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REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Corte D'Appello di L'Aquila
R.G. 986/2024
La Corte D'Appello di L'Aquila, in persona dei magistrati:
RA S. CA              Presidente  
Silvia Rita Fabrizio Consigliere       
IC RI         Consigliere relatore  ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello, iscritta al n. 986/2024 R.G., vertente tra
(C.F. ), (C.F. Parte_1 C.F._1 Parte_2
), entrambe rappresentate e difese, sia congiuntamente sia disgiuntamente, C.F._2 dall'avv. Giacomo Gentile, (C.F. ) e dall'Avv. Manuela D'Orazio (C.F. CodiceFiscale_3
), elettivamente domiciliate in Pescara al Corso Vittorio Emanuele II CodiceFiscale_4
n.10 presso e nello Studio di questi, giusta procura in atti;
appellanti e
, in persona del Direttore e legale Controparte_1 rappresentante pro tempore (P. IVA , rappresentata e difesa dall'avv. Sergio Della P.IVA_1
OC (C.F. ) ed elettivamente domiciliata presso e nello Studio di questi C.F._5 in Pescara alla via Tirino n.8, giusta procura in atti;
appellata in persona del Direttore Controparte_2
e legale rappresentante pro tempore (P. IVA ), rappresentata e difesa dall'avv. P.IVA_2
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NI NG (C.F. ) ed elettivamente domiciliata presso e nello C.F._6
Studio di questi in Pescara al viale Marconi n.136, giusta procura in appellata nonchè
in persona del legale rappresentante pro tempore, (P.IVA Controparte_3
) rappresentata assistita e difesa, dall'avv. Michele Tavazzi del Foro di Bologna P.IVA_3
(C.F. ) e domiciliata presso lo Studio del medesimo sito in Bologna (BO) C.F._7 alla via G. Marconi n. 9, giusta procura in atti;
appellata
, rappresentata e difesa dall'avv. Umberto Di Primio del Controparte_4
Foro di (C.F. ), con Studio in al C.so Marrucino n.145, CP_2 C.F._8 CP_2 presso il domicilio digitale del quale, elegge Email_1 domicilio per le comunicazioni di cancelleria, giusta procura in atti;
appellata
OGGETTO: appello avverso la sentenza n.536/2024 emessa dal Tribunale di Pescara in data
07.04.2024 nell'ambito del giudizio iscritto al n. R.G.1414/2020, pubblicata il 09.04.2024 ed avente ad oggetto “responsabilità medica”.
CONCLUSIONI: per e : “in riforma della sentenza impugnata: accertare e Parte_1 Parte_2 dichiarare la responsabilità solidale e/o parziaria delle parti convenute, e/o delle parti che saranno ritenute responsabili nella causazione dell'evento che ha condotto al decesso del Signor
, avuto riguardo alle condotte omissive imputabili al fatto e colpa di queste, per Parte_3 le motivazioni di cui in narrativa;
per l'effetto condannare le parti convenute, e/o quelle che saranno ritenute responsabili, in solido tra loro e/o ciascuna per i rispettivi titoli di responsabilità, al risarcimento del danno in favore della GN e della Parte_1
GN quantificato nella somma di € 497.788,00 per ogni singolo congiunto, Parte_2 già maggiorata della relativa personalizzazione, oltre interessi legali e rivalutazione monetaria dal dì del dovuto sino all'effettivo soddisfo, ovvero nella misura maggiore o minore che sarà ritenuta di Giustizia;
condannare altresì le parti convenute, ai sensi e per gli effetti dell'art. 96
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comma III c.p.c., al versamento in favore della GN e della GN Parte_1
della somma che sarà ritenuta di Giustizia avuto riguardo alla mancata Parte_2 adesione e partecipazione al procedimento di mediazione obbligatoria. In via istruttoria: disporre l'acquisizione del fascicolo di primo grado, R.G. 1414/2020. In ogni caso con vittoria di spese e compensi di causa del doppio grado di giudizio, oltre oneri come per legge”.
per la “Voglia l'Ecc.ma Corte d'Appello adita, ogni contraria Parte_4 istanza, eccezione e deduzione disattesa: In via pregiudiziale e principale: 1) Dichiarare il difetto di legittimazione passiva della e, per l'effetto, Controparte_5 rigettare l'appello proposto nei suoi confronti, con vittoria di spese e comeptenze di entrambi i gradi di giudizio;
In via subordinata e nel merito: Rigettare l'appello proposto dalle Sig.re
[...]
e , siccome infondato in fatto e in diritto e, per l'effetto, Parte_1 Parte_2 confermare integralmente la Sentenza n. 536/2024 emessa dal Tribunale di Pescara in data

9.4.2024 fatta eccezione per la statuizione sulle spese di giudizio;
In accoglimento dell'appello incidentale: In parziale riforma della sentenza impugnata, condannare le appellanti alla rifusione integrale delle spese e dei compensi del primo grado di giudizio in favore dell'
[...]
In ogni caso: Con vittoria di spese e compensi professionali del Controparte_5 presente grado di giudizio, oltre rimborso forfettario, IVA e CPA come per legge”;
per la ““In via principale, respingere l'appello proposto dalle Signore Parte_5 Parte_1
e avverso la sentenza n. 536/2024 del Tribunale di Pescara, poiché
[...] Parte_2 privo di fondamento, sia in fatto, sia in diritto, e, per l'effetto, confermare la sentenza impugnata;

- In subordine, nella denegata ipotesi di accoglimento dell'appello e dichiarazione di responsabilità dell' accertare e ritenere la Compagnia Parte_6 [...]
(già ), in persona del legale rappresentante pro Controparte_3 Controparte_6 tempore, con sede in Milano, alla Via Clerici n. 14, che copre l' appellata per la Controparte_5 responsabilità civile verso terzi, tenuta al pagamento di quanto dovesse risultare effettivamente dovuto alle appellanti per sorte capitale, interessi e spese di lite, e, per l'effetto, disporre la condanna diretta della compagnia di assicurazione a quanto ritenuto di giustizia. Con vittoria delle spese e competenze di lite del doppio grado di giudizio”;
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per “Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, ogni contraria azione Controparte_3 ed eccezione disattesa, previe le declaratorie del caso, in via preliminare: dichiarare la manifesta infondatezza dell'appello promosso dalle sig.re e ai sensi Parte_1 Parte_2 dell'art. 348 bis c.p.c., assumendo ogni conseguente provvedimento anche in punto di spese di lite;
in via principale: nella denegata ipotesi di mancato accoglimento della domanda formulata in via preliminare, rigettare l'appello in quanto infondato, sia in fatto che in diritto, per tutte le ragioni esposte in entrambi i gradi di giudizio, confermando integralmente la gravata sentenza;
in via subordinata: - nella denegata ipotesi di rigetto della domanda formulata in via principale, accertare e dichiarare la carenza di copertura assicurativa di nei Controparte_3 confronti dell' per i motivi tutti esposti in narrativa;
- limitare il Parte_6 quantum in relazione a quanto verrà effettivamente accertato e provato in corso di causa;
in via di estremo subordine: - accertare e dichiarare tenuta a garantire e Controparte_3 manlevare l'Ente assicurato nei limiti tutti del contratto assicurativo stipulato e con esclusione di qualsivoglia solidarietà (sia propria sia dell'Ente assicurato); in via istruttoria si chiede vengano ammessi - la chiamata a chiarimenti del Collegio peritale sui profili enucleati da
[...]
a verbale dell'udienza tenutasi il 15 febbraio 2023; - ordine di esibizione ex Controparte_3 art. 210 c.p.c., nei confronti della ed ex art. 213 c.p.c. nei confronti della Parte_6
Procura della Repubblica presso il Tribunale di Pescara concernente il sequestro della cartella clinica del sig. da parte della Procura stessa, atteso che alla luce delle difese Parte_3 dell'assicurata, e, in particolare, della contestazione circa l'effettiva effettuazione del sequestro della cartella clinica, appare imprescindibile conoscere se tale provvedimento sia stato eseguito o meno, onde rigettare la contestazione dell'assicurata relativa alla inoperatività della polizza o, al contrario, rigettare l'eccezione di inoperatività della polizza sollevata dall'assicuratrice; - ordine di esibizione ex art. 210 c.p.c., nei confronti delle sig.re e Parte_1 Parte_2 ed ex art. 213 c.p.c. nei confronti dell'INPS competente avente ad oggetto eventuali trattamenti
(pensione indiretta, di reversibilità e/o indennità per morte ai superstiti) erogati a favore degli eredi del de cuius, atteso che tale documentazione appare imprescindibile alla luce delle richieste risarcitorie avverse, onde evitare una ingiusta locupletazione. In ogni caso, rigettare qualsivoglia domanda da chiunque proposta nei confronti di In ogni caso, con Controparte_3 vittoria di spese, competenze ed onorari di causa, e accessori di legge. Con riserva di ulteriormente produrre, dedurre ed indurre”;
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per : “CHIEDE All'on. Corte d'Appello di L'Aquila, contrariis reiectis, di Controparte_4 rigettare l'appello proposto dalle sig.re e e, Parte_1 Parte_2 conseguentemente, di confermare le statuizioni contenute nella sentenza del Tribunale di Pescara
n.536/2024 e la condanna delle Appellanti alla refusione delle spese”.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO DELLA DECISIONE

1.Con la sentenza impugnata, il Tribunale di Pescara rigettava le domande proposte da
[...] e , le quali avevano agito nei confronti della delle convenute Parte_1 Parte_2
e di al fine di vederne accertata la responsabilità Parte_6 Controparte_7 nella causazione dell'evento mortale subito dal proprio congiunto quale Parte_3 conseguenza delle condotte tenute dai sanitari successive al ricovero del paziente presso il P.S. del nosocomio pescarese in data 10.01.2011, con condanna al risarcimento di tutti i danni patiti iure proprio e iure hereditatis. La medesima sentenza disponeva la integrale compensazione delle spese di lite tra le parti, ponendo definitivamente le spese di CT a carico di parte attrice, delle strutture convenute e della n parti eguali. CP_4 A sostegno della propria pretesa, le attrici rappresentavano che:
- in data 10.01.2011, ore 11:30 circa, l'attrice veniva contattata Parte_1 telefonicamente dal marito, il quale le rappresentava di aver accusato un improvviso malore - caratterizzato da forte dolore al torace che si estendeva fino alle braccia, sudorazione e brividi di freddo - che costringeva questi a sdraiarsi su un muretto non riuscendo più a camminare.
- il contattava nuovamente la moglie per riferirle che, sebbene fosse riuscito a tornare a Pt_2 casa, la situazione era addirittura peggiorata, tanto da chiederle di accompagnarlo immediatamente al Pronto Soccorso dell'Ospedale di Pescara, poiché non era neppure in grado di guidare;

- giunta a casa, la prelevava il marito e raggiungeva immediatamente il nosocomio Pt_1 pescarese (ore 13.00 circa). I sanitari eseguivano un elettrocardiogramma e, nonostante continuasse ad accusare fortissimi dolori al petto ed alle braccia, a sentire tantissimo freddo e ad avere una evidente sudorazione, il veniva fatto distendere su una barella lungo il Pt_2 corridoio. Solo nel pomeriggio veniva visitato da un medico di Pronto Soccorso, il Dr. Per_1 esperto in geriatria, che faceva eseguire un secondo elettrocardiogramma ed esami
[...] radiologici. Nonostante le richieste della veniva effettuato un solo prelievo del sangue e, Pt_1 nonostante il persistere dei sintomi, alle ore 16:54 veniva comunque dimesso con la seguente diagnosi: “verosimile spasmo esofageo in paziente con esofagite da reflusso”. Guaribile in giorni S.C.. Si consiglia di assumere lasopranzolo 15. 1 cpr al mattino da rivedere al bisogno”;
- in esito alla diagnosi del Nosocomio pescarese il era quindi incorso in una malattia Pt_2 gastroenterica che avrebbe potuto ripresentarsi e che andava trattata con la terapia farmacologica del Lasopranzolo. Da quel giorno il continuava a sopportare sintomi che, Pt_2 a causa dell'errore diagnostico, venivano associati alla gastrite e non anche ad un problema cardiaco rivelatosi poi fatale.
- a metà gennaio il si recava presso l'ambulatorio della Dott.ssa per Pt_2 Controparte_4 sottoporre al suo giudizio gli esami eseguiti.
- in data 09.02.2011, verso ore 14:00, il cominciava ad avvertire gli stessi sintomi dolorosi Pt_2 accusati il precedente 10 gennaio e, pertanto, nel pomeriggio contattava telefonicamente il pagina 5 di 19 6
proprio medico di base, Dott.ssa alla quale riferiva i sintomi (nodo al Controparte_4 giugulo e fame d'aria, spasma toracico, dolore alle braccia, sudorazione e senso di freddo) la quale, senza preoccuparsi di visitare il paziente, riteneva essere in corso un attacco di panico tanto da consigliare l'assunzione di dieci gocce di Lexotan, da ripetersi al bisogno;

- il , come prescrittogli, assumeva le dieci gocce del farmaco, senza tuttavia ottenere alcun Pt_2 beneficio;
pertanto, alle ore 20:30 circa, ossia dopo circa un'ora dalla prima somministrazione di Lexotan, non avendone tratto alcun beneficio, assumeva ulteriori dieci gocce. Anche dopo detta seconda assunzione il paziente non registrava alcun giovamento tanto che il dolore, in particolare al torace, aumentava in maniera costante ed esponenziale;

- la decisione di tornare al Pronto Soccorso veniva posticipata dal a causa di quanto a lui Pt_2 riferito dai sanitari che, in occasione dell'accesso in ospedale il giorno 10.I.2011, avevano diagnosticato l'esistenza di problematiche che non richiedevano certamente un ricovero urgente (nonché dal medico curante attinto nel corso del pomeriggio). Ad ogni modo, su impulso della moglie, veniva comunque chiamata la Guardia Medica per chiedere una visita domiciliare, ma il dottore interpellato rifiutava di recarsi presso l'abitazione, concordando con i precedenti colleghi sulla diagnosi di reflusso gastroesofageo, che poteva risolvere assumendo immediatamente il
. Il assumeva anche il Malox fornitogli da , amico di Parte_7 Pt_2 Persona_2 famiglia (che gli aveva fatto compagnia in quelle ore oltre alla GN;
Persona_3
- alle ore 22:45 circa il chiedeva alla moglie di chiamare l'ambulanza a causa del Pt_2 peggioramento dei sintomi sopportati. I soccorsi tardavano ad arrivare e la contattava Pt_1 nuovamente il 118, reiterando l'urgenza dell'intervento; invocava altresì l'aiuto della sua vicina di casa, , la quale, dopo aver insieme alla GN Testimone_1 Parte_1 girato in posizione supina il corpo del Signor , tentava una respirazione bocca a Parte_3 bocca, mentre l'esponente sollecitava l'intervento dei sanitari del 118;
-l'ambulanza tardava ad arrivare ed i sanitari, giunti finalmente sul posto, dopo circa mezz'ora di tentativi di rianimare il , ne dichiaravano la morte per arresto cardiocircolatorio alle Pt_2 23:54 del 09.02.2011;
- il mattino seguente, si recava presso l'abitazione di Via Riccitelli il medico legale, dott.ssa
[...] la quale mostrava all'esponente una scheda di morte Istat a firma del medico Per_4 curante, Dott.ssa nella quale si attestava, come causa iniziale del decesso e Controparte_4 come causa intermedia: ipertensione arteriosa (patologia mai diagnosticata in precedenza e per la quale il paziente non era mai stato curato); come causa terminale: arresto cardiocircolatorio da verosimile Ima;
come altri stati morbosi rilevanti: gastrite cr ed esofagite;

- la quindi, richiedeva la copia di tutta la documentazione sanitaria in possesso della Pt_1
comprendendo fin da subito, grazie ad una consulenza medico legale, che al CP_8 momento del ricovero presso il Pronto Soccorso di Pescara, (avvenuto il 10.I.2011), il coniuge aveva avuto un infarto ovvero aveva accusato una patologia cardiaca che però non gli erano stati diagnosticati. Il Prof. già professore associato di Medicina Legale presso Persona_5 l'Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, riteneva infatti che vi fosse la responsabilità dei sanitari del P.S. di Pescara, che non si erano avveduti, per gravissima superficialità, dell'ischemia coronarica in atto al momento del ricovero ospedaliero del gennaio 2011, oltre alla responsabilità della Dott.ssa per quanto avvenuto il giorno del decesso. Controparte_4 Instauratosi il contraddittorio con la costituzione delle convenute ed Parte_6 e delle terze chiamate dott.ssa Parte_8 Controparte_4 e – quest'ultima estromessa con Controparte_3 Controparte_9 ordinanza del 01.02.2022 – e svolta istruttoria mediante acquisizioni documentali, espletamento delle prova orale e di CT medico legale, la causa veniva dunque trattenuta in decisione.
pagina 6 di 19 7
La motivazione esplicitata in sentenza, previamente richiamate le risultanze della espletata prova orale e della CT oltre ai principi regolatori in materia di nesso eziologico e responsabilità medica, dava atto – in estrema sintesi - della mancata prova, da parte delle attrici, del nesso causale tra il comportamento dei sanitari e il danno lamentato. In particolare, il giudicante rilevava come, nonostante le criticità emerse dalla ricostruzione della vicenda medica nei su vari step, alcuni elementi rendessero dubbia la sussistenza del nesso di causalità. Invero:
“I CT anzitutto pervengono ad un giudizio di responsabilità pur evidenziando aspetti dagli stessi definiti irrisolvibili della vicenda. Tali aspetti sono in particolare quelli relativi all'effettività ed al contenuto della interlocuzioni tra sanitari e il . Ebbene, pur ritenendo in proposito il Pt_2 giudicante di dover dare credibilità a quanto riferito dai testi escussi, si evidenziano comunque aspetti che non consentono di ritenere le accertate inadempienze -di carattere essenzialmente omissivo- come determinative del decesso dello sfortunato . Infatti, il quadro medico Pt_2 complessivamente spiegato nell'elaborato peritale dagli ottimi periti presenta alcune incertezze laddove in particolare viene precisato che Non è possibile in alcun modo definire, anche solo con il criterio del “più probabile che non” e a posteriori, quale sarebbe stato l'esito di tali indagini . Ed ancora in sede di chiarimenti : Procedendo per gradi a fornire risposta alle osservazioni pervenute, vi è da segnalare innanzitutto che si condivide pienamente quanto affermato dal Collega medico legale Dott. che “Rielaborare infatti le conclusioni di una consulenza tecnica quando le Per_6 osservazioni di una delle Parti sono valide (e io ritengo che le nostre lo siano) non è affatto segno di debolezza o di incertezza, ma solo a mio parere di intelligenza. Se infatti fosse scontato in partenza che in ogni caso il CT (lo dico in senso generale ovviamente e non riferendomi allo specifico caso particolare) ) comunque rimarrà sempre fermo nelle sue posizioni a quel punto l'invio delle bozze e delle osservazioni critiche che ne consegue sarebbe totalmente inutile”. Si condivide inoltre quanto dallo stesso sostenuto sul fatto che il caso di specie è costellato di “se”, i quali però, è bene ricordarlo, derivano forzatamente da diverse omissioni da parte dei Sanitari che ebbero in cura il periziando;
si ritiene peraltro del tutto errato, in casi omissivi come quello in esame, esprimersi con un criterio di certezza o di elevata probabilità, motivo per il quale non si possono che riportare ipotesi che saranno oggetto dell'attento vaglio del Giudice alla luce anche degli oneri probatori. Ed allora, tenuto conto, in relazione alla fase del ricovero che, per quanto ricostruito dai CT, è dato dubitare della significatività dei risultati degli esami da effettuarsi in base ad un maggior approfondimento del caso;
valutato inoltre che elementi decisivi sulla causa della morte non sono emersi dall'autopsia; che risulta dunque impossibile dirimere dubbi in ordine alla effettiva causa del decesso, desumendosi del resto dall'esame autoptico che il primo evento non fu tale da determinare esiti anatomici rilevabili, deve ritenersi la mancata prova del nesso causale tra il comportamento dei sanitari e il danno lamentato, in base al criterio probabilistico, come sopra chiarito. E ciò a prescindere ovviamente dalle valutazioni- pur coincidenti nell'esito- del giudice penale che pacificamente muovono dall'esigenza di accertare la responsabilità dell'imputato oltre ogni ragionevole dubbio. Tuttavia anche la responsabilità civile nel caso che ci occupa- a parere della scrivente -appare dubbia per le ragioni già espresse, ed anche considerato, da una parte, il lasso di tempo intercorso tra il primo ricovero in ospedale ed il malessere a cui faceva seguito il decesso del
, e, dall'altra, le diverse ore che passarono, una volta accusato il malessere del 9 febbraio Pt_2 2011, tra il manifestarsi di questo ed il momento in cui l'interessato ovvero i suoi familiari ebbero ad interessare il medico curante e poi il 118”. Quanto alle spese, invece, la motivazione dava atto della sussistenza di giusti motivi per disporne la integrale compensazione tra le parti, anche con riferimento ai rapporti tra chiamanti e parti chiamate, individuate nel parziale discostamento della decisione rispetto a quanto indicato nella relazione peritale. pagina 7 di 19 8

2.La sentenza è stata impugnata da e le quali ne hanno Parte_1 Parte_2 chiesto la integrale riforma sulla scorta di due motivi di gravame. Il primo motivo è sostanzialmente volto a censurare la erronea interpretazione delle risultanze istruttorie operata da parte del primo giudice. In particolare, si argomenta come, se da un lato i CCTTUU erano pervenuti ad un giudizio di responsabilità dei sanitari pur evidenziando aspetti dagli stessi definiti irrisolvibili, dall'altro si evidenzia come tali aspetti “irrisolvibili” sarebbero retativi alla ricostruzione dei fatti e non già alle risultanze degli accertamenti medici eseguiti, i quali viceversa avrebbero condotto all'inequivocabile individuazione della causa del decesso del nonché del nesso eziologico tra detto evento la condotta dei sanitari. Pt_2 Tali aspetti, in ogni caso, risulterebbero chiariti alla luce dell'espletamento della prova orale, anche e soprattutto in ragione della circostanza che il giudicante aveva ritenuto “di dover dare credibilità a quanto riferito dai testi escussi”. Sotto diverso profilo, si evidenzia come il primo giudice avrebbe ridotto in maniera estremamente semplicistica il più articolato iter argomentativo seguito dai periti, i quali affermavano in modo inequivocabile che “il management diagnostico messo in atto presso il Pronto Soccorso dell'Ospedale di Pescara in data 10.01.2011 appare inadeguato, essendo necessaria un'osservazione più prolungata e l'espletamento di ripetuti accertamenti nell'immediato e, eventualmente da espletarsi a breve termine”. Seppur non fosse possibile definire con il criterio del “più probabile che non” e a posteriori l'esito delle indagini, “sta di fatto che sarebbe stata prescritta molto probabilmente terapia farmacologica profilattica che avrebbe potuto ridurre significativamente la probabilità dell'insorgenza dell'evento cardiaco causativo del decesso” (pag. 73 CT). Apparirebbe dunque evidente che le circostanze ritenute non definibili con certezza (quella di stabilire a posteriori gli esiti degli accertamenti) risuttassero al contempo superate ed avessero comunque consentito di stabilire con certezza la causa del decesso ed il nesso casuale tra la condotta omissiva dei sanitari e la morte del paziente. Viene poi argomentato come, a differenza di quanto statuito, il Tribunale avrebbe dovuto evidenziare l'incidenza che l'approfondimento diagnostico (necessario) in occasione del ricovero avrebbe avuto nell'impedimento dell'evento che ha causato il decesso. A tal proposito, I CT avevano ripetutamente evidenziato l'inadeguatezza del management diagnostico seguendo un preciso percorso argomentativo da cui il giudicante aveva ritenuto di discostarsi benchè in assenza dei presupposti tecnici e giuridici. Gli ausiliari incaricati avevano infatti fornito una esaustiva ricostruzione dell'ampio scenario medico che può celarsi dietro un mero dolore toracico, il quale potrebbe essere originato da una molteplicità di patologie. Conseguentemente il procedimento di diagnosi per un paziente affetto da dolore toracico, ritenuto quale sintomo clinico a “bassa specificità”, assumerebbe una natura complessa e necessiterebbe di un approfondimento finalizzato innanzitutto alla esclusione delle cause potenzialmente mortali. Il
, recatosi presso il Pronto Soccorso di Pescara lamentava dolore toracico contraddistinto Pt_2 da “senso di costrizione al giugulo seguito da sudorazione”; “dalle annotazioni riportate nel referto, il Chest Pain Score risultava uguale a 6, punteggio per cui la probabilità che il dolore toracico fosse riconducibile a una patologia coronarica è intermedia-alta” (pag. 67 CT). I CT rilevano che il dolore toracico unitamente alla probabilità di malattia coronarica intermedia-alta avrebbero dovuto indurre gli operatori sanitari del Pronto Soccorso a trattenere in osservazione il Signor anche se l'ECG presentava un tracciato normale e i marcatori di Parte_3 necrosi in un solo prelievo erano negativi. Il periodo di osservazione sarebbe stato necessario per eseguire successivi controlli della troponina a distanza di 3 e 6 ore. Controlli che venivano tuttavia eseguiti in quanto il paziente veniva dimesso a distanza di meno di 4 ore. Quanto poi alla ritenuta impossibilità di dirimere i dubbi in ordine alla effettiva causa del decesso, si contesta come i CT avessero più volte ribadito che “molto probabilmente” avrebbe pagina 8 di 19 9
potuto essere prescritta una idonea terapia farmacologica idonea a “a ridurre significativamente la probabilità” di insorgenza dell'evento che ha determinato il decesso e che l'invio del paziente al Pronto Soccorso il giorno 09.02.20211 avrebbe “molto probabilmente” evitato l'infausto evento, risultando dunque rispettata la regola della “preponderanza dell'evidenza”. Inoltre, l'istruttoria svolta in primo grado avrebbe fatto emergere che dopo l'accesso al Pronto Soccorso dell'ospedale di Pescara il , accompagnato dall'amico , si era Pt_2 Persona_2 recato dalla Dott.ssa per riferirle quanto accaduto e quest'ultima riconduceva i sintomi CP_4 riferiti ad attacchi di ansia che, il giorno del decesso, il , nel corso della telefonata alla Pt_2 Dott.ssa riferiva i sintomi e questa si limitava ad eseguire una diagnosi telefonica senza CP_4 visitare il paziente tanto che sottovalutava quanto da questo rappresentato e prescriveva l'assunzione di un ansiolitico. Ulteriore circostanza sfuggita al giudice di prime cure sarebbe rappresentata dall'esito dell'esame autoptico. Seppur infatti è vero che il lasso temporale intercorso ne aveva inficiato gli esiti e che non erano stati rilevati esiti necrotici, i CT avevano tuttavia evidenziato l'utilizzo inadeguato di detti esiti posto che “il dato tecnico del mancato riscontro autoptico di esiti necrotici il quale non esclude il nesso causale ma permette di affermare unicamente che il primo evento non fu tale da determinare esiti anatomici rilevabili, permettendo così di meglio comprendere la patologia cui il periziando era affetto e il meccanismo fisiopatologico che lo portò all'exitus” (pag. 91 CT). Viene infine sostenuto come il lasso temporale intercorso dal primo episodio di malore avrebbe permesso di scongiurare l'intervenuto decesso se ci fosse stato sin dal principio un corretto ed adeguato “management professionale” che avrebbe permesso, da un lato di informare correttamente il paziente sulla patologia coronarica cui era affetto e come comportarsi in caso di recidiva del dolore e, dall'altro, mettere in sicurezza il in data 9 febbraio 2011 con Pt_2 l'accesso in ambiente ospedaliero. Sul punto i CT avevano peraltro escluso l'incuria del paziente, avendo questi gestito ed interpretato il malore accusato il 09.02.2011 sulla base della diagnosi effettuata il mese prima presso il Pronto Soccorso pescarese. Il secondo motivo è invece teso a lamentare violazione e/o falsa applicazione degli artt. 1176, 1218, 1228 e 2697 c.c. Sebbene l'accertamento della causalità civile sia retto dalle medesime regole che presiedono la verifica del nesso causale in sede penale, ciò che muta è lo “standard probatorio” necessario alla affermazione della responsabilità. Nel caso di specie, a nulla rileverebbe la intervenuta sentenza di non luogo a procedere posto che, in sede penale il giudice si era limitato ad affermare la insufficienza dei mezzi probatori a sostenere l'accusa nella fase dibattimentale, senza con ciò esprimere alcuna valutazione in ordine alla sussistenza o meno delle invocate responsabilità in capo ai sanitari coinvolti. Posta la natura contrattuale della responsabilità in materia sanitaria, con conseguente applicazione delle norme di cui agli artt. 1218 c.c., e le implicazioni relative al riparto dell'onere probatorio, si sostiene come le attrici avessero adempiuto, non solo all'onere di allegazione imposto, ma avessero altresì provato la riconducibilità dell'intervenuto decesso alle condotte omissive dei sanitari coinvolti, dapprima di quelli in servizio presso il Pronto soccorso e poi della guardia medica e del medico curante. Di contro, le convenute non avrebbero in alcun modo provato né l'intervenuto esatto adempimento delle prestazioni dovute, né che l'inadempimento fosse stato determinato da cause a queste non imputabili. La CT espletata, invero, non solo aveva evidenziato le omissioni imputabili agli operatori sanitari coinvolti, ma aveva altresì accertato che le descritte condotte negligenti fossero da ritenersi in rapporto eziologico con l'intervenuto decesso del paziente. pagina 9 di 19 10
Si è costituita la preliminarmente Controparte_10 reiterando l'eccezione di carenza di legittimazione passiva in quanto nessuno dei fatti oggetto di contestazione si era svolto nei locali di propria competenza né ad opera dai propri sanitari dipendenti. Nel merito, ha resistito al gravame del quale ha chiesto il rigetto poiché infondato in fatto e in diritto, con conseguente conferma della sentenza di primo grado. In subordine, ha chiesto ridursi la pretesa attrice in quanto manifestamente eccessiva e, in caso di accoglimento anche parziale della domanda attorea, accertarsi la eventuale corresponsabilità della CP_8
, graduarne le colpe e, per l' effetto, condannare la terza chiamata Dott.ssa a
[...] CP_4 manlevarla da ogni eventuale responsabilità. Ha formulato comunque appello incidentale relativamente al capo che ha disposto la compensazione delle spese. Si è altresì costituita l' , contestando gli avversi assunti e Controparte_11 chiedendo il rigetto dell'appello in quanto privo di fondamento, sia in fatto, sia in diritto, e, per l'effetto, la conferma della sentenza impugnata;
in subordine, nella denegata ipotesi di accoglimento dell'appello ha chiesto la condanna diretta della Compagnia
[...] (già ) al pagamento di quanto dovesse risultare Controparte_3 Controparte_6 effettivamente dovuto alle appellanti per sorte capitale, interessi e spese di lite. Si è, inoltre, costituita la preliminarmente instando per la Controparte_3 declaratoria di inammisibilità dell'appello ex art. 348 bis c.p.c. e, in ogni caso, resistendo nel merito;
in via subordinata, ha eccepito la carenza di copertura assicurativa di
[...] nei confronti dell' , oltre a contestare il quantum di Controparte_3 Parte_6 risarcimento richiesto da parte delle attrici;
in estremo subordine, ha infine chiesto che l'eventuale condanna di sia contenuta nei limiti del contratto Controparte_3 assicurativo e con esclusione di qualsivoglia solidarietà. Si è infine costituita la dott.ssa , reiterando le medesime difese svolte in sede Controparte_4 di giudizio di primo grado relative alla efficacia extrapenale della sentenza assolutoria del GUP di Pescara n.91/2015 e contestando la attendibilità ed utilizzabilità delle deposizioni testimoniali acquisite, concludendo per il rigetto del gravame.

3-L'appello principale è infondato 3.1 Risultano ormai pacificamente acquisiti, in cattedra e foro, i seguenti principi in materia di causalità civile Nella necessaria attività di selezione dei presupposti necessari per l'accadimenti di un evento si accetta universalmente il concetto della tendenziale verosimiglianza. Nel ricercare il nesso causale – si fa condivisibilmente osservare in tale prospettiva - l'interprete tende all'accertamento del grado di probabilità da attribuire all'ipotesi che lega un evento ad una determinata condotta umana o ad un fatto naturale, muovendosi nell'ambito di un ragionamento probatorio caratterizzato dal concetto di probabilità e non da quello di verità assoluta. Nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria – si afferma nella giurisprudenza degli ultimi anni - si presenta allora la necessità di ricostruire un “doppio ciclo causale” (Cass. civ., 18392/2017), in base al quale la prova del nesso eziologico grava sul paziente-danneggiato il quale deve, appunto, provare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), il nesso causale tra l'insorgenza della patologia o la morte e la condotta del sanitario;
invece, il sanitario- danneggiante deve fornire la prova, in alternativa all'adempimento, che un evento imprevedibile ed inevitabile, con l'ordinaria diligenza, ha reso impossibile la prestazione (così aprendo poi alla possibilità di un terzo ciclo causale cioè la possibilità per l'attore di dimostrare la insufficienza della controprova del convenuto medico). Il debitore danneggiante d'altra parte deve dar prova dell'assenza d'un nesso causale tra l'insorgenza della patologia e la sua condotta negligente, soltanto laddove il paziente abbia pagina 10 di 19 11
assolto all'onere di provare che il danno sofferto è eziologicamente riconducibile alla condotta della struttura sanitaria ovvero all'azione od omissione del sanitario. Nell'ambito del primo ciclo causale, la cui verifica è quindi pregiudiziale, occorre allora riempire di significato concreto quell'onere imposto in capo al creditore/danneggiato. Come noto, l'impostazione tradizionale ruotava intorno all'assioma dell'autosufficienza della dimostrazione l'esistenza del contratto e dell'allegazione dell'inadempimento. La semplice allegazione dell'inesatto adempimento dell'obbligazione integrava la prova del primo ciclo causale, rimettendo alla controparte, e cioè al medico o alla struttura sanitaria, la prova liberatoria, che riguarda il secondo ciclo causale e, quindi, la dimostrazione del fatto negativo, che consiste nel dimostrare che l'evento si è verificato per ragioni diverse dalla presunta condotta inadempiente del sanitario. Successivamente alle posizioni assunte dalla terza sezione della Corte di Cassazione nel 2017 (Corte di cassazione n. 18392 del 2017, e secondo cui (anche) quando è dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per inesatto adempimento della prestazione sanitaria, grava sul danneggiato paziente dimostrare il nesso di causalità, tra l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di una nuova patologia e l'azione o l'omissione dei sanitari, intervengono le due sentenze gemelle, nn. 28991-2 del 2019 Con queste si ribadisce che, nel caso di responsabilità contrattuale, il danneggiato deve provare il nesso di causalità tra aggravamento della situazione patologica e condotta del sanitario, quale effetto dell'interpretazione del primo comma dell'articolo 1227 c.c. che disciplina il fenomeno della causalità materiale, ma si aggiunge che questa prova può essere fornita anche a mezzo di presunzioni e sulla base del criterio della attendibilità del materiale probatorio e cioè quello della elevata idoneità rappresentativa e congruità logica degli elementi di prova assunti (Cass Sez. 3, n. 26304 del 29/09/2021, Rv. 662534 - 01). In tale prospettiva – si afferma dal 2019 - la causalità involge la relazione probabilistica, svincolata da ogni riferimento alla prevedibilità soggettiva (cioè alla imputazione), tra condotta del professionista, ad esempio sanitario, ed evento di danno. La causalità attiene, anche, al rapporto tra evento di danno e conseguenze risarcibili. Mentre non riguarda mai la colpa e comunque l'elemento soggetto. Nel contenzioso medico la presunzione più forte è quella secondo cui nelle obbligazioni mediche semplici l'insorgenza della patologia o il suo aggravamento fa presumere che vi sia il nesso causale con la condotta commissiva o omissiva del medico. Rivive ai fini pratici la distinzione tra prestazioni routinarie (o ad esito vincolato o con risultato predeterminabile) e prestazioni che, invece, implicano la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà. Per le prime, il mancato conseguimento del risultato in questione lascia presumere che ciò sia dipeso necessariamente dall'inadempimento del debitore. Vi sono altre forme specifiche di presunzioni come, per esempio, la tenuta delle cartelle cliniche per cui l'irregolarità, l'omissione o la imprecisione di tali documenti lascia presumere la prova della causalità materiale e cioè del nesso causale tra attività medica ed evento di danno (da ultimo Cass.nr. 14609/25).
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Il criterio della preponderanza dell'evidenza o del più probabile che non. L'accertamento del nesso di causalità nella responsabilità sanitaria è improntato allora, come inizialmente detto, alla regola di funzione della preponderanza dell'evidenza (o del "più probabile che non"), la quale, con riguardo al caso in cui, rispetto a uno stesso evento, si pongano un'ipotesi positiva e una complementare ipotesi negativa, impone al giudice di scegliere quella rispetto alla quale le probabilità che la condotta abbia cagionato l'evento risultino maggiori di quelle contrarie, e con riguardo, invece, al caso in cui, in ordine allo stesso evento, si pongano diverse ipotesi alternative, comporta che il giudice dapprima elimini, dal novero delle ipotesi valutabili, quelle meno probabili e poi analizzi le rimanenti ipotesi ritenute più probabili, selezionando, infine, quella che abbia ricevuto, secondo un ragionamento di tipo inferenziale, il maggior grado di conferma dalle circostanze di fatto acquisite al processo, in ogni caso esercitando il proprio potere di libero apprezzamento di queste ultime tenendo conto della qualità, quantità, attendibilità e coerenza delle prove disponibili, dalla cui valutazione complessiva trarre il giudizio probabilistico, come in precedenza esposto. Qualora allora vi sia soltanto una condotta astrattamente idonea a determinare l'evento, sussiste la responsabilità della struttura sanitaria, se la probabilità che il danno sia conseguenza della condotta sia prevalente rispetto alla possibilità che non lo sia. Mentre nel caso in cui il danno sia astrattamente riconducibile a più cause, va attribuito maggiore rilievo agli elementi da cui emerge una probabilità prevalente. La regola del “più probabile che non” – si insegna in materia - come categoria giuridica peraltro ha due versioni. Quella forte e quella debole. Quella forte è intesa in senso quantitativo, perché identifica il grado di convincimento del giudice che accoglie la domanda, nel senso ritiene la tesi dell'attore più credibile di quella del convenuto, in senso assoluto, senza dare un valore numerico e statistico alle varie spiegazioni causali alternative e alle retrostanti prove. Tale criterio non è adottato nel nostro ordinamento. Il criterio di riferimento da noi adottato è quello invece cd debole, come spiega la decisione n. 15991 del 2011 della Corte di cassazione, secondo cui “la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica non conduce di per sé alla regola aberrante del 50% +1”, bensì “alla compiuta valutazione dell'evidenza del probabile” (Corte di Cassazione n. 15991 del 2011). Più probabile che non allora va riferito a un giudizio relativo alle sole cause che possono spiegare quell'evento e che siano state in qualche modo provate e vagliate nel giudizio civile. Tra queste cause il giudice potrà ritenere maggiormente probabile quella che presenti l'incidenza statistica maggiore in confronto alle altre alternative possibili e questo anche se quella percentuale si collochi notevolmente al di sotto del dato numerico statistico del 50%. Il giudice di merito deve quindi operare due passaggi separati per pervenire ad una valutazione probabilistica corretta che consenta di esprimere la valutazione. Il primo passaggio riguarda l'alternativa tra fatto vero e fatto falso, sulla base delle prove acquisite. Rispetto ad ogni tesi dell'attore, il giudice deve verificare l'eventualità che essa possa essere vera o falsa e cioè che sul medesimo fatto vi siano, una ipotesi positiva ed una complementare ipotesi negativa. Rispetto a queste due opzioni il giudice deve scegliere quella che “in base alle prove disponibili, ha un grado di conferma superiore all'altra”. Vi è poi il secondo passaggio e cioè quello della prevalenza, che è come nel primo passaggio anch'essa relativa.
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Nel caso (generalmente ricorrente) di multifattorialità nella produzione di un evento dannoso, oltre all'ipotesi formulata dall'attore in ordine all'eziologia dell'evento, si possono affiancare altre ipotesi che abbiano ricevuto una qualche conferma positiva dalle prove acquisite al giudizio. In questo caso si presentano più alternative, tutte verosimili e si applica la regola della
“prevalenza relativa” per cui il giudice deve selezionare come vero quell'enunciato o quella tesi che ha ricevuto il grado relativamente maggiore di conferma. Fra le più ipotesi plausibili, il giudice deve ritenere come vera quella che ha ricevuto il grado di maggior conferma relativa (cioè che sia probabile o possibile più di altre spiegazioni alternative, tutte plausibili) dell'esistenza del nesso, sulla base delle prove disponibili e ciò rispetto all'ipotesi negativa che tale nesso non sussiste.

3.2 Tanto premesso occorre allora scendere a valutare se la parte attrice abbia positivamente concluso il proprio ciclo causale (primo ciclo causale). In tale prospettiva occorre allora esaminare, sulla scorta di una valutazione del compendio probatorio informata al criterio della attendibilità - ovvero della più elevata idoneità rappresentativa e congruità logica degli elementi di prova assunti – se le condotte ed omissioni allegate come poste in essere dai sanitari convenuti si pongano in rapporto di causalità con l'evento morte, anche solo ritenendo come maggiormente probabile l'ipotesi che presenti l'incidenza statistica maggiore in confronto alle altre alternative possibili e questo pure se quella percentuale si collochi notevolmente al di sotto del dato numerico statistico del 50%. Nell'ambito di tale valutazione può ed anzi certamente si deve utilizzare la CT del PM eseguita in sede penale, pur non essendo vincolato certamente questo Giudice civile da quel decisum, non risultando peraltro gli odierni appellanti ivi costituiti in quella sede. In applicazione del principio di autonomia e separazione dei giudizi penale e civile, il giudice civile investito della domanda di risarcimento del danno da reato deve procedere ad un autonomo accertamento dei fatti e della responsabilità con pienezza di cognizione, non essendo vincolato alle soluzioni e alle qualificazioni del giudice penale. Nondimeno, il giudice civile può legittimamente utilizzare come fonte del proprio convincimento le prove raccolte in un giudizio penale definito con sentenza passata in cosa giudicata e fondare la decisione su elementi e circostanze già acquisiti con le garanzie di legge in quella sede, procedendo a tal fine a diretto esame del contenuto del materiale probatorio, ovvero ricavando tali elementi e circostanze dalla sentenza, o se necessario, dagli atti del relativo processo, in modo da accertare esattamente i fatti materiali sottoponendoli al proprio vaglio critico;
tale possibilità non comporta però anche l'obbligo per il giudice civile - in presenza di un giudicato penale - di esaminare e valutare le prove e le risultanze acquisite nel processo penale (Cassazione civile, sez. III, 17/06/2013, n. 15112 In senso conforme: Cass. civ., sez. lav., 18 gennaio 2007 n. 1095, Cass. civ., sez. II, 25 marzo 2005 n. 6478). La consulenza tecnica del PM assume poi una particolare valenza nella valutazione della fattispecie al vaglio del Collegio, in quanto solo in quella sede si è proceduto, sia pure a distanza di sei mesi, all'esame autoptico. All'esito allora della disposta autopsia, era già rimasto accertato quanto segue, sia pure solo in ragione dei fenomeni putrefattivi sopravvenuti: era impossibile l'individuazione della causa del decesso in termini di certezza scientifica;
l'assenza di evidenti calcificazioni intravasali, deponenti per la presenza di ateromasia calcifica, non consentiva di definire, con criterio prossimo alla certezza, la causa della morte come di natura certamente infartuale e ciò in quanto, peraltro, l'esame istologico, dopo la colorazione tricromica per il tessuto connettivo, aveva consentito di escludere la presenza di esiti cicatriziali del miocardio, che, per definizione, risulterebbero indicativi di pregressi fenomeni ischemici a carico del cuore;
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a giustificare la verosimile causa cardiogena nel decesso del , si colloca il riscontro, in Pt_2 alcuni preparati istologici, per quanto possibile apprezzare dai fenomeni putrefattivi, di un quadro compatibile con lesioni pre-ateromasiche: trattasi di fenomeni di dilaminamento della parete vasale arteriosa, riconducibili ad una reazione granulomatosa indotta dalla presenza di aghi di colesterina, tipici della fase iniziale della formazione di un ateroma, in assenza tuttavia di ostruzione luminale franca;
le lesioni pre-ateromasiche, in assenza di contestuale occlusione trombotica dei vasi coronarici, sono però da considerarsi prive di efficienza e di idoneità lesiva nel determinismo dell'ischemia miocardica. All'esito della disposta autopsia pertanto risulta acquisita adeguata prova della negatività sia per gli esiti di IMA che per trombosi di vaso coronarico e ciò significa che il non presentava Pt_2 segni di pregressi eventi di natura ischemica, non era paziente cardiopatico e le sue arterie coronariche non rilevavano la presenza di trombi o di evidenti ostruzioni coronariche generalmente correlati all'insorgenza di fenomeni ischemici. A conferma di tale rilievo acquisito in sede autoptica, lo stesso CTP del PM ha ben evidenziato come “La diagnosi di ischemia miocardica si basa principalmente sull'elettrocardiogramma (ECC a 12 derivazioni): il sopraslivellamento del tratto St è il marker ECG più sensibili e specifico di infarto acuto del miocardio e di solito compare entro pochi minuti dall'inizio dei sintomi. La comparsa di un nuovo sopraslivellamento del tratto ST è un segno diagnostico di infarto acuto del miocardio in circa l'80-90% dei casi. Tuttavia solo il 30-40% dei pazienti con dolore toracico acuto da infarto acuto del miocardio presentano sopraslivellamento del tratto St all'ECG di ingresso in ospedale”. Ed ancora “Il ruolo dei marcatori biochimici nella diagnosi di ischemia miocardica è sostanziale: mioglobina, troponina T e creatinchinasi sono i più utilizzati”. La letteratura internazionale attribuisce, invece, un ruolo sostanziale al dosaggio della treoponina: essa costituisce una proteina dell'apparato contrattile del miocardio”. Attualmente, la gran parte degli autori condivide la convinzione che la costituisca un importante e CP_12 specifico marker per la diagnosi di danno da miocardio”. Dagli esiti peritali si evince chiaramente che per la diagnosi di infarto da miocardio sono indispensabili 2 esami, quali:

1. L'elettrocardiogramma ECG a 12 derivazioni;

2. Marcatori biochimici, tra cui il più importante è la CP_12 I predetti esami diagnostici furono prontamente eseguiti dal personale medico del Ps di Pescara in occasione dell'accesso al PS del 10.1.2011 e, a prescindere dalla completezza o meno di tale pratica, su cui si sono soffermati -quasi astraendo dagli approdi raggiunti all'esito della autopsia da loro stessi sostanzialmente condivisa - invece i Consulenti d'ufficio in questa sede civilistica e su cui più diffusamente infra, il dato così comunque conseguito conferma in ogni caso l'esito dell'esame autoptico e cioè che il SU non presentava segni di pregressi eventi di natura ischemica, non era paziente cardiopatico e le sue arterie coronariche non rilevavano la presenza di trombi o di evidenti ostruzioni coronariche generalmente correlati all'insorgenza di fenomeni ischemici. Il CT del PM ha allora coerentemente concluso, affermando che la causa del decesso è da ricondurre in termini di preponderanza delle evidenze scientifiche palesatesi ad un “arresto cardiocircolatorio da probabile ischemia miocardica per sindrome coronarica acuta” .
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La CT espletata nel corso del procedimento di primo grado afferma in termini altamente probabili, che in data 9.2.2022 vi sarebbe stata un'ischemia transitoria che avrebbe innescato un'aritmia ventricolare maligna con morte improvvisa. Il caso del sig. , quindi, secondo il collegio peritale sarebbe riconducibile a quello di un Pt_2 soggetto che presenta una placca aterosclerotica “vulnerabile”, che a causa della perdita di integrità strutturale diventa instabile. L'instabilità della placca aterosclerotica – affermano i componenti del collegio - è un evento imprevedibile, che si verifica a causa della rottura del cappuccio fibroso sovrastante la placca o per ulcerazione del suo rivestimento endoteliale. La complicazione della placca – conclude il collegio peritale - è un evento nel singolo paziente di per sé imprevedibile, così come imprevedibile è il quadro clinico associato con essa ed a conferma di tale affermazione il collegio peritale richiama letteratura sulla “diagnosi post mortem di malattia coronarica e morte coronarica improvvisa”. Il collegio peritale ha allora in sostanza confermato la valutazione resa dal CTP del PM, affermando che all'esito dell'esame autoptico, che venne eseguito nel caso de quo quasi sei mesi dopo il decesso e quindi (con tutti i limiti pertanto propri di un processo putrefattivo in progressione), si conferma la valutazione di compatibilità con un quadro di morte improvvisa cardiaca. In altri termini è altamente probabile che in data 9 febbraio 2011 si sia verificata l'instabilità di una placca non occludente della coronaria destra che ha determinato un'ischemia transitoria che ha innescato un'aritmia ventricolare maligna (tachicardia ventricolare polimorfa/fibrillazione ventricolare) con successiva morte improvvisa. Ad ulteriore illustrazione del caso, il Collegio ha ben chiarito che può esserci un'aritmia fatale nel contesto di un'ischemia transitoria senza infarto miocardico e che l'instabilità di una placca aterosclerotica è un evento prevenibile solo in modo generico con il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare (cioè, sembrerebbe di capire, seguendo raccomandazioni generalizzate) e non prevedibile nel singolo paziente. L'episodio infartuale quindi fu un evento acuto e imprevedibile, insorto il giorno stesso in cui si palesò e non prima. Su tale assunto convergono sia il CT del PM sia il collegio peritale nominato in questa sede. E' poi altrettanto certo – perché acquisito in atti nonostante l'iniziale omissione sul punto nella esposizione fattuale allegata dalle appellanti – che il fosse in cura per Pt_2 problemi gastrici.

3.L'esame allora della gestione del dolore toracico rappresentato dal in data 10.1.2011 al Pt_2 PS, di seguito approfondita dal Collegio peritale probabilmente nella doverosa esigenza di dare risposte ai quesiti formulatigli e su cui si sofferma lungamente l'atto di appello, resta del tutto irrilevante, in quanto dalle emergenze acquisite emerge la prova adeguata, percentualmente più convincente a supporto di tale ricostruzione rispetto alla ricostruzione proposta dall'appellante, che in relazione all'evento-morte verificatosi in data 9.2.2011 nessuna efficacia causale possa avere avuto tutto quanto accaduto in data 10.1.2011, essendosi trattato, nella seconda occasione, di un evento insorto e risoltosi nell'immediatezza dei fatti accaduti lo stesso giorno 9.2.2011 ed a causa, secondo il criterio della preponderanza dell'evidenza, dell'instabilità di una placca non occludente della coronaria destra che ha determinato un'ischemia transitoria, innescante un'aritmia ventricolare maligna (tachicardia ventricolare polimorfa/fibrillazione ventricolare) con successiva morte improvvisa;
complicazione della placca che è un evento nel singolo paziente di per sé imprevedibile, così come imprevedibile è il quadro clinico associato con essa.
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Era già stato il consulente di parte Prof. ad affermare nelle osservazioni alla Persona_7 relazione del Dott. come il paziente fosse deceduto, quasi certamente, a seguito di un Per_8 imprevisto, imprevedibile e inevitabile episodio aritmico originato da una condizione miocardica non diagnosticabile in vita, nemmeno con esami approfonditi. In base alle prove disponibili, CT del PM e CT collegiale, è quindi evidente come un grado di conferma nettamente superiore, rispetto alla ricostruzione proposta dall'attore e fondata sull'esistenza almeno preponderante di un rapporto causale tra le condotte dei sanitari al momento dell'accesso al PS del 10.1.2011 e nei gg successivi e l'evento, debba essere attribuito alla ricostruzione che invece riconduce il decesso ad un evento di per sé imprevedibile, associato ad un quadro clinico, a sua volta, del tutto imprevedibile, e non prevenibile. A fronte allora della chiarezza di tale conclusione, corroborata dalle conclusioni cui era giunto il CTP del PM, non si comprende come il collegio peritale, attraverso la formulazione di ipotesi ricostruttive evidentemente sganciate da quel dato finale acquisito dall'esame autoptico sostanzialmente condiviso, abbia potuto affermare, con riferimento all'approccio tenuto dai sanitari del PS Pescara in data 10.1.2011, che “un complessivo adeguato management professionale, dapprima da parte dei Sanitari del P.S. dell'Ospedale di Pescara in data 10.01.2011(quindi del medico di famiglia e del Servizio di Guardia medica in data 09.02.2011), avrebbe permesso da un lato di informare correttamente il paziente sulla patologia coronarica cui era affetto e come comportarsi in caso di recidiva del dolore (oltre ad instaurare un adeguato trattamento profilattico), (dall'altro mettere in sicurezza il Sig. in data 9 febbraio 2011 Pt_2 con l'accesso in ambiente ospedaliero)”. Se allora la riscontrata complicazione della placca è un evento che lo stesso collegio peritale ha definito come nel singolo paziente di per sé imprevedibile e come lo stesso quadro clinico associato alla stessa sia stato ritenuto imprevedibile, non si comprende come una non corretta gestione del dolore toracico manifestatosi 30 gg prima dell'esito possa essere stata ritenuta in concreto come concausalmente connessa, anche secondo il criterio della preponderanza dell'evidenza, a tale condizione del tutto imprevedibile, sorta improvvisamente proprio il giorno 9.2.2011. 3.3In relazione poi alla condotta dei sanitari contattati in data 9.2.2011. Si legge allora ancora nella CT espletata in questa sede civile, a conferma della valutazione di imprevedibilità dell'evento e dello stesso quadro clinico, che “Nel caso del Sig. bisogna Pt_2 aver chiaro che l'unica terapia, che avrebbe potuto evitare l'evento terminale occorso la sera del 09.02.2011 e causativo del suo exitus, sarebbe stata una defibrillazione elettrica necessaria per trattare l'aritmia che ha determinato il decesso.” Defibrillazione elettrica evidentemente non praticabile né dal medico di famiglia né dal medico di base. L'unica azione che sarebbe stata in grado di scongiurare quell'evento allora avrebbe potuto essere adottata o in un centro ospedaliero PS ovvero in un mezzo chiamato per il trasporto presso il centro stesso. Si critica – da parte dell'appellante – la condotta dei due professionisti nella parte in cui si sarebbero limitati ad una visita telefonica senza invece organizzare una visita domiciliare.
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L'attività di accertamento diretto da parte del sanitario che emette una prescrizione può assumere allora varie forme, a seconda dei casi, fermo il limite che non può certamente basarsi sulla mera riproduzione di una semplice notizia riferita da terzi diversi dal paziente, in quanto, nel prescrivere un farmaco o un'analisi o altri trattamenti, il sanitario attesta che il soggetto fruitore appartiene ad una delle categorie rispetto alle quali quel trattamento è destinato a produrre i propri effetti. Detta attestazione si può basare, evidentemente, su svariate modalità ricognitive: su di una specifica visita del paziente, ovvero sul colloquio personale del medico con il paziente che gli riferisce determinati sintomi, ovvero ancora sullo svolgimento di esami clinico- diagnostici, sulla pregressa conoscenza del paziente da parte del medico e sulle pregresse cure allo stesso somministrate, modalità tutte che, in ogni caso, implicano una cognizione diretta della specifica situazione rispetto alla quale la prescrizione si pone come necessaria. L'importante, però, è che il medico non rilasci mai prescrizioni "al buio", senza essere sicuro della patologia esistente o basandosi soltanto su quanto gli viene riferito oltretutto neanche direttamente dal paziente, senza aver provveduto a riscontrare oggettivamente la sussistenza della patologia. In capo al professionista sussiste pertanto un vero e proprio obbligo investigativo in sede di anamnesi. Una volta iniziato il rapporto curativo, la ricerca della situazione effettivamente esistente in capo al paziente, almeno per quanto attiene alle evidenze del suo stato psico-fisico, è affidata al sanitario, che deve condurla in modo pieno e senza fidarsi dell'indirizzo che può avergli suggerito la dichiarazione resa in sede di anamnesi dal paziente, integrando un diverso operare una mancanza palese di diligenza (Corte di Cassazione, Sez III Civ, con la Sentenza del 12 settembre 2013, n. 20904). Il medico di base, così come il medico di guardia, allora non svolgendo una funzione di assistenza sanitaria di emergenza o comunque con carattere di urgenza, non ha un dovere giuridico di effettuare visita domiciliare ai propri pazienti e, pertanto, nel caso non acconsenta a recarsi al domicilio di un proprio assistito in situazione di urgenza non incorre nel reato di rifiuto di atti di ufficio (Cass. pen. nr. 24722/24). Come peraltro anticipato, secondo quanto rilevato dal collegio peritale, l'unica terapia, che avrebbe potuto evitare l'evento terminale occorso la sera del 09.02.2011 e causativo del suo exitus, sarebbe stata la defibrillazione elettrica necessaria per trattare l'aritmia che ha determinato il decesso, onde per riconoscere efficacia causale alle condotte dei due professionisti rispetto all'evento occorrerebbe raggiungere adeguata prova che nel corso delle telefonate intercorse tra le ore 14 e le 21,30 circa i due professionisti non avessero prospettato al paziente la necessità un immediato accesso al P.S.. Rileva allora la Corte come dalle stesse allegazioni iniziali addotte dall'appellante si evince la prova che nel corso di quel pomeriggio più sollecitazioni a recarsi presso un punto di PS furono rivolte al e può ritenersi, ragionevolmente, che le stesse siano state adottate anche Pt_2 proprio dai sanitari nell'occasione interpellati. A tale conclusione perviene la Corte esaminando l'allegazione contenuta nell'atto d'appello e secondo cui “La decisione di tornare al Pronto Soccorso veniva posticipata dal Signor Pt_3
a causa di quanto a lui riferito dai sanitari che, in occasione dell'accesso in ospedale il
[...] giorno 10.I.2011, avevano diagnosticato l'esistenza di problematiche che non richiedevano certamente un ricovero urgente (nonché dal medico curante attinto nel corso del pomeriggio).” Fu pertanto lo stesso ad opporsi ad ogni soluzione che prevedesse l'arrivo di Pt_2 un'ambulanza e poi il trasporto presso un P.S.; unica soluzione invece, come detto, che avrebbe potuto evitare l'evento terminale occorso la sera del 09.02.2011 e mediante ricorso alla defibrillazione elettrica necessaria per trattare l'aritmia. pagina 17 di 19 18
Ascrive tale determinazione del la difesa degli appellanti ad una sorta di “condotta Pt_2 disincentivante” posta in essere ancora dai sanitari del P.S. Pescara in occasione dell'accesso eseguito un mese prima. Nel corso di quell'accesso – in sostanza – i sanitari avrebbe sollecitato il a non Pt_2 presentarsi al PS in ipotesi di riproposizione di quei disturbi appena trattati. L'assunto, grave, è documentalmente smentito. Nella scheda di dimissione relativa a quell'accesso del 10.1. risulta riportata la seguente dicitura
“da rivedere al bisogno”, indicazione tutt'altro che disincentivante il ricorso al P.S. Anche sotto tale profilo pertanto l'appello non può trovare accoglimento.

4.Sussistono giusti motivi ex art. 92 cpc e Corte Cost. nr. 77/18 per disporre anche in questa sede l'integrale compensazione delle spese di lite;
motivi da individuarsi in quelle ondivaghe, e solo in parte condivisibili, conclusioni raggiunte dal collegio peritale.

4.1In relazione in particolare all'appello incidentale formulato sul punto, rileva poi la Corte come sola la chieda che, in riforma parziale della gravata decisione, Parte_9 vengano condannati gli attori/appellanti principali alla refusione integrale delle spese e competenze di primo grado in favore di essa parte convenuta.. Anche l'appello incidentale è allora infondato. Part La veniva convenuta in quanto pretesa responsabile dell'attività Parte_10 posta in essere dal medico di base . Controparte_4 Assume la difesa dell' sul punto come il medico di medicina generale non è dipendente Pt_6 Part della e come tra quest'ultima e il paziente, diversamente da quanto accade con la casa di cura, non intercorre il c.d. contratto di spedalità, sicchè non è configurabile alcuna responsabilità Part dell'Ente ex art 1228 e 2049 c.c., nè tanto meno una responsabilità della ex art. 1218 e 2043 c.c in difetto di una relazione diretta tra paziente e l'ente che non fornisce direttamente la prestazione sanitaria, in quanto, l'unico debitore della prestazione sanitaria è il medico (Cass. Penale n. 241955 del 11.04.2008). L'assunto, asseritamente supportato da una decisione delle Sezioni penali risalente oltretutto al 2008, è giuridicamente infondato. Parte La è infatti responsabile, ai sensi dell'art. 1228 c.c., del fatto colposo del medico di base, convenzionato con il SSN, essendo tenuta per legge - nei limiti dei livelli essenziali di assistenza - ad erogare l'assistenza medica generica e la relativa prestazione di cura, avvalendosi di personale medico alle proprie dipendenze o in rapporto di convenzionamento (Cass. n. 14846 2024, Cass. n. 6243 2015). L'affermazione si fonda sulla norma fondamentale di cui all'art. 25, comma 3, legge n. 833 del 1978 ("l'assistenza medicogenerica e pediatrica è prestata dal personale dipendente o convenzionato del servizio sanitario nazionale operante nelle unità sanitarie locali o nel comune di residenza del cittadino"). Il soggetto pubblico, per l'adempimento dell'obbligazione di fornire l'assistenza medico-generica cui per legge è obbligato, si vale dell'opera del terzo, cioè di un esercente la professione sanitaria il quale non è dipendente del soggetto obbligato, ma costituisce personale "convenzionato" (in alternativa a quello "dipendente", secondo l'indicazione fornita dall'art. 25, comma 3, legge n. 833 del 1978). Trattasi, come precisa Cass. n. 14846 del 2024, di una fattispecie di responsabilità, identificata in sede interpretativa dalla giurisprudenza, che è stata poi recepita dal legislatore con l'art. 7 legge n. 24 del 2017 ("1. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.

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disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell'ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina"), secondo una linea di continuità fra l'interpretazione giurisprudenziale dell'ordinamento ed il successivo intervento legislativo, quale argomento ex post a sostegno della detta interpretazione (il primo comma del citato articolo 7 stabilisce chiaramente la correlazione fra la collocazione lavorativa dell'esercente ed il titolo di responsabilità per il dipendente vale l'art. 1218, per il non dipendente l'art. 1228). Parte Trattasi quindi di una ipotesi di responsabilità diretta della , per fatto del proprio ausiliario (in termini da ultimo Cassazione civile sez. III, 04/03/2025, (ud. 27/11/2024, dep. 04/03/2025), n.5673.) Il rigetto della domanda nei confronti della segue allora il percorso motivazionale che Pt_11 ha riguardato tutti gli altri convenuti. Resta allora anche in parte qua confermato che quelle “ondivaghe conclusioni” raggiunte dalla CT abbiano coinvolto anche la posizione del medico di base e dunque, secondo quanto detto, la
Parte_4 Ciò significa che non sussiste alcun motivo che possa indurre a ritenere come in relazione al rapporto attori-appellanti / AS CH LA VA il criterio di regolamentazione delle spese debba essere difforme da quello adottato in relazione agli altri rapporti. Si conferma pertanto il provvedimento di integrale compensazione delle spese del doppio grado anche con riferimento a tale rapporto ed il rigetto dell'appello incidentale proposto da
[...]
Pt_4 4.2 L'infondatezza del gravame ed il conseguente rigetto dello stesso comportano tuttavia l'applicazione della sanzione di cui all'art. 13, comma 1 quater del d.p.r. 115/2002 (comma introdotto dall'art. 1, comma 17, della legge n. 228/2012) con riferimento sia all'appello principale che all'appello incidentale formulato da Parte_9

P.Q.M.


la Corte di Appello di L'Aquila, definitivamente pronunciando sull'appello come sopra proposto, così decide:
1) respinge l'appello principale e l'appello incidentale;
Parte_9
2) dichiara interamente compensate tra tutte le parti le spese di lite;

3) si dà atto della sussistenza dei presupposti ex articolo 13 Decreto del Presidente della Repubblica 30/05/2002 n. 115, G.U. 15/06/2002 n. 139 1-quater. Inserito dall'articolo 1, comma 17, della Legge 24 dicembre 2012, n. 228 con riferimento ad entrambi gli appelli respinti.
Così deciso nella camera di consiglio del 19.11.2025.
IL CONSIGLIERE EST. IL PRESIDENTE
IC RI RA S. CA
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