Pubblicato il 24/03/2025

N. 02376/2025REG.PROV.COLL.

N. 00563/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Consiglio di Stato

in sede giurisdizionale (Sezione Terza)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 563 del 2022, proposto da Servizi Sanitari s.r.l. (Istituto Cardiovascolare Camogli), in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentato e difeso dall'avvocato Lorenzo Cuocolo, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;

contro

A.Li.Sa - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall’avvocato Vittoria Luciano, con domicilio eletto presso lo studio Alfredo Placidi in Roma, via Barnaba Tortolini 30;
Regione Liguria, in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dagli avvocati Leonardo Castagnoli e Marina Crovetto, con domicilio digitale come da PEC da Registri di Giustizia;
Azienda Sociosanitaria 3 - Asl3 (già Azienda Sanitaria Locale n. 3 "Genovese"), non costituita in giudizio;

per la riforma

della sentenza del Tribunale Amministrativo Regionale per la Liguria n. 575/2021, resa tra le parti.

Visti il ricorso in appello e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della A.Li.Sa - Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria e della Regione Liguria;

Visti tutti gli atti della causa;

Visto l'art. 87, comma 4-bis, cod. proc. amm.;

Relatore all'udienza straordinaria di smaltimento dell'arretrato del giorno 5 febbraio 2025 il Cons. Giovanni Tulumello e uditi per le parti gli avvocati Lorenzo Cuocolo e Leonardo Castagnoli;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1. La ricorrente Servizi Sanitari s.r.l. gestisce una casa di cura nella quale si effettuano prestazioni di riabilitazione cardiovascolare post-chirurgica in regime di accreditamento con il servizio sanitario nazionale.

Sin dal 1999, la società ha concluso contratti ai sensi dell’art. 8 -quinquies d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, con cinque ASL della Regione Liguria, alcune delle quali successivamente alla stipula di tali accordi hanno ritenuto di poter soddisfare autonomamente i fabbisogni dei propri assistiti.

Con la deliberazione di Giunta n. 324 del 21 marzo 2014 la Regione Liguria ha statuito di pervenire alla stipulazione di un contratto unico per tutte le aziende sanitarie, fissando un tetto di spesa annuo di euro 1.600.000,00 (incrementabile fino ad euro 1.800.000,00, di cui euro 1.050.000,00 a livello regionale per pazienti operati in Regione ed euro 550.000,00 per pazienti liguri operati extra Regione): a tale contratto, tuttavia, non è mai stata data esecuzione, sicché l’appellante, sino all’anno 2016, ha stipulato contratti solamente con le ASL 1 e 3.

Pertanto, con la legge regionale ligure del 29 luglio 2016, n. 17, la Regione ha demandato all’Azienda Ligure Sanitaria (A.Li.Sa.) la << definizione e la stipula degli accordi con i soggetti erogatori pubblici o equiparati e dei contratti con i soggetti erogatori privati accreditati anche con riferimento al sistema di remunerazione delle prestazioni e in generale al sistema del rimborso per prestazione e sistemi connessi e correlati >>.

2. Con ricorso iscritto al n. R.G. 412/2018, proposto dinanzi al T.A.R. per la Liguria la Servizi Sanitari s.r.l. ha impugnato la serie di provvedimenti con cui la Regione Liguria, A.Li.Sa. (quale committente) e l’Azienda sanitaria locale 3 (quale azienda capofila) hanno determinato, con riferimento all’anno 2018, il tetto di spesa per la remunerazione delle prestazioni eseguite in regime di accreditamento, fissandolo << in misura pari all’importo “consumato” nell’anno precedente >> dalla stessa esponente.

Quest’ultima nel ricorso in primo grado ha contestato, in particolare, l’applicazione automatica del criterio del fatturato storico, senza eseguire alcun giudizio comparativo della qualità e dei costi del servizio di altre strutture accreditate, in violazione del principio di libera iniziativa economica ex art. 41 Cost. e della libera scelta del paziente.

Con un primo ed un secondo atto di motivi aggiunti la ricorrente ha esteso le doglianze espresse nel ricorso introduttivo ai provvedimenti sopravvenuti, con cui, rispettivamente, (i) la Regione e A.Li.Sa. hanno formulato indirizzi per la stipulazione degli accordi contrattuali con i soggetti privati accreditati e definito i contenuti degli accordi medesimi; (ii) è stato fissato il tetto di spesa relativo all’anno 2019, prevedendo tetti di spesa differenti per la << remunerazione standard >> (per le prestazioni eseguite in favore di pazienti residenti nella Regione Liguria) e la << remunerazione mobilità attiva >> (per prestazioni erogate nei confronti dei residenti al di fuori della Regione).

3. Con sentenza n. 575/2021, pubblicata il 23 giugno 2021, il T.A.R. per la Liguria, seconda Sezione, ha rigettato il ricorso, ritenendo infondati i motivi di impugnazione, in quanto, in base all’interpretazione letterale della disposizione di cui all’art. 8- quinques , comma 2, d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, non è possibile ravvisare alcun obbligo di procedere all’applicazione del criterio comparativo della qualità e dei costi delle strutture accreditate; dunque, il criterio applicabile sarebbe quello del fatturato storico, che precipuamente risponde alle esigenze di contenimento della spesa pubblica sanitaria.

Il Giudice di prime cure ha ritenuto infondata anche la censura sollevata con motivi aggiunti secondo cui la determinazione di un tetto di spesa per la << remunerazione mobilità attiva >> sarebbe stata adottata in carenza di potere, in quanto nessuna disposizione normativa permetterebbe di fissare tetti di spesa relativamente alle prestazioni fuori Regione.

Tale doglianza secondo il primo giudice non merita accoglimento in ragione della necessaria correlazione tra “mobilità attiva” e “mobilità passiva” in materia di erogazione delle prestazioni sanitarie, che giustifica la previsione dei tetti di spesa relativi alle prestazioni rese in esito alla “mobilità attiva”, stante l’indubbia unitarietà del servizio sanitario nazionale.

4. Avverso la sentenza di primo grado, la Servizi Sanitari s.r.l., con ricorso ritualmente notificato e depositato, ha proposto appello, affidato a tre motivi:

4.1. l’errata interpretazione dell’art. 8- quinques , comma 2, d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, da parte del Giudice di prime cure;

4.2. l’inapplicabilità del criterio del fatturato storico in ragione dell’ampliamento del numero dei pazienti da assistere, a seguito delle mutate vicende contrattuali tra le parti;

4.3. l’illegittimità della previsione di un tetto di spesa anche per la remunerazione della “mobilità attiva”.

Non sono stati, invece, impugnati il capo della sentenza gravata relativo alla mancata concertazione del contenuto degli accordi contrattuali, né quello relativo alla sequenza procedimentale dei provvedimenti adottati da A.Li.Sa. e dalla Regione Liguria, questioni queste ultime che ormai esulano dal giudizio in esame e su cui deve ritenersi, dunque, pacificamente formato il giudicato.

In data 13 giugno 2022 e 4 marzo 2022 si sono, rispettivamente, costituite in giudizio A.Li.Sa. e la Regione Liguria; la ASL 3 non si è costituita.

Illustrate le rispettive posizioni con memorie difensive e memorie di replica, la causa è stata introitata per la decisione all’esito della discussione tenutasi nella udienza straordinaria del 5 febbraio 2025.

5. Con il primo motivo di ricorso parte appellante chiede la riforma della sentenza impugnata per << Error in iudicando. Erroneità della sentenza nella parte in cui ha escluso la sussistenza di un obbligo in capo alla Regione ed alla ASL3 di ricorrere ad un criterio comparativo nella determinazione delle soglie di prestazioni erogabili da parte di ISCC. Erroneità della sentenza per violazione e falsa applicazione dell’art. 8-bis e dell’art. 8-quinquies, d.lgs. 502/1992, eccesso di potere per irragionevolezza e sproporzionalità >>.

Con tale censura l’appellante deduce l’erroneità della sentenza di primo grado nella parte in cui ha ritenuto legittimo il sistema di remunerazione delle prestazioni eseguite dalla stessa ricorrente, fondato esclusivamente sul criterio del fatturato storico, escludendo – in violazione dell’art. 8- quinques d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 –, la sussistenza di un obbligo in capo alla Regione e alla ASL 3 di ricorrere ad un criterio comparativo della qualità e dei costi, nella determinazione delle soglie di prestazioni erogabili dall’istante.

Ciò in violazione dell’interpretazione letterale della disposizione in questione, nonché del principio della libertà di iniziativa economica ex art. 41 Cost., ed altresì del principio di libera scelta del paziente. In vero, la ricorrente non contesta << l’utilizzo del criterio storico in sé e per sé >>, ma la sua applicazione di anno in anno a posteriori (vale a dire ad anno già iniziato) ed in modo automatico, senza tenere in considerazione ulteriori fattori, relativi alla tutela del diritto alla salute.

6. Con il secondo motivo di ricorso l’appellante chiede la riforma della sentenza impugnata per << Error in iudicando. Erroneità della sentenza nella parte in cui ha ritenuto applicabile, al caso di specie, il criterio del fatturato storico >>.

Con tale doglianza l’appellante insiste nell’erroneità della sentenza di primo grado nella parte in cui ha ritenuto applicabile, al caso di specie, il criterio del fatturato storico, ritenendo irrilevanti le vicende contrattuali relative al rapporto tra la medesima e le ASL 2, 4 e 5.

In particolare, secondo l’appellante il fatto che negli anni antecedenti alcune ASL non avessero più concluso accordi, ritenendosi autosufficienti, avrebbe reso inattendibili i dati, rendendo così illegittimo il ricorso al solo criterio del fatturato storico, che avrebbe dovuto essere integrato attraverso la previsione di un incremento di spesa a favore dell’esponente, in ragione dell’accresciuta base territoriale di riferimento.

Il gravame assume infatti che a partire dall’anno 2018 il passaggio da un sistema di contrattazione con le singole ASL ad un accordo unico con A.Li.Sa. (committente unico) e una ASL capofila, avrebbe determinato l’accesso ai servizi della ricorrente a tutti i cittadini liguri e non solo a quelli residenti nei territori di riferimento delle ASL 1 e 3, con conseguente raddoppiamento del numero di pazienti, senza alcuna rivalutazione del tetto di spesa.

Dunque la legittimità del criterio del c.d. fatturato storico è specificamente contestata in relazione al fatto che, conseguentemente al passaggio dalla contrattazione con le singole ASL all’accordo regionale con A.Li.Sa, “ la platea di utenti di ISCC è pressoché raddoppiata, al contrario del tetto di spesa, rimasto purtroppo invariato, avendo le Amministrazioni appellate fatto ricorso esclusivamente al criterio storico per la determinazione del tetto di spesa per l’anno 2018 ”.

7. I primo due motivi di appello possono essere esaminati congiuntamente.

Essi sono infondati, alla luce della pacifica giurisprudenza di questo Consiglio di Stato (si vedano, in particolare, le sentenze nn. 9824/2024, 8051/2024, 4772/2024, 5988/2024, 5199/2024, che il Collegio condivide e alle quali per brevità – art. 88, comma 2, lett. d), cod. proc. amm. – rinvia).

7.1. Per un corretto inquadramento dell’istituto della cui applicazione si discute vanno anzitutto richiamati i princìpi affermati dalla consolidata giurisprudenza di questo Consiglio di Stato, di recente riaffermati dalla sentenza n. 5108/2024, che ha chiarito che “ la fissazione di tetti di spesa tutela il primario interesse pubblico ad una efficace ed efficiente tutela della salute, da parte delle strutture accreditate, nei limiti delle risorse disponibili. La mancata previsione di una remunerazione ulteriore, eccedente i volumi fissati, risulta pienamente legittima alla luce del complesso equilibrio del settore e della ponderazione fra esigenze antagoniste che ad esso mira, per come normativamente disciplinate e tutelate. La stessa giurisprudenza costituzionale (sentenze n. 335 del 1993, n. 267 del 1998, n. 509 del 2000 e n. 248 del 2011) ha in proposito affermato i princìpi su cui si fonda la pronuncia gravata, sicché una simile conclusione si impone anche per la necessità di praticare un’interpretazione della norma primaria coerente alla disciplina costituzionale della tutela della salute. Il vincolo del tetto di spesa, e la mancata remunerazioni delle prestazioni ulteriori, costituiscono dunque un necessario (e legittimo) limite alla remunerazione delle prestazioni in questione, perché funzionale all’efficiente ed efficace coordinamento e programmazione dell’impiego delle risorse – limitate - disponibili (così Consiglio di Stato, sez. III, sentenza n. 566 del 2016) ”.

A tal fine la giurisprudenza – inclusa la sentenza n. 189/2019, invocata dall’appellante -, lungi dal mettere in discussione l’applicabilità del criterio storico, si limita ad affermare il principio secondo cui tale criterio non può in alcun modo precludere l’erogazione di somme alle nuove strutture presenti sul mercato, che, proprio in quanto qualificabili come nuovi operatori, non sono ancora dotate di una spesa storica: ma non è questo il caso dell’appellante.

7.2. Neppure può inferirsi l’illegittimità dei provvedimenti impugnati in primo grado in ragione del fatto che il criterio del fatturato storico nel caso di specie penalizzerebbe l’appellante in ragione del fatto che negli anni antecedenti alcune ASL non avessero più concluso accordi, ritenendosi autosufficienti (il che avrebbe reso inattendibili i dati).

Va osservato che il criterio contestato ha riguardo ad un dato obiettivo, che permette di identificare l’entità della presenza della singola struttura nel relativo settore di prestazioni: le vicende dedotte confermano l’oggettività del parametro utilizzato come limite massimo in relazione all’effettivo svolgimento di prestazioni.

7.3. Il limite della posizione dell’appellante è che essa deduce l’aumento, a seguito della modifica strutturale del modello regionale, del perimetro delle aziende sanitarie interessate e dei relativi bacini di utenza conseguente all’accrescimento della base territoriale: tale dato strutturale, tuttavia, di per sé non è decisivo, perché esso evidentemente implica anche il confronto con una più ampia platea di strutture, di talché di per sé esprime nuove potenzialità ma anche nuovi limiti (con conseguente inidoneità di tale elemento a determinare, per ciò solo, l’illegittimità del riferimento al fatturato storico, stante la rigidità del parametro rappresentato dalla complessiva spesa sanitaria regionale).

Anzi in questo caso il criterio del costo storico, delimitando lo spazio di mercato di un operatore - che certat de lucro captando - già presente nello stesso, è semmai funzionale a stabilire condizioni proconcorrenziali, in favore di operatori qui certant de damno vitando .

Giova infatti sottolineare che, come chiarito dalla citata sentenza 9824/2024, la giurisprudenza formatasi in merito alla possibile illegittimità del criterio del fatturato storico “(ricostruita, da ultimo dalla sentenza n. 5199/2024 di questo Consiglio di Stato), argomenta i fattori di possibile illegittimità del costo storico dal rischio della creazione di rendite di posizione, e dunque di ostacolo alla concorrenza nel mercato della sanità privata accreditata, conseguenti alla saturazione dell’offerta che deriverebbe da un consolidamento dei volumi già riconosciuti ”.

7.4. L’appellante contesta poi l’applicazione del tetto di spesa di anno in anno a posteriori (vale a dire ad anno già iniziato) ed in modo automatico, senza tenere in considerazione gli ulteriori fattori (in parte già esaminati).

La questione della efficiente ed efficace predisposizione di una rete di strutture accreditate, e della ripartizione fra le stesse del limite di budget, non ha però ridondanza in punto dei provvedimenti impositivi del tetto di spesa, dal momento che i profili qualitativi sono oggetto del procedimento che prelude all’accreditamento.

L’appellante sostiene, in particolare, che “ una lettura costituzionalmente orientata dell’art. 8-quinquies, D. Lgs. n. 502/1992, nonché conforme ai principi di derivazione europea di libera prestazione dei servizi e di libertà di stabilimento, porta a sostenere inevitabilmente il necessario ricorso ad idonee valutazioni comparative nel momento della determinazione del tetto di spesa erogabile alle strutture accreditate, quale ISCC, al fine di garantire un’elevata qualità delle prestazioni erogate, nel rispetto in ogni caso dell’obiettivo del contenimento della spesa pubblica, tendendo al miglioramento della qualità dell’offerta grazie alla competizione tra le varie strutture ”.

In realtà la giurisprudenza dà rilievo al metodo comparativo solo in sede di decurtazione rispetto al tetto dell’anno precedente (Consiglio di Stato, sentenza n. 5730/2015), ovvero in fattispecie di “fabbisogno in via di esaurimento” (Consiglio di Stato, sentenza n. 7538/2021).

Non risulta quindi fondato sul dato normativo regolante l’esercizio del potere in questione il rilievo dell’appellante per cui l’assetto di mercato si sarebbe dovuto definire non in base alle quote precedentemente occupate (con riguardo all’importo del budget), ma sulla base un criterio comparativo della qualità e dei costi.

7.5. Sulla legittima retroattività della fissazione dei tetti di spesa e sulla fisiologica sopravvenienza della determinazione del limite di budget giova richiamare l’orientamento giurisprudenziale (da ultimo Consiglio di Stato, Sez. II, 14 aprile 2023, n.3763), secondo cui “ il ritardo con cui si perviene alla determinazione dei cosiddetti tetti di spesa sanitaria, rispetto all'inizio dell'anno di riferimento, non ne determina illegittimità. La retroattività dell'atto di determinazione della spesa non impedisce in modo assoluto ai soggetti interessati di disporre di uno strumento regolatore per lo svolgimento della propria attività, potendo essi fare comunque riferimento all'entità delle somme previste per il settore dell'anno precedente, diminuite ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso ”.

8. Con il terzo motivo di gravame l’appellante chiede l’annullamento della sentenza impugnata per “ Error in iudicando. Erroneità della sentenza nella parte in cui ha ritenuto legittima la previsione di un tetto di spesa per la remunerazione della mobilità attiva. Violazione e falsa applicazione dell’art. 8-quinquies, c. 2, D.lgs. 502/1992 ”.

Con tale mezzo la ricorrente deduce l’erroneità della sentenza impugnata nella parte in cui ha ritenuto legittima la previsione di un tetto di spesa per la remunerazione della “mobilità attiva” (per tale intendendosi le prestazioni rese in favore dei pazienti provenienti da altre Regioni).

Secondo l’appellante, come esposto nel giudizio di primo grado nessuna disposizione di legge avrebbe riconosciuto ad A.Li.Sa. il potere di determinare tetti di spesa per le prestazioni extraregionali, in quanto l’assegnazione del budget di cui all’art. 8- quinques d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, sarebbe riferita unicamente alle prestazioni rese nei confronti dei pazienti residenti in [...].

9. Anche questo motivo è infondato.

Nel senso dell’infondatezza, oltre alla sentenza del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione Siciliana n. 204/2014 (richiamata dall’impugnata sentenza del T.A.R.), giova richiamare la sentenza di questo Consiglio di Stato, sez. III, n. 8408/2022, la quale ha chiarito che “ non appare irragionevole che la spesa per le prestazioni erogate a carico del SSR a residenti in altre Regioni sia stata inglobata nel tetto massimo di spesa annuo per motivi pratici di monitoraggio del rispetto complessivo del limite di spesa annuo definito dalla programmazione regionale”. (…) Tra l’altro, come ha evidenziato il giudice di primo grado, tale clausola presenta un vantaggio contabile evidente per le Regioni, ed in particolare per quelle il cui SSR è stato commissariato, in quanto consente alle medesime di contenere la spesa annua per la remunerazione delle prestazioni erogate dalla casa di cura sulla base della periodica presentazione delle fatture, ove si consideri che il rimborso delle prestazioni ai non residenti viene disposto al termine di una procedura che richiede tempi certamente non brevi ”.

Nello stesso senso la sentenza del Consiglio di Stato, sez. III, 3997/2023: “ l’eventuale recupero, in sede di compensazione inter-regionale, delle prestazioni rese a favore dei residenti di altre Regioni – tanto più ove si consideri, come dedotto dalla ricorrente in primo grado, la situazione di particolare esposizione della Regione suindicata alla mobilità passiva nei confronti della Regione Molise – ha quale destinazione primaria la riduzione del saldo negativo registrato nei rapporti con altre Regioni, al fine di attenuare la situazione di indebitamento complessivo che ha portato alla introduzione del regime commissariale: obiettivo che sarebbe frustrato laddove, come preteso dalla parte appellante, quanto (eventualmente) ottenuto in sede di compensazione venisse destinato alla remunerazione extra-budget delle prestazioni rese a favore dei pazienti extra-regionali dalle strutture operanti, come la ricorrente, nel territorio abruzzese. 4.7. Deve altresì osservarsi che la pretesa di remunerazione delle prestazioni eccedenti il budget prefissato, anche se rese a favore dei pazienti extra-regionali ed anche in una dimensione meramente regressiva, urta con il carattere cogente dei limiti di spesa, tanto più rilevanti nelle Regioni commissariate, in quanto strumentali all’efficiente esercizio della funzione di programmazione in campo sanitario ”.

10. Infine l’appellante reitera l’istanza risarcitoria formulata con memoria in primo grado: che va però respinta in conseguenza del rigetto dei primi tre motivi di appello.

11. Dalle considerazioni che precedono discende che l’appello è infondato e che va pertanto respinto, con conferma della sentenza di primo grado qui gravata.

Sussistono, nondimeno, giusti motivi legati alla peculiarità della vicenda sottesa al presente contenzioso per disporre, ai sensi dell’art. 92 c.p.c., per come espressamente richiamato dall’art. 26, comma 1, c.p.a, l’integrale compensazione delle spese del presente grado di giudizio tra le parti.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull'appello, come in epigrafe proposto, lo respinge.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 5 febbraio 2025, tenutasi da remoto, con l'intervento dei magistrati:

Fabio Franconiero, Presidente FF

Giovanni Sabbato, Consigliere

Sergio Zeuli, Consigliere

Giovanni Tulumello, Consigliere, Estensore

Annamaria Fasano, Consigliere

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Giovanni Tulumello	Fabio Franconiero

IL SEGRETARIO