come è noto, le valutazioni espresse dal consulente tecnico d'ufficio non hanno efficacia vincolante per il giudice, ma egli può legittimamente disattenderle soltanto attraverso una valutazione critica, che sia ancorata alle risultanze processuali e risulti congruamente e logicamente motivata (Cass.
Sez. 1, n. 5148 del 3/3/2011; conf. Sez. 3, Ord. n. 200 del 11/01/2021).
Tale valutazione critica appare, come detto, del tutto erronea.
Il primo giudice si trovava di fronte a due ctu, la prima a firma del Prof. la seconda LE, Per_1 nascente da una rinnovazione.
A prescindere da ogni altro elemento, le due relazioni di ctu concordano sulla necessità che venissero fatti adempimenti sanitari specifici:
“Costituisce per contro comportamento erroneo, posto in essere dai sanitari di ambedue le strutture, il non aver programmato e posto in atto i dovuti controlli dopo la rimozione dello stent ureterale del 28 gennaio 2011. Dalla mancata effettuazione di detto monitoraggio e, conseguentemente, dalla non esecuzione di susseguenti congrui trattamenti finalizzati a scongiurare l'evolvere dell'idronefrosi sinistra, discese l'evoluzione finale della perdita definitiva del rene sinistro”
[relaz. Prof. . Per_1
“la perdita definitiva della funzionalità del rene sx è da imputare al mancato monitoraggio della possibile idronefrosi (si ricorda che l'85% dei pazienti sottoposti a dilatazione e stentaggio ureterale presenta una recidiva della stenosi dopo rimozione dello stent nel breve periodo) e alla conseguente mancanza di procedure volte a risolvere tempestivamente la stessa…”, e ancora “..in occasione del controllo ecografico, eseguito il 03.02.2011 presso l'Ospedale di Macerata, risulta sia stato rilasciato al paziente un referto illeggibile e nessuna apparente indicazione riguardo ai controlli successivi della funzionalità renale sn. .. Dagli atti non risulta siano stati prescritti o consigliati dai sanitari dell'Ospedale di Macerata dei controlli serrati per il monitoraggio dell'idronefrosi, indispensabili per prevenire la perdita” [relaz. Collegio ccttuu]
A fronte di ciò, la sintetica motivazione del primo giudice si limita ad affermare, in sostanza
1) Che dal riconosciuto adeguato trattamento precedente alla rimozione dello stent, si può presumere che un medesimo adeguato trattamento in termini di doverose informazioni in tema di controlli sia stato effettuato anche dopo.
2) Che in ogni caso il ricorrente fece dei controlli.
3) Che non è stato dimostrato che vi fu assenza di indicazioni da parte dei sanitari dopo l'ultima operazione circa i controlli successivi.
Quanto sub 1) non può certamente integrare una sufficiente prova presuntiva, costituendo, al più, un isolato indizio.
Quanto sub 3) , non spettava al ricorrente la prova, peraltro in negativo, che non vi furono le raccomandazioni ai controlli specificati nella ctu. Spettava la prova a parte convenuta che tali specifici controlli fossero stati prescritti. Tale prova è mancata, anche dopo l'escussione orale di alcuni testi .
Quanto sub 2) attiene
- Da un lato, alla problematica del “conoscere aliunde” da parte del paziente, del contenuto delle prescrizioni che dovevano essere chiaramente fatte dai sanitari pagina 6 di 9 - Dall'altro lato, alla verifica del tipo di controlli che risultano essere stati effettuati dal pz, per sua iniziativa
Ora, il tipo di controlli che dovevano essere fatti non erano semplici esami di laboratorio, come risultano in qualche modo essere stati fatti, ma altri specifici esami che non furono fatti e che non risultano prescritti. Così la relazione di ctu LE :
“…non risulta agli atti che il paziente abbia eseguito, nell'intervallo di tempo tra l'ecografia del Dott. e quella Per_2 della Dott.ssa (eseguita in data 25/7/2011) ulteriori controlli per monitorare l'eventuale ricomparsa di idronefrosi Per_3 che avrebbe richiesto nuovamente il posizionamento di uno stent ureterale/nefrostomia oppure la correzione chirurgica della stenosi al fine di preservare il più possibile la funzionalità del rene sinistro. Tali rivalutazioni, sempre tenendo in considerazione la fisiopatologia dell'idronefrosi, avrebbero dovuto avere cadenza mensile sino alla conferma della stazionarietà del quadro ecografico…” .
Che l' potesse, per sua scienza privata, conoscere, almeno nelle grandi linee, l'importanza dei Pt_1 controlli, è del tutto inverosimile: si fece seguire dal medico generico il quale, neppure lui ritenne di raccomandare esami ecografici, bensì, appunto, esami di laboratorio, a riprova di una conoscenza non immediata della problematica (ed a prescindere dal fatto se anche tale dato configuri colpa sub specie di imperizia da parte del medico di base, il che non è tema oggetto della presente disamina).
Ne consegue, allora, che non qualsiasi esame di laboratorio era sufficiente, ma erano necessari controlli ecografici ravvicinati, non effettuati né prescritti.
§ 4 – sul nesso causale tra mancati periodici esami ecografici e danno riportato, la regola del più probabile che non si evince da quanto pure osservato dai ccttuu:
“…era indispensabile che il paziente venisse seguito pedissequamente, nei periodi successivi alla rimozione dello stent, in quanto una rilevazione precoce della recidiva avrebbe potuto far optare per il riposizionamento dello stent o meglio ancora per una correzione chirurgica della stenosi che, peraltro, risulta essere il gold standard con una percentuale di successo a 3 anni del 75%....”.
§ 5 – quantificazione del danno
Non sono oggetto di specifica contestazioni le quantificazioni, secondo le tabelle, del danno non patrimoniale :
Si ritiene che il danno biologico residuo possa essere valutato nella misura pari al 18% (diciotto per cento) di riduzione dell'integrità psicofisica del soggetto. Per quanto riguarda l'inabilità temporanea di origine iatrogena, si ritiene equo riconoscere un periodo complessivo di gg. 60, di cui gg, 20 da considerare quale periodo di inabilità temporanea assoluta e gg. 40, quale periodo di inabilità temporanea parziale, valutabile mediamente al 50%.
pagina 7 di 9 Il danno patrimoniale da perdita di capacità lavorativa è pure stato stimato intorno al 18 % dai ctu, non discostandosi sostanzialmente da quanto proposto, sul punto, dall'appellante:
“Nella precedente CTU del Prof. allegata in atti (cfr alleg. n2 pag. 48 cp 6) si riconosce una diminuzione della Per_1 capacità lavorativa pari ad un quinto, pertanto si insiste nel riconoscimento di tale voce di danno, quantificata sulla base del reddito medio del ricorrente (cfr alleg. n8 fascicolo di parte) quantificato in € 11.382,00,( risultante dalla media delle dichiarazioni dal 2002 al 2010, anno di cessazione dell'attività lavorativa a causa della malattia), la diminuzione della capacità lavorativa in un quinto così come determinata dal Prof. porta a rilevare una perdita patrimoniale dall'anno Per_1 2010 al 2023 (anno di raggiungimento dell'età pensionabile) di € 29.452,80…”
Poiché si tratta di redditi piuttosto bassi, ed anche vicini al limite sotto il quale non si può andare ex art. 137 cod. ass., del triplo della pensione sociale, la determinazione può essere accolta.
La quantificazione del danno patrimoniale va fatta, secondo le tabelle di riferimento, come segue:
Calcolo Danno Non Patrimoniale
Tabella di riferimento: Tribunale di Milano 2024
Età del danneggiato alla data del sinistro 54 anni
Percentuale di invalidità permanente 18%
Punto danno biologico € 3.570,28
Incremento per sofferenza soggettiva (+ 34%) + 18 % (max 34%)
Punto danno non patrimoniale € 4.212,93
Punto base I.T.T. € 115,00
Giorni di invalidità temporanea totale 20
Giorni di invalidità temporanea parziale al 50% 40
Tot 4600
Danno biologico risarcibile € 4600 + 75832,74
Danno non patrimoniale risarcibile € 80.432,74
Somma a cui va aggiunta la liquidazione delle spese sostenute nella fase di ATP, quantificate in €
4.361,42 (cfr. all n. 5 parte appellante al fascicolo di primo grado) , nonché la liquidazione della fase di mediazione che viene quantificata in € 5.168,72 (cfr. all. n. 7 parte appellante al fascicolo di primo grado).
Il doc. 12 cui fa riferimento l'appellante è un avviso di parcella precedente al pagamento, che non risulta.
Il doc. 13 prevede un pagamento di 500 euro, il doc. 14 euro 600, per un totale di 1.100 euro.
pagina 8 di 9 Le spese del doppio grado seguono la soccombenza e si liquidano nei valori medi come da dispositivo.
Sussiste dichiarazione del difensore antistatario.

p.q.m.

La Corte d'Appello di Ancona così statuisce
Cont
1) In totale riforma della sentenza impugnata, condanna l' appellata al pagamento, in favore dell'appellante, della somma di € 29.452,80 quale danno da diminuita capacità lavorativa e di complessivi € 80.432,74 quale danno non patrimoniale risarcibile, con interessi legali dalla presente sentenza al soddisfo, nonché alle ulteriori spese per atp e mediazione nonché ctu pari ad € 4.361,42 + € 5.168,72 + euro 1.100, oltre interessi e rivalutazione dall'esborso al soddisfo. Cont
2) condanna l' appellata al pagamento, in favore dell'appellante, delle spese del primo e secondo grado che liquida, per il primo grado, per la Fase di studio della controversia, in €
2.552,00; per la Fase introduttiva del giudizio, in € 1.628,00; per la Fase istruttoria in €
5.670,00; per la Fase decisionale, in € 4.253,00 e quanto al secondo grado, per la Fase di studio della controversia, in € 2.977,00; per la Fase introduttiva del giudizio, in € 1.911,00; per la
Fase di trattazione, in € 4.326,00; per la Fase decisionale, in € 5.103,00, oltre iva cpa e 15 % forfettario.Spese processuali tutte da distrarre a favore del difensore antistatario, avv.
Alessandro Brandoni che ha fatto la relativa dichiarazione.
Ancona, così deciso in data 8.7.25
Il cons. est. Dr. Cesare Marziali
Il Presidente Dr. Gianmichele Marcelli
pagina 9 di 9