Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. ROMIS Vincenzo - Presidente - del 13/11/2013
Dott. IZZO Fausto - Consigliere - SENTENZA
Dott. BLAIOTTA Rocco Marco - Consigliere - N. 1889
Dott. ESPOSITO Lucia - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. DOVERE Salvatore - rel. Consigliere - N. 8295/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) OL GI, N. IL 6/8/1948;
avverso la sentenza n. 77636/2009 pronunciata dalla Corte di Appello di Roma del 4/6/2012;
udita la relazione fatta dal Consigliere Dott. Salvatore Dovere;

udite le conclusioni del P.G. Dott. Oscar Cedrangolo, che ha chiesto la declaratoria di inammissibilità del ricorso;

udite le conclusioni del difensore delle parti civili, avv. RT Zannotti, che ha chiesto il rigetto del ricorso;

udite le conclusioni del difensore dell'imputato, avv. Zaccagnini Carlo, che ha chiesto l'accoglimento del ricorso.
RITENUTO IN FATTO

1.1. Con la sentenza indicata in epigrafe la Corte di Appello di Roma ha confermato la condanna pronunciata dal Tribunale di Roma nei confronti di IC IO, giudicato colpevole del reato di cui all'art. 589 cod. pen., commesso in qualità di chirurgo pediatrico in danno di RZ IC.

1.2. Secondo la ricostruzione degli accadimenti operata nei gradi di merito e non contestata dalle parti, salvo quanto si riporterà in prosieguo, il piccolo IC, di anni cinque, era stato ricoverato presso l'ospedale S. Camillo di Roma nella mattina dell'8 luglio 2004 con la diagnosi di dolore addominale per probabile congestione o indigestione. Nelle ore successive il paziente era stato visitato da diversi medici che avevano escluso la necessità di intervento chirurgico (dr. Patti) e diagnosticato una sospetta appendicite (Prof. OL). Alle ore 13 del 9 luglio era stata richiesta una nuova consulenza chirurgica pediatrica che era stata effettuata dal dr. CE;
essa non conduceva ad una diversa diagnosi. Alle 16,45 veniva registrata nel diario clinico una notevole riduzione del dolore addominale. Alle ore 21,30 i dolori erano ripresi e si era avuto un episodio di vomito, che aveva indotto la pediatra dr.ssa AZ a richiedere una terza consulenza chirurgica, effettuata questa volta dal dr. IC alle ore 22,20. Attraverso l'esame il IC aveva rilevato la presenza di fecaloma e aveva diagnosticato una disidratazione ed emesso una prognosi riservata di non urgenza chirurgica. Nelle ore successive le condizioni del bambino erano peggiorate. Alle ore 1,00 del 10 luglio il piccolo aveva avuto un importante episodio di vomito, con febbre sino a 38/39 gradi. Alle ore 3,00 del 10 luglio il IC aveva effettuato su richiesta della AZ una seconda consulenza chirurgica, quando era stato già deciso di far eseguire una Tac. L'esame non aveva evidenziato occlusioni o invaginazioni del volvolo di ME e la radiologa dr.ssa Bergonzi aveva ritenuto non necessario effettuare un clisma opaco. Alle ore 8 del 10 luglio il degente veniva sottoposto ad intervento di laparotomia esplorativa da parte del prof. Calisti che aveva diagnosticato la presenza di un volvolo delle ultime anse su diverticolo di ME con ematoma del tratto ileocecale. Nonostante il felice esito dell'intervento, il bambino decedeva il 17 luglio a seguito di una insufficienza multiorgano.
A seguito di ciò l'imputazione di omicidio colposo era stata elevata nei confronti del CE, del OL, della AZ e del IC, tutti condannati dal Tribunale di Roma. La Corte di Appello, per contro, ha mandato assolti i primi tre imputati, mantenendo ferma la condanna del IC.
La Corte territoriale ha ritenuto che il IC fosse incorso in colpa non avendo diagnosticato la sofferenza ischemica dell'intestino, pur in presenza - già alle ore 22,20 del 9 luglio e ancor più alle ore 1 del 10 luglio - di sintomi di un quadro con "inequivocabile connotazione chirurgica" (pg. 10). Ricordando quanto rilevato dai periti (ai quali l'incarico era stato conferito in sede di giudizio di appello), la Corte distrettuale ha rimarcato come "anche dopo l'esame della Tac il IC avesse invece escluso la sussistenza di segni di ostacolo patologico o meccanico e aveva ipotizzato un ileo paralitico su probabile base infettiva". Dalla mancata esecuzione di laparotomia esplorativa era conseguita la progressione dello shock, con prolungato e ripetuto arresto cardiaco, con i conseguenti danni anossici encefalici irreversibili che avevano portato alla morte cerebrale del bambino, sopravvissuto sino al 17 luglio 2004.

2. Ricorre per cassazione nell'interesse dell'imputato il difensore di fiducia avv. Lucia Zaccagnini.

2.1. Con un primo motivo deduce violazione degli artt. 41 e 589 cod. pen., contraddittorietà ed illogicità della motivazione nonché
omessa valutazione di prove in favore dell'imputato. L'esponente contesta che in occasione del primo consulto eseguito dal IC fosse a questi evidente un qualche sintomo rivelatore di un ileo meccanico in atto;
asserisce che in quel momento erano assenti anche il sintomo del vomito biliare-fecaloide ed il riscontro strumentale dei livelli idroaerei, elementi che sono univoci indicatori della patologia ostruttiva, rarissima e in genere interessante i bambini al di sotto di un anno di età.
Rimarca ancora l'esponente che anche alle ore 1,30 persisteva un quadro di incertezza clinica e di complessità diagnostica perché il sintomo che si era presentato era stato costituito dal solo vomito che in quanto caffeano e non fecaloide non poteva orientare la diagnosi del medico.
Solo alle ore 3,30, con l'effettuazione della Tac, il quadro sintomatologico aveva deposto per la presenza di un'ostruzione da rimuovere chirurgicamente, ma il IC era stato tratto in errore dalla radiologa dr.ssa Bergonzi, che aveva escluso l'ipotesi di ileo meccanico e aveva rifiutato di sottoporre il bambino agli ulteriori accertamenti richiesti dal IC (clisma opaco). Si contesta, quindi, evocando quanto trascritto nel diario clinico e la testimonianza del Prof. Calisti nonché gli esami dell'imputato e della coimputata AZ, che tra le ore 22,00 del 9.7.2004 e le ore 1,30 del giorno successivo vi fosse dolore addominale continuo, vomito gastrico-biliare o biliare-fecaloide, alvo caratterizzato da mancata emissione di feci e gas, distensione dell'addome, febbre in misura superiore a 38 gradi, così come ritenuto dai periti. A tal ultimo riguardo viene rilevata la manifesta illogicità della sentenza che ha ritenuto l'errore indotto dalla Bergonzi come non idoneo ad esimere da responsabilità il IC mentre ha assolto la AZ perché indotta in errore dal parere del IC, a sua volta ingannato dalla Bergonzi. Proprio con riferimento al periodo subito successivo alla esecuzione della Tac, l'esponente rimarca la sintomatologia tutt'altro che univoca (per la presenza di gas nell'intestino che sarebbe caratteristico dell'ileo paralitico), che indusse un gruppo di medici, non solo il IC, ad una strategia di attesa, e il peso decisivo assunto dalla posizione della Bergonzi, che prospettò la presenza di un ileo paralitico e l'inutilità dell'effettuazione di un clisma opaco. Infine, il ricorrente lamenta che la sentenza non ha individuato con precisione il tipo di intervento che avrebbe garantito la sopravvivenza del paziente, parlando ora di laparotomia, ora di laparoscopia esplorativa.

2.2. Con un secondo motivo l'esponente deduce violazione di legge e vizio motivazionale in relazione al nesso di causalità tra condotta ascritta al IC ed evento.
Ad avviso dell'esponente dagli atti emerge che il minore era afflitto da invaginazione intestinale intermittente e reversibile nonché da insufficiente ossigenazione del sangue, patologie che possono averne determinato la morte in modo del tutto indipendente dall'occlusione intestinale, come dimostrato dall'esito positivo dell'intervento eseguito dal dr. Calisti.
Per contro, la Corte di Appello ha omesso di prendere in considerazione l'esistenza di tali possibili causali alternative, indicate proprio dal teste Calisti ed ha affermato, peraltro in termini di maggiori probabilità e non di certezza, che l'intervento chirurgico, se fatto tempestivamente, avrebbe consentito di salvare il RZ.

2.3. Con un terzo motivo si deduce violazione di legge e vizio motivazionale in quanto la decisione non permette di "individuare le motivazioni che hanno indotto il Collegio a distanziare significativamente il quantum di pena rispetto al minimo edittale", avendo peraltro la Corte valutato solo le modalità dell'azione e la gravità del danno infetto alla persona offesa, senza considerare la natura dell'azione, le modalità dell'azione, le condizioni individuali e professionali del reo.
CONSIDERATO IN DIRITTO

3. In via preliminare va rilevato che il reato per cui si procede è estinto per prescrizione. Commesso il 17.7.2004, esso conosce un termine massimo di prescrizione pari ad anni sette e mesi sei (in forza della disciplina attualmente vigente, come modificata dalla L. n. 251 del 2005, da applicare ai sensi dell'art. 2 cod. pen., siccome più favorevole all'imputato). Risulta dagli atti un primo periodo di sospensione del predetto termine per mesi quattro e giorni 18 ed un secondo periodo dal 6.3.2008 al 3.4.2008. Pertanto, consta una sospensione del termine per complessivi cinque mesi e sedici giorni. Tanto importa che l'estinzione del reato in parola si è determinata con il decorso del 2.1.2012.
Non emergendo in atti elementi evidenti e palmari di irresponsabilità del condannato, per una pronuncia nel merito più favorevole ai sensi dell'art. 129 c.p., comma 2 deve pronunciarsi l'annullamento della sentenza, senza rinvio.

4.1. Le diffuse argomentazioni svolte dalla Corte territoriale nella pronuncia impugnata, escludono qualsiasi possibilità di proscioglimento nel merito, ma anche valgono ad escludere la fondatezza delle censure svolte dal IC, che sono comunque da esaminare attesa la pronuncia di condanna dello stesso al risarcimento dei danni in favore delle parti civili. In tema di declaratoria di estinzione del reato, infatti, l'art. 578 cod. proc. pen. prevede che il giudice d'appello o la Corte di
Cassazione, nel dichiarare estinto per amnistia o prescrizione il reato per il quale sia intervenuta "condanna, anche generica, alle restituzioni o al risarcimento dei danni cagionati", sono tenuti a decidere sull'impugnazione agli effetti dei capi della sentenza che concernano gli interessi civili;
al fine di tale decisione i motivi di impugnazione proposti dall'imputato devono essere esaminati compiutamente, non potendosi trovare conferma della condanna al risarcimento del danno (anche solo generica) dalla mancanza di prova della innocenza degli imputati, secondo quanto previsto dall'art. 129 c.p.c., comma 2 (Cass. Sez. 6, sent. n. 3284 del 25/11/2009, Mosca,
Rv. 245876).
Anche sotto lo specifico profilo ora menzionato le doglianze proposte dal IC non sono fondate.
4.2. È da osservare, quanto al primo motivo di ricorso, che esso pur prospettando la contraddittorietà e la manifesta illogicità della sentenza impugnata, svolge invero censure in fatto, chiedendo a questa Corte di fare propria una ricostruzione degli eventi difforme da quella definita dai giudici di merito. Infatti il ricorrente intende veder avallata la tesi secondo la quale sino all'esecuzione della Tac non erano rilevabili sintomi che deponessero per la presenza di una occlusione intestinale.
Il dato fattuale emergente dalla decisione è però differente. Come ricordato dallo stesso ricorrente, i periti nominati dal giudice di seconde cure hanno affermato che già alle ore 21,30 del 9 luglio il quadro clinico generale e addominale era notevolmente peggiorato ed era riferibile a un addome acuto da ischemia intestinale, causa dell'incipiente schock e della necrosi della mucosa;
alle ore 1 del 10 luglio, con l'episodio del vomito caffeano il quadro aveva assunto una inequivocabile connotazione chirurgica (pg. 10). Inoltre, ha ricordato ancora la Corte distrettuale, il consulente del P.m., prof. Modini, aveva affermato che sin dalla prima consulenza chirurgica del IC era emerso un quadro riconducibile a un volvolo intestinale, e che anche la disidratazione e lo stato settico erano riconducibili alle fasi tardive del volvolo;
quindi ribadiva che la patologia aveva assunto caratteristiche di gravità alle ore 21,00 del 9 luglio (pg. 13). A tanto l'esponente contrappone una mera negazione, richiamando contenuti prelevati dal diario clinico.

4.3. La ricostruzione operata dalla Corte di Appello non viene quindi travolta dalle censure difensive, che neppure invocano un travisamento della prova, astrattamente ammissibile nella specie nonostante la presenza di una c.d. doppia conforme, per essere stata la perizia collegiale disposta in sede di appello.
In ogni caso non si tratterebbe di rilievo decisivo, posto che il ricorrente conviene sul fatto che con l'effettuazione della Tac il quadro sintomatologico doveva essere necessariamente interpretato come riconducente ad un'ostruzione da rimuovere chirurgicamente. La difesa spiegata su tal ultimo punto - dell'essere il CC caduto in errore diagnostico incolpevole perché determinato dal comportamento della radiologa dr.ssa Bergonzi - da un verso comprova la mancata contestazione della condotta colposa attribuita all'imputato e dall'altro risulta infondata, perché, come neppure il CC contesta, egli non avrebbe dovuto acquietarsi di fronte alle parole della radiologa, come correttamente rilevato dalla Corte di Appello. Vale rammentare, al riguardo, il principio di diritto posto da questa Corte in tema di attività medica di equipe, alla quale può assimilarsi il concorso di più professionalità nella attività diagnostica, secondo una distribuzione di compiti coerente alle specifiche competenze, quale si è verificato nel caso che occupa. Orbene, si è affermato che in tali casi, ciascuno dei soggetti che si dividono il lavoro risponde dell'evento illecito, non solo per non aver osservato le regole di diligenza, prudenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma altresì per non essersi fatto carico dei rischi connessi agli errori riconoscibili commessi nelle fasi antecedenti o contestuali al suo specifico intervento (ex multis, Sez. 4, n. 41317 del 11/10/2007 - dep. 09/11/2007, Raso e altri, Rv. 237891). E con specifico riferimento alle ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, si è posto il principio per il quale ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (Sez. 4, n. 18548 del 24/01/2005 - dep. 18/05/2005, Miranda ed altri, Rv. 231535; più di recente Sez. 4, n. 46824 del 26/10/2011 - dep. 19/12/2011, Castellano e altro, Rv. 252140).
Nè si rinviene qui un vizio della motivazione, come invece vorrebbe il ricorrente, per aver al suo riguardo negato quanto affermato per la AZ (valenza dell'errore da altri determinato). In primo luogo va escluso che la manifesta illogicità o la contraddittorietà possa trarsi dalla comparazione delle motivazioni relative a due imputati, assumendo per contro rilievo unicamente i vizi che risultano dal testo della motivazione e che consistono, rispettivamente, nella frattura logica evidente tra una premessa, o più premesse nel caso di sillogismo, e le conseguenze che se ne traggono e nell'incompatibilità tra l'informazione posta alla base del provvedimento impugnato e l'informazione sul medesimo punto esistente negli atti processuali.
In secondo luogo va rilevato come la Corte di Appello abbia espressamente affermato che, avendo evidenziato i periti che un chirurgo addominale deve necessariamente essere in grado di interpretare la Tac e di dissentire, eventualmente, dal parere espresso dal radiologo, nel caso di specie le risultanze della Tac (evidenziazione di livelli idroaerei multipli a carico dell'intestino tenue, con assenza di aria a carico del colon) erano tali da imporre al IC di non acquietarsi di fronte alle affermazioni della radiologa.
A tal riguardo è appena il caso di rimarcare che, a differenza di quanto sostenuto dall'esponente, la lettura della motivazione nella parte concernente la ZO evidenzia la coerenza della Corte di Appello nell'applicazione del principio di diritto sopra rammentato. Infatti il giudice di seconde cure ha escluso la responsabilità della ZO proprio perché ella si era ripetutamente attivata per superare le indicazioni che le erano state date dalla radiologa e dallo stesso CC.

4.4. Quanto alla efficacia impeditiva del comportamento alternativo lecito che avrebbe dovuto tenere il IC, la Corte di Appello ha affermato - rifacendosi a quanto affermato dai periti - che l'intervento chirurgico avrebbe avuto elevate probabilità di salvare la vita del piccolo qualora tempestivamente eseguito, individuando il termine ultimo di un utile intervento alle ore 4 del 10 luglio (cfr. pg. 14 e 17). Di nessun pregio il rilievo difensivo secondo il quale la Corte di Appello avrebbe menzionato ora la laparoscopia esplorativa ora la laparotomia esplorativa: non vi è alcun dubbio che l'indicazione terapeutica era per l'intervento chirurgico.

4.5. L'esistenza di cause alternative del decesso del piccolo RZ è meramente asserita dall'esponente, il quale peraltro rammenta che i periti esclusero la presenza di quella invaginazione intestinale (cfr. pg. 14, u.c.), alla quale egli pure si richiama per ipotizzare un insussistente obbligo di motivazione violato dalla impugnata sentenza. Si tratta quindi di mera congettura, che la Corte di Appello non aveva alcun obbligo di considerare, avendo essa correttamente definito il tema dell'accertamento del nesso di condizionamento evidenziando il complesso degli elementi che, sulla base di quanto evidenziato dall'attività istruttoria, sostengono l'attribuzione dell'evento alla condotta colposa del IC.

5. Segue al rigetto del ricorso ai fini civili la condanna del ricorrente a rimborsare alla parte civile RZ RT le spese sostenute per questo giudizio, che liquida in Euro 2.500,00, oltre accessori come per legge.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata senza rinvio agli effetti penali perché il reato è estinto per prescrizione.
Rigetta il ricorso ai fini civili e condanna il ricorrente a rimborsare alla parte civile RZ RT le spese sostenute per questo giudizio, che liquida in Euro 2.500,00, oltre accessori come per legge.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 13 novembre 2013. Depositato in Cancelleria il 4 febbraio 2014