Pubblicato il 25/03/2026

N. 05505/2026 REG.PROV.COLL.

N. 16703/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio

(Sezione Terza Quater)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 16703 del 2022, proposto da
Provincia Religiosa di San Pietro, Ordine Ospedaliero di San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli - Titolare dell'Ospedale, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dall'avvocato Silvio Bozzi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Roma, viale Regina Margherita 1;

contro

Regione Lazio, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Giuseppe Allocca, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Roma, via Marcantonio Colonna 27;
Fondazione Policlinico Universitario IN Gemelli Irccs, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Marcello Clarich, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso il suo studio in Roma, viale Liegi 32;
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I, Ospedale Policlinico Casilino, , non costituiti in giudizio;
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Giuseppe Fratto, Vincenzo Gambardella, Egidio Mammone, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

e con l'intervento di

ad adiuvandum :
-OMISSIS-S.p.A., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dagli avvocati Raffaele Izzo, ND Vinci Orlando, Filippo Maria Longhi, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia e domicilio eletto presso lo studio Izzo E Associati Studio Legale in Roma, via Boezio n.2;

per l'annullamento

della determinazione della Direzione Salute e Integrazione Socio Sanitaria della Regione Lazio G14656 del 26.10.2022 (registrata ufficialmente il 27.10.2022), nonché di ogni altro atto presupposto, connesso e conseguente, ivi compresi, tra gli altri, e ove occorra, del DCA n. 498 del 2019 della DGR 689 del 2020 e della determinazione dirigenziale G14713 del 2020, nei limiti specificati in parte motiva.

Visti il ricorso e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio, della Fondazione Policlinico Universitario IN Gemelli Irccs e dell’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4- bis , cod.proc.amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 27 febbraio 2026 il dott. Marco AV e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

1. Con il presente ricorso la Provincia Religiosa di San Pietro, Ordine Ospedaliero di San Giovanni di Dio - Fatebenefratelli - Titolare dell'Ospedale, ha impugnato la determinazione della Direzione Salute e Integrazione Socio Sanitaria della Regione Lazio G14656 del 26.10.2022 (registrata ufficialmente il 27.10.2022), di definizione, per 1’anno 2021, del finanziamento delle funzioni assistenziali ospedaliere, ai sensi dell’art. 8- sexies , commi l- bis e 2, del D. Lgs. n. 502/1992 e s.m.i. per le strutture pubbliche e private accreditate, in attuazione di quanto previsto dalla delibera di Giunta n. 339 dell’8 del 29 settembre 2021, sollevando plurimi profili di violazione di legge ed eccesso di potere.

2. Con il primo motivo deduce “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del dlsg.vo n 502 del 1992. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta. Violazione del principio dell’affidamento ”. Rappresenta la ricorrente che con il DCA n. 265 del 2014 e successive modificazioni – la Regione aveva adottato un sistema che prevedeva dei rimborsi forfettari certi e predeterminati ancorati ai costi standard delle strutture e avrebbe garantito che la struttura disponesse di ristori sicuri per garantire l’efficienza della rete, a prescindere dal numero delle prestazioni erogate, a copertura anche dei costi relativi al personale medico infermieristico e al personale amministrativo dipendente e ai medici consulenti che la specifica struttura è comunque obbligata ad assicurare, oltre ad altri costi diretti e ad altri costi generali. Con il sistema introdotto dal DCA n. 498 del 2019, invece, non esisterebbe più la certezza della sicura remunerazione di queste voci di costo, in quanto il valore standard medio (VSM) è calcolato dividendo il finanziamento complessivo delle varie reti per la totalità degli accessi – per il pronto soccorso - e le giornate di occupazione – per le terapie intensive – relative a tutti i soggetti accreditati, quindi i costi fissi non sarebbero assicurati in maniera certa perché dipendono dalla volatilità del VSM che, a sua volta, dipende dalla volatilità delle prestazioni complessive erogate, oltreché del finanziamento complessivo.

3. Con il secondo motivo si contesta “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del dlsg.vo n 502 del 1992. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta sotto diverso profilo. Violazione dei principi costituzionali di tutela del diritto alla salute di cui all’art. 32, del principio di ragionevolezza di cui all’art. 3 della Costituzione e di principio di buona amministrazione di cui all’art. 97 della Cost .”. Sostiene la ricorrente che con riguardo alle strutture pubbliche la disciplina, pur utilizzando lo stesso criterio del VMS, ma non farebbe riferimento a nessun limite di finanziamento. Le strutture private, pertanto, sarebbero discriminate rispetto a quelle pubbliche, in quanto queste ultime non hanno limiti di finanziamento e quindi il VSM rimane lo stesso qualunque sia il numero di accesso da essi erogati.

4. Con il terzo mezzo si denuncia “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del dlsg.vo n 502 del 1992 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta sotto diverso profilo ”. La ricorrente lamenta che le funzioni assistenziali volte a remunerare le prestazioni di terapia intensiva e terapia sub intensiva ai pazienti covid “ includono i maggiori costi remunerati secondo le regole di cui al DCA 98/2019 ” (art. 7 della D.G.R. n. 689/2020). Tuttavia, la funzione della remunerazione di cui si è discute sarebbe diversa da quella di cui al predetto art. 7, per cui non ci sarebbe nessuna ragione logica perché la remunerazione dell’art. 7 possa includere i maggiori costi remunerati secondo le regole di cui al DCA 498/2019, ovvero previsti dalla disciplina oggetto del ricorso.

5. Con il quarto motivo si lamenta “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del dlgs.vo n 502 del 1992. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta sotto diverso profilo. Violazione dei principi di trasparenza che devo ispirare i procedimenti amministrativi ”. Gli atti impugnati sarebbero illegittimi anche in quanto, nonostante l’Amministrazione abbia deciso di avviare un procedimento in contraddittorio con relativa comunicazione di avvio del procedimento e l’ospedale abbia presentato le proprie osservazioni, la Regione non avrebbe risposto ad alcuna delle argomentazioni né della nota del ricorrente, né di quelle delle Associazioni di categoria.

6. La quinta censura reca “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del dlgs.vo n 502 del 1992. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta sotto diverso profilo ”. Con tale doglianza si contesta, in sostanza, la consistente riduzione dei finanziamenti spettanti, nonostante l’organizzazione della struttura ospedaliera sia rimasta la stessa e i costi del personale siano aumentati. Si censura, inoltre, la mancata remunerazione degli accessi cui non segue un ricovero. Anche in questi casi infatti, sussistono dei costi che, in questo modo, non verrebbero remunerati;

7. Con il sesto motivo si deduce “ Violazione dell’art. 8 sexies comma 1 del d.lgs. n 502 del 1992. Eccesso di potere per sviamento di potere, difetto di istruttoria e illogicità manifesta sotto diverso profilo ”. La ricorrente contestata il fatto che per le DEA di I e II livello è previsto un finanziamento quasi analogo sebbene il numero di accessi sia sensibilmente diverso.

8. La Regione si è costituita eccependo preliminarmente l’inammissibilità del ricorso per carenza di

interesse a seguito della sottoscrizione del contratto di budget dall’1.1.2019 al 31.12.2021, in relazione alla clausola di salvaguardia di cui all’art. 17, nonché in quanto la determina impugnata avrebbe natura meramente programmatica, mentre non è stata gravata la determinazione G 03384 del

13.3.2023, con cui è stata concretamente determinata la produzione riconoscibile per funzioni ordinarie nonché per funzioni Covid 2021. Nel merito, ha chiesto il rigetto dell’impugnativa.

9. Si è costituita la Fondazione Policlinico Universitario TI Gemelli IRCCS, deducendo in ordine all’irricevibilità e, comunque, all’infondatezza del sesto motivo di ricorso.

10. L’Azienda ospedaliera San Camillo Forlanini si è costituita con memoria di stile.

11. -OMISSIS-S.p.A. è intervenuta ad adiuvandum ed ha altresì richiesto la riunione della causa con quelle introdotte da altre strutture sanitarie avverso i medesimi provvedimenti.

12. La ricorrente, con istanza del 2.2.2026, ha chiesto la riunione con il ricorso n. 9718/2024 proposto sempre dal medesimo Ospedale per l’annullamento della determinazione della Direzione Salute e Integrazione Socio Sanitaria della Regione Lazio G08883 del 3.7.2024, avente sempre ad oggetto la remunerazione delle funzioni assistenziali di cui all’art. 8- sexies, commi 1 e 2 del d.lgs. n. 502 del 1992, relativamente, però, all’anno 2023.

13. All’udienza straordinaria di smaltimento dell’arretrato del 27.2.2026 il Collegio ha dato avviso, ai sensi dell’art. 73, co. 3, c.p.a., della sussistenza di profili di inammissibilità del quarto motivo di ricorso per difetto di specificità. La causa è stata, quindi, trattenuta in decisione.

DIRITTO

14. Vanno preliminarmente rigettate le istanze di riunione presentate da -OMISSIS-S.p.A. (non ricorrendo n quanto non ricorre alcuna ipotesi di connessione soggettiva tra i procedimenti indicati, ma una semplice comunanza delle questioni giuridiche prospettate – cfr. Cons. Stato, IV, 16.6.2017, n. 2958) e dalla ricorrente (atteso che la richiesta riunione determinerebbe, senza che emergano apprezzabili ragioni al riguardo, un ulteriore slittamento della definizione del presente contenzioso, incompatibile con le esigenze del programma straordinario di smaltimento dell’arretrato).

15. Passando all’esame del ricorso, va rilevato che nella memoria del 27.1.2026 la ricorrente ha dichiarato:

- di prendere atto delle precisazioni della Regione in relazione all’esclusione della remunerazione solo degli accessi con codice 6 – paziente non risponde a chiamata e non anche degli accessi seguiti da ricovero come affermato nel quinto motivo di ricorso;

- di prendere atto di quanto affermato dalla Regione in relazione all’utilizzo dello stesso metodo del VSM applicato sia alle strutture accreditate e sia agli ospedali pubblici, con la conseguenza che “ non ha più rilevanza quanto affermato […] nel secondo motivo di ricorso ”;

- che non intendere replicare alle argomentazioni della Regione in relazione alla remunerazione covid, che è stata oggetto della successiva determina G 03384 del 13/03/23, con la conseguenza che “ perde di rilevanza il terzo motivo di ricorso ”.

16. Alla luce di quanto sopra vanno dichiarati improcedibili, per sopravvenuta carenza d’interesse, i motivi secondo, terzo e quinto (per la parte in cui si contesta la mancata remunerazione degli accessi cui non segue un ricovero).

17. Quanto alle restanti censure, va in primo luogo dichiarato inammissibile, per difetto di specificità, il quarto motivo, atteso che le lamentate carenze procedimentali sono soltanto genericamente dedotte e non si comprende quali osservazioni gli operatori avrebbero formulato e quale incidenza esse potessero avere in relazione alla conduzione del procedimento, non essendo versata in atti alcuna evidenza.

18. In relazione agli ulteriori motivi dedotti, può prescindersi dall’esame delle eccezioni pregiudiziali sollevate dalle parti intimate, essendo il ricorso infondato nel merito.

19. Va premesso che, per giurisprudenza consolidata, la fissazione dei tetti di spesa costituisce oggetto di atto autoritativo di esclusiva competenza regionale e rappresenta un ineludibile obbligo dettato da esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica.

20. Come ha avuto modo di precisare anche l’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, “ alle Regioni è stato affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l’esigenza che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria. Alla stregua di detta disciplina spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni … Tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta, quindi, un dato insindacabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate” (Consiglio Stato, Ad. Plenaria n. 4 del 12 aprile 2012).

21. Difatti, “ il carattere impellente delle esigenze di riequilibrio della spesa sanitaria impone allo Stato, in una situazione di scarsità di risorse pubbliche, interventi correttivi immediati, con sacrifici posti a vario titolo su tutti coloro che sono presenti nello specifico settore di attività e quindi anche sulle strutture convenzionate, queste ultime libere di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando il tariffario imposto, o porsi fuori del servizio sanitario nazionale operando privatamente, a favore dei soli utenti solventi; conseguentemente, il sistema di determinazione tariffaria delle prestazioni sanitarie concesse dal S.S.R., se ed in quanto eccedenti il limite massimo prefissato, è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle Regioni e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le aziende erogatrici fruiscano di economie di scala, nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività per cui, ove venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato” (Consiglio di Stato, Sez. III, 3 marzo 2017, n. 994).

22. Le Regioni, nell’esercitare detta potestà programmatoria, godono dunque di un ampio potere discrezionale, chiamato a bilanciare l’interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, le legittime aspettative degli operatori privati che ispirano le loro condotte ad una logica imprenditoriale e l’assicurazione dell’efficienza delle strutture pubbliche che costituiscono un pilastro del sistema sanitario. E’ stato infatti chiarito che “ l’esigenza di assicurare i livelli essenziali di assistenza sanitaria va contemperata con l’obiettivo della sostenibilità economica del sistema di erogazione a mezzo delle strutture private e, come la Corte Costituzionale ha avuto modo di puntualizzare (cfr. sentenza Corte Costituzionale n. 111/2005) l’Amministrazione, in detto ambito, deve operare scelte ampiamente discrezionali di politica sanitaria e di contenimento della spesa pubblica ” (TAR Lazio – Roma, III- quater , sentenza n. 423/2013).

23. Ne consegue, come affermato da Cons. Stato, sez. III, 22 gennaio 2018, n. 396, che, “in tema di fissazione dei tetti di spesa, nessuna irragionevolezza od illogicità può ascriversi alla previsione di un parametro quantitativo difforme rispetto al regime relativo all'anno precedente, in ragione del dichiarato e motivato intento di contenimento della spesa pubblica sanitaria e del suo esplicarsi non casuale ma mirato, in quanto rivolto nella direzione della riduzione di quelle prestazioni che, sulla base dei parametri tecnico-discrezionali individuati in sede programmatoria, appaiano quantitativamente eccedenti ” (così parere n. 1085/2015 cit.).

24. Da tanto discende “ che i vincoli posti dal legislatore statale alla Regione Lazio col piano di rientro, vengono ad assumere una funzione assorbente nella ripartizione delle risorse, e nel cui ambito ciò che residua ai fini della legittimità della azione amministrativa sono la ragionevolezza interna e la par condicio nel concreto svolgimento di questa azione ” (Tar del Lazio, sez. III stralcio, n. 7779/2020).

25. Ciò premesso, con il DCA n. 489/2019 la Regione ha ritenuto di introdurre dall’anno 2019, nell’esercizio della sua discrezionalità, in relazione alla definizione del finanziamento da destinare alle singole strutture per le funzioni assistenziali riconducibili alle attività con rilevanti costi d’attesa connesse alle reti di emergenza e urgenza e alla terapia intensiva, alla terapia intensiva neonatale e delle unità coronariche, il criterio del c.d. Valore standard medio (VSM), attraverso cui viene riconosciuto un livello massimo di finanziamento per singolo soggetto erogatore privato accreditato in funzione del numero complessivo degli accessi netti al pronto soccorso/numero complessivo dei transiti effettuati nei posti letto in terapia intensiva rapportati con il livello massimo di finanziamento individuato per le due attività in argomento.

26. In particolare, il DCA n. 489/2019 ha stabilito che il finanziamento definitivo delle funzioni di emergenza e urgenza e terapia intensiva, verrà rideterminato a valore standard medio, come di seguito indicato:

- per le funzioni di urgenza ed emergenza: a) ridefinizione del livello massimo di finanziamento per singolo soggetto erogatore privato accreditato in funzione del numero degli accessi netti nell’anno 2019 remunerabili a consuntivo e valorizzazione di tali accessi secondo il valore standard medio, tenuto conto del ruolo ricoperto nella Rete di Emergenza ed Urgenza e del limite di spesa di € 75.675.910; b) ridefinizione del livello massimo di finanziamento per singolo soggetto erogatore pubblico in funzione del numero degli accessi netti nell’anno 2019 remunerabili a consuntivo e valorizzazione di tali accessi applicando il valore standard medio di cui al punto a) precedente, tenuto conto del ruolo ricoperto nella Rete di Emergenza ed Urgenza;

- per le funzioni di terapia intensiva: c) ridefinizione del livello massimo di finanziamento per singolo soggetto erogatore privato accreditato in funzione del numero delle giornate di occupazione dei posti letto accreditati nell’anno 2019, remunerabili a consuntivo e valorizzazione secondo il valore standard medio, tenuto conto del limite di spesa di € 57.602.621; d) ridefinizione del livello massimo di finanziamento per singolo soggetto erogatore privato accreditato in funzione del numero delle giornate di occupazione dei posti letto accreditati nell’anno 2019, remunerabili a consuntivo e valorizzazione applicando il valore standard medio di cui al punto c) precedente.

27. Il VSM è individuato “per ruolo nella rete” rapportando il finanziamento complessivo individuato per tutte le strutture che fanno parte di quel ruolo nella rete con gli accessi registrati complessivamente dalle stesse strutture.

28. Posto che, come evidenziato, l’esigenza di assicurare i livelli essenziali di assistenza sanitaria va contemperata con l’obiettivo della sostenibilità economica del sistema di erogazione a mezzo delle strutture private (Corte costituzionale n. 111/2005), l’Amministrazione, in coerenza col Piano di rientro della spesa sanitaria, ha dunque operato una scelta ampiamente discrezionale di politica sanitaria e di contenimento della spesa pubblica, che nel caso di specie non appare né irrazionale, né irragionevole.

29. Con riguardo alla censura per cui illegittimamente i provvedimenti impugnati non terrebbero conto dei costi fissi di attesa e determinati dagli elevati standard di autorizzazione e di accreditamento imposti dalla stessa Regione per tali attività, questo Tribunale si è già pronunciato (cfr. sentenza n. 1577/2026, rilevando che “ In assenza dello specifico decreto ministeriale che ai sensi del co. 3 dell’art. 8 sexies d.lgs. n. 502 del 1992 dovrebbe definire i “criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali in argomento e per la loro remunerazione massima (…) sulla base di standard organizzativi, costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell’attività svolta”, la Regione ha dunque provveduto nell’esercizio della propria discrezionalità tecnica ad individuare il suddetto criterio, la cui legittimità è stata più volte ribadita da questo Tar (da ultimo questa Sezione, sentenza 10 ottobre 2025 n. 17411).

Quanto poi ai maggiori costi che secondo parte ricorrente resterebbero non remunerati, in realtà nella stessa determinazione impugnata, come evidenziato nella difesa dell’Amministrazione resistente, è specificato che “… in relazione al finanziamento a funzione per i maggiori costi dell’annualità 2021 sostenuti dalle strutture private accreditate per il finanziamento dei maggiori costi per le attività con rilevanti costi di attesa relativi alle reti di emergenza/urgenza e per le attività con rilevanti costi d’attesa connesse alla terapia intensiva, terapia intensiva neonatale e delle unità coronariche, con l’emananda determina dirigenziale verrà definito il finanziamento 2021 per singola struttura erogatrice ai sensi del DCA n. 498/2019, determinato sulla base del finanziamento ex DGR 339/2021 e degli accessi netti al pronto soccorso e delle giornate di occupazione dei posti letto accreditati di Terapia Intensiva comunicati dai sistemi informativi per l’annualità 2021, tenuto conto degli impatti causati dalla gestione dell’emergenza COVID.

Si precisa che, in relazione alle funzioni di T.I., T.I.N. e U.T.I.C., al fine di mantenere, a seguito dell’applicazione del criterio del “Valore Standard Medio” (VSM) di cui al soprarichiamato DCA 498/2019, una coerenza con il livello di finanziamento consuntivo per l’anno 2020, si riconoscono gli importi del fondo stanziato nel 2020 con DGR n. 769/2021 e ripartito con determinazione n. 83/2022…”

Pertanto per le attività con rilevanti costi di attesa, i provvedimenti regionali hanno già previsto forme integrative di ristoro che valorizzano tale differenza, sia pure nel rispetto dei tetti massimi di finanziamento sulla cui legittimità valgono le considerazioni sopra esposte ”.

30. Vale, inoltre, evidenziare come la remunerazione delle funzioni assistenziali erogate dalle strutture private accreditate con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale non può in alcun caso presentare una connotazione sinallagmatica, con conseguente totale copertura pubblica dei relativi costi, in quanto ciò è escluso in radice dal medesimo meccanismo previsto dall’articolo 8- sexies del d.lgs. n. 502/1992 (ancorché inattuato all’epoca dei fatti di causa), che in proposito discorre di remunerazione “ in base al costo standard di produzione del programma di assistenza ”.

31. La remunerazione pubblica delle funzioni assistenziali, secondo quanto chiarito dalla giurisprudenza amministrativa, opera infatti alla stregua di una “ sovvenzione pubblica ” ed è, per questo, rimessa al giudizio discrezionale della Giunta regionale, che lo esercita su base programmatoria e nel rispetto dei vincoli di bilancio (cfr. Tar Lazio, sez. III- quater , sent. n. 19820 del 7 novembre 2025).

32. Il fatto che con il SSN, mediante il meccanismo del VSM, possa non remunerare integralmente i costi sostenuti dalle strutture private accreditate erogare le prestazioni sanitarie afferente alle funzioni assistenziali risulta del tutto coerente con la previsione di specifici vincoli normativi alla spesa sanitaria, tanto è vero che lo stesso articolo 8- sexies , comma 1- bis , del d.lgs. n. 502/1992 stabilisce che “ Il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può in ogni caso superare il 30 per cento del limite di remunerazione assegnato ”. Pertanto, laddove l’erogazione delle prestazioni sanitarie correlate alle funzioni assistenziali raggiunga un livello tale da rendere i relativi costi marginali talmente elevati da condurre allo sforamento del budget assegnato – con conseguenti ricadute negative sulla remunerativa dell’attività d’impresa – le strutture private accreditate non sono tenute a rendere prestazioni in eccesso, non potendo conseguire alcuna sovvenzione pubblica per la erogazione di prestazioni sanitarie eccedenti il tetto di spesa preventivato (cfr. Cons. Stato, sez. III, sent. n. 2 del 7 gennaio 2014).

33. In proposito, giova osservare che le strutture private accreditate, la cui attività economica è pubblicamente sovvenzionata, operano in regime di concorrenza programmata, o quasi mercato, caratterizzato dall’attenuazione del rischio di impresa grazie alla provvista pubblica e dalla protezione della posizione di mercato grazie alla presenza di barriere amministrative e normative all’ingresso, vantaggi (concorrenziali), questi, che vengono ad essere necessariamente bilanciati dall’assoggettamento agli ineludibili vincoli di programmazione e spesa pubblica, che determinano la misura massima delle prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato (cfr., a tale ultimo riguardo, Cons. Stato, sez. III, sent. n. 566 del 10 febbraio 2016).

34. Giova, a riguardo, rilevare che le strutture accreditate contribuiscono con le proprie funzioni di pertinenza pubblica all’attuazione delle finalità di assistenza sanitaria (cfr. articolo 43 della legge n. 833/1978 e l’articolo 8 del d.lgs. n. 502/1992) ed è proprio l’inerenza all’interesse della collettività che giustifica l’esborso di danaro, sotto forma di assunzione a carico del bilancio regionale delle prestazioni assicurate, attraverso il sistema della remunerazione tariffaria. Per tali ragioni, è stata riconosciuta la sussistenza di un rapporto di servizio in capo alle strutture private accreditate, le quali, quindi, sono legate all’ente pubblico da un vincolo concessorio che ne determina, in modo continuativo e sistematico, l’inserimento nell’organizzazione dell’amministrazione (cfr. Corte di Cassazione, sent. n. 473/2015). Attraverso l’accreditamento, pertanto, si produce un effetto traslativo di funzioni e vincoli pubblicistici, con la conseguenza che gli enti privati accreditati sono tenuti ad osservare la programmazione della spesa sanitaria e a concorrere al raggiungimento dell’obiettivo del suo contenimento.

35. Alla luce delle suesposte considerazioni, non risulta esigibile, come prospettato dalla parte ricorrente con il motivo di ricorso in esame, che il sistema di remunerazione delle funzioni assistenziali sia congegnato dalla Regione in maniera tale da garantire l’integrale copertura dei costi fissi sostenuti per l’erogazione delle relative prestazioni sanitarie, poiché ciò si porrebbe in contrasto con i vincoli normativi e pattizi che devono essere necessariamente rispettati per operare in regime di accreditamento.

36. La censura va, pertanto, rigettata, come pure, per le medesime ragioni, il quinto motivo laddove lamenta la differenza tra il finanziamento di cui al DCA n.265 del 2014 che ha introdotto il sistema di finanziamento precedente e quello attuale di cui alla delibera impugnata.

37. Il sesto motivo è anch’esso infondato.

38. La Regione ha inteso finanziare con una quota maggioritaria i DEA di II livello, esercitando i propri poteri programmatori in questo ambito, in virtù della complessità e del ruolo da essi ricoperto, peraltro riconosciuti dalla medesima parte ricorrente. Pertanto, in una materia caratterizzata da ampia discrezionalità dell’amministrazione, censurabile esclusivamente per ragioni di manifesta illogicità o irragionevolezza, che non emergono dall’esame della censura.

39. La ricorrente fonda la propria doglianza sul fatto che, nel precedente DCA del 2014, la differenza tra il costo medio di accesso per i DEA di I e II livello non era tale da giustificare il divario di finanziamento che risulta dalla delibera impugnata. L’argomento, tuttavia, non tiene conto del fatto che la medesima DCA del 2014 prevedeva un ulteriore finanziamento in favore dei DEA di II livello, legato all’indice di dispersione specialistica, che portava l’ammontare totale del finanziamento a una somma finanche superiore a quella prevista dalla delibera impugnata. Quindi, anche nel sistema di finanziamento previsto dalla DCA n. 265/2014 la Regione riconosceva la maggiore complessità dei DEA di II livello, compensando il limitato scarto nel costo medio di accesso tra DEA di I e II livello mediante una specifica voce di finanziamento volta proprio a tener conto della maggiore complessità delle situazioni cliniche affrontate nei DEA di II livello.

40. Non emergono, pertanto, profili di manifesta irrazionalità nelle determinazioni regionali, che risultano coerenti con la valorizzazione sia del numero di accessi, sia dell’oggettiva complessità delle prestazioni rese da ciascuna categoria di soggetti.

41. In conclusione, il ricorso è in parte inammissibile, in parte improcedibile e in parte infondato.

42. Le spese di lite, tenuto conto della complessità delle questioni affrontate, possono peraltro essere integralmente compensate tra tutte le parti.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, in parte lo rigetta e, per il resto, lo dichiara in parte inammissibile e in parte improcedibile ai sensi di cui in motivazione.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 27 febbraio 2026 con l'intervento dei magistrati:

ND SS, Presidente

Enrico Mattei, Consigliere

Marco AV, Referendario, Estensore

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Marco AV	ND SS

IL SEGRETARIO