N. R. G. 587 / 2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI PERUGIA
SEZIONE CIVILE
Nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. SI IN Presidente
Dott. LA de LI Consigliere estensore
Dott. Ombretta Paini Consigliere
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nella causa civile iscritta al n. r. g. 587 / 2023 promossa da:
(C.F. e (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), con il patrocinio dell'avv. Sandro Picchiarelli, C.F._2 elettivamente domiciliati presso lo studio del procuratore, in Perugia, Via
Bartolo, 10
APPELLANTI
Contro
(P. IVA , in persona Controparte_1 P.IVA_1 del legale rappresentante p.t., con il patrocinio dell'avv. Vincenzo Bioli, elettivamente domiciliata presso lo studio del procuratore, in Città di
Castello (PG), Corso Cavour, 8
APPELLATA

Avente ad OGGETTO: “Altre ipotesi di responsabilità extracontrattuale non ricomprese nelle altre materie (art. 2043 c.c. e norme speciali)”
CONCLUSIONI DELLE PARTI: come in atti
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1. Con atto di citazione in appello ritualmente notificato Parte_1
e hanno proposto impugnazione avverso la sentenza n. Parte_2
426/2023, emessa dal Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 13.03.2023, pubblicata il 14.03.2023, nella causa iscritta al n. r. g.
4768/2018, con la quale era stata rigettata la domanda di risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale dai medesimi avanzata avverso la pagina 1 di 18 convenuta in ragione dell'erronea Controparte_1 esecuzione di intervento di resezione endoscopica prostatica (TU) a cura dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello (PG) in data 29.01.2010 e del conseguente forte e persistente dolore sofferto dal Sig. nella Pt_1 zona perineale e perianale nonché dell'omessa acquisizione di valido consenso informato del paziente.

2. Gli appellanti hanno proposto appello mediante atto al quale si fa integrale rinvio, dolendosi dell'erronea adesione alle risultanze della
C.T.U. medico-legale nonostante il nesso di causalità materiale fra l'intervento di resezione endoscopica prostatica eseguito dai sanitari dell'Ospedale di Città di Castello in data 29.01.2010 ed il dolore perineale e perianale sofferto dal paziente debba ritenersi presuntivamente provato in forza del criterio cronologico, per essere il dolore insorto immediatamente dopo l'intervento, e dell'assenza di alternative causali e, segnatamente, di una fistola anale, come erroneamente accertata dai
CC.TT.UU.; dell'erronea ripartizione degli oneri probatori tra le parti e dell'omesso accertamento della responsabilità dell in ragione Parte_3 dell'erronea esecuzione di intervento dell'erronea ripartizione degli CP_2 oneri probatori fra le parti e dell'omesso accertamento della lesione del diritto all'autodeterminazione ed alla salute del paziente in considerazione dell'omessa acquisizione di valido consenso informato all'esecuzione di intervento di resezione endoscopica prostatica, altresì domandando la rinnovazione della C.T.U. medico-legale nonché reiterando istanza di ammissione di prova orale e di C.T.U. contabile.
In data 09.02.2024 si è costituita l'appellata, mediante comparsa di costituzione e risposta in appello alla quale si fa integrale rinvio, contestando integralmente le doglianze dell'appellante.

3. Con ordinanza del 26.06.2024 il Giudice istruttore ha rigettato l'istanza di ammissione di prova orale avanzata dall'appellante nonché le istanze di C.T.U. medico-legale e contabile e con ordinanza del 06.11.2025 ha rimesso la causa al Collegio per la decisione.

4. L'appello è parzialmente fondato e deve essere accolto limitatamente all'omesso accertamento della lesione del diritto di autodeterminazione del paziente in conseguenza dell'inadempimento degli obblighi di acquisizione del consenso informato del medesimo all'esecuzione di intervento TU del
29.01.2010.
pagina 2 di 18 Preliminarmente, deve evidenziarsi l'inammissibilità delle prove orali richieste in quanto involgenti circostanze superflue, documentalmente provate ovvero da provarsi documentalmente.

5. Il primo ed il secondo motivo d'impugnazione - a mente dei quali gli appellanti si dolgono dell'erronea adesione alle risultanze della C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio, nonostante il nesso di causalità materiale fra l'intervento di resezione endoscopica prostatica
(TU) eseguito dai sanitari dell'Ospedale di Città di Castello in data
29.01.2010 ed il dolore perineale e perianale sofferto dal Sig. Pt_1 debba ritenersi presuntivamente provato in forza del criterio cronologico, per essere il dolore insorto immediatamente dopo l'intervento, e dell'assenza di alternative causali e, segnatamente, di una fistola anale,
e del conseguente omesso accertamento della responsabilità dell Parte_3
1 in ragione dell'erronea esecuzione di intervento di resezione endoscopica
[...] prostatica, che avrebbe cagionato al paziente fistola uretro-perineale a fondo cieco – devono essere trattati congiuntamente in ragione della continuità logica delle doglianze mosse, sono infondati e devono essere rigettati.
In particolare, gli appellanti asseriscono che il primo Giudice avrebbe erroneamente accertato la corretta esecuzione di intervento chirurgico di resezione endoscopica prostatica a cura dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello ed escluso l'ascrivibilità materiale della sintomatologia algica perineale e perianale insorta immediatamente dopo la dimissione all'erronea esecuzione del medesimo intervento TU. Il nesso di causalità materiale fra l'intervento TU eseguito dai sanitari dell'Ospedale di
Città di Castello in data 29.01.2010 e la sintomatologia algica sofferta dal Sig. dovrebbe ritenersi presuntivamente provato in forza del Pt_1 solo criterio cronologico, in quanto il dolore è insorto immediatamente dopo la dimissione dall'Ospedale di Città di Castello e non risulta imputabile ad alcuna alternativa causale e, segnatamente, ad una presunta fistola anale, erroneamente accertata dai CC.TT.UU. Il momento di insorgenza del dolore sarebbe, dunque, dotato dei caratteri della gravità, precisione e concordanza necessari ad assurgere a prova presuntiva ex art. 2729 c.c. del nesso di causalità materiale. Secondo la prospettazione di parte appellante la sintomatologia algica sofferta dal paziente sarebbe, in particolare, addebitabile a fistola uretro-perineale a fondo cieco, asseritamente cagionata dall'erronea esecuzione dell'intervento TU a cura pagina 3 di 18 dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello, e la documentazione medica assunta a riprova della sussistenza di fistola anale comproverebbe, al contrario, la sussistenza di una fistola uretro-perineale.
Nondimeno, fermo il principio iudex peritus peritorum vigente nel nostro ordinamento (ex multis, Cassazione civile, sez. II, 20/03/2017, n. 7086), con motivazione pienamente condivisa da questa Corte, da intendersi ivi integralmente richiamata, il Giudice di prime cure ha correttamente aderito
- sottoponendole ad autonomo giudizio e condividendone la valutazione conclusiva - alle risultanze della C.T.U. medico-legale espletata nel primo grado di giudizio dai Consulenti tecnici nominati, dott. Persona_1 medico specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, e Prof.
medico specialista in Urologia, in ragione della Persona_2 puntualità della dissertazione, della logicità, concludenza ed aderenza al complessivo tenore delle risultanze istruttorie delle conclusioni rassegnate, della minuziosa analisi della documentazione clinica in atti nonché della puntuale confutazione delle osservazioni svolte dal procuratore di parte attrice, come pedissequamente riportate nell'atto d'appello. In adesione alle risultanze della C.T.U. medico-legale il
Giudice di prime cure, ha, dunque, correttamente accertato la diligente esecuzione di intervento di resezione endoscopica prostatica a cura dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello in data 29.01.2010, l'omessa prova della sussistenza di una fistola uretro-perineale come prospettata da parte attrice a fondamento della dedotta erroneità dell'esecuzione dell'intervento e, conseguentemente, del nesso di causalità materiale fra la condotta dei medesimi sanitari ed il dolore perineale e perianale comparso successivamente alla dimissione dell'Ospedale di Città di Castello
e, per converso, l'ascrivibilità della sintomatologia algica a fistola anale e rigettato la domanda di parte attrice.

5.1 In particolare, con riguardo all'esecuzione dell'intervento TU, i
Consulenti nominati hanno esaustivamente rappresentato che “tutti gli esami di imaging (ecografia, TC ed RM) nonché gli esami uretrocistografici concordemente attestano che l'aspetto della prostata dopo l'intervento è del tutto compatibile con quanto si evidenzia nel caso di esiti di TU correttamente eseguita. Infatti, l'aspetto della sede della resezione è del tutto adeguato e la opacizzazione della prostata da parte dei mezzi di contrasto è evento non infrequente ed anche esso correlato alla nuova situazione anatomica della regione prostatica. Preme puntualizzare che non pagina 4 di 18 emerge mai alcun segno di lesione della capsula e quindi non può sostenersi un errore per rimozione eccessiva del tessuto prostatico, che addirittura è stato ancora rimosso in altri due interventi successivi (S. Raffaele). Del resto, che l'intervento, eseguito per nicturia, disuria e ipovalidità del mitto, abbia avuto i risultati funzionali attesi è dimostrato dal fatto che da allora non è mai stato riscontrato significativo residuo post- minzionale. I due interventi eseguiti al S. Raffaele di resezione del collo vescicale per sclerosi dello stesso sono da considerare trattamenti di complicanze non infrequenti nella chirurgia endoscopica per ipertrofia prostatica e comunque non addebitabili a errori tecnici dell'operatore che ha eseguito la TU. Non ci risulta che dolori del tipo di quello riferito dal e così persistenti nel tempo possano essere correlabili con Pt_1 intervento di TU correttamente eseguito. Infine, riteniamo opportuno segnalare che la uretrotomia eseguita al S. Raffaele di Milano nel Luglio
2013 per stenosi dell'uretra peniena (fossetta navicolare) è da ritenersi conseguenza delle ripetute manovre endoscopiche che sono state effettuate successivamente all'intervento effettuato a Città di Castello”. A fronte delle osservazioni del procuratore di parte attrice circa la presunta lesione della capsula prostatica in occasione dell'intervento di TU eseguito dal Sig. presso l'Ospedale di Città di Castello nonché Pt_1 circa l'erronea esecuzione del medesimo intervento, asseritamente comprovata dalla necessità di eseguire altri due interventi al fine di rimuovere completamente l'adenoma e dalla presenza di reflusso uretroprostatico, i Consulenti nominati hanno ribadito che “Nessun esame radiologico delle vie urinarie ha mai permesso neppure di ipotizzare la rottura della capsula prostatica”, rappresentando che “E' evenienza non infrequente ricorrere ad interventi, sempre per via transuretrale, per correggere fenomeni di sclerosi di collo vescicale e/o resezione di tessuto protatico residuo” e che, del pari, “La presenza di reflusso uretroprostatico in corso di esame uretrocistografico sia retrogado che, e soprattutto, in fase minzionale è una evenienza non infrequente in soggetti con prostatite od operati per ipertrofia prostatica sia con tecnica TU che open”, trattandosi, dunque, di complicanze prevedibili ma non prevenibili, inidonee a ritenere la negligente esecuzione dell'intervento
TU ovvero l'ascrivibilità causale del dolore lamentato dal paziente al medesimo intervento. I Consulenti hanno, dunque, correttamente concluso che
“nessun esame ha mai dimostrato l'origine dalle vie urinarie del dolore pagina 5 di 18 presentato dal né alterazioni morfologiche anomale della loggia Pt_1 prostatica ove sono invece stati rilevati reperti compatibili con intervento di TU. Non esiste dimostrazione che nel corso della TU siano state effettuate perforazioni della capsula o resezioni anomale del parenchima prostatico”.

5.2 Del pari, i Consulenti nominati hanno correttamente evidenziato che le risultanze documentali non consentono di accertare il nesso di causalità materiale fra le condotte dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello e la sintomatologia dolorosa sofferta dal paziente successivamente al medesimo intervento. In particolare, sin dalla relazione tecnica di parte allegata all'atto di citazione nel giudizio di primo grado (all.to 3), il
Sig. ha allegato che il dolore perineale e perianale sofferto Pt_1 successivamente alla dimissione sarebbe ascrivibile alla condotta dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello che hanno eseguito intervento
TU in data 29.01.2010, i quali gli avrebbero cagionato una fistola uretro-perineale a fondo cieco. A tale riguardo, ferme le summenzionate valutazioni circa l'insussistenza di alterazioni morfologiche della loggia prostatica, i Consulenti hanno osservato che “l'accertamento del nesso causale non può prescindere dalla contemporanea presenza di tutti criteri che la dottrina medico-legale ha individuato allo scopo” e che, nel caso di specie, l'unico criterio soddisfatto risulta quello cronologico “giacché i primi disturbi sono insorti in epoca successiva all'intervento di TU
(27/1/2020) e non molto distanti temporalmente (richiesta di rettoscopia
1/4/2010)”, mentre non risultano soddisfatti i criteri: “topografico: la sede del dolore ha evidentemente generato un po' di confusione circa le cause di quest'ultimo dato che, come già accennato, la sede della fistola perianale, causa del dolore, era proprio nello spazio tra canale anale e prostata. Ma non è mai stata documentata la presenza di continuità tra la sede dell'intervento prostatico ed i tessuti molli circostanti alla ghiandola, con costantemente riscontrata integrità della capsula prostatica. Quindi non esistono prove che la fistola perianale possa aver avuto origine dalla prostata e questo criterio non è soddisfatto”; della
“continuità fenomenica: si tratta di criterio incostante visto che nei primi tempi hanno prevalso esami e cure mirati all'apparato urinario e negli ultimi a quello dell'ultimo tratto dell'apparato digerente”; della
“reale efficienza lesiva: anche questo criterio non è presente nel caso in esame dato che non sono mai stati documentati esiti non previsti pagina 6 di 18 dell'intervento di TU (normale aspetto della avvenuta resezione prostatica, non segni di flogosi acuta parenchimale, scarsissimo residuo post-minzionale, urine limpide)”; ovvero della “esclusione di altre cause: anche questo criterio non è rispettato dato che il dolore perineale è facilmente attribuibile ad una fistola perianale”.
Gli appellanti asseriscono che la circostanza che il dolore perineale e perianale sia insorto immediatamente dopo l'intervento e la CP_2 conseguente sussistenza del criterio cronologico comproverebbe, di per sé, in via presuntiva, il nesso di causalità materiale fra la condotta dei sanitari dell e la patologia algica sofferta dal paziente. Parte_3
Nondimeno, la mera circostanza che il dolore perineale e perianale sia insorto in epoca successiva a quella di esecuzione dell'intervento TU non risulta contraddistinta da tale gravità, precisione e concordanza da fondare la prova presuntiva del nesso di causalità materiale. A tale riguardo giova premettersi che, come già ritenuto dai Consulenti nominati, non vi è prova alcuna che il dolore sia insorto in epoca immediatamente successiva all'intervento TU del 29.01.2010: le cartelle cliniche del ricovero post-operatorio non ne fanno, infatti, alcuna menzione, comprovando al contrario un decorso post-operatorio regolare con dimissione in quarta giornata post-operatoria, senza catetere né segnalazione di sanguinamenti od altre complicanze, mentre la prima richiesta di rettoscopia risale al 01.04.2010. Risulta, dunque, comprovato che il dolore in sede perineale e perianale è insorto in epoca successiva alla dimissione dall'Ospedale di Città di Castello e non già immediatamente dopo l'intervento. Pur consentendo, dunque, di soddisfare il criterio cronologico di accertamento medico-legale, l'insorgenza del dolore in epoca successiva alla dimissione ospedaliera è priva di gravità, precisione e concordanza tali da fondare la prova presuntiva del nesso di causalità materiale in quanto: l'intervento risulta correttamente eseguito e non risulta in alcun modo comprovata una lesione della capsula prostatica;
il dolore è insorto solo in epoca successiva alla dimissione ospedaliera e neppure immediatamente dopo l'esecuzione dell'intervento non CP_2 essendovi alcuna menzione nelle cartelle cliniche relative al ricovero ospedaliero;
non sono, in ogni caso, ravvisabili gli ulteriori criteri di accertamento medico-legale del nesso di causalità materiale. In altri termini, sol perché il dolore in zona perineale e perianale sia insorto successivamente alla dimissione dall'Ospedale di Città di Castello, non può pagina 7 di 18 automaticamente desumersi l'imputabilità del dolore all'erronea esecuzione di intervento TU. Come già ritenuto dal Giudice di prime cure, dunque, il nesso di causalità materiale fra l'intervento e la sintomatologia CP_2 dolorosa sofferta dal paziente non può essere accertato meramente in ragione dell'insorgenza della sintomatologia dolorosa perineale e perianale in epoca successiva all'intervento, configurandosi, altrimenti, un accertamento indebitamente ispirato al principio post hoc ergo propter hoc
(Cass. Civ., sent. n. 3285/2022). Ciò soprattutto alla luce della già chiarita correttezza dell'operato dei chirurghi dell'Ospedale di Città di
Castello, dell'insussistenza di prova documentale dell'ipotizzata fistola uretro-perineale e, per converso, della comprovata sussistenza di fistola anale, configurante alternativa causale indipendente dall'operato dei sanitari dell ampiamente idonea a causare il dolore perineale Parte_3
e perianale sofferto dal paziente, Sig. . Pt_1

5.3 A tale riguardo, gli appellanti asseriscono che il Giudice di prime cure avrebbe erroneamente aderito alle risultanze della C.T.U. medico- legale ed accertato l'esistenza di fistola anale benché tale fistola non sarebbe mai stata effettivamente diagnosticata in epoca antecedente all'insorgenza del dolore. In particolare, la risonanza magnetica del
15.04.2010 avrebbe evidenziato reperti solo “verosimilmente attribuibili a fistola anale”; la risonanza magnetica dell'addome inferiore eseguita in data 29.06.2010 avrebbe evidenziato “presenza verosimilmente di fistola perineale”; l'ulteriore risonanza magnetica del 07.02.2011 avrebbe, infine, evidenziato “piccola alterazione di segnale lineare nella regione perianorettale di sinistra” qualificata solo come “probabile espressione di sottile fistola perianale”. Al contrario, risulterebbe unicamente comprovata l'esistenza di una ragade, chirurgicamente trattata, mentre la sussistenza della fistola anale sarebbe esclusa dall'esito negativo della rettoscopia eseguita in data 01.04.2010 dal Dott. nonché dall'esito Per_3 della RM eseguita in data 20.05.2010 presso l'Ospedale di Ancona. Il dolore perineale e perianale sarebbe, dunque, ascrivibile ad una fistola uretro- perineale a fondo cieco, addebitabile all'erronea esecuzione dell'intervento di resezione endoscopica prostatica, come accertata dal
Prof. nella relazione clinica redatta in data 27.03.2013. Persona_4
In proposito, giova premettersi che, in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra pagina 8 di 18 l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza (Cassazione civile, sez. III,
26/07/2017, n. 18392). All'omessa prova del nesso di causalità materiale fra la condotta del sanitario e l'insorgenza della patologia consegue, dunque, in ogni caso il rigetto della domanda di accertamento della responsabilità contrattuale, ben potendo rimanere ignota la causa effettiva della patologia. Tanto premesso, il primo Giudice ha correttamente accertato che l'intervento TU è stato correttamente eseguito e che la sintomatologia dolorosa sofferta dal paziente non è ascrivibile all'operato dei sanitari dell' in quanto non risulta alcuna lesione della Parte_3 loggia prostatica e non risultano soddisfatti i criteri medico-legali di accertamento del nesso di causalità materiale. Quand'anche, dunque, la causa della sintomatologia dolorosa fosse rimasta ignota, ciò non avrebbe, in ogni caso, consentito di accogliere la domanda di parte attrice, nel difetto di preventiva prova dell'ascrivibilità causale della patologia alla condotta dei sanitari preposti presso l . Parte_3
Tanto premesso, nel merito, i Consulenti nominati hanno correttamente accertato l'ascrivibilità del dolore a documentata fistola anale, costituente alternativa causale indipendente dall'operato dei sanitari preposti presso l A tale riguardo, i Consulenti hanno Parte_3 accertato la presenza di “fistola perianale che fu per la prima volta riscontrata il 15/4/2010 e poi confermata negli esami successivi (RM
28/6/2010, visita proctologica 12/10/2012)” e, dopo aver spiegato che “Una fistola perianale è una lesione tubuliforme, come un piccolo canale, che mette in comunicazione la porzione terminale dell'intestino con la pelle intorno all'ano. Questo canale rappresenta l'evoluzione patologica di un ascesso, che a sua volta origina dall'infezione di una delle ghiandole secernenti muco presenti nel canale anale;
da tale infezione deriva una raccolta di pus, che raggiunge la cute e cerca di farsi strada verso
l'esterno. Questa lesione si accompagna tipicamente a irritazione intorno all'ano con prurito, bruciore e, talvolta, dolore intenso. I sintomi tendono ad accentuarsi durante la defecazione”, hanno osservato che si tratta di patologia ampiamente idonea a cagionare una sintomatologia pagina 9 di 18 dolorosa come quella sofferta dal Sig. “che non è possibile Pt_1 mettere in rapporto causale con l'intervento di TU eseguito a Città di
Castello nel 2010 dato che nessun esame ha mai dimostrato continuità anatomica tra le due lesioni: seppure tra la prostata e la parte anteriore della superficie anale vi sia tessuto lasso di spessore modesto, ribadiamo che non esiste alcun esame dimostrativo di tramite fistoloso a partenza prostatica”. I Consulenti nominati hanno, dunque, correttamente accertato che il dolore perineale sofferto dal paziente è attribuibile ad una fistola perineale e, non già, all'erronea esecuzione di intervento A fronte CP_2 delle osservazioni del procuratore di parte attrice, a mente del quale l'esistenza della fistola anale dovrebbe essere esclusa in ragione dell'esito negativo della rettoscopia eseguita in data 01.04.2010 dal Dott.
e del carattere meramente probabilistico degli accertamenti Per_3 diagnostici, i Consulenti nominati, pur prendendo atto dell'esistenza di tale certificato, con cui il dott. , in data 01.04.2010, ha Per_3 certificato negatività di una rettoscopia, hanno evidenziato che dal certificato non è dato neppure evincersi la data di esecuzione della rettoscopia ed hanno, al contrario, esaustivamente chiarito che “in realtà ci siamo basati su due referti RM (15/4/2010 e 28/6/2010) in cui in entrambi vengono descritti reperti attribuiti a fistola perianale. Si tratta di interpretazione di immagini fornite da occhio esperto, specialista in radiologia, e che sono formulate sulla base di specifiche competenze come diagnosi più probabili. Non abbiamo motivo di dubitare della loro correttezza, anche perché non risultano formulate altre diagnosi, neanche di minor probabilità”. Pertanto, ferma la parziale discordanza delle risultanze documentali circa la sussistenza della fistola anale, i Consulenti nominati hanno correttamente attribuito preminente rilievo alle risultanze delle risonanze magnetiche eseguite in data
15.04.2010 e 28.06.2010 in quanto la data di esecuzione della rettoscopia non è neppure validamente chiarita e, per converso, le risultanze delle RM risultano corroborate dalle risultanze documentali di epoca successiva.
Come già esaustivamente chiarito dal primo Giudice, infatti, con motivazione integralmente condivisa dalla Corte, “della presenza di fistola anale danno atto non solo gli esiti delle RM eseguite in data 15/4/2010 e
28/6/2010 presso l'Ospedale di Città di Castello ma anche ulteriore documentazione clinica che orienta verso la corretta conclusione dei CCTTU.
In particolare, si fa riferimento alla documentazione rilasciata pagina 10 di 18 dall'Ospedale S. Raffaele di Milano e specificamente, alla relazione di dimissioni del 6.6.2011 (a firma del dott. in cui si fa Per_5 riferimento a RM pelvica del 7.2.2011 nella quale si evidenzia “piccola alterazione di segnale lineare nella regione perianorettale di sinistra: probabile espressione di sottile fistola perianale in fase di quiescenza.
Nella stessa relazione con riguardo all'anamnesi si segnala, oltre all'intervento TU del 29.1.2010, IPB, meniscectomia, fistulectomia anale, ernia del disco (nell'anamnesi patologica si fa nuovamente riferimento a
“fistola perianale”). Ancora della presenza di fistola anale vi è riferimento nella successiva relazione clinica alla dimissione redatta nell' Ospedale S. Raffaele di Milano, datata 17.7.2013 a firma del Prof. pag. 1 in cui nella parte relativa all'ananmesi generale Persona_6 si riportano i seguenti dati: appendicectomia/fistulectomia anale/ rinosettoplastica/ meniscectomia sinistra/ ernioplastica discale ( indicazioni confermate nel “sunto anamnestico” a firma del dott.
[...] allegato alla relazione di dimissione) del 14.7.2013 e, ancora, Persona_7 nella scheda di anestesia redatta dai sanitari del Policlinico Gemelli in data 16.6.2014 in cui si fa riferimento a diagnosi di “fistola anale” ed intervento di “fistulectomia”.
La circostanza che alle RM del 15.04.2010, 29.06.2010 e 07.02.2011 i medici radiologi avrebbero accertato solo come “probabile” o “verosimile” la presenza di fistola anale non è affatto idonea a ritenerne l'insussistenza.
In primo luogo, infatti, l'indicazione di “probabile” ovvero “verosimile” fistola anale è coerente con l'atteggiamento prudenziale dello specialista radiologo che, ordinariamente, rimette l'esito dell'accertamento diagnostico al medico specialista del distretto anatomico di volta in volta considerato. In secondo luogo, giova evidenziarsi che tutti i distinti medici radiologi considerati hanno univocamente interpretato le immagini radiodiagnostiche, concordemente ritenendo la probabile esistenza di fistola anale;
che la presenza di fistola anale risulta, inoltre, comprovata dalla relazione di dimissioni del 6.6.2011 (a firma del dott.
[...]
), dalla successiva relazione clinica alla dimissione redatta presso Per_5
l'Ospedale S. Raffaele di Milano, datata 17.7.2013 a firma del Prof. nonché dalla scheda di anestesia redatta dai sanitari del Persona_6
Policlinico Gemelli in data 16.6.2014 in cui si fa riferimento a diagnosi di “fistola anale”; che, in ogni caso, il suddetto accertamento è idoneo a soddisfare il criterio di accertamento civilistico del “più probabile che pagina 11 di 18 non”; che, al contrario, nessuno dei medici radiologi che hanno eseguito le summenzionate RM ha mai posto diagnosi di possibile ovvero probabile fistola uretro-perineale.

5.4 A tale riguardo, deve integralmente richiamarsi la motivazione del primo Giudice: “Non vi è, invece, nella copiosa documentazione clinica esaminata alcuna evidenza clinica o strumentale di fistola retto – uretrale
( RUF) che, secondo quanto sostenuto dagli attori nelle osservazioni critiche formulate alla CTU, sarebbe invece conseguita all'intervento chirurgico eseguito presso l'Ospedale di Città di Castello e dalla quale conseguirebbe la irreversibile e non meglio specificata patologia dolorosa gravemente invalidante che ha costretto l'attore a sottoporsi a una pluralità di ulteriori cure ed interventi senza alcun giovamento. Alla luce di tali valutazioni deve, allora, ritenersi corretta la valutazione espressa dai CCTTU sulla presenza delle “ tre” diverse patologie riscontrate, ivi comprese quelle derivanti da fistola anale e/o comunque da evidenti patologie anorettali ancorché non limitate alla sola “ fistola “ e non invece supportata da alcuna evidenza clinica e strumentale la meramente asserita ma non diagnosticata né con esami strumentale né con certificazioni mediche fistola retto – uretrale ( RUF) sostenuta dagli attori. L'indicazione contenuta, sul punto, in mera relazione redatta dal
Prof. in data 27.3.2013, professionista esperto al quale Persona_8
l'attore si è rivolto privatamente non trova riscontro in alcuno degli esami strumentali acquisiti in giudizio – nei quali anzi si dà costantemente atto di assenza di “tramiti fistolosi” - né nella documentazione clinica afferente i numerosi interventi cui l'attore si è sottoposto negli anni. In particolare della presenza di tale fistola uro- rettale conseguente all'intervento di Città di Castello non si ha evidenza
“clinica” o “strumentale” e neanche mera indicazione nella documentazione relativa all'intervento eseguito presso l'Ospedale S. Raffaele di Milano nel 2011 e nel successivo intervento del 2013, sicché resta del tutto sfornita di riscontro probatorio anche solo presuntivo l'indicazione contenuta nella “relazione” ( così espressamente denominata) resa dal prof.
da considerarsi, dunque, alla stregua di mera allegazione Per_4 difensiva. Si osserva, specificamente su tale aspetto, che negli esami strumentali “urologici” eseguiti il 9.6.2010, il 27.7.2010 e, presso
l'Ospedale S. Raffaele di Milano, in data 24.1.2013, si evidenzia, con valutazione reiterata, l'assenza di “tramiti fistolosi” sicché l'asserita pagina 12 di 18 esistenza di fistola retto – uretrale appare non confermata ed anzi esclusa dalla documentazione depositata in giudizio dagli stessi attori”.
A tali argomentazioni, integralmente condivise dalla Corte, giova soggiungersi che, nella summenzionata relazione tecnica, alla data del
27.03.2013, il Prof. ha descritto la sussistenza di “fistola Per_4 uretro-perineale, guarita spontaneamente”. Non si ravvede, dunque, come la presunta fistola uretro-perineale asseritamente ascrivibile alla condotta dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello che eseguirono intervento
TU sulla persona del Sig. possa essere causa di perdurante Pt_1 sintomatologia dolorosa, benché spontaneamente regredita già in epoca anteriore alla data del 27.03.2013. Neppure il referto della risonanza magnetica eseguita presso l'Ospedale di Ancona in data 20.05.2010 è, infine, idoneo a provare l'asserita fistola uretro-perineale, dando unicamente conto di “reperto segnalato in sede perianale anteriore che si allunga cranialmente per circa 3 cm sino all'apice prostatico. Il reperto potrebbe essere compatibile più con ectasia vascolare che con tramite fistoloso”. Il referto dà, infatti, conto di reperto perianale anteriore che si allunga nella direzione del cranio e, quindi, in alto, sino all'apice prostatico, peraltro ritenendo il reperto compatibile più con ectasia vascolare che con tramite fistoloso ed adducendo, dunque, differente ed ulteriore ipotesi eziologica del dolore sofferto dal paziente. In tale occasione il medico radiologo ha, dunque, refertato l'esistenza di reperto avente origine, in ogni caso, dalla zona perianale e non dalla prostata, in quanto, se avesse ritenuto che l'origine del reperto fosse la prostata, avrebbe diversamente segnalato un reperto che si allunga caudalmente, verso il basso. L'ipotesi eziologica avanzata da parte attrice a fondamento del nesso di causalità materiale fra la condotta dei sanitari che eseguirono intervento TU sulla persona del Sig. e la Pt_1 sintomatologia dolorosa da questi sofferta risulta, dunque, indimostrata anche all'esito della puntuale analisi di tale referto.
Conclusivamente, dunque, il Giudice di prime cure ha correttamente ritenuto l'omessa prova del nesso di causalità materiale fra intervento TU eseguito dai sanitari dell'Ospedale di Città di Castello in data 29.01.2010 ed il dolore perineale e perianale sofferto dal paziente, Sig. e Pt_1 rigettato la domanda di accertamento della responsabilità contrattuale della convenuta in ragione dell'erronea esecuzione del Parte_3 medesimo intervento. pagina 13 di 18 6. Il terzo motivo d'impugnazione è parzialmente fondato e deve essere accolto, limitatamente all'omesso accertamento della responsabilità della convenuta in ragione della lesione del diritto di Parte_3 autodeterminazione del paziente in conseguenza della mancata acquisizione di valido consenso informato del paziente all'esecuzione di intervento
TU.
La violazione, da parte del medico, del dovere di informare il paziente, può causare due diversi tipi di danni: un danno alla salute, quando sia ragionevole ritenere che il paziente - sul quale grava il relativo onere probatorio - se correttamente informato, avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento (onde non subirne le conseguenze invalidanti) ovvero lo avrebbe accettato, nel caso di dissenso del paziente;
un danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, predicabile se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute (Cassazione civile sez. III -
11/11/2019, n. 28985). L'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume, dunque, diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute del paziente posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia ex se una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova - gravante sul danneggiato - del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (Cassazione civile , sez.
III , 17/05/2022 , n. 15723). Vertendosi in materia di responsabilità contrattuale, a fronte dell'allegazione dell'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato a cura del paziente, creditore, incombe sulla struttura sanitaria, debitrice, l'onere della prova dell'esaustiva informazione del paziente circa l'intervento da praticare, le possibili alternative terapeutiche, i rischi a ciascuna connessi. Affinché il pagina 14 di 18 consenso del paziente possa definirsi concretamente informato, infatti, esso deve basarsi su informazioni dettagliate, idonee a fornire la piena conoscenza della natura, portata ed estensione del trattamento medico, delle alternative terapeutiche, dei rischi connessi a ciascuna di esse, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, non essendo neppure all'uopo idonea la sottoscrizione, da parte del paziente, di un modulo del tutto generico (ex multis, Cassazione civile, sez. III,
23/03/2018, n. 7248). Né, infine, la qualità personale del soggetto da informare (nella specie, medico) fa venire meno l'obbligo di informazione.
Ciò in quanto non è ammissibile una presunzione di consenso informato, occorrendo sempre la prova dell'esaustiva informazione del paziente, e voler desumere dalla mera circostanza che il paziente sia a sua volta medico che questi possegga necessariamente tutte le conoscenze scientifiche necessarie a valutare i rischi ed i benefici del trattamento medico ed a autodeterminarsi liberamente equivarrebbe ad accertarne il consenso presunto (ex multis, Cassazione civile , sez. III , 27/11/2012 , n. 20984).

6.1 Nel caso di specie, il Giudice di prime cure ha erroneamente ritenuto che la mera sottoscrizione di modulo di consenso informato del tutto generico, in uno con la qualifica di medico di base del paziente, sia idonea a comprovare il corretto adempimento dell'obbligo di acquisizione del consenso informato del paziente all'intervento eseguito in data CP_2
29.01.2010 a cura dei sanitari dell'Ospedale di Città di Castello. Al contrario, il modulo di consenso informato sottoscritto dal paziente, Sig.
, in data 26.01.2010, è un semplice modulo prestampato, del tutto Pt_1 generico ed assolutamente inidoneo a comprovare il corretto adempimento degli obblighi di informazione gravanti sul paziente in relazione all'operazione da eseguire nel singolo caso di specie. Nel modulo risultano, infatti, meramente spuntate generiche caselle in cui il paziente dà atto di essere stato informato “sulle eventuali alternative terapeutiche
e sulle conseguenze di un mancato trattamento della malattia;
sulle caratteristiche dell'intervento/procedimento proposto, sui benefici attesi, sulle conseguenze previste e anche sui rischi che esso comporta;
sulle modalità della struttura sanitaria di intervenire in caso di manifestazione del rischio collegato;
sul fatto che deve essere garantita una obbligazione di mezzi e non di risultato etc.”. Le caratteristiche dell'intervento TU proposto, i benefici attesi, le alternative terapeutiche, i rischi a ciascuno connessi non sono in alcun modo dettagliati con riguardo pagina 15 di 18 all'intervento da eseguirsi nel singolo caso di specie. Il modulo risulta, dunque, assolutamente inidoneo a comprovare che i sanitari preposti abbiano esaustivamente informato il paziente della gravità della sua condizione di salute, del tipo di intervento da effettuare e delle modalità di esecuzione del medesimo intervento, delle alternative terapeutiche percorribili, dei rischi connessi all'intervento chirurgico proposto, alle eventuali alternative terapeutiche nonché all'omessa esecuzione dell'intervento, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, onde comprovare che il paziente sia stato posto in condizioni di autodeterminarsi liberamente nelle scelte relative alla propria persona. La mera certificazione del paziente, circa il fatto di essere stato esaustivamente informato delle caratteristiche dell'intervento da eseguire, delle alternative terapeutiche, dei benefici e dei rischi a ciascuna connessi, è assolutamente inidonea a comprovare l'adempimento di tali obblighi a cura del personale sanitario, non potendo il paziente valutare e, dunque, certificare, l'esaustività delle informazioni ricevute. Né la qualità di medico di base del paziente consente di desumere che questi possedesse le cognizioni scientifiche necessarie a valutare la completezza delle informazioni ricevute, ricadendosi, altrimenti, nell'ambito del consenso presunto. Notoriamente, infatti, ogni ambito specialistico della scienza medica postula elevati livelli di specializzazione e cognizioni scientifiche, non necessariamente posseduti dal medico, sia esso di base ovvero specializzato in altra branca medica. Tanto premesso, l Parte_3
1 ha omesso di provare di aver diligentemente l'obbligo di acquisizione del
[...] consenso informato del paziente e di averlo, dunque, correttamente informato delle modalità di esecuzione dell'intervento chirurgico di osteosintesi, dei rischi connessi alla sua esecuzione, delle eventuali alternative terapeutiche e dei rischi ad esse connesse. Risulta, dunque, correttamente provata la lesione del diritto di autodeterminazione del paziente, Sig. , che non è stato posto in condizione di valutare Pt_1 autonomamente i rischi ed i benefici connessi al trattamento sanitario e, dunque, di autodeterminarsi liberamente. Risulta, altresì, presuntivamente comprovato che la lesione del diritto di autodeterminazione ha cagionato al
Sig. una sofferenza soggettiva di apprezzabile gravità. Fermo il Pt_1 difetto di causalità materiale fra il dolore perineale e perianale e l'intervento TU eseguito, risulta, infatti, documentalmente comprovato che, in epoca successiva all'intervento, il Sig. si è rivolto a Pt_1 pagina 16 di 18 numerosissimi specialisti medici, recriminandosi di aver eseguito l'intervento TU e patendo una sofferenza morale di rilevante intensità.
L'esecuzione dell'intervento nel difetto di esaustiva e completa informazione ha, dunque, privato il paziente della libertà di disporre di se stesso e gli ha cagionato una rilevante sofferenza morale, da liquidarsi, in via necessariamente equitativa, in € 20.000,00, già considerata la rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dal fatto al saldo. Al contrario, non risulta provata la lesione del diritto alla salute del paziente in conseguenza dell'inadempimento degli obblighi di consenso informato, non essendovi prova che il trattamento chirurgico abbia cagionato la lesione della salute del paziente.

7. Conclusivamente, l'appello è parzialmente fondato, limitatamente all'omesso accertamento della lesione del diritto di autodeterminazione del paziente in ragione dell'omessa acquisizione di valido consenso informato dello stesso in relazione all'esecuzione di intervento TU in data
29.01.2010.

8. L'accoglimento dell'appello giustifica la riforma delle spese di lite del primo grado di giudizio, che sono poste a carico della convenuta in ossequio al principio della soccombenza, e liquidate come da dispositivo, nei valori medi dei parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, con compensazione per 1/3 in ragione dell'accoglimento parziale delle domande proposte dal Sig. e del rigetto delle domande proposte da Pt_1 Pt_2
.
[...]

9. Le spese di lite del presente grado di giudizio seguono la soccombenza e sono liquidate come da dispositivo, nei valori medi dei parametri forensi di cui al D.M. 55/2014, come da ultimo aggiornato, con compensazione per
1/3 in ragione dell'accoglimento parziale dell'appello.


P.Q.M.


La Corte, respinta ogni contraria domanda, istanza ed eccezione, così decide:
Accoglie l'appello e, per l'effetto, in parziale riforma della sentenza impugnata, n. 426/2023, emessa dal Tribunale di Perugia, in composizione monocratica, in data 13.03.2023, pubblicata il 14.03.2023, nella causa iscritta al n. r. g. 4768/2018;

1. Condanna al pagamento di € 20.000,00, già considerata la Parte_3 rivalutazione monetaria, oltre interessi legali dal fatto al saldo, in pagina 17 di 18 favore di a ristoro del danno non patrimoniale da Parte_1 lesione del diritto di autodeterminazione;

2. Condanna al pagamento delle spese di lite del primo Parte_3 grado di giudizio, liquidate in complessivi € 5.077,00 oltre accessori di legge, in favore di e da Parte_1 Parte_2 compensarsi per 1/3;

3. Condanna al pagamento delle spese di lite del presente Parte_3 grado di giudizio, liquidate in complessivi € 3.966,00 oltre accessori di legge, in favore di e da Parte_1 Parte_2 compensarsi per 1/3.
Perugia, così deciso nella camera di consiglio del 6.11.2025
Il Consigliere est. Il Presidente
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