25 6 8 9/ 1 6 ASR REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE QUARTA SEZIONE PENALE UDIENZA PUBBLICA DEL 03/05/2016 Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: SENTENZA N.N. 889/2016 - Presidente LUISA BIANCHI Dott. FRANCESCO MARIA CIAMPI - Consigliere - Dott. REGISTRO GENERALE N. 34594/2014 MARIAPIA GAETANA SAVINO - Consigliere - Dott. - Rel. Consigliere - Dott. GIUSEPPE GRASSO - Consigliere - Dott. ANTONIO LEONARDO TANGA ha pronunciato la seguente SENTENZA sul ricorso proposto da: DI TA AR N. IL 16/02/1962 DI AR MA N. IL 11/10/1955 AURIOLES FERNANDO N. IL 09/08/1966 TUTINO IK N. IL 13/05/1972 avverso la sentenza n. 3305/2012 CORTE APPELLO di TORINO, del 22/01/2014 visti gli atti, la sentenza e il ricorso Udito il Procuratore Generale in persona del Dott.Mono Frotiall udita in PUBBLICA UDIENZA del 03/05/2016 la relazione fatta dal Consigliere Dott. GIUSEPPE GRASSO che ha concluso per l'e nclave to con sjestudis гулю я её сек начал eper fe bolture Carla Uait i difensor Avv. Coualo бе ого шторке Udito, per la parte civile, l'Avv Dimeres illosus Frame Device Me Pole je Anoles, я сив пошо што сів ещенить л ожный но RITENUTO IN FATTO 1. In sèguito alla unificazione di due procedimenti il Tribunale di Torino, con sentenza del 5/7/2011, giudicò Di ST RL, Di AR RI e RD EL, accusati di avere per colpa causato la morte di SP NA e Lo IA CA, pazienti ricoverate presso il reparto di rianimazione e terapia intensiva della clinica Casa di Cura Villa AR Pia, ove avevano previamente subito trattamenti chirurgici, il primo nella qualità di amministratore delegato e direttore sanitario ad interim, la seconda quale vice : direttore sanitario e l'ultimo, quale responsabile del predetto reparto. La colpa era consistita nel non avere disposto adeguati protocolli, misure di vigilanza, istruzioni, al fine di prevenire la diffusione di infezioni nosocomiali nel reparto di terapia intensiva, tenuto in special conto delle condizioni di profonda defedazione dei pazienti ivi ricoverati. Infezione, nella specie da enterobacter erogenes, che dopo aver attinto AM AR, aveva investito anche la SP e la Lo IA, portandole tutte a morte per shock settico. Con la medesima sentenza il predetto Tribunale giudicò anche UR NA e TI KA, accusati di avere per colpa causato la morte di AM AR, la quale, nonostante l'assenza di acuzie che rendesse indifferibile l'intervento, era stata sottoposta, in data 7/11/2006, ad intervento di neurochirurgia, per rimuovere una malformazione arterio-venosa al cervello, senza il previo studio angiografico, atto a prevenire complicanze emorragiche in soggetto affetto da cerebrovasculopatia cronica;
di avere erroneamente praticato l'intervento, operando su una parte diversa del cervello, sicché la malformazione non veniva rimossa;
di aver nuovamente sottoposto la paziente a trattamento chirurgico appena due giorni dopo, a causa del quale era sopraggiunta emorragia cerebrale, che aveva imposto altri numerosi interventi invasivi e, peggiorate le condizioni della paziente, caduta in coma profondo, era stato necessario disporne ricovero presso il reparto di terapia intensiva, ove, poco tempo dopo decedeva per le conseguenze della contratta infezione nosocomiale di cui si è detto. Infine, quest'ultimi due imputati erano chiamati a rispondere del delitto di cui all'art. 110, 479, cod. pen., perché nella loro qualità di medici chirurghi in servizio presso la clinica sopra nomata, convenzionata col Servizio sanitario nazionale, avevano falsamente attestato nel registro operatorio che la craniotomia alla quale la NA era stata sottoposta il 7/11/2006 era stata eseguita da sinistra, contro il vero, essendo stata eseguita da destra. Il Tribunale di Torino assolti gli imputati Di GI, Di AR e F RD, limitatamente al decesso della SP, e la TI dal reato di cui : : 1 all'art. 479, cod. pen., nel resto affermò la penale responsabilità degli imputati, esclusa l'aggravante di cui all'art. 589, comma 3, cod. pen., unificando sotto il vincolo della continuazione i reati addebitati all'UR; imputati condannati, in solido tra loro e col responsabile civile Villa AR Pia Hospital s.r.l., a risarcire i danni cagionati alle parti civili, da liquidarsi in separato giudizio civile, ponendo ad immediato carico anticipazioni provvisionali.

1.1. La Corte d'appello di Torino, con sentenza del 22/1/2014, parzialmente riformando la sentenza di primo grado, nel resto confermata, assolse RD EL per non avere commesso il fatto, ridusse la pena inflitta agli altri imputati e, dichiarò, infine che la condanna degli imputati TI e UR alla rifusione delle spese delle parti civili deve intendersi pronunciata anche in solido con il responsabile civile Villa AR Pia Hospital s.r.l.>>

2. Avverso la sentenza d'appello UR NA, TI KA, Di ST RL e Di AR KA ricorrono per cassazione. Nell'interesse del Di ST e della Di AR risultano depositati due ricorsi.

2.1. Con il primo, a firma dell'avv. Cesare Zaccone, viene prospettato, con l'esposta unitaria censura, vizio motivazionale. Secondo i ricorrenti la Corte di merito aveva sbrigativamente affermato la penale responsabilità degli imputati senza tener conto dell'operato del consulente tecnico del P.M. e della svolta istruttoria (audizione dei medici in servizio presso il reparto di terapia intensiva), addirittura sostenendo che le . linee guida interne non prevedevano misure adeguate a fronteggiare l'insorgere d'infezioni nosocomiali. ΑΙ contrario, non vi fu affatto sottovalutazione o trascuratezza, essendosi adempiuto a precisi protocolli da parte del personale addestrato ed esperto;
i risultati dell'emocultura praticata sul prelievo proveniente dalla SP era giunto in clinica il giorno 28/12, quando oramai l'intervento sulla Lo IA era in corso e, comparso stato febbrile il 29/12, era stato praticato prelievo per emocultura anche a costei.

2.2. Con il secondo ricorso, a firma dell'avv. Francesca Romano De Vita, vengono illustrati due motivi. 2 2.2.1. Con il primo motivo, denunziante vizio motivazionale, si contesta la fondatezza dell'accusa di disorganizzazione della struttura, la mancanza di protocolli, di misure di vigilanza e di adeguate istruzioni. Il Giudice d'appello per giungere alle contestate conclusioni aveva valorizzato le dichiarazioni delle persone offese, obliterando tutte le altre fonti di prova di senso contrario. Tali le dichiarazioni rese dai periti Marchiaro e Testi, dalle quali emergeva che i protocolli interni esistevano ed erano stati rispettati, tanto che alla comparsa del cluster epidemico era stato allertato il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO); non potendo, tuttavia, il pur scrupoloso rispetto delle regole precauzionali eliminare il rischio delle infezioni ospedaliere.

2.2.2. Con il successivo motivo, sempre denunziante vizio motivazionale, il ricorso pone l'accento sul fatto che la sentenza non aveva affrontato l'osservazione difensiva con la quale si era contestata la conclusione peritale secondo la quale al momento del ricovero della Lo IA si erano già manifestati due casi di infezione provocata dal medesimo germe. Non si era, infatti, considerato che il germe che aveva infettato la SP era divenuto noto solo giorno successivo all'ingresso della Lo IA nel reparto di terapia intensiva, dopo l'intervento cardiologico che le era stato praticato. Non potevasi, poi, addebitare agli imputati, come aveva fatto la sentenza d'appello, il ritardo con il quale era pervenuto il risultato dell'analisi batteriologica sul prelievo ematico della SP, sia perché trattavasi di addebito non contestato, sia perché non potevasi imputare ai due ricorrenti i tempi di operatività del laboratorio esterno al quale la struttura aveva inviato i reperti. Infine, siccome evidenziato nelle linee guida allegate ai motivi d'appello, all'apparire di una infezione nosocomiale non era logico rispondere chiudendo i reparti, se non in casi estremi ed eccezionali. Per questa ragione l'isolamento della prima paziente (la NA) che aveva presentato i sintomi infettivi in una stanza a parte del medesimo reparto dovevasi considerare misura adeguata.

2.3. Nell'interesse di TI KA risulta essere stato depositato ricorso, a firma dell'avv. Alberto Ventrini, corredato da due motivi di doglianza.

2.3.1. Con il primo motivo, denunziante violazione di legge, anche sotto il profilo dell'apparenza della motivazione, vengono enucleati tre aspetti censuratori. 3 2.3.1.1. La Corte torinese si era limitata, senza alcuno sforzo di autonomo ragionamento, a far propria la motivazione di primo grado. Aveva, così, finito per non considerare che al momento dell'insorgenza dell'infezione la paziente NA era in fase di netto miglioramento neurologico, sicché, come avevano scritto i consulenti del P.M. se non fosse insorta la sepsi da enterobacter erogenes con la successiva evoluzione, la vicenda clinica della signora NA in via di grandissima probabilità avrebbe avuto una evoluzione favorevole>>. Conclusione quest'ultima inopinatamente smentita dalla Corte d'appello. Era, poi, da escludere che l'intervento di neurochirurgia al quale la paziente era stata sottoposta ne avesse procurato stato d'immunodepressione (le conclusioni dei consulenti delle parti civili e dei periti trovavano convincente smentita in quelle dei consulenti della difesa).

2.3.1.2. L'insorgenza della grave infezione doveva considerarsi evento sopravvenuto idoneo ad escludere il nesso di causalità, fattore eccezionale che aveva dato luogo ad uno sviluppo causale del tutto indipendente dal processo eziologico posto in essere dal comportamento dell'agente>>. Non solo, come aveva affermato il perito dott. Testi non può esistere una prova che quei protocolli erano concretamente applicati dal personale>>, ma dalle testimonianze acquisite era emersa la scarsa attenzione posta dal personale sanitario al rispetto delle precauzioni igieniche del caso. Doveva, poi, dissentirsi dalla qualificazione come endogena dell'infezione che aveva colpito la NA, sulla base di quanto dedotto dai consulenti del P.M. e da quello della difesa, che sostenevano più probabile trattarsi di reinfezioni da parte dello stesso germe circolante nel reparto, a cagione della mancata cura delle precauzioni da contatto da parte del personale addetto.

2.3.1.3. L'imputata non era materialmente intervenuta sulla paziente in entrambi gli accessi chirurgici, non aveva effettuato scelte pre e post operatorie, essendo tutto ciò rimasto nell'esclusiva responsabilità del dott. UR. Il criterio da seguire in siffatta ipotesi di collaborazione era quello dell'affidamento, che ne delimita la responsabilità solo ai compiti effettivamente assegnati al professionista chiamato ad un compito di mera assistenza. Né la ricorrente era stata in grado di verificare il corretto svolgimento dell'intervento, stante la ristrettezza della breccia operatoria e la peculiarità dell'operazione. Solo al fine di disattendere la subordinata richiesta di applicazione dell'attenuante di cui all'art. 114, cod. pen., la Corte di Torino aveva affrontato la tematica del ruolo svolto dalla TI.

2.3.2. Con il secondo motivo, denunziante vizio motivazionale e violazione di legge, si assume che i dottori UR e TI dovevano essere chiamati a rispondere delle sole lesioni personali procurate con l'erroneo intervento chirurgico, stante che la morte era stata causata da un fattore eccezionale sopravvenuto.

2.3.3. Con il terzo ed ultimo motivo, sempre denunziante vizio motivazionale e violazione di legge, in ordine al mancato riconoscimento della diminuente di cui all'art. 114, cod. pen. La Corte d'appello aveva mal valutato il ruolo di secondo operatore ricoperto dall'imputata attraverso motivazione sbrigativa ed erronea. Al più potevasi a lei contestare un omesso o negligente controllo dell'operato del dott. UR, tale da aver potuto contribuire solo in via minimale all'evento.

2.4. Deve, infine, registrarsi il ricorso, a firma dell'avv. Francesca Romana de Vita, depositato nell'interesse degli imputati UR e TI, corredato da due motivi di censura.

2.4.1. Con il primo motivo i ricorrenti allegano violazione di legge e vizio motivazionale in quanto la sentenza, invece che prendere in analitica rassegna i motivi d'appello, aveva sommariamente aderito alla decisione di primo grado, senza neppure tenere conto delle risultanze istruttorie. Da esse era emerso che la paziente prima del sopraggiungere dell'infezione era in fase di ripresa neurologica e che, pertanto, la causa della morte, indipendente dall'errore chirurgico, aveva interrotto il nesso di causalità, con la conseguenza che ai due imputati avrebbe potuto essere contestato solo il reato di cui all'art. 590, cod. pen.

2.4.2. Con il successivo motivo, denunziante i medesimi vizi, il ricorso contesta la statuizione di condanna (evidentemente per il solo UR) in ordine al delitto di cui all'art. 479, cod. pen. I Giudici d'appello non avevano tenuto conto della deposizione del dott. Boccardi Alessandro, medico radiologo, il quale aveva refertato la TAC della paziente NA. Se si fosse posta la dovuta attenzione a tale escussione si sarebbe dovuto concludere che l'intervento chirurgico era iniziato da sinistra verso destra e che la craniotomia (cioè l'apertura della breccia ossea, successiva all'incisione ed allo scollamento della cute) era invece paramediana e paramediana destra>>. Se a ciò si aggiunge che il referto della TAC non era stato affatto nascosto avrebbe dovuto concludersi al più per un errore in 5 cui è incorso il dott. UR nel compilare il verbale operatorio, non mancando di rilevare che l'inizio dell'operazione era stato eseguito correttamente da sinistra verso destra e che la craniotomia, anche se ha oltrepassato la linea mediana verso destra, comunque riguardava la prosecuzione di un intervento iniziato da sinistra e non da destra>>. CONSIDERATO IN DIRITTO 3. Va osservato che dopo la sentenza di secondo grado è venuto a maturare il termine massimo prescrizionale previsto dalla legge per i reati contestati, in relazione ad un quadro impugnatorio che non appare inammissibile, in quanto i proposti motivi (almeno in parte non inammissibili) sibbene, come si vedrà, avuto riguardo alle statuizioni civili, non meritevoli di accoglimento, tuttavia, legittimamente radicano il giudizio di cassazione e, quindi, s'impone la declaratoria estintiva agli effetti penali. La violazione di cui all'art. 479, cod. pen. risale al 7/11/2006 e l'ultimo degli omicidi colposi si è consumato il 21/2/2007, pertanto, in base al comb. disp. degli artt. 157 e 160, cod. pen. (anche nella nuova formulazione derivante dall'intervento normativo operato con la I. 5/12/2005, n. 251) i reati sono venuti a prescrizione dopo la sentenza d'appello, trascorsi sette anni e sei mesi.

4. L'esame dei motivi, sia pure condotto allo scopo di statuire sugli interessi civili, che, come noto, non può prescindere dal quadro valutativo penale (questa Corte resta investita ex novo, sia pure ai soli effetti civili, della cognizione del giudizio penale, dovendo delibare sulla responsabilità degli imputati, e, ove li ritenga colpevoli, decidere sulle domande civili), fa escludere, per forza di cose, l'emergere di un quadro dal quale possa trarsi ragionevole convincimento dell'evidente innocenza degli imputati. Sul punto univoche si mostrano le valutazioni di legittimità. In tema di declaratoria di cause di non punibilità nel merito in concorso con cause estintive del reato, il concetto di «evidenza» dell'innocenza dell'imputato o dell'indagato presuppone la manifestazione di una verità processuale chiara, palese ed oggettiva, tale da consistere in un quid pluris rispetto agli elementi probatori richiesti in caso di assoluzione con formula ampia (Cass. 19/7/2011, n. 36064). Il giudice può pronunciare sentenza di assoluzione ex art. 129 c.p.p. quando le circostanze idonee ad escludere l'esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell'imputato e la sua rilevanza penale 6 emergano dagli atti in modo assolutamente incontestabile (Cass. 14/11/2012, n. 48642). Ovviamente, è appena il caso di soggiungere che permanendo gli effetti della costituzione di parte civile, salvi gli accordi interni tra le parti, la pronuncia sulle statuizioni civili non è eludibile.

5. Nessuna delle prospettazioni censuratorie dei ricorrenti è condivisa dal Collegio.

5.1. Le critiche mosse da Di ST RL e Di AR RI con i due ricorsi depositati nel loro interesse pretendono di affermarne la non rimproverabilità penale sulla base di prospettazione formalistica che non scalfisce il peso delle prove a carico. Se, infatti, per un verso, non assume rilievo la circostanza che fossero state predisposte linee guida, astrattamente funzionali ad impedire l'insorgere ed il propagarsi d'infezioni nosocomiali, a fronte della concreta inadeguata predisposizione di mezzi di prevenzione e di bonificazione (la Corte di merito ha evidenziato la scarsa cura per l'igiene e per il mantenimento di sterilità delle persone e degli ambienti, non solo testimoniata dai congiunti delle vittime, ma riscontrata dalla ASL); per altro verso, gravemente imprudente è risultata la protratta inattività, a fronte dell'irrompere dell'infezione, che ha rinviato l'unico strumento veramente efficace, costituito dalla chiusura e radicale disinfezione del reparto di terapia intensiva. Emblematica la triste sequenzialità evidenziata dalla sentenza gravata. La paziente AM AR, ricoverata, dopo aver subito duplice intervento di neurochirurgia al cervello, che l'aveva posta in condizioni di coma profondo, presso l'unità di terapia intensiva della clinica dal 9/11/2006, presentati segni d'infezione, il 15/11/2006 era stata sottoposta a prelievo ematico e spostata in isolamento in altra stanza del reparto;
il referto, giunto il 19 successivo, aveva individuato il germe enterobacter erogene, che l'avrebbe portata a morte per shock settico il 21/2/2007. Lo stesso giorno 19 venne ricoverata nel medesimo reparto di terapia intensiva la paziente SP NA, reduce da un intervento cardiochirurgico, che manifestò rapidamente gli stessi sintomi della AM. Effettuato, il giorno successivo, anche alla SP prelievo ematologico, il referto delle analisi, che comprovava la medesimezza del ceppo batterico, acquisita anche attraverso la verifica del batteriogramma, perveniva solo giorno 28 (la paziente sarebbe deceduta, sempre per setticemia, 1'8/1/2007). Il giorno prima era stata ricoverata nel medesimo reparto di terapia intensiva Lo IA CA, reduce anch'essa da un 7 intervento di cardiochirurgia, la quale, immediatamente presentò i segni dell'infezione e decedette sempre per la stessa causa il 18/1/2007. E' piuttosto evidente che, anche a considerare non percepibile l'insorgenza dell'infezione nosocomiale ai primi sintomi manifestati dalla AM, ponendoli in relazione con quelli, peraltro sovrapponibili, riscontrati nella seconda ricoverata presso quel reparto (gli imputati vennero assolti a riguardo della morte della SP, seconda ricoverata sul presupposto che avrebbero potuto non rendersi incolpevolmente conto della gravità della situazione), l'ipotizzabilità di un tale situazione era ben ricavabile dal tipo di batterio isolato (siccome rileva la sentenza si tratta di germe opportunista, capace di colonizzare ambienti ospedalieri), dal tipo di reparto interessato, il quale è chiamato ad ospitare pazienti gravemente defedati ed immunodepressi e dall'emblematico susseguirsi delle manifestazioni infettive, aventi le stesse caratteristiche. Non meno gravemente colpevole deve ritenersi, inoltre, la importante carenza organizzativa costituita dall'assenza di un proprio laboratorio di analisi, nonostante l'impegnativa attività chirurgica praticata all'interno della struttura e l'affidamento dei campioni ad un laboratorio esterno, gestito da terzi, senza assicurarsi e pretendere che i referti urgenti giungessero nel tempo necessario minimo ed indispensabile all'espletamento delle analisi. Una tale carenza non costituisce affatto un addebito nuovo e ancor meno l'addebito del fatto del terzo. Esattamente al contrario, rappresenta l'epifenomeno della intollerabile trascuratezza con la quale veniva gestita ed organizzata l'attività della clinica. L'aver voluto disporre il collocamento della Lo IA in quel reparto di terapia intensiva, dopo la sottoposizione alla delicata operazione al cuore, integra senz'altro una intollerabile leggerezza, i cui rischi erano agevolmente percepibili, dopo che in quel nefasto reparto si erano gravemente infettate, con la medesima sintomatologia, già due pazienti ed essendo già certo (almeno per la prima) che la natura del batterio isolato era per lo meno compatibile con un fenomeno epidemico nosocomiale. Né può affermarsi in contrario che una tale situazione era divenuta palese sol quando la Lo IA si trovava già sul tavolo chirurgico, in quanto il batterio in discorso era stato individuato il 19/12/2006. In ogni caso, a tutto concedere, si sarebbe ben potuto ovviare predisponendo il ricovero della Lo IA presso unità di terapia intensiva di altro presidio, se del caso, ospedaliero. Condotte, queste, che sarebbero state sicuramente salvifiche.

5.2. Non meritano di essere accolte neppure le tre censure di TI KA di cui al ricorso a firma dell'avv. Alberto Ventrini. 8 5.2.1. Quanto al primo profilo del primo motivo, con il quale la ricorrente nega la sussistenza del nesso eziologico, assumendo che il decesso era stato procurato da uno sviluppo del tutto indipendente dal processo eziologico posto in essere dal comportamento dell'agente>>, devesi osservare che un tal ragionamento ignora il contenuto precettivo della nozione di causalità accolta dal nostro codice penale all'art. 41, co. 1, il quale predica l'indifferenza causale del concorso di cause>> sopravvenute, oltre che simultanee, in quando il rimprovero penale colpisce il soggetto che abbia dato l'avvio con la sua azione od omissione, anche con il concorrere e l'intrecciarsi successivo di altri fattori favorenti o predisponenti (che, ovviamente, da un punto di vista epistemologico, costituiscono non meno di concause), alla consequenzialità determinante l'evento. Salvo a constatare che le cause sopravvenute>> siano state tali da potersi affermare che da sole abbiano determinato l'evento (art. 40, cit., co. 2). Cioè, come si ritiene abbastanza pacificamente, si deve trattare di fattori sopravvenuti, anche consistenti nel fatto illecito altrui (art. 41, co. 3, cod. pen.), che, per la loro eccezionalità, da porsi in relazione alle categorie di eventi ipotizzabili, debbano considerarsi, seppure a costo di una qualche forzatura logica (prezzo pagato all'apprezzabile fine di circoscrivere alla prevedibilità umana la rimproverabilità penale), causa sufficiente, così da far attribuire ad essi la paternità dell'evento. Sono noti gli esempi scolastici che si sogliono fare (il fulmine che colpisce l'ospedale ed uccide la vittima di lesioni, ivi ricoverata per la cura;
l'incidente stradale dell'ambulanza che trasporta il ferito, ecc.). preesistenti, da sole sufficienti a Sono cause sopravvenute o determinare l'evento, quelle del tutto indipendenti dalla condotta dell'imputato, sicché non possono essere considerate tali quelle che abbiano causato l'evento in sinergia con la condotta dell'imputato, atteso che, venendo a mancare una delle due, l'evento non si sarebbe verificato (cfr. Cass., Sez. 5, n. 11954 del 26/01/2010, dep. 26/03/2010,Rv. 246549). Il Collegio condivide l'indicazione, maturata in sede di legittimità, secondo la quale ai fini dell'apprezzamento dell'eventuale interruzione del nesso causale tra condotta ed evento, il concetto di causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento si riferisce non solo al caso di un processo causale del tutto autonomo, ma anche a quello di un processo non completamente avulso dall'antecedente, e però caratterizzato da un percorso causale completamente atipico, di carattere assolutamente anomalo ed eccezionale, ossia di un evento che non si verifica se non in casi del tutto imprevedibili a della causa presupposta (Sez. 2 n.seguito 9 17804 del 18/03/2015, dep. 29/04/2015, Rv. 263581). Indicazione, che nello specifico settore della responsabilità per colpa nell'esercizio dell'arte medica ha trovato precisazione ulteriore in un arresto di legittimità incentrato sul punto (Sez. 4, n. 33329 del 05/05/2015, dep. 28/07/2015, Rv. 264365), nel senso che è configurabile l'interruzione del nesso causale tra condotta ed evento quando la causa sopravvenuta innesca un rischio nuovo e incommensurabile, del tutto incongruo rispetto al rischio originario attivato dalla prima condotta. E' ben evidente che le emergenze processuali offrono un quadro che non consente in alcun modo di ritenere che la morte della paziente sia da ritenersi dipesa in via esclusiva dalla mala gestio dell'infezione nosocomiale. Quest'ultima, infatti, non costituisce un fattore causale atipico ed eccezionale, trattandosi, anzi di uno dei rischi tipici e prevedibili da tener in conto in caso di non brevi permanenze presso i reparti di terapia intensiva, ove lo sviluppo di processi infettivi e tutt'altro che infrequente, in ragione delle condizioni di grave defedazione fisica dei pazienti, del loro stato di immobilità. A voler utilizzare i parametri ricognitori di cui alla sentenza da ultimo citata, non si rinviene l'innesco di un rischio nuovo e incommensurabile, del tutto incongruo rispetto all'originario. La possibilità di andare incontro ad infezioni nosocomiali, o, a maggior ragione, endogene, al contrario, era del tutto prevedibile, avuto riguardo alle competenze sanitarie minime che possano pretendersi da un medico, tenuto conto delle condizioni di profondo degrado fisico, defedazione ed immunodeficienza nelle quali era stata ridotta la paziente, a seguito dello sciagurato duplice erroneo intervento chirurgico al cervello (l'errore, almeno questo, non è negato dalla TI e, per vero, neppure dall'UR), che l'avevano costretta, in stato tetraplegico flaccido e coma profondo, ad un lungo ricovero in terapia intensiva (dal 9/11/2006 al 21/2/2007, quando la stessa venne a morte per shock settico). Con argomenti, pienamente convincenti, in questa sede non censurabili, in quanto, peraltro, fondati sul ragionato vaglio dei diversi ed anche contrastanti apporti di periti e consulenti, la Corte di merito, dopo aver evidenziato l'inopportunità dell'intervento chirurgico a teca cranica aperta, essendo disponibili tecniche enormemente meno invasive (radiologia interventista), nonché l'insussistenza di ragioni d'urgenza tali da giustificare il precipitare in una tale impegnativa operazione, ha puntualmente stigmatizzato il grossolano errore chirurgico, che aveva portato, ad operare il lobo parietale sano,e, ancor più, la precipitosa decisione di sottoporre la paziente, senza aspettare che la stessa riprendesse le forze e senza farlo precedere da un accurato studio angiografico, ad un nuovo, e questa volta 10 definitivamente devastante, intervento al cervello, che era stato causa di una massiva emorragia intracranica. Né appare logico contraddire il ragionamento della Corte di merito laddove evidenzia che la paziente, ridotta in coma profondo (gli asseriti segni di miglioramento, peraltro contrastati dall'opinione della anestesista, a tutto concedere, rappresentavano solo tenui aspettative per un futuro non prossimo), era stata posta in condizioni di essere vittima di una infezione, che nelle sue condizioni era prevedibile potesse avere attecchimento ed epilogo infausto, in quanto costretta, nelle condizioni fisiche che si son viste, ad un lungo ricovero presso l'unità di terapia intensiva.

5.2.1.1. Non ha fondamento l'ultimo profilo di censura di cui al predetto primo motivo, con il quale la ricorrente nega la propria responsabilità, in quanto si era limitata, nella qualità di aiuto, ad assistere l'UR, secondo il criterio dell'affidamento. Vero che il capo dell'equipe operatoria è titolare di una qualificata posizione di garanzia nei confronti del paziente, in ragione della quale è tenuto a dirigere e a coordinare l'attività svolta dagli altri medici, sia pure specialisti in altre discipline, controllandone la correttezza e ponendo rimedio, ove necessario, ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali o comunque rientranti nella sua sfera di conoscenza e, come tali, siano emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (cfr., Cass., Sez. 4, n. 33329 del 05/05/2015, dep. 28/07/2015, Rv. 264366). Tuttavia, deve considerarsi negligente il comportamento del chirurgo il quale, posto in posizione di subordinazione rispetto ad altro medico componente la medesima equipe, si fidi acriticamente delle scelte operate da quest'ultimo, pur essendo in possesso delle cognizioni tecniche per coglierne l'erroneità (Cass., Sez. 4, n. 35953 del 15/05/2014, dep. 19/08/2014, Rv. 260165). Deve condividersi il rimprovero mosso dai giudici del merito, anche ad accettare la fornita versione l'imputata aveva dato un contributo colposo accettando l'approccio chirurgico senza esigere un preventivo studio angiografico>>. Non può l'imputata, professionista munita della medesima specializzazione dell'operatore principale trincerarsi dietro l'affidamento, essendo del tutto evidente che ben rientrava nelle sue competenze rendersi conto della necessità di un tale accertamento diagnostico preventivo, ben potendo prevedere che, in difetto, le conseguenze avrebbero potuto essere tragiche. Inoltre, aveva omesso di vigilare sul corretto posizionamento della paziente, così da evitare che si procedesse ad intervenire su una parte del cervello non interessato dalla patologia (anche in tal caso trattasi di compiti doverosi che dalla TI era da attendersi, proprio perché specializzata in 11 neurochirurgia). Senza contare che, nel complesso, non vigilò con adeguatezza sul complessivo corretto svolgimento dei due interventi. Come già si è anticipato non si contesta all'imputata di non essersi sostituita tout court al primo chirurgo, o di non aver dato mostra di competenze di settore a lei ignote, ma assai più ragionevolmente di essere venuta meno ai compiti che le erano propri quale neurochirurgo e secondo operatore. Il medico componente della équipe chirurgica in posizione di secondo operatore che non condivide le scelte del primario adottate nel corso dell'intervento operatorio, ha l'obbligo, per esimersi da responsabilità, di manifestare espressamente il proprio dissenso, senza che tuttavia siano necessarie particolari forme di esternazione dello stesso (Cass., Sez. 3, n. 43828 del 29/09/2015, dep. 30/10/2015, Rv. 265260). Costituisce solo un argomento banalmente giustificativo aver affermato che le dimensioni ridotte della breccia operatoria non le aveva consentito di seguire l'intervento. Il rilievo che l'apertura cranica possa apparire ristretta potrebbe essere comprensibile solo se proveniente da un soggetto che non sia medico e, per giunta specializzato in neurochirurgia, in quanto, invece, sicuramente adeguata a consentire non solo l'inserimento degli strumenti operatori del caso, ma, ovviamente, anche una adeguata ispezione. Peraltro, in difetto, verrebbe da chiedersi cosa ci stia a fare il secondo operatore, se totalmente oscurato il campo operatorio dal primo, non sia in grado di collaborarlo in un intervento, peraltro, di assai lunga durata (uno dieci e l'altro undici ore), che richiede, anche solo per ragioni fisiologiche, un certo avvicendamento.

5.2.1.2. Il secondo motivo, in realtà costituente appendice dei primi due profili di doglianza di cui al primo motivo, non può che seguire lo stesso destino di questi, in quanto, come si è visto, deve escludersi il sopraggiungere di un fattore eccezionale.

5.2.1.3. Il terzo motivo, con il quale la ricorrente rivendica l'attenuante di cui all'art. 114, cod. pen., è assorbito dall'epilogo.

5.3. Non merita miglior fortuna il ricorso a firma dell'avv. Francesca Romana De Vita, proposto nell'interesse dell'UR e della TI.

5.3.1. Al primo motivo, diretto a contestare il nesso di causalità, già si è già risposto. 12 5.4. Il secondo motivo, con il quale l'UR assume l'insussistenza del delitto di falso, non conclama l'evidenza d'innocenza, perché lo stesso meriti una pronuncia assolutoria di merito, essendo basato, nella migliore della ipotesi, su una ricostruzione ipotetica, che relega la difformità operatorio ad un errore, per nulladell'annotazione sul verbale incontrovertibile allo stato degli atti.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata agli effetti penali perché i rati sono estinti per prescrizione. Rigetta i ricorsi agli effetti civili. Così deciso in Roma il 3 maggio 2016. Il Consigliere estensore Il Presidente (Luisa Bianchi) (Giuseppe Grasso) らCORTE это ш CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE IV Sezione Penale DEPOSITATO IN CANCELLERIA, 21 GIU. 2015 A M E IL CANCELLIERE Patrizia Di Laurenzio 13