N. R.G. 17176/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di ROMA
TREDICESIMA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott. Guido Marcelli ha pronunciato la seguente
SENTENZA

nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 17176/2023 promossa da:
• , in proprio ed in qualità di erede di Parte_1 Persona_1
• Parte_2
In qualità di prossimi congiunti del minore , deceduto il 26.11.2015 Persona_2

Con il patrocinio degli avv.ti TROVATO DANIELA TIZIANA, STEFANO ARRABITO e STEFANO
CRUCIANI
ATTORI contro
Controparte_1
Con il patrocinio dell'avv. ELA OYANA ALESSANDRO e dell'avv. ROSANNA RICCI
1 CONVENUTO
CONCLUSIONI

Le parti hanno concluso come da verbale d'udienza di precisazione delle conclusioni.

OGGETTO: responsabilità sanitaria

(in proprio ed in qualità di erede di ), e Parte_1 Persona_1 Parte_2
(rispettivamente fratello e madre del minore , deceduto il 26.11.2000), hanno Persona_2
agito in giudizio nei confronti dell' per sentire: Controparte_2
. Accertare e dichiarare la responsabilità professionale del convenuto Controparte_2
, nella causazione del decesso del minore , avvenuto in data
[...] Persona_2
26.11.2015 presso il Reparto di Rianimazione della sede di Palidoro del suddetto nosocomio;
condannare, per l'effetto, il convenuto , in persona del legale Controparte_2
rappresentante pro tempore, al risarcimento in favore degli attori e Parte_2 Pt_1
quest'ultimo in proprio e nella qualità di unico erede legittimo del signor , di
[...] Persona_1
tutti i danni dagli stessi patiti, tanto patrimoniali che non patrimoniali, nessuno escluso, in conseguenza del decesso del loro congiunto, , così quantificati: Persona_2
– € 343.234,50 a titolo di danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, dovuto iure proprio all'attrice , quale madre del defunto minore , Parte_2 Persona_2
convivente con lo stesso al tempo della morte;

– € 313.814,40 a titolo di danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, dovuto iure proprio all'attore in qualità di erede legittimo del signor , quale padre Parte_1 Persona_1
del defunto minore , convivente con lo stesso al tempo della morte;
Persona_2
2 – € 225.554,10 a titolo di danno non patrimoniale da perdita del rapporto parentale, dovuto iure proprio all'attore quale fratello germano del defunto minore , Parte_1 Persona_2
convivente con lo stesso al tempo della morte;

- € 30.000,00 a titolo di danno non patrimoniale biologico terminale subito prima del decesso dal minore , spettante iure hereditario agli attori e Persona_2 Parte_2 Parte_1
in ragione di 1/3 in favore della OR , di 1/3 in favore del signor Parte_2 Pt_1
in qualità di erede legittimo del padre , nonché del restante 1/3 in favore
[...] Persona_1
dello stesso signor in proprio ai sensi dell'art. 571 c.c.; Parte_1
il tutto per la complessiva somma pari a € 912.603,00, oltre gli interessi legali e la rivalutazione monetaria o la diversa maggiore o minor somma che dovesse risultare di giustizia in corso di causa;

con vittoria di spese, onorari e rimborso forfettario al 15% come per legge.
A sostegno della domanda hanno esposto quanto appresso.
Il minore , nato a [...] il [...], era affetto da una deformazione congenita Persona_2
riconducibile alla parziale duplicazione del cromosoma 4, a causa della quale aveva sviluppato una sindrome malformativa comportante una forma di scoliosi particolarmente accentuata e tendente ad aggravarsi nel corso del tempo e che non aveva trovato soluzione mediante l'utilizzo di un busto ortopedico.
All'età di quindici anni il minore si era sottoposto a visita specialistica ortopedica presso la sede di Palidoro dell , in occasione della quale era stata posta Controparte_2
diagnosi di “cifosi e cifoscoliosi idiopatica scoliosi in malattia cromosomica”. Era stato altresì prescritta l'esecuzione di un intervento chirurgico correttivo.
In effetti in data 23.11.2015 era stato eseguito il programmato intervento di artrodesi vertebrale, durante il quale si era verificata una emorragia massiva accompagnata da insufficienza respiratoria acuta.
In particolare, l'anestesista aveva praticato trasfusione di emazie, plasma, albumina e calcio e dato indicazione al chirurgo di terminare subito l'intervento anche lasciandolo incompiuto onde evitare al paziente ulteriori rischi per la salute, ma il chirurgo non aveva recepito tali indicazioni,
3 proseguendo l'intervento di artrodesi con osso autologo e terminando l'operazione alle ore 14:30 del 23.11.2015, ovvero un'ora dopo la segnalazione dell'evento avverso da parte dell'anestesista.
Dunque, i sanitari non solo non avevano interrotto l'intervento di artrodesi nonostante lo shock emorragico, ma non avevano nemmeno trattato adeguatamente quest'ultimo in termini di monitoraggio e terapia. Infatti, sul piano diagnostico, essi non avevano effettuato una valutazione clinica appropriata mediante la stima del “tempo di refill” (riempimento capillare), che è un rapido ed efficace indicatore dello status circolatorio.
Sotto il profilo terapeutico, lo shock emorragico era stato trattato a cura dell'anestesista solo mediante trasfusione di emazie concentrate, plasma, albumina e calcio, con assistenza manuale della respirazione tramite una FiO2 (frazione di ossigeno inspirato) del 100%.
Nondimeno, a tale terapia d'urgenza i sanitari non avevano fatto seguire il complesso protocollo assistenziale prescritto dalle linee guida elaborate per lo shock emorragico, ovvero infusione di liquidi, somministrazione di farmaci di ripristino del supporto emodinamico, corticosteroidi, correzione degli equilibri metabolici ed elettrolitici, terapia della condizione di base.
Alle ore 15:05 del 23.11.2015 il minore era uscito dalla sala operatoria e trasferito al reparto di rianimazione dell'ospedale senza che fosse segnalato l'evento emorragico, laddove dal diario clinico dello stesso reparto di rianimazione emergeva come il paziente presentasse condizioni emodinamiche critiche con severa ipotensione arteriosa (72/36) e gravissima insufficienza respiratoria.
Anche durante la degenza nel reparto di rianimazione i sanitari avevano omesso di verificare il tempo di refill e di applicare il protocollo assistenziale per la cura dello shock emorragico.
Il persistere per lunghe ore di un quadro emodinamico critico e compromesso aveva determinato una ipertensione polmonare arteriosa acuta, a fronte della quale il personale sanitario aveva assunto una condotta attendista, effettuando ulteriori approfondimenti diagnostici mediante esami strumentali invece di somministrare ossido nitrico per via inalatoria.
Solo a distanza di due giorni dal manifestarsi della ipertensione arteriosa acuta, i medici del nosocomio convenuto erano giunti alla determinazione che il minore avrebbe dovuto essere curato con l'ossido nitrico per via inalatoria, dichiarando tuttavia di non poter ricorrere a detta terapia in quanto il macchinario erogatore non era disponibile. Essi avevano pertanto optato per
4 la somministrazione di una diversa terapia a base di un farmaco denominato IL, che non risultava appropriato per l'ipertensione polmonare arteriosa acuta, ma semmai per l'ipertensione polmonare arteriosa cronica.
Alle ore 11:10 del 26.11.2015, stante l'indisponibilità dell'ossido nitrico, i sanitari avevano cercato di posizionare il paziente in barella per poterlo trasportare in ambulanza dalla sede di
Palidoro a quella di Roma, ma l'operazione era stata interrotta a causa di una gravissima crisi emodinamica e respiratoria del minore.
Alle ore 13:00 del 26.11.2015 un ultimo ecocardiogramma aveva rilevato uno scompenso cardiaco manifesto e durante lo stesso esame si era verificato un arresto cardiocircolatorio a seguito del quale il minore veniva dichiarato morto alle ore 13:45.
Gli attori avevano quindi incardinato un procedimento ex art. 696 bis c.p.c. presso questo
Tribunale, nel corso del quale si era proceduto alla nomina di un collegio peritale. Era stata anche eccepita la nullità della relazione peritale depositata in quella sede per omessa risposta alle note critiche formulate dai consulenti di parte ricorrente, ma il giudice aveva disatteso tale eccezione dichiarando estinto il procedimento.
Nondimeno l'elaborato si esponeva alle critiche dei consulenti tecnici di parte.
In primo luogo i sanitari non avrebbero dovuto limitarsi ad effettuare esami preoperatori di routine, ma avrebbero dovuto approfondire la situazione del paziente acquisendo dai genitori del minore l'anamnesi completa di tutte le patologie pregresse, quali la pervietà del dotto di Botallo
o l'aneurisma della fossa ovale;
avrebbero dovuto sottoporre il minore a valutazione cardiologica e ad un ecocardiogramma;
doveva essere prescritta una consulenza pneumologica ed eseguita una emogasanalisi arteriosa nonché una TAC toracica a conferma delle patologie pregresse;

l'intervento di artrodesi vertebrale avrebbe potuto essere quindi rimandato a data successiva, sottoponendosi pertanto previamente il minore ad adeguata terapia farmacologica e chirurgica per contenere le patologie pregresse;
ciò avrebbe permesso di eseguire l'intervento in sicurezza, rimuovendo preventivamente i fattori di rischio.
Quanto alla condotta dell'anestesista, il monitoraggio intraoperatorio della pressione arteriosa era stato inadeguato in quanto non era stata posizionata una linea arteriosa che avrebbe consentito di rilevare immediatamente le variazioni pressorie.
5 Non rispondeva inoltre al vero che il minore fosse affetto da ipertensione polmonare cronica quale patologia preesistente, come affermato dal collegio peritale, avendo invece egli accusato una ipertensione polmonare acuta perio-peratoria persistita anche nella successiva fase post- operatoria (come emergeva dal fatto che i sanitari avevano somministrato il farmaco IL, indicato di norma per l'ipertensione polmonare cronica, solo perché indisponibile l'ossido nitrico per inalazione).
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Si è costituito in giudizio l , eccependo preliminarmente la Controparte_2
nullità dell'atto introduttivo del giudizio per mancato rispetto dei termini a comparire, trattandosi di notificazione da effettuarsi all'estero in ragione della extraterritorialità della struttura e delle previsioni dei Patti Lateranensi e dovendosi pertanto rispettare il termine di 150 giorni anziché quello ordinario.
Nel merito, la convenuta ha argomentato che controparte continuava ad insistere nelle proprie tesi già disattese dalla consulenza tecnica espletata in fase di ATP.
Al riguardo, ha affermato la struttura che l'intervento chirurgico di artrodesi, preceduto da esame elettrocardiografico e valutazione anestesiologica stimante un grado di rischio 2-3, era stato interrotto a causa dello stato di ipotensione arteriosa intraoperatoria, essendosi registrate perdite ematiche che avevano determinato la necessità di un supporto trasfusionale prontamente eseguito dai sanitari.
Al momento del trasferimento del paziente nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale, era stata documentata la presenza di una grave desaturazione arteriosa in O2, non rispondente ad assistenza ventilatoria con O2 al 100%, e nel sospetto di una microembolia polmonare era stato richiesto e tempestivamente eseguito un esame radiografico di controllo e un ecocardiogramma
(che aveva rilevato una lieve dilatazione delle camere destre con lieve insufficienza tricuspidale e un ventricolo sinistro di dimensioni inferiori ai limiti inferiori).
In ragione di ciò, il minore era stato sottoposto a TC, dalla quale erano emersi la pervietà del dotto di , la scarsa rappresentazione del circolo polmonare in regione mantellare da Per_3
ipertensione polmonare, la stenosi della vena polmonare superiore destra e la presenza di circoli collaterali, con una struttura vascolare particolarmente ectasica.
6 Per la gestione dell'ipertensione polmonare era stato disposto il trasferimento presso la sede del
, ma all'atto del trasferimento era subentrato un nuovo episodio di marcata ipotensione CP_4
arteriosa non responsivo alle manovre rianimatorie e al supporto inotropo e trasfusionale che aveva determinato il decesso del paziente il 26 novembre 2015.
Tale esito infausto costituiva la conseguenza di un quadro di progressiva degenerazione condizionato dalle preesistenti gravi patologie da cui il minore era affetto. Infatti il paziente presentava una scoliosi importante e l'indicazione e le tempistiche di esecuzione era state coerenti e adeguate al caso di specie (deformità scoliotica pregiudizievole per la funzione respiratoria, non correggibile mediante utilizzo di busto ortopedico o fisiochinesiterapia).
Le complicanze emerse erano in parte derivate dalle pregresse patologie, di carattere asintomatico, che non erano mai emerse in precedenza.
Quanto poi all'asserita inadeguatezza nella gestione della complicanza emorragica insorta durante l'intervento, il pre-deposito di sangue non era stato effettuato in quanto il paziente stava assumendo terapia farmacologica a base di Depakin. Ad ogni modo, i sanitari avevano effettuato una richiesta di sangue per trasfusione omologa ancor prima di eseguire l'intervento.
D'altra parte, il rischio e la complessità dell'intervento erano state adeguatamente valutate, come emergeva dal fatto che era stata individuata una classe di rischio ASA 2-3.
Anche la contestazione in merito alla non tempestiva interruzione dell'intervento una volta intervenuta la complicanza emorragica era priva di pregio, giacché l'equipe medica aveva prontamente sospeso la procedura, mentre le tempistiche delle fasi finali di emostasi e chiusura del campo operatorio erano assolutamente compatibili con quelle necessarie per la chiusura di un campo operatorio complesso come quello dell'intervento correttivo di scoliosi.
Quanto poi all'ipertensione polmonare, essa non poteva essere prevista dai sanitari, che si approcciavano ad un paziente già sottoposto ad altri interventi chirurgici di correzione ortopedica superati senza alcuna complicanza.
L'ipertensione polmonare richiedeva una gestione terapeutica composta da misure graduali e progressive, non esistendo un trattamento farmacologico specifico ed esclusivo. E in effetti i sanitari avevano optato per un primo presidio terapeutico di sostegno al circolo sistemico con
7 somministrazione di inotropi per aumentare la pressione sistolica e vincere quella polmonare, con contestuale sostegno della funzione ventilatoria e della volemia. Successivamente si era fatto ricorso a terapia aggiuntiva con IL nel tentativo di stabilizzare il circolo polmonare.
Tale farmaco era considerato di prima linea nel trattamento dell'ipertensione polmonare refrattaria in ambito pediatrico, rappresentando – come anche l'ossido nitrico – una terapia di salvataggio non convenzionale cui far ricorso in caso di fallimento di misure terapeutiche standard. Gli stessi consulenti tecnici avevano confermato che l'uso del IL era stato appropriato e che esso non aveva costituito una seconda scelta rispetto all'ossido nitrico.
Inoltre, la scelta di somministrare il IL non era stata determinata da una carenza strutturale dell'OPBG, ma dalla necessità di somministrare la cura farmacologica che allo stato poteva ritenersi più efficace. L'ossido nitrico rappresentava una ulteriore possibilità terapeutica che però non presentava efficacia superiore rispetto al IL.
Ad ogni modo controparte non aveva dimostrato che una diversa condotta terapeutica – vale a dire la somministrazione di ossido nitrico - avrebbe impedito l'evento.
Peraltro la consulenza tecnica era esauriente e completa, sicché la richiesta di un suo rinnovo era assolutamente priva di pregio.
Contestata l'avversa domanda anche in punto di quantum e ritenuta arbitraria e temeraria la pretesa attorea in quanto formulata nonostante l'esito negativo della consulenza tecnica in fase di accertamento tecnico preventivo, il nosocomio convenuto ha chiesto in via preliminare dichiararsi la nullità dell'atto introduttivo del giudizio per mancato rispetto del termine di vocatio in ius; nel merito, ha chiesto rigettarsi la domanda, con condanna degli attori al pagamento di una somma a titolo di lite temeraria;
il tutto con vittoria di spese.
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In corso di causa veniva acquisito il fascicolo della fase di ATP;
non veniva disposto il rinnovo della CTU sollecitato da parte attorea.
Con provvedimento presidenziale del 20.1.2025 la causa, già facente parte del ruolo della dott.ssa Lombardi, veniva assegnata allo scrivente giudice, che riteneva di riservare alla fase decisoria l'esame delle censure sollevate dagli attori alla consulenza tecnica della fase di ATP.
8 All'udienza del 15.4.2025 la causa veniva trattenuta in decisione con assegnazione dei termini per conclusionali e repliche.
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La domanda è infondata e va disattesa.
Va anzitutto respinta l'eccezione di nullità della citazione introduttiva del giudizio per mancato rispetto del termine a comparire, sostenendosi da parte del convenuto che esso CP_5
doveva essere di 150 giorni e non già di 120 giorni, trattandosi di notifica da considerarsi come eseguita all'estero. La S.C. si è già occupata di tale questione, stabilendo (sebbene con riferimento alla normativa processuale precedente, ma con principio certamente estensibile anche all'art. 163 bis c.p.c. nella sua formulazione attuale), che “L'Ospedale "Bambin Gesù" di
Roma, il quale manca di autonoma personalità giuridica e configura un'entità patrimoniale della
Santa Sede, pur trovandosi in un immobile che gode della extraterritorialità, fa parte del territorio dello Stato italiano ai sensi dell'art. 15, primo comma, del Trattato lateranense dell'11 febbraio
1929, non avendo esso sede nel territorio dello Stato della Città del Vaticano, né ponendosi la relativa attività di assistenza ospedaliera ivi svolta - al pari di analoghe attività svolte da enti ecclesiastici gestori di case di cura - in diretto collegamento funzionale con gli scopi istituzionali e con i compiti primari di religione e culto propri della Chiesa cattolica o con l'esercizio di funzioni sovrane pari a quelle di uno Stato. Ne consegue che, con riguardo alla notifica di citazione in giudizio eseguita presso detto Ospedale, il termine minimo a comparire di cui all'art. 163-bis cod. proc. civ. è quello di sessanta giorni tra il giorno della notifica e quello della udienza di comparizione, previsto per la notificazione eseguita in Italia, e non quello di centoventi giorni, previsto per quella eseguita all'estero.” (così Cass. sent. n. 10119/2006).
L'eccezione è pertanto infondata, non essendo parte attrice incorsa nella violazione del termine minimo a comparire.
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Passando alla questione di merito, occorre partire dall'esame della consulenza tecnica svolta in fase di ATP, svolta dal collegio composto dai dott.ri (medico legale), Persona_4 Persona_5
(specialista in anestesiologia) ed Cave (specialista in ortopedia).
[...] Per_6
9 Si procede qui di seguito a riassumere il contenuto dell'elaborato in questione.
Evidenziano in primo luogo i consulenti che il paziente era affetto da Sindrome polimalformativa su base genetica (duplicazione cromosoma 4) caratterizzata da: criptorchidismo sinistro, aneurisma della fossa ovale con minimo shunt sx>dx, dotto di Botallo di piccole dimensioni, dismorfismo emisoma destro con piede (destro) torto congenito e mano (destra) con ipoplasia del pollice tipo 4, ritardo di sviluppo neuromotorio e cognitivo con deambulazione autonoma, eloquio scarso, epilessia in terapia con Acido Valproico, grave deformità della gabbia toracica con marcata scoliosi destro-convessa del rachide cervicale (fulcro a livello di D6-D7) e sinistro- convessa del rachide lombare (fulcro a livello di L1-L2).
Si era quindi in presenza di una grave deformazione strutturale e permanente della colonna vertebrale sviluppatasi progressivamente nel periodo della crescita. In particolare, Per_2
presentava una doppia curva scoliotica di grado severo (dorsale destro convessa di 89° e
[...]
dorso lombare sinistra convessa di 88°)¹ in grado di produrre danni funzionali sul sistema cardiorespiratorio (riduzione del volume polmonare e della capacità vitale forzata). La compromissione funzionale infatti risulta correlata al valore angolare della curva, al numero delle vertebre coinvolte, alla localizzazione cefalica della curva e alla perdita della norma cifosi toracica.
Tali condizioni di gravità della patologia scoliotica sussistevano tutte nel paziente, in quanto egli presentava un angolo di scoliosi prossimo ai 90° e quindi una notevole deformità della gabbia toracica. Ciò aveva comportato la compromissione della meccanica ventilatoria per il movimento disfunzionale della parete toracica, l'ostacolato movimento delle costole, la riduzione della compliance polmonare e il sovraccarico di lavoro dei muscoli respiratori, con conseguente fatica muscolare fino all'insufficienza respiratoria, nonché la dislocazione dei vari organi della cavità toracica comportante l'impedimento della loro funzione fisiologia.
Sottolinea il collegio peritale che la scoliosi severa è correlata sia alla compromissione della funzione cardiaca che a quella respiratoria. Infatti, la doppia curvatura del rachide comporta una ridotta escursione del diaframma e la riduzione della superficie di scambio respiratorio, con conseguente grave sindrome polmonare restrittiva e ipoventilazione alveolare. Questo dà luogo ¹ Si considera grave una scoliosi che supera i 40° 10 allo sviluppo di ipertensione polmonare, che a sua volta ha ricadute sulla funzionalità cardiaca, portando all'insufficienza cardiaca (in buona sostanza il cuore – ventricolo destro - è soggetto a sovraccarico e quindi ad ipertrofia compensatoria della parete, dovendo pompare il sangue e garantire sufficiente gittata sistolica nonostante l'aumentata resistenza dei vasi polmonari). Se il sovraccarico pressorio persiste, il ventricolo destro subisce un rimodellamento strutturale del tessuto muscolare caratterizzato dalla perdita di miociti, che vengono sostituiti da fibrociti. Ciò comporta l'aumento della componente fibrosa del tessuto miocardico che porta alla riduzione della forza contrattile e allo scompenso cardiaco.
A tale meccanismo già di sé piuttosto grave, si aggiungeva nel caso di specie anche il difetto cardiaco dovuto alla pervietà del DO di . Infatti la mancata chiusura di tale dotto (che Per_3
generalmente avviene entro il quarto giorno di vita del neonato), in ragione della differenza tra pressione sistemica e pressione polmonare, causa uno shunt (passaggio anomalo) di flusso sanguigno dall'aorta all'arteria polmonare sinistra, con conseguente iperafflusso polmonare e sovraccarico del cuore sinistro. Tale iperafflusso porta per un verso ad un progressivo aumento delle resistenze polmonari e per altro verso ad una ipertrofia della parete del ventricolo sinistro del cuore.
Dunque in buona sostanza – sottolinea il collegio peritale – il ragazzo soffriva di ipertensione polmonare dovuta sia alla sindrome restrittiva polmonare, sia alla pervietà del DO di . Per_3
Precisano i consulenti che nel caso in esame non risultano controlli cardiologici successivi al
2002 (l'intervento chirurgico è del 2015), soggiungendo che ciò può essere dovuto al fatto che il paziente fosse asintomatico o presentasse sintomi aspecifici, non facilmente interpretabili in presenza di ritardo cognitivo. D'altra parte, la maggioranza dei bambini con pervietà del DO di
è asintomatica anche se il dotto è ampio. Quanto agli esami eseguiti prima Per_3
dell'intervento, essi non mostrarono la presenza del dotto pervio (la radiografia toracica indicò
“moderata accentuazione dell'interstizio peribroncovascolare” e l'ECG “RS 107/minuto atrioventricologramma nella norma)”.
Da tale quadro complessivo di circostanze, deducono i consulenti tecnici che il paziente potesse essere asintomatico prima dell'intervento e che però, per le medesime ragioni,
l'intervento chirurgico poteva far precipitare – come in effetti è avvenuto - una condizione che fino a quel momento si trovava in una situazione di labile equilibrio, essendo le complicanze 11 polmonari e cardiache la principale causa di morbilità e mortalità nel periodo immediatamente successivo all'intervento di scoliosi.
Analizzando più nel dettaglio quanto avvenuto, il collegio evidenzia come sin dal trasferimento in rianimazione, il paziente – intubato e ventilato meccanicamente – ha mostrato segni clinici di severa insufficienza cardiorespiratoria. Infatti veniva registrata grave instabilità emodinamica e grave desaturazione arteriosa in ossigeno, mentre la prima emogasanalisi evidenziava acidosi respiratoria e gravissima ipossiemia con ipercapnia.
Venivano subito poste in essere strategie volte a migliorare l'emodinamica (riempimento volemico e emotrasfusioni) ed eseguiti esami diagnostici (RX torace e TAC torace con mezzo di contrasto) nel sospetto di embolia polmonare (che però veniva esclusa).
L'ECG mostrava una dilatazione del cuore destro con marcato aumento della pressione del ventricolo destro e una funzione sistolica del ventricolo sinistro depressa, mentre la TAC evidenziava “…ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro e dell'arteria polmonare, pervietà del dotto di Botallo…”.
Stante la gravità delle condizioni del paziente venivano somministrati farmaci inotropi e vasodilatatori polmonari (dobutamina, adrenalina, milrinone, noradrenalina, dobutamina).
Nondimeno, lo stato del ragazzo non migliorava ed anzi comparivano rumori umidi alle basi polmonari, segno di incipiente scompenso acuto del cuore. In assenza di risposta positiva ai farmaci dianzi citati, il personale sanitario decideva di somministrare Ossido nitrico per via inalatoria, che però richiedeva il trasferimento al DEA di Roma. Alle 12:30, prima del programmato trasporto, veniva eseguito nuovo esame cardiografico che mostrava “cuore ipocinetico, ventricolo sx piccolo come vuoto, pressione ventricolare dx + atrio dx 35 mmhg”. In tale contesto si verificava un primo arresto cardiocircolatorio e venivano iniziate le manovre rianimatorie. Seguivano ulteriori episodi di arresto cardiocircolatorio sino all'exitus intervenuto alle ore 13:45.
La discussione medico legale ha poi approfondito la tematica dell'uso dei vasodilatatori polmonari, tenuto conto del fatto che una delle censure principale mosse all'operato dei sanitari del è costituita dalla mancata somministrazione di ossido nitrico. Ha dunque CP_2
evidenziato la relazione che le linee guida indicano il IL come farmaco di prima linea per
12 la gestione dell'ipertensione polmonare pediatrica idiopatica e di quella associata a cardiopatia in pazienti di età superiore ad un anno. In specie, nella letteratura scientifica dell'epoca non si rinviene alcuno studio che affermi la superiorità, in termini di efficacia terapeutica, dell'ossido nitrico rispetto al IL, considerato peraltro che la risposta all'uno o all'altro farmaco varia notevolmente da paziente a paziente. Le evidenze attuali indicano che l'ossido nitrico non riduce la mortalità dei pazienti ed anzi potrebbe essere associato ad una incidenza maggiore di danno renale. La somministrazione di tale farmaco non è indicata in un trattamento di routine, ma di salvataggio da una condizione di ipossiemia acuta refrattaria, con o senza ipertensione polmonare, purché per un breve periodo di tempo ed in modo discontinuo. Quanto invece al
IL, il cui uso è approvato dalla comunità scientifica internazionale per il trattamento dell'ipertensione polmonare dell'adulto, trattasi dell'opzione terapeutica più utilizzata per il trattamento di neonati e bambini con ipertensione polmonare associata a diverse patologie cardiache e polmonari. Tale farmaco ha contribuito a migliorare la sopravvivenza dei bambini affetti da ipertensione polmonare, conducendo da un tasso di sopravvivenza inferiore ad un anno nei bambini non trattati negli anni '80, al 97% di sopravvivenza a cinque anni attuale.
In conclusione, afferma il collegio peritale che la formulazione della diagnosi per la quale fu posta indicazione al trattamento chirurgico risulta corretta. Infatti, la presenza di una doppia curva scoliotica particolarmente accentuata ha reso indispensabile l'intervento chirurgico di artrodesi vertebrale, adeguato al caso specifico.
Il trattamento chirurgico, sia sotto il profilo anestesiologico che ortopedico, è stato svolto a regola d'arte ed in conformità alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica al tempo del fatto.
Nella gestione clinica del paziente vi è stata una corretta pianificazione multidisciplinare, un'attenta gestione intraoperatoria e un riconoscimento e trattamento precoce delle complicanze post-operatorie. Infatti presentava una condizione di pregressa Persona_2
fragilità (severa scoliosi, dotto di Botallo pervio, stress a carico del cuore destro e sinistro, iperafflusso polmonare e ipertensione polmonare grave), ovvero una condizione di aumentata vulnerabilità ad un intervento di chirurgia maggiore che lo ha reso incapace di rispondere in modo adattativo alle esigenze dell'organismo sollecitato da gravi stress patologici, compromettendo in maniera irreversibile la funzione cardiorespiratoria. Il personale medico che
13 ha avuto in cura il paziente ha adottato procedure diagnostiche e terapeutiche appropriate e conformi alle linee guida e ai protocolli internazionali. Più in particolare, l'impiego estremo, nella fase terminale della condizione del paziente, del IL è stato appropriato e non ha costituito una seconda scelta rispetto all'uso dell'ossido nitrico. Peraltro non è stato dimostrato in nessuno studio prospettico degli ultimi venti anni un effetto benefico sulla sopravvivenza di pazienti affetti da grave ipertensione polmonare dopo l'utilizzo di ossido nitrico inalato.
Ha altresì segnalato il collegio peritale che l'ossido nitrico richiede una preparazione costosa e un complesso sistema sia per la somministrazione che per il monitoraggio emodinamico con cateterismo polmonare e che pertanto si tratta di terapia praticata da centri di riferimento altamente specializzati (Hub) nei quali vengono fatti confluire i casi più complessi di ipertensione polmonare². Nel caso di specie, il ragazzo non ha mai presentato un quadro clinico stabile che ne consentisse il trasferimento all'Ospedale Bambin Gesù di Roma.
In conclusione non sussiste, ad avviso del collegio peritale, alcun rapporto causale tra l'operato dei sanitari che hanno avuto in cura il paziente ed il suo decesso, poiché le intervenute complicanze di natura cardio-polmonare, ancorché prevedibili, non erano prevenibili.
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Occorre a questo punto soffermarsi sulle critiche mosse da parte attrice all'operato del personale sanitario che ebbe in cura il minore e, in seconda battuta, a quelle rivolte alla consulenza tecnica.
In primo luogo, si assume che vi sarebbe stata una carenza nell'esecuzione degli esami diagnostici pre-operatori, in quanto i medici avrebbero dovuto acquisire dai genitori l'anamnesi completa di tutte le patologie pregresse, quali la pervietà del dotto di Botallo;
inoltre il personale sanitario avrebbe dovuto effettuare tutta una serie di esami diagnostici rimandando l'intervento ad epoca posteriore, una volta che fossero stati rimossi i fattori di rischio.
La censura non coglie nel segno. In primo luogo, la conoscenza della pervietà del dotto di Per_3
prima dell'intervento non risulta dimostrata (né invero allegata), sicché non si comprende come una anamnesi completa del caso ed una acquisizione della documentazione sanitaria pregressa avrebbe potuto consentire di verificare l'esistenza della patologia cardiaca in questione. Per ² La struttura convenuta, ubicata in Palidoro, è invece un centro Spoke 14 giunta, il paziente non aveva effettuato controlli specifici per ben tredici anni (dal 2002), il che costituisce un indice del fatto che probabilmente, come anche affermato dai consulenti tecnici, egli fosse asintomatico.
Quanto poi alla presunta incompletezza degli esami diagnostici pre-intervento, hanno affermato i CC.TT.UU. che gli esami preoperatori eseguiti sono stati coerenti con l'obbiettività effettivamente riscontrata. Infatti, benché il minore sia stato inquadrato in sede di visita anestesiologica nella classe di rischio II-III, egli non presentava uno score III, non esistendo alcun documento clinico che attestasse la presenza di una malattia sistemica grave.
In secondo luogo, ha evidenziato il collegio che secondo l'ASA vanno evitati accertamenti non necessari nel bambino disabile e che la richiesta di ECG preoperatorio in età pediatrica non è considerato giustificato dalla letteratura scientifica internazionale. Esami diagnostici preoperatori ulteriori a quelli di routine possono essere effettuati solo in caso di forte sospetto clinico di patologie non presenti in anamnesi e per evidenziare malattie in atto modificabili con un trattamento specifico prima dell'intervento. Nel caso di specie, come si è detto, il minore non presentava segni di malattie in atto, mentre le patologie da cui era affetto (scoliosi grave e ipertensione polmonare) erano note e non modificabili.
Per quel che concerne l'intervento chirurgico, gli attori muovono critiche all'operato dell'anestesista e del chirurgo in relazione alla emorragia verificatasi in corso di intervento. Sul punto i consulenti hanno rilevato che il minore è stato regolarmente trasfuso e che su indicazione dell'anestesista, l'equipe chirurgica ha deciso di sospendere le manovre di correzione terminando l'intervento con la indispensabile e improcrastinabile artrodesi con osso autologo, lavaggio, emostasi, sutura per piani e medicazione al termine dell'intervento. In particolare, con riferimento alla censura di tardiva chiusura del campo operatorio, è stato evidenziato che il chirurgo non avrebbe certamente potuto chiudere la cute senza la stabilizzazione della colonna vertebrale, alla quale erano già state eseguite le artrectomie e le manovre di correzione della scoliosi.
L'assunto secondo il quale il paziente non sarebbe stato affetto da ipertensione polmonare cronica ma acuta, insorta a seguito alla sottoposizione a lunghe ore di intervento chirurgico e all'insorgenza di un quadro emodinamico instabile è rimasto privo di qualunque concreto
15 riscontro e tale da non inficiare l'opinione espressa dal collegio peritale, adeguatamente motivata sulla base di un corretto ragionamento fondato su basi scientifiche.
Risulta infine smentita anche la censura di mancato uso di ossido nitrico per via inalatoria, non essendo stato dimostrato che la somministrazione di tale sostanza, con verosimile probabilità, avrebbe evitato il decesso del paziente. Infatti, come già visto, hanno spiegato i consulenti tecnici che l'utilizzo del farmaco IL non ha costituito affatto una “seconda scelta”, non risultando una efficacia minore rispetto all'ossido nitrico e non essendo comunque dimostrato un effetto positivo in termini di sopravvivenza di pazienti affetti da ipertensione polmonare dopo l'utilizzo di tale sostanza. Né si può addebitare alla struttura di Palidoro una carenza strutturale
(trattandosi di struttura Spoke) e al personale sanitario un inadempimento per la mancata somministrazione dell'ossido nitrico, dato che le gravi patologie polmonari e cardiologiche pregresse da cui era affetto il paziente non erano note prime dell'intervento, né erano prevedibili, in assenza di documentazione sanitaria e di sintomatologia che orientasse in tal senso.
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E' noto che in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (Sez. U, Sentenza n. 577 del 11/01/2008).
In particolare, l'inadempimento che la parte deve allegare, non è qualunque inadempimento, ma solo quello, per così dire qualificato, che costituisce causa efficiente alla produzione del danno.
Il danneggiato, in altri termini, è tenuto a prospettare la relazione causale tra condotta sanitaria e danno, la cui effettiva sussistenza andrà verificata nel corso del giudizio. Solo se tale verifica avrà avuto esito positivo sorgerà l'onere del convenuto (struttura sanitaria e/o medico) di dimostrare di aver adempiuto diligentemente la prestazione o che il danno non è riferibile alla propria condotta, ma ad una causa estranea alla propria sfera di controllo (Cass. n. 4928/2018).
16 Nel caso di specie l'onere probatorio incombente su parte attrice non è stato assolto, non essendo stato dimostrato che le presunte negligenze allegate – peraltro smentite dal materiale istruttorio – abbiano avuto efficacia eziologica sul decesso del minore. Il Tribunale condivide invero le risultanze della consulenza tecnica disposta in fase di ATP, siccome adeguatamente argomentata e fondata su richiami a studi e letteratura scientifica, nonché immune da errori o vizi logici. Ne emerge pertanto, in buona sostanza, che non vi furono errori da parte del personale sanitario del nosocomio convenuto in merito alla gestione clinica del minore, né sotto il profilo dell'esecuzione degli esami diagnostici pre-operatori, né nel corso dell'intervento, né infine nella fase successiva, in quanto il decesso del ragazzo è avvenuto a seguito di complicanze non prevedibili e segnatamente delle sue plurime patologie pregresse.
In particolare – riassumendo quanto già dianzi illustrato – non sussistevano elementi o documentazione medica che potessero far sorgere il fondato sospetto di condizioni di salute del paziente (in particolare la pervietà del dotto di e l'ipertensione polmonare cronica) già Per_3
precarie e potenzialmente pericolose per la sua vita e che avrebbero dovuto indurre il personale sanitario a svolgere ulteriori ed approfonditi esami preoperatori, sospendendo l'intervento in attesa di ulteriori terapie. In secondo luogo, appaiono prive di pregio le censure mosse all'operato della equipe medica nel corso dell'intervento, in quanto a fronte della emorragia massiva verificatasi, il campo operatorio è stato chiuso con la massima tempestività possibile, tenuto conto della complessità dell'intervento di artrodesi. Quanto infine alla gestione del paziente nella fase successiva, sono stati posti in essere i presidi terapeutici adeguati al caso di specie, dovendosi rilevare, per un verso, che l'ipertensione polmonare, non precedentemente diagnosticata, era patologia pregressa già esistente (forma cronica) e non già una patologia in forma acuta discendente da complicanze intraoperatorie;
e per altro verso, che per tentare di arginare un quadro di instabilità dinamica che si andava presentando sempre più compromesso, furono messe in atto tutte le terapie ordinarie, nonché quella della somministrazione del farmaco IL, del tutto appropriato al caso. Infine, il tentativo di trasferimento del paziente alla struttura Hub del Bambino Gesù di Roma in vista della somministrazione dell'ossido nitrico, non disponibile nella struttura di Palidoro, costituì una extrema ratio che fu impedita dall'intervenuto arresto cardiocircolatorio che ha condotto all'exitus del minore. Dovendo però al riguardo rappresentarsi che non sussiste alcuna evidenza scientifica che l'ossido nitrico avrebbe
17 verosimilmente potuto impedire il decesso del piccolo paziente o che costituisse opzione terapeutica da privilegiare rispetto al IL.
La domanda va pertanto respinta.
Sussistono adeguate ragioni per disporre la integrale compensazione delle spese tra le parti, stante la particolare difficoltà del caso.


P.Q.M.


Il Tribunale di Roma, definitivamente pronunciando sulla domanda come sopra proposta, ogni diversa istanza, eccezione o deduzione disattese, così provvede:
- Rigetta la domanda;

- Dispone l'integrale compensazione delle spese di giudizio tra le parti;

- Pone le spese di consulenza tecnica definitivamente a carico di parte attrice.
Roma, 4 settembre 2025
Il Giudice
dott. Guido Marcelli
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