REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
IL TRIBUNALE DI SIRACUSA
Sezione Lavoro
Il Giudice OT. Luca Gurrieri, all'esito della scadenza del termine di cui all'art. 127-terc.p.c. , ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 1124/2022 R.G. promoSS da
, nata ad [...] il [...], Parte_1
c.f. ; elettivamente domiciliata in VIA C.F._1
NAZIONALE n. 312/B, TROINA (EN), presso lo studio dell'avv. VIGNERA (c.f. ), che la rappresenta e difende per C.F._2 procura in atti ricorrente

contro
, c.f. , in persona del CO P.IVA_1
Minostro pro tempore; domiciliato in VIA VECCHIA OGNINA n. 149,
CATANIA, presso l'AVVOCATURA DISTRETTUALE DELLO STATO CATANIA (c.f. , che lo rappresenta e difende ex lege C.F._3
resistente
__________________________________

FATTO E DIRITTO
Va, preliminarmente, rilevato, con riferimento alle modalità di svolgimento dell'udienza di discussione, che il disposto di cui di cui all'art. 3 del decreto legislativo 10 ottobre 2022, n. 149, comma 10, il quale nel prevedere << Modifiche al codice di procedura civile >> ha aggiunto al predetto codice di rito l'art. 127-ter (Deposito di note scritte in sostituzione dell'udienza) del seguente tenore: << L'udienza, anche se precedentemente fiSSta, può essere sostituita dal deposito di note scritte, contenenti le sole istanze e conclusioni, se non richiede la presenza di soggetti diversi dai difensori, dalle parti, dal pubblico ministero e dagli ausiliari del giudice… Con il provvedimento con cui sostituisce l'udienza il giudice assegna un termine perentorio … per il deposito delle note. Ciascuna parte costituita può opporsi entro cinque giorni dalla comunicazione …. >>; precisando
1 che il giorno di scadenza del termine assegnato per il deposito delle note prende il luogo dell'udienza (“è considerato data di udienza a tutti gli effetti”), e disponendo che << Il giudice provvede entro trenta giorni dalla scadenza del termine per il deposito delle note >>; norma in vigore dal 1 gennaio 2023, applicabile anche alla materia lavoristica, previdenziale e assistenziale, essendo collocata nel Libro I, Titolo VI, Capo I, Sezione II del codice di procedura civile, ergo nel libro delle Disposizioni Generali.
Con il ricorso introduttivo ha chiesto: Parte_1
<< I. ritenere, accertare e dichiarare, con qualunque legale formula:
I.a) la tempestività ex art.3 della Legge 210/1992, della domanda amministrativa presentata il 17/09/2020 dalla ricorrente per la percezione degli indennizzi previsti dalla steSS legge;
I.b) la sussistenza del nesso causale tra le vaccinazioni
[...]
(anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti- Parte_2 varicella) del 29/03/2012 e/o HA (anti-epatite A) del 23/04/2012 somministrate alla ricorrente e la patologia da “LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE” successivamente insorta in capo alla medesima, da cui è derivato (come accertato dalla C.M.O. di US con verbale del 15/09/2021 -vds. all.21-), quale menomazione permanente della sua integrità psicofisica, un “DEFICIT DEL SISTEMA
IMMUNITARIO” ascrivibile alla 6^ categoria della tabella A allegata al D.P.R. n.834 del 30/12/1981;
II. per l'effetto, dichiarare il diritto della ricorrente ad ottenere l'indennizzo di cui ai commi 1 e 2 (primo periodo) dell'art. 2 Legge 210/1992, secondo la Sesta Categoria della Tabella A allegata al D.P.R.
30/12/1981 n.834 (come ascritta dalla C.M.O. di US col ridetto suo verbale 15/09/2021 -vds. all.21-), rivalutato annualmente sulla base del tasso d'inflazione programmato, condannando il CO
, nella persona del Ministro pro tempore, a corrispondere alla
[...] ricorrente:
II.a) i ratei maturati e non riscossi dall'1/10/2020 (primo giorno del mese successivo a quello di presentazione della domanda amministrativa del 17/09/2020) e quelli che matureranno sino al momento dell'effettivo pagamento, con interessi legali sulle somme spettanti per ogni singolo rateo scaduto e non pagato, da calcolarsi dalla scadenza di ogni singolo rateo e sino al soddisfo;
II.b) i ratei che matureranno vita natural durante;
2 III. dichiarare inoltre il diritto della ricorrente ad ottenere dal
con conseguente condanna dello stesso CO
al relativo pagamento: CP_1
III.a) l'assegno “una tantum” di cui al comma 2 -secondo periodo- dell'art.2 della steSS L. 210/1992, pel periodo ricompreso tra l'epoca di prima manifestazione dell'evento dannoso (“luglio 2012”) e l'1/10/2020 (data decorrenza indennizzo base), e nella misura pari, per ciascun anno, al 30% di detto indennizzo base;
III.b) l'indennizzo aggiuntivo di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge 229/2005, che corrisponde all'assegno mensile vitalizio di importo pari a cinque volte (stante che l'infermità accertata alla ricorrente è stata ascritta alla Sesta Categoria della Tabella A allegata al D.P.R.
30/12/1981 n.834) la somma che la steSS ricorrente verrà a percepire a titolo d'indennizzo base di cui ai commi 1 e 2 dell'art.2 della Legge 210/1992, con rivalutazione annuale in base alla variazione degli indici
ISTAT, indi:
III.b.1) i ratei maturati e non riscossi dall'1/10/2020 (steSS data di decorrenza del predetto indennizzo base, giusto quanto prescritto dal comma 4 dell'art.1 del D.M. 06/10/2006) e quelli che matureranno sino al momento dell'effettivo pagamento, con interessi legali sulle somme spettanti per ogni singolo rateo scaduto e non pagato, da calcolarsi dalla scadenza di ogni singolo rateo e sino al soddisfo;
III.b.2) i ratei successivi che matureranno vita natural durante;
III.c) l'assegno “una tantum” aggiuntivo di cui all'art. 4 della Legge 229/2005, nella misura massima di dieci annualità dell'indennizzo aggiuntivo di cui al comma 1 dell'art.1 della steSS L. 229/2005, pel periodo ricompreso tra l'epoca di prima manifestazione dell'evento dannoso (“luglio 2012”) e l'1/10/2020 (data di decorrenza dell'indennizzo aggiuntivo di cui all'art.1 della steSS Legge 229/2005). IV. Con vittoria delle “spese vive” e dei “compensi professionali” del giudizio, che la ricorrente è costretta ad intraprendere, con aggiunta di accessori di legge (rimborso spese generali, C.P.A. ed I.V.A.), da distrarsi in favore del sottoscritto procuratore antistatario, il quale dichiara di aver anticipato le prime (per Contributo Unificato di € 43,00 -all.33-) e di non riscuotere i secondi >>.
A sostegno della propria domanda ha esposto: Parte_1
• di avere iniziato servizio militare nell'Esercito Italiano con decorrenza dall'8/09/2008 e di essere stata sottoposta alle
3 vaccinazioni di legge come riportate nelle “schede vaccinali” compilate il 15 e 16/12/2008 dal Direttore del Servizio
Sanitario del , nelle “schede” sui Controparte_2
“dati infettivologico vaccinale” rilasciate a marzo/ aprile 2012 dal Servizio Sanitario del 235° RAV “PICENO” e nel suo
“libretto sanitario”, e precisamente ai vaccini: - EV (anti-meningite) il 16/09/2008; - VR (anti-epatite A) il
16/09/2008; - AX (anti-tetano, anti-difterite e anti-polio) il
10/11/2008;
• che il 17/09/2008 veniva posta in congedo illimitato per aver rassegnato le proprie dimissioni dalla ferma annuale contratta;

• che successivamente si arruolava nella Capitaneria di Porto del Centro di Addestramento e Formazione del Personale
Volontario della Marina Militare per la ferma di un anno a decorrere dall'1/12/2008, e nella circostanza veniva sottoposta ad altra vaccinazione, come emerge dalle suddette “schede vaccinali” del 15 e 16/12/2008, precisamente a vaccino UP (antimorbillo, antirosolia e antiparotite) in data
16/12/2008;
• che il 30/11/2010 veniva congedata per fine ferma dal Comando di San Benedetto del Tronto;

• che il 20/03/2012 veniva trasferita dai ruoli della Marina Militare a quelli dell'Esercito Italiano perché incorporata quale volontaria in ferma prefiSSta di un anno;

• che nella circostanza, pur avendo informato i sanitari di essere stata più volte già vaccinata in precedenza ed essendo tali vaccinazioni tutte documentate nelle suddette “schede” vaccinali, veniva ugualmente sottoposta ad altre vaccinazioni, precisamente: - a vaccino MMR AX RO RI (anti- morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti-varicella) il
29/03/2012; - a vaccino HA (anti-epatite A) il
23/04/2012; come anche riportate nelle “schede” vaccinali” e
“libretto sanitario;

• che nei giorni e settimane seguenti le (ultime) vaccinazioni del 29/03/2012 e 23/04/2012, la ricorrente accusava “sensazione lipotonica”, come trascritto, a seguito della visita medica dell'11/06/2012, nel quadro “E” del “libretto sanitario”;
4 • che il 14/06/2012 veniva sottoposta a visita medica presso il Comando Militare Esercito “Liguria” di Genova, ove veniva formulata diagnosi di “Pregresso episodio simillipotimico. Assenza in atto di alterazioni psico-fisiche…”;
• che il 26/07/2012, per la comparsa di “RASH CUTANEO” che durava già da qualche giorno, si recava al Pronto Soccorso dell'Ospedale Galliera di Genova;
nella circostanza veniva somministrata terapia antiallergica con antistaminici e cortisonici e programmata consulenza dermatologica per l'indomani, effettuata la quale veniva posta diagnosi di
“Piodermite del volto e del tronco” e prescritta terapia specifica;

• che nei giorni seguenti la ricorrente accusava comparsa di dolori addominali, per cui il 28/07/2012 si recava ancora presso lo stesso nosocomio ove le veniva prescritta e praticata terapia antidolorifica ed antispastica;

• che il 12/09/2012, per il persistere delle lesioni dermatologiche, associate a senso di stanchezza e prostrazione spiccate, si sottoponeva a visita specialistica dermatologica presso l'U.O.C. di Dermatologia dell'Azienda Ospedaliero- Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele” Catania ove veniva posta diagnosi di “Sospetto LUPUS” (la ricorrente precisava che il “lupus è una malattia autoimmune cronica ed infiammatoria che colpisce vari distretti anatomici del corpo umano);
• che il 24/09/2012 la steSS U.O.C. di Dermatologia del
“Policlinico-Vittorio Emanuele” Catania le prescriveva biopsia ed esame istologico della cute, alla quale la ricorrente si sottoponeva il 2/10/2012 c/o la steSS struttura ospedaliera, che, nel referto reso il 9/10/2020, diagnosticava “Dermatite dell'interfaccia compatibile con LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE SUBACUTO”;
• che prosciolta dalla ferma militare contratta e collocata in congedo dal 29/11/2012, da quel momento e sino all'attualità oggi la ricorrente è in terapia con farmaci immuno-modulatori, quali, il UE (idrossiclorochina) e cortisonici ad alte dosi, farmaci molto potenti e non esenti da effetti collaterali, talora gravi.
5 La ricorrente ha precisato: che negli anni non Parte_1 aveva mai ipotizzato che la patologia contratta dal 2012 potesse essere stata la conseguenza di una o più vaccinazioni praticatele durante ed in occasione del servizio militare;
che, per puro caso, nel marzo 2019, navigando su internet, si è imbattuta in un coevo articolo giornalistico, del
15/03/2019, afferente al caso di un militare che aveva contratto una malattia in conseguenza di vaccinazioni praticategli in servizio e che avevano negativamente interagito col suo sistema immunitario;
che da quel momento iniziava nella ricorrente il sospetto, pur ancora in quel momento vago, che anche il “US eritematoso” contratto, assenti altre cause, potesse aver avuto origine da vaccinazioni praticatele allorquando era in servizio militare.
ha, quindi, aggiunto: che successivamente, il Parte_1
29/10/2019, sottoponendosi ai consueti controlli di laboratorio, veniva riscontrato un considerevole incremento degli Anticorpi Anti SSA con positività a titolo elevato, e che tale incremento degli Anticorpi Anti SSA dimostrava l'ingravescenza del “US eritematoso sistemico” (LES); che, pertanto, la ricorrente, nel giro di alcuni mesi nel corso del 2019, prendeva consapevolezza, sia del legame tra le somministrazioni di alcuni vaccini praticatele durante il servizio militare e l'insorgenza della malattia autoimmune che l'affligge, sia della progressione della steSS malattia;
che si rivolgeva per approfondimenti alla OT.SS Persona_1
(Specialista in Medicina Interna, Malattie del Fegato e del Ricambio,
Malattie Infettive), la quale, dopo aver esaminato la paziente, concludeva che la ricorrente<<… è affetta da una forma di “US eritematoso sistemico senza segni di compromissione degli organi definito di classe 1, verosimilmente post-vaccinale, in terapia con farmaci immunomodulatori
(UE: idrossiclorochina e cortisonici ad alte dosi) … … la cui causa scatenante, tenendo conto del criterio del “più probabile che non”, è riconducibile alle vaccinazioni somministrate al militare tra il 29 marzo e il 23 aprile 2012. …>>.
ha, quindi, esposto: Parte_1
• che avuta conferma scientifica del legame tra le somministrazioni vaccinali praticatele durante il servizio militare e l'insorgenza della malattia autoimmune che l'affligge, con a.r. del 14/09/2020, recapitata il 17/09/2020, la ricorrente, mercé il proprio procuratore, presentava istanza al per tramite l'A.S.P. di Siracusa, nella CO
6 cui competenza territoriale è residente la ricorrente;
ciò per l'ottenimento dell'indennizzo di cui ai commi 1 e 2 (primo periodo) dell'art.2 della Legge 210/1992, dell'assegno “una tantum” di cui al comma 2 (secondo periodo) dell'art.2 della steSS L. 210/92, dell'indennizzo aggiuntivo di cui al comma 1 dell'art. 1 della Legge 229/2005, dell'assegno “una tantum” aggiuntivo ex art.4 steSS L. 229/2005;
• che l'A.S.P. di Siracusa, ritualmente, trasmetteva la relativa pratica alla Commissione Medica Ospedaliera di US (di seguito denominata solo C.M.O.) del Dipartimento Militare di
Medicina Legale di ME (demandata all'accertamento dei presupposti neceSSri al riconoscimento del chiesto indennizzo ex L. 210/92), che sottoponeva a visita la ricorrente il
21/06/2021;
• che la C.M.O. di US, con verbale Mod. ML/V – n. ME221000624 del 15/09/2021, da un lato, riconosceva che la ricorrente è affetta da “LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE”, da cui è derivato, quale menomazione permanente dell'integrità psicofisica, un “DEFICIT DEL SISTEMA IMMUNITARIO” ascrivibile alla 6^ categoria della tabella A allegata al D.P.R. n.834 del 30/12/1981; dall'altro, però, escludeva il nesso causale tra detta patologia e la somministrazione dei vaccini praticata durante il servizio militare e la tempestività della domanda indennitaria presentata;

• che avverso i due giudizi negativi la ricorrente proponeva tempestivo ricorso amministrativo, senza esito, a cui seguiva, quindi, il ricorso giurisdizionale.
Ritenendo, quindi, da un lato la sussistenza del nesso causale tra le vaccinazioni del 29/03/2012 e del 23/04/2012, e la patologia autoimmune dermatologica contratta, e, dall'altro, la tempestività della domanda amministrativa presentata dalla ricorrente, ha insistito Parte_1 per l'ottenimento degli indennizzi più sopra precisati. Si è costituito in giudizio il convenuto, contestando le CP_1 domande attrici, delle quali ha chiesto il rigetto.
In particolare, ribadiva << la NON TEMPESTIVITA' della domanda di indennizzo (17/09/20), in quanto già in data 09/10/12 l
[...]
Controparte_3
7 diagnosticava una “dermatite dell'interfaccia compatibile con lupus eritematoso discoide subacuto”, con un quadro anticorpale specifico evidenziato in data 26/07/17, per cui già in tali date vi era piena conoscenza e consapevolezza della patologia in discussione. E quindi verosimile ritenere che la ricorrente abbia acquisito la piena consapevolezza della presenza e persistenza del in tali date >>; nonché l'insussistenza CP_4 del nesso causale fra le vaccinazioni somministrate alla ricorrente e le patologie lamentate.
E' stata espletata CTU dal nominato consulente (il OT. Per_2
, Medico Specialista tra l'altro in Tossicologia medica).
[...]
Il CTU ha sottoposto la ricorrente ad anamnesi ed esame obiettivo
(pp. 12-18 della perizia); ha esaminato la documentazione proOTa in giudio (indicata nelle pp. 7-12).
In considerazione delle patologie riscontrate alla ricorrente ha effettuato delle << PREMESSE MEDICO-LEGALI SUL LUPUS
ERITEMATOSO CUTANEO E SULLA SUA EVOLUZIONE >> (pp. 18-
24), rilevando che << Il US Eritematoso è una malattia infiammatoria autoimmune cronica e recidivante con un ampio spettro clinico ed evolutivo. È il prototipo della malattia autoimmune perché può colpire qualsiasi organo o tessuto del corpo. Può anche colpire soltanto la cute, ma negli anni in cui esordì la malattia nella ricorrente erano pochi gli studi sulle caratteristiche dei pazienti con US Eritematoso esclusivamente cutaneo. Sia il US Eritematoso Sistemico che il US Eritematoso
NE comportano una compleSS interazione tra carico genetico ed esposizioni ambientali, come radiazioni ultraviolette (UVR), farmaci e fumo >>; considerazioni alle quali è seguito un report sullo stato degli studi scientifici relativi al US Eritematoso NE e sui fattori di rischio genetico individuale per lo sviluppo del US Eritematoso
NE.
Il CTU ha, quindi, operato un focus sul quadro della ricorrente (pp.
24-35), relativamente al quale ha, in primo luogo, rilevato che la ricorrente non aveva familiarità per il US né per altre patologie autoimmuni, e che non presentava neanche una carenza della via del complemento (carenza che – ove sussistente – sarebbe stato un forte fattore di rischio per lo sviluppo del US Eritematoso Sistemico); proseguendo, poi, per analizzare i fattori di rischio ambientale, precisando che i principali fattori ambientali riconosciuti sono i raggi solari e il fumo, e che in occasione della prima diagnosi di US non erano comunque emerse diagnosi, anche
8 pregresse, di “scottature solari”, e che sebbene la ricorrente era fumatrice, gli effetti del “fumo di SIaretta” nel caso qui in esame non erano SInificativi.
Il CTU ha rilevato che anche i farmaci si potevano presentare quali fattori di rischio, precisando che << il sottotipo di US Eritematoso
NE più comunemente inOTo da farmaci è il US Eritematoso
NE CU. Quando il US Eritematoso NE è inOTo da farmaci, esso si presenta con lesioni simili a quelle della forma idiopatica, ovvero, placche eritematose con o senza scaglie, prevalentemente distribuite nelle zone foto-esposte, che possono coinvolgere le gambe … I farmaci capaci di indurre US Eritematoso NE CU sono numerosi, ma quelli tradizionalmente coinvolti sono gli antipertensivi, gli antifungini, le statine, gli antiepilettici e gli inibitori della pompa protonica
->; specificando che << Relativamente alla possibile relazione tra i
Farmaci assunti dalla ricorrente e il suo US NE CU è emerso che la assumeva ME per il trattamento di un cronico Parte_1
Reflusso gastro-esofageo ed è noto che tra i farmaci tradizionalmente riconosciuti come induttori di US Eritematoso NE, in particolare del sottotipo subacuto, spiccano gli inibitori della pompa protonica come l'ME >>. Il CTU ha, quindi, esaminato le relazioni medico-legale della TP OT.SS , allegate al ricorso introduttivo (sul punto Persona_1
v. le pp. 36-50 della CTU).
Il consulente dell'ufficio ha, poi, analizzato il vaccino HA ® per Epatite A (pp. 50-52) e i vaccini e RI®, per Parte_3 morbillo, parotite e rosolia (pp. 52-54); ha, quindi, indicato << I CRITERI
PER VALUTARE EVENTUALI EVENTI AVVERSI
AUTOIMMUNITARI INSORTI A SEGUITO DELL'INOCULO DI VACCINI, CON RIFERIMENTO AL CASO DELLA SIG.RA
GI >> (pp. 54-55), osservando quanto segue: << La valutazione del nesso di causalità che lega l'esordio di una malattia autoimmune in un dato individuo con la somministrazione di un dato vaccino ha lo scopo di rispondere alla domanda “Il vaccino somministrato ha causato il particolare evento segnalato?” Ma, raramente è possibile ottenere una risposta diretta a questa domanda. Come evidenziato dall'OMS nel Manuale per la valutazione del nesso causale di Eventi Avversi conseguenti a Vaccinazioni (Adverse Event Following Immunization - AEFI), nella maggior parte dei casi bisognerà indagare sistematicamente tutte le
9 possibili cause di un segnalato AEFI per verificare se l'evidenza è coerente con l'etiologia vaccinale, incoerente con questa conclusione, o indeterminata. I criteri da analizzare in questo processo di valutazione sono: 1) Relazione temporale, l'esposizione al vaccino deve precedere il verificarsi dell'evento. Nel caso che ci occupa, tale punto è coerente con l'etiologia vaccinale. 2) Prova definitiva, si tratta della prova clinica o di laboratorio che il vaccino ha causato l'evento … Nel caso che ci occupa, tale punto è indeterminato. 3) Prove di causalità basate sulla popolazione -
Un “sì” negli studi di popolazione è coerente con la causalità a livello individuale. - Un “no” a livello di popolazione è incoerente con la causalità
a livello individuale. - Se non c'è una risposta chiara alla domanda a livello di popolazione, questo porterà a una conclusione indeterminata a livello individuale. Nel caso che ci occupa, tale punto è incoerente con l'etiologia vaccinale. 4) Plausibilità biologica, indaga se la causalità del vaccino è compatibile con la teoria e le conoscenze esistenti sul dato vaccino. Nel caso che ci occupa, tale punto è incoerente con l'etiologia vaccinale. 5) Spiegazioni alternative, in sostanza si tratta di condurre una diagnosi differenziale. Nel caso che ci occupa, considerato che non sono emersi i) errori di immunizzazione, ii) interruzione della catena del freddo, iii) fattori di rischio genetico individuale per US Eritematoso NE, iv) precedenti “scottature solari” della pelle e che v) il ruolo dei raggi UV e del fumo di SIaretta non è risultato decisivo, che vi) la letteratura medica è concorde nel ritenere l'ME in grado di innescare un US Eritematoso NE e di cronicizzarlo se la sua somministrazione non viene interrotta, e tenuto conto dell'anamnesi, della documentazione allegata e dell (in base al quale è risultata “possibile” Persona_3
l'etiologia farmaco-inOTa del US Eritematoso Discoide CU), nel caso che ci occupa, la conclusione del processo di diagnosi differenziale è incoerente con l'etiologia vaccinale…. 5) Prove precedenti che il vaccino in questione potrebbe causare un evento simile nel vaccinato. La ricorrente era già stata sottoposta al vaccino HA®, per via i.m., 3 anni e 7 mesi prima dell'inoculo per cui è causa senza che fosse emerso alcun tipo di reazione vaccinale, come desumibile dalle schede anamnestiche compilate in data 15/12/2008 e 21/03/2012. Nel caso che ci occupa, pertanto, tale punto è incoerente con l'etiologia vaccinale. In ultimo, si riporta il principio di Specificità stabilito dall'OMS, in base al quale l'associazione dovrebbe essere distintiva e l'evento avverso collegato in modo univoco o specifico al vaccino in questione e non sorgere frequentemente,
10 spontaneamente o comunemente in associazione con altri stimoli o condizioni esterne. Nel caso che ci occupa si può affermare che il principio di Specificità non è rispettato. Ciò emerge dalla letteratura riportata nella bibliografia della presente relazione medico-legale e, a ulteriore conferma, dalle conclusioni delle fonti bibliografiche scelte dalla TP della ricorrente, dalle quali non emergono casi di US Eritematoso NE associati all'inoculo dei vaccini per cui è causa. In conclusione, poiché tra i Controp criteri proposti dall e qui esaminati, uno è risultato coerente, uno indeterminato e cinque sono risultati incoerenti, incluso il principio di
Specificità, l'etiologia del US Eritematoso Discoide CU della paziente secondaria alla somministrazione del vaccino MMR AX RO® oppure RI® e del vaccino HA® può essere considerata
“incoerente ma non escludibile in linea teorica” >>. Il CTU ha, quindi, effettuato delle “CONSIDERAZIONI MEDICO- LEGALI” (pp. 55-65), con le quali ha prima precisato che << Il vaccino
“Mmr Vax Pro Priorix (anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti- varicella) del 29/03/2012” non è un vaccino unico. Si tratta di due vaccini, il primo è il vaccino MMR AX RO®, proOTo da ER AR &
DO, il secondo è il vaccino RI®, proOTo da Controparte_6
Entrambi contengono virus vivi attenuati di ,
[...] Per_4 Per_5
e . Nessuno dei due contiene il virus della Varicella. Virus vivi Per_6 attenuati di , , e sono contenuti nel Per_4 Per_5 Per_6 Per_7 vaccino RI ET proOTo da e Controparte_6 nel vaccino ROQUAD® proOTo da ER AR & DO che però non sono stati somministrati alla ricorrente >>, e successivamente analizzato le
“PATOLOGIE DELLE QUALI È AFFETTA LA SIG.RA ”. Parte_1
Con riguardo a tali patologie, ha rilevato la presenza del << US
Eritematoso (Discoide) NE CU, probabilmente farmacoinOTo. Preliminarmente bisogna ribadire che la diagnosi “US Eritematoso Discoide CU”, risultata dall'esame istologico eseguito presso l'Anatomia Patologica dell'AOU Policlinico di Catania e refertato il 9 ottobre 2012 dal Dr. è di fatto una commistione tra due diversi Per_8 sottotipi di US Eritematoso NE: il US Eritematoso NE
CU e il US Eritematoso Discoide. Come anticipato nei paragrafi precedenti, in paSSto, il termine “discoide” era considerato un sinonimo del termine “cutaneo”. Ciò è stato rilevato, nel 1996, da TH e PR: “Storicamente, il termine US Eritematoso Discoide è stato usato per riferirsi genericamente a tutte le lesioni cutanee associate con il
11 US”. Tuttavia, in assenza di criteri di classificazione universalmente accettati per il US Eritematoso NE, questa commistione “espone al rischio di gravi incomprensioni” tra i medici, come denunciato ancora dagli stessi TH e PR in un articolo pubblicato proprio quest'anno (2023) su “The Journal of Rheumatology”. Per tale motivo, lo scrivente, il 15 giugno 2023 alle ore 12:06 ha contattato telefonicamente il Dr. CP_7 andato nel frattempo in pensione dal Servizio di Anatomia
[...]
Patologica del Policlinico di Catania, per chiedere chiarimenti sulla
“commistione diagnostica” effettuata tra le due forme di US NE. Il Dr. ha precisato che descrivendo un US NE Discoide Per_8
CU, egli voleva porre l'accento sul termine CU affinché i clinici che avevano in cura la paziente ne avessero piena consapevolezza… In conclusione, la diagnosi della ricorrente che è maggiormente in sintonia con le attuali classificazioni del US Eritematoso è “US Eritematoso NE CU”, un quadro clinico che ha una predilezione per le giovani donne, con un picco di incidenza nella quarta decade di vita, nel quale le lesioni di solito guariscono senza cicatrici e che, nella maggioranza dei casi esprime autoanticorpi anti-Ro/SSA (circa l'80% a seconda della sensibilità del metodo) e spesso anche anticorpi anti-La/SSB (30-40%) >>.
Il CTU ha proseguito << Sulla patogenesi del US Eritematoso
NE CU inOTo da farmaci … Si stima che il US Eritematoso NE CU inOTo da farmaci costituisca circa un terzo di tutti i casi di US Eritematoso NE CU e sono oltre 100 i farmaci associati alla sua comparsa >>, rapportando ciò al << quadro clinico della ricorrente
->, ai << farmaci coinvolti e su quelli assunti cronicamente dalla , Parte_1 in particolare l'ME >>; << preme qui ribadire che tra i criteri da soddisfare per l'accertamento del nesso di causalità tra somministrazione di vaccini e US NE CU c'era anche il criterio secondo il quale la patologia non deve essere attribuibile all'assunzione di farmaci. Si stima infatti che il US Eritematoso NE CU inOTo da farmaci costituisca circa un terzo di tutti i casi, ed era perciò neceSSrio verificare se i farmaci assunti dalla ricorrente fossero correlabili alla comparsa del
US Eritematoso NE CU, cioè, in altri termini, se fossero rispettati i criteri seguenti: 1) sequenza temporale tra assunzione del farmaco e comparsa della patologia cutanea;
2) riscontri/conferme della letteratura medica tra assunzione del farmaco e patologia in esame;
3) concordanza del quadro istologico;
4) risposta alla sospensione del farmaco
(dechallenge) e alla sua risomministrazione (rechallenge); 5) assenza di una
12 precedente diagnosi di malattia autoimmune. Tale approfondimento non sembra essere stato effettuato né al momento della diagnosi, né durante gli anni successivi né è stato considerato dalla TP della SI.ra . In Parte_1 concreto, a tale proposito, si ribadisce che il criterio 1) è soddisfatto poiché la ricorrente, per come affermato dalla steSS, ha iniziato ad assumere l'ME prima della comparsa del US NE CU … Il criterio 2) è soddisfatto poiché le informazioni desumibili dalla letteratura sono sufficienti e non contradditorie. Il criterio 3) è soddisfatto dal momento che sia il US Eritematoso NE CU idiopatico che quello inOTo dagli inibitori della pompa protonica sono indistinguibili alla biopsia cutanea, mostrando entrambi dermatite all'interfaccia e il criterio 5) è soddisfatto poiché dall'anamnesi e dalla documentazione proOTa non sono emerse indicazioni di una precedente diagnosi di malattia autoimmune. Il criterio 4) invece non è soddisfatto poiché la paziente, per quanto riferito in anamnesi e confermato dalla sua TP, non ha mai sospeso l per verificarne l'effetto sull'andamento del US Parte_4
NE CU e, conseguentemente, non è mai stata sottoposta al rechallenge con la reintroduzione del farmaco. Inoltre, è appropriato ribadire che, anche in base ai risultati delle Agenzie di Farmacovigilanza, è emersa negli anni una chiara tendenza dell'ME e degli altri Inibitori della Pompa Protonica a diventare la categoria di farmaci più comunemente riscontrata nei casi di US Eritematoso NE CU farmaco inOTi e che, per tale motivo, il 23 luglio 2015, l'EMA ha pubblicato le raccomandazioni relative ai casi di US Eritematoso
NE CU associati agli inibitori della pompa protonica, di seguito trascritte: “Dopo aver considerato i casi dalle banche dati globali sulla sicurezza di , e , nonché i commenti Per_9 Persona_10 CP_8 ricevuti da questi titolari dell'autorizzazione all'immissione in commercio, il PRAC ha confermato che vi sono prove sufficienti che indicano che il lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE) è un probabile effetto di classe per gli inibitori della pompa protonica …”… Nell'ottobre 2016, con il Contr documento di revisione Reference ID: 4002812, anche la ha modificato le avvertenze relative all'ME aggiungendo il testo seguente: “US eritematoso cutaneo (CLE) e lupus eritematoso sistemico (LES) sono stati riportati in pazienti che assumevano PPI, incluso omeprazolo. Quindi, nonostante i dati della letteratura fossero da anni condivisi, la modifica del foglio illustrativo dell , imposta da Parte_4
EMA e FDA, è successiva al 2012, anno dell'esordio della patologia
13 cutanea nella . Grazie alla modifica delle informazioni sui PPI, Parte_1 oggi il fatto che l'ME poSS indurre il US eritematoso cutaneo subacuto emerge già dal documento illustrativo del farmaco reso disponibile da AIFA. Ad esempio, su ME Zentiva la scheda del farmaco, al punto 4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso è riportato: “US eritematoso cutaneo subacuto (LECS) - Gli inibitori della pompa protonica sono associati a casi estremamente infrequenti di
LECS. In presenza di lesioni, soprattutto sulle parti cutanee esposte ai raggi solari, e se accompagnate da artralgia, il paziente deve rivolgersi immediatamente al medico e l'operatore sanitario deve valutare l'opportunità di interrompere il trattamento con ME Zentiva Italia. La comparsa di LECS in seguito a un trattamento con un inibitore della pompa protonica può accrescere il rischio di insorgenza di LECS con altri inibitori della pompa protonica”. Ma i medici che nel 2012 diagnosticarono il US Eritematoso Discoide CU nella e Parte_1 che lo confermarono nel 2014 (?!) erano verosimilmente all'oscuro della correlazione tra e US Eritematoso Discoide CU e Parte_4 forse per tale motivo il farmaco non è stato interrotto e continua ad essere assunto cronicamente dalla paziente. Ora, se è indiscutibile che l'interruzione del farmaco nei casi di US eritematoso cutaneo subacuto inOTo da PPI comporta un sostanziale miglioramento dei sintomi, è altrettanto vero che la continuazione del PPI causa un rash cutaneo persistente, con elevata necessità di trattamento topico o sistemico immunomodulante, e ciò è quanto verosimilmente accaduto nel caso che ci occupa. Inoltre, il US NE CU inOTo dall'inibitore della pompa protonica è comunemente associato alla positività dell'anticorpo anti-Ro (SS-A), questo è un effetto di classe che si verifica con tutti gli inibitori della pompa protonica, e tale anticorpo Ro può rimanere positivo anche dopo che le caratteristiche cliniche si sono risolte o attenuate, e anche questo è quanto verosimilmente accaduto nel caso in esame. Il trattamento del US inOTo da farmaci si basa principalmente sulla sospensione del farmaco che causa la malattia, ma nei pazienti resistenti, o che continuano ad assumere il farmaco incriminato, vengono talvolta utilizzati glucocorticoidi o idrossiclorochina, terapia che anche la Parte_1 sta assumendo sin dal momento in cui la diagnosi fu “confermata” dall'esame istologico >>.
<< In conclusione … la etiologia dello scatenamento/persistenza del
US Eritematoso Discoide CU della Giliberto correlata
14 all'assunzione di ME è risultata “possibile” in base alla storia clinica raccolta durante la visita peritale, all'anamnesi trascritta nei referti medici proOTi, all'esame obiettivo, ai dati di laboratorio desumibili dalla documentazione allegata, alla letteratura riportata in bibliografia, e al calcolo delle probabilità risultante dal punteggio dell'Algoritmo di Naranjo,
- 2 o 3 (in base al fatto che gli Estroprogestinici vengano considerati possibile concausa o no). L'etiologia idiopatica del US Eritematoso Discoide CU della paziente, cioè secondaria alla spontanea insorgenza della malattia, è risultata “non escludibile in linea teorica” in base alla storia clinica, ai referti medici e ai dati di laboratorio desumibili dalla documentazione allegata e alla letteratura riportata in bibliografia.
L'etiologia del US Eritematoso Discoide CU della paziente secondaria alla somministrazione del vaccino MMR AX RO® oppure
RI® e del vaccino HA® è risultata “incoerente ma non escludibile in linea teorica” in base alla storia clinica, alla letteratura riportata in bibliografia e alle indicazioni dell'OMS contenute nel Manuale per la valutazione del nesso causale di Eventi Avversi conseguenti alle
Vaccinazioni >>.
A p. 62, quindi, il CTU afferma che << Ne consegue che, nel particolare caso della SI.ra , l'etiologia più probabile dell'esordio Parte_5
e della persistenza del US Eritematoso Discoide CU è quella correlata con la cronica assunzione di farmaci, in particolare dell'ME >>. Le “CONCLUSIONI” di CTU sono contenute nelle pp. 65-69.
<< La patologia che ha colpito la SI.ra all'età Parte_1 di 25 anni e 6 mesi, e che è stata diagnosticata dall'UOC Dermatologia dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Catania nell'ottobre 2012, quando la paziente aveva compiuto 25 anni e 10 mesi, è il US
Eritematoso Discoide CU. La diagnosi di questa forma cutanea di
US fu posta sulla base dei dati clinici e dell'esame istologico cutaneo del décolleté refertato il 09/10/2012 dal Dr. La ricorrente CP_7 ritiene che tale malattia sia causalmente collegata con gli inoculi vaccinali praticati nelle date 29/03/2012 e 23/04/2012 a cura del Servizio Sanitario del 235° Reggimento Addestramento Volontari “Piceno”. In particolare, ritiene principalmente responsabile dell'innesco del US cutaneo il vaccino HA® (anti Epatite A), somministrato il 23/04/2012, poiché nella scheda tecnica del proOTo, al punto 4.8 Effetti indesiderati: voci: dati da studi clinici e dati di post-marketing, sono indicate, rispettivamente,
15 “Patologie del Sistema muscolo-scheletrico e del Tessuto connettivo: Non comune (cioè frequenza ≥ 0,1% e < 1%), Mialgia, Rigidità muscolare” e
“Patologie del Sistema muscolo-scheletrico e del Tessuto connettivo: Artralgia”. Minore responsabilità ha invece addebitato al vaccino anti Morbillo, Parotite e Rosolia somministrato il 29/03/2012, ( Pt_3
o RI® - l'anti-Varicella, non è incluso in queste
[...] formulazioni). In realtà, nella scheda tecnica dell'HA® e in quelle di entrambi i vaccini anti Morbillo, Parotite e Rosolia, tra gli effetti indesiderati, non sono menzionati i tipi del US Eritematoso NE.
Inoltre, come descritto in dettaglio nel paragrafo “I Criteri per valutare eventuali eventi avversi autoimmunitari insorti a seguito dell'inoculo di vaccini”, in base all'anamnesi, alla letteratura medica, inclusa quella selezionata dalla Prof.SS , alla documentazione proOTa e ai Per_1 criteri proposti dall'OMS e sopra esaminati, l'ipotesi di un US Eritematoso Discoide CU secondario alla somministrazione del vaccino MMR AX RO® o del RI® e del vaccino HA® è risultata “incoerente” anche se “non escludibile in linea teorica”. La Prof.SS , TP della ricorrente, ha anche ipotizzato che l'iniziale Per_1 forma cutanea di US sia evoluta con gli anni in una forma sistemica che ha definito “US eritematoso sistemico in assenza di compromissione d'organo (Classe 1)”. In verità, come descritto in dettaglio nei paragrafi
“Sui Fattori di Rischio per lo sviluppo del US Eritematoso NE e Sulla Diagnosi differenziale con il US Eritematoso Sistemico” e “Sulla Relazione medico legale della Prof.SS , datata Persona_1
26/04/2022”, l'anamnesi, i documenti proOTi, in particolare i risultati degli esami di laboratorio e i referti delle visite reumatologiche, e la letteratura riportata in bibliografia, in particolare lo studio EUSCLE e i criteri classificativi del 2019 stabiliti congiuntamente da European League
Against Rheumatism e non CO0 concordano con l'ipotesi diagnostica di “US Eritematoso Sistemico”. Analizzando l'anamnesi e la documentazione proOTa in Giudizio è emersa la necessità di verificare le altre possibilità etiopatogenetiche per l'esordio e la persistenza del US Eritematoso NE della : Parte_1
- la prima è l'assunzione cronica dei farmaci ME e
Estroprogestinici. In tutta la documentazione proOTa manca l'inchiesta tossicologica, coeva all'esordio della malattia, finalizzata alla diagnosi differenziale con una possibile forma di US cutaneo inOTo dai farmaci assunti dalla ricorrente, nonostante la letteratura medica raccomandi
16 costantemente di dare “particolare enfasi all'assunzione di ogni farmaco” durante l'indagine anamnestica, e sottolinei che “in tutti i pazienti con US Eritematoso, la possibilità che esso sia inOTo da un farmaco deve sempre essere considerata poiché le lesioni, una volta sospeso il farmaco, sono facilmente reversibili”. Come descritto in dettaglio nelle Considerazioni Medico-legali ai punti 1)a)i. e 1)a)ii., nel paragrafo “Sulla
Relazione medico legale della Prof.SS , datata Persona_1
26/04/2022” e nel paragrafo “Sui Fattori di Rischio per lo sviluppo del US Eritematoso NE … con focus sul quadro della Ricorrente”, dall'anamnesi, dalla documentazione proOTa, dalla letteratura medica e dall'Algoritmo di Naranjo, è emerso che “è possibile” che il US Eritematoso Discoide CU della sia stato inOTo e persista a Parte_1 causa dell'assunzione cronica dell'ME (probabilità più elevata).
- la seconda riguarda la Struttura genetica della e la sua Parte_1
Interazione con l'ambiente in cui la steSS ha vissuto e lavorato che potrebbe aver innescato un US Eritematoso NE Idiopatico.
Tuttavia, come descritto in dettaglio nel paragrafo “Sui Fattori di Rischio per lo sviluppo del US Eritematoso NE … con focus sul quadro della Ricorrente”, l'anamnesi peritale non ha svelato familiarità della SI.ra per il US né per altre patologie autoimmuni [12], né la Parte_1 documentazione proOTa ha evidenziato fattori di rischio immunologico individuale, come per esempio una carenza della via del complemento, né una preesistente storia di malattie autoimmunitarie (per esempio della
Tiroide), artralgie, fotosensibilità o positività agli ANA, condizioni che predispongono al US Eritematoso, né l'esposizione ai Raggi solari e il Fumo di SIaretta, pur rilevati, hanno avuto un ruolo preponderante. Così che la stima dell'Interazione Gene-Ambiente, pur se “non escludibile in linea teorica”, è risultata inferiore rispetto a quella attribuibile ai farmaci nel causare il US cutaneo della . Inoltre, come descritto in Parte_1 dettaglio in anamnesi allergologica, non è nemmeno escludibile che la presenti alcune allergie, non riferite in corso di inchiesta Parte_1 anamnestica, ed è noto che Allergia e Autoimmunità sono entrambe patologie del sistema immunitario. Tuttavia, rilevata l'insufficienza di informazioni su tale aspetto desumibili dalla documentazione proOTa, considerato che la riconosciuta patogenesi delle allergopatie è “Th2 correlata”, mentre la letteratura ha generalmente accettato la predominanza Th1 su Th2 nella patogenesi del US Eritematoso NE e considerato altresì che i cheratinociti (in particolare la loro apoptosi) svolgono un ruolo
17 importante nella patogenesi del US Eritematoso NE ma non delle comuni allergopatie, e che alcuni studi mostrano una riOTa incidenza di malattie allergiche nei pazienti con malattie autoimmuni, è appropriato, nel caso che ci occupa, ritenere etiopatologicamente scollegata la possibile indefinita allergia della ricorrente dal suo quadro cutaneo autoimmune.
Relativamente alla possibile recente infezione virale o batterica, desumibile dall'anamnesi trascritta nel Libretto sanitario, gli elementi clinici sono insufficienti a definirne il peso etiologico, e dobbiamo anche ricordare, come sottolineato da e che “molte infezioni virali o CP_11 Pt_6 batteriche documentate poco prima o in concomitanza della diagnosi clinica di malattie autoimmuni e considerate per molti anni essere la causa patogenetica delle malattie, si sono rivelate, alla luce dei nuovi dati sulla storia naturale delle malattie autoimmuni, solo dei fattori slatentizzanti, giacché è stato dimostrato che nel siero del paziente erano già presenti i marker sierologici di autoimmunità >>.
Il CTU chiude la CTU (pp. 68-69) riassumendo in estrema sintesi gli esiti dell'elaborato peritale.
<< In Conclusione, è possibile affermare,
- in risposta al primo Quesito, che è più probabile la sussistenza del nesso causale tra l'assunzione cronica del farmaco ME e il US Eritematoso Discoide CU diagnosticato alla SI.ra Parte_1
rispetto a quello ipotizzato tra le somministrate vaccinazioni
[...]
MMR AX RO® o RI® del 29/03/2012 e HA® del
23/04/2012 e il US Eritematoso Discoide CU
- In risposta al secondo Quesito, che non è stato accertato, “quale menomazione permanente dell'integrità psicofisica della ricorrente, un
“Deficit del Sistema Immunitario” ascrivibile alla 6^ categoria della tabella A allegata al D.P.R. n.834/1981”. Tutto ciò premesso, è possibile affermare che il US Eritematoso
Discoide CU insorto in capo alla ricorrente, diagnosticato con l'esame istologico dell'ottobre 2010 e tuttora presente, sia pur con manifestazioni di lieve entità controllate dal riferito trattamento continuativo con CH solfato e Metilprednisolone, ha rappresentato, in termini di maggiore probabilità scientifica, il risultato della interazione tra i farmaci assunti dalla SI.ra Parte_1 antecedentemente all'innesco della patologia e il suo organismo a ridosso del periodo in cui la steSS era in forza al 235° Reggimento Addestramento
Volontari “Piceno” e frequentava il “Modulo K”. La responsabilità dei
18 vaccini MMR AX RO® o RI® e HA® è risultata meno probabile. È altresì possibile affermare, in termini di maggiore probabilità scientifica, che la persistenza del US cutaneo è correlata alla cronica assunzione di ME, legata al trattamento del Reflusso gastro- esofageo, e che se detto farmaco fosse eventualmente sospeso, anche se a distanza di oltre 11 anni dall'esordio della malattia, ciò potrebbe portare al miglioramento del quadro clinico >>.
Le conclusioni di C.T.U. si ritengono condivisibili, siccome frutto di un attento studio della situazione di fatto e della corretta e ben motivata applicazione delle regole tecniche inerenti la materia in esame.
Il ricorso non può trovare accoglimento;
va, infatti, evidenziato che
<< Il diritto all'indennizzo per i danni conseguenti alla vaccinazione obbligatoria è riconosciuto solo ove sussista un nesso causale tra somministrazione del vaccino e danno patito dal soggetto passivo del trattamento sanitario obbligatorio. Infatti, la legge n. 210/1992 ha introOTo un indennizzo a favore dei danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie e anche semplicemente raccomandate >> (Cass. , sez. lav., 27/06/2022, n. 20539), e, inoltre, osservato che << Nell'ambito del danno da vaccinazione, al fine di ottenere l'indennizzo previsto dalla l. 25 febbraio 1992, n. 210, la prova a carico dell'intereSSto ha ad oggetto l'effettuazione della somministrazione vaccinale e il verificarsi dei danni alla salute e il nesso causale tra la prima e i secondi, da valutarsi secondo un criterio di ragionevole probabilità scientifica, non essendo sufficiente la mera possibilità di una correlazione eziologica tra le vaccinazioni e la malattia >> (Cass. , sez. lav., 03/02/2021,
n. 2474); infatti << In tema di danni da vaccinazione obbligatoria, ai fini dell'ottenimento dell'indennizzo previsto dalla l. n. 210 del 1992, la sussistenza del nesso causale tra la somministrazione vaccinale e il verificarsi del danno alla salute deve essere valutata secondo un criterio di ragionevole probabilità scientifica ispirato al principio del "più probabile che non", da ancorarsi non esclusivamente alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classe di eventi (cd. probabilità quantitativa), ma riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica)
-> (Cass. , sez. lav., 03/02/2021, n. 2474).
Nel caso di specie, infatti, la CTU svolta consente di instaurare una relazione di mera possibilità - e non già di rilevante probabilità scientifica –
19 tra le patologie occorse alla ricorrente e le vaccinazioni cui la steSS era stata precedentemente sottoposta.
La complessità degli accertamenti resi neceSSri dalla relazione
“probabilistica” delle posizioni vantate in giudizio giustifica l'integrale compensazione tra le parti delle spese di lite.


P. Q. M.


Il Giudice, pronunciando nella causa iscritta al n. 1124/2022 R.G. , ogni diversa istanza ed eccezione disattesa, così provvede: rigetta il ricorso;
spese compensate.
Siracusa, 20/09/2025
Il Giudice
OT. Luca Gurrieri
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