REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI VENEZIA
SEZIONE QUARTA CIVILE
La Corte d'Appello di Venezia, composta dai Signori Magistrati: dott.ssa CL RI Presidente dott.ssa Elena Rossi Consigliere dott.ssa ST BB Consigliere rel. ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 1973/2023 R.G. promossa da
C.F. ) Parte_1 CodiceFiscale_1
rappresentata e difesa dall'avv. Avv. Hilarry Sedu del Foro di Napoli ed elettivamente domiciliata presso il suo studio (PEC: Email_1
attrice in riassunzione contro
, GIÀ (C.F. Controparte_1 Controparte_2
) P.IVA_1
rappresentata e difesa dall'avv. Stefano Sternini del Foro di Venezia ed elettivamente domiciliata presso il suo studio (PEC: Email_2
convenuta in riassunzione
1 oggetto: riassunzione a seguito di intervenuta cassazione con rinvio della sentenza della Corte
d'Appello di Venezia n. 634/2020 del 19.02.2020, operata dalla Corte di Cassazione con ordinanza n. 25726/2023 del 04.09.2023
Causa trattenuta in decisione sulle seguenti:
CONCLUSIONI
Per la parte riassumente:
“Si conclude affinchè ll'Ecc.ma Corte di Appello di Venezia, ritenuta la necessità, re melius perpensa, di svolgere un ulteriore approfondimento in merito all'accertamento peritale medico legale, disponga la rimessione della causa in istruttoria convocando a chiarimenti il
C.T.U. officiato al quale sottoporre i seguenti quesiti:
“Posto che il CTU ha scritto che in Italia negli anni di causa non vi erano Linee guida per la prevenzione della neurite ottica da Etambutolo ed ha utilizzato linee guida predisposte per il decennio successivo, e che le stesse in ogni caso indicavano esami di più ampia portata da praticare preventivamente ed in corso di terapia, omettendo pertanto di trarre conclusioni relative alle suddette situazioni”.
Voglia Codesta Ecc.ma Corte di Appello disporre la convocazione a chiarimenti del CTU come sopra spiegato ed integrare il proprio elaborato con le linee guida e/o bibliografie riferibili agli anni dell'evento in contestazione (2002-2003). Cosi come qui allegate da parte appellante con bibliografia di merito dell'anno 1995 “Principles of Farmacology” (Principi di Farmacologia) pubblicato dalla Piccin Nuova Libraria Spa - Padova, su presentazione del Prof. Testimone_1
Direttore dell'Istituto di Farmacologia Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, il quale dedica interi capitoli all' ed al suo utilizzo anche in terapia di associazione e Parte_2
Trattato di oftalmologia, anno 2003 ( Delfino Editore a cura della Clinica Oculistica CP_3
Università degli Studi di Milano Dipartimento di Medicina Chirurgia ed Odontoiatria).
2 Riservandosi, all'esito, ogni ulteriore precisazione e/o conclusione.
In ogni caso conclude per l'accoglimento dell'appello proposto, con l'emissione di tutti i provvedimenti consequenziali”, come da conclusioni rassegnate nell'atto di citazione in riasssunzione, che di seguito si riportano:
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello adita, previa ogni più utile declaratoria del caso e di legge, ogni contraria istanza e deduzione disattesa, anche in via istruttoria ed incidentale, in totale riforma della sentenza di appello resa dalla Corte di Appello di Venezia n. 634/2020, pubblicata in data 19.02.2020, nel procedimento r.g. 1247/2019
Nel merito:
In via principale:


1. rigettare ogni altra diversa domanda proposta nei confronti di Parte_1


2. accertata e dichiarata la responsabilità dell' (già Controparte_1
), in persona del legale rappresentante pro tempore e quella Controparte_2
professionale dei medici dell' di , a titolo contrattuale e/o Controparte_4 CP_2
extracontrattuale, per le cure e i trattamenti sanitari eseguiti all'appellante, per l'effetto, condannarsi l' (già ), in persona CP_1 Controparte_1 Controparte_2
del legale rappresentante pro tempore, a risarcire alla Sig.ra Parte_1
tutti i danni, patrimoniali e non, biologici e esistenziali, presenti e futuri,
[...]
quantificati in euro 1.136.544,00, o in quella diversa somma, maggiore o minore, che risulterà in corso di causa e sarà ritenuta di giustizia, con la rivalutazione monetaria e gli interessi a titolo di risarcimento del danno per il mancato godimento della somma rivalutata, al tasso pari al 4% o comunque ad altro di giustizia, dal dì del fatto al saldo effettivo.
In via subordinata, nella denegata e non creduta ipotesi in cui questa Ecc.ma Corte di Appello di Venezia non dovesse ritenere sufficienti le risultanze della CTU del Dott. , con le Per_1
3 precisazioni fornite dalla Suprema Corte, essendo purtroppo quest'ultimo venuto a mancare, si chiede di nominare un CTU, che necessariamente sia un medico al di fuori del Veneto, in alcun modo collegato all'Azienza Sanitaria ULSS della regione Veneto, che possa confermare quanto dichiarato dal Dott. e conseguentemente accertare e dichiarare il nesso di Per_1
causalità tra la somministrazione di etambutolo alla Sig.ra la cecità della paziente. Pt_1
In ogni caso,
Con vittoria delle spese, anche di C.T.P, e C.T.U, e compensi professionali dei vari gradi del giudizio di merito e di quelli dinanzi alla Suprema Corte di Cassazione, maggiorati del rimborso forfettario delle spese generali nella misura di legge, e degli oneri accessori di legge.
In via istruttoria, Per scrupolo difensivo, di seguito si riportano le istanze istruttorie non ammesse nei precedenti gradi di giudizio- Ammettersi la prova per testi sui capitoli n. 1, 5, 6,
7, 10, 11, 12, 13, 14 e 15, anteposta la locuzione 'vero che', della memoria istruttoria a prova diretta del 12.01.2006.
- Ordinarsi, ex art.210 c.p.c. all'Azienda n. 9 di , la produzione in giudizio di tutte CP_2 CP_2
le cartelle cliniche e dei certificati relativi all'attrice in originale, al fine di verificare la corrispondenza con quelli consegnati all'attrice e prodotti in causa dalle parti.
Riservata la richiesta di remissione in termini ex art. 184 bis cpc., in caso di difformità, incompletezza o altro.
Infine, nella denegata ipotesi che siano riproposti e ammessi i capitoli n. 5 e 6 della memoria istruttoria 12.01.2006 dell' di , ammettersi la prova contraria, con i Controparte_2 CP_2
testi e ”. Testimone_2 Pt_1 Parte_3
Per la parte convenuta in riassunzione:
“Nel merito:
4 respingere l'appello avversario in quanto infondato in fatto ed in diritto e, per l'effetto, sostituire la sentenza n. 634/2020 resa da Codesta Corte integrando la motivazione, così confermando la sentenza di primo grado resa dal Tribunale di Treviso.
Sempre nel merito: in ogni caso respingersi le domande tutte avanzate dalla signora in Parte_1
quanto infondate in fatto ed in diritto.
Con vittoria di spese di lite oltre accessori come per legge e rifusione delle spese di CTU e CTP”.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE
1. L'ordinanza n. 25726/2023 del 04.09.2023 della Corte di Cassazione ha così ricostruito i fatti di causa:
“Nel 2005 convenne dinanzi al Tribunale di Treviso l' Parte_1 CP_2
della stessa città (che in seguito prenderà il nome di "), Controparte_1
esponendo che:
- tra il mese di dicembre e il mese di marzo del 2003 era stata ricoverata nell'ospedale di
; CP_2
- la malattia venne curata con vari farmaci fra i quali l'etambutolo;
- a causa di un sovradosaggio del farmaco contrasse una neurite ottica, che le provocò la perdita della vista bilateralmente.
Concluse pertanto chiedendo la condanna dell'azienda convenuta al risarcimento del danno.
La convenuta si costituì contestando la sussistenza di un valido nesso di causa tra la condotta dei sanitari e il danno.
L'Azienda dedusse che al momento del ricovero la paziente si trovava in gravi condizioni generali, in quanto già affetta da AIDS, da tubercolosi disseminata e da insufficienza renale cronica;
dedusse che l'etambutolo era il farmaco indicato per la cura della tubercolosi;
che
5 non vi erano alternative terapeutiche;
che il dosaggio del farmaco fu conforme alle indicazioni delle leges artis.
In sostanza, la convenuta dedusse che la neurite ottica non fu una conseguenza dell'assunzione di etambutolo.
Dopo aver disposto due consulenze di ufficio con due diversi consulenti, e dopo aver richiesto nell'uno e nell'altro caso ulteriori chiarimenti agli ausiliari, il Tribunale di Treviso con sentenza
4 giugno 2009 n. 1114 rigettò la domanda per difetto di nesso causale tra i trattamenti sanitari e la cecità.
La sentenza fu appellata dalla soccombente.
La Corte d'appello di Venezia, dopo avere richiesto ulteriori chiarimenti ad uno dei consulenti nominati in primo grado, con sentenza 10 gennaio 2017 n. 28 rigettò il gravame, anch'essa ritenendo insussistente la prova del nesso di causa.
La sentenza fu impugnata per Cassazione dalla soccombente.
Con ordinanza 12 febbraio 2019 n. 3992 questa Corte cassò con rinvio la sentenza d'appello, per avere il giudice di merito pronunciato la propria decisione senza dare conto, nella motivazione, delle risposte fornite dal consulente d'ufficio all'esito del supplemento di perizia eseguito in grado di appello.
Riassunta la causa, la Corte d'appello di Venezia con sentenza 19 febbraio 2020 n. 634 rigettò per la seconda volta il gravame proposto da Parte_1
La Corte d'appello ha adottato una motivazione così riassumibile:
- ha dato conto che secondo il consulente d'ufficio, esisteva un "sospetto senza dubbio rilevante che la cecità potesse essere stata causata dalla somministrazione di etambutolo"; che la "natura iatrogena" della neurite ottica era stata rilevata dagli stessi sanitari sin dal
2003; che in effetti l'etambutolo era controindicato per chi, come la paziente, fosse affetto da
6 insufficienza renale cronica;
che secondo il consulente d'ufficio "appare maggiormente probabile sotto il profilo causale che si possa effettivamente trattare di una patologia conseguente a tossicità da etambutolo";
- ha tuttavia ritenuto, anche in questo caso condividendo le conclusioni del consulente
d'ufficio, che non fosse possibile quantificare in termini di probabilità "l'apporto causale dell'etambutolo alla neurite ottica", in special modo a causa delle modiche quantità di farmaco che erano state somministrate;

- pertanto la somministrazione di etambutolo doveva ritenersi una causa possibile, ma non probabile della cecità, e di conseguenza non era soddisfatto il criterio della preponderanza dell'evidenza.
La sentenza d'appello è stata impugnata per cassazione da con ricorso Parte_1
fondato su tre motivi ed illustrato da memoria.
La ha resistito con controricorso illustrato da due memorie Controparte_1
(…), di identico contenuto”.
2. La Corte di Cassazione, con l'ordinanza predetta, ha accolto il secondo motivo di ricorso, con il quale aveva prospettato il vizio di nullità della sentenza, ai sensi Parte_1
dell'art. 132 c.p.c., comma 2, n. 4, in quanto fondata su una motivazione contraddittoria, lamentando che la Corte d'appello di Venezia, recependo l'altrettanto contraddittoria valutazione del consulente d'ufficio, da un lato aveva condiviso l'affermazione secondo cui la causa "maggiormente probabile" della cecità doveva ravvisarsi nella somministrazione di etambutolo, nello stesso tempo, però, aveva inspiegabilmente concluso nel senso che la somministrazione di etambutolo era stata la causa possibile, ma non probabile, della neurite ottica.
7 La Suprema Corte ha cassato la sentenza impugnata in relazione al motivo accolto ed ha rinviato la causa alla Corte d'appello di Venezia, in diversa composizione, demandandole di provvedere anche sulle spese del giudizio di legittimità.
A tale decisione è pervenuta sulla base dei rilievi che di seguito si trascrivono:
“Sussiste il vizio di nullità della sentenza quando essa contiene affermazioni insanabilmente contraddittorie (…). Nel caso di specie la Corte d'appello doveva stabilire se vi fosse o non vi fosse nesso di causa fra la somministrazione di etambutolo e la cecità della paziente. A tale quesito ha dato risposta negativa richiamando e trascrivendo le conclusioni del consulente tecnico d'ufficio.
Le conclusioni del consulente tecnico d'ufficio (che la ricorrente ha trascritto alle pp. 106-108 del proprio ricorso) erano già esse un paradosso di , in quanto l'ausiliario: Per_2
- dichiara sussistente un "sospetto senza dubbio rilevante" del nesso di causa tra cecità ed etambutolo;

- ricorda che un referto del 2003 qualificò la neurite come "iatrogena" (e dunque causata da un atto medico, e non da fattori naturali);
- dichiara che "appare maggiormente probabile sotto il profilo causale che si possa effettivamente trattare di una patologia conseguente a tossicità da etambutolo".
Dopo avere affermato ciò, tuttavia, il c.t.u. concluse affermando che "esiste una possibilità non quantificabile in termini di probabilità che la neurite ottica sia conseguenza dell'utilizzo di etambutolo".
Ora, nella lingua italiana l'avverbio "maggiormente" è un comparativo dell'avverbio "molto".
"Maggiormente probabile" vuol dire quindi "più probabile di altre cause".
8 Se una condotta è stata la causa "maggiormente probabile" d'un evento, non può essere contemporaneamente vero che quella condotta sia stata, rispetto a quell'evento, una
"possibilità non quantificabile in termini di probabilità".
La Corte d'appello, a fronte di questa irrazionale risposta del c.t.u., avrebbe potuto convocare il c.t.u. in camera di consiglio (art. 197 c.p.c.); oppure affermare o negare - motivando -
l'esistenza del nesso di causa. Non poteva, invece, giustificare il proprio giudizio di insussistenza del nesso causale richiamando quelle conclusioni così inspiegabili.
Il criterio che avrebbe dovuto seguire la Corte d'appello era passare in rassegna le varie possibili cause e stabilire quale fosse la meno improbabile;
oppure spiegare per quali ragioni non fosse possibile formulare un giudizio di graduazione probabilistica fra le varie possibili cause”.
3. Con atto di citazione ritualmente notificato ha convenuto innanzi a Parte_1
questa Corte d'Appello l' (già ), Controparte_1 Controparte_2
riassumendo il giudizio a seguito della ridetta ordinanza n. 25726/2023 della Corte di
Cassazione, insistendo sulla base di tale pronuncia nella domanda di risarcimento del danno, chiedendo in subordine, per il caso di ritenuta insufficienza della CTU depositata dal dott.
, venuto a mancare, di demandare ad un nuovo CTU l'accertamento in ordine alla Per_1
sussistenza del nesso di causalità tra la somministrazione di etambutolo alla Sig.ra e la Pt_1
cecità della paziente.
4. Costituitasi, l' ha ribadito le argomentazioni difensive Controparte_1
svolte nei precedenti gradi di giudizio, insistendo per il rigetto della domanda, non senza aver prima precisato che il consenso informato della paziente, neppure dedotto tra i motivi d'impugnazione, non era parte del giudizio di rinvio.
9 5. Con ordinanza del 12.03.2024 questa Corte, rilevato che le contraddittorie conclusioni a cui era giunto il CTU non consentivano di svolgere il giudizio richiesto dalla Suprema Corte in relazione alla sussistenza o meno del nesso causale, disponeva una nuova CTU.
6. La causa, dopo l'acquisizione della nuova CTU e dopo la sostituzione del consigliere relatore come da provvedimenti organizzativi del 09.05.2025 e del 13.05.2025, è stata rimessa alla decisione del Collegio.
7. In via preliminare occorre precisare che non verranno qui esaminate le questioni relative al consenso informato ed alle istanze istruttorie ad esse correlate, stante il giudicato interno già evidenziato dalla sentenza n. 634/2020 pronunciata dalla Corte d'appello di Venezia all'esito del primo giudizio rescissorio.
8. La contesa residua inerisce, dunque, unicamente alla responsabilità per il danno alla salute e, in particolare, alla sussistenza o meno della relazione causale tra la somministrazione del trattamento farmacologico e la cecità lamentata dall'attrice.
Al riguardo, nel giudizio rescindente la Suprema Corte ha cassato la sentenza perché fondata su una motivazione contraddittoria, chiarendo che il giudice d'appello, nell'applicazione delle regole di funzione della causalità, avrebbe dovuto passare in rassegna le varie possibili cause e stabilire quale fosse la meno improbabile, oppure spiegare per quali ragioni non fosse possibile formulare un giudizio di graduazione probabilistica fra le varie possibili cause.
In tale ottica la sig.ra nell'atto di riassunzione, richiamando l'esito delle indagini Pt_1
tecniche espletate, ha sottolineato che queste non avevano identificato altre possibili cause responsabili della neurite e che l'etambutolo era stato impropriamente somministrato in presenza di insufficienza renale cronica;
ha poi dedotto che, in ogni caso, durante l'assunzione del farmaco i medici avrebbero dovuto sottoporla ad esami oculistici più approfonditi, in particolare al test di EN, che avrebbe permesso di identificare
10 tempestivamente gli iniziali segni della patologia e così portato all'interruzione del trattamento, che, stante la reintroduzione nel mese di febbraio 2003, si era protratto per tre mesi e venti giorni, quando al massimo sarebbe potuto proseguire per soli due mesi.
Nella presente fase è stata, come detto, espletata una nuova CTU, affidata al dott. Per_3
le cui conclusioni, tratte all'esito dei più opportuni approfondimenti, fondate anche
[...]
sul parere dell'ausiliario specialista in malattie infettive ed esenti da vizio logico, si ritengono pienamente condivisibili e risultano decisive per escludere l'integrazione della prova che vi sia stato un sovradosaggio del farmaco, che siano state omesse procedure in fase di monitoraggio sulla reazione allo stesso e che, in ogni caso, l'utilizzo dell'etambutolo possa essere stato causa del danno lamentato dall'attrice.
Il CTU ha innanzitutto ripercorso l'intera vicenda clinica della sig.ra come di seguito: Pt_1
- a fronte di un quadro complesso di plurime patologie, AIDS, tubercolosi disseminata, insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico, dunque in una condizione clinica fortemente compromessa e che rendeva la paziente in imminente pericolo di vita, il 27 dicembre 2002 veniva intrapreso il trattamento standard e conforme alle linee guida per la cura della TB, con quattro farmaci, isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo (cfr. pagg. da 73 a 76 dell'elaborato);
- l'etambutolo era somministrato al dosaggio terapeutico di 1000 gr/die correttamente rapportato al peso di 63 kg (15 mg/kg/die), secondo indicazioni da linee guida standard valide all'epoca come attualmente, e in concomitanza del trattamento dialitico, ovvero tre volte alla settimana;

- in data 3 febbraio 2003, a 38 giorni dall'inizio della somministrazione del farmaco, la sigra veniva sottoposta ad una visita oculistica, che non evidenziava alcun segno di neurite Pt_1
ottica (papilla descritta come rosea a bordi netti e macula sana), pur tuttavia, vista la
11 sensibilità del M. Tubercolosis ai primi tre farmaci, veniva prudenzialmente sospesa la somministrazione dell'etambutolo, che era reintrodotto in terapia il 21 febbraio, in concomitanza di nuovo ricovero per crisi convulsiva che faceva sospettare un interessamento cerebrale della malattia tubercolare o una neurotossicità all'isoniazide;
- contemporaneamente, la RMN encefalica del 20.2.2003 poneva il sospetto di una leucoencefalopatia multifocale progressiva HIV-relata (“multiple aree di alterazione di segnale interessano la sostanza bianca sottocorticale temporoccipitale dx, occipitale sin, parietale bilaterale”), per la quale unico trattamento possibile, assolutamente mandatario in quanto salvavita, era la terapia antiretrovirale, come da Linee guida dell'epoca;
- la visita oculistica di controllo del 19.3.2003, dopo meno di un mese dalla reintroduzione di etambutolo, non mostrava alcuna alterazione del fundus, anch'essa negativa come la precedente per segni di neurite ottica;

- la patologia oculare trovava riscontro il 14 aprile 2003, in occasione di una visita oculistica effettuata a fronte di una riferita riduzione del visus, durante la quale venivano rilevati 3/10 a destra e 2/10 a sinistra, per cui l'etambutolo veniva definitivamente sospeso il 16 aprile 2003;
- nonostante la sospensione del farmaco, nelle settimane successive non si registrava alcuna regressione della neurite ottica, che, contrariamente al modello epidemiologico standard, andava anzi incontro ad un progressivo rapido peggioramento, segno evidente che la causa della neurite era da ricondursi ad altro fenomeno patologico, tanto che il 3 giugno 2003 (dopo
48 giorni dalla sospensione) il CV evidenziava una restrizione concentrica, la visita oculistica, diversamente da quanto mediamente atteso, rilevava un netto peggioramento della acuità visiva, con 1/10 bilaterale modestamente correggibile con lenti, e l'esecuzione dei potenziali visivi evocati confermava un deficit di conduzione lungo le vie ottiche, bilateralmente;
nell'agosto del 2004 veniva registrato un ulteriore peggioramento, sempre con andamento
12 non conforme al modello epidemiologico, con perdita del visus pressoché globale a sinistra e ridotta a 1/10 non correggibile a destra;
nel 2006 veniva constatata la sola percezione della luce bilaterale;

- dopo questo andamento in rapida progressione negativa, la perdita di acuità visiva entrava in lenta reversione, anch'essa non usuale per i casi di neurite ottica da etambutolo, nel corso dei venti anni successivi, rilevandosi nel 2024 un recupero del visus bilaterale tanto da permettere alla paziente l'uso dell'automobile.
Tale la sequenza fattuale relativa all'insorgenza della neurite ottica e al successivo andamento della patologia, il CTU ed il suo ausiliario hanno concluso, in termini condivisibili, che:
- tutti i trattamenti sia antitubercolari che anti retrovirali - in quanto salvavita in una paziente gravemente compromessa per il concorrere di AIDS, tubercolosi disseminata polmonare, pericardica e addominale, insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico - erano necessari e sono stati praticati secondo buone pratiche clinico-assistenziali e linee guida vigenti all'epoca;
- l'etambutolo è stato sempre somministrato con rigoroso rispetto dei dosaggi adeguati al caso, rapportati alla condizione di insufficienza renale in trattamento dialitico e per i tempi strettamente necessari, congrui alle indicazioni scientifiche valide all'epoca, come attualmente, senza alcun sovradosaggio;
in particolare, è stata corretta la scelta di reintrodurre il farmaco nel febbraio 2003, data la comparsa di una crisi convulsiva che deponeva per un possibile interessamento cerebrale della malattia tubercolare o un effetto tossico della isoniazide, sostituita per l'appunto dall'etambutolo;
- la paziente è stata sottoposta, senza alcun riscontro di neurite ottica, a visite oculistiche complete con corretta cadenza, anche superiore a quanto previsto dalla scheda ufficiale AIFA relativa al farmaco (il cui contenuto è così riportato a pag. 91 dell'elaborato: “Misurazioni
13 dell'acutezza visiva devono essere effettuate prima dell'inizio della terapia e, periodicamente, durante la somministrazione del farmaco (mensilmente per dosaggi giornalieri superiori a 15 mg/kg). Per la determinazione dell'acutezza visiva si consiglia di ricorrere alle tavole optometriche di EN”);
- la neurite ottica non ha presentato le caratteristiche tipiche di un effetto tossico dell'etambutolo, sia per la rarità del fenomeno al dosaggio somministrato (l'incidenza della neurite ottica ai dosaggi di 15 gr/kg è mediamente rilevata nell'1% dei casi) e la brevità temporale dell'utilizzo (32 giorni in prima fase e 54 nella seconda, da conteggiarsi separatamente ai fini del rilevamento della tossicità), ma soprattutto per l'andamento temporale della stessa patologia, in progressivo rapido aggravamento nonostante la cessazione della somministrazione del farmaco, non compatibile con un presunto effetto tossico dell'etambutolo, “risultando con criterio di maggior probabilità, conseguenza della concomitante grave patologia in atto nel 2002-2003 ovvero TBC e AIDS complicata da una IRIS causale di compromissione neurologica coinvolgente l'encefalo e i nervi ottici con un lento miglioramento nel corso del ventennio successivo grazie alla implementazione della terapia antiretrovirale”.
- infatti, il posizionamento della terapia antiretrovirale altamente efficace il 3.3.2003 produceva, come auspicato, l'11.4.2003 un rapidissimo azzeramento della carica virale dell'HIV (HIV-RNA non rilevabile) e parallelo aumento dei linfociti CD4+ (318/mmc), contemporaneamente al manifestarsi di una neurite ottica che, per tempistica di comparsa, riconosce la propria causa in una classica sindrome da immunoricostituzione (IRIS).
Pertanto, non solo la condotta dei sanitari non appare rimproverabile, né per l'utilizzo del farmaco, nè rispetto al monitoraggio compiuto per prevenire il rischio di neurite ottica, ma non è comunque ravvisabile una relazione causale tra la somministrazione dell'etambutolo ed
14 il danno, dovendo ritenersi, sulla base degli elementi evidenziati nell'elaborato, ovvero la rarità del fenomeno al dosaggio somministrato, la brevità temporale dell'utilizzo del farmaco, la mancata regressione, ed anzi il peggioramento dopo la sua sospensione e l'andamento della neurite ottica negli anni successivi, quale descritto dal perito, che sia maggiormente probabile che la neurite ottica sia stata conseguenza dell'evoluzione delle patologie TBC e
AIDS complicate dal ricorrere di una IRIS (sindrome da immunoricostituzione).
A diversa valutazione non conducono le critiche del CTP attoreo, adeguatamente e compiutamente riscontrate dal CTU, il quale ha ribadito la mancanza del rapporto causale tra l'uso del farmaco e la neuropatia ottica (“con riferimento all'andamento temporale della perdita visiva è erronea la tesi del CTP che propone delle considerazioni personali non corroborate da dati oggettivi e da riferimenti bibliografici. La neurite ottica da etambutolo migliora alla sospensione del farmaco ed è reversibile nella maggior parte dei pazienti nell'arco di alcune settimane e meno frequentemente di mesi (…). ” Quest'ultima migliorava dopo anni grazie al trattamento antivirale e proprio tale andamento è controprova della sua origine, non correlata all'etambutolo ma all'AIDS ed alle sue complicanze”), chiarendo anche che, secondo quanto uniformemente rilevato nella letteratura scientifica, la tossicità dell'etambutolo era dose dipendente (cfr. note 25 e 26 a pag. 87 dell'elaborato) e che, pertanto, alcun seguito poteva avere la tesi del CTP - non sorretta dalla citazione di alcuna fonte - secondo cui, sotto il profilo causale, rilevava invece unicamente la durata della somministrazione;
alle censure relative alle procedure di monitoraggio preventive ha opposto, poi, che “la Sig.ra è stata sottoposta a regolari e periodiche valutazioni Pt_1
oculistiche del tutto sufficienti a diagnosticare l'eventuale comparsa di una neurite tossica da etambutolo”, evidenziando che il test di EN è un semplice test di screening prodromico (e non sostitutivo) alle visite oculistiche complete, con esame del fundus, così come di fatto
15 praticate prima e durante la reintroduzione del farmaco alla paziente e non possedeva, quindi, maggiori capacità diagnostiche rispetto alle visite predette.
Data l'esaustività di tali rilievi del perito d'ufficio, non si ravvisano i presupposti per chiedere l'integrazione sollecitata dall'attrice nelle note scritte depositate ex art. 127 ter c.p.c. ed in sede di precisazione delle conclusioni, tanto più che anche il precedente consulente tecnico, dott. , nel supplemento alla CTU di cui al giudizio d'appello R.G. 2707/2009, Persona_4
quanto al test di EN, aveva rilevato che “In realtà non vi è evidenza se non mera suggestione che tale test avrebbe potuto evidenziare in termini più precoci una sofferenza del nervo ottico”.
Peraltro, le considerazioni svolte dalla parte attrice nelle note scritte d'udienza appaiono per lo più orientate dalla consultazione di letteratura scientifica che non risulta esser stata sottoposta al CTU nel corso delle operazioni peritali e che, in ogni caso, non recando raccomandazioni sulle procedure da seguire per il monitoraggio, non vale ad inficiare né
l'affermazione del CTU circa l'inesistenza, all'epoca, di linee guida per la prevenzione della neurite ottica, nè la conseguente valorizzazione delle informazioni di cui alla scheda tecnica ufficiale emessa dall'Agenzia italiana del farmaco (AIFA).
9. Ogni domanda dell'attrice, in conclusione, dev'essere respinta.
10. La Corte, quale giudice del rinvio, deve liquidare le spese di tutti i gradi di giudizio, dato che il relativo onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario e globale.
Ricorrono i presupposti per disporre la compensazione integrale tra le parti di tutte le spese relative ai precedenti gradi di merito e a quello presente, nonché delle spese relative ai
16 giudizi di Cassazione, considerati l'esito vittorioso dei ricorsi in Cassazione, le incertezze e contraddittorietà delle CTU e la controvertibilità delle questioni mediche.
Per le stesse ragioni le spese delle diverse CTU espletate, come già liquidate, debbono definitivamente essere poste a carico di entrambe le parti, ciascuna per la quota del 50 %.


P.Q.M.

definitivamente pronunciando nella causa promossa da nei confronti Parte_1
dell' , così provvede: Controparte_1
1. rigetta ogni domanda proposta dall'attrice;
2. compensa integralmente tra le parti le spese processuali relative ai precedenti gradi di merito e al presente grado, nonché le spese relative ai due giudizi di Cassazione;

3. pone definitivamente le spese delle CTU espletate, come già liquidate, a carico di entrambe le parti, ciascuna in misura del 50 %.
Così deciso in Venezia, nella camera di consiglio del 02.07.2025
Il Consigliere est. La Presidente
ST BB CL RI
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