REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Tribunale di Monza
Seconda Sezione
N. R.G. 9992/2022
il Giudice, Dr.ssa Maria Teresa Latella ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa tra
(C.F. ) Parte_1 C.F._1
Con l'Avv. Claudio Carzaniga
Contro
(C.F./P.IVA Controparte_1
), in persona del legale rappresentante pro tempore, Direttore P.IVA_1
Generale Dr. Parte_2
Con l'Avv. Francesco Ferroni e l'Avv. Marta Lignini
Conclusioni delle parti
Per : Parte_1 Voglia il Tribunale Illustrissimo, contrariis reiectis, così giudicare:
Nel merito: accertata la responsabilità della
[...]
per la causazione dell'evento ischemico occorso Controparte_1
alla signora a seguito del ricovero presso l'Ospedale di Parte_1
Vimercate avvenuto tra il 13/11/2020 e il 24/11/2020, condannare la stessa al risarcimento di tutti i Controparte_1
danni non patrimoniali e patrimoniali subiti dalla signora Parte_1
in conseguenza della predetta vicenda, quantificati
[...]
complessivamente nella somma di Euro 382.379,21, o nel maggiore o minore importo ritenuto di giustizia, oltre rivalutazione e interessi sino al saldo effettivo.
In ogni caso: con vittoria di spese e compenso professionale di causa, calcolato nella misura massima prevista dall'art. 4 del D.M. n°55 del
10/03/2014, in ragione della natura, dell'ingente valore e della elevata difficoltà della controversia, nonché del numero cospicuo delle questioni di fatto trattate e delle questioni giuridiche sottese alla lite, oltre CPA e rimborso forfettario spese generali come previsto dalla legge.
Per : Controparte_1
Voglia l'Ill.mo Giudice adito, contrariis reiectis:
In via principale e nel merito: accertata e dichiarata l'assenza di qualsivoglia responsabilità in capo all Controparte_1
Pag. 2 di 29 , respingere le richieste risarcitorie di parte attrice in quanto CP_1
infondate in fatto ed in diritto per le ragioni di cui in narrativa.
Con vittoria di spese e compensi di causa, oltre spese generali in ragione del 15%, Iva e C.p.a.”.
MOTIVI IN FATTO E DIRITTO


1.Svolgimento del processo
La Sig.ra conveniva in giudizio l Parte_1 [...]
affinché fosse accertata la responsabilità Controparte_2
della seconda per l'evento ischemico occorsole a seguito del ricovero presso l'ospedale di Vimercate nella serata tra il 13.11.2020 e il
24.11.2020, e disposta la condanna di parte convenuta al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a causa della vicenda.
L'attrice – secondo l'allegazione introduttiva - , in data 13.11.2020, era stata condotta al Pronto Soccorso , avendo accusato malessere e sensazione di cardiopalmo. Dopo i primi accertamenti, nella mattina successiva il personale medico ne aveva disposto il ricovero presso l'U.O.C. di
Pneumologia con diagnosi di polmonite bilaterale da OV-19, che aveva causato un' insufficienza respiratoria acuta e fibrillazione atriale parossistica, in situazione di ipertensione arteriosa sistemica.
A seguito del graduale miglioramento era stata quindi dimessa nella stessa giornata, senza la prescrizione di alcuna terapia anticoagulante orale, ma pochi giorni dopo veniva nuovamente trasportata al pronto soccorso, avendo manifestato episodi di disorientamento e di instabilità nella
Pag. 3 di 29 deambulazione: seguiva un secondo ricovero presso l'U.O.C. di
Neurologia, con diagnosi di ictus ischemico in sede temporo-occipitale destra e capsulo-talamica destra.
L' ictus ischemico le aveva cagionato gravissime conseguenze nel fisico riportando una emianopsia laterale omonima sinistra, con conseguente deficit del campo visivo e la perdita delle due metà sinistre del campo visivo.
Sulla base di una perizia di parte successivamente acquisita la sig.ra lamentava dunque l'errore medico, in occasione del primo Pt_1
ricovero presso l'Ospedale di Vimercate, rappresentato dalla mancata prescrizione di una terapia anticoagulante orale e determinato dalla grave negligenza dei sanitari che avevano trascurato il rischio cardio-embolico ed adottato una scelta terapeutica inappropriata.
Inutili i tentativi di bonario componimento e la mediazione, l'attrice instaurava dunque il presente giudizio chiedendo l'integrale risarcimento del danno alla salute- cui seguiva anche il totale sconvolgimento della vita di relazione - e del danno morale essendo indotta in uno stato di grave prostrazione al limite della depressione.
Si è costituita l chiedendo il rigetto della domanda per Parte_3
difetto di prova del nesso causale ed in ogni caso invocando l'”esimente” ex art.2236 c.c. dovendo la vicenda contestualizzarsi al particolare periodo di intervento ( la pandemia da OV in assenza di vaccini , quando l'epidemia era agli esordi e la malattia ancora non del tutto conosciuta , ed in mancanza altresì di precise linee guida)
Pag. 4 di 29 In ogni caso precisava le terapie adottate in occasione del primo ricovero dai sanitari i quali avevano sottoposto la paziente a radiografia toracica, con riscontro di plurimi addensamenti parenchimali polmonari, ed avevano documentato il ripristino del ritmo sinusale a seguito della somministrazione di CL e di una fiala di seloken. La somministrazione di CL era stata ripetuta la sera del 13.11.2020 nonché il mattino successivo. Il 14.11.2020, quando l'attrice era stata ricoverata presso il reparto di Pneumologia, con diagnosi di Polmonite SARS COVIS 2+, era proseguita la terapia anticoagulante con enoxaparina, iniziata la terapia steroidea, antibiotica ed ossigeno, con graduale miglioramento clinico.
Veniva prescritto CL due volte al giorno sino al 21.11.2020 ed una volta al giorno sino alle dimissioni. In data 24.11.2020 l'attrice veniva dimessa con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta in polmonite da
OV, ipertensione arteriosa sistemica, fibrillazione atriale parossistica, con consiglio di proseguire l'assunzione di CL per ulteriori 10 giorni.
Successivamente, in occasione del secondo ricovero in neurologia a distanza di tempo era diagnosticato un ictus ischemico in paziente affetta da ipertensione arteriosa, dislipidemia, ateromasia carotidea e OV , e già reduce da precedente analogo episodio , sebbene non precisamente collocato nel tempo. Di qui l'impossibilità di collegare causalmente l'ictus alle cure dei sanitari nel corso del primo ricovero e la richiesta di rigetto della domanda.
Nel corso del giudizio era disposta CTU medicolegale e quindi la causa è stata assunta in decisione.
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Pag. 5 di 29 La domanda non può essere accolta.



2.I principi generali in materia.
Vanno in primo luogo richiamati alcuni principi giurisprudenziali, pacifici in giurisprudenza , circa la responsabilità dell'azienda ospedaliera per l'operato del sanitario che deve intendersi a titolo contrattuale e solidale ( principio confermato- con riferimento all'azione rivolta verso la struttura ospedaliera - anche dalla L.24/2017 peraltro qui applicabile ratione temporis)
Ne consegue l'applicazione delle regole probatorie di cui agli art.1218-
1228 c.c., pur con le limitazioni previste all'art.2236 c.c. ( in tal senso è un orientamento costante, a partire da Cass sez.Unite 11.1.2008 n.576,577 -
585, anche nella vigenza della successiva legge Balduzzi del 2012 e fino alle distinzioni introdotte dalla Legge Gelli del 2017),
Al paziente basterà dunque allegare ( con un'allegazione specifica e qualificata) e provare , quando agisca nei confronti dell'Azienda, di avere ,
a seguito delle cure, subito un danno ovvero un aggravamento delle proprie condizioni, e sarà l'azienda a dover dimostrare la diligenza della sua specifica opera professionale e la riconducibilità degli effetti dannosi ad eventi imprevedibili (a partire da Cass. N.589 del 22.1.1999 vi è in tal senso un orientamento pacifico, ancor di recente confermato da
Cass.20.3.2015 n.5590 ) .
Sotto il profilo probatorio tale regola si traduce , a carico del paziente, nell'onere di provare la prima parte del percorso causale e cioè il nesso tra
Pag. 6 di 29 prestazione difettosa e danno;
a carico dell'ente ospedaliero nell'onere di fornire la prova contraria con la dimostrazione dell'intervento di eventi suscettibili di configurare una causa sopravvenuta -non imputabile- di impossibilità di corretta esecuzione della prestazione. Solo una volta che il paziente abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica è causalmente riconducibile ai sanitari, sorge dunque per la controparte l'onere di provare che l'inadempimento non è imputabile alla stregua dei criteri di diligenza ordinaria e qualificata;
così che dev'essere mandato esente da responsabilità il debitore della prestazione sanitaria che- con giudizio controfattuale - abbia dimostrato di aver correttamente adempiuto la propria prestazione ( Si legga anche Appello Milano sez.II sent.
15.2.2019 n.698)
Dunque la verifica del nesso causale tra condotta (commissiva e/o omissiva) e fatto dannoso deve compiersi in base alla regola probatoria del
"più probabile che non" (Cass., S.U., 11 gennaio 2008, n. 576, Cass.civ. ord. 20 giugno 2019 n. 16581) da verificarsi nel caso concreto, secondo il criterio della probabilità logica, ma che tiene conto delle circostanze di fatto e dell'evidenza probatoria del singolo caso, valorizzando eventuali altri elementi di conferma e considerando la eventuale esclusione di altre possibili cause alternative.E nell'ipotesi di condotta omissiva, la verifica da compiere si concreta nell'accertamento della probabilità positiva o negativa del conseguimento del risultato idoneo ad evitare il rischio specifico di danno, riconosciuta alla condotta omessa, da compiersi mediante un giudizio controfattuale, che pone al posto dell'omissione il comportamento dovuto (cfr. da ultimo, Cass.civ., sez. 3, 27 luglio 2021 n. 21530 e
Cass.civ., ord. 30 giugno 2021 n. 18584): il tutto non necessariamente
Pag. 7 di 29 predicabile secondo la preponderanza dell'evidenza legata al criterio del
"50% + 1", ma anche in situazioni di probabilità minori, tenuto conto delle acquisizioni probatorie, sia in positivo, che in negativo, ovvero come assenza di fattori alternativi plausibili.
Infine è esente da censure il giudizio di incertezza eziologica che abbia condotto a ritenere ignota la causa quando i fatti posti a fondamento siano stati analizzati ed enunciati in sentenza, mentre l'insanabile incertezza circa la relazione causale tra condotta colpevole del sanitario ed evento di danno ridonda inevitabilmente a carico del paziente danneggiato che chiede il risarcimento (Cass. 18392 del 2017 e successive conformi e da ultimo
Cass. Ord. 10188 del 17.4.2025).
Quanto all'elemento soggettivo della colpa , cui rapportare la prova liberatoria , in sede civile va considerato in termini di colpa obiettiva alla luce dei modelli di condotta vigenti al momento dell'evento dovendo i sanitari, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, attenersi – salve le specificità del caso concreto – alla raccomandazioni previste nelle linee guida (art. 5 L. n. 24/2017; D.M. 27 febbraio 2018) o in assenza di linee guida ufficiali, alle buone pratiche clinico – assistenziali, ex art. 5, comma 1, L. n. 24/2017 (Cassazione Civile – Sez. III – Sentenza
n. 10050/2022).
E così la Corte di Cassazione , in un recente pronunciamento, (Cass. n.
13510/22) è giunta ad affermare che, in tema di responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica; “il cosiddetto “soft law” delle linee guida – pur non avendo la valenza di norma dell'ordinamento – costituisce comunque
Pag. 8 di 29 espressione di parametri per l'accertamento della colpa medica, che contribuiscono alla corretta sussunzione della fattispecie concreta in quella legale disciplinata da clausole generali, quali quelle contenute negli artt. 1218 e 2043 c.c.”.
V'è però da dire che, sempre secondo la stessa giurisprudenza di legittimità
(Cass. n. 30998/2018), le linee guida non devono considerarsi una barriera insuperabile dal momento che, sebbene necessarie in tema valutazione della responsabilità del clinico, rappresentano soltanto uno dei criteri di apprezzamento, senza alcuna rigidità applicativa.
In linea di principio, una condotta conforme al loro contenuto sarà considerata diligente, mentre risulterà negligente qualora sia contraria, ma ciò non significa che un comportamento divergente da quanto previsto dalle linee guida dovrà, per ciò solo, considerarsi colpevole qualora, dalla disamina del caso concreto, emergessero peculiarità tali da giustificare la mancata osservanza.
La Cassazione del resto aveva già in passato affermato il principio (Cass.
24455/2015), secondo il quale il concetto di libertà della scelta terapeutica del medico “è un valore che non può essere compromesso a nessun livello né disperso per nessuna ragione, pena la degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la salute di tutti”: regola di recente ribadita con l'affermazione che “..in tema di responsabilità sanitaria per attività medico-chirurgica, le linee guida non hanno rilevanza normativa o "parascriminante", non essendo né tassative, né vincolanti;
conseguentemente, pur rappresentando un parametro utile nell'accertamento dei profili di colpa medica, esse non valgono ad
Pag. 9 di 29 eliminare la discrezionalità del giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta nelle medesime linee guida...” ( Così cass. sez.III ord. 34516 del 11.12.2023 con cui la S.C. ha confermato la sentenza con cui la Corte territoriale aveva censurato la condotta dei medici, i quali, nell'eseguire un intervento chirurgico di particolare difficoltà, avevano omesso di adottare una tecnica chirurgica, già conosciuta dalla comunità scientifica di settore sebbene ancora non implementata nelle linee guida, che avrebbe consentire di ridurre in altissima misura il rischio della complicanza, poi in effetti intervenuta).
Infine, quanto alla limitazione di responsabilità del sanitario ai soli casi di dolo e colpa grave quando trattasi di prestazione di particolare difficoltà, sempre con la pronuncia da ultimo richiamata la Cassazione ha confermato l'orientamento per cui l'art 2236 c.c. non opera nelle ipotesi di negligenza ed imprudenza bensì solo di imperizia (conf. Cass., 10/05/2000, n. 5945,
Cass., 19/04/2006, n. 9085 .) le cui regole, appunto “di perizia”, sono contenute anche nelle linee guida.
In merito giova solo ricordare , posto l'onere della prova della speciale difficoltà in capo al sanitario ( anche inforza del principio di vicinanza), e la valutazione del giudice di merito in proposito insindacabile in sede di legittimità , come la giurisprudenza abbia da tempo individuato il grado di speciale difficoltà dei problemi tecnici non nell'attuazione dell'intervento ( che avrebbe riguardo alla negligenza od imprudenza) bensì laddove il caso non sia stato in precedenza adeguatamente studiato o sperimentato o quando nella scienza medica siano stati discussi sistemi
Pag. 10 di 29 diagnostici , terapeutici e di tecnica chirurgica diversi e incompatibili tra loro ( cfr. Cass. n. 9085 del 2006).


3.Le risultanze istruttorie e gli esiti della CTU.
Ciò premesso in ordine ai principi applicabili alla fattispecie , gli esiti della CTU possono ora essere integralmente recepiti alla luce della coerenza, non contraddittorietà e del percorso motivazionale supportato da letteratura e raccomandazioni cliniche nonché delle risposte fornite alle osservazioni di parte: ciò in relazione principalmente alla corretta indagine sul nesso causale , sui presupposti per l'applicabilità delle linee guida allora vigenti in uno alla contestualizzazione dell'operato dei sanitari con la prima fase di pandemia da OV.
Va in primo luogo richiamata la vicenda clinica come ripercorsa in relazione dai CTU per quanto qui di interesse e secondo cui :
“.. La signora , di anni 76 all'epoca dei fatti in esame, la Parte_1
mattina del 13.11.2020 veniva visitata al proprio domicilio dal medico di
Unità Speciale di Continuità Assistenziale (USCA) in ragione di sintomi sospetti per OV-19 (anosmia, iperpiressia e tosse).Nell'evidenza di polso tachi-aritmico, il medico USCA non si limitava ad una valutazione domiciliare, ma decideva di allertare i soccorsi del 118 (MSB) che conducevano la signora , a mezzo ambulanza, al Pronto Soccorso Pt_1
Pag. 11 di 29 dell'Ospedale di Vimercate.Nel verbale di Pronto Soccorso veniva riportato un riferito di “episodi di cardiopalmo” da diverse settimane/un mese.
La signora , con tampone molecolare per Sars-Cov-2 positivo, Pt_1
veniva tenuta in osservazione breve intensiva.
Con preciso riferimento ai fatti per cui è causa, si segnala che dal diario clinico relativo alla permanenza in Pronto Soccorso risultava alle ore 15:14 una “frequenza cardiaca intorno a 90 bpm, sempre in fibrillazione atriale” ed alle ore “18.30 circa, ripristino del Ritmo Sinusale”.Inoltre,
l'elettrocardiogramma delle 12:05 del 13.11.2020 era refertato come
“fibrillazione atriale rapida” (frequenza=159 bpm) ed i successivi, delle
14:59 e delle 19:23, erano refertati come “ECG anormale”.Quale terapia sommnistrata in Pronto Soccorso risultava, tra le altre e per quanto di specifico interesse, clexane 6000 UI sottocutaneo alle ore 13:06 ed alle ore
22:01 del 13.11.2020 e alle ore 08:06 del 14.11.2020.
Alle ore 10:59 del giorno successivo all'accesso in Pronto Soccorso, ossia il 14.11.2020, l'attrice veniva dimessa dal Pronto Soccorso con diagnosi di
“polmonite sars covid-2+” e ricoverata presso la U.O.C. di Pneumologia 2 del medesimo nosocomio.Restava ricoverata in Pneumologia 2 dal
14.11.2020 al 24.11.2020; al momento del ricovero veniva annotato in anamnesi patologica prossima che la paziente, inizialmente aritmica, era andata incontro al ripristino del ritmo sinusale.Sempre per quanto di interesse si segnala che un elettrocardiogramma delle ore 13:23 del
14.11.2020 era refertato come normale.Inoltre, nel corso del ricovero in
Pneumologia 2 veniva somministrata dalla prima giornata (14.11.2020) terapia a base di acido acetilsalicilico 100 mg ed enoxaparina sodiaca 6000
Pag. 12 di 29 UI x 2 (alle ore 8 ed alle ore 20), per via sottocutanea, ridotta a 6000 UI
(alle ore 8) dal 21.11.2020.Al momento della dimissione del 24.11.20202 veniva confermato dai sanitari il ripristino del ritmo sinusale. La signora veniva dimessa al domicilio con diagnosi di “insufficienza Pt_1
respiratoria acuta in polmonite bilaterale COVID19; ipertensione arteriosa sistemica;
fibrillazione atriale parossistica” ed indicazione, si ribadisce per quanto di interesse, a prosecuzione di terapia a base di acido acetilsalicilico 100 mg/die ed enoxaparina sodica 6000 UI/die per 10 giorni, ossia fino al 4.12.2020.
A distanza di 13 giorni dalla dimissione, più precisamente il 7.12.2020, la signora veniva nuovamente condotta al Pronto Soccorso Pt_1
dell'Ospedale di Vimercate per “confusione ed instabilità alla deambulazione negli ultimi 3-4 giorni”.In ragione della sintomatologia riferita veniva sottoposta ad una TC dell'encefalo che mostrava un esteso ictus del circolo posteriore non recente, ma non databile e non noto in precedenza, che induceva i sanitari a predisporre il ricovero della paziente.Veniva, dunque, ricoverata nel reparto di Neurologia, sempre dell'Ospedale di Vimercate, ove restava dal 7.12.2020 al
31.12.2020.All'ingresso evidenza di emianopsia laterale omonima sinistra ed emiinattenzione a sinistra.Nel corso della degenza riscontro di ipercolesterolemia per la quale era impostata terapia a base di simvastatina
20 mg e dieta.
A TC dell'encefalo seriate di controllo, evidenza di regolare evoluzione delle lesioni ischemiche temporo-occipitale destra e capsulo-talamica destra, in assenza di segni di infarcimento ematico.Su indicazione cardiologica, sospensione di bisoprololo, impostazione di terapia anti-
Pag. 13 di 29 aritmica a base di amiodarone e di terapia anticoagulante orale a base di
Lixiana 60 mg/die.Sottoposta a monitoraggio elettrocardiografico senza evidenza di alterazioni.
Eseguiti anche ecocardiogramma trans-toracico, con evidenza di lieve dilatazione atriale sinistra e lipomatosi del setto inter-atriale ed ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici, con rilievo di placca stenosante per il 35-40% la carotide comune bilateralmente e placca stenosante per il
45-50% la biforcazione carotidea bilaterale.
Una infezione urinaria sostenuta da Klebsiella ESBL veniva efficacemente trattata con antibioticoterapia.
Veniva, dunque, dimessa in data 31.12.2020 con diagnosi alla dimissione di: “ictus ischemico in sede temporooccipitale destra e capsulotalamica destra a verosimile genesi cardioembolica (pregressa FAP) in pz affetta da ipertensione arteriosa, dislipidemia, ateromasia carotidea, ivu da KP
ESBL+, pregressa infezione da Sars-Cov-2, anemia multifattoriale” ed indicazioni a visita neurologica di controllo a 3-4 mesi ed ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici a 6-8 mesi.
In data 12.03.2021 la signora si sottoponeva a visita cardiologica Pt_1
di controllo dalla Dott.ssa di Imbersago che obiettivava Persona_1
una situazione cardiologica e generale nella norma (soffio sistolico 1/6) e certificava evidenza elettrocardiografica di ritmo sinusale con anomalie della ripolarizzazione ventricolare;
consigliava periodici controlli cardiologici ed ematochimici.
Pag. 14 di 29 Il successivo 5.05.2021 il Dott. neurologo, certificava Persona_2
ictus ischemico temporo-occipitale destro con esito in emianopsia laterale omonima sinistra e restante obiettività neurologica nei limiti di norma.
Infine, un esame del campo visivo (perimetria statica) del 17.06.2021, esperito c/o l'Ospedale di Desio mostrava a carico dell'occhio destro, riduzione della sensibilità retinica di grado grave (>20 dB) nel settore nasale a destra e nel settore temporale a sinistra, con diagnosi di
“emianopsia omonima laterale sinistra”…..”
Le parti in relazione a tale excursus hanno allegato rispettivamente:
“..Per Parte attrice il Dott. , cardiologo, confermava quanto Persona_3
riportato nella relazione (di parte:ndr) a firma del collega e ribadiva Per_4
che i sanitari dell'Ospedale di Vimercate non avevano effettuato una idonea stratificazione del rischio cardio-embolico in una paziente di sesso femminile, in fibrillazione atriale e score CHA2DS2-VASc>2, per di più affetta da OV-19.
I suddetti sanitari, nel corso del ricovero protrattosi dal 13 al 24.11.2020, avevano impostato una non idonea terapia anticoagulante “venosa” a base di CL al dosaggio di 6000 UIx2/die dal 13.11.2020 al 21.11.2020, ridotta poi al dosaggio di 6000 UI/die fino al momento della dimissione del
24.11.2020 quando era data indicazione a prosecuzione per ulteriori 10 giorni e, dunque, sospensione.Sarebbe stato, per contro, doveroso somministrare terapia anticoagulante “arteriosa” dal momento dell'accesso
Pag. 15 di 29 in Pronto Soccorso e senza sospensione, al fine di prevenire eventi cardio- trombo-embolici, nei fatti poi verificatisi con ictus del circolo posteriore.
Una corretta terapia anticoagulante “arteriosa” avrebbe evitato l'evento ischemico….”
Per Parte convenuta il Dott. cardiologo, concordava sulla mancata Per_5
applicazione pedissequa delle Linee Guida per la gestione della fibrillazione atriale, non rappresentando l'eparina la prima scelta per la profilassi trombo-embolica “arteriosa” e non essendo un farmaco di ultima generazione. “…Ad ogni modo, l'attrice non era stata lasciata priva di terapia anticoagulante poiché posta in terapia eparinica a dosaggio scoagulante per 22 giorni, un tempo del tutto prossimo alle 4 settimane della canonica terapia post-cardioversione…Nel caso in esame, inoltre, non era trascurabile anche il rischio emorragico.Il Dott. sottolineava, Per_5
anche, il rapido ripristino spontaneo del ritmo sinusale e la mancanza di evidenze di successivi episodi di fibrillazione atrialeRiteneva infine, punto nodale della vicenda in esame e delle relative considerazioni, che non sia possibile sostenere l'esistenza di un nesso di causalità materiale tra la scelta terapeutica operata dai sanitari di Vimercate e l'evento ictale diagnosticato il 7.12.2020 per mancanza di sussistenza del criterio cronologico del nesso di causa essendo passato un tempo eccessivo: non sostenibile una embolizzazione a distanza di 20 giorni dalla risoluzione spontanea della fibrillazione atriale…”
La Dott.ssa sempre per Parte convenuta, ribadiva la”.. non CP_3
sussistenza di un nesso di causalità tra la terapia anticoagulante impostata dai sanitari dell'Ospedale di Vimercate, come detto non perfettamente aderente alle Linee Guida, e l'evento ictale in ragione, anche, della
Pag. 16 di 29 concomitante infezione da OV-19 con cui la signora si era Pt_1
presentata all'attenzione dei sanitari della Struttura convenuta. L'infezione rappresentava, infatti, un fattore eziologico causale alternativo cui si deve attribuire l'ictus cardio-embolico… Più di uno studio presente in
Letteratura dimostra che i pazienti affetti da OV-19 hanno un rischio trombo-embolico aumentato di 7 volte, legato alla specifica patologia virale, che prescinde da tutto (età, sesso, comorbilità), anche da una eventuale terapia anticoagulante in atto….”
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A fronte di tali considerazioni i Consulenti d'ufficio , nel riconoscere come le linee guida del 2020 finiscano col “dichiarare qualsiasi paziente
“fibrillante una volta, fibrillante per sempre” e, conseguentemente, a destinarlo all'assunzione di una terapia anticoagulante orale a vita “ ricordano tuttavia come sussistano anche evidenze contrarie, che mettono in dubbio la solidità della relazione fra ictus e fibrillazione atriale parossistica e portano l'attenzione su altre possibili cause di ictus ( e possibili terapie: ndr)
“… prime tra tutte le placche aterosclerotiche carotidee, aortiche o dei vasi cerebrali, per le quali è indicata la profilassi con antiaggreganti piastrinici
(cardioaspirina, clopidogrel, etc) e non la terapia anticoagulante orale.
Secondo tali evidenze, il fatto che spesso l'ictus si verifichi dopo un intervallo temporale protratto rispetto all'episodio di fibrillazione atriale ritenuto “responsabile”, come dimostrato dagli studi ASSERT9 e
TRENDS,10 getta dubbi sulla relazione di causa-effetto tra fibrillazione
Pag. 17 di 29 atriale ed ictus, alimentando il complesso dibattito ad oggi ancora in corso…”( cfr . p.20-21 relazione)
Secondo i CTU il tema del lasso temporale che intercorre tra un episodio di fibrillazione atriale parossistica ed un successivo evento ictale è di specifico interesse ai fini della presente discussione -laddove nella specie era decorso un periodo indicativo di 24 gg tra l'episodio di fibrillazione atriale e la diagnosi di ictus - :
“ Uno studio condotto su oltre 450.000 pazienti, e pubblicato poco dopo la più volte citata edizione delle Linee Guida, ha dimostrato che una fibrillazione atriale di durata media di 5,5 ore è associata ad un rischio di ictus incrementato mediamente di tre volte, con un picco di rischio incrementato di cinque volte nel periodo di tempo che va tra gli 1-5 giorni dopo l'episodio di fibrillazione atriale parossistica, seguito da una rapida riduzione del rischio nei giorni successivi al quinto giorno ed un azzeramento del rischio a partire dall'undicesimo giorno…Tali risultati dimostrano che il rischio di ictus cardio-embolico decresce rapidamente dopo alcuni giorni dall'episodio di fibrillazione atriale parossistica e suggerisce la possibilità di un trattamento anticoagulante limitato nel tempo, riducendo così anche il rischio emorragico connesso alla terapia….”
Il secondo aspetto su cui focalizzare l'attenzione nel caso in esame – in relazione all'inosservanza delle linee guida - è costituito poi , secondo i
CTU, dalla concomitante infezione da Sars-Cov-2 , non ancora intervenuta
Pag. 18 di 29 al momento della redazione delle medesime , e di cui è ormai ben noto come sia legata ad una elevata incidenza sia di fibrillazione atriale che di ictus ischemico.
“…Il meccanismo che sta alla base degli eventi ictali che si verificano nei soggetti affetti da OV-19 riconosce una genesi multifattoriale poiché
l'infezione predispone a molte complicanze a livello cardiaco, tutte potenzialmente associate ad ictus cardio-embolico, fra le quali: la stessa fibrillazione atriale, l'infarto miocardico acuto, la miocardite e l'endocardite.
A livello sistemico l'azione del virus determina infiammazione, danno endoteliale ed uno stato ipercoagulativo mediato dal rilascio massivo di citochine (immunotrombosi) che aumenta tanto il rischio di trombosi venosa periferica e di embolia polmonare quanto il rischio di trombosi arteriosa, con incidenza che varia dal 2,8% al 3,8%.13….Il rischio di ictus persiste fino ad un anno dopo la guarigione della fase acuta della malattia
OV-19, con un'incidenza del 4,4/1000 nei pazienti OV-
19….Purtroppo, il meccanismo fisio-patologico di questa grave manifestazione di quello che viene definito “long OV” non è stato ancora ben caratterizzato: pare che la persistenza dell'infiammazione e dell'attivazione delle citochine contribuisca all'attivazione delle componenti piastriniche, tissutali e coagulatorie responsabili degli eventi ischemici cerebrali anche per molti mesi successivi alla guarigione…”
Alla luce di tali circostanze i periti hanno ricordato che, stante la complessità di tutte le ipotesi fisio-patologiche illustrate , permane tuttora
Pag. 19 di 29 incertezza su quale sia il regime farmacologico ottimale per la prevenzione del rischio di ictus ischemico associato a OV-19, specie non essendo emersa alcuna differenza che indichi la superiorità del trattamento anticoagulante rispetto a quello antiaggregante, soprattutto nella profilassi a lungo termine.
Inoltre, nonostante l'impiego di anticoagulanti, nei pazienti affetti da
OV- 19 l'ictus ischemico e gli eventi embolici sono risultati più frequenti nei pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza e persistente a lungo a causa della coesistenza di fattori di rischio aggiuntivi quali l'ipertensione arteriosa e la vasculopatia periferica…”
Pertanto nei pazienti sopravvissuti al OV-19 e, dunque, dimessi dalle strutture ospedaliere, il trattamento della fibrillazione atriale di prima insorgenza e non regredita dovrebbe seguire le indicazioni delle Linee
Guida generali per il trattamento della fibrillazione atriale mentre- secondo i periti - non vi sono indicazioni specifiche sulla prosecuzione della terapia anticoagulante orale nei pazienti che hanno sviluppato una fibrillazione atriale transitoria di breve durata durante il ricovero per
OV- 19, come avvenuto nel caso di nostro interesse:
“Le evidenze disponibili all'epoca dei fatti in esame, come oggi, non supportano l'utilizzo della terapia anticoagulante a lungo termine per i pazienti dimessi dopo ricovero per OV-19, salvo condizioni specifiche come, appunto, la persistenza della fibrillazione atriale….Relativamente, dunque, alla fibrillazione atriale parossistica è possibile asserire che la medesima risultava regredita, con ripristino del ritmo sinusale, già ad un elettrocardiogramma delle ore 19:23 del giorno dell'accesso alle cure
Pag. 20 di 29 (13.11.2020); inoltre, non vi è evidenza né per sintomi né per rilievi clinicoecocardiografici che la fibrillazione atriale si sia ripresentata nel corso del primo ricovero, terminato con la dimissione il 24.11.2020, né durante il successivo ricovero per l'episodio ictale, protrattosi dal
07.12.2020 al 31.12.2020. Alla luce di tutto quanto precedentemente esposto, si ritiene che tale fibrillazione atriale possa essere stata secondaria alla fase acuta del OV-19…”
I CTU hanno pertanto concluso , con particolare riguardo ai profili di colpa principalmente allegati dalla difesa attorea, che durante il ricovero protrattosi dal 13.11.2020 al 24.11.2020 ed al momento della dimissione del 24.11.2020 non sussistessero i presupposti per intraprendere una profilassi anticoagulante orale di lungo periodo non riscontrando così elementi di censura nello schema terapeutico adottato per la fibrillazione atriale parossistica di breve nel corso.
La conclusione si fonda sulla osservazione per cui , premesso come la malattia OV-19 si accompagni ad un elevato rischio trombotico e tromboembolico, sia venoso che arterioso per i molteplici meccanismi innescati ( dall'azione del virus, dallo stato infiammatorio persistente, dall'attivazione della cascata coagulatoria e dal danno endoteliale, specie nei distretti già precedentemente sede di lesioni come nella specie) “ le evidenze disponibili all'epoca dei fatti in esame, come oggi, non supportano l'utilizzo della terapia anticoagulante a lungo termine per i pazienti dimessi dopo ricovero per OV-19, salvo condizioni specifiche come, appunto, la persistenza della fibrillazione atriale , risoltasi invece
Pag. 21 di 29 spontaneamente nella medesima giornata dell'accesso alle cure nel caso in esame “
Inoltre per i periti la letteratura relativa all'infezione da Sars-Cov-2 ha evidenziato come la malattia OV-19 si accompagni ad un elevato rischio trombotico e tromboembolico, sia venoso che arterioso, e come tale rischio persista a lungo anche dopo la risoluzione della fase acuta della malattia potendo così ritenersi più probabile che l'evento ischemico clinicamente iniziato il 3 o 4.12.2020 abbia avuto una genesi trombotica locale a livello del circolo posteriore in un territorio già sede di danni ischemici pregressi.
In particolare:
“…È ormai di tutta evidenza che, in epoca pandemica, nei pazienti affetti da infezione da OV-19 “sono apparsi nuovi ed inattesi fattori di rischio trombotico (arterioso e venoso) che impongono cautela nell'etichettare eventi ischemici come di natura cardio-embolica, soprattutto se verificatesi
-come nel caso in esame- a distanza temporale notevole dall'ultimo episodio spontaneamente regredito di fibrillazione atriale parossistica;
tali eventi ischemici, ormai è fatto noto, sono ben più probabilmente riconducibili a fenomeni trombotici locali secondari, associati per l'appunto all'infezione virale da Sars-Cov-2….”
Quindi alle osservazioni finali di parte attrice circa l'omessa adozione della terapia anticoagulante a lungo periodo il CTU, ribadita l'esclusione di una progressione da fibrillazione atriale parossistica a permanente, hanno riconfermato la correttezza della terapia adottata in quanto, trascorsi otto giorni dalla risoluzione spontanea della fibrillazione atriale
Pag. 22 di 29 parossistica,”.. in assenza di recidive di fibrillazione, era possibile ridurre il dosaggio di eparina alla dose idonea alla profilassi “venosa” riducendo, così, il rischio di sanguinamento…” anche al fine di evitare “ i rischi emorragici della scoagulazione cosiddetta sine die, ossia da dover proseguire per tutta la vita del paziente “ . .
Mentre quanto alle origini dell'ictus se ne è affermata la più verosimile discendenza da fenomeni trombotici locali OV-19-dipendenti, in un'area di equilibrio circolatorio già vulnerabile, rispetto ad un evento cardio- embolico successivo di almeno venti giorni alla regressione spontanea dell'ultimo episodio di fibrillazione atriale parossistica: esclusa invece del tutto, perché priva di riscontro documentale, la sopravvenienza di altri eventi ischemici nelle more tra il primo e secondo ricovero.
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E' possibile a questo punto, sulla base del materiale così acquisito, formulare le seguenti conclusioni ( anche a confronto delle ulteriori note critiche di parte attrice, peraltro riproponenti il tema della contraddizione tra mancata attuazione delle linee guida ed assenza di responsabilità , nonché l'omesso studio circa l'intervento di ulteriori fenomeni di fibrillazione tra il primo e secondo ricovero : cfr note attoree del 7.1.2025
).
Non risulta in primo luogo contestata ed è documentata la regressione della fibrillazione atriale successiva al primo ricovero .
Quanto al periodo intermedio rispetto al secondo ingresso risulta dal referto della TC del 07.12: “Estesa area ipodensa in esiti ischemici in sede temporo-occipitale destra. Non evidenti lesioni focali o diffuse di
Pag. 23 di 29 significato attuale in sede sovra o sottotentoriali. Ipodensità della sostanza bianca periventricolare da sofferenza vascolare cronica…”.
Si evidenziava dunque , per allora, solamente una estesa area ischemica pregressa, ossia di vecchia data, mentre il controllo successivo, dell'11.12, dimostrava la nuova lesione ischemica nell'area contigua, estesa fino alla regione capsulo-talamica: “…la nota ipodensità ischemica in sede temporo-occipitale presenta profili meglio definiti, come per lesione in fase di organizzazione. Meglio definita anche l'area di ipodensità ischemica in regione capsulo-talamica destra…”.
Non vi era dunque effettivamente spazio per ulteriori episodi ischemici , come invece ventilato dagli attori, né per un'omissione di monitoraggio in proposito, alla luce conto della remissione della fibrillazione al momento della prima dimissione.
Ciò premesso , tenuto conto di tutte le motivazioni cliniche ampiamente illustrate dai CTU e sopra richiamate, nonchè del tempo trascorso dalla piena remissione della fibrillazione da un lato e degli effetti riconosciuti invece dall'altro all'infezione ( cd long covid), risulta condivisibile in termini probabilistici il riconoscimento di un evento ictale con “ caratteristiche suggestive di un meccanismo trombotico differente da quello di origine cardio-embolica prospettato dai CTP attorei” e conseguenza piuttosto e proprio dell'infezione OV .
Mentre richiamati i CTU a chiarimenti quanto al giudizio controfattuale sull'omessa terapia ,hanno sottolineato come nessuna terapia anti- coagulante (che protegge dal rischio di ictus di origine cardio-embolica)
Pag. 24 di 29 possa garantire che non si verifichino eventi ischemici, specie in un paziente affetto da Sars-CoV- 2:
“Pertanto, controfattualmente, come esplicitamente richiesto dal Dott.
si ribadisce che non è possibile asserire, né in via di elevata Per_4
probabilità né in via di più probabile che non, che una terapia anticoagulante orale, qualora fosse stata impostata dai sanitari di Vimercate nel novembre 2020 a prevenzione primaria di ictus cardio-embolici, avrebbe evitato l'evento ictale criptogenetico, ossia a genesi non nota, del dicembre 2020..”
Può dunque osservarsi, alla luce dei principi giurisprudenziali più sopra richiamati, come la prova abbia condotto – avuto riguardo a tutte le circostanza del caso concreto - quanto meno ad un giudizio di incertezza eziologica tra l'operato dei sanitari, le terapie adottate nel primo ricovero e l'ictus successivamente intervenuto in dicembre, con conseguente mancato assolvimento all'onere di parte attrice.
Volendo poi, solo in aggiunta e per completezza, rispondersi all'ulteriore rilievo attoreo , di contraddizione tra l'omessa attuazione delle linee guida e l'assenza di colpa - e premessane come già chiarito la vincolatività
“relativa” - , deve escludersene la sussistenza.
I Ctu hanno evidenziato le controindicazioni ( remissione di fibrillazione, rischio di sanguinamento) al trattamento anticoagulante senza soluzione di continuità al di fuori del caso di nuova insorgenza ( non ricorrente nella fattispecie) richiamando in proposito anche studi contrastanti alle linee guida ( cfr.p.20-21) . Tali elementi risultano del resto non contestati dai
Pag. 25 di 29 periti di parte attrice così come la circostanza che la paziente fu comunque trattata con acido acetilsalicilico 100 mg la cui azione antiaggregante di profilassi di trombosi arteriosa “locale” a livello dei vasi cerebrali” è innegabile” ( secondo uno schema di profilassi nella prima fase di scoagulazione piena e“arteriosa” a profilassi anche di un possibile ictus cardio-embolico per poi ridurre il dosaggio e mantenere la prevenzione di trombo-embolie venose)
Lo scostamento dalle linee guida , ad avviso di questo giudice appare dunque giustificato nel caso concreto, tenuto conto poi dell'ulteriore elemento di cui a questo punto va introdotta la considerazione e cioè la sopravvenienza alle raccomandazioni , nel 2020, dell'infezione OV .
L'emergenza organizzativa sanitaria di quel momento storico è fatto notorio ( si legga sul punto la recente pronuncia del Tribunale di Milano
n.2604/2025 sia pure in tema di infezione nosocomiale) e l'assenza di indicazioni terapeutiche di profilassi antitrombotica specifiche al caso concreto riportata dai CTU e non smentita.
Senza che ciò comporti l'affermazione dell'esimente in sé del fattore pandemia, tuttavia nella specie , alla luce delle richiamate circostanze concrete nonchè dell'assenza di raccomandazioni specifiche al caso esaminato , può riconoscersi – con riferimento alla scelta terapeutica da effettuare ex ante ed alla luce dei criteri giurisprudenziali sopra richiamati
, come anche rilevato dai CTU – la particolare difficoltà.
In assenza di dolo o colpa grave ( per le molteplici circostanze più sopra evidenziate nella relazione tecnica) non sarebbe dunque e comunque stato
Pag. 26 di 29 possibile – a prescindere dalle precedenti valutazioni eziologiche - affermare la colpa dei sanitari nel discostarsi dalle linee guida del 2020.
Ne segue in definitiva il rigetto integrale della domanda giudiziale .


4. Spese di lite
Per quanto concerne le spese di lite, esse vengono regolate nel seguente modo:
- non ricorrendo nel caso di specie alcuna delle ipotesi di cui all'art. 92, comma 2, c.p.c. per discostarsi dal principio della soccombenza e, quindi, applicato detto principio parte attrice va condannata a rifonderle alla convenuta- rapportate a parametri minimi , sulla base del disputatum.
Nel caso infatti di rigetto di domanda al pagamento somme o risarcimento danni la Cassazione sottolinea come “si debba tenere conto della somma di cui alla domanda, allorché essa sia stata respinta, per la ragione sottesa secondo cui - ove si seguisse, alla lettera, il criterio del decisum previsto dall'art. 5 cit. - in tali cause il valore sarebbe matematicamente pari a zero, con conseguente mancata liquidazione di un compenso” ( Cass.
n.10984/2021).
La regola tratta da tale precedente, secondo le più recenti sezioni unite del
2025 , invero, è nel senso che «In caso di rigetto della domanda, nei giudizi per pagamento di somme o risarcimento di danni, il valore della controversia, ai fini della liquidazione degli onorari di avvocato a carico dell'attore soccombente, è quello corrispondente alla somma da
Pag. 27 di 29 quest'ultimo domandata, dovendosi seguire soltanto il criterio del disputatum, senza che trovi applicazione il correttivo del decisum», onde il valore della controversia è quello corrispondente alla somma domandata dall'attore (Cass. 7 novembre 2018, n. 28417; Cass. 30 novembre 2011, n.
25553; Cass. 11 marzo 2006, n. 5381; Cass. 15 luglio 2004, n. 13113; in tal senso, anche Cass. 9 settembre 2019, n. 22462).
E tale regola vale anche nell'ipotesi in cui sussista – come nella fattispecie
– una formula subordinata di intereminatezza del valore
Tale clausola “.. può giustificare la liquidazione delle spese a favore della parte vittoriosa in base allo scaglione per le cause di valore indeterminabile solo laddove tale scaglione porti ad una liquidazione superiore a quella consentita in base alla quantificazione espressa. Nella diversa ipotesi, invece, in cui la somma specificata risulti di importo superiore al valore massimo cui le tariffe consentono di parametrare i compensi previsti per le cause di valore indeterminabile ( come nella fattispecie), deve farsi applicazione dello scaglione tariffario corrispondente all'indicazione specifica …” ( Cfr Cass.sez.unite 20805 del 23.7.2025)
-Infine, applicato ancora il principio della soccombenza, visto l'esito degli accertamenti peritali disposti in corso di causa, le spese di CTU vengono poste definitivamente, per intero, a carico di parte attrice
La presente sentenza è provvisoriamente esecutiva per legge.


P. Q. M.


Respinta e/o assorbita ogni altra istanza, difesa ed eccezione delle parti,
Pag. 28 di 29 -rigetta integralmente la domanda giudiziale per le ragioni di cui in parte motiva
- conseguentemente condanna l'attrice al pagamento in favore della convenuta della somma di euro 11.229,00 per compensi professionali, oltre oneri ed accessori dovuti per legge, nonché 15% per rimborso spese forfettarie ex art. 2, comma 2, D.M. n. 55/2014,
- pone in via definitiva le spese di CTU a carico dell'attrice
Monza, 3.8.2025 il Giudice
Dott. Maria Teresa Latella
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