N. 1168/2022 R.G.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
*****
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
SEZIONE IV CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in persona dei Magistrati: dott.ssa Dania Mori Presidente dott.ssa Maria Teresa Paternostro Consigliere dott.ssa Paola Caporali Consigliere Relatore ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile di II Grado iscritta a ruolo il 21/06/2022 al n. 1168/2022 r.g. promossa da:
(C.F. ) (C.F.: Parte_1 C.F._1 Parte_2
), (C.F.: ), sia in C.F._2 Parte_3 C.F._3 proprio che nelle loro rispettive qualità di eredi (moglie e figli) del defunto CP_1
elettivamente domiciliati presso lo studio dell'Avv. CECCONI FRANCESCO,
[...] che li rappresenta e difende come da procura in atti;

-PARTI APPELLANTI- contro
(C.F. ), Controparte_2 P.IVA_1 elettivamente domiciliata presso la sede legale dell'ente e rappresentata e difesa dall'avv. GIACOMANTONIO BARBARA e dall'avv. BRANDI ENRICHETTA come da procura in atti;

-PARTE APPELLATA- avverso la sentenza n. 3396/2021 emessa dal Tribunale di Firenze e pubblicata in data
22/12/2021;
trattenuta in decisione con ordinanza ex art. 127ter c.p.c. del 12.05.2025 all'esito dell'udienza celebrata cartolarmente dell'8.05.2025 sulle seguenti conclusioni: per la parte appellante: “Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello adita, disattesa ogni contraria istanza, deduzione ed eccezione, in riforma della sentenza n 3396/2021 depositata in data 22 dicembre 2021 nel giudizio RG 4658/2016, e tenuto conto dei capi della medesima già passati in giudicato, in accoglimento delle ragioni espresse nei motivi di appello di cui all'atto introduttivo del presente giudizio e previo accertamento della sussistenza di un danno alla salute con conseguente decesso del paziente, entrambi eziologicamente connessi alla violazione del diritto alla autodeterminazione rispetto ai tre interventi chirurgici effettuati sul sig. in assenza di valido CP_1 consenso: - condannare l convenuta al risarcimento dei danni per le ragioni CP_2 esposte in atto di citazione di appello e quindi per le seguenti somme: i) per le complicanze derivanti dal lungo stato di malattia, c.d. invalidità temporanea fino al decesso, per l'importo di Euro 27.819,00 in favore degli eredi del de cuius sig.ra
[...]
sig. e sig.ra oppure della diversa somma che Pt_1 Parte_2 Parte_3 sarà ritenuta di giustizia, oltre interessi e rivalutazione monetaria ove dovuta;
ii) per la perdita del rapporto parentale derivante dalla violazione del diritto alla autodeterminazione, per la somma di Euro 250.000,00 (o nella diversa somma ritenuta di giustizia) in favore della vedova sig.ra oltre interessi e rivalutazione Parte_1 monetaria ove dovuta;
per la somma di Euro 250.000,00 (o nella diversa somma ritenuta di giustizia) in favore del figlio oltre interessi e rivalutazione Parte_2 monetaria, ove dovuta;
per la somma di Euro 250.000,00 (o nella diversa somma ritenuta di giustizia) in favore della figlia sig.ra in tutti i casi, oltre Parte_3 interessi e rivalutazione monetaria ove dovuta;
iii) per il danno patrimoniale emergente rappresentato dalle spese sostenute (e di cui al doc. 16 depositato nel corso del giudizio primo grado) a seguito del decesso del sig. e pari ad Euro 5.766,86 in CP_1 favore della Signora Con vittoria di spese e compensi (oltre spese generali Parte_1
15%, cap 4% ed iva 22%) di entrambi i gradi di giudizio, da distarsi, ex art. 93 c.p.c., in favore del sottoscritto procuratore antistatario”;
Per la parte appellata: “Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, contrariis reiectis: nel merito: respingere il proposto gravame per tutte le ragioni indicate in comparsa di costituzione e, per l'effetto, confermare la sentenza impugnata in ogni sua parte. Con vittoria di spese di lite e onorari di causa”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO Con atto di citazione ritualmente notificato, Parte_1 Parte_2 Pt_3
in proprio e quali eredi del defunto convenivano davanti alla
[...] CP_1
Corte di Appello di Firenze l (per l'innanzi Controparte_3 anche , proponendo appello avverso la sentenza n. 3396/2021 con la quale il CP_4
Tribunale di Firenze, sulla base delle risultanze della CTU, aveva escluso che la pancreatite settica da cui era derivata la morte di fosse causalmente CP_1 conseguente alla condotta dei sanitari dell'azienda convenuta, respingendo sia la domanda con cui le parti attrici avevano chiesto, iure proprio, il danno da perdita parentale, sia le domande con cui avevano richiesto, iure hereditario, il danno da morte ed il danno da perdita delle chance di sopravvivenza del de cuius. Con la medesima pronuncia il Tribunale aveva altresì respinto la domanda di risarcimento danni alla salute conseguenti alla violazione del diritto del de cuius ad un consenso informato, evidenziando trattarsi di fattispecie in cui ad essere leso non era il bene della vita e dell'integrità fisica, bensì la sola libertà di autodeterminazione del paziente. Era stata invece accolta la domanda di risarcimento proposta iure hereditario per la lesione della suddetta libertà di autodeterminazione di in relazione alla mancanza di CP_1 completo consenso informato con riferimento ai tre interventi chirurgici da questo subiti tra il 2008 ed il 2011. Il primo giudice aveva quindi condannato a risarcire alle CP_4 parti attrici euro 20.000 per ciascuno dei tre interventi chirurgici effettuati dal defunto sulla base di un consenso del tutto generico, senza aver ricevuto alcuna specificazione né delle caratteristiche delle operazioni, né delle possibili complicanze e delle eventuali alternative terapeutiche. Con la sentenza impugnata erano state quindi compensate le spese di lite in misura della metà e per la restante metà poste a carico della parte convenuta, sulla quale erano state altresì fatte gravare tutte le spese di CTU.
Esponevano le parti appellanti che la sentenza impugnata era ingiusta per i seguenti motivi:
1) erroneo mancato riconoscimento di un danno alla salute eziologicamente connesso alla violazione del diritto di autodeterminazione del de cuius, conseguente al mancato consenso informato relativamente all'intervento del settembre 2010; mancata considerazione, a fini liquidatori, delle risultanze delle prove testimoniali secondo le quali, se debitamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi all'intervento e di subirne le conseguenze invalidanti;

2) violazione dei principi in materia di concorso tra concause naturali e umane e non corretta ripartizione dell'onere della prova;
in particolare erronea esclusione di un danno alla salute connesso alla lesione del diritto di autodeterminazione sulla base della errata affermazione secondo la quale, stante le preesistenti patologie, il paziente sarebbe comunque deceduto anche qualora non si fosse sottoposto all'intervento del settembre
2010, eseguito in assenza di consenso;
mancata considerazione che le preesistenti patologie da cui era affetto il non sarebbero state da sole tali da condurlo alla CP_1 morte;
conseguente erronea esclusione del danno iure proprio da perdita parentale, e iure hereditatis da invalidità temporanea assoluta pari al periodo di tutti i ricoveri subiti dal conseguenti alla lesione del consenso informato del paziente;
errore CP_1 nell'aver ritenuto che era onere delle parti attrici provare che, in assenza dell'intervento chirurgico del 2010, il paziente non sarebbe deceduto, spettando invece detta prova alla convenuta;

3) erroneo mancato risarcimento del danno patrimoniale consistente nelle spese sostenute dalla a seguito del decesso del coniuge. Pt_1
Gli appellanti chiedevano quindi che la Corte, in riforma della impugnata sentenza, accogliesse le conclusioni come in epigrafe trascritte.
Radicatosi il contraddittorio, si costituiva che contestava le censure mosse dalla CP_4 parte appellante nei confronti della sentenza impugnata, della quale chiedeva la conferma.
Acquisito il fascicolo di ufficio del procedimento di primo grado, la causa veniva trattenuta in decisione con ordinanza ex art. 127ter c.p.c. del 12.05.2025, sulle conclusioni delle parti, precisate come in epigrafe trascritte e decisa in camera di consiglio all'esito del decorso dei concessi termini ex art. 190 c.p.c.
*****
MOTIVI DELLA DECISIONE


1.I fatti di causa ed il perimetro della decisione – Non è oggetto di contestazione e risulta dalla documentazione in atti la ricostruzione cronologica degli eventi che ebbero a caratterizzare il decorso clinico di tra l'inizio del 2008 e l'agosto del CP_1
2011, quando decedeva. In particolare, emerge dalle produzioni allegate che il
30.01.2008 il che all'epoca aveva 69 anni, veniva ricoverato al Pronto Soccorso CP_1 dell'Ospedale di a seguito di comparsa di ittero e distensione addominale, CP_2 all'esito del quale, l'1.02.2008, veniva inserito nella lista per l'espletamento dell'intervento di VLC, ovvero di colecistectomia video laparoscopica. A distanza di alcuni mesi e, precisamente, il 12.09.2008 il paziente, ricoverato presso la SOD 3
Chirurgia Generale di con diagnosi di 'colelitiasi recante ittero', veniva CP_2 sottoposto ad intervento chirurgico di colecistectomia laparoscopica con colangiografia intraoperatoria positiva per difetto di riempimento a livello della papilla, esecuzione di ERCP con sfinterotomia (ovvero colangio-pancreatografia retrograda endoscopica), lavaggio VBP, posizionamento di endoprotesi biliare. Dimesso in data 15.09.2008, il in considerazione dell'incompleta bonifica endoscopica e della presenza della CP_1 protesi, veniva sottoposto ad ulteriore intervento, in data 3.10.2008, sempre presso il reparto di chirurgia generale di nel corso del quale era effettuata sfinterotomia, CP_2 rimozione di tre calcoli e fango biliare, rimozione della protesi biliare mediante esecuzione di ulteriore ERCP. Il giorno successivo il paziente era dimesso ed il decorso operatorio era descritto come regolare.
Circa due anni dopo, precisamente il 15.09.2010, il veniva di nuovo ricoverato CP_1 presso il reparto di chirurgia generale dell'ospedale di con diagnosi di 'calcolosi CP_2 del coledoco residua' e sottoposto ad ulteriore ERCP per la rimozione dei calcoli. Dimesso il 18.10.2010, il giorno successivo era trasportato al Pronto Soccorso per un'improvvisa difficoltà respiratoria: gli veniva diagnosticata una broncopolmonite complicata da fibrillazione atriale, in soggetto con un quadro di pancreatite post ERCP. Rimaneva ricoverato presso il reparto di terapia sub intensiva cardiologica fino al 22.10.2010, quindi passava al reparto di medicina interna. Durante il ricovero erano eseguite quattro consulenze chirurgiche addominali ed i sanitari riscontravano addensamenti parenchimali bilaterali e la comparsa di raccolte liquide peripancreatiche. Il 24 ottobre
2010 il paziente risultava positivo alle emocolture per infezioni da candida albicans e da enterococcus faecium. Nonostante le terapie antibiotiche intraprese, le condizioni del paziente peggioravano, perciò il 30 ottobre il tornava nel reparto di cura CP_1 intensiva, ove rimaneva fino al 2 novembre 2010, quando riaccedeva al reparto di medicina interna. Tuttavia, il 6 novembre 2010 le sue condizioni respiratorie si aggravavano ulteriormente, al punto che si rendevano necessarie un'intubazione oro- tracheale e la terapia intensiva, essendo il paziente in stato di shock settico con disfunzione multiorgano e con piaghe da decubito generalizzate. Si eseguivano due controlli chirurgici (il 6 ed il 7 novembre 2010) ed un consulto del radiologo interventista
(7 novembre 2010): i medici specialisti interpellati non ravvisavano la necessità di intervento chirurgico pancreatico o di evacuazione percutanea, bensì consigliavano il monitoraggio clinico. Il 9 novembre 2010, persistendo la difficoltà ad espettorare, si provvedeva ad una tracheostomia. Il 10 novembre 2010 il paziente si trasferiva dal alla struttura Auxiulium Vitae Volterra per effettuare la riabilitazione CP_2 ventilatoria. Durante quest'ultimo ricovero il gradualmente recuperava: il 6 CP_1 dicembre 2010 veniva tolta la cannula tracheotomica mentre l'ossigeno veniva somministrato soltanto al bisogno. Al fine di una valutazione addominale, il 13 novembre 2010 si effettuava una consulenza chirurgica ed il 19 novembre 2010 una colangio-RM. Era quindi recuperata la canalizzazione intestinale e ridotto il ristagno gastrico. Il paziente manifestava tuttavia segni di forte anemizzazione, dovuti a sanguinamento dal tratto digerente di verosimile origine infiammatoria, che richiedevano emotrasfusioni, oltre alla terapia medica. Negli ultimi giorni di degenza veniva rimosso il sondino naso-gastrico, sicché il paziente poteva nuovamente alimentarsi, ancorchè seguendo una specifica dieta. Il 16 dicembre 2010 il era CP_1 trasferito all per effettuare un recupero motorio Controparte_5 dopo la lunga immobilizzazione, ove rimaneva degente fino al 5 marzo 2011, quando veniva dimesso per tornare al proprio domicilio. Il 13 luglio 2011, dopo aver trascorso circa quattro mesi a casa, il paziente si recava nuovamente al Pronto Soccorso del in stato di shock settico ed ipovolemico: gli veniva diagnosticata la presenza di CP_2 un grande ascesso dalla terza porzione duodenale alla radice della coscia destra che si disponeva a cavaliere dall'ala iliaca destra e infiltrava il muscolo ileopsoas. Il 14 luglio
2011 veniva applicato un drenaggio percutaneo della raccolta, che continuava a produrre una grande quantità di pus (circa 1,5 l al giorno). Il quadro settico peggiorava via via fino a condurre il paziente, il giorno 6 agosto 2011, a morte per 'shock settico/MOF in ascesso addominale e fascite necrotizzata estesa alla coscia destra da flora polimicrobica multiresistente in paziente con pancreatite necrotico emorragica'.
L'ascesso addominale, insorto nel luglio 2011, che determinava il decesso del de cuius,
è stato indicato, sulla base della CTU, quale naturale complicanza di una pancreatite evolutiva, riacutizzatasi a distanza di tempo, le cui lesioni necrotiche si erano infettate dopo la dimissione del 10 novembre 2010 e che, secondo i consulenti dell'Ufficio, nessuna condotta alternativa dei sanitari sarebbe stata in grado di evitare. A sua volta la pancreatite era inquadrata quale possibile complicanza dell'esecuzione del trattamento chirurgico mediante ERCP, che i CTU rilevavano essere stata correttamente attuata come tecnica operatoria meno invasiva rispetto ad altre. Con riferimento a tale ultima tecnica i CCTTUU spiegavano che 'la colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP, dall'inglese Endoscopic Retrograde Colangio Pancreatography) è una tecnica che, attraverso l'uso di un endoscopio a visione laterale, permette la localizzazione della papilla di Vater, il suo incannulamento con un cateterino, l'iniezione di un mezzo di contrasto e la visualizzazione dell'albero biliare e del sistema duttale pancreatico. L'ERCP, dapprima utilizzata per scopi diagnostici, è attualmente impiagata quasi unicamente con finalità operative-terapeutiche in caso di patologie delle vie biliari
o pancreatiche, quali calcoli, neoplasie, flogosi, malformazioni, dilatazione di stenosi, drenaggio della via biliare'. Aggiungevano i consulenti dell'ufficio che la PEP, cioè la pancreatite post ERCP è la più frequente delle complicanze, che nella maggior parte dei casi si presenta clinicamente in forma leggera o moderata e solo nel 10% dei casi è invece severa.
Così ricostruite le vicende cliniche che hanno caratterizzato gli ultimi due anni di vita del risulta in questa sede irretrattabile l'accertamento della correttezza dei CP_1 trattamenti sanitari praticati al non è stata infatti impugnata la statuizione con CP_1 la quale il primo giudice, sulla scorta della espletata CTU, ha respinto le richieste di risarcimento di danni conseguenti a responsabilità professionale dei medici, proposte dagli attori, sia iure proprio sia iure successionis, escludendo la commissione di errori da parte dei sanitari che ebbero in cura il paziente.
Non suscettibile di essere in questa sede rimessa in discussione, per mancanza di specifico motivo di gravame, è l'esclusione della sussistenza di un nesso causale tra le scelte terapeutiche, nonché l'esecuzione degli interventi, da parte dei medici che ebbero in cura il e la pancreatite settica complicata dalla formazione ascessuale, esitata CP_1 nel decesso;
a tale proposito è irretrattabile la affermazione che il suo riacutizzarsi, a vari mesi di distanza dopo l'ultima dimissione dall'ospedale, non potesse essere previsto ed evitato.
E' inoltre coperta da giudicato l'affermata lesione del diritto di autodeterminazione del paziente con riferimento ai tre interventi chirurgici invasivi subiti e, specificamente: per la genericità ed inadeguatezza del consenso informato relativo all'intervento di colecistectomia con ERCP operativa eseguito il 12.09.2008; per la mancanza di qualsiasi consenso relativo alla procedura endoscopica operativa eseguita sulle vie biliari il
3.10.2008; per la carenza e l'incompletezza del consenso rilasciato in relazione all'intervento con ERCP eseguito il 15.09.2010.
In questa sede irretrattabile è altresì il conseguente risarcimento dei danni da lesione della libertà di autodeterminazione del paziente, refusi iure hereditario agli attori nella misura di euro 20.000 per ciascuno dei tre interventi chirurgici sopra menzionati.
La presente controversia si incentra invece sulla sussistenza e sulla risarcibilità di un danno alla salute conseguente alla lesione del suddetto consenso informato, in particolare relativamente all'ultimo dei tre interventi, ovvero quello del settembre 2010.


2.I primi due motivi di appello: i danni alla salute ed alla vita da violazione del consenso informato – I primi due compositi motivi di gravame meritano trattazione congiunta stante la stretta connessione delle argomentazioni, tutte inerenti i danni alla salute conseguenti alla lesione del consenso informato. In proposito il primo giudice ha così argomentato l'esclusione della lesione dei richiesti danni alla salute e da perdita parentale correlati alla lesione del consenso informato:
'Vanno poi rigettate tutte le domande di risarcimento per morte e lesioni del prossimo congiunto che trovano causa mediata nella violazione del consenso informato, in quanto il risarcimento per la violazione del consenso non riguarda affatto il bene della vita e dell'integrità fisica ma un bene ontologicamente diverso ossia la libertà di autodeterminazione che va tutelata in sede risarcitoria prescindendo dall'esito fausto o infausto del trattamento, e ciò secondo gli approdi giurisprudenziali;
tale conclusione non si pone nemmeno in conflitto con la recente Cass. Sez.

3 - Ordinanza n. 24471 del
04/11/2020 che recita: “In materia di responsabilità sanitaria, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia "ex se" una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che
l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova - gravante sul danneggiato - del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Ciò non esclude comunque che, anche qualora venga dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione, sia indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare un danno in "re ipsa".
Qui seppure è stato dimostrato con i testi che il paziente non si sarebbe sottoposto al trattamento se ne avesse conosciuto i rischi, cionondimeno, non è emersa la prova che la morte e le lesioni non vi sarebbero comunque state, tenuto conto delle precarie condizioni del paziente prima del primo intervento'.
Gli appellanti hanno censurato la detta statuizione sotto diversi profili: la mancata considerazione, ai fini liquidatori, del fatto che il paziente, se debitamente informato non si sarebbe sottoposto all'intervento; la violazione dei principi in materia di concorso di cause naturali ed umane, atteso che le preesistenti patologie da cui il era CP_1 affetto non sarebbero state da sole idonee a causarne la morte, senza l'intervento con
ERPC da cui era derivata la pancreatite, sfociata nella grave sepsi da cui era derivata la morte;
il mal governo dei principi in punto di onere della prova, essendo a carico della convenuta l'onere di provare che il paziente sarebbe deceduto a prescindere dall'intervento del 2010 e non già il contrario.
Tanto premesso, nel caso di specie è come detto coperta da giudicato l'affermata inadeguatezza del consenso informato rilasciato in maniera incompleta con riferimento al primo e al terzo intervento e del tutto omesso con riferimento al secondo, considerando che la parte appellata non ha impugnato la relativa statuizione con la quale il Tribunale ha ritenuto violato il consenso informato del paziente con riferimento a tutti e tre gli interventi chirurgici, risarcendo il danno da violazione del diritto alla autodeterminazione del paziente.
Conseguentemente, del tutto inammissibile è in questa sede l'esame delle critiche espresse da alla violazione del consenso informato affermata dal Tribunale, mai CP_4 trasfuse in un motivo di appello incidentale.
Se è vero infatti che “In tema di impugnazione, per la proposizione dell'appello incidentale della parte non totalmente vittoriosa in primo grado non occorrono formule sacramentali” (cfr. Cass. Cass. Civ. Sez. 2, Sentenza n. 21615 del 15/11/2004; Cass.
Civ. Sez. 3, Ordinanza n. 4860 del 23/02/2021), per potersi parlare di appello incidentale (la cui sussistenza che nel nostro caso la parte appellata non ha comunque mai invocato), dal complesso delle deduzioni e dalle stesse conclusioni formulate dall'appellato nella comparsa di costituzione deve risultare in modo non equivoco la volontà di ottenere la riforma della decisione del primo giudice.
Nel caso di specie la parte appellata si è invece limitata a riproporre la mancata violazione del consenso informato, senza confrontarsi con la sentenza impugnata e, soprattutto, limitandosi nelle conclusioni a chiederne la conferma, senza introdurre, neppure in via subordinata, alcuna richiesta integrativa della motivazione con riferimento alla violazione del consenso, chiaramente affermata dal primo giudice.
Ciò detto, deve in primo luogo osservarsi come risulti principio ormai consolidato quello secondo il quale dalla violazione del diritto ad un valido consenso informato possa discendere tanto la lesione del diritto alla salute, (sussistente, pur a fronte di un intervento correttamente eseguito, come conseguenza della mancata scelta consapevole di sottoporsi ad una operazione da cui può essere derivato un peggioramento delle proprie condizioni, anche a prescindere dalla diligenza e correttezza della scelta e dell'esecuzione), quanto la lesione del diritto all'autodeterminazione, come compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e benefici del trattamento sanitario, con riferimento – a titolo esemplificativo - al risultato terapeutico, agli eventuali effetti collaterali invalidanti, alla durata della riabilitazione, al perdurare o riprodursi di sofferenze dovute ai postumi e a mutamenti irreversibili delle abituali condizioni di vita.
Le due lesioni, che traggono comune matrice dalla violazione dell'obbligo del consenso informato, si differenziano quanto al danno risarcibile ed al correlato onere probatorio.
In tal senso Cass. n° 24471/2020 (citata anche dal Tribunale), richiamando la ripartizione tra conseguenze dell'omesso consenso informato, in termini di lesione del diritto alla salute e lesione del diritto all'autodeterminazione, ha in una prima parte affermato (ribadendo principi già contenuti in precedenti pronunce) come “in materia di responsabilità sanitaria, l'inadempimento dell'obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l'omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell'interesse all'autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell'atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell'onere della prova – gravante sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso” ed ha poi aggiunto che “Ciò non esclude comunque che, anche qualora venga dedotta la violazione del diritto all'autodeterminazione, sia indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare un danno in “re ipsa”.
Dunque, nel caso del danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, ovvero del c.d. danno da lesione del consenso 'puro' (danno risarcito dal Tribunale con statuizione coperta dal giudicato), in aderenza al principio d'inconfigurabilità di danni in re ipsa, nell'attuale sistema di responsabilità civile, il danno risarcibile non coincide con la mera violazione del diritto ad una compiuta informazione, bensì inerisce quei fatti pregiudizievoli, diversi da un danno alla salute che, allegati e provati, siano sufficientemente specifici ed attengano a quei rischi (ad es. la preclusione di ulteriori accertamenti, la mancanza di tempo per organizzare la vita in relazione ai possibili rischi dell'intervento medico) ed a quei benefici (ad es. minori probabilità di sofferenze durature connesse ai postumi), che sarebbero stati, rispettivamente, evitati e goduti, nel caso il consenso fosse stato legittimamente prestato (cfr. Cass. Cass. n°
28985/2019; Cass. n° 19199/2018).
Differentemente, nel caso della lesione del diritto alla salute conseguente alla violazione del consenso informato - della cui risarcibilità in questa sede si disserta - la diminuita integrità psico-fisica è risarcita ove vengano allegati e provati fatti dai quali desumere il nesso eziologico, in termini di causalità giuridica immediata e diretta, tra il deficit informativo e l'evento di danno, ovverosia in presenza della prova che sarebbe stato manifestato il dissenso alle indicazioni terapeutiche proposte dal sanitario e, dunque, evitato il danno alla salute, ove l'informazione fosse stata compiutamente fornita, essendo la scelta soggettiva del paziente presupposto della domanda risarcitoria. In sostanza, l'incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole della salute dell'atto terapeutico, correttamente eseguito, dipende dall'opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che, l'allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta, costituisce parte integrante dell'onere della prova – che, in applicazione del criterio generale di cui all'art. 2697 c.c., grava sul danneggiato - del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso (cfr. Cass. Cass. n° 28985/2019; Cass. n°
19199/2018).
Secondo tale arresto giurisprudenziale, soltanto quando il paziente deduca una relazione causale tra l'omessa informazione e una lesione del proprio diritto alla salute, quale esito negativo prevedibile dell'atto operatorio eseguito 'secundum leges artes, dovrà essere fornita la prova dell'ipotetico dissenso a fronte di una dettagliata informazione.
Infatti, con riferimento a tale evento (la lesione della salute), la omessa informazione assume di per sé carattere neutro sul piano eziologico, in quanto la rilevanza causale dell'inadempimento viene a dipendere indissolubilmente dalla alternativa
"consenso/dissenso" che qualifica detta omissione, laddove, in caso di presunto consenso, l'inadempimento, pur esistente, risulterebbe privo di alcuna incidenza deterministica sul risultato infausto dell'intervento, in quanto comunque voluto dal paziente;
diversamente, solo per il caso di presunto dissenso del paziente adeguatamente informato, l'omesso consenso assume efficienza causale sul risultato pregiudizievole.
Se ne è tratto, come conseguenza sul piano probatorio che “il paziente che alleghi l'altrui inadempimento sarà dunque onerato della prova del nesso causale tra inadempimento
e danno, posto che: a) il fatto positivo da provare è il rifiuto che sarebbe stato opposto dal paziente al medico;
b) il presupposto della domanda risarcitoria è costituito dalla scelta soggettiva del paziente, sicchè la distribuzione del relativo onere va individuato in base al criterio della c.d. vicinanza della prova;
c) il discostamento della scelta del paziente dalla valutazione di necessità/opportunità dell'intervento operata dal medico, costituisce eventualità non corrispondente all'id plerumque accidit” (cfr. Cass. n°
18985/2019).
Ciò detto, nel caso in esame, partendo dal primo motivo di gravame, il primo giudice non ha affatto omesso di considerare le risultanze delle prove testimoniali secondo le quali, se debitamente informato, il non si sarebbe sottoposto all'intervento, CP_1 avendo anzi positivamente affermato il detto concetto ('Qui seppure è stato dimostrato con i testi che il paziente non si sarebbe sottoposto al trattamento se ne avesse conosciuto i rischi…'), con statuizione non impugnata dalla parte appellata e che va quindi ritenuta anch'essa coperta da giudicato. A fronte di ciò, inammissibile appare l'eccezione sollevata da parte appellata con riferimento alla tardiva allegazione del dissenso del paziente rispetto all'intervento, qualora debitamente informato: non solo tale eccezione non è stata tempestivamente sollevata in primo grado, in cui la circostanza del dissenso del paziente è stata istruita con testimoni, ma le risultanze di detta istruttoria sono state trasfuse nella positiva affermazione della prova del dissenso del paziente qualora compiutamente informato, che non è stata impugnata, così come non è stata fatta oggetto di gravame l'omessa pronuncia in punto di tardività dell'allegazione.
Rimangono quindi da analizzare le parti dei motivi di appello attinenti alla prova del nesso di causalità tra omessa condotta informativa e danno alla salute (nel caso di specie il decesso del paziente) ed al relativo onere della prova.
Con riferimento a tale ultimo aspetto, in applicazione del criterio generale di cui all'art. 2697 c.c., grava sul danneggiato - sia esso il paziente, sia il parente sopravvissuto al paziente deceduto - la prova del nesso di causalità tra inadempimento (nel caso di specie l'omessa compiuta informazione ai fini della sottoposizione all'intervento) ed evento dannoso;
ciò significa che la parte attrice ha l'onere non soltanto di allegare e provare che, se debitamente, informato il paziente non avrebbe acconsentito all'intervento, ma che, ragionando in termini controfattuali, avrebbe intrapreso un differente percorso terapeutico da cui non sarebbe, secondo il criterio del più probabile che non, conseguito l'esito infausto, ovvero sarebbero derivate conseguenze meno gravi
(apprezzabili in termini differenziali).
A questo proposito si osserva come -al contrario di quanto ipotizzato dalla parte appellante - se, per un verso, l'onere della prova del nesso eziologico non può che gravare sul danneggiato, in quanto elemento costitutivo della pretesa al risarcimento del danno (cfr. Corte cass. Sez. 3, Sentenza n. 9085 del 19/04/2006; id. Sez. 2,
Sentenza n. 17306 del 31/07/2006; id. Sez. U, Sentenza n. 576 del 11/01/2008; id.
Sez. 3, Sentenza n. 975 del 16/01/2009; id. Sez. 3, Sentenza n. 15991 del
21/07/2011; id. Sez. 3, Sentenza n. 17143 del 09/10/2012; id. Sez. 3, Sentenza n.
21177 del 20/10/2015; id. Sez. 3 -, Sentenza n. 18392 del 26/07/2017; id. Sez. 3 -,
Sentenza n. 29315 del 07/12/2017; id. Sez. 3 -, Sentenza n. 3704 del 15/02/2018), per altro verso tale soluzione, avuto riguardo all'oggetto della prova che si risolve nella prognosi postuma dalla scelta che il paziente in base ad elementi circostanziali inequivoci (che vanno ad investire la storia, non soltanto clinica ma anche sociale, familiare e più ancora la sensibilità culturale e psicologica del paziente) avrebbe adottato se fosse stato compiutamente informato, non può che riversarsi, avuto riguardo al principio cd. della "vicinanza della prova", a carico dello stesso soggetto interessato o dei parenti più prossimi i quali in ogni caso (tanto in caso di sopravvivenza che di decesso del paziente) appaiono certamente le fonti più idonee e dirette per riferire in ordine ai fatti rilevanti da cui inferire la scelta che avrebbe compiuto il congiunto e le relative alternative.
Venendo alla specifica questione in esame, identificato l'"eventus damni" con il decesso del paziente, ritenuto coperto da giudicato il fatto che il se debitamente CP_1 informato non si sarebbe sottoposto all'intervento del settembre 2010, pur scelto e condotto correttamente, non potendo quindi ascriversi a colpa medica l'evento infausto, trattandosi di esito rientrante tra quelli "normalmente prevedibili" avuto riguardo alla tipologia di intervento chirurgico, deve ritenersi che la sequenza causale tra inadempimento ed evento dannoso non può che essere ricercata avuto riguardo al fatto- inadempimento della "omessa informazione preventiva del rischio letale correlato all'intervento chirurgico", individuato quale fatto idoneo ad agire nel determinismo causale dell'evento di danno in quanto qualificato dalla ipotesi - da sottoporre a verifica controfattuale- che tale rischio se reso noto e considerato non sarebbe comunque stato accettato dal paziente.
Dal che deriva in termini di riparto probatorio, richiamate le considerazione sopra svolte, che: a) i danneggiati sono onerati della dimostrazione della compatibilità eziologica tra l'exitus e la omessa/insufficiente informazione fornita preventivamente al paziente, in quanto fatto di inadempimento causalmente qualificato;
b) la struttura sanitaria, una volta dimostrato dai danneggiati il nesso di derivazione causale tra inadempimento contrattuale ed exitus, è onerata della prova che l'evento dannoso si sarebbe - comunque- verificato per una causa esterna idonea ad assorbire integralmente la efficienza causale dell'evento-danno eliminando quindi qualsiasi incidenza eziologica, anche solo concorrente, della omissione informativa.
Nel peculiare caso in esame, in cui il danno di cui si chiede la refusione, come conseguenza della violazione del consenso informato, è la morte del paziente, l'onere di quest'ultimo di provare che se adeguatamente informato non si sarebbe sottoposto all'intervento deve essere completato – e anzi per quanto detto sopra preceduto - dalla prova che, in termini controfattuali, eliminando l'intervento cui il paziente se informato non si sarebbe sottoposto, questi, secondo il criterio del più probabile che non, non sarebbe deceduto.
A fronte di ciò, nella fattispecie la parte danneggiata non ha provato – né ancor prima allegato – come era suo onere, in base a quanto sopra specificato, che non sottoponendosi all'intervento mediante ERPC, avrebbe seguito delle alternative terapeutiche per curare le gravi patologie da cui era affetto, praticando le quali, secondo il criterio del più probabile che non, avrebbe evitato la morte.
Neppure dalla CTU sono emerse alternative terapeutiche meno rischiose della ERPC da cui è derivata, come complicanza non dovuta a negligenza medica, la pancreatite che, nel corso del tempo, dopo un periodo di remissione, ha dato luogo a forme infettive che hanno portato il paziente alla morte, ma che sono state giudicate dai CTU non prevedibili e comunque non prevenibili in alcun modo. In proposito nella CTU si sottolinea altresì che le terapie praticate dopo l'insorgere della pancreatite avevano portato alla remissione della stessa: 'Il quadro morfologico pancreatico si normalizzava: la colangio-
RM del 19 novembre 2010, l'ecografia del 31 dicembre 2010 e l'esame TC del 5 gennaio
2011 mostrano la sostanziale risoluzione del quadro infiammatorio acuto del pancreas
e della regione peri-pancreatica, mentre residuavano soltanto una modesta dilatazione della via biliare e del , il parenchima pancreatico in involuzione sclero-adiposa CP_6
e un tenue addensamento dei tessuti peri-cefalo-pancreatici', evidenziandosi di seguito come la morte era intervenuta a seguito di un riacutizzarsi della pancreatite, avvenuta a distanza di tempo, dopo vari mesi dalle dimissioni dall'ospedale, senza che tale esplosione infettiva, esitata in ascesso addominale, potesse essere prevista, né evitata.
Neppure è stato provato e prima ancora allegato che, in mancanza di alcun intervento il paziente, affetto da litiasi biliare e al coledoco, non avrebbe sviluppato una pancreatite, la quale, notoriamente, costituisce conseguenza del permanere di una pluralità di calcoli biliari posizionati in varie parti della cistifellia. In definitiva dunque, risulta in questa sede incontrovertibile la statuizione secondo la quale il paziente non è stato debitamente informato delle possibili complicanze dell'intervento, così come l'affermazione che, se debitamente informato non si sarebbe sottoposto ad intervento;
purtuttavia, non risulta invece provato - né prima ancora allegato - che non sottoponendosi all'intervento in questione il paziente si sarebbe sottoposto ad altri trattamenti alternativi della patologia da cui era affetto, evitando la grave sepsi pancreatica che lo avrebbe portato alla morte.
Anche tale ultima parte dei primi due motivi di appello non merita dunque accoglimento.


3.Il terzo motivo di appello: il danno patrimoniale per le spese conseguenti alla morte del de cuius – Il rigetto dei due precedenti motivi di appello con particolare riferimento alla mancata prova del nesso causale tra omesso compiuto consenso informato ed esito mortale, determina, conseguentemente, l'infondatezza della ulteriore pretesa di risarcimento di danno patrimoniale per le spese conseguenti alla morte del de cuius.
L'appello deve quindi essere respinto nel suo complesso, con conferma dell'impugnata sentenza, con la motivazione di cui sopra.


4.Le spese di lite - Quanto alle spese del presente grado di giudizio di appello, le stesse seguono il principio della soccombenza dell'appellante e si liquidano come in dispositivo in base al DM 55/14, così come aggiornati al D.M. nr. 147/2022, tenuto conto del valore del disputatum in grado di appello (ricompreso nello scaglione da €
52.000 a € 260.000 in applicazione dell'art. 10 co II c.c.) e dell'impegno difensivo prestato (medio), con esclusione della fase istruttoria, tecnicamente non espletata (in particolare: € 2.977,00 per la fase di studio, € 1.911,00 per la fase introduttiva, €
5.103,00 per la fase decisoria, per complessive euro 9.991,00).
Poiché il presente giudizio è stato proposto successivamente al 30 gennaio 2013 e l'impugnazione è stata respinta, sussistono le condizioni per dare atto - ai sensi dell'art. 13, comma 1 quater, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, legge 24 dicembre 2012, n. 228 - della sussistenza dell'obbligo di versamento, da parte delle parti appellanti, ove dovuto, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello dovuto per la stessa impugnazione integralmente rigettata.


P.Q.M.

la Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto, ogni diversa eccezione disattesa e respinta, così statuisce:
1) respinge l'appello; 2) condanna le parti appellanti, in solido tra loro, a rifondere a parte appellata a le spese di lite, che vengono liquidate in complessivi € 9.991,00 per compenso, da maggiorare del 15% per rimborso forfetario spese ed oltre ad € per spese ed oltre IVA
e CPA come per legge;

3) ai sensi dell'art. 13, comma 1-quater, del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115, nel testo introdotto dall'art. 1, comma 17, della legge 24 dicembre 2012, n. 228, dà atto della sussistenza dei presupposti processuali per il versamento, dalle parti impugnanti, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato, pari a quello, ove dovuto, per il gravame, a norma del comma l-bis dello stesso art. 13.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 15.09.2025 dalla Corte di Appello di Firenze su relazione della dott.ssa Paola Caporali.
Il Consigliere relatore Il Presidente dott.ssa Paola Caporali dott.ssa Dania Mori
Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni