Pubblicato il 26/08/2025

N. 01294/2025 REG.PROV.COLL.

N. 00841/2018 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte

(Sezione Seconda)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 841 del 2018, integrato da motivi aggiunti, proposto da Casa di Cura e di Riposo San Luca S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Federico Cipolla, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

Regione Piemonte, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Marco Piovano, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Azienda Sanitaria Locale Asl To5, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Claudia Zucca e Adelaide Leone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

nei confronti

Città di RA S.p.a., non costituita in giudizio;

per l'annullamento

della determinazione del Direttore regionale sanità n. 349 del 24.05.2018 (pubblicata sul B.U.R. del 14.06.2018) avente ad oggetto « Valorizzazione economica delle prestazioni sanitarie di Acuzie, Post Acuzie e attività Ambulatoriale (include PS) erogate dai privati accreditati nell''esercizio 2017 entro i limiti di spesa disposti dalla DGR 73-5504 del 3 agosto 2017, e Valorizzazione economica delle premialità/penalizzazione per qualità della performance delle prestazioni erogate », nonché di tutti gli altri atti a quella presupposti, ovvero preparatori o conseguenti, e segnatamente – per quanto di ragione ed ove d'uopo – della nota del direttore dell'ASL To5 prot. n. 33541 del 24.07.2018, avente ad oggetto « Produzione anno 2017 ».

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Piemonte e dell’Azienda Sanitaria Locale Asl To5;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 29 maggio 2025 il dott. Alessandro Fardello e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. Con ricorso notificato in data 04.09.2018 la società ricorrente ha impugnato, per quanto di proprio interesse, la determina direttoriale n. 349 del 24.05.2018 (rubricata “ Valorizzazione economica delle prestazioni sanitarie di Acuzie, Post Acuzie e attività Ambulatoriale (include PS) erogate dai privati accreditati nell’esercizio 2017 entro i limiti di spesa disposti dalla DGR 73-5504 del 3 agosto 2017, e Valorizzazione economica delle premialità /penalizzazione per qualità della performance delle prestazioni erogate ”) a mezzo della quale la Regione ha accertato il saldo della produzione erogata nell’annualità 2017 a favore del sistema sanitario regionale da parte delle varie strutture private accreditate, stabilendo i compensi riconoscibili a ciascuna di esse per le prestazioni svolte durante la predetta annualità, in applicazione dei criteri e meccanismi definiti con precedenti delibere regionali. Assieme a tale determina regionale, la ricorrente ha altresì impugnato la nota prot. n. 33541 del 24.07.2018 con cui l’ASL To5 le ha richiesto l’emissione di note di credito per gli importi già fatturati per la produzione 2017 ma risultati eccedenti rispetto a quanto definitivamente riconosciutole dalla predetta determina regionale n. 349 del 24.05.2018.

2. Giova premettere che, con delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, la Regione Piemonte ha modificato il proprio sistema di regole per l’acquisto di prestazioni sanitarie dagli erogatori privati accreditati, introducendo per il triennio 2017-2019 tetti di spesa in capo alle singole ASL e distinguendoli a seconda della tipologia di prestazioni sanitarie acquistate, c.d. “setting assistenziali” (ricovero in acuzie; ricovero in post acuzie; specialistica ambulatoriale). All’interno di tali tetti di spesa invalicabili, sono stabiliti i valori contrattuali attribuibili a ciascun operatore privato (con cui l’ASL interessata è chiamata a stipulare i relativi accordi contrattuali ex art. 8 quinquies del D. Lgs. 502/1992) ed individuati i valori di riferimento per ogni setting assistenziale (con ulteriori distinzioni di dettaglio, a seconda della residenza in Regione o fuori Regione dell’utenza, oppure del livello di complessità delle prestazioni di ricovero). Ciascun operatore può ottenere la remunerazione delle prestazioni svolte entro il limite del 110% dei valori contrattuali previsti, qualora il complesso delle prestazioni svolte da tutti gli operatori accreditati non superi il tetto di spesa dell’ASL. In caso contrario, si applica un meccanismo di regressione economica che comporta un abbattimento delle remunerazioni per gli operatori privati, cui viene comunque garantita la soglia minima di remunerazione del 95% dei valori contrattuali previsti. Sono comunque escluse dall’applicazione del predetto meccanismo di regressione economica alcune prestazioni espressamente individuate in sede di contrattazione con la singola struttura privata accreditata, nei limiti del 30% del valore di riferimento concordato per ciascun setting assistenziale (c.d. “prestazioni protette”), nonché l’incremento della produzione di alcune prestazioni critiche sotto il profilo dell’alta mobilità dell’utenza verso altre Regioni oppure dei tempi d’attesa, cui vengono destinati specifici budget aggiuntivi (c.d. “recupero della mobilità passiva” e c.d. “riduzione dei tempi d’attesa”). La medesima delibera regionale ha altresì previsto che il nuovo sistema non debba immediatamente applicarsi a quelle strutture private accreditate che, nel corso del precedente triennio 2014-2016, abbiano stipulato una specifica intesa con l’Amministrazione valevole anche rispetto all’annualità 2017. Tali strutture hanno, infatti, potuto mantenere per tutta l’annualità 2017 le precedenti regole di assegnazione dei budget e di remunerazione, in conformità ai tetti di spesa già concordati nella pregressa intesa, salvo loro decisione di aderire immediatamente al nuovo sistema delineato per il triennio 2017-2019. Per tutte le altre strutture private accreditate, le “vecchie” regole si sono comunque applicate solo rispetto al primo semestre 2017, mentre a partire dal secondo semestre 2017 hanno cominciato a trovare applicazione le “nuove” regole. In considerazione di ciò, è stato previsto che a ciascuna struttura venga assegnato, per il primo semestre 2017, un valore di riferimento per l’acquisto di prestazioni sanitarie pari a 6/12 del budget dell’annualità 2016 (remunerabile entro il 114%, quindi, sostanzialmente, entro il 57% del complessivo budget 2016), mentre, per il secondo semestre 2017, un valore di riferimento pari al 90% della differenza tra il budget 2016 ed il valore della produzione erogata al 30.06.2017 (entro il predetto limite del 57% del complessivo budget 2016). Anche per l’annualità 2017 si è, tuttavia, confermato che ogni struttura possa essere complessivamente remunerata sino al 110% della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato per ciascun setting assistenziale ma che, in caso di superamento dei tetti massimi di spesa attribuiti all’ASL per ciascun setting assistenziale, si debba procedere alla regressione economica garantendo comunque alle strutture incise da tale meccanismo almeno il 95% della produzione 2016 entro budget/valore contrattato.

Con successiva determina direttoriale n. 574 del 13.09.2017 (come modificata dalle determine direttoriali n. 671 del 27.10.2017 e n. 917 del 28.12.2017) sono stati fissati i valori di riferimento da assegnare a ciascuna struttura privata ed in conseguenza di ciò, in data 15.01.2018, la ricorrente ha stipulato con l’ASL To5 il proprio contratto relativo alle prestazioni rese nel 2017.

Con determina dirigenziale n. 349 del 24.05.2018, la Regione ha accertato il saldo della complessiva produzione erogata nell’annualità 2017 a favore del sistema sanitario regionale da parte delle varie strutture private accreditate, stabilendo i compensi riconoscibili a ciascuna di esse per le prestazioni svolte durante la predetta annualità, in applicazione dei criteri e meccanismi come sopra definiti. In conseguenza di ciò, con nota prot. n. 33541 del 24.07.2018, il direttore dell’ASL To5 ha richiesto all’odierna ricorrente di emettere note di credito per gli importi già fatturati per la produzione 2017 ma risultati eccedenti rispetto a quanto riconosciutole dalla predetta determinazione regionale.

3. La ricorrente ha pertanto impugnato tali ultimi atti, formulando cinque motivi di ricorso così rubricati e sintetizzabili:

A) con specifico riferimento alla determinazione regionale n. 349 del 24.05.2018:

“ 1. Contrasto con le previsioni della d.G.r. 3 agosto 2017, n. 73-5504. Violazione degli artt. 1, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241, e s.m.i., dell’art. 97 Costituzione per violazione dei doveri di imparzialità, trasparenza e buon funzionamento delle p.a. ”: l’impugnato provvedimento, anziché limitarsi a fare applicazione dei criteri di remunerazione stabiliti nella delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, avrebbe alterato i criteri per il calcolo della regressione economica e conseguentemente operato una modifica (in riduzione) dei tetti di spesa di ciascun operatore, peraltro ben oltre il termine del 15.09.2017 stabilito dalla predetta delibera giuntale per la fissazione di tali tetti di spesa; ciò avrebbe portato ad un’immotivata ed illegittima diminuzione del tetto della ricorrente da € 10.519.689,00 (valore contrattualmente riconosciuto, al netto dell’eventuale aumento sino al 110%) ad € 10.172.165,00;

“ 2- Incompetenza (con connessa violazione dell’art. 21 octies, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241, e s.m.i.) ”: il direttore regionale non avrebbe avuto competenza a modificare i criteri di fissazione dei tetti di spesa in contrasto con quanto stabilito dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017;

“ 3. Violazione dell’art. 3, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241, e s.m.i. per difetto di istruttoria e per carenza assoluta di motivazione ”: le scelte operate dal direttore regionale della sanità di disattendere i criteri indicati dalla delibera giuntale sarebbero immotivate, difettando la descrizione analitica dei conteggi effettuati per definire gli importi riconoscibili ai singoli operatori privati; sarebbero anche irragionevoli, come dimostrerebbe il fatto che il tetto di spesa per il 2017 in relazione alle prestazioni di ricovero per acuzie sarebbe comunque superiore alla spesa complessiva in concreto sostenuta per tutte le prestazioni riconducibili a tale tipologia, cosicché non si comprenderebbero le ragioni degli abbattimenti operati, in particolare con riguardo alle ASL To3 e To5, stante i risparmi di spesa realizzati da altre ASL;

B) con specifico riferimento, invece, alla nota del direttore dell’ASL To5 n. 33541 del 24.07.2018:

“ 4. Illegittimità derivata ”: essendo stata adottata in applicazione ed attuazione della determina regionale n. 349/2018, la nota dell’Azienda ne mutuerebbe i vizi di illegittimità;

“ 5. Infondatezza in diritto ed erroneità in fatto delle pretese azionate dall’ASL To5 con la nota impugnata. Violazione degli artt. 1, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241, e 97 Costituzione ”: la richiesta di emissione delle note di credito sulla produzione 2017 (una per le prestazioni specialistiche e l’altra per le prestazioni di ricovero) sarebbe illegittima perché l’Azienda avrebbe dovuto scorporare i tickets e la quota fissa dal valore della produzione ai fini del raggiungimento del tetto di spesa, posto che tali somme sarebbero state pagate direttamente dall’utenza.

4. Con ricorso per motivi aggiunti notificato in data 22.10.2018, la ricorrente ha formulato un’ulteriore censura avverso la predetta nota del direttore ASL del 24.07.2018:

“ 6. Eccesso di potere per travisamento dei fatti e carenza di presupposti derivanti da difetto di istruttoria. Violazione dell’art. 26, comma 2, d.P.R. 26 ottobre 1972, n. 633, ed s.m.i. ”: l’impugnata nota avrebbe erroneamente indicato una somma di € 101.465,00 quale eccedenza rispetto al valore di riferimento assegnato della produzione di prestazioni ambulatoriali a favore di pazienti residenti fuori dalla Regione Piemonte, da remunerare eventualmente all’esito delle procedure nazionali di mobilità interregionale, anche se tale eccedenza non vi sarebbe stata; al contrario, un’eccedenza rispetto al valore di riferimento assegnato ci sarebbe stata per la produzione di prestazioni di ricovero a favore di pazienti residenti fuori dalla Regione Piemonte, indicato come pari a € 0,00, ma in realtà pari ad € 115.126,00 (quindi, una somma comune diversa, da quella di € 101.465,00 indicata dall’ASL); in ogni caso, non vi sarebbero i presupposti previsti dalla normativa contabile per l’emissione delle note di credito richieste.

5. In ottemperanza all’ordinanza presidenziale n. 106 del 03.05.2024, la Regione Piemonte e l’Azienda To5 hanno provveduto a depositare in giudizio, rispettivamente in data 03.06.2024 e 04.06.2024, una relazione di chiarimenti sui fatti di causa assieme alla relativa documentazione.

6. Nel frattempo, le predette Amministrazioni si sono anche costituite in giudizio ed hanno preso posizione sulle censure avversarie, deducendone la complessiva infondatezza e richiamando quanto già dedotto nelle relazioni di chiarimento depositate. La Regione ha anche eccepito il difetto di legittimazione o di interesse della ricorrente, in ragione della clausola di salvaguardia contenuta nel contratto da essa sottoscritto per l’annualità 2017 (che avrebbe comportato l’accettazione di tutti gli atti collegati ai provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, dunque anche della determina regionale impugnata) o comunque per effetto della rinuncia alle pregresse impugnative contenuta nel contratto successivamente stipulato in data 09.08.2018 in relazione al successivo biennio 2018-2019 (che sarebbe applicabile anche al presente ricorso). L’Azienda sanitaria ha, invece, eccepito il difetto di giurisdizione in relazione alla contestazione dei propri atti, che atterrebbero al pagamento dei corrispettivi dovuti sulla base del contratto stipulato inter partes in data 15.01.2018, cosicché avrebbero un contenuto esclusivamente patrimoniale e si collocherebbero in un rapporto di tipo privatistico.

7. Con un secondo ricorso per motivi aggiunti, notificato entro il 20.12.2024, la ricorrente ha sollevato un’ulteriore censura avverso la determina regionale n. 349/2018, della quale avrebbe avuto contezza solo in data 22.10.2024, all’esito dell’evasione da parte della Regione di un’istanza di accesso agli atti da essa presentata in data 23.09.2024. Tale ulteriore censura è così rubricata e sintetizzabile:

“ 7. Ulteriore contrasto con le previsioni della d.G.r. 3 agosto 2017, n. 73-5504. Violazione degli artt. 1, comma 1, l. 7 agosto 1990, n. 241, e s.m.i., dell’art. 97 Costituzione per violazione dei doveri di imparzialità, trasparenza e buon funzionamento delle p.a. ”: dal documento denominato “ Dati economici 2017_Prestazioni sanitarie ”, trasmesso dalla Regione a seguito della richiamata istanza di accesso agli atti, risulterebbe che dal totale delle prestazioni per ricovero in acuzie a favore di pazienti residenti in regione sarebbero state erroneamente escluse le prestazioni eseguite dall’operatore Villa Maria Pia Hospital, il che avrebbe comportato una complessiva alterazione degli esiti della regressione economica in contrasto con i criteri stabiliti dalla delibera giuntale n. 73-5504 del 03.08.2017.

8. Le parti costituite hanno depositato ulteriori documenti e memorie ex art. 73, comma 1, c.p.a..

In particolare, con l’ultima memoria difensiva depositata in data 28.04.2025 la ricorrente, dopo aver premesso di aver ricevuto solo in data 13.02.2025 documenti integrativi in riscontro all’ulteriore istanza di accesso presentata in data 27.01.2025 e che solo grazie ad essi avrebbe potuto finalmente evincere il quadro completo delle prestazioni rese da ciascun operatore privato e prendere coscienza dei calcoli concretamente effettuati dalla Regione, ha dedotto: a) la complessiva erroneità di tali calcoli, che sarebbero dimostrata da conteggi alternativi dai quali risulterebbe che la regressione economica avrebbe dovuto portare ad abbattimenti inferiori; b) nel provvedimento impugnato del 2018 non sarebbero stati evidenziati gli “importi protetti” e gli “importi salvaguardia” sottratti alla regressione economica; c) la regressione economica non avrebbe potuto essere calcolata sulle prestazioni del setting per ricoveri acuzie rese a favore di residenti nelle ASL nelle quali il tetto di spesa non era stato superato; d) la regressione economica sarebbe stata applicata in misura piena anche per i LEA (anziché nei limiti del 20%), per le prestazioni di bassa specialità e di media specialità (anziché nei limiti del 10%) e per le prestazione di alta specialità (che avrebbero dovuto invece essere escluse).

9. Le Amministrazioni hanno replicato nel merito a quanto ex adverso dedotto sia nel secondo ricorso per motivi aggiunti sia nella predetta memoria difensiva del 28.04.2025. La Regione ha anche eccepito la tardività dei secondi motivi aggiunti, in quanto presentati a seguito di un’istanza di accesso agli atti proposta a molti anni di distanza dall’introduzione del presente giudizio.

10. All’udienza pubblica del 29.05.2025 le parti hanno discusso la causa.

La Regione ha insistito, in quella sede, per l’irricevibilità del secondo ricorso per motivi aggiunti ed ha eccepito anche l’inammissibilità delle contestazioni di cui alla memoria depositata dalla ricorrente in data 28.04.2025, in quanto costituenti nuove censure. Il Collegio ha altresì rilevato, ai sensi dell'art. 73, comma 3, c.p.a. un possibile profilo di improcedibilità del primo ricorso per motivi aggiunti, essendo state nel frattempo riconosciute alla ricorrente le somme oggetto dell'ulteriore motivo di impugnazione. La ricorrente ha dichiarato di aderire alla questione sollevata d'ufficio, impregiudicati gli altri motivi di impugnazione.

All’esito della discussione, la causa è stata quindi trattenuta in decisione.

DIRITTO

11. Preliminarmente, devono essere esaminate le varie questioni preliminari in rito sollevate dalle Amministrazioni resistenti o rilevate d’ufficio.

11.1. L’eccezione di difetto di giurisdizione formulata dall’Azienda sanitaria in relazione all’impugnazione della propria nota prot. n. 33541 del 24.07.2018 deve essere respinta.

Sono infatti devolute alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo, ai sensi dell’art. 133, comma 1, lett. c, c.p.a., le controversie concernenti la determinazione, da parte dell’amministrazione, del tetto di spesa per le prestazioni erogate dalle strutture private in regime di accreditamento, la determinazione della capacità operativa massima o ancora la suddivisione della spesa tra le attività assistenziali, nonché il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato. Ciò in quanto si tratta di attività tutte inerenti all’esercizio del potere di programmazione sanitaria, di fronte al quale la posizione giuridica soggettiva della struttura sanitaria privata assume la consistenza di interesse legittimo. Viceversa, restano devolute alla cognizione del giudice ordinario le sole controversie caratterizzate da un contenuto meramente patrimoniale, relative alla corretta quantificazione dei rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale di accreditamento, oppure alla contestazione di atti aventi natura essenzialmente paritetica, che non coinvolgano l'accertamento dell'esistenza o del contenuto della concessione, né la verifica dell'azione autoritativa della pubblica amministrazione sul rapporto concessorio sottostante (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 30/10/2019, n.7426; Cons. Stato, Sez. III, 01/03/2018, n.1276).

Ne discende che le controversie che attengono, come quella qui in esame, alla definizione ed applicazione del meccanismo di regressione tariffaria rientrano pienamente nella giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di servizi pubblici (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 19/11/2018, n. 6495). Diversamente da quanto sostenuto dall’Azienda resistente, sono pertanto attratte alla predetta giurisdizione esclusiva anche le contestazioni sull’entità delle somme per le quali viene richiesta alle strutture private accreditate l’emissione di note di credito, conseguendo non ad una mera controversia sull'oggetto del sinallagma contrattuale, bensì all’applicazione del sotteso meccanismo di regressione tariffaria da parte dell'Azienda e, ancor più a monte, da parte della Regione, che ne ha delineato importi e allocazione degli stessi attraverso lo svolgimento di una procedura centralizzata di valorizzazione economica delle prestazioni sanitarie rese dalle varie strutture, i cui esiti, nel caso di specie, sono contenuti nella determina direttoriale n. 349 del 24.05.2018, anch’essa oggetto della presente impugnativa (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 13/09/2021, n. 6279; T.A.R. Piemonte, Sez. II, 12/06/2025, n. 960).

11.2. Anche l’eccezione di inammissibilità del ricorso in ragione della clausola di salvaguardia contenuta nel contratto sottoscritto dalla società ricorrente è infondata.

L’art. 10 dello schema contrattuale approvato con D.G.R. n. 73-5504/2017 (doc. 1A ricorrente), poi trasfuso nel contratto stipulato in data 15.01.2018 dalla ricorrente con l’ASL To5 (doc. 3A ricorrente), reca una clausola di salvaguardia del seguente tenore: “ Con la sottoscrizione del contratto l’Erogatore accetta espressamente, completamente ed incondizionatamente, il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe alla base del presente atto, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi in quanto atti determinanti il contenuto del contratto. In considerazione dell’accettazione, con la sottoscrizione del contratto, l’Erogatore rinuncia ad eventuali azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ”.

L’inclusione di clausole di salvaguardia di questo tipo all’interno dei contratti stipulati dal servizio sanitario con le strutture private accreditate è stata ritenuta pienamente legittima nella prospettiva del mantenimento dei rigorosi impegni di finanza pubblica e di destinazione delle risorse finanziarie a beneficio del settore sanitario, consentendo di intercettare e prevenire ogni ipotesi di conflitto, già in essere o potenziale, relativo a concrete e definite questioni che possano contrapporre l'amministrazione alla struttura privata operante nell'ambito della sanità pubblica (cfr., ex multis , Cons. Stato, Sez. III, 11/12/2023, n. 10652; T.A.R. Campania Napoli, Sez. IX, 10/01/2025, n. 213). La sottoscrizione di tali clausole comporta, secondo lo schema tipico dell’acquiescenza, la perdita di legittimazione della struttura privata a impugnare gli atti di determinazione dei tetti di spesa che la riguardano, con l'ulteriore conseguenza di rendere inammissibili eventuali impugnative che siano state comunque proposte (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 21/04/2023, n. 4076).

Cionondimeno, deve considerarsi che l’accettazione incondizionata e la rinuncia a qualunque contestazione giudiziale, pregressa e futura, si riferiscono (nel contratto qui in esame) ai soli “ provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe ” e ad ogni altro atto “ presupposto o collegato agli stessi ” in quanto “ atti determinanti il contenuto del contratto ”. Già sul piano letterale, quindi, deve ritenersi che ricadano nell’ambito applicativo della predetta clausola di salvaguardia i soli atti che fissano i tetti di spesa, sia a livello regionale che a livello aziendale, quelli che assegnano e ripartiscono i budget tra le varie aziende sanitarie nonché tra i vari operatori, così come quelli che determinano le tariffe delle varie prestazioni sanitarie ed i criteri di remunerazione delle stesse, ivi compresi dunque i meccanismi di compensazione e regressione volti al rispetto dei tetti fissati. Sono solo questi, infatti, gli atti amministrativi che concorrono a determinare il contenuto del contratto, stabilendo, in sostanza, quali e quante prestazioni sanitarie siano erogabili dalla singola struttura sanitaria a carico del sistema sanitario regionale, nonché a quale prezzo e secondo quali criteri e parametri di remunerazione. Al contempo, sotto un profilo sistematico, solo questi atti sono concretamente strumentali a garantire il contenimento della spesa sanitaria entro vincoli e tetti predeterminati, che costituisce la ratio legittimante la previsione di tali clausole di salvaguardia a livello contrattuale, trattandosi di una finalità cui sono chiamati a concorrere tutti i soggetti, pubblici e privati, che operano nel settore.

L’ambito di operatività della clausola di salvaguardia non può, dunque, estendersi anche a quegli atti che intervengono a valle dei predetti provvedimenti di fissazione dei budget e dei criteri di remunerazione delle prestazioni sanitarie, nonché a valle dei contratti stipulati dalle singole strutture private e che sono volti a verificare le prestazioni concretamente svolte da tali strutture in esecuzione dei predetti contratti, accertando la remunerazione spettante a ciascuna di esse in applicazione ed attuazione dei criteri fissati dai precedenti provvedimenti e trasfusi nei singoli contratti (cfr. T.A.R. Piemonte, Sez. I, 29/11/2021, n. 1102). E ciò non solo perché tali atti amministrativi non attengono alla fase genetica bensì a quella esecutiva del contratto (essendo adottati a consuntivo delle prestazioni già svolte e non potendo pertanto, per loro natura, determinare “ il contenuto del contratto ”), ma anche e soprattutto perché, diversamente opinando, si finirebbe per rendere non sindacabile e giustiziabile la corretta applicazione da parte della Regione dei criteri e delle regole da essa stessa fissate per il rispetto dei vincoli di spesa ed accettate, proprio con la clausola di salvaguardia, dalle singole strutture private. D’altra parte, le clausole di salvaguardia sono state ritenute compatibili col diritto all’autodeterminazione contrattuale ed al diritto alla tutela giurisdizionale proprio perché l’operatore privato, oltre ad essere libero di accettare o meno di sottoscrivere il contratto che reca una tale clausola (potendo anche decidere di contestare i provvedimenti di determinazione dei budget e delle tariffe), mantiene in ogni caso intatto, anche sottoscrivendo il contratto, il proprio diritto costituzionalmente garantito ad agire in giudizio in relazione alle sopravvenienze (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 11/12/2023, n. 10652; Cons. Stato, Sez. II, 28/12/2021, n. 8676; Cons. Stato, Sez. III, 03/10/2019, n. 6662) e, pertanto, anche rispetto alla non corretta applicazione delle regole contrattuali condivise.

Deve quindi ritenersi ammissibile, nonostante l’accettazione di una clausola di salvaguardia del tipo di quella qui in esame, l’impugnazione dell’atto applicativo delle regole contenute nei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, ovviamente a condizione che le censure articolate col ricorso riguardino vizi autonomi di corretta applicazione di tali regole e non vizi derivati da una pretesa illegittimità delle regole stabilite a monte dai provvedimenti presupposti. Nel caso di specie, la ricorrente lamenta alterazioni dei tetti di spesa prestabiliti ed erroneità e/o non comprensibilità dei conteggi effettuati a consuntivo dall’Amministrazione regionale e dall’Azienda sanitaria, dunque formula censure che possono ritenersi complessivamente ammissibili nei sensi e nei limiti sopra indicati.

11.3. Per le stesse ragioni deve rigettarsi anche l’eccezione di improcedibilità del ricorso per effetto della rinuncia alle azioni già intraprese (tra cui rientrerebbe la presente impugnativa, avviata con il ricorso introduttivo notificato in data 04.09.2018) contenuta nel contratto stipulato dalla società ricorrente in relazione alle prestazioni sanitarie da erogare nel successivo biennio 2018-2019. A prescindere dal fatto che tale nuovo contratto (a quanto riferisce la Regione a pagg. 8 della propria memoria difensiva del 12.10.2024) è stato stipulato in data 09.08.2018 (dunque, in realtà, prima che il presente giudizio fosse avviato), lo stesso reca comunque una misura di salvaguardia identica a quella contenuta nel precedente contratto relativo all’annualità 2017 (come affermato dalla Regione sempre a pag. 8 della predetta memoria difensiva, senza essere stata smentita dalla ricorrente). Valgono, dunque, le stesse considerazioni sopra già svolte rispetto al precedente contratto, posto che la rinuncia ivi contenuta riguarda espressamente “ azioni o impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ”, vale a dire esclusivamente i “ provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe alla base del presente atto, nonché ogni altro atto presupposto o collegato agli stessi in quanto atti determinanti il contenuto del contratto”.

11.4. Sempre in via preliminare, va dichiarato improcedibile per sopravvenuta carenza d’interesse il primo ricorso per motivi aggiunti (come rilevato d’ufficio, ai sensi dell’art. 73, comma 3, c.p.a., nel corso dell’udienza pubblica del 29.05.2025), poggiando la sua unica censura sulla contestazione del mancato riconoscimento di una somma pari ad € 101.465,00 per prestazioni ambulatoriali a favore di pazienti residenti fuori dalla Regione Piemonte, che, tuttavia, all’esito della procedura nazionale di mobilità interregionale, è stata riconosciuta dalla Regione con determina dirigenziale n. 254 del 23.02.2021 e versata alla ricorrente dall’Azienda sanitaria con mandato di pagamento n. 7390 del 10.06.2021 (cfr. pag. 6 della relazione di chiarimenti dell’ASL e docc. 4 e 5 alla stessa allegati). La sopravvenuta carenza d’interesse è stata, peraltro, confermata in udienza dalla parte ricorrente, cosicché il Collegio non può che prendere atto di tale dichiarazione e disporre la conseguente statuizione di improcedibilità (cfr., ex pluris , T.A.R. Lombardia Milano, Sez. IV, 28/10/2024, n. 2909).

11.5. Il secondo ricorso per motivi aggiunti deve, invece, essere dichiarato irricevibile, in accoglimento della relativa eccezione formulata dalla Regione.

Mediante tale ricorso (notificato alle controparti entro il 20.12.2024) viene infatti formulata una nuova censura avverso i medesimi provvedimenti del 2018 già impugnati con il ricorso introduttivo, sostenendosi che tale ulteriore vizio sarebbe emerso solo in data 22.10.2024, all’esito dell’evasione di un’istanza di accesso agli atti presentata in data 23.09.2024, quando alla ricorrente sarebbe stato trasmesso un documento (denominato “ Dati economici 2017_Prestazioni sanitarie ”) dal quale avrebbe potuto evincere i dati considerati dalla Regione per il calcolo della regressione risultante dall’impugnata determina direttoriale n. 349/2018 (doc. 23B ricorrente).

Così facendo, la ricorrente ha inteso avvalersi della facoltà di proporre motivi aggiunti c.d. propri ai sensi dell’art. 43 c.p.a., la cui funzione è, come noto, quella di ampliare la causa petendi (a differenza dei c.d. motivi aggiunti impropri che interessano, invece, il petitum ) originariamente posta a sostegno del ricorso, proponendo ulteriori censure derivanti dalla conoscenza di ulteriori atti (già esistenti al momento della proposizione del ricorso, ma ignoti) o dalla conoscenza integrale degli atti (ivi incluso il provvedimento impugnato) prima non pienamente conosciuti, e ciò entro il (nuovo) termine decadenziale di sessanta giorni decorrente da tale conoscenza sopravvenuta (cfr. Cons. Stato, Sez. IV, 07/02/2020, n. 962; CGARS, 28.04.2022, n. 543).

Tuttavia, una lettura della disciplina che sia conforme ai principi generali dell'attività amministrativa impone che il comportamento del ricorrente sia improntato alla correttezza e alla buona fede e, dunque, che lo stesso si attivi tempestivamente al fine di rendersi integralmente edotto sul contenuto degli atti di cui ha proposto impugnazione. Correttezza e buona fede permeano, infatti, anche i rapporti tra cittadini ed amministrazione, quali principi generali dell'attività amministrativa, come peraltro oggi espressamente codificato dall'art. 1, L. n. 241 del 1990 (a norma del quale " i rapporti tra il cittadino e la pubblica amministrazione sono improntati ai principi della collaborazione e della buona fede " (D.L. 16 luglio 2020, n. 76 convertito, con modificazioni, dalla L. 11 settembre 2020, n. 120; ma non vi è dubbio che tali principi si applicassero anche prima della modifica normativa, in quanto immanenti nel sistema). Pertanto, un'ingiustificata attesa nell'utilizzo degli strumenti preposti all'ottenimento di una total disclosure dei documenti amministrativi, quali l'azione di accesso agli atti, comporta una elusione del termine decadenziale con violazione dei principi di correttezza e buona fede e configura pertanto un tentativo di abuso del processo, cui consegue l’irricevibilità dei motivi aggiunti (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 12/04/2023, n. 3713).

Ebbene, ad avviso del Collegio, la presentazione solo in data 23.09.2024 di un’istanza di accesso agli atti del procedimento amministrativo di formazione dell’impugnata determina regionale n. 349/2018, al fine di acquisire piena conoscenza delle modalità con cui sono stati effettuati i sottesi conteggi (doc. 19 ricorrente), integra appunto un’ipotesi di violazione dei predetti canoni di correttezza e buona fede processuale, non essendo giustificabile l’attivazione della ricorrente a distanza di oltre sei anni dall’adozione del provvedimento impugnato e dalla notifica del ricorso introduttivo, il che ha portato ad un utilizzo abusivo e distorto dello strumento dei motivi aggiunti.

11.6. Debbono inoltre essere dichiarate inammissibili, in accoglimento della relativa eccezione formulata dalla Regione nel corso dell’udienza pubblica del 29.05.2025, le deduzioni contenute nella memoria difensiva della ricorrente depositata del 28.04.2025 (come meglio riportate al par. 8 della presente sentenza).

Con la predetta memoria la ricorrente, dopo aver premesso di aver ricevuto solo in data 13.02.2025 documenti integrativi in riscontro all’ulteriore istanza di accesso presentata in data 27.01.2025 e che solo grazie ad essi avrebbe potuto finalmente evincere il quadro completo delle prestazioni rese da ciascun operatore privato e prendere coscienza dei calcoli concretamente effettuati dalla Regione, ha avanzato delle contestazioni che esulano dalla funzione meramente illustrativa di una memoria conclusiva e che non risultano riconducibili alle censure originariamente formulate con il ricorso introduttivo (né a quelle proposte con i successivi ricorsi per motivi aggiunti), palesandosi piuttosto quali nuove censure che ampliano il thema decidendum e che pertanto (al netto della loro ipotetica irricevibilità, per le stesse ragioni già indicate con riferimento al secondo ricorso per motivi aggiunti) avrebbero dovuto essere semmai veicolate mediante un ulteriore ricorso per motivi aggiunti o quantomeno notificando la memoria difensiva che le contiene (cfr. Cons. Stato, Sez. VI, 05/01/2023 n. 188; Cons. Stato, Sez. IV, 26/03/2013, n. 1715; T.A.R. Campania Napoli, Sez. III, 23/04/2025, n. 3339).

12. Può, quindi, passarsi all’esame delle censure formulate con il ricorso introduttivo, il solo rimasto scrutinabile nel merito.

13. Con il primo motivo, la ricorrente lamenta che l’impugnato provvedimento non si sarebbe limitato a fare applicazione dei criteri di remunerazione stabiliti nella delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, ma avrebbe alterato i criteri per il calcolo della regressione economica e conseguentemente operato una modifica (in riduzione) dei tetti di spesa di ciascun operatore (nonché delle singole ASL e quindi dell’intera Regione), peraltro ben oltre il termine del 15.09.2017 stabilito dalla predetta delibera giuntale per la fissazione di tali tetti di spesa. Ciò avrebbe portato ad un’immotivata ed illegittima diminuzione del tetto di spesa della ricorrente da € 10.519.689,00 (che sarebbe il valore contrattualmente riconosciuto, al netto dell’eventuale aumento sino al 110%) ad € 10.172.165,00, con conseguente disconoscimento di una somma pari ad almeno € 347.524,00.

La doglianza è infondata.

La delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017 (doc. 2 Regione) aveva effettivamente demandato al direttore regionale della sanità di determinare, con proprio provvedimento da adottare entro il 15.09.2017, i valori di riferimento da assegnare a ciascuna ASL per la negoziazione delle prestazioni con le strutture private accreditate operanti sul proprio territorio, nonché i valori di riferimento attribuibili a ciascuna delle predette strutture private (cfr. punto 7).

Tale provvedimento non è, tuttavia, rappresentato (come sostiene la ricorrente) dalla determina direttoriale n. 349 del 24.05.2018 oggetto della presente impugnativa, quanto piuttosto dalla precedente determina direttoriale n. 574 del 13.09.2017 (doc. 5 Regione), poi successivamente modificata dalle determine direttoriali n. 671 del 27.10.2017 e n. 917 del 28.12.2017 (doc. 2 ricorrente), con cui erano stati concretamente individuati tali valori di riferimento.

Tant’è vero che sia il contratto stipulato dalla ricorrente con l’ASL To5 in data 17.01.2018 (cfr. art. 3, comma 1, a pag. 3 del doc. 3A ricorrente), sia la gravata determina n. 349 del 24.05.2018 (cfr. pag. 2 del doc. 4 ricorrente) richiamano espressamente le predette determinazioni di individuazione dei valori di riferimento.

Da una parte, quindi, tali valori di riferimento sono stati recepiti in sede contrattuale ed accettati in modo incondizionato dalla ricorrente, con rinuncia ad ogni contestazione a tale riguardo (art. 10 del contratto), cosicché il presente motivo sarebbe addirittura inammissibile se tendesse a censurare surrettiziamente tali valori ed i precedenti atti regionali che li hanno stabiliti. Dall’altra, l’impugnata determina n. 349 del 24.05.2018 non opera una modifica dei valori di riferimento (e, quindi, anche del tetto di spesa assegnato per l’acquisto delle prestazioni dalla ricorrente), ma accerta il saldo della complessiva produzione erogata nell’annualità 2017 a favore del sistema sanitario regionale da parte delle varie strutture private accreditate, stabilendo i compensi riconoscibili a ciascuna di esse per le prestazioni svolte durante la predetta annualità, in applicazione dei criteri e meccanismi stabiliti dalla delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017.

Cosicché il lamentato scarto tra il complessivo valore contrattualmente previsto (10.519.689,00) e quello della valorizzazione economica della sua produzione risultante dall’impugnata determina regionale (€ 10.172.165,00) non è il frutto di una scelta discrezionale del direttore generale di modificare i tetti di spesa (attraverso una pretesa e solo genericamente dedotta alterazione della regressione), ma è conseguenza della vincolata applicazione dei complessi meccanismi di compensazione e regressione economica che consentono il complessivo mantenimento della spesa sanitaria all’interno di tali tetti di spesa (a livello di singolo operatore, di ASL e di Regione), dunque con un possibile e fisiologico abbattimento delle somme riconoscibili alle strutture private rispetto a quanto contrattualmente stabilito, ma pur sempre con la garanzia di una soglia minima di remunerazione pari al 95% dei valori di riferimento, il tutto come espressamente previsto anche dall’allegato B del contratto sottoscritto dalla ricorrente.

Lo stesso dicasi anche per la contestata rideterminazione in ribasso del tetto della spesa sanitaria regionale complessiva per il 2017, del tetto complessivo regionale per le prestazioni di ricovero per acuzie, nonché dei tetti di spesa per le predette prestazioni assegnati alle ASL To3 e ASL To 5 (pag. 4 del ricorso). La rideterminazione dei predetti tetti (che la ricorrente ritrae dalla colonna F delle tabelle contenute nell’allegato BBB alla determinazione impugnata) deriva, infatti, dall’applicazione dei meccanismi di compensazione delle prestazioni rese nei tre setting assistenziali secondo le diverse regole stabilite dal vecchio e dal nuovo sistema di remunerazione (in conformità a quanto stabilito delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017), cui si aggiunge la considerazione degli importi integrativi contrattualmente riconosciuti alle strutture private RE TR e Città di RA (come previsto dalla tabella A dell’allegato A delle delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017: cfr. doc. 1B ricorrente), nonché degli importi negoziati con le varie strutture private per il recupero della mobilità passiva (secondo quanto stabilito dalla tabella C dell’allegato A delle delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017: cfr. sempre doc. 1B ricorrente). I valori risultanti da tali passaggi intermedi sono riportati anch’essi nell’allegato BBB della determina impugnata, nelle varie colonne (B, C, E e E) che precedono i valori finali espressi dalla colonna F cui fa riferimento la ricorrente e che “rideterminano” i valori di partenza dei tetti espressi dalla colonna A (cfr.: doc. 4 ricorrente), secondo la procedura che risulta adeguatamente spiegata nell’allegato AAA delle determina impugnata e che risulta coerente con i criteri di rendicontazione e remunerazione stabiliti dalla delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017.

14. È conseguentemente infondato anche il secondo motivo di ricorso, con cui la ricorrente censura l’incompetenza del direttore generale ad adottare un atto che sarebbe modificativo di quanto stabilito dalla predetta delibera giuntale n. 73-5504 del 03.08.2017, trattandosi piuttosto di un atto di gestione meramente applicativo dei criteri stabiliti dalla predetta delibera ai fini della remunerazione delle prestazioni sanitarie rese dalle prestazioni sanitarie, che compete al dirigente competente (direttore generale sanità) e non all’organo politico (giunta regionale). In ragione di ciò, l’ipotetica violazione e/o errata applicazione dei predetti criteri di remunerazione non potrebbe dar luogo al lamentato vizio di incompetenza del direttore generale, quanto piuttosto ad una fattispecie di cattivo esercizio del potere attribuitogli, censurabile solo sotto il profilo della violazione di legge e/o dell’eccesso di potere.

15. Con il terzo motivo, la ricorrente sostiene che l’impugnata determina direttoriale sarebbe carente sotto il profilo motivazionale, mancando la descrizione analitica dei conteggi effettuati per definire gli importi riconoscibili ai singoli operatori privati. Inoltre, i dati espressi dalla predetta determina sarebbero irragionevoli, come dimostrerebbe il fatto che il tetto di spesa complessivo regionale fissato per il 2017 dalla delibera giuntale n. 73-5504/2017 in relazione alle prestazioni di ricovero per acuzie (€ 213.350.888,00) sarebbe comunque superiore alla produzione concretamente realizzata (€ 204.201.898,00), cosicché non si comprenderebbe perché alle strutture sanitarie accreditate sia stata riconosciuta una remunerazione più bassa (€ 200.260.227,00), con conseguente ingiustificato abbattimento di € 4.707.877,00). Allo stesso modo, non si comprenderebbe la ragione dei consistenti abbattimenti operati nelle ASL To3 e To5 (dove opera la ricorrente e dove le prestazioni hanno superato il tetto preventivato) rispetto ad altre ASL (che non hanno superato il tetto preventivato, realizzando dei risparmi di spesa).

Anche tali doglianze non possono trovare accoglimento.

Per quanto riguarda l’asserito vizio motivazionale della determina impugnata, si osserva intanto come il meccanismo di regressione economica (di cui la ricorrente si limita a lamentare genericamente la non comprensibile applicazione da parte dell’amministrazione) è, in realtà, già dettagliatamente disciplinato dall’art. 4 e dall’allegato B del contratto da essa sottoscritto (doc. 3A ricorrente) e conforme allo schema contrattuale approvato con la delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, nonché dall’allegato C della predetta delibera giuntale (doc. 1A ricorrente, in particolare par. 1.5, pagg. 12-15).

In estrema sintesi, si tratta del meccanismo che serve a garantire il contenimento della spesa sanitaria complessiva entro i tetti massimi invalicabili predefiniti, attraverso una riduzione della remunerazione della produzione eccedente effettuata dalle strutture private, seguendo un ordine e dei criteri prestabiliti (vale a dire, prima, entro certi limiti percentuali in considerazione della tipologie di prestazioni erogate e, poi, in caso di insufficienza, in modo proporzionale e lineare tra tutte le prestazioni non protette: cfr., in particolare, punto 8 dell’allegato B del contratto). Il predetto sistema assicura comunque ad ogni struttura privata la remunerazione di almeno il 95% del valore della produzione 2016 entro il budget/valore contrattato (il c.d. “valore di salvaguardia” riportato per ciascuna struttura nel provvedimento gravato), cosicché, qualora la sopradescritta regressione economica comporti un abbattimento maggiore a carico di alcune strutture, queste ultime vengono ugualmente remunerate in misura pari a tale soglia minima, attingendo ad eventuali disponibilità residue sul tetto complessivo regionale o effettuando una ulteriore riduzione proporzionale, per ciascuna ASL di residenza, delle eccedenze di produzione del secondo semestre 2017 rispetto alla produzione 2016 entro budget/valore contrattato (come stabilito a pag. 14 dell’allegato D della delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017). Il descritto meccanismo di regressione viene applicato solo a seguito delle possibili compensazioni, sia a livello di ASL che di singolo erogatore privato, tra le eccedenze di prestazioni ambulatoriali e gli eventuali avanzi delle prestazioni di ricovero rispetto ai tetti e valori di riferimento (cfr. punto 5 dell’allegato B del contratto) e non riguarda, peraltro, né le prestazioni c.d. protette né gli incrementi di produzione sulle prestazioni contrattate per il recupero della mobilità passiva (cfr. punti 4, 6 e 7 dell’allegato B del contratto).

Ciò posto, dall’esame della determinazione regionale impugnata risulta, innanzitutto, come la stessa, con il proprio allegato AAA, abbia spiegato quale sia stata la procedura concretamente adottata per stabilire le remunerazioni riconoscibili alle strutture private accreditate, facendo corretto riferimento ai criteri indicati dalla delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017 ed esplicitando chiaramente i vari passaggi seguiti, che tengono conto delle specificità dell’annualità 2017, nel corso della quale alcune strutture hanno potuto mantenere le “vecchie” regole (strutture individuate nella tabella con la sigla VC – vecchio contratto), mentre tutte le altre sono state assoggettate ad un nuovo sistema che, sostanzialmente, combina le “vecchie” regole per il primo semestre con le “nuove” regole per il secondo semestre (strutture individuate nella tabella con la sigla NR – nuove regole).

I conteggi effettuati dalla Regione sulla base di tale procedura sono riportati in varie tabelle, tra cui, per quanto qui di interesse, quelle contenute negli allegati AAA, BBB e CCC (che espongono i valori contestati dalla ricorrente). Tali tabelle risultano strutturate e dettagliate in modo complessivamente coerente con la disciplina prevista dalla delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017, posto che le stesse riportano i dati di partenza (vale a dire, i tetti di spesa assegnati alle singole ASL ed i budget / valori di riferimento attribuiti a ciascun operatore in relazione ai diversi setting assistenziali, a seconda dell’applicazione delle “vecchie regole” o delle “nuove regole”), il valore della produzione registrata nel 2017 (con evidenziazione, per ognuno dei predetti setting assistenziali, delle prestazioni complessivamente acquistate dalle singole ASL ed erogate dalle strutture private) ed il dettaglio dei valori economici attribuibili alle ASL ed alle singole strutture private all’esito dell’applicazione dei meccanismi di compensazione e regressione (con indicazione non solo dei risultati finali, ma anche dei vari passaggi intermedi ottenuti seguendo l’ iter di calcolo puntualmente descritto dall’allegato B del contratto stipulato con le strutture private).

È vero che tali tabelle riportano dati aggregati, ma si tratta dei dati rilevanti e sufficienti ad esternare la motivazione in ordine ai risultati finali di valorizzazione contrattuale della produzione erogata dalle singole strutture private, in un’ottica di sintesi, comprensibilità e leggibilità del documento finale di rendicontazione. Peraltro, la ricorrente non chiarisce nemmeno quali dati disaggregati avrebbe ritenuto necessari ai fini di una perfetta comprensibilità e verificabilità dei conteggi eseguiti dall’Amministrazione regionale, fermo restando che gli stessi avrebbero potuto essere ottenuti mediante una specifica istanza di accesso agli atti, che tuttavia (come più sopra già evidenziato) essa ha tardivamente effettuato solo nel settembre 2024 ed all’esito della quale ha ammesso di aver potuto “ ricostruire puntualmente ” il quadro complessivo posto a base della determina impugnata (come dalla stessa dichiarato a pag. 1 della propria memoria difensiva del 28.04.2025).

Ad ogni modo, poi, i dati disaggregati relativi alle altre strutture sanitarie, ivi inclusi quelli relativi alle prestazioni c.d. protette ed a quelle contrattate ai fini del recupero della mobilità passiva e della riduzione delle liste di attesa (vale a dire le prestazioni escluse dall’applicazione del meccanismo di regressione), erano conoscibili dalla ricorrente in ragione della pubblicazione dei contratti stipulati da tutte le strutture private accreditate sui siti istituzionali delle Aziende ai sensi dell’art. 41, comma 2, del D. Lgs. 33/2013. Così come anche la produzione concretamente resa dalle altre strutture era conoscibile e monitorabile in tempo reale dalla ricorrente perché pubblicata sulla piattaforma informatica (Piattaforma di Analisi Dati Decisionali Integrati – PADDI) accessibile da tutte le strutture private accreditate (come affermato dalla difesa regionale e non contestato dalla ricorrente). I dati di produzione riportati nella determina impugnata sono, peraltro, quelli che risultano dalle fatture delle varie strutture private raccolte, verificate e trasmesse dalle Aziende sanitarie alla Regione nel corso del 2017 proprio mediante il relativo sistema informatico regionale, come previsto dall’art. 7, commi 4 e 8, dei contratti stipulati con le singole strutture (docc. 1A e 3A ricorrente) e come evidenziato a pag. 3 dell’allegato AAA della determina impugnata (doc. 4 ricorrente).

Alla luce di tale complessivo sistema informativo e stante la predeterminazione dei criteri di funzionamento del meccanismo di regressione, non è pertanto condivisibile, per come genericamente formulata, la doglianza della ricorrente di un assoluto deficit motivazionale del provvedimento impugnato e di non intelleggibilità e verificabilità dei risultati in esso esposti (cfr. TAR Campania Salerno, Sez. II, 13/01/2020, n. 46).

Allo stesso modo, non è accoglibile la censura di irragionevolezza dei conteggi riportati nella gravata delibera, che la ricorrente ritiene essere dimostrata dal fatto che la complessiva remunerazione delle prestazioni di ricovero per acuzie realizzate dalle strutture private piemontesi sarebbe stata comunque abbattuta (per € 4.707.877,00) rispetto al valore di produzione (€ 204.201.898,00) nonostante che quest’ultimo non avesse superato il tetto massimo della spesa regionale programmata per tale setting assistenziale (€ 213.350.888,00).

Difatti, il nuovo sistema di regole per l’acquisto di prestazioni sanitarie dagli erogatori privati accreditati delineato dalla delibera di Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017 non prevede solo un tetto di spesa regionale ma, nell’ottica di un complessivo contenimento della spesa sanitaria, introduce tetti di spesa riferiti alle singole ASL, distinguendoli a seconda della tipologia di prestazioni sanitarie acquistate (ricovero in acuzie; ricovero in post acuzie; specialistica ambulatoriale) e ripartendoli poi tra le singole strutture private accreditate (con attribuzione a queste ultime di valori di riferimento, astrattamente remunerabili sino al 110%, con una soglia minima garantita del 95%, all’esito dei già descritti meccanismi di compensazione e regressione).

È evidente, allora, che in un sistema così strutturato è ben possibile che la produzione erogata dalle strutture private, pur essendo nel suo complesso inferiore al tetto massimo di spesa regionale, possa comunque subire degli abbattimenti qualora la spesa di alcune ASL abbia ecceduto i tetti massimi assegnati alle stesse, non rilevando gli eventuali risparmi di spesa che siano stati conseguiti da altre ASL. Il che è proprio quanto avvenuto rispetto alle ASL To3 e To5, cui fa riferimento la ricorrente, posto che le prestazioni di ricovero per acuzie rese a favore delle spese hanno superato il tetto di spesa massimo assegnato a tali Aziende per il predetto setting assistenziale, con conseguente necessità di ricondurre la spesa entro tale tetto mediante il ricorso al sistema della regressione. Non è, pertanto, né illogico né sorprendente che tali Aziende (e, a cascata, le strutture private che hanno reso tali prestazioni eccedenti) siano state più colpite dagli abbattimenti derivanti dalla regressione, rispetto alle altre Aziende che invece hanno rispettato i tetti di spesa assegnati loro.

16. In considerazione del rigetto delle predette censure proposte avverso la determina direttoriale n. 349 del 24.05.2018 non può che essere respinto anche il quarto motivo con cui la ricorrente deduce l’illegittimità derivata della nota n. 33541 del 24.07.2018 a mezzo della quale il direttore dell’ASL To5 le ha richiesto di emettere note di credito per gli importi già fatturati per la produzione 2017 ma risultati eccedenti rispetto a quanto riconosciutole dalla predetta determinazione regionale.

17. Resta, dunque, da esaminare solo il quinto motivo con cui la ricorrente deduce l’illegittimità di tale nota aziendale laddove ha considerato i tickets e la quota aggiuntiva quali componenti del valore complessivo delle prestazioni sanitarie da essa erogate, mentre, a suo avviso, avrebbe dovuto considerare solo gli importi direttamente a carico del sistema sanitario regionale e non quelli a carico dell’utenza, perché, in sostanza, solo i primi sarebbero interessati dai vincoli di spesa sanitaria e dall’esigenza di contenimento della stessa entro limiti invalicabili.

Anche questa censura non è condivisa dal Collegio.

Deve infatti ritenersi ragionevole, in linea di principio, che nella determinazione dell'importo da corrispondere alla struttura convenzionata l'Amministrazione sanitaria tenga conto anche della partecipazione degli utenti non esenti dal costo delle prestazioni, in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio sanitario nazionale può acquistare dalle strutture private. Il ticket (ma lo stesso può dirsi per la quota aggiuntiva) rappresenta, dunque, uno strumento di compartecipazione finalizzato alla riduzione della spesa pubblica complessiva, il cui importo deve essere decurtato dalle somme destinate alle strutture private per evitare che la spesa sanitaria superi il tetto imposto dalla normativa nazionale, non potendo aggiungersi a tali somme perché ciò andrebbe a vantaggio esclusivo delle strutture private e frustrerebbe la finalità della complessiva riduzione della spesa pubblica (cfr. Cons. Stato, Sez. III, 10/04/2015, n. 1832; C.G.R.S., 15/02/2021, n. 110; T.A.R. Lazio Roma, Sez. III quater , 05/03/2021, n. 2735; T.A.R. Calabria Catanzaro, Sez. I, 12/12/2019, n. 2024). In conseguenza di ciò, è legittimo, da una parte, che dal pagamento effettuato dalle aziende sanitarie in favore delle strutture private per le prestazioni svolte vengano detratte le somme da esse già incassate dall’utenza sotto forma di ticket (o quota aggiuntiva), dall’altra, che tali somme (quali componenti della complessiva remunerazione delle strutture private) vengano comunque considerate ai fini della complessiva spesa sanitaria e, dunque, del raggiungimento dei tetti di spesa invalicabili con eventuale applicazione del meccanismo di regressione economica sulle eccedenze per garantire il rispetto di tali tetti di spesa.

In tal senso depone, peraltro, la regolamentazione della spesa sanitaria piemontese stabilita dalla più volte richiamata delibera della Giunta Regionale n. 73-5504 del 03.08.2017 e dallo schema contrattuale ad essa allegato.

In particolare, la predetta delibera stabilisce, a pag. 5, che “Nell’ipotesi in cui la valorizzazione delle prestazioni realizzate dagli erogatori per i residenti dell’ASL […] ecceda i tetti stabiliti sarà necessario ricondurre la spesa a tali limiti attraverso l’applicazione di meccanismi di regressione economica” . A sua volta l’art. 3, comma 11, dello schema di contratto prevede che “ la valorizzazione delle prestazioni avviene con la tariffa in vigore al momento dell’erogazione ”, mentre il successivo art. 4, comma 2, lett. b, stabilisce che “nel caso in cui la valorizzazione delle prestazioni realizzate nel 2^ semestre 2017 da tutti gli erogatori accreditati e contrattati per i residenti dell’ASL […] risulti superiore ai tetti di spesa assegnati all’ASL di residenza si ridurrà il valore riconosciuto a ciascun erogatore secondo il meccanismo di regressione economica di cui all’allegato B) al contratto ed alle indicazioni di cui all’allegato C) alla DGR………., in modo che la valorizzazione complessiva rientri nei limiti dei tetti di spesa dell’ASL di residenza” . Inoltre, l’art. 7, comma 1, del predetto schema contrattuale, con riferimento alle modalità di pagamento, chiarisce che “Il corrispettivo preventivato viene liquidato a titolo di acconto in quote mensili posticipate pari, di norma, a: a) 90% di 1/12 del budget 2016 ‐ ovvero del valore contrattato 2016 per gli erogatori ambulatoriali ‐ o del realizzato se inferiore, fino alla definizione dei valori di riferimento di cui all’articolo 3, comma 2, detratti gli importi incassati dalla Struttura a titolo di compartecipazione degli assistiti non esenti e di quota fissa per ricetta non esente; b) successivamente alla definizione dei valori di riferimento, pari al 100% di 6/12 del valore di riferimento 2^ semestre 2017, di cui all’articolo 3, comma 2, o al realizzato se inferiore, detratti gli importi incassati dalla Struttura a titolo di compartecipazione degli assistiti non esenti e di quota fissa per ricetta non esente; c) successivamente alla definizione del budget per recupero della mobilità passiva fuori regione, pari al 100% di 6/12 del budget assegnato per il 2^ semestre 2017, di cui all’articolo 3, comma 2, o al realizzato se inferiore, detratti gli importi incassati dalla Struttura a titolo di compartecipazione degli assistiti non esenti e di quota fissa per ricetta non esente” .

Da tali previsioni si ricava dunque: a) che il raggiungimento dei tetti di spesa assegnati alle singole Aziende, ai fini dell’applicazione del meccanismo di regressione economica, debba essere verificato considerando la “ valorizzazione delle prestazioni ” effettuate da tutti gli erogatori privati; b) che tale valorizzazione è effettuata sulla base della (integrale) “ tariffa in vigore ” per le prestazioni rese (a prescindere, quindi, che l’utenza abbia versato o meno il ticket o la quota aggiuntiva); c) che la liquidazione degli acconti a favore delle strutture private è parametrata al 90% dei “ budget ” o “ valori di riferimento ” detraendo quanto dalle stesse già incassato sotto forma di ticket e quota fissa (che, dunque, vengono considerate componenti incidenti e rilevanti rispetto ai predetti valori di riferimento e tetti di spesa).

L’impugnata nota aziendale (peraltro, meramente applicativa di quanto indicato dalla determina direttoriale regionale n. 349/2018) risulta, quindi, coerente con tali regole di remunerazione e di rispetto dei tetti di spesa sanitaria fissati a monte dalla Regione, che la società ricorrente ha incondizionatamente accettato con la sottoscrizione dei contratti e delle clausole di salvaguardia in essi contenute e la cui contestazione sarebbe, come detto, adesso inammissibile.

18. Ne discende, dunque, l’infondatezza anche del quinto ed ultimo motivo del ricorso.

19. In conclusione, il ricorso introduttivo va rigettato, il primo ricorso per motivi aggiunti deve essere dichiarato improcedibile ed il secondo ricorso per motivi aggiunti è irricevibile. Va altresì rigettata l’istanza istruttoria di ammissione di una CTU sui conteggi effettuati dalla Regione ai fini dell’adozione della determina impugnata, in quanto chiaramente esplorativa e comunque superflua.

20. Le spese di giudizio possono essere compensate, stante la complessità delle questioni trattate.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto ed integrato da motivi aggiunti:

- respinge il ricorso introduttivo;

- dichiara improcedibile il primo ricorso per motivi aggiunti;

- dichiara irricevibile il secondo ricorso per motivi aggiunti.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Torino nella camera di consiglio del giorno 29 maggio 2025 con l'intervento dei magistrati:

Marco Costa, Presidente FF

Martina Arduino, Referendario

Alessandro Fardello, Referendario, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Alessandro Fardello	Marco Costa

IL SEGRETARIO