REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
L A C O R T E D'A P P E L L O D I M I L A N O
SEZIONE II CIVILE
nelle persone dei seguenti magistrati:
Dott. Carlo MADDALONI Presidente
Dott. Silvia BRAT Consigliere
Dott. LA ANDRETTA Consigliere estensore ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A
nella causa civile di secondo grado, iscritta al n. 2882 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2024, promossa con atto di citazione notificato il giorno 11 ottobre 2024 ai sensi della legge n. 53 del 1994
da
(C.F.: ), nato a [...] il 1° aprile Parte_1 CodiceFiscale_1
1961, residente in [...];
(C.F.: ), nato a [...] il 18 Parte_2 CodiceFiscale_2
settembre 1995, residente in [...];
(C.F.: , nato a [...] il 4 gennaio CP_1 CodiceFiscale_3
1997, residente in [...];
(C.F.: ), nata a [...] il 10 Parte_3 CodiceFiscale_4
marzo 1979, residente in [...];
pagina1 di 17 (C.F.: ), nata a [...] il 15 Parte_4 CodiceFiscale_5
settembre 1983, residente in [...];
C.F.: ), nato a [...] il 10 agosto Parte_5 CodiceFiscale_6
1981, residente in [...];
tutti elettivamente domiciliati in Milano, via Sabotino, n. 15, presso lo studio dell'avv. Jenny Bestetti, che li rappresenta e difende giusta procura in calce al ricorso ex art. 281-decies c.p.c. e al ricorso ex art. 696 bis c.p.c.
APPELLANTI
Contro
(P. Controparte_2
I.V.A.: ), in persona del legale rappresentante pro tempore, con sede P.IVA_1
in Como, via Napoleona, n. 60 ed elettivamente domiciliata in Milano, via
Lamarmora, n. 40/A, presso lo studio dell'avv. Diego Munafò, che la rappresenta e difende giusta procura allegata telematicamente alla comparsa di risposta
APPELLATO
PER LA RIFORMA
Della sentenza n. 985/2024, pubblicata il 10 settembre 2024 dal Tribunale di
Como nella causa iscritta al n. 4248/2023 r.g.

OGGETTO: MO

Conclusioni: come da note scritte depositate per l'udienza del 6 maggio
2025, da intendersi qui integralmente richiamate e trascritte.
pagina2 di 17
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE
Con ricorso ex art. 281-decies c.p.c., preceduto da procedimento ex art. 696 bis c.p.c., e Parte_1 Parte_2 CP_1 Parte_3 Parte_4 Pt_5
rispettivamente, marito e figli di hanno chiesto al Tribunale di
[...] ER_1
Como, previa rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio espletata nel procedimento di istruzione preventiva, la condanna di Controparte_2
(di seguito denominata al risarcimento dei
[...] CP_3 danni, iure proprio e iure hereditatis, subiti a seguito del decesso della propria congiunta, avvenuto il 13 novembre 2019 per dissecazione aortica, asseritamente causata dal comportamento negligente, imprudente e imperito degli operatori sanitari del Pronto Soccorso dell'Ospedale Sant'Anna di Como.
I ricorrenti hanno dedotto le seguenti circostanze di fatto: il 9 novembre 2019, alle ore 13.08 circa, si era recata al Pronto ER_1
Soccorso del presidio ospedaliero Sant'Anna di Como, gestito da CP_3 lamentando, da circa tre giorni, cefalea, algie agli arti superiori e in regione dorso- lombare;
la paziente era stata dimessa alle ore 23.30 dello stesso giorno, con la diagnosi di “stato influenzale, lieve flogoso polmonare”, prognosi di cinque giorni e prescrizione di una terapia antibiotica e antipiretica, accompagnata dal consiglio di seguire una dieta in bianco e mantenere una buona idratazione;
nei giorni successivi lo stato di salute di era peggiorato, tanto ER_1 che il 13 novembre 2019, dopo essere stata trasportata d'urgenza al Pronto
Soccorso di Varese, ove era stata sottoposta ai necessari esami ematici e strumentali, i sanitari avevano riscontrato nella paziente un abbondante versamento pericardico, con grave compromissione della funzionalità cardiaca e, alle ore 19.50, si era verificato il decesso, ricondotto a dissecazione aortica.
Nell'atto introduttivo del giudizio di primo grado i ricorrenti hanno lamentato che le conclusioni della consulenza tecnica d'ufficio espletata nel procedimento ante causam – che avevano escluso la sussistenza di “elementi censurabili nella condotta del personale sanitario intervenuto a prestare assistenza” alla paziente - fossero scientificamente errate, lacunose, illogiche e manchevoli.
pagina3 di 17 Hanno ribadito la responsabilità degli operatori sanitari al momento del primo accesso al Pronto Soccorso dell'Ospedale Sant'Anna di Como, per non avere gli stessi effettuato quegli esami (ECG, dosaggio degli enzimi cardiaci e della troponina, RX colonna e RX diretto addome, visita cardiologia ed ETG addome), che avrebbero consentito di diagnosticare per tempo la patologia, in ragione dei sintomi lamentati dalla paziente;
per non avere i sanitari ripetuto gli esami ematici di routine, sebbene il campione di sangue si fosse emolizzato;
per non avere i sanitari prescritto la terapia farmacologica idonea a correggere l'ipertensione e, infine, per avere gli stessi colpevolmente ignorato gli esiti della
RX torace, dalla quale era emersa “una sclerosi aortica ed un aumento dei diametri trasversi del cuore”.
Costituitasi in giudizio, ha contestato il fondamento delle CP_3 domande, eccependo che la paziente era stata gestita correttamente a seguito del suo accesso al Pronto Soccorso, alla luce dei sintomi da lei lamentati, tra i quali non rientrava il dolore toracico;
eccependo il difetto di nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e l'evento morte.
La parte convenuta ha, quindi, chiesto il rigetto delle domande, contestando, inoltre, le conseguenze lesive dedotte dai ricorrenti e la sussistenza dei presupposti per l'applicazione dell'art. 1284, quarto comma, c.c.
Istruita la causa mediante acquisizione dei documenti rispettivamente depositati dalle parti, ivi compresa la relazione depositata dai consulenti tecnici d'ufficio nel procedimento di istruzione preventiva, con sentenza n. 985/2024, pubblicata il 10 settembre 2024, il Tribunale di Como ha rigettato le domande proposte dai ricorrenti, condannandoli a rimborsare le spese processuali a favore della parte convenuta e ponendo definitivamente a loro carico le spese della consulenza tecnica d'ufficio del procedimento ante causam.
Il giudice ha ritenuto il difetto di prova tanto della colpa dei sanitari del
Pronto Soccorso dell'Ospedale Sant'Anna di Como, quanto del nesso di causalità tra i dedotti profili di colpa e il successivo evento di danno.
Richiamando gli accertamenti compiuti dai consulenti tecnici d'ufficio nel procedimento d'istruzione preventiva, il giudice di prime cure ha accertato quanto segue: che al momento dell'accesso in struttura, il 9 novembre 2019, la sintomatologia lamentata da era piuttosto aspecifica, integrata da ER_1
pagina4 di 17 “Algie diffuse agli arti superiori, dorso-lombari e cefalea da tre giorni. Nega iperpiressia. Ieri assunto OKI senza beneficio”; che “l'anamnesi patologia remota risultava muta ed all'ingresso la scala
NRS era pari a 7/10; all'esame obiettivo l'addome era trattabile e non dolente, il ER cuore e il torace nei limiti della norma e la signora si presentava lucida e collaborante, con una pressione arteriosa in posizione clinostatica di 180/80 mmHg e di 170/80 mmHg;
la frequenza cardiaca era pari a 92 bpm, la saturazione di ossigeno a 96 aa e la scala GCS pari a 15”; che, pertanto, i sanitari avevano correttamente eseguito una radiografia del torace, che non aveva documentato alterazioni pleuro-parenchimali e aveva mostrato unicamente l'incremento dei diametri trasversi cardiaci e una sclerosi aortica;
erano stati eseguiti esami ematici, quali emocromo, urea, creatinina, elettroliti (potassio non pervenuto), troponina (non pervenuta) e era ER_1 stata dimessa dopo poche ore, con diagnosi di stato influenzale, lieve flogosi polmonare e terapia con Tachipirina e;
ER_2 che la paziente non presentava alcun dolore toracico, con ciò intendendosi
“quella sintomatologia di carattere doloroso che si presenta come una sensazione lancinante, bruciante, dolorante, acuta o simile a una pressione al petto”, che può anche irradiarsi in diverse altre aree del corpo (collo, braccio sinistro o destro, rachide cervicale, schiena e la parte superiore dell'addome) e che può essere associata anche ad altri sintomi, tra cui nausea, vomito, vertigini, mancanza di respiro, ansia e sudorazione;
che, in mancanza di tali sintomi e considerate le risultanze sia dell'esame obiettivo - che aveva escluso vizi valvolari in atto, in assenza di una riferita difficoltà respiratoria - sia della radiografia al torace, che aveva escluso indici rivelatori dell'aneurisma dell'aorta toracica o di una dissecazione, quali l'aumento delle dimensioni della finestra mediastinica, la compressione della trachea o del bronco sinistro, non sussistevano i presupposti per chiedere una diagnostica di secondo livello, quale la TC torace con mezzo di contrasto;
che “la diagnosi posta dai curanti alla dimissione ospedaliera di “stato influenzale, lieve flogosi polmonare” era comunque fondata, nei termini in cui il riferito anamnestico, il quadro clinico e le risultanze di laboratorio ben si accordavano con una sindrome influenzale, con leucocitosi (11.8) e incremento del valore della PCR (27,6), a suggerire con forza il ricorrere di una condizione
pagina5 di 17 di flogosi”, senza che tale circostanza fosse in alcun modo indicativa della situazione di dissecazione aortica.
Sulla base di tali accertamenti, il giudice di prime cure ha ritenuto priva di colpa la condotta dei sanitari.
Ha precisato l'irrilevanza della mancata somministrazione di farmaci contro l'ipertensione, “posto che il decesso è stato cagionato dalla dissecazione aortica e non è chiaro, sulla scorta delle deduzioni svolte da parte ricorrente nei suoi scritti difensivi in che modo il predetto farmaco avrebbe impedito l'acuirsi della descritta patologia”.
Il giudice ha, altresì, escluso il nesso di causalità tra i dedotti profili di imperizia dei sanitari e l'evento di danno.
Sul punto ha richiamato gli accertamenti dei consulenti tecnici d'ufficio, evidenziando che la RX colonna, la RX diretto addome e l'ETG addome non avrebbero in alcun modo consentito di diagnosticare la dissecazione della radice aortica, né avrebbero consentito una diagnosi differenziale;
che difficilmente l'elettrocardiogramma e la ricerca degli indici di necrosi cardiaca (tra questi, la troponina) avrebbero consentito di diagnosticare tempestivamente la dissecazione aortica, a meno che la stessa non avesse riguardato il bulbo aortico;
che nel caso in esame non vi era evidenza di ciò: in primo luogo, in quanto non era stato effettuato l'esame autoptico e non si poteva, quindi, avere certezza né della natura della patologia che aveva condotto alla morte della paziente, né dell'epoca della sua insorgenza;
in secondo luogo, perché si trattava di circostanza poco probabile da un punto di vista epidemiologico.
Il Tribunale di Como ha spiegato, citando i consulenti tecnici d'ufficio, che
“quando la dissecazione interessa il bulbo aortico è ben difficile che la sopravvivenza si prolunghi per circa novantasei ore, come accaduto alla signora ER
essendo noto come nel caso di una dissecazione del bulbo aortico
l'autonomia del malato consta di solo poche ore”; che, inoltre, “in queste circostanze è quasi inevitabile che il paziente presenti una sintomatologia dolorosa toracica significativa, con algie toraciche irradiate alle spalle e dispnea;
in aggiunta, sono spesso presenti manifestazioni di uno stato di ipoperfusione (ischemia cerebrale, cardiaca, renale, gastroenterica, compressione della vena cava superiore con congestione degli arti superiori, collo, testa, e insufficienza aortica)”.
pagina6 di 17 Il giudice ha, quindi, concluso che, considerata la sintomatologia particolarmente aspecifica lamentata dalla paziente al momento del suo accesso in
Pronto Soccorso, senza alcun dolore toracico in acuto o nel passato, non vi fosse alcuna evidenza che si trattasse di una dissecazione al livello del bulbo aortico.
Il giudice ha, quindi, rigettato le domande, ritenendo superflua la richiesta rinnovazione della consulenza tecnica d'ufficio, in quanto l'unica ragione di critica mossa dai ricorrenti alla relazione peritale “attiene alla generica e astratta definizione di “dolore toracico”, senza che gli istanti, gravati dal relativo onere probatorio, abbiano fornito ulteriori elementi di prova nel senso della ricorrenza di tale sintomatologia nel caso di specie”.
Con atto di citazione ritualmente notificato in data 11 ottobre 2024, Pt_1
e (marito e figli
[...] Parte_2 CP_1 Parte_3 Parte_4 Parte_5 della defunta hanno proposto appello avverso la predetta sentenza, di ERsona_3 cui hanno chiesto l'integrale riforma.
Costituitasi in giudizio il 17 gennaio 2025, ha chiesto il CP_3 rigetto del gravame, contestando specificamente i singoli motivi.
Non essendo possibile conciliare la lite, la causa è stata rimessa al collegio per la decisione all'udienza del 6 maggio 2025, celebrata nelle forme della trattazione scritta di cui all'art.127 ter c.p.c.
Le parti hanno depositato comparse conclusionali e memorie di replica entro i termini (rispettivamente, trenta giorni prima e quindici giorni prima della detta udienza) all'uopo assegnati con provvedimento emesso dal consigliere istruttore ai sensi del novellato art. 352 c.p.c.
L'appello dei congiunti della defunta ERsona_3
PRIMO MOTIVO.
Con un primo motivo di gravame, gli appellanti lamentano che il giudice di prime cure abbia affermato che gli addebiti mossi ai medici dell'Ospedale
Sant'Anna di Como fossero tutti relativi all'omessa esecuzione di ulteriori esami e accertamenti, senza considerare, invece, che tra i comportamenti colposi imputati ai sanitari vi era anche l'errata valutazione di quelli effettuati.
Spiegano che la RX al torace evidenziava l'incremento dei diametri trasversi cardiaci e una sclerosi aortica, indici di sofferenza cardiaca, che avrebbero dovuto essere indagati, essendo sintomi di anomalie e che, invece, il pagina7 di 17 giudice non ha considerato, aderendo alla consulenza tecnica d'ufficio senza indagare sulle incongruenze della stessa.
Lamentano, inoltre, che il giudice abbia recepito la tesi dei consulenti tecnici d'ufficio, secondo cui l'esecuzione di esami ematici non avrebbe consentito di diagnosticare la dissecazione aortica, così ignorando le prescrizioni delle linee guida sul dolore toracico.
Sostengono che, contrariamente a quanto affermato dai consulenti tecnici d'ufficio, la mancata ripetizione degli esami ematici è stato un errore evidente, che non ha consentito di effettuare una corretta diagnosi.
Aggiungono che la mancata valutazione dell'elevata pressione arteriosa, anch'essa indice di dissecazione aortica, oltre al mancato trattamento della stessa, sono stati completamente ignorati, nonostante le linee guida raccomandino la misurazione costante della pressione arteriosa e il trattamento della stessa, ove dovesse essere elevata.
SECONDO MOTIVO.
Con un secondo motivo di impugnazione, concernente il disconoscimento del dolore toracico, gli appellanti lamentano che il giudie abbia aderito alle conclusioni dei consulenti tecnici d'ufficio, secondo cui la paziente non presentava alcun dolore toracico al momento dell'accesso al Pronto Soccorso.
Gli appellanti deducono che le affermazioni degli ausiliari del giudice sono smentite dai documenti e, precisamente, dal referto del Pronto Soccorso, ove si legge che lamentava “algie diffuse agli arti superiori ed in regione ER_1 dorso lombare, cefalea da circa 3 giorni”; che tale sintomatologia non può che essere scientificamente ricondotta al dolore toracico, definito dalle linee guida come “qualsiasi dolore o senso di oppressione che si collochi, anteriormente, tra la base del naso e l'ombelico, e posteriormente tra la nuca e la 12° vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile”.
Aggiungono che gli stessi consulenti tecnici d'ufficio hanno definito il dolore toracico come “quella sintomatologia di carattere doloroso che si presenta come una sensazione lancinante, bruciante, dolorante, acuta o simile ad una pressione al petto. Il dolore toracico può anche irradiarsi o spostarsi in diverse aree del corpo (collo, braccio sinistro o destro, rachide cervicale, schiena e la parte superiore dell'addome”; che, dunque, non si comprende come gli ausiliari del giudice abbiano escluso la presenza di dolore toracico nel caso di ER_1
pagina8 di 17 Gli appellanti lamentano, inoltre, che il giudice abbia ritenuto che gli attori non avessero offerto alcun elemento per poter qualificare la sintomatologia di come dolore toracico. ER_1
Affermano, in contrario, che da un raffronto tra la documentazione medica, le linee guida sul dolore toracico e la definizione di dolore toracico data dagli stessi consulenti tecnici d'ufficio emerge che presentava i sintomi del ER_1 dolore toracico, circostanza che avrebbe dovuto imporre l'applicazione delle specifiche linee guida, nel caso di specie, invece, completamente disattese.
TERZO MOTIVO.
Con un terzo e ultimo motivo di gravame gli appellanti censurano la sentenza nella parte in cui il giudice ha recepito le considerazioni dei consulenti tecnici d'ufficio in merito all'impossibilità di accertare l'epoca dell'insorgenza della dissecazione aortica e la tipologia di dissecazione, in assenza di esame autoptico.
Sostengono che tali dati si evincono dalla diagnosi in ecoscopia compiuta dal cardiologo intervenuto in occasione del decesso, da cui risulta che la dissecazione ha colpito il bulbo e la radice aortica e che il processo patologico era in corso da tempo.
Lamentano, quindi, che le considerazioni dei consulenti tecnici d'ufficio siano smentite documentalmente e che il giudice di prime cure non si sia avveduto che i referti del Pronto Soccorso del 13 novembre 2019 evidenziavano l'esecuzione di accertamenti post mortem, che smentivano le affermazioni degli ausiliari del giudice.
L'esame del gravame.
I motivi possono essere esaminati congiuntamente, poiché muovono dall'assunto che la consulenza tecnica d'ufficio non sia esaustiva e che presenti incongruenze e lacune.
In realtà, non solo gli accertamenti degli ausiliari del giudice, dottori
[...]
e sono puntuali e completi, ma le censure degli appellanti ER_4 ERsona_5 non sono idonee a scalfire il presupposto della valutazione controfattuale degli eventi, pietra miliare dell'accertamento medico legale del nesso di causa, compiuta dai consulenti tecnici d'ufficio e recepita nella sentenza gravata.
Tale presupposto è rappresentato dalla mancanza dell'accertamento autoptico.
pagina9 di 17 Contrariamente a quanto lamentato dagli appellanti con il terzo motivo di gravame, l'esame autoptico è di assoluta rilevanza nell'accertamento del nesso causale, diversamente dall'ecoscopia eseguita post mortem.
Infatti, come è stato chiarito dai consulenti tecnici d'ufficio con argomentazioni congruenti e puntuali, che non sono state oggetto di specifica censura da parte degli odierni appellanti, nel caso in esame, per quanto attiene all'esatta tempistica di formazione della dissecazione aortica, “l'accertamento autoptico avrebbe consentito di effettuare il campionamento del tratto di aorta dissecata, che, a sua volta, avrebbe portato a datare l'epoca di insorgenza sia della dissecazione del bulbo aortico (che poi andava incontro a rottura causando la morte della perizianda), sia della fessurazione della tonaca intima di cui ha inevitabilmente preso origine l'iniziale dissecazione. Ciò avrebbe permesso di dire se al momento dell'accesso in pronto soccorso la dissecazione in questione fosse realmente in essere e, nel caso, potenzialmente diagnosticabile, non potendosi infatti escludere né la possibilità che questa si sia prodotta solo dopo
l'accesso al pronto soccorso in questione o che questa, se anche presente al momento dei fatti, fosse in stadio così iniziale da non essere diagnosticabile, pur se sospettata e indagata con tutti gli accertamenti strumentali del caso (compresi quelli indicati dalla parte ricorrente)” (p. 18 della relazione dei consulenti tecnici d'ufficio).
Con riferimento all'effettiva caratteristica della tipologia di dissecazione aortica, “vale a dire alla tipologia di dissecazione, si ricorda che questa può procedere in via anterograda o in via retrograda: nel primo caso il sangue penetra nell'intima attraverso la lacerazione iniziale e la slamina dallo strato medio lungo la lunghezza dell'aorta per una distanza variabile;
nella dissecazione retrograda, invece, lo slaminamento si propaga all'indietro, verso la radice aortica, in direzione quindi opposta al flusso del sangue. Tale differenza porta con se le seguenti riflessioni: nel primo caso, si dovrebbe ipotizzare che la dissecazione aortica è iniziata a livello del bulbo aortico;
nel secondo caso, invece, sarebbe ragionevole ipotizzare una dissecazione che prendeva origine in corrispondenza di un tratto più distale di aorta, per poi procedere, per via retrograda, sino a raggiungere il bulbo aortico con conseguente rottura ed emopericardio tamponante. Differenze, queste, che impattano notevolmente nella valutazione della condotta in termini di ragionamento controfattuale”,
pagina10 di 17 considerato che gli esami e il trattamento sarebbero stati diversi (pp. 18 e 19 della relazione cit.).
Infatti, come evidenziato dai consulenti tecnici d'ufficio, nella dissecazione aortica l'ECG e l'esecuzione degli indici di necrosi cardiaca (e tra questi la troponina) consentono di giungere ad una diagnosi di malattia nei soli casi in cui la dissecazione coinvolge la radice aortica e, così facendo, modifica la perfusione coronarica, che si riflette in un'alterazione della funzionalità cardiaca con conseguenti turbe dell'ECG e incremento dei valori degli enzimi di necrosi cardiaca;
con la conseguenza che nel caso in esame la mancata esecuzione di esami “potrebbe aver avuto un ruolo nell'impedire una diagnosi tempestiva di ER dissecazione aortica solo ed esclusivamente nel caso in cui la signora al momento dell'accesso in pronto soccorso il 9/11/2019, avesse presentato una dissecazione oartica interessante il bulbo aortico. La mancanza del dato autoptico, però, impedisce di dare a tale eventualità alcun valore specifico, vieppiù considerato il fatto che questa risulta assai poco probabile dal punto di vista epidemiologico. Segnatamente, quando la dissecazione interessa il bulbo aortico è ben difficile che la sopravvivenza si prolunghi per circa novantasei ore, ER come accaduto alla signora essendo noto come nel caso di una dissecazione del bulbo aortico l'autonomia del malato consta di solo poche ore” (pp. 19 e 20 della relazione cit.).
I consulenti tecnici d'ufficio hanno ricordato che “la mortalità di una dissecazione aortica in assenza di trattamento varia dal'1 al 3%/ora durante le prime 24 ore ed è cumulativa (oscillando, dunque, dal 24 al 72%); superate le prime 24 ore, è del 30% ad una settimana, dell'80% a due settimane e del 90% a un anno. Ciò significa dire che nel caso di specie la dissecazione aortica può ben essersi prodotta dopo il contestato accesso al pronto soccorso o che, in alternativa, se anche ipotizzassimo che al momento dei fatti questa era già in essere, allora è del tutto ragionevole ritenere che lo fosse in fase così embrionale da non poter risultare diagnosticabile, pur se sospettata e indagata con tutti gli accertamenti strumentali del caso” (p. 28 della relazione cit.).
A quanto osservato si deve aggiungere, come evidenziato dai consulenti tecnici d'ufficio, l'assoluta correttezza della diagnosi posta dai curanti alla dimissione ospedaliera di “stato influenzale, lieve flogosi polmonare” rispetto al riferito anamnestico, al quadro clinico registrato dai curanti e alle risultanze di pagina11 di 17 laboratorio, “queste ultime univoche nel mostrare una leucocitosi (11.8) con incremento del valore della PCR (27,6), diagnostiche per una condizione di flogosi in nessun modo coerente con l'ipotesi fisiopatologica della dissecazione aortica, alla quale, dunque, era legittimo non pensare” (p. 28 della relazione cit.).
Alla luce di quanto evidenziato, va, dunque, confermata la valutazione del giudice di prime cure che, recependo i congrui e puntuali accertamenti degli ausiliari, ha affermato che, in assenza di esame autoptico, non si può avere certezza né in ordine alla natura della patologia che ha condotto alla morte della paziente né in ordine all'epoca della sua insorgenza.
Considerata la mancanza dell'accertamento autoptico e tenuto, altresì, presente che la dissecazione aortica è poco probabile da un punto di vista epidemiologico, va, dunque, rilevato che non è possibile ritenere che al momento dell'accesso al Pronto Soccorso dell'Ospedale Sant'Anna di Como, il 9 novembre
2019, avesse una dissecazione aortica in essere, che questa fosse CP_4 diagnosticabile e che la condizione di ipertensione arteriosa presente in sede di pronto soccorso fosse perdurata sino a condizionarne la progressione.
Vanno, quindi, esclusi i dedotti vizi della sentenza gravata per non aver approfondito le risultanze dell'RX al torace e per non aver ritenuto non conforme alle linee guida la mancata ripetizione degli esami ematici, la mancata valutazione dell'elevata pressione arteriosa e il mancato trattamento della stessa.
Tali censure non sono, in realtà, idonee ad inficiare la sentenza gravata, poiché si risolvono, a ben vedere, in una critica all'omesso accertamento di ulteriori profili di colpa dei sanitari della struttura sanitaria convenuta, ma non inficiano il ragionamento controfattuale attraverso il quale i consulenti d'ufficio e il giudice, che ne ha recepito le argomentazioni, hanno escluso il nesso di causalità tra la condotta medica e l'evento di danno (morte della paziente).
Invero, il convincimento del giudice si è basato sul ragionamento controfattuale esposto dagli ausiliari e mai contestato dagli odierni appellanti.
Il giudice di prime cure ha fatto ampio riferimento alla valutazione degli esami effettuati, rilevando che, stanti gli esiti della “radiografia al torace che aveva escluso indici rivelatori dell'aneurisma dell'aorta toracica o di una dissecazione, quali l'aumento delle dimensioni della finestra mediastinica, compressione della trachea o del bronco sinistro, non sussistevano i presupposti
pagina12 di 17 per chiedere una diagnostica di secondo livello, quale la TC torace con mezzo di contrasto (cfr. CTU, pag. 20)” (p. 11 della sentenza gravata).
Il giudice ha, altresì, considerato le risultanze dell'esame obiettivo, “che aveva escluso vizi valvolari in atto, in assenza di una riferita difficoltà respiratoria (cfr. CTU, pag. 20: “Risultava sempre un quadro di buon compenso cardiocircolatorio, con donna che, all'arrivo e durante la permanenza in pronto soccorso, mostrava solo un aumento della pressione arteriosa, non riferiva nessuna sintomatologia che potesse ricondurre ad un aneurisma dell'aorta toracica con rischio immediato / a breve termine di rottura, quale l'assenza di un vizio valvolare aortico, una ipoperfusione / malperfusione con associata ischemia cerebrale, spinale, renale, né sofferenza da ischemia gastroenterica”)” (p. 11 della sentenza gravata).
Il giudice ha anche evidenziato, richiamando gli accertamenti degli ausiliari, che “quando la dissecazione interessa il bulbo aortico è ben difficile che la sopravvivenza si prolunghi per circa novantasei ore, come accaduto alla signora ER
essendo noto come nel caso di una dissecazione del bulbo aortico
l'autonomia del malato consta di solo poche ore” (cfr. CTU, pag. 20)” (p. 12, sentenza gravata).
Le richiamate considerazioni consentono di superare anche le censure inerenti alla mancata valutazione dell'elevata pressione arteriosa e all'omessa ripetizione degli esami ematici, tanto più che, in ordine alla prima censura, come è stato correttamente evidenziato dal giudice di prime cure, non è chiaro, sulla scorta delle allegazioni degli attori, in che modo la somministrazione di farmaci contro l'ipertensione avrebbe impedito l'acuirsi della descritta patologia.
In conformità all'orientamento giurisprudenziale secondo cui per ritenere sussistente una responsabilità per colpa e negligenza dei medici, l'indagine sul loro operato va effettuata secondo un criterio ex ante di valutazione dei fatti, senza tenere conto di quanto conosciuto solo a posteriori, nessuna responsabilità può essere imputata ai medici di non sussistendo ragioni per cui CP_3 dovessero sottoporre agli ulteriori approfondimenti indicati dagli ER_1 odierni appellanti, in assenza di sintomi di dissecazione aortica che li giustificassero.
Anche la doglianza inerente al mancato riconoscimento del dolore toracico è priva di fondamento.
pagina13 di 17 Premesso che il giudice di prime cure ha deciso in conformità agli accertamenti degli ausiliari, i quali hanno svolto compiute repliche alle osservazioni delle parti, peraltro riproposte dagli appellanti con i motivi di gravame in esame, va evidenziato che, in risposta alle osservazioni critiche dei consulenti tecnici dei ricorrenti, i consulenti tecnici d'ufficio avevano chiarito che ER
“definire il corteo sintomatologico lamentato dalla signora al pronto soccorso dell'Ospedale Sant'Anna come rappresentativo di un “dolore toracico” sia scorretto” (p. 26 della relazione).
Essi avevano, invero, precisato che “per dolore toracico, in accordo alle linee guida internazionali, s'intende una spiacevole sensazione di carattere doloroso che si presenta come lancinante, bruciante, dolorante, acuta o simile a una pressione al petto, a livello della superfice anteriore del torace (Gulati et al), che può irradiarsi o spostarsi in diverse altre aree del corpo (collo, braccio sinistro o destro, rachide cervicale, schiena e la parte superiore dell'addome).
Altri sintomi associati al dolore toracico possono includere nausea, vomito, vertigini, mancanza di respiro, ansia e sudorazione (omissis) Senonché, la perizianda veniva accettata in pronto soccorso “in codice VERDE” lamentando solo “Algie diffuse agli arti superiori, dorso-lombari e cefalea da tre giorni. Nega iperpiressia. Ieri assunto OKI senza beneficio”: nulla, quindi, che indirizzasse verso un “dolore toracico” vero e proprio ed ancor meno verso un dolore toracico da dissecazione aortica. Non vi era, dunque, alcuna sintomatologia cardiaca, retrosternale, epigastrica che potesse essere riferibile ad una sindrome aortica acuta. ERaltro, la sindrome aortica acuta, nel caso di dissecazione acuta dell'aorta ascendente causa dolore nel torace anteriore con manifestazioni cliniche conseguenti quali l'ischemia miocardica, insufficienza aortica, ipotensione e soffio valvolare, che nel presente caso non erano presenti. Quindi si trattava di un quadro clinico molto aspecifico, con una anamnesi patologica muta” (pp. 26 e 27, relazione cit.).
Alla luce di quanto evidenziato dai consulenti tecnici d'ufficio, sulla base degli elementi di prova acquisiti nel processo e con argomentazioni congrue, va, quindi, confermata la valutazione del giudice di prime cure, che ha correttamente escluso la sussistenza di un dolore toracico e, quale conseguenza, anche la necessità di dover eseguire un ECG, il dosaggio degli enzimi cardiaci e della troponina e la TAC torace addome con mezzo di contrasto.
pagina14 di 17 Va, quindi, confermato, in aderenza ai puntuali, congruenti ed esaustivi esami compiuti dagli ausiliari del giudice, che il 9 novembre 2019 è CP_4 stata correttamente gestita in ragione della tipologia dei sintomi lamentati, alle risultanze dell'esame obiettivo e della diagnostica di primo livello adottata;
“la sintomatologia lamentata dalla paziente non richiamava alcun dolore toracico, inteso nella maniera tecnica del termine, vale a dire un dolore retrosternale, urente, irradiato al collo, agli arti superiori, alle spalle o in epigastrio;
non vi erano, dunque, i presupposti per sospettare una dissecazione aortica” (p. 21 della relazione cit.); la diagnosi di dimissione ospedaliera del 9 novembre 2019 era coerente con il quadro clinico emerso dall'analisi clinica;
“la dissecazione ERs aortica poi responsabile della morte della signora (così come evincibile dalle risultanze dell'ecoscopia) non poteva essere ipotizzata nel contesto del quadro clinico del primo accesso in pronto soccorso in data 9/11/2019” (p. 22 della relazione cit.); che non sussiste alcuna responsabilità della per il CP_3 decesso di ER_1
In conclusione, va confermata la valutazione del giudice di prime cure in ordine all'assenza di responsabilità dei medici di per il decesso CP_3 della congiunta degli odierni appellanti.
Il gravame deve essere, quindi, rigettato, con la conseguente integrale conferma della sentenza impugnata.
La regolamentazione delle spese processuali.
In ragione del rigetto del gravame, gli appellanti, soccombenti, devono essere condannati a rimborsare, in solido tra loro, in ragione delle difese e degli interessi comuni (art. 97 c.p.c.), le spese del presente grado alla parte vittoriosa.
Le spese sono liquidate in dispositivo, in base al D.M. 13 agosto 2022, n.
147, contenente il “Regolamento recante modifiche al decreto 10 marzo 2014, n.
55, concernente la determinazione dei parametri per la liquidazione dei compensi per la professione forense, ai sensi dell'articolo 13, comma 6, della legge 31 dicembre 2012, n. 247”. Il detto decreto è in vigore dal 23 ottobre 2022 (cfr. art. 7) e trova applicazione alle prestazioni professionali esaurite successivamente alla sua entrata in vigore (art. 6).
Sul punto, infatti, la giurisprudenza di legittimità ha chiarito che “i nuovi parametri, cui devono essere commisurati i compensi dei professionisti in luogo delle abrogate tariffe professionali, sono da applicare ogni qual volta la
pagina15 di 17 liquidazione giudiziale intervenga in un momento successivo alla data di entrata in vigore del predetto decreto e si riferisca al compenso spettante ad un professionista che, a quella data, non abbia ancora completato la propria prestazione professionale, ancorché tale prestazione abbia avuto inizio e si sia in parte svolta quando ancora erano in vigore le tariffe abrogate, evocando
l'accezione omnicomprensiva di "compenso" la nozione di un corrispettivo unitario per l'opera complessivamente prestata” (così Cass., Sez. Un., 12 ottobre
2012, n. 17405; principio recentemente ribadito da Cass., Sez. Un, ordinanza del
14 novembre 2022, n. 33482).
Le spese sono liquidate in base all'attività effettivamente svolta (escluso, quindi, il compenso per la fase istruttoria), tenuto conto dei parametri medi e considerato il valore della causa, rappresentato dal disputatum, corrispondente al quantum risarcitorio richiesto (ricompreso nello scaglione da euro 1.000.001,00 a euro 2.000.000,00).


P.Q.M.


La Corte, definitivamente pronunciando, così decide:
RIGETTA
l'appello proposto da Parte_1 Parte_2 CP_1 Parte_3
e nei confronti di Parte_4 Parte_5 Controparte_2
, per la riforma della sentenza n. 985/2024, pubblicata il 10 settembre
[...]
2024 dal Tribunale di Como nella causa iscritta al n. 4248/2023 r.g. e, per l'effetto,
CONFERMA integralmente la sentenza impugnata;

NN
e a Parte_1 Parte_2 CP_1 Parte_3 Parte_4 Parte_5 rimborsare, in solido tra loro, ad , in Controparte_2 persona del legale rappresentante pro tempore, le spese del presente grado, liquidate in euro 24.064,00 per compensi di avvocato, oltre spese generali e
C.P.A. come per legge, oltre I.V.A. se dovuta.
Dà atto della sussistenza dei presupposti di cui al comma 1-quater dell'art. 13 del D.P.R. 115/2002 (nel testo inserito dall'art. 1 comma 17 della legge 24 dicembre 2012, n. 228 – legge di stabilità 2013), per il versamento dell'ulteriore pagina16 di 17 contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1-bis del D.P.R. 115/2002 da parte di e Parte_1 Parte_2 CP_1 Parte_3 Parte_4 Parte_5
Così deciso in Milano, dalla Seconda Sezione Civile della Corte d'Appello, nella camera di consiglio del 28 maggio 2025
Il Presidente
Dott. Carlo Maddaloni
Il consigliere estensore
Dott. LA ET
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