N. R.G. 3925/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di GENOVA
SECONDA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Stefania Polichetti ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 3925/2021 promossa da:
(C.F. ), in qualità di moglie ed erede del Parte_1 C.F._1 defunto (C.F. ), con il patrocinio dell'avv. Luca Piovini, Persona_1 C.F._2 elettivamente domiciliato presso il suo studio in Genova Largo San Giuseppe 3/23B (PEC
– fax 0108683896) Email_1
ATTORE contro
(P.IVA.: ), in persona del Direttore Generale Controparte_1 P.IVA_1 pro tempore, con sede in Genova, Largo Rosanna Benzi 10, rappresentato e difeso dall'Avv. Daniela PICASSO, C.F.: ed elettivamente domiciliato presso lo studio di quest'ultima, C.F._3 sito in Genova, Via Domenico Fiasella 1/18, in virtù di mandato a margine della comparsa con richiesta di ricevere le comunicazioni all'indirizzo di posta elettronica certificata e/o al numero di fax: 010/541821 Email_2
CONVENUTO

CONCLUSIONI
Le parti hanno concluso come da verbale d'udienza di precisazione delle conclusioni.
pagina 1 di 13 Concisa esposizione delle ragioni di fatto e di diritto della decisione



1. Natura del contenzioso ed allegazioni delle parti.
La sig.ra in qualità di moglie ed erede del sig. ha riassunto il Parte_1 Per_1 processo a suo tempo introdotto dal sig. (deceduto nelle more della decisione) nei Persona_1 confronti dell'CS Ospedale Policlinico San Martino di Genova.
Oggetto del procedimento era ed è l'accertamento della responsabilità dei medici che ebbero in cura il sig. presso la divisione di urologia dell' Ospedale Policlinico San Martino di Genova colpevoli, Per_1 secondo l'assunto attoreo, di aver sottoposto il paziente nell'aprile del 2011, a seguito di manifestazione di un calcolo renale destro, ad una procedura terapeutica (litotripsia extracorporea ad onde d'urto - ESWL) priva di indicazione e tale da aver provocato, anche per inadeguata valutazione dei rischi e mancato posizionamento di catetere uretrale, la perdita della funzionalità del rene destro, oltre che altre complicazioni degenerative.
Responsabilità che una prima consulenza tecnica preventiva eseguita nel 2016, a firma dott.ssa Per_2
era stata esclusa sulla scorta di una motivazione che parte attrice ha recisamente contestato
[...] richiamando i riscontri del tutto differenti del medico specialista (dott. e del medico Persona_3 legale (dott. ai quali il sig. di era rivolto, oltre che documentazione medica Persona_4 Per_1 a formazione successiva, richiamata nella perizia di parte a firma dott. ed allegata all'atto Per_5 introduttivo del giudizio.
Parte convenuta ha resistito alla domanda osservando come il sig. all'epoca dell'esordio delle Per_1 prime coliche renali, nel febbraio 2011, era un uomo di 46 anni affetto da numerose comorabilità, quali: obesità; pregresso micro carcinoma papillare per il quale subì nel 2006 una emi tiroidectomia e linfadenectomia;
diagnosi di ipertensione nel 2009 (in terapia con Zestril); pregresso adenocarcinoma colon (pT3 N0 G2), per il quale fu sottoposto ad emicolectomia destra nel 2010 senza successivo trattamento chemioterapico;
alvo irregolare;
uso di C-PAP per apnee notturne.
Per queste ed altre patologie concomitanti era stato, in particolare, valutato in data 04.03.2010 invalido al 100% con handicap grave e accompagnamento.
Parte convenuta ha osservato come, a seguito della comparsa di episodi di colica renale destra, il sig. aveva consultato l'IST – Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro il 18/02/2011. Qui veniva Per_1 rivalutato un calcolo di circa 2 cm di diametro, già diagnosticato nel febbraio del 2010 (all'epoca di
14.5 mm – da TC addome).
Il Sig. veniva quindi indirizzato al Centro calcolosi dell'Osp. , Pad 12, per eseguire Per_1 CP_1 un'eventuale litotripsia (tecnica non invasiva che ha lo scopo di disintegrare i calcolo urinari in piccoli frammenti che possano poi essere espulsi con le urine). Veniva inoltre eseguita il 22/03/2011 una URO
TC, che confermava la presenza di formazione litiasica calcifica nel gruppo caliciale inferiore di destra, con buona eliminazione del mdc, bilateralmente.
In data 13/04/2011 era ricoverato in regime di Day-hospital presso l'CS , Clinica CP_1
Urologica per praticare, previo corretto Consenso Informato, due litotripsie extracorporee ad onde d'urto – ESWL (13/04/2011 e 20/04/2011).
La seconda litotripsia risultava interrotta per comparsa dolore tipo colico.
L'intervento era da ritenersi, secondo la tesi di parte convenuta, del tutto indicato, trattandosi di un calcolo di circa 2 cm di diametro, già evidente ad una TC addome del febbraio 2010 (all'epoca di 14.5
pagina 2 di 13 mm), fermatosi nel gruppo caliciale inferiore dx, costituito da ossalato di calcio e quindi indistruttibile con terapia medica conservativa, così come ponderata era stata la decisione di non posizionare preventivamente uno stent (che avrebbe potuto avere, peraltro, un effetto protettivo ma non risolutivo), considerato il tipo di calcolo e il referto dell'UROTC.
L'impilamento dei frammenti del calcolo nell'uretere, in concreto verificatasi, rientrava infatti nei rischi dello stesso intervento, ben chiariti nel consenso informato e nessuna negligenza o imperizia era imputabile ai sanitari che poi apposero, per favorire la disostruzione dell'uretere, lo stent in data
29.04.2011.
Tanto era emerso pacificamente dalla consulenza espletata in atp.
In particolare, il CTU, coadiuvato da ausiliario specialista urologo (Dott. ), aveva Persona_6 sottolineato che l'esame TC “dimostrò la presenza di una formazione litiasica, di densità calcifica nel gruppo caliciale inferiore, a destra, in assenza di segni di alterazione funzionale renale e delle vie escretrici. Il calcolo evidenziato all'esame TC, per quanto successivamente riportato nella documentazione prodotta, aveva un diametro di circa 15 mm, superando quindi in modo netto la soglia dimensionale minima di 6-7 mm che secondo le Linee Guida dell'Associazione Europea di Urologia costituiscono indicazione alla rimozione attiva di un calcolo anche laddove il quadro clinico fosse asintomatico (cosa che, peraltro, nel caso di specie non era, tenendo conto delle precedenti coliche)”.
Ancora il CTU aveva evidenziato che “sempre sulla base delle linee guida del settore precedentemente discusse...trattandosi di un calcolo di diametro < 20 mm, nonostante la non favorevole localizzazione alla regione calicale inferiore, il trattamento mediante ESWL costituiva il trattamento di prima scelta, in quanto, pur con una non elevatissima probabilità di determinare una situazione post trattamento di tipo stone-free, comunque caratterizzata da minor rischio di gravi complicanze anatomico-funzionali rispetto alla nefrolitotomia percutanea o all'approccio ureteroscopico. Sulla base di tali considerazioni si deve quindi ritenere che sussistessero le indicazioni al tentativo di rimozione del calcolo evidenziato all'esame TC 22/03/2011 mediante trattamento ESWL” (pagine 58 e 59 della CTU).
Sulla scelta di non inserire uno stent ureterale prima del trattamento ESWL il CTU rilevava che
“considerando che il calcolo in questione non aveva dimensioni ≥ 20 mm, che le vie escretrici erano normali (si veda il referto 22/03/2011), che non era documentata infezione urinaria (si veda referto urinocoltura del 21/02/2011), la scelta di non inserire uno stent ureterale prima del trattamento fu corretta ed in accordo con le linee guida vigenti. Anche la scelta di programmare due sedute di trattamento ESWL risulta in accordo con le raccomandazioni delle due linee guida sopra citate” (pag. 60 della CTU).
Con riguardo alla gestione delle complicanze sempre la CTU aveva evidenziato che “nel caso di specie sono iniziate con l'insorgenza della cosidetta Steinstraβe, o impilamento di frammento nell'uretere, si è trattato di una delle complicanze più comuni di questo tipo di trattamento (compresa fra quelle Contr riportate nel consenso informato). Dalla disamina delle cartelle cliniche dell' CP_1 emerge che allorchè tali complicanze si verificarono, esse furono prontamente e correttamente affrontate presso il reparto di Urologia dell' almeno sino a quando il paziente si Controparte_3 rivolse a questa struttura (e cioè sino al 08/08/2011)” (pag. 62 della CTU).
La CTU depositata nel procedimento cautelare, resa nel pieno contraddittorio tra la parti, aveva pertanto escluso con dovizia di argomentazioni ogni profilo di responsabilità del nosocomio convenuto.
Inoltre, l'attore ometteva di indicare che a partire dal mese di agosto 2011 altre strutture sanitarie hanno preso parte al decorso clinico del paziente. In particolar modo, un ruolo particolarmente attivo aveva assunto l' di Milano, presso il quale, “il 01.12.2011 il paziente viene Controparte_4 sottoposto a resezione del tratto stenotico ureterale con anastomosi uretero – ureterale per via lombotomica, con applicazione di uno stent di tutela e rimozione della precedente nefrostomia”. pagina 3 di 13 Era, quindi, evidente allora che un eventuale procedimento volto ad accertare le condizioni di salute del Sig. ed eventuali responsabilità mediche non poteva svolgersi in assenza di un contraddittorio Per_1 che coinvolgesse tutti i soggetti che sono intervenuti attivamente, come l' Controparte_4
di Milano, sul paziente.
[...]
Veniva in ogni caso contestata da parte convenuta anche l'entità dei danni pretesi.
La causa è stata istruita attraverso una nuova consulenza tecnica, le cui conclusioni sono state espressamente richiamate dalla sig.ra a sostegno della propria tesi. Pt_1
Dopo la nuova ctu ed a seguito del decesso del sig. intervenuto in corso di causa, parte Per_1 convenuta, oltre a contestare la nuova consulenza, ha eccepito altresì il difetto di legittimazione attiva della sig.ra ed ha invocato, in ogni caso, rispetto al danno risarcibile, l'applicazione Pt_1 dell'abbattimento previsto dalle Tabelle in caso di premorienza.


2. Sull'eccezione preliminare di difetto di legittimazione attiva.
L'eccezione deve essere respinta.
La sig.ra ha riassunto il processo comprovando documentalmente (cfr. certificato di morte) lo Pt_1 stato di coniugio con il sig. ed allegando la sua qualità di erede. Per_1
Secondo parte convenuta non vi sarebbe documentazione comprovante l'effettiva qualità di erede né sarebbe dato sapere se esistano altri eredi oltre alla sig.ra Pt_1
Entrambe le obiezioni non colgono nel segno.
Quanto alla prima, si richiama il principio di diritto enunciato dalla Sezione III civile della Corte di
Cassazione nella sentenza n. 14081 del 1 luglio 2005 (fatto proprio anche da giurisprudenza successiva, cfr. Cassazione civile Sez. II ordinanza n. 18294 del 4 luglio 2024): “Qualora si verifichi la morte della parte ed il processo venga riassunto da un soggetto che si qualifichi erede del de cuius, in qualità di figlio/a del medesimo, e che dimostri l'allegata relazione di parentela (come nella specie producendo certificazione di famiglia da cui essa emerga), pur senza specificare di quale tipo di successione si sia trattato e senza indicare in che modo sia avvenuta l'accettazione dell'eredità, il comportamento di riassunzione con l'allegata qualità di erede, in quanto proveniente da un soggetto che si deve considerare certamente (per effetto della dimostrazione della suddetta parentela) chiamato all'eredità quale che sia il tipo di successione in concreto verificatasi, va considerato come atto di accettazione tacita dell'eredità e, quindi, idoneo a far ritenere dimostrata la legittimazione alla riassunzione”.
Quanto alla seconda, non solo non vi è prova alcuna che sussistano altri coeredi (la sig.ra ha Pt_1 affermato di essere l'unica erede del defunto sig. e parte convenuta non ha allegato alcuna Per_1 circostanza dalla quale si possa giungere a diversa conclusione) ma è del tutto irrilevante sapere se esistano altri eredi in quanto non vi è alcun obbligo di riassunzione da parte di tutti per il recupero delle somme dovute al dante causa, che entrano a far parte della comunione ereditaria (cfr. Cassazione civile, SS.UU., sentenza 28/11/2007 n° 24657). Per l'applicazione il principio generale, secondo cui ciascun soggetto partecipante alla comunione può esercitare singolarmente le azioni a vantaggio della cosa comune, cfr. Cassazione, sentenze 24 gennaio 2012, n. 995 e 6 maggio 2013, n. 10517.
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3. Nel merito
Nel corso del giudizio si è ritenuto opportuno licenziare consulenza tecnica d'ufficio che è pervenuta a conclusioni diametralmente opposte rispetto a quelle a cui era giunto il ctu nell'accertamento tecnico preventivo svolto nel 2016 (rgn 8820/2016).
La prima consulenza, come riportato sub. 1, ha escluso la responsabilità dell'ospedale convenuto.
La seconda consulenza l'ha affermata pienamente.
Come è noto, la giurisprudenza della Suprema Corte ha chiarito (cfr. Cassazione civile n. 19372/2021) che, se nel corso di un giudizio di merito vengono eseguite due consulenze, tra loro difformi, il giudice è libero, nell'ambito del potere di valutazione della prova, di accordare preferenza ad una delle due, indicando le ragioni della scelta (“In particolare, quando intenda uniformarsi alla seconda consulenza, non può limitarsi ad una adesione acritica ma deve giustificare la propria preferenza indicando le ragioni per cui ritiene di disattendere le conclusioni del primo consulente, salvo che queste risultino criticamente esaminate dalla nuova relazione”).

Ora, questo giudice ha chiesto espressamente al collegio peritale composto da un medico legale e da uno specialista urologo (la prima consulenza, svolta prima dell'entrata in vigore della legge Gelli Bianco, è stata svolta da un medico legale specialista in Odontostomatologia con il mero ausilio di uno specialista urologo) di riesaminare il caso avuto specifico riguardo alle risultanze dell'atp.

Ebbene il collegio peritale incaricato in questo giudizio (la cui specifica competenza si è palesata anche nel rilevato errore di refertazione della TC addome S+MDC eseguita presso l'Istituto Baluardo: la rilettura dell'esame ha permesso di identificare già a quella data la presenza di una formazione litiasica a stampo nei calici inferiori con dimensioni superiori a 15mm di diametro e almeno 21mm di lunghezza) non ha condiviso gli esiti dell'atp perché il ct di quella procedura, pur richiamandole, non ha valutato nel modo corretto le linee guida applicabili rispetto al caso di specie.
Le linee guida applicabili ed elaborate dalle maggiori società scientifiche nazionali e internazionali all'epoca dei fatti erano: - Linee Guida Associazione Urologi Ospedalieri pubblicate nel 2007 (AURO.it) - Linee Guida Società Italiana di Urologia pubblicate nel 2009 (S.I.U.) - Guidelines on
Urolithiasis - European Association of Urology pubblicate nel 2010 (EAU).
Il collegio peritale incaricato in questo giudizio:
▪ ha confermato che le Linee Guida già in uso nel 2010 indicavano la nel trattamento della CP_5 calcolosi caliciale con diametro massimo di 2 cm (escluso il calice inferiore).
▪ ha confermato che le suddette L.G. in presenza di calcolosi del calice inferiore di calcoli con diametro compreso tra 11 e 20 mm identificavano come procedura preferibile la PCNL
(Litotrizia Percutanea) o la rimozione in ureteroscopia flessibile. Mentre in presenza di calcoli che superano i 20 mm (indipendentemente dalla localizzazione) le L.G. indicavano la PCNL come metodica di scelta.
▪ ha correttamente rilevato come nel caso in esame due erano le condizioni note:

1. Presenza di una formazione litiasica del diametro di 1,5 cm e della lunghezza superiore a 2,1 cm, con superficie di 247 mm2 2. Localizzazione della suddetta formazione nel calice inferiore del rene ds.
pagina 5 di 13 ▪ ha concluso che entrambe avrebbero dovuto indurre i sanitari a porre indicazione ad effettuare una PCNL (Litotrizia Percutanea) o la rimozione in ureteroscopia flessibile, come indicato dalle linee guida.
Il ct in sede di atp (cfr. pag. 51) ha invece, di fatto, ricondotto il caso di specie all'ipotesi di calcoli con diametro < 10 mm per il quale era preferibile procedere inizialmente con in modo affatto CP_5 condivisibile, perché non ha tenuto conto, oltre che della effettiva dimensione del calcolo, anche della sua sede.
Per contro, una PCNL (Litotrizia Percutanea) o la rimozione in ureteroscopia flessibile era scelta dovuta (sia per dimensione che per localizzazione) e dettata dalla necessità di evitare che la frantumazione del calcolo con metodica ESWL determinasse una lesione diretta all'uretere o indiretta da decubito di frammenti della formazione litiasica, e quindi una secondaria stenosi uretrale con conseguente idronefrosi e danno renale (cfr. ctu pag. 51).
Per completezza di motivazione si osserva, inoltre, come il ct in sede di atp ha ritenuto condivisibile la scelta di non inserire uno stent ureterale prima del trattamento in quanto, avuto riguardo alle linee guida applicabili:
▪ il calcolo non aveva dimensioni >20mm
▪ le vie escretrici erano normali
▪ non era documentata infezione urinaria
Il collegio peritale nominato in questo giudizio ha invece concluso in modo differente.
In particolare ha certamente ricordato che la indentifica come “Raccomandazione di forza B” il Pt_2 posizionamento di uno stent uretrale in situazioni a rischio, quali calcoli voluminosi (ovvero per il trattamento di calcoli ≥20 mm di diametro cfr. ctu pag. 35) o idronefrosi (non comprovata in causa, cfr. esame TC che era eseguito in data 1.11.2010, presso l' di Genova, in cui era Controparte_1 rilevata la presenza di: “… noto grossolano calcolo (di circa 14,5 m/m) nella pelvi renale destra. Non idronefrosi bilateralmente …”; cfr esame TC addome con MDC + Uro-TAC, eseguito in data 22.03.2011 presso l'Istituto Radiologico Turtulici di Genova il cui referto recitava: “… Regolare il pancreas, i reni ed i surreni. Formazione litiasica di densità calcifica nel gruppo caliciale inferiore, a destra. Pronta e buona eliminazione del mezzo di contrasto bilateralmente e regolari le cavità calico- pieliche. Non si evidenziano segni di idro – uretero - nefrosi. In sede pelvica regolare la vescica. Non si evidenziano linfoadenomegalie lomboaortiche …”).
Tuttavia il collegio peritale ha, in ogni caso, ritenuto “consigliabile”, secondo prudenza, ed al di là di una forte raccomandazione da parte delle linee guida, il ricorso allo stent per un calcolo di dimensione quale quello del sig. (cfr. ctu pag.66,67) ed fatto altresì riferimento, tra le situazioni da Per_1 considerare “a rischio” anche la sede del calcolo nei calici inferiori, situazione in cui è indicato il posizionato uno stent pre-operatoriamente [Sayed B 2001; Madbouly K 2002; Soyupek S 2005], cfr. ctu pag. 55.
La questione appare comunque ininfluente perché il peggioramento dello stato di salute del paziente è dipeso, a monte, da una scelta terapeutica scorretta che, ove non adottata, avrebbe evitato le conseguenze dannose patite (“In estrema sintesi a seguito del trattamento della litiasi renale ds a carico del calice inferiore, residuava una stenosi ureterale da presenza di calcoli ureterali e al calice inferiore, con secondaria assenza di funzionalità a carico del rene ds.”, cfr ctu pag. 42; “In estrema
pagina 6 di 13 sintesi dal 2015 al 2020 era evidenziata l'assenza di un miglioramento della funzionalità renale del rene destro con insorgenza di plurime coliche renali a sinistra, che rendevano necessari plurimi interventi endoscopici per rimozione di formazioni litiasiche e posizionamento di stent ureterali anche a sinistra”, cfr. ctu pag. 49; “Gli scriventi pongono critiche alla scelta del tipo di intervento urologico proposto dai curanti, in quanto non in linea con le indicazioni delle linee guida citate al punto 1 e) dei quesiti”, cfr. ctu pag. 50; “I sanitari curanti optando per la adottavano una CP_5 strategia terapeutica non aderente alle indicazioni delle Linee Guida validate in tale periodo”, cfr ctu pag. 51; “Verificato che le dimensioni e il posizionamento del calcolo eccedevano le indicazioni delle Linee Guida al trattamento con risulta criticabile anche l'omesso posizionamento preventivo CP_5 di uno stent, al fine di evitare la steistrasse. Tali assai discutibili scelte terapeutiche hanno causato la suddetta “steistrasse” che ha richiesto frequenti esplorazioni dell'uretere per la rimozione di frammenti di calcoli e i posizionamenti di stent ureterali. Tali successivi trattamenti post ESWL non hanno consentito, seppure prontamente eseguiti, di evitare lo sviluppo della stenosi ureterale e la conseguente abolizione della funzionalità renale destra, cfr. ctu pag. 53; “La Linea Guida Auro infine rileva come nel trattamento della litiasi del calice inferiore la ESWL risulti essere meno efficace della PCNL (Litotrizia percutanea) in calcoli con diametro di 10-20 mm, ancor di più in quelli maggiori di 20 mm”, cr. ctu pag. 55; “In sintesi si può ritenere che una corretta valutazione delle dimensioni del calcolo (15x21 mm = 315 mm2 ), avrebbero dovuto indirizzare i salutari al trattamento percutaneo, la cui effettuazione avrebbe consentito con alta probabilità di rimuovere la formazione litiasica ed evitare la lesione ureterale e quindi abolizione della funzionalità renale destra”, cfr. ctu pag. 54).
In particolare, del tutto da respingere sono le critiche alla ctu mosse da parte convenuta:
▪ allorché afferma che il collegio peritale avrebbe omesso di indicare le linee guida alle quali avrebbe fatto riferimento, visto che ciò è documentalmente smentito;

▪ allorchè afferma che il collegio peritale avrebbe omesso di indicare l'alternativa più opportuna, quando, per contro, i ctu affermano che “In sintesi si può ritenere che una corretta valutazione delle dimensioni del calcolo (15x21 mm = 315 mm2 ), avrebbero dovuto indirizzare i salutari al trattamento percutaneo, la cui effettuazione avrebbe consentito con alta probabilità di rimuovere la formazione litiasica ed evitare la lesione ureterale e quindi abolizione della funzionalità renale destra”;
▪ allorchè richiama le controdeduzioni del proprio ctp prof. senza tenere conto di quanto Per_7 opportunamente osservato dallo specialista urologo nominato: “Nella valutazione del Prof
si riportano i dati tratti dalle Linee Guida Europee circa l'indicazione alla dove Per_7 CP_5 non è specificata la posizione del calcolo da trattare con maggiori o minori risultati secondo e dimensioni. Ma la precisazione delle Linee Guida Europee specifica come la PCNL e la
Ureteroscopia trovino migliori indicazioni nel caso di calcolo dei calici inferiori per la scarsa clearance della ESWL conferma quanto riportato anche nella relazione iniziale: la ESWL non rappresenta la prima scelta di trattamento in caso di calcolo posizionato nei calici inferiori e di dimensioni >20mm come nella situazione in cui si trovava il Sig. al momento del Per_1 trattamento a cui è stato sottoposto. Sempre evidenziando la relazione del Prof , Per_7 giustamente si sottolinea l'indicazione della anche per il trattamento di calcoli di CP_5 dimensioni maggiori di 20mm come quello del Sig. ma non nella posizione dei calici Per_1 inferiori. E di questo il Prof. e Prof. sono perfettamente consci perché hanno Per_7 Per_8 precedentemente evidenziato che la non ottiene la clearance dei frammenti nei casi di CP_5 calcolosi polare inferiore”.
pagina 7 di 13 Non solo: l'affermazione per cui i danni patiti rientrerebbero nelle normali “complicanze” dell'intervento è da respingere. “Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all'art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso per il paziente costituisca una
“complicanza”, rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione – indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile – priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile.” (Cass. civ., Sez. VI – 3, Ordinanza, 29/11/2022, n. 35024 – massima ufficiale) (si vedano anche, ex plurimis, Cass. 30/06/2015, n. 13328; Cass. 08-01-2020, n. 122; Cass. 13-10-2017, n. 24074;
Cass. 17-06-2016, n. 12516; Cass. 11/11/2019, n. 28985).
Del tutto irrilevante è, infine, ai fini dell'accertamento della responsabilità, il coinvolgimento in causa – richiesto da parte convenuta - delle altre strutture che ebbero ad intervenire perché, come indicato in ctu, “Gli interventi effettuati in altra sede hanno rappresentato un tentativo purtroppo infruttuoso di recuperare la funzione renale, sia attraverso il posizionamento di stent metallici sia tramite l'intervento per via lombotomica di resezione del tratto ureterale stenotico con anastomosi termino- terminale uretero-ureterale”.
A ciò si aggiunga che lo stato di obesità del sig. (che non è stato possibile appurare se fosse Per_1 grave e quindi, per ciò solo, da far ritenere altamente sconsigliabile la procedura di ESW) era comunque tale da richiedere dosaggi differenti per consentire la frammentazione del calcolo (cfr. ctu pag. 62 “In questo caso non si tratta di obesità grave, ma sicuramente di obesità che aumenta il rischio di danni renali dovendo eseguire il trattamento con dosaggi di potenza maggiore per ottenere la frammentazione del calcolo attraverso un pannicolo adiposo che attutisce l'onda d'urto come evidenziato dalle Linee Guida EAU”). Di tanto sarebbe stato doveroso tenere conto anche solo attraverso uno studio sulla distanza della cute dal calcolo reale che è stato del tutto omesso (cfr. ctu pag. 62 “In realtà sarebbe stato utile valutare la distanza tra la cute e il calcolo per prevedere i risultati del trattamento con ESWL (LE3 GR C): di queste valutazioni non esiste traccia nella cartella clinica del trattamento. E' intuibile quindi la non indicazione al trattamento visto lo stato di obesità del Sig. che ha necessitato di una doppia “somministrazione” per ottenere la frantumazione del Per_1 grossolano calcolo, aumentando il rischio di provocare danni al tessuto renale. La seconda procedura è stata sospesa per dolore del paziente”).
Appare evidente che vi sia stata una colpevole sottovalutazione della dimensione e della sede del calcolo, in rapporto alle condizioni soggettive del paziente, che ha poi indotto i sanitari ad una scelta terapeutica non indicata.
Si veda in particolare il seguente passaggio della relazione (pagg. 64,65):
“I referti radiologici in nostro possesso sono tutti poco precisi o addirittura errati. Per l'urologo il referto radiologico riguardo le dimensioni e la posizione del calcolo è sempre considerato solo indicativo: non c'è procedura chirurgica-endoscopica-percutanea-extracorporea che venga eseguita se in sala operatoria non siano presenti immagini radiologiche dei calcoli del paziente. In questo specifico caso si fa riferimento a quanto scritto nei referti delle 3 TC pre-intervento effettuate dal Sig.
- nella prima TC del 21.05.2010 eseguita presso “Il ”, il referto non riporta la Per_1 Per_9 presenza del voluminoso calcolo, probabilmente tanto grande da averlo interpretato come il calice inferiore opacizzato dal mezzo di contrasto. Riviste le immagini le dimensioni sono indicativamente di
15mm di diametro trasverso e oltre 20 mm di diametro longitudinale. - La seconda TC (di cui non si
pagina 8 di 13 hanno le immagini dell'Archivio di S. Martino) del 01.11.2010 riferisce la presenza di un calcolo nella pelvi renale di circa 14.5mm. - La terza TC del 22.03.2011 presso Istituto Turtulici di cui si ha solo il referto scritto (in quanto immagini perse e non recuperabili) riporta un noto grossolano calcolo sempre dei calici inferiori di cui non si descrivono le misure. Alla luce di tali variabili referti radiologici, appare determinante la valutazione delle uniche immagini visibili: nella TC del
21.05.2010 si evidenzia la presenza di una formazione litiasica nel calice inferiore del rene destro delle dimensioni di 15mm di diametro trasversale e della lunghezza di oltre 20mm. Questo dimostra che le dimensioni complessive del calcolo superano i 240mm2 e che il calcolo occupa in tutta la sua estensione il calice inferiore e difficilmente ha possibilità di spostarsi nella pelvi. Il referto della TC successiva dell'1.11.2010 riporta la presenza del calcolo nella pelvi senza nessuna ulteriore precisa descrizione. Le dimensioni di circa 14,5mm., che a fronte di una misura così precisa è stato espresso un termine di incertezza, “circa”. Le misure corrispondono probabilmente alle immagini del solo diametro trasverso della TC, senza la valutazione di quanto il calcolo si allungasse nella sua sede per oltre 20mm. Difficile pensare che un calcolo, identificabile dalla rilettura delle immagini TC del
Maggio 2010, possa essersi ridotto dopo 6 mesi, cambiando sede senza provocare idronefrosi nella pelvi, in assenza di alcun trattamento specifico. Inoltre, il 18.02.2011 il Dr. all'Ist nel Persona_10 valutare la documentazione del Sig. riporta note anamnestiche riferibili alle TC con diagnosi di Per_1 calcolo di 2cm nei calici inferiori di un anno prima e di calcolosi di circa 14.5mm nella pelvi renale del Novembre 2010: anche in questo caso si conferma la differenza di valutazione dei report radiologici che induce lo stesso a richiedere una ulteriore TC per chiarire la situazione e le Per_10 indicazioni al trattamento da effettuare. Le Linee Guida Europee del 2010, a cui si faceva riferimento in quel periodo, evidenziano come le dimensioni e la posizione del calcolo fossero i criteri di valutazione delle indicazioni al trattamento: è sufficiente valutare da urologo e da radiologo come il calcolo fosse nel calice inferiore e di oltre 20mm di lunghezza per 15mm di diametro trasversale. Ad ulteriore conferma delle voluminose dimensioni del calcolo, nella TC del 14.05.2011 dell'Osp. S. Martino post-trattamento ESWL e posizionamento di stent, si riportano la presenza di un calcolo di 13mm nei calici inferiori e di numerosi frammenti di misura variabile da 2 a 4mm tra i calici medi e uretere lombare. Nessuna formazione litiasica in pelvi renale destra. Per quanto riguarda la intermittente posizione del calcolo, ciò non sembra plausibile in quanto, quando il paziente si è recato presso il Pronto Soccorso di S. con coliche renali ed è stata eseguita TC che riporta il calcolo CP_1 di circa 14,5mm nella pelvi renale destra, non si fa cenno alla presenza di idronefrosi, che dimostrerebbe l'ostruzione pielica da parte del calcolo e la conseguente colica renale. Invece la facile predisposizione del paziente a sviluppare calcoli, come suggerito a seguito di dismetabolismo, obesità, disidratazione e sospetta familiarità, potrebbe invece essere causa di produzione di renella o microlitiasi con conseguente sviluppo di coliche renali senza evidente idronefrosi o formazioni litiasiche lungo la trafila urinaria”.
La responsabilità dei sanitari che ebbero in cura il sig. va dunque affermata sulla scorta delle Per_1 regole di diritto applicabili alla materia di cui è causa (Il paziente deve dimostrare il nesso causale tra condotta e danno, mentre l'onere di provare l'esatto adempimento ricade sulla struttura sanitaria (cfr.
Cassazione civile ordinanza n. 5922/2024).


4. Sui danni risarcibili
A seguito della malpratica medica il sig ha riportato una stenosi ureterale ds con conseguente Per_1 abolizione della funzionalità renale omolaterale che in caso di approccio corretto verisimilmente non si sarebbero verificati.
pagina 9 di 13 In particolare il sig. ha dovuto subire, a seguito dei fatti per cui è causa, 8 procedure urologiche: Per_1
29.04.2011: ureterorenoscopia con contestuale posizionamento di catetere ureterale a doppio J 4.8Ch per 26 cm.; 27.05.2011: ureteroscopia con posizionamento di stent ureterale;
04.07.2011: ureteroscopia destra e posizionamento di stent;
22.07.2011: ureteroscopia destra;
20.08.2011: riposizionamento di nefrostomia percutanea e Ureteroscopia e posizionamento di stent ureterale destro;
Dicembre 2011: intervento di resezione ureterale del tratto stenotico e confezione di anastomosi uretero-ureterale termino-terminale destra per via lombotomica;
26.9.2012: ureteroscopia con resezione laser della stenosi anastomotica;
26.9.2012: posizionamento stent Memocath metallico.
Il ctu (con piena adesione della parte attrice e senza motivata contestazione della parte convenuta) ha valutato un periodo di:
ITA pari a gg 4 (quattro) mesi
ITP al 75% pari a 3 (tre) mesi
ITP al 50% pari a 2 (due) mesi
Ha inoltro accertato l'esistenza di postumi permanenti direttamente riconducibili alla malpratica medica, non suscettibili di miglioramento, in quanto l'unico possibile approccio ipotizzabile a detta del Dott. sarebbe identificabile in una nefrectomia semplice ds (asportazione del rene ds), che Per_11 hanno inciso sulla validità biologica del sig. in misura pari al 20% (venti per cento) della validità Per_1 totale, tenuto conto anche della patologia litiasica al rene di sinistra, alla luce delle Linee Guida per la
Valutazione Medico – legale del Danno alla Persona in ambito civilistico SIMLA (Ed. 2016, pagina 503, punto 11.1C, parte seconda).
Si veda in particolare il seguente passaggio della ctu: “In tale sede è ribadito come la valutazione della perdita funzionale del rene debba tener conto della funzionalità ed efficienza del rene residuo, indicando un range valutativo tra il 15 e il 25%. Nel caso in oggetto, come è stato ampiamente relazionato, anche il rene sn, funzionalmente residuo, è sede di una grossolana calcolosi a stampo a carico del gruppo caliciale inferiore e di micro concrezioni calcifiche di pertinenza del gruppo caliciale medio e superiore, che dal 2015 al 2020 hanno causato ricorrenti coliche renali a sinistra, con indicazione ad effettuare plurimi interventi endoscopici per rimozione di formazioni litiasiche e posizionamento di stent ureterali”.
Si è detto che il sig. è deceduto in data 28.12.2022, a distanza di undici anni dai fatti, dopo che le Per_1 lesioni erano pienamente stabilizzate. La sig.ra ha espressamente chiesto, per la Pt_1 quantificazione dei danni permanenti, l'applicazione delle Tabelle Milanese sulla premorienza, fermo il risarcimento pieno del danno da invalidità temporanea.
Ora, per quanto riguardo il danno da invalidità temporanea (che è insensibile al tema della premorienza, cfr. Cassazione civile n. 30461/2024) questo può essere liquidato facendo ricorso ai parametri della Tabella Milanese ultima versione, secondo il punto base dell'ITT indicato dalla stessa parte attrice (euro 115):
ITA pari a 120 gg.: 115x120 = 13.800
ITP al 75% per 90 gg.: 115x90 = 7.762,50
ITP al 50% per 60gg: 115x60 = 3.450
Per un totale di euro 25.012,00.

pagina 10 di 13 Quanto al danno permanente si osserva quanto segue.
Il danno da premorienza è il danno biologico patito da un soggetto, il quale muore – per motivi indipendenti rispetto l'illecito che ha subito – prima che venga determinato l'ammontare del risarcimento che gli sarebbe spettato per quell'illecito.
Il diritto ad ottenere il risarcimento del danno da premorienza spetta agli eredi della vittima.
Poiché non esistono leggi specifiche che determinino come calcolare il danno da premorienza, è stata la giurisprudenza a dover individuare vari possibili criteri di liquidazione.
Il Tribunale di Milano con le sue Tabelle ne ha elaborato uno (recentemente ribadito con sentenza Tribunale Milano n. 9042 del 16 novembre 2022).
Esso si basa su tre principi:

1. l'età della vittima rileva per calcolare l'aspettativa di vita (non il danno in sé);

2. il valore risarcitorio medio annuo si determina in base a calcoli matematici che tengano conto della percentuale d'invalidità e dell'aspettativa di vita;

3. il danno evolve in modo decrescente: è maggiore appena si verifica il sinistro e si stabilizza nel tempo.
La Corte di Cassazione ha contestato questo modello (in particolare il terzo parametro) privilegiando quello proporzionale (cfr. Ordinanza n. 41933 del 29 dicembre 2021).
Più di recente (Cassazione civile n. 5970/2023; Cassazione civile n. 3046/2024) la Suprema Corte, tornando sul tema, ha ribadito che qualora al momento della liquidazione del danno biologico la persona offesa sia deceduta per causa non ricollegabile alla menomazione risentita in conseguenza dell'illecito, alla valutazione probabilistica connessa alla all'ipotetica durata della vita del soggetto danneggiato, va sostituita quella del concreto danno effettivamente prodottosi, cosicchè l'ammontare del danno biologico che gli eredi richiedono iure successionis va calcolato non con riferimento alla durata probabile della vita della vittima, ma della sua durata effettiva (per tutte Cassazione civile n. 4551/2019), pur tenendo conto del fatto che, nel primo periodo successivo all'evento, il patema d'animo è più intenso rispetto ai periodi successivi.
Si ritiene quindi che sul danno da premorienza la Tabella Romana del 2023 (anziché quella milanese disapprovata dalla Cassazione) possa aiutare il giudice nella relativa liquidazione, perché fa espressa applicazione del criterio proporzionale suggerito dalla Suprema Corte, tramite la TABELLA G, cui si rimanda integralmente, che porta a tenere distinta la quota di danno che il danneggiato acquisisce immediatamente (quota I) – la quale costituisce l'adattamento immediato alla modificazione psicofisica intervenuta - da quella che il danneggiato acquisisce progressivamente nel tempo (quota II), nella precisa convinzione e consapevolezza che il danno biologico è destinato a risarcire non solo il danno psicofisico ma anche le conseguenze delle stesso nella dinamica sociale e relazione che quindi persiste nel tempo.
Il sig. aveva all'epoca del fatto 45 anni. Per_1
pagina 11 di 13 In applicazione della tabella romana, ove il sig. fosse ancora in vita alla data dell'odierna Per_1 liquidazione si arriverebbe, per invalidità pari al 20%, in assenza di altre poste di danno allegate o pregiudizi suscettibili di personalizzazione, alla seguente liquidazione: euro 58.406,09.

Come detto non è questo il danno che è possibile risarcire in concreto.
Applicando i criteri di liquidazione per il danno da premorienza espressamente chiariti in tabella occorre operare nel seguente modo.
la quota di danno acquisita immediatamente (quota I), considerato il danno accertato nel range da 0 a
20%, oscilla tra lo 0 e il 10%: in concreto viene stimata nel valore massimo del 10%. Quindi è pari ad euro 5.840,60.
Per la quota di danno da acquisire nel tempo (quota II), occorre partire dal danno biologico residuo
(58.406,09-5.840,60) che è pari ad euro 52.565,49.
Occorre tenere presente che in relazione all'età al momento del sinistro (45 anni e 4 mesi) il sig. Per_1 aveva un'aspettativa di vita (in base alla Tabella G) fino ad anni 83,6 (quindi per altri 38 anni).
Occorre tenere presente che ha vissuto in concreto dopo il sinistro per altri 11 anni.
L'importo da corrispondere sarà quindi pari a 11/38 di 52.565,49 ovvero pari ad euro 15.242,66.
L'importo totale del danno è dato dalla sommatoria della quota I + quota II, quindi pari ad euro
21.083,26.
All'erede sig.ra spetta dunque l'importo di: Parte_1
euro 21.083,26, maggiorato della rivalutazione monetaria decorrente dalla data di pubblicazione della tabella romana alla presente liquidazione e degli interessi compensativi secondo quanto statuto da
Cassazione civile n. 1712/95, per il danno non patrimoniale da invalidità permanete subito in vita dal sig. Per_1
euro 25.012,50, maggiorato della rivalutazione monetaria decorrente dalla data di pubblicazione della tabella milanese alla presente liquidazione e degli interessi compensativi secondo quanto statuto da
Cassazione civile n. 1712/95, per il danno non patrimoniale da invalidità temporanea subito in vita dal sig. Per_1


5. Spese di lite
Avuto riguardo alla nota spese depositata da parte attrice in riassunzione, vanno posto a carico di parte convenuta secondo soccombenza:
▪ spese di lite della procedura di atp: Scaglione da euro 26.000,00 ad euro 52.000,00, importi medi per studio, introduttiva, istruttoria, euro 3056,00 oltre 15% per rimborso spese generali, iva e cpa;

▪ spese di lite del presente giudizio: da euro 26.000,00 ad euro 52.000,00, importi medi CP_6 per studio, introduttiva, istruttoria, decisionale, con maggiorazione del 10% per remunerare pagina 12 di 13 l'attività difensiva prestata per l'esame della particolare situazioni di fatto e di diritto dell'attore in riassunzione ex art. 4 comma 1 DM 55/2014 come aggiornato (che non abilita alla liquidazione di un compenso autonomo, come preteso) e senza l'aumento del 30% perché non risultano atti telematici con fruizioni facilitata ovvero con collegamenti ipertestuali, euro
8.377,60 oltre 15% per rimborso spese generali, iva e cpa;

▪ spese di ctu (dott. e dott. , euro 4.479,54 Per_12 Per_11
▪ spese di ctp (dott. euro 1.830,00. Per_5

Non può essere riconosciuta a titolo di spesa legale la somma di euro 612,00 per fattura dott. Per_13 (che non è stato nominato ctp nell'odierno giudizio. I ctp sono Dott. con il Dott. Per_14 Per_15 perché si riferisce a posta patrimoniale (danno emergente) sostenuto da parte attrice nel 2018 per perizia sulla cartella clinica che, come tale, soggiaceva agli oneri di deduzione probatorio nei termini di cui all'art. 183 comma 6 n. 2 c.p.c



P.Q.M.


Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni altra istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
accerta e dichiara la responsabilità di parte convenuta in ordine ai fatti di cui è causa e, per l'effetto dichiara tenuto e condanna , in persona del Direttore Controparte_1
Generale pro tempore, a pagare a parte attrice in riassunzione sig.ra i Parte_1 seguenti importi:

euro 21.083,26, maggiorato della rivalutazione monetaria decorrente dalla data di pubblicazione della tabella romana alla presente liquidazione e degli interessi compensativi secondo quanto statuto da Cassazione civile n. 1712/95, per il danno non patrimoniale da invalidità permanente subito in vita dal sig. Persona_1
euro 25.012,50, maggiorato della rivalutazione monetaria decorrente dalla data di pubblicazione della tabella milanese alla presente liquidazione e degli interessi compensativi secondo quanto statuto da
Cassazione civile n. 1712/95, per il danno non patrimoniale da invalidità temporanea subito in vita dal sig. Persona_1
condanna altresì la parte convenuta a rimborsare alla parte attrici en riassunzione le spese di lite, che si liquidano in:
spese di lite della procedura di atp: euro 3056,00 oltre 15% per rimborso spese generali, iva e cpa;

spese di lite del presente giudizio: euro 8.377,60 oltre 15% per rimborso spese generali, iva e cpa;

spese di ctu (dott. e dott. : euro 4.479,54 Per_12 Per_11
spese di ctp (dott. : euro 1.830,00. Per_5
Genova, 05/03/2025
Il Giudice dott. Stefania Polichetti
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