REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI CAGLIARI
SEZIONE CIVILE composta dai magistrati:
RI ES AN Presidente
TE RU Consigliere relatore
Grazia RI Bagella Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA
OGGETTO: Responsabilità professionale
Nella causa iscritta al numero 146 del Ruolo Generale degli Affari Civili
Contenziosi per l'anno 2020, promossa da:
Parte_1
, (incorporante a seguito di fusione la
[...] [...]
con sede legale in (07100) Sassari, via Parte_2
EN TA n. 57, (partita iva , c.f. ), in persona P.IVA_1 P.IVA_2 del Commissario Straordinario e legale rappresentante pro tempore dott.
elettivamente domiciliata in via Scano 27 Parte_3 Pt_2 presso lo studio dell'avv. Carlo Caboni che la rappresenta e difende in forza di procura speciale allegata all'atto di appello, giusta deliberazione n. 301 di incarico adottata dal Commissario Straordinario in data 08.05.2020;
APPELLANTE
CONTRO
, nata a [...] [...], c.f. Controparte_1 Pt_2 [...]
, residente a [...], rappresentata ad ogni effetto dalla C.F._1 madre esercente la potestà genitoriale Persona_1
, nata a [...] [...] – c.f.
[...] Pt_2 C.F._2
, residente a [...], la quale agisce sia in proprio sia in nome e
[...] per conto EL predetta minore figlia;
, nato a Controparte_2 il 2 dicembre 1940, c.f. - residente a Pt_2 CodiceFiscale_3 , nata a [...] Pt_2 Parte_4 Pt_2
28 dicembre 1946 –c.f. , residente a CodiceFiscale_4 Pt_2 elettivamente domiciliati in Via Puccini n.70 presso lo studio Pt_2 dell'avv. Luigi Marcialis che li rappresenta e difende unitamente all'avv.
US LE in forza di procura speciale a margine EL comparsa di costituzione in grado di appello e di procura speciale a margine dell'atto di citazione in primo grado in data 30 agosto 2012;
APPELLATI
e con l'intervento di EL Controparte_3 disciolta Controparte_4
, incorporante a seguito di fusione la
[...] [...] con sede legale in Selargius (CA), via Parte_5
IE EL RA n. 1, (partita iva , c. f. ), in P.IVA_1 P.IVA_2 persona del Commissario Straordinario e legale rappresentante pro tempore dott. , elettivamente domiciliata in via Scano 27 presso CP_5 Pt_2 lo studio dell'avv. Carlo Caboni che la rappresenta e difende in forza di procura speciale rilasciata in calce alla comparsa di costituzione;

INTERVENUTA
All'udienza del 11 luglio 2025 la causa è stata tenuta a decisione sulle seguenti
CONCLUSIONI
Nell'interesse dell'appellante (come da atto d'appello):
“Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Cagliari, in accoglimento del gravame proposto dall' (incorporante a seguito di fusione la Parte_1 Pt_2 EL , in persona del suo legale rappr.te pro Parte_2 tempore, in riforma dell'impugnata sentenza di primo grado n. 364/2020:
- Accertare e dichiarare l'insussistenza di nesso causale tra il comportamento dei sanitari del nosocomio BI (facente parte EL vecchia di e l'evento per cui è causa e/o comunque Pt_2 Pt_2
l'assenza di responsabilità a carico dell' concludente, per Parte_1 qualsivoglia fatto e/o colpa dei sanitari del medesimo nosocomio, in relazione alle patologie del sig. ed al suo decesso e, per l'effetto, CP_1 1) Rigettare le domande avversariamente proposte, mandando assolta l'odierna appellante da ogni pretesa nei suoi confronti formulata.
2) Con vittoria e competenze del doppio grado del giudizio.
In via subordinata e salvo gravame, tuzioristicamente, per la denegata e non creduta ipotesi di mancato accoglimento delle conclusioni come sopra formulate e di conferma EL pronuncia di primo grado in ordine alla responsabilità, in capo alla EL per i fatti per cui è causa, Pt_2 Pt_1 in riforma EL sentenza impugnata,
3) Rigettare la domanda di risarcimento del danno patrimoniale in favore EL signora , per i motivi di cui in espositiva;
Persona_1
4) Accertare e dichiarare che l'appellante è tenuta al risarcimento Pt_1 dei danni patrimoniali in favore dei soli appellati , Controparte_2 CP_1
e in ragione EL somma
[...] Parte_4 quantificata secondo le Tabelle Milanese in conseguenza dell'evento rappresentato considerata la minor durata EL vita (sopravvivenza) del de cuius, con proporzionale riduzione delle relative poste risarcitorie e del loro ammontare;

5) Accertare e dichiarare che l'appellante è tenuta al risarcimento Pt_1 dei danni non patrimoniali in favore degli appellati in ragione EL somma quantificata secondo le Tabelle Milanesi in conseguenza dell'evento rappresentato considerata la minor durata EL vita (sopravvivenza) del de cuius, con proporzionale riduzione delle relative poste risarcitorie e del loro ammontare;

6) Con compensazione integrale delle spese e competenze del primo grado del giudizio e con vittoria di spese e competenze in favore dell'ATS per il giudizio d'appello”.
Nell'interesse EL parte appellata (come da comparsa di costituzione e risposta):
“Chiedendo che la Corte d'Appello di voglia: Pt_2 in via principale
A) Dichiarare inammissibile e tardiva l'impugnazione EL Parte_1 in via subordinata
B) rigettare l'appello EL Parte_1
perché infondato e confermare la sentenza di primo grado e la
[...] declaratoria EL responsabilità EL stessa (già Pt_1 Parte_6
) per i fatti per cui è causa;

[...]
C) accertare e dichiarare, in particolare, l'inadempimento EL convenuta stessa alle obbligazioni alla stessa facenti capo in dipendenza del rapporto instaurato con il Signor e con la richiesta di assistenza Parte_7 medico-ospedaliera dallo stesso formulata e, in particolare, dichiarare l'inadempimento agli obblighi di informazione del paziente sulla vicenda per cui è causa;

D) dichiarare tenuta e condannare la - in dipendenza di tutte Parte_1 le azioni esperibili, contrattuali e/o da contatto sociale ovvero anche di natura extracontrattuale - al risarcimento di tutti i danni - patrimoniali e non patrimoniali, e, in particolare, di tutti i danni ai diritti EL persona garantiti a livello normativo - costituzionale e/o legislativo - e, specificamente del danno per perdita EL vita e dei danni non patrimoniali con riferimento alla componente “biologica”, alla vita di relazione, alla autodeterminazione, ai profili esistenziali, parentali e morali per le sofferenze patite, derivati agli attori in conseguenza EL vicenda per cui è causa, sia quali eredi del
Signor sia in proprio, e, se del caso ed in subordine, anche Parte_7 sotto il profilo EL perdita di “chances” di guarigione o di maggiore durata EL vita;

E) determinare detti danni, sia “iure hereditatis” sia “iure proprio”, degli attori nelle somme: riconosciute e liquidate dal Tribunale in primo grado, ovvero in quegli altri importi maggiori o minori che saranno accertati in causa, se del caso anche con valutazione equitativa;
F) con la rivalutazione monetaria e gli interessi di legge, oltre il lucro cessante derivante dalla mancata disponibilità degli importi risarcitori che avrebbero dovuto essere corrisposti con riferimento alla data dell'illecito;
G) con la condanna EL convenuta al rimborso delle spese processuali, comprese quelle per la consulenza tecnica di parte e per la mediazione ex
D.lgs. 28/2010; in via subordinata istruttoria
H) ammettere la prova testimoniale dedotta dagli attori nella seconda memoria istruttoria ex art. 183 cpc n.6 in data 17 marzo 2017, limitatamente ai capi 18 - 19 - 20 - 21 - 22 - 23. I) con la condanna EL appellante al rimborso delle spese processuali del secondo grado del giudizio”.
IN FATTO E IN DIRITTO
Con atto di citazione notificato il 24.9.2014 Persona_1
in proprio e quale genitore esercente la potestà sulla minore figlia
[...]
e hanno Controparte_1 Controparte_2 Parte_4 convenuto in giudizio davanti al Tribunale di Cagliari la Parte_2 domandandone la condanna al risarcimento dei danni iure proprio
[...] ed iure hereditatis sofferti a seguito del decesso del loro congiunto, Pt_7
Essi hanno in particolare esposto quanto segue.
[...]
Nel mese di aprile 2012 nato a [...] Parte_7 Pt_2
19.01.1967, padre, marito e figlio degli attori, era stato assistito per una forma di broncopolmonite e per un versamento pleurico presso l'Ospedale
BI di facente capo alla EL ove era Pt_2 Pt_2 Pt_1 rimasto ricoverato per circa due settimane e ove era stato successivamente sottoposto ad alcune visite di controllo.
Dagli esami ecografico e radiologici effettuati erano emerse evidenti problematiche cardiologiche e, tuttavia, i sanitari di quel nosocomio non avevano effettuato i necessari approfondimenti, che invece avrebbero consentito una tempestiva ed adeguata diagnosi EL effettiva patologia che il 4 luglio 2012 aveva portato al decesso del paziente.
In particolare, tra il 28.4.2012 ed il 14.6.2012 erano stati effettuati ben cinque esami radiologici al torace e in tutti era risultato un aumento del diametro traverso cardiaco;
il di sua iniziativa, a causa del perdurare CP_1 del malessere che aveva dal precedente mese di aprile, nel giugno 2012 aveva effettuato una visita specialistica cardiologica, all'esito EL quale gli era stato consigliato un ecocardiogramma color doppler. In data 28.6.2012 era stato eseguito tale esame, dal quale era emersa la “dilatazione del ventricolo sx con severa riduzione EL funzione sistolica globale per marcata e diffusa ipocinesia – FE – 25% in sospetta formazione trombotica iperecogena in sede apicale – dilatazione biatriale”. era stato quindi ricoverato presso la UTIC Parte_7 dell'Ospedale BR di ove, al suo ingresso, era stato sottoposto ad Pt_2 un ecocardiogramma che aveva mostrato un quadro ancora più grave rispetto a quello antecedentemente accertato e, di conseguenza, veniva somministrata al paziente la relativa terapia (somministrazione di eparina).
In data 30.06.2012, un embolo, staccatosi dal trombo formatosi in cavità cardiaca, aveva provocato un'ischemia cerebrale che, nonostante la terapia, aveva portato al decesso del paziente in data 4.07.2012.
Gli attori hanno quindi dedotto che “un tempestivo e doveroso riconoscimento EL miocardiopatia dilatativa e la conseguente instaurazione di adeguata terapia e profilassi A.T.E. (quale quella correttamente ma tardivamente somministrata in data 30.06.2012) avrebbe verosimilmente favorito la risoluzione EL miocardiopatia e scongiurato la morte per embolia cerebrale del sig. che la genesi del Parte_7 trombo ventricolare sinistro è da ricercare nella ipocinesia del ventricolo sinistro, coeva al ricovero presso l'Ospedale BI, e che, pertanto, il comportamento dei sanitari di detto ospedale deve essere ritenuto palesemente inadeguato, in quanto nonostante i plurimi coincidenti sintomi
e segni, i sanitari avrebbero potuto effettuare una diagnosi di miocardiopatia dilatativa già in seguito al riscontro EL sintomatologia accusata, unita ai cinque esami radiografici cui era stato sottoposto il sig.
dunque ben prima EL tardiva diagnosi effettuata in data Parte_7
28.6.2012”. (così esposizione in fatto in sentenza). La morte del loro congiunto doveva pertanto essere addebitata alla condotta imperita e negligente dei sanitari dell'Ospedale BI, responsabili del ritardo diagnostico e del ritardo nell'approccio terapeutico che avevano favorito e causato il progredire EL patologia da cui egli era affetto, fino alla formazione di un trombo, con successiva embolia e conseguente ischemia cerebrale che ne aveva causato la morte.
L' si è costituita in giudizio, contestando Parte_2 integralmente il fondamento delle ragioni poste a sostegno dell'avversa pretesa, nonché la ricostruzione dei fatti operata dagli attori, adducendo l'insussistenza di una responsabilità professionale dei sanitari dell'Ospedale
BI che avevano avuto in cura il CP_1
La causa, istruita mediante produzioni documentali e consulenza tecnica d'ufficio, è stata così decisa dal Tribunale di Cagliari con sentenza n.
364/2020, pubblicata l'11 febbraio 2020: “Il Tribunale, definitivamente pronunciando, ogni diversa istanza ed eccezione disattesa o assorbita, così dispone:
- accerta e dichiara la responsabilità EL convenuta per i fatti per cui
è causa;

- condanna la convenuta al pagamento di:
- euro 484.243,47 oltre interessi legali dalla data EL sentenza al saldo in favore di Persona_1
- euro 389.895,47 oltre interessi legali dalla data EL sentenza al saldo in favore di Controparte_1
-euro 302.892,64 oltre interessi legali dalla data EL sentenza al saldo in favore di Controparte_2
- euro 302.892,64 oltre interessi legali dalla data EL sentenza al saldo in favore di Parte_4
- Condanna la convenuta alla rifusione in favore degli attori delle spese di lite, che liquida in euro 68.675,50 per compensi professionali, euro
10.301,33 per spese generali al 15 %, euro 3.159,07 per CPA, euro
18.069,90 per IVA e euro 1.7013,00 per esborsi;

- pone le spese di consulenza tecnica d'ufficio, già liquidate, a carico EL convenuta”.
Con atto di citazione notificato il 13 maggio 2020 ha proposto appello l' Parte_1
incorporante, a seguito di fusione, la
[...] Parte_2
rassegnando le conclusioni in epigrafe trascritte.
[...]
Si sono costituiti in giudizio Controparte_1 Persona_1
e i quali hanno
[...] Controparte_2 Parte_4 concluso, in via preliminare, per l'inammissibilità dell'appello stante la sua tardività e, nel merito, per il suo rigetto e la conferma EL sentenza impugnata.
Con ordinanza del 19 novembre 2020 è stata disposta la sospensione dell'efficacia esecutiva EL sentenza.
Con sentenza non definitiva n. 279/2021 pubblicata il 15 giugno
2021 è stata rigettata l'eccezione di inammissibilità dell'appello sollevata dagli appellati, assumendone la tardività. La decisione su detta eccezione, seppure inopinatamente richiamata da costoro negli atti difensivi successivi, è vincolante per il Collegio che da essa non può prescindere, dovendosi peraltro rilevare che detta sentenza non è stata impugnata tempestivamente né è stata formulata riserva di appello, talché la stessa è oramai definitiva. Si richiama Cass., n. 19145/2024: “Nel caso di sentenza d'appello non definitiva e di prosecuzione del giudizio per l'ulteriore istruzione EL controversia, il giudice resta vincolato dalla pronuncia, ancorché non passata in giudicato, sia per le questioni definite, sia per quelle che costituiscono il presupposto logico necessario del prosieguo, senza alcuna possibilità di adottare una diversa decisione con la sentenza definitiva, pena la violazione del giudicato interno, rilevabile d'ufficio (pure in sede di legittimità) non solo quando la sentenza non definitiva non è stata immediatamente impugnata, né fatta oggetto di riserva di impugnazione differita, ma anche per inosservanza EL preclusione derivante dalla decisione non definitiva la cui impugnazione sia stata riservata”.
Con comparsa di costituzione depositata il 23 febbraio 2023 si è costituita in giudizio in prosecuzione la Controparte_6
disciolta riproponendo nel merito le
[...] Parte_1 conclusioni già rassegnate dall'originaria appellante.
Disposta la rinnovazione EL consulenza tecnica d'ufficio e l'assunzione di ulteriori chiarimenti a seguito del deposito del parere pro veritate del 3 maggio 2023 a firma del Prof. , all'udienza Persona_2 dell' 11 luglio 2025 la causa è stata trattenuta a decisione con la concessione dei termini ex art. 190 c.p.c.
SULLA COSTITUZIONE DELLA GESTIONE REGIONALE
SANITARIA Controparte_7
Premesso che la Gestione Regionale Sanitaria Liquidatoria di
[...] si era costituita in giudizio con comparsa di prosecuzione ex art. Pt_1
302 c.p.c. il 23 febbraio 2023 assumendo di essere stata istituita a far data dal 1° gennaio 2022, data alla quale era stata disciolta l' Parte_1 nella comparsa conclusionale depositata il 18 luglio 2023, gli appellati esplicitano l'eccezione di inammissibilità EL costituzione di detta
Gestione in prosecuzione del giudizio già sollevata nella comparsa di intervento depositata il 18 maggio 2023, affermandone l'invalidità in quanto essa non è accompagnata da nessuna delibera di incarico da parte dell'ente al difensore e non era mai stata notificata o comunicata agli appellati talché con essi non era mai stato correttamente instaurato il contraddittorio.
Considerato che nella comparsa di costituzione in prosecuzione era stata dichiarata ad ogni effetto l'intervenuta cessazione dell' con Parte_1 conseguente interruzione del processo, lo stesso doveva ritenersi estinto ai sensi dell'art. 307 c.p.c. stante la mancata, tempestiva instaurazione del contraddittorio nei confronti EL controparte.
Premesso che, diversamente da quanto adombrato nell'ultima memoria di replica dall'appellante, l'eccezione non è preclusa dalla pronuncia EL sentenza non definitiva che ha avuto ad oggetto lo scrutinio dell'eccezione di inammissibilità dell'appello per tardività, essa è assolutamente infondata alla luce del consolidato orientamento EL giurisprudenza di legittimità in materia. Si richiamano:
- Cass., n. 17860/2004: “La costituzione in giudizio del successore universale di una delle parti (nella fattispecie, società incorporante), effettuata, in una delle fasi del processo, prima EL dichiarazione EL perdita di capacità del soggetto da parte del suo procuratore costituito, impedisce l'interruzione del processo al momento in cui venga effettuata la dichiarazione medesima, a norma dell'art. 300 cod. proc. civ., con la conseguenza che non è necessaria alcuna procedura di riattivazione del processo mai interrotto, nel quale la parte (in proprio o in persona del successore) è stata sempre ritualmente presente”.
- In motivazione Cass., n. 1935/2023: “L'orientamento di legittimità è infatti nel senso che la comparsa con cui si costituisce volontariamente in causa, ai fini EL prosecuzione del processo, il successore universale EL parte costituita deceduta nelle more del giudizio non rientra fra gli atti per i quali
l'art. 292 cod. proc. civ. prescrive, con elencazione tassativa, la notificazione personale al contumace, atteso che, subentrando il successore universale nella stessa posizione processuale del proprio autore, nessuna lesione del diritto e EL garanzia del contraddittorio deriva al contumace medesimo dalla omessa notifica di detto intervento (Cass. n. 6159 del 1992,
n. 5057 del 2003; da ultimo in tema di riassunzione dopo la sospensione del processo Cass. n. 26800 del 2022).”. È di tutta evidenza che se la notifica non è richiesta per il convenuto contumace, a maggior ragione nessuna notifica EL comparsa di costituzione in prosecuzione doveva essere effettuata alla parte costituita in giudizio che, del tutto irritualmente, ha depositato una comparsa di intervento, essendo essa già parte di un giudizio, mai interrotto.
È stato poi genericamente dedotto dagli appellati che la costituzione non era accompagnata da nessuna delibera di incarico da parte dell'ente al difensore, con conseguente inammissibilità EL costituzione. Al riguardo si osserva che la procura speciale è stata conferita dal Commissario
Straordinario EL Gestione ed è allegata alla comparsa di costituzione e che comunque l'eventuale difetto di rappresentanza e di assistenza comporterebbe l'applicazione dell'art. 182 c.p.c. e non certo l'inammissibilità dell'impugnazione.
SULLA RESPONSABILITÀ.
Il Tribunale, richiamati i principi consolidati nella giurisprudenza di legittimità in materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, ha fatto riferimento, al fine di effettuare le proprie valutazioni circa la sussistenza del nesso di causalità e EL colpa, alla relazione di consulenza tecnica d'ufficio da esso disposta ed a quella svolta nel procedimento penale dal consulente tecnico del Pubblico Ministero, la quale, pur non essendosi formata nel contraddittorio delle parti, dopo la sua produzione in giudizio aveva potuto essere oggetto di deduzioni ed osservazioni e, pertanto, era pienamente utilizzabile quale prova atipica.
I. La prima questione affrontata dal Tribunale è stata quella di accertare se fosse possibile diagnosticare la cardiomiopatia dilatativa nel corso del ricovero del presso l'Ospedale BI. CP_1
Il giudice di prime cure ha risolto positivamente tale questione alla luce delle considerazioni analitiche, di cui alle pagine 20 e seguenti EL relazione del perito cardiologo del Pubblico Ministero, dott. , il Persona_3 quale “ha affermato che la cardiopatia era verosimilmente già presente al momento EL diagnosi di presunta polmonite e sarebbe stata riconoscibile sottoponendo il paziente ad accertamenti più approfonditi;
in proposito ha evidenziato i molteplici fattori (e quindi non soltanto la deviazione a sinistra dell'asse elettrico, v. pag. 23 EL relazione di CTU) che avrebbero dovuto indurre i sanitari dell'Ospedale BI a compiere tali ulteriori accertamenti: l'obesità di grado severo, la “dispnea per sforzi lievissimi”, i segni di spiccata cardiomegalia rilevati tramite la Rx del torace del
27.4.2012, le risultanze dell'ECG; soffermandosi in particolare sulla consulenza cardiologica del 28.4.2012, il consulente dottor ha Persona_3 evidenziato come l'ECG del interpretato in base a una lettura non CP_1 superficiale, avrebbe permesso di ricavare elementi di valutazione fortemente suggestivi per ipertrofia ventricolare sinistra;
gli elementi evidenziati sono significativi di un possibile scompenso cardiaco, e pertanto, secondo le linee guida EL Società Europea di Cardiologia, sarebbe stato indicato sottoporre il paziente a un ecocardiogramma;
il consulente ha anche evidenziato che ulteriori esami avrebbero consentito anche di individuare precocemente una cardiomiopatia non originata da miocardite ma ischemica.”
Non ha poi ritenuto esaustiva la risposta dei consulenti tecnici d'ufficio da esso officiati alle osservazioni formulate dai consulenti di parte attrice (le quali, in gran parte, riportavano letteralmente le considerazioni svolte dal dottor ), atteso che, a fronte dell'articolata e analitica lettura Per_3 del tracciato elettrocardiografico svolta dal dottor e richiamata dai Per_3 consulenti di parte, i CCTTUU avevano risposto soltanto alla questione EL deviazione assiale sinistra, ritenendola non sufficientemente significativa perché il valore risultava al limite e la deviazione è spesso presente in persone in eccesso ponderale pur in assenza di patologie.
Ha infatti affermato che i CCTTUU avevano considerato tale elemento atomisticamente e non in relazione agli altri elementi emergenti dallo stesso elettrocardiogramma ed agli altri fattori di rischio risultanti dalla documentazione in atti, dovendosi peraltro evidenziare che il consulente del Pubblico Ministero, a differenza dei CCTTUU, motivava le sue considerazioni richiamando le linee guida sull'ipertensione arteriosa EL Società Europea di Cardiologia, le linee guida EL British Society of
Echocardiography e la letteratura scientifica.
Il giudice di prime cure, in conclusione, ha ritenuto accertato che la
“cardiopatia esisteva all'epoca EL diagnosi di polmonite e avrebbe potuto essere accertata applicando le linee guida formulate da autorevoli società di cardiologia, e questo sia nell'ipotesi di cardiomiopatia dilatativa causata da miocardite (ipotesi più verosimile) sia nell'ipotesi di cardiomiopatia dilatativa provocata da altre cause.”
II. La seconda questione affrontata dal Tribunale é stata quella di accertare se una diagnosi tempestiva avrebbe permesso l'instaurazione di una terapia idonea a evitare, con apprezzabile probabilità di successo, l'evento morte, questione risolta positivamente a seguito dell'esame delle considerazioni dei
CCTTUU e del perito del Pubblico Ministero.
Incontroverso che la cardiopatia dilatativa predispone la formazione di trombi intracavitari, i CCTTU officiati dal Tribunale hanno esposto che:
“l'instaurazione di una terapia anticoagulante senza la presenza di formazioni trombotiche intracavitarie è controversa, le formazioni trombotiche segnalate a giugno sulla base EL descrizione ecocardiografica sembrerebbero di recente formazione, la frammentazione del trombo e la conseguente microembolizzazione potrebbero essere proprio una conseguenza dell'inizio EL terapia eparinica.”
Il perito del Pubblico Ministero ha ritenuto, invece, che “il processo trombotico fosse già in atto “possibilmente” all'epoca EL prima diagnosi di polmonite, il 27.4.2012, e “probabilmente” alla data EL seconda visita di controllo, il 24.5.2012”, argomentando la propria ricostruzione osservando che al momento EL diagnosi di trombosi ventricolare sinistra il 28.6.2012, presso lo studio del dottor il trombo, per le sue Per_4 caratteristiche di iperecogenicità, si presentava piuttosto “organizzato”, e quindi “di non recente insorgenza, ma bensì datante da un tempo ragionevolmente stimabile nell'ordine anche di svariate settimane”. Il dottor
, citando le Guidelines on the use and monitoring heparin, ha Per_3 evidenziato che l'utilizzo dell'eparina è certamente indicato anche in caso di trombosi cardiaca intracavitaria.
Con riguardo alla terapia a base di eparina il consulente del Pubblico
Ministero ha esposto che “Probabilmente la mancata diagnosi tempestiva EL miocardite/cardiomiopatia ipocinetica-dilatativa “ab initio”, ha determinato lo sviluppo di un quadro di trombosi relativamente resistente al trattamento eparinico. Se, viceversa la diagnosi di miocardite/cardiomiopatia ipocinetica-dilatativa fosse stata posta per tempo, ancora in assenza del trombo, ossia prima che questo si formasse,
l'eparina avrebbe costituito senza dubbio un efficace mezzo profilattico atto
e impedire la formazione dello stesso;
viceversa, in caso di riscontro di trombosi “fresca” in fase precoce e pertanto non ancora “organizzata”,
l'eparina avrebbe potenzialmente avuto maggior efficacia nella sua risoluzione e probabilmente anche con un rischio minore, seppur sempre presente, di embolizzazione del materiale trombotico.”
Il Tribunale ha segnalato, inoltre, che una terapia anticoagulante era stata prescritta al paziente alla cardiologa , in occasione del Persona_5 consulto del 28.4.2012, ma non era stata applicata dai medici del reparto e i consulenti concordavano nel ritenere che si fosse trattato di un errore materiale, in quanto l'indicazione di tale terapia non era coerente con l'esito complessivo del consulto, come riportato nel referto.
Ha poi escluso, alla luce delle considerazioni del consulente del
Pubblico Ministero, l'ipotesi prospettata dai CCTUU di un collegamento causale tra l'inizio EL terapia eparinica e la frammentazione del trombo con conseguente microembolizzazione, avendo essi esposto che si tratta di una “complicanza possibile in situazioni quale quella in oggetto, effetto proprio di quella terapia che vorrebbe eliminare del tutto il problema trombotico, ma che talvolta come complicanza non controllabile lo parcellizza permettendone la diffusione in circolo”. Tuttavia, anche questa ipotesi era stata scartata dal consulente del Pubblico Ministero, il quale ha osservato che “E' da escludere categoricamente una relazione causa-effetto tra la terapia eparinica istituita e il distacco EL componente peduncolata del trombo, fatto verosimilmente indipendente dalla terapia eparinica stessa
e peraltro mai del tutto evitabile fintantoché il trombo peduncolato è presente, con il suo potenziale embolinogeno intrinseco, qualunque sia la strategia terapeutica attuata”.
Il giudice di primo grado, affermato che sarebbe stato quindi necessario iniziare tempestivamente la terapia eparinica al fine di prevenire in radice la formazione di trombi, atteso che, una volta formatosi un trombo peduncolato, non esiste, allo stato EL scienza medica, un modo, per evitare il distacco EL componente peduncolata, la quale aveva causato dapprima l'embolia cerebellare iniziale e, in seguito, l'embolia cerebellare o troncoencefalica massiva che aveva portato il paziente prima al coma irreversibile e poi al decesso, ha ritenuto che appariva probabile “che, se fosse stata diagnosticata tempestivamente la cardiomiopatia, l'immediata introduzione EL terapia eparinica si sarebbe dimostrata efficace nel prevenire la successiva concatenazione di eventi via via ingravescenti che hanno portato alla morte del paziente.”, ritenendo accertata la responsabilità EL convenuta, la quale, accertato il rapporto di causalità, non aveva fornito la prova liberatoria neanche sotto il profilo dell'elemento soggettivo.
Il Tribunale ha soggiunto altresì che il dott. si era richiamato a Per_3 linee guida e letteratura scientifica risalenti agli anni precedenti ai fatti per cui è causa e quindi conosciute o almeno conoscibili dal professionista qualora egli avesse curato il proprio aggiornamento professionale con una media diligenza
Primo motivo d'appello: “Irragionevolezza ed erroneità EL sentenza.
Omessa e/o insufficiente motivazione EL stessa. Violazione di legge.
Violazione degli artt. 115, 116 e 132 c.p.c. e dell'art. 118, co. 2, disp. att.
c.p.c.”
Con il primo motivo di impugnazione, variamente articolato,
l'appellante censura la sentenza nella parte in cui si dichiara “accertato il rapporto di causalità…” e “… quindi accertata la responsabilità EL convenuta nello svolgimento dei fatti per cui è causa”, contestando che il
Tribunale avesse fondato la propria decisione unicamente sulle affermazioni contenute nella relazione del consulente del Pubblico Ministero espletata nel corso delle indagini del procedimento n.8811/12 Registro Ignoti, acriticamente recepite senza che venisse fornita adeguata sostanziale motivazione del suo discostamento dalle conclusioni dei propri CCTTUU, motivazione ancor più necessaria trattandosi di contrasto tra una consulenza d'ufficio e un “parere tecnico” di un consulente di parte, contenuto in un documento proveniente da altro giudizio, inopponibile ad essa parte convenuta perché svolto in assenza di contraddittorio ed irritualmente ammesso nonostante l'opposizione formulata.
L' censura la sentenza impugnata laddove il Parte_8
Giudice di prime cure giunge alla conclusione EL sussistenza di una sua responsabilità, nonostante espressamente la relazione peritale dei Consulenti tecnici d'ufficio avesse escluso “la sussistenza di nesso causale tra il comportamento dei sanitari che ebbero in cura il sig. e le successive CP_1 patologie che hanno portato all'exitus in data 04.07.2012”, espressamente precisando il “non sussistere evidenze sul fatto che l'adozione da parte EL struttura sanitaria dell'Ospedale BI di nei confronti del Pt_2
di terapie diverse o diversi protocolli avrebbero consentito Parte_7 al paziente la guarigione, ovvero ne avrebbero potuto allungare la durata EL vita o avrebbero al medesimo risparmiato sofferenze”.
Le argomentazioni con cui il giudice del primo grado aveva motivato l'adesione alle risultanze peritali dei consulenti del P.M. appaiono, ad avviso dell'appellante, illogiche ed inadeguate, anche alla luce delle risposte date dai CCTTUU nominati nel processo civile alle osservazioni dei consulenti di parte attrice. Il dottor , cardiologo consulente del P.M. Persona_3 avrebbe affermato che la cardiopatia fosse “verosimilmente” già presente al momento EL diagnosi di presunta polmonite e avrebbe evidenziato i fattori che avrebbero dovuto far sospettare di trovarsi di fronte a una cardiopatia dilatativa;
tuttavia il giudice aveva omesso di tener conto che, al contrario, secondo i consulenti d'ufficio, i segnali che i consulenti del P.M. avrebbero indicato come suggestivi per una sospetta cardiopatia dilatativa, sarebbero stati presenti anche in ipotesi di diagnosi di “broncopolmonite” e quindi, tra questi segnali, anche la stessa obesità (fattore di rischio) e la dispnea per sforzi lievissimi (sintomo).
Parte appellante sostiene che le risposte dei CCTTUU alle osservazioni dei consulenti di parte degli attori non avevano trovato agli atti di causa alcuna replica e/o contestazione tecnico-scientifica atta ad inficiarne la validità e congruenza, talché non era dato capire la motivazione EL loro integrale mancata considerazione da parte del giudicante nonostante il dovere di costui di valutare le risultanze istruttorie nella loro interezza e, tra queste, sicuramente le valutazioni e conclusioni tecniche degli ausiliari da lui officiati.
Essa sottolinea altresì che il Tribunale non avesse in alcun modo tenuto conto delle precise censure avanzate dagli stessi propri CC.TT.UU. alle valutazioni dei medici del P.M. ed ai consulenti di parte attrice che ad esse si erano rifatti, venendo ad esaminare analiticamente dette valutazioni e le esaurienti risposte, di esse confutazione, offerte dai propri ausiliari.
Seppure, pertanto, doveva riconoscersi che il giudice, peritus peritorum, era pienamente sovrano nel suo potere decisorio, doveva ritenersi altrettanto vero che qualora egli avesse ritenuto di discostarsi dalle conclusioni cui erano pervenuti i CCTTUU, avesse l'onere di motivare adeguatamente il proprio dissenso, onere in nessun modo assolto nella sentenza impugnata.
I CCTTUU, infatti, in risposta alle osservazioni alla loro bozza di relazione, avevano escluso che gli elementi sottolineati dai CCTTPP fossero suggestivi per una cardiopatia dilatativa (quanto meno allorquando il paziente era in cura presso i sanitari del BI); elementi, invece, inspiegabilmente considerati tali dal Giudicante, il quale aveva omesso, altresì, ogni considerazione delle precise argomentazioni tecniche con le quali i propri CC.TT.UU. avevano contestato le affermazioni in merito svolte dai consulenti di parte attrice, sottolineando come la presenza di febbre a 39°, la dispnea per minime prestazioni (peraltro non presente alla visita cardiologica del 28.04.2012) ed il dolore alla base dell'emitorace destro con tosse secca e stizzosa insieme con altri segnali e sintomi quali
“ipofonesi percussoria medio-basale destra con murmure vescicolare ridotto, non edemi declivi” indirizzavano chiaramente -secondo i CCTTUU- verso un quadro diagnostico di “broncopolmonite destra con versamento pleurico consensuale”, cioè verso quella che era stata la diagnosi di dimissione posto che la sintomatologia andava nel tempo attenuandosi con la terapia antibiotica e che il quadro radiologico confortava nel tempo verso la graduale risoluzione del problema.
L'appellante ha quindi:
- richiamato le conclusioni dei consulenti tecnici d'ufficio, che avevano esaustivamente confutato le conclusioni dei consulenti di parte attrice riguardo alla suggestività di cardiopatia dilatativa degli elementi da essi indicati ed in particolare del tracciato del 28.4.2012 e degli altri aspetti clinici presenti (obesità e dispnea);
- contestato che dal referto del RX torace del 27.4.2012 emergessero “i segni di spiccata cardiomegalia”, posti a fondamento del giudice di prime cure EL sua decisione in quanto in esso era descritto solo un aumento del diametro trasverso cardiaco, quadro radiologico che anche per lo stesso perito del P.M. era compatibile con la diagnosi di polmonite;

- evidenziato che il giudice non avesse in alcun modo considerato il fatto, segnalato dai propri consulenti, che il 22 giugno 2012 il cardiologo privato a cui il si era rivolto, avesse prescritto una visita di controllo a tre mesi CP_1 con richiesta di un ecocardiogramma che, sulla base del referto rilasciato, era correlata alla diagnosi di ipertensione diastolica, senza che fosse stato formulato alcun sospetto clinico di cardiopatia dilatativa, a prescindere che detto esame, nell'aprile 2012, considerate le particolari caratteristiche anatomiche e la particolare patologia (broncopolmonite con versamento pleurico), non avrebbe consentito verosimilmente nemmeno una visualizzazione sufficiente delle strutture cardiache;

- lamentato che il giudice non avesse tenuto conto che i consulenti tecnici d'ufficio avessero sottolineato che non sussistevano elementi indicativi di quelle evenienze in presenza delle quali dovesse essere prescritta una profilassi anticoagulante, privilegiando le affermazioni del consulente del
Pubblico Ministero fondate su una lettura non corretta del referto del dott. del 28.6.2012 e peraltro contraddittorie con altre valutazioni da Per_4 esso espresse nella stessa relazione;

- contestato che il giudice avesse ignorato che i propri consulenti tecnici, con argomentazioni di assoluto pregio ed esaustività, avessero concluso che, anche per l'ipotesi che il quadro si fosse potuto fin dall'origine definire quale cardiopatia dilatativa, di qualsiasi eziologia, la prognosi sarebbe stata comunque severa e caratterizzata da un'elevata mortalità talché non era dato capire quale esito diverso avrebbe potuto, per l'ipotesi, essere conseguito per il paziente laddove fosse stata praticata una diversa terapia o protocollo.
La sentenza rappresentava pertanto “una manifesta disapplicazione sia delle norme relative alla valutazione da parte del Giudice delle risultanze di causa (artt. 115e 116 c.p.c.), sia di quelle relative alla specifica omessa adeguata motivazione in ordine all'accertamento del fatto oggetto di C.T.U. (art. 132 n.4 c.p.c. e art.118, co.2, disp. attuaz.
c.p.c.), sia di quelle relative alla non adeguata motivazione dell'accoglimento EL consulenza di parte (laddove tale voglia ritenersi quella condivisa dal Giudice), sia ancora di quelle relative all'omessa valutazione di fatti tecnici decisivi avendo il C.T.U. adeguatamente svolto le proprie critiche alle osservazioni del C.T. di parte avversa formulate con richiamo alla relazione del consulente del P.M. (artt. 115 e 116 c.p.c.), sia infine quelle relative all'erroneità e contraddittorietà EL motivazione EL sentenza” (il grassetto è dell'appellante).
In conclusione, alla luce degli atti prodotti e EL consulenza tecnica d'ufficio, la domanda attrice doveva essere rigettata mancando il nesso di causalità tra l'evento lamentato e l'attività dei sanitari dell' Pt_1
Secondo motivo d'appello: “Irragionevolezza ed erroneità EL sentenza.
Omessa e/o insufficiente motivazione EL stessa in ordine alla quantificazione EL condanna. Violazione di legge. Violazione degli artt.
115, 116 e 132 c.p.c. e dell'art. 118, co. 2, disp. att. c.p.c.”
Con la prima articolazione del motivo l'appellante censura la sentenza nella parte in cui si afferma essere “incontroverso che tutti i Part sanitari che hanno seguito il paziente … sono dipendenti EL stessa ”.
Dopo aver ribadito l'erroneità e/o contraddittorietà EL motivazione EL sentenza nella parte (pagg. 19-26) in cui il Giudice - in totale dissenso da quanto diversamente ricostruito e concluso dai propri ausiliari - dopo aver sostanzialmente legittimato il riconoscimento di una relazione di un medico terzo (neanche partecipante al processo) quale corretta ricostruzione e conclusione in merito alla addebitabilità EL responsabilità dei sanitari dell' convenuta per i fatti de quibus, aveva accertato e quantificato i Pt_1
Parte danni patiti dagli attori, condannando la al risarcimento degli stessi, evidenzia che il Tribunale non avesse tenuto conto che il consulente del
Pubblico Ministero aveva ritenuto ricorrente in capo a quattro sanitari una responsabilità a titolo di colpa lieve per negligenza, ma che, in realtà, solo Per_ tre erano medici del BI (dott.ssa , dr. , dott.ssa ) e Per_6 Per_7 come tali facenti parte dell' convenuta, mentre uno (dott.ssa Pt_2
) era medico di un altro presidio ospedaliero, il San Controparte_8
Giovanni di Dio, facente parte EL diversa
[...]
con la conseguenza che qualsivoglia somma posta Controparte_9
a carico EL a titolo di risarcimento dei danni avrebbe dovuto Pt_2 essere proporzionalmente ridotta e gradata. Con la seconda articolazione del motivo l'appellante censura la quantificazione dei danni effettuata dal Tribunale, contestando:
- il riconoscimento agli attori iure hereditatis del risarcimento del danno biologico terminale e del danno consistente nella formido mortis ovvero nella sofferenza unita alla consapevolezza di una morte imminente;

- la liquidazione del risarcimento del danno parentale secondo le tabelle di
Roma e non secondo le tabelle di Milano;

- il fatto che il Tribunale non avesse considerato che, anche a voler ritenere la responsabilità dei sanitari che avevano avuto in cura il CP_1 all'Ospedale BI, alla ritardata diagnosi EL patologia cardiaca era conseguita la perdita EL possibilità di sopravvivere per un periodo di tempo più lungo rispetto a quello effettivamente vissuto e con una peggiore qualità, danno rispetto al quale doveva essere rimodulato il risarcimento che richiedeva un ragionevole abbattimento dei valori tabellari previsti;

- la liquidazione del danno patrimoniale, effettuata senza considerare che la sopravvivenza del non poteva certo inquadrarsi nell'aspettativa di CP_1 vita media EL popolazione maschile del 2012, dovendosi peraltro contestare l'affermazione secondo cui il rapporto di coniugio lasciava
“presumere che il de cuius contribuisse stabilmente alle necessità … del coniuge” e che ciò potesse essere ritenuto ex art. 2727 cod. civ. in ragione EL “convivenza … unitamente alla modestia dei redditi EL vittima”, deponendo, al contrario, quest'ultimo unico elemento noto, per un'autonomia economico reddituale EL moglie, conclusione peraltro corroborata dal fatto che essa non risultava dalle dichiarazioni dei redditi del de cuius tra i soggetti a sua carico.
In conclusione, ad avviso dell'appellante, nella denegata ipotesi di rigetto del primo motivo di appello, in via subordinata doveva rigettarsi la domanda di risarcimento del danno patrimoniale in capo all'attrice
[...]
e dovevano essere proporzionalmente ridotte le poste Persona_1 risarcitorie.
*****
Ad avviso EL Corte, gli accertamenti peritali da essa disposti nel presente giudizio, che peraltro si pongono in linea con le conclusioni del collegio peritale officiato dal Tribunale che, in sede di decisione, ha invece ritenuto maggiormente meritevole di adesione la relazione redatta del perito del Pubblico Ministero, conducono a ritenere fondato il primo motivo di appello e, conseguentemente, a rigettare le domande proposte dagli attori, eredi di Parte_7
Letti gli atti difensivi finali dell'appellante, deve rilevarsi che devono ritenersi superate dall'ordinanza dell'8 gennaio 2024, con la quale la
Corte ha disposto l'assunzione di chiarimenti al collegio peritale a fronte del deposito del parere pro veritate del 3 maggio 2023 a firma dott. Per_2
, le questioni relative alla producibilità o meno di detto parere ed alla
[...] sua natura, riprese inopinatamente dall'appellante nella terza memoria di replica.
I consulenti tecnici d'ufficio hanno affermato che “la cardiomiopatia ipocinetica dilatativa con trombosi apicale era insorta probabilmente a seguito di una miocardite misconosciuta, difficilmente sospettabile poiché sintomatologicamente sovrapponibile al quadro infettivo polmonare (probabilmente la causa EL stessa miocardite) presentato dal paziente all'ingresso” (pag. 27 CTU).
Tale conclusione peraltro è anche quella dei consulenti tecnici d'ufficio officiati dal Tribunale secondo i quali sembra ipotizzabile che “in concomitanza del quadro polmonare possa essersi sviluppato un quadro di miocardite, malattia subdola, di difficile diagnosi con le comuni metodiche, spesso sospettabile sulla base EL presenza di manifestazioni aritmiche
(che non si sono evidenziate nel caso in oggetto) e che ha talvolta evoluzione dilatativa….. La terapia EL miocardite, anche se diagnosticata, non sarebbe comunque stata differente rispetto a quella che era già la miglior terapia per il quadro infettivo polmonare, per cui comunque l'eventuale mancata diagnosi non avrebbe inciso sul tipo di terapia antimicrobica da attuare nel caso specifico”.
Il collegio peritale officiato dalla Corte ha quindi concluso che “nel corso del ricovero per la polmonite in ospedale non si è sviluppato alcun quadro di insufficienza cardiaca e/o scompenso cardiaco e non si è mai sviluppata una dilatazione del ventricolo sinistro (né durante, né dopo il processo infettivo polmonare), ma progressivamente una disfunzione contrattile (ipocinesia) con le conseguenze drammatiche trombofiliche successivamente manifestatesi”. (pag. 23 chiarimenti)
Con un ragionamento ex ante, il paziente al momento del ricovero presentava una sintomatologia coerente con un processo bronco- pneumonico sia dal punto di vista clinico (febbre, dispnea per minimi sforzi, dolore emitorace destro, tosse insistente) sia diagnostico strumentale (esami ematochimici, RX torace), ma non presentava alcun sintomo di uno scompenso cardiaco in atto, tale da richiedere accertamenti specifici di tipo cardiologico. “Il paziente era giovane, in buone condizioni generali, non aveva alcun fattore di rischio per prevedere la comparsa di una complicanza cardiovascolare: l'ipertensione non era mai stata diagnosticata (ma solo sospettata). L'obesità non è di per sé un fattore di rischio riconosciuto e la polmonite acuta rappresenta una patologia in grado - in una variabile percentuale di casi in soggetti con gravi fattori di rischio- di complicarsi con un quadro di insufficienza cardiaca, in soggetti ad alto rischio. Si sottolinea come in NESSUNA pubblicazione citata dai
CTP si parli EL CMPID quale complicanza di una polmonite ma solo e sempre di “insufficienza cardiaca, aritmie e infarto miocardico” (pag. 33 chiarimenti).
Essi hanno quindi concluso, alla luce di analitiche argomentazioni che si ritiene di condividere in quanto esaustive e motivate con il richiamo a letteratura scientifica, che nessuna condotta doverosa fosse stata omessa da parte dei sanitari dell'Ospedale BI.
Inconferente pare il richiamo nella terza comparsa conclusionale degli appellati all'ordinanza n. 30999/2018 EL Corte di Cassazione in quanto nel caso oggetto del presente giudizio i sintomi non erano aspecifici e complessivamente valutati erano riconducibili all'ipotesi diagnostica formulata, così come sostenuto dei due diversi collegi peritali officiati dal
Tribunale e dalla Corte, tanto che detti sintomi sono scomparsi a seguito delle terapie somministrate (si evidenzia che la dispnea da sforzo, sintomo molto valorizzato dagli appellati, non è stata riferita alla visita del
22.6.2012, vedasi appresso). Per chiarezza di esposizione si trattano separatamente le questioni oggetto di discussione tra il collegio peritale officiato dalla Corte ed i consulenti di parte.
I. Il collegio peritale ha escluso che la cardiomiopatia ipocinetica dilatativa, diagnosticata al il 28.6.2012, secondo il criterio “del più CP_1 probabile che non” potesse rappresentare una complicanza prevedibile e prevenibile nella sua manifestazione tromboembolica del processo infettivo polmonare.
Essi, nei chiarimenti richiesti a seguito del deposito del parere pro veritate a firma del dott. hanno ritenuto non condivisibile l'assunto Per_2 di costui secondo cui l'esordio EL cardiomiopatia dilatativa fosse da mettere in relazione causale diretta con il processo infettivo polmonare, configurandosi così la stessa quale complicanza prevedibile e prevenibile nella manifestazione trombo-embolica, assunto fondato su tre pubblicazioni che segnalerebbero come un'infezione polmonare possa causare una complicanza cardiovascolare maggiore (MACE) in un'alta percentuale dei casi.
Infatti, essi evidenziano: a) che la letteratura citata non segnalava tra le complicanze cardiovascolari maggiori la cardiomiopatia dilatativa, ma l'infarto miocardico acuto, l'ictus, la morte, l'insorgenza di aritmie e l'insufficienza cardiaca acuta;
b) che l'elevata incidenza di complicanze cardiovascolari è riferita a complicanze acute che si manifestano durante la fase acuta polmonare, massimamente entro le 24 ore o comunque entro la prima settimana;
c) che nessuno degli eventi acuti maggiori si era manifestata in concomitanza del processo polmonare durante il ricovero del paziente, le cui condizioni sono definite buone;
d) non risultava dai lavori citati che la CMPID (cardiomiopatia ipocinetica dilatativa), che impiega mesi a svilupparsi, fosse una delle complicanze di una polmonite;
e) il termine di insufficienza cardiaca (HF) definisce una situazione patologica funzionale del miocardio e non corrisponde alla definizione di CMPID
(cardiomiopatia ipocinetica dilatativa) che definisce, invece, una condizione anatomica del cuore.
Essi quindi concludono che “l'affermazione del Prof. che Per_2
“lo scompenso cardiaco da CMPID sia la complicanza più frequente (rappresentando il 66% - 68,8% -73,9%) in corso di polmonite” non corrisponde alla realtà e sarebbe di per sé drammatica……. L'insufficienza cardiaca rappresenta il 66,8% delle complicanze cardiache che si manifestano a loro volta nel 26,7% dei pazienti ospedalizzati per processo polmonitico.”
Essendo tale dato riportato anche dal consulente di parte nelle osservazioni ai chiarimenti resi dopo il deposito del parere pro veritate, il collegio peritale precisa che lo studio richiamato era stato effettuato su una popolazione fragile (anziani, residenti in una RSA, con precedente storia di insufficienza cardiaca, affetti da diverse patologie). Un altro studio aveva invece accertato una percentuale del 9,2% dell'incidenza dell'insufficienza cardiaca nel corso di una polmonite acquisita comunitaria.
Nella comparsa conclusionale degli appellati, nella parte in cui si riportano le note tecniche del proprio consulente di parte, si ribadisce che la cardiopatia ipocinetica dilatativa doveva ritenersi una complicazione prevedibile di una polmonite. Come evidenziato dal collegio peritale in letteratura non è posta nessuna correlazione tra le polmoniti batteriche e la
CMD, come anche emerge dal recente studio sulla CMD del 2023 citato nelle note inviate al collegio peritale (pag. 17 dei chiarimenti) dai consulenti di parte appellante che indica come causa più frequente una miocardite virale mentre molto più rara sarebbe una miocardite sostenuta da batteri.
Deve ancora rilevarsi che, dopo il parere pro veritate, i consulenti hanno precisato che nel caso in esame non si trattava di una cardiomiopatia dilatativa bensì di una cardiomiopatia ipocinetica, in quanto l'esame cardiografico eseguito al BR mostrava un diametro telediastolico (DTD) di 64 mm che rapportato alla superficie corporea di circa 2 (100 o 80Kg x
170 cm) fornisce un valore di 3.2 mm/m2, cioè un valore ancora nella norma.
Tale valutazione non è stata contestata in sede di operazioni peritali dal consulente di parte degli appellati che ha ritenuto “che i CCTTUU potevano giungere alla conclusione di una cardiopatia dilatativa ovvero di un cuore prossimo a essere considerato dilatato in considerazione EL superficie corporea. L'approccio utilizzato, pur scientificamente apprezzabile, appare ingiustamente conservativo nei confronti degli eredi del .” CP_10
“Il periodo di due mesi successivi all'episodio infiammatorio miocardico è stato sufficiente perché si realizzasse un danno funzionale contrattile del miocardio (leggi Ipocinesia), ma non ancora sufficiente per la progressione verso il danno strutturale anatomico (leggi Dilatazione)”.
(pag. 21 chiarimenti). Risultano pertanto superate le considerazioni del dott.
d' inerenti il mancato rispetto del criterio cronologico. Per_2
Peraltro, essi hanno soggiunto che la formazione nel tempo del trombo apicale fatale è riferibile all'ipocinesia del ventricolo (ridotta contrattilità).
II. Visita specialistica cardiologica del 28.4.2012: “ricoverato per il versamento pleurico e addensamento polmonare dx… Esame obiettivo: Toni ritmici normo frequenti, pausa libere - torace MV ridotto -arti inferiori: così periferici presenti e validi bilateralmente, lieve succulenza pedidia bilateralmente -PA sx: 140/80 - PA dx 140/90 - ECG frequenza 100bpm - ritmo sinusale - emiblocco anteriore SX bbdx incompleto…. Terapia: controllare PA, se persistono valori elevati rivalutazione con esami ematochimici di routine per iniziare terapia con anticoagulanti.”
Sia i consulenti officiati dal Tribunale (pag. 10 CTU) sia il collegio peritale nominato dalla Corte hanno ritenuto che l'espressione “terapia con anticoagulanti” invece che terapia con “anti-ipertensivi” fosse frutto di un errore EL cardiologa nello scrivere alla luce del contesto del referto, essendo la terapia prescritta nel caso di persistenza di valori elevati EL pressione arteriosa. Correttamente, pertanto, non era stato dato seguito alla prescrizione. D'altronde non appare possibile, come sembrerebbero sostenere gli appellati nell'ultima comparsa conclusionale depositata, che la cardiologa avesse intuito la presenza di una cardiomiopatia e addirittura previsto la trombosi endoventricolare (per cui sarebbe stato necessaria la terapia anticoagulante) senza nulla accennare al riguardo nel referto. I consulenti tecnici d'ufficio del Tribunale hanno, peraltro, soggiunto che sarebbe stato del tutto scorretto trattare un paziente con terapia anticoagulante (e non antiipertensiva!) in caso di persistenza dei valori pressori elevati, in più facendo precedere l'inizio EL terapia da “esami ematochimici di routine” e non dalla valutazione del profilo coagulativo, elementi ulteriori a riprova dell'errore.
Nella terza memoria di replica gli appellati insistono pervicacemente sulla tesi che la cardiologa avesse prescritto effettivamente una terapia anticoagulante che avrebbe prevenuto la formazione del trombo che aveva condotto al decesso del e che i medici del reparto dovevano ritenersi CP_1 essere stati scarsamente diligenti ed imprudenti laddove non avevano esaminato e rispettato detto parere per il fatto che prospettava una possibile diagnosi diversa da quella più probabile da essi seguita, diagnosi assolutamente non ipotizzata nel contesto del referto. Quanto esposto nel capoverso che precede consente di poter affermare l'assoluta capziosità di una tale argomentazione che non si è mai confrontata, nel corso delle operazioni peritali, sotto il profilo tecnico con le ragioni per le quali la prescrizione di anticoagulanti doveva ritenersi un errore.
Con riguardo al tracciato eseguito in tale data il collegio peritale così afferma “il tracciato segnalava certamente un'ipertrofia ventricolare sinistra con possibile ingrandimento dell'atrio sinistro e un EAS (o asse deviato a sinistra, > -30°). Non appare, al contrario, evidenza di un blocco di branca destro (BBdx) incompleto, segnalato invece nel referto, dato che la mancata progressione dell'onda R in V1-V4 risulta coerente con la rotazione oraria cardiaca sul piano orizzontale;
il tratto ST, inoltre non presentava particolari alterazioni (né sovra né sotto-slivellamento) e la durata del QRS era nei limiti. Non erano altresì presenti segni ecgrafici compatibili con una cardiopatia ischemica né alterazioni specifiche per una possibile cardiomiopatia dilatativa (blocco di branca sinistro, alterazioni EL conduzione, onde Q patologiche)” (pagg.19-20 EL relazione;
vedasi anche pag. 26 EL relazione). Rispondendo alle osservazioni critiche del consulente di parte degli attori, essi hanno precisato che i segni elettrocardiografici di ingrandimento atriale sinistra, di ipertrofia ventricolare sinistra, di emiblocco anteriore sinistro erano compatibili con una ipertensione arteriosa accertata e conseguente ipertrofia cardiaca.
Hanno altresì evidenziato che in data 22 giugno 2012 il cardiologo privato al quale il si era rivolto, aveva refertato l'ECG in modo CP_1 negativo, non riscontrando segni di ipertrofia né di dilatazione ventricolare (“ECG: tachicardia sinusale - FC 100 -morfologia nei limiti EL norma”)
e nessun segno/sintomo di scompenso cardiaco in atto tanto che non aveva prescritto un ecocardiogramma con urgenza. Il collegio peritale ha messo in evidenza che stante il referto, morfologia nei limiti EL norma, l'EAS presente nell'ECG registrato in ospedale era stato transitorio.
Riguardo alla “succulenza pedidia” rilevata il 28 aprile 2012, il collegio peritale ha precisato che essa non meritava un approfondimento cardiologico non essendo previsto da nessuna linea guida o buona pratica, potendo essere ricondotta all'episodio broncopolmonitico per il quale il paziente era stato ricoverato.
III. RX Torace del 27.4.2012: “opacamento pleurico in sede basale dx con risalita paracostale e con sfumato addensamento parenchimale contiguo posteriormente - addensamento verosimilmente vascolare delle ombre ilari - ombra cardiovascolare: Aumento del diametro trasverso cardiaco.”
Con riguardo a tale esame, il collegio peritale ha precisato che l'espressione Aumento del diametro trasverso cardiaco “è una definizione molto generica. Il valore di ICT (indice cardio-toracico) di 0.58 riportato nella consulenza per il CTPM (eseguita dal Dott. del 15/3/2013) Per_8 indica un “ingrandimento” dell'ombra cardiaca di poco maggiore al valore massimo dato per normale, che è di 0.50. Tale reperto, aspecifico, poteva dipendere sia dalla “posizione” orizzontale del cuore in un soggetto obeso
(il sig. presentava un BMI 35.3 Kg/m2) sia dall'ipotizzata ipertrofia CP_1 cardiaca in soggetto iperteso. È da evidenziare, inoltre, che l'aumento del diametro trasverso sia sempre rimasto “invariato” nei successivi controlli radiologici”. (pag. 20 CTU). Anche nella consulenza tecnica d'ufficio espletata in primo grado si legge (pag. 10) che “il quadro di ipertrofia ventricolare sinistra è descritto nei pazienti ipertesi in almeno il 50% dei casi.”
Sempre con riguardo a tale esame il collegio peritale ha precisato che il versamento pleurico era presente solo a destra, consensualmente al focolaio bronco-pneumonico mentre lo scompenso cardiaco, al contrario, è associato il più delle volte al versamento pleurico bilaterale e che, peraltro, nella RX Torace del 9.5.2012 era messo in luce un netto miglioramento del quadro pleuro-polmonare. IV. Visita di controllo presso pneumologia Ospedale BI del
24.5.2012:
“…riferisce apiressia, netta riduzione EL sintomatologia dolorosa, permane modica dispnea da sforzo. lievissima riduzione del MV CP_11 in basale dx senza rumori aggiunti. Rx Torace: netto miglioramento del quadro radiologico sia per quanto riguarda l'addensamento polmonare che il versamento pleurico. Si consiglia…”
RX Torace Standard + LL: “Diagnosi: Broncopolmonite dx-controllo.
Rispetto al precedente esame del 9/5/2012 si rileva nettissima riduzione dell' opacamento pleurico in latero basale dx ed in paracostale inferiore omolaterale, netta riduzione anche EL sfumata area di addensamento parenchimale segnalata in sede latero basale dx con migliorata ventilazione polmonare in sede basale omolaterale, invariati i restanti reperti”.
Nella relazione il collegio peritale ha affermato che la persistenza di tale modica dispnea da sforzo, era un sintomo che era ancora compatibile con il pregresso episodio broncopolmonare, potendo essere presente nell'86% dei casi un mese dopo la diagnosi. Nei chiarimenti resi (pagg- 34 e ss.) precisa di non aver rintracciato il dato bibliografico da cui detta percentuale era stata tratta, ma hanno richiamato diversi studi dai quali emergeva la persistenza tardiva dei sintomi anche a guarigione clinicamente avvenuta. Peraltro doveva evidenziarsi che la persistenza di immagini radiologiche, seppur nettamente migliorate, potevano di per sé giustificare la persistenza EL “modica dispnea da sforzo” ancora denunciata dal paziente, sintomo peraltro che non risulta più segnalato nella visita cardiologica privata del 22 giugno 2012. Non pare pertanto possa condividersi l'assunto di cui al parere pro veritate laddove ritiene che la persistente dispnea da sforzo costituisse un elemento sostanziale non altrimenti spiegabile che rendeva obbligatorio l'approfondimento cardiologico. Nella comparsa conclusionale, nelle note critiche del proprio consulente di parte in essa riportate, si legge che la dispnea doveva considerarsi un “sintomo attribuibile alla sottostante cardiopatia ipocinetica dilatativa rappresentando una palese avvisaglia dello scompenso cardiaco che sarà diagnosticato circa un mese dopo”. Tale affermazione non si confronta con la considerazione che tale sintomo era giustificato con la persistenza di immagini radiologiche e che esso non era stato riportato alla visita del 22 giugno 2012.
Il collegio peritale ha “affermato come teoricamente “l'unico esame che poteva essere indicato ed eseguito per i fattori di rischio del paziente
(ipertensione, obesità, polmonite acuta) risulta, quindi, essere
l'ecocardiografia eseguita solamente più di due mesi dopo la dimissione dall'Ospedale BI” (pag. 3 chiarimenti) peraltro soggiungendo (pag. 39 chiarimenti) che “nel corso EL visita non erano riferiti particolari disturbi che ne richiedessero l'esecuzione” (il grassetto è dei CCTTUU).
In ogni caso, essi hanno precisato che “difficilmente l'esecuzione precoce di tale esame - durante il ricovero all'Ospedale BI - avrebbe evidenziato le stesse complicanze poi segnalate all'esame ecocardiografia del giugno 2012.” (pag. 33 chiarimenti).
V. Certificato 22.6.2012 Centro cardiologico Cadeddu:
“E.O.: Toni ritmici, normo-frequenti. PA 130/100. ECG: tachicardia sinusale, fc100, morfologia nei limiti EL norma. Diagnosi: ipertensione arteriosa diastolica. Si consiglia iniziare terapia con Lodoz 2,5 1 cp/die.
Controllo tra 3 mesi. Programmare ecocardiogramma color doppler.”
Anche alla data del 22.6.2012 il cardiologo privato al quale il CP_1 si era rivolto riferendo il riscontro di valori pressori diastolici elevati, non aveva riscontrato segni di ipertrofia né di dilatazione ventricolare e neppure segni/sintomi di scompenso cardiaco in atto del paziente tanto da prevedere un controllo a tre mesi e programmare un ecocardiogramma senza alcuna indicazione di urgenza. In detto certificato non viene riportato alcun riferimento a dispnea, astenia, facile affaticabilità o ad altri sintomi di natura cardiologica e non è segnalato alcun scompenso cardiaco. Nemmeno in occasione EL visita del 22 giugno 2012 erano presenti dati clinici da far sospettare un quadro cardiaco allarmante.
Nella consulenza tecnica d'ufficio espletata nel giudizio di primo grado si legge che stante la diagnosi, “ipertensione arteriosa diastolica”, la programmazione di un “ecocardiogramma color Doppler” doveva ritenersi un approfondimento volto alla ricerca di un danno sub clinico (l'ipertrofia ventricolare sinistra) in un contesto nel quale si doveva confermare la necessità di una terapia antiipertensiva, e non certo motivato dal sospetto di una cardiopatia dilatativa che, in un soggetto asintomatico e con ECG refertato normale, non aveva motivo di essere presa in considerazione.
Peraltro si evidenzia che l'ecocardiogramma è stato eseguito il 28 giugno 2012 dopo che il 26 giugno 2012 il si era recato al Pronto CP_1 soccorso dell'Ospedale BR per sindrome vertiginosa.
Gli appellati non si confrontano con detto certificato, seppure richiamato più volte dal collegio peritale, certificato che invece pare alla
Corte la cartina di tornasole che nessuna criticità è ravvisabile nella condotta tenuta dai sanitari dell'Ospedale BI.
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Ad avviso EL Corte, alla luce delle esposte considerazioni, deve concludersi che gli elementi clinici, soggettivi ed oggettivi, a disposizione dei sanitari dell'Ospedale BI non erano indicativi, secondo il criterio
“del più probabile che non”, di una cardiopatia dilatativa né erano tali da poter far sospettare la formazione di una futura trombosi endocavitaria, indicazioni che si ripete, non sono emerse neppure dalla visita cardiologica privata effettuata dal il 22 giugno 2012, talché il mancato CP_1 approfondimento con la previsione di un ecocardiogramma non integra gli estremi dell'omissione di una condotta doverosa da parte dei sanitari dell'Ospedale BI.
Devono, in sintesi, condividersi le conclusioni dei consulenti d'ufficio officiati dal Tribunale e dalla Corte che non hanno riscontrato profili di negligenza, imprudenza ed imperizia a carico dei sanitari appartenenti alla struttura sanitaria convenuta in giudizio, la cui condotta è stata giudicata idonea rispetto al quadro clinico e sintomatologico manifestato dal paziente.
In ogni caso, il collegio peritale ha precisato che anche “se fosse stato eseguito un ecocardiogramma all'accesso c/o il BI, difficilmente si sarebbero riscontrati gli aspetti patologici evidenziati dopo più di due mesi, cioè la dilatazione EL camera ventricolare e la trombosi endo- ventricolare. Come già affermato, uno sviluppo rapido EL cardiomiopatia, tale da essere già identificato nel corso del ricovero presso
l'Ospedale BI, si sarebbe manifestato clinicamente con una sintomatologia ed un quadro clinico più drammatico di scompenso cardiaco acuto” (pag. 22 CTU). Esso ha altresì soggiunto che tali complicanze “non erano prevedibili né prevenibili poiché la profilassi antitromboembolica
(anticoagulanti orali o aspirina) non è raccomandata nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e dilatazione ventricolare sinistra, poiché gravata da un alto rischio emorragico.” (pag. 24 CTU).
Al riguardo, a fronte dell'affermazione del collegio peritale secondo cui non era possibile dire cosa avrebbe potuto evidenziare un eventuale esame ecografico seguito alla data del 24 maggio 2012, lo stesso consulente tecnico degli appellati, nelle note riportate nella comparsa conclusionale, afferma che “Ciò evidentemente non esclude la possibilità che la doverosa esecuzione dell'esame in quella data avrebbe dimostrato l'iniziale presenza di una formazione trombotica che circa un mese dopo segnò in maniera drammatica la vicenda clinica del . Non risulta pertanto rispettato CP_1
“il criterio del più probabile che non” ovvero che l'esecuzione dell'esame, secondo detto criterio, avrebbe consentito di accertare l'iniziale presenza di una formazione trombotica e pertanto di procedere al trattamento anticoagulante che avrebbe evitato, secondo gli appellati, il tromboembolismo cerebrale alla base del decesso del CP_1
Si richiama Cass., n. 21530/2021: “In materia di responsabilità per attività medico-chirurgica, l'accertamento del nesso causale in caso di diagnosi tardiva - da compiersi secondo la regola del "più probabile che non" ovvero EL "evidenza del probabile", come pure delineata dalla
Corte di Giustizia dell'Unione Europea nella sentenza del 21 giugno 2017 in causa C-621/15 in tema di responsabilità da prodotto difettoso, in coerenza con il principio eurounitario EL effettività EL tutela giurisdizionale - si sostanzia nella verifica dell'eziologia dell'omissione, per cui occorre stabilire se il comportamento doveroso che l'agente avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire o meno, l'evento lesivo, tenuto conto di tutte le risultanze del caso concreto nella loro irripetibile singolarità, giudizio da ancorarsi non esclusivamente alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classe di eventi (cd. probabilità quantitativa), ma anche all'ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica)”. Per completezza si riporta comunque il seguente passo dei chiarimenti del collegio peritale: “nell'eventualità di un trombo recente flottante e ad alto rischio di embolizzazione “è ragionevole l'uso dell'eparina non- frazionata e.v. o - in alternativa - un trombolitico (classe raccomandazioneIIb -livello di evidenza-LD)”, tenendo conto del rischio di causare il distacco del trombo e conseguente evento embolico periferico.
Un'ampia review pubblicata sull' European Heart Journal riporta una frequenza di successo del trattamento fibrinolitico del 70%, una mortalità del 9%, un rischio di emorragia maggiore (cerebrale) 5% e un rischio di embolia periferica del 16% (10% cerebrale). Nel caso in esame, il trattamento con eparina non-frazionata sodica era iniziato il giorno stesso del ricovero, il 28.6 e, due giorni dopo il 30.6, capitava l'evento embolico cerebellare…. a dimostrazione del rischio embolico conseguenza del trattamento fibrinolitico doverosamente intrapreso.” (il grassetto è dei
CCTTUU).
In sintesi, nel corso del ricovero e delle visite di controllo non vi sono stati dati tali da far sospettare la formazione di una futura trombosi endocavitaria con conseguente necessità di somministrare una terapia anticoagulante e pertanto deve ritenersi che la struttura sanitaria convenuta abbia assolto l'onere di prova su di essa gravante, richiamato dagli appellati nella terza memoria di replica, e che l'evoluzione EL cardiopatia sia stata imprevedibile e non prevenibile.
Rimane assorbito il secondo motivo di appello.
In riforma dell'impugnata sentenza, deve pertanto rigettarsi la domanda degli attori stante il difetto del nesso causale tra il comportamento dei sanitari che ebbero in cura di e le successive patologie Parte_7 che lo hanno portato all'exitus in data 4 luglio 2012.
La complessità EL situazione impone la compensazione delle spese di lite per entrambi i gradi del giudizio ponendosi a carico di ciascuna parte per la metà le spese delle consulenze tecniche d'ufficio espletate nei due gradi del giudizio.


PER QUESTI MOTIVI


La Corte d'Appello definitivamente pronunciando, disattesa ogni altra istanza, eccezione e deduzione, in riforma dell'impugnata sentenza:

1. Rigetta le domande attrici;

2. Dichiara compensate tra le parti le spese di entrambi i gradi del giudizio;

3. Pone definitivamente a carico di ciascuna parte per la metà le spese delle consulenze tecniche d'ufficio espletate nei due gradi del giudizio liquidate come in atti.
Così deciso in Cagliari, nella camera di consiglio EL Sezione Civile EL
Corte d'Appello il 26 novembre 2025
Il Presidente
RI ES AN
Il Consigliere relatore
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