R.G. 69788/2022
REPUBBLICA ITALIANA
In nome del Popolo Italiano
Tribunale Ordinario di Roma
Sezione XIII Civile
In persona del Giudice, Dott. Guido Marcelli, ha emesso la seguente
SENTENZA

nella causa civile di primo grado iscritta al n. 69788 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2022, e vertente
TRA
Parte_1
elettivamente domiciliata in Roma, via Taranto n. 9, presso lo studio del difensore Avv.to
Alessandro Giuliani che la rappresenta e difende giusta procura alle liti in calce al ricorso ricorrente
CONTRO

CO

in persona del Dott. , nella qualità di Direttore Generale e legale rappresentante Controparte_2
pro tempore
1 rappresentata e difesa dall'Avv.to Riccardo Szemere, giusta procura alle liti allegata alla comparsa di costituzione e risposta, con domicilio eletto presso lo studio del difensore sito in
Roma, via Girolamo da Carpi n. 6
resistente
NONCHÈ CONTRO

Controparte_3

in persona del Dott. legale rappresentante pro tempore, rappresentata e Controparte_4
difesa dall'Avv.to Maurizio Hazan e dall'Avv.to Francesco Vaccaro, giusta procura alle liti allegata alla comparsa di costituzione e risposta, con domicilio eletto presso lo studio dell'Avv.to Maurizio Hazan sito in Roma, Piazza Farnese n. 105
resistente
OGGETTO: responsabilità professionale medica.

CONCLUSIONI: come da conclusioni depositate per l'udienza del 2.12.2024 che qui si intendono integralmente riportate e trascritte.
FATTO E DIRITTO

Con ricorso ex art. 702 bis c.p.c. evocava in giudizio, iure hereditatis, la Parte_1 [...]
e la per la , chiedendo di accertare e Controparte_3 CO Controparte_5
dichiarare i danni subiti dal padre deceduto in data 27 luglio 2010, a seguito Persona_1
dell'intervento di posizionamento di stent carotideo eseguito presso la di Controparte_5
Roma da parte del Prof. medico dipendente dell' Persona_2 Controparte_6
. Per l'effetto, ha chiesto di condannare le suddette strutture, in solido tra loro, al
[...]
risarcimento del danno, patrimoniale e non patrimoniale, spettante alla ricorrente erede nella misura di 109.000,00 euro, ovvero nella maggiore o minore somma ritenuta di giustizia. Il tutto con rivalutazione ed interessi compensativi, nonché con vittoria di spese e competenze di lite sia per la fase di accertamento tecnico preventivo, che per il presente giudizio.
2 A sostegno della domanda la educeva quanto segue. Pt_1
In data 8.3.2010 il Sig. veniva ricoverato presso la , Persona_1 Controparte_5
gestita dalla per un intervento chirurgico di posizionamento di stent carotideo. CO
Il giorno successivo l'operazione veniva eseguita dal Dott. medico Persona_2
dipendente dell' , in regime intramoenia, sulla base di Controparte_6
un'apposita convenzione stipulata tra il e la sopra richiamata casa di cura. CP_6
Alla fine della procedura, terminata alle ore 18.15 circa, il paziente presentava afasia e deficit motorio agli arti di destra. Veniva, quindi, eseguita una risonanza magnetica dell'encefalo che mostrava plurime restrizioni focali, possibili effetti di un insulto iperacuto per microembolizzazione a carico dei rami distali dell'arteria cerebrale media sinistra.
Il sig. eniva, quindi, trasferito nel reparto di terapia intensiva post-operatoria ove rimaneva Pt_1
sino al 15 aprile 2010. In tale data veniva, poi, ricoverato per la riabilitazione presso apposito istituto della Fondazione Santa Lucia di Roma dove decedeva il 27.7.2010.
A seguito degli eventi appena ricostruiti, l'odierna ricorrente decideva di sottoporre la documentazione clinica relativa all'operazione e al successivo decesso del sig. al vaglio di Pt_1
un consulente medico-legale, il Dott. il quale nella sua relazione finale formulava Persona_3
le seguenti conclusioni:
“Presa visione della documentazione medica esibita si ritiene […] che nel trattamento sanitario cui fu sottoposto il signor in occasione del posizionamento di stent a livello della carotide sinistra, effettuato in data Persona_1
9/3/2010 presso la , siano ravvisabili elementi tecnici tali da configurare una chiara Controparte_5
Responsabilità Professionale per colpa dei Sanitari che hanno praticato la procedura. […] Il paziente ha presentato una microembolizzazione cerebrale, complicanza prevista peraltro prevenibile attraverso l'impiego di una corretta tecnica e di protocolli farmacologici standardizzati pre ed intraprocedurali, che peraltro non sono stati utilizzati nel caso di specie. Si trattava di paziente ad elevato rischio di sviluppare tromboembolie (ipertensione arteriosa, coronaropatia ostruttiva trattata con PTCA nel 2002, diabete mellito tipo II); era in terapia solo con Plavix;
non è stato somministrato ASA preprocedurale e durante la procedura non è stata somministrata eparina, per cui non è stata posta in essere una corretta protezione antitrombotica secondo quanto espresso dalle Linee Guida delle Società
Scientifiche di riferimento.”

Alla luce di tali elementi, la sig.ra dopo aver avanzato, con esito negativo, Parte_1
domanda stragiudiziale di risarcimento alle strutture mediche coinvolte, instaurava un
3 procedimento di ATP, che veniva iscritto a ruolo il 27 luglio 2020 al R.G. n. 36562/2020 del
Tribunale di Roma.
A fronte delle censure sollevate dalla ricorrente, il collegio peritale nominato, pur riconoscendo profili di colpa medica nella mancata somministrazione della terapia antitrombotica, escludeva tuttavia la sussistenza di un nesso causale tra la condotta omissiva dei medici e il decesso del paziente secondo il criterio del “più probabile che non”. In particolare, i consulenti ritenevano che nel caso di specie la mancata effettuazione di idonea terapia profilattica si poneva quale
“fattore concausale che ha aumentato il rischio dell'evento avverso, ma con incidenza statistica indubbiamente inferiore al 50% ritenendo, in via latamente orientativa, che una corretta profilassi antitrombotica avrebbe ridotto di circa il 30% la possibilità del verificarsi dell'evento ischemico esiziale”.
La sig.ra incaricava, quindi, un consulente di parte, il dott. , che Parte_1 Persona_4
nella sua relazione tecnica affermava di non condividere le conclusioni cui era pervenuto il collegio peritale, essenzialmente per due ordini di motivi.
In primo luogo, il consulente di parte riteneva apodittica l'affermazione secondo cui “la somministrazione di una corretta profilassi antitrombotica avrebbe potuto ridurre (ma non eliminare con probabilità statistica superiore al 50%) la possibilità dell'insorgenza della complicanza ischemica che ha determinato l'exitus del dante causa”, attesa l'inesistenza di letteratura o di sperimentazioni cliniche di posizionamento di stent senza l'infusione di eparina intraprocedurale.
Inoltre, il dott. evidenziava come nella stessa relazione operatoria del dott. Persona_4
osse stata segnalata la presenza di una placca ateromasica colesterinica a livello del Per_2
bulbo carotideo, con componente ulcerata, esclusa dallo stent. Tale profilo, che secondo il consulente avrebbe integrato un grave errore esecutivo, nonché, con grandissima probabilità, costituito la causa dell'embolizzazione cerebrale, non sarebbe stato adeguatamente considerato dalla consulenza tecnica d'ufficio, anche perché escluso dal giudice tra i quesiti sottoposti al collegio in considerazione dell'eccessiva genericità emersa sul punto nel ricorso ex art. 696 bis c.p.c.
Per le ragioni appena evidenziate la ricorrente presentava ricorso ex art. 702 bis c.p.c. chiedendo, oltre alla rinnovazione della consulenza tecnica, l'accertamento della responsabilità in solido tra le strutture evocate e, per l'effetto, la condanna al risarcimento iure hereditatis del
4 danno terminale e catastrofale subito dal padre, con rivalutazione ed interessi, oltre alla rifusione delle spese della fase di ATP e del presente giudizio.
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Si è costituito in giudizio chiedendo: in via Controparte_7 Controparte_5
principale, il rigetto della domanda avversaria;
in via subordinata, la condanna del Controparte_6
a manlevare da eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dal
[...] CO
processo, con vittoria di spese ed onorari.
Preliminarmente, la struttura rappresentava che l'intervento chirurgico era stato eseguito presso la in base ad una convenzione stipulata tra e il Controparte_5 CO
. Quest'ultimo, infatti, avendo necessità di incrementare l'attività Controparte_6
professionale intramoenia del proprio personale medico dipendente e non avendo a propria disposizione locali idonei, stipulava con la suddetta società un accordo per lo svolgimento di attività libero professionale intramoenia nei locali della clinica di Roma. Sulla base di CP_5
detto accordo il dott. dipendente del , eseguiva Persona_2 Controparte_6
l'intervento al sig. il 9.3.2010 presso la suddetta clinica. Persona_1
Di conseguenza, i danni lamentati dalla ricorrente in relazione all'operato del prof. on Per_2
potevano essere ricondotti alla , che si era limitata a mettere a Controparte_5
disposizione del i propri locali, ma unicamente al dott. e al CP_6 Per_2 Controparte_6
da cui questi dipendeva.
[...]
D'altra parte, l'onorario relativo all'intervento era stato fatturato dal al paziente, come risultava dalla fattura n. 2/2016 del 26.3.2010.
In subordine, la struttura eccepiva la prescrizione dell'azione proposta. Infatti, in assenza di rapporti negoziali con la ricorrente e con il de cuius, a carico della clinica poteva CP_5
tutt'al più configurarsi una responsabilità di tipo extracontrattuale, rispetto alla quale il termine di prescrizione quinquennale doveva considerarsi già spirato, atteso che l'evento risaliva al 2010
e la prima richiesta di risarcimento era stata proposta nel 2018.
Nel merito, la struttura si protestava estranea agli addebiti ascritti alla condotta medica e, sul punto, rimetteva ogni difesa al . Controparte_6
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5 Si è costituita in giudizio la chiedendo in via Controparte_3
preliminare e in rito di dichiarare l'inammissibilità del ricorso per carenza di legittimazione attiva in capo alla sig.ra che non aveva dedotto né provato a che titolo la stessa fosse Parte_1
subentrata nei diritti del defunto;
nel merito di rigettare ogni avversa domanda, in ogni caso con vittoria di spese di lite di entrambi i procedimenti.
Preliminarmente, la struttura contestava la legittimazione attiva a proporre la domanda risarcitoria iure hereditatis in capo alla sig.ra la quale non aveva fornito alcuna Parte_1
prova né rispetto alla sussistenza del rapporto di filiazione con il de cuius, né con riferimento all'accettazione dell'eredità.
Oltre che la legittimazione attiva della ricorrente, il Policlinico contestava anche la propria legittimazione passiva.
La struttura ospedaliera, infatti, non poteva essere chiamata a rispondere dei danni cagionati ai pazienti nel corso dell'attività libero-professionale svolta dai propri medici dipendenti, anche in considerazione dell'anteriorità temporale del fatto in esame rispetto all'entrata in vigore della c.d. legge . Di conseguenza, nel caso di specie la domanda avrebbe dovuto essere Parte_2
proposta solo nei confronti del dott. quale medico operante, e della CP_8 [...]
, con la quale il paziente aveva concluso il contratto di spedalità e che aveva messo a CP_9
disposizione la strumentazione, il personale idoneo e ogni altro servizio necessario al ricovero e alla degenza. Il PTV si era limitato a consentire al dott. di operare in proprio quale Per_2
libero professionista presso la Casa di cura . In ogni caso la convenzione intervenuta CP_5
tra e la prevedeva l'obbligo di manleva da parte di quest'ultima per Controparte_5
qualsiasi doglianza mossa a . CP_6
Nel merito, il di anni 73, presentava numerosi fattori di rischio, quali una pregressa Pt_1
coronaropatia trattata con PTCA (angioplastica), ipertensione, diabete mellito di tipo II, precedenti episodi transitori di parestesie all'arto superiore destro, pregressi episodi di disturbi dell'eloquio, vasculopatia polidistrettuale.
Nei cinque giorni precedenti la procedura era stato sottoposto a doppia terapia medica antiaggregante (ASA e clopidogrel); inoltre la procedura era stata eseguita per via trans-femorale previa anestesia locale ed eparinizzazione sistemica. Lo stent era stato correttamente posizionato a coprire sia la patologia ateromasica colesterinica a carico della carotide comune, sia la placca parietale anteriore a carico della carotide comune. Tuttavia, al termine della
6 procedura era comparsa emiplegia destra ed afasia, compatibili con un insulto ischemico per microembolizzazione a carico dei rami distali della sinistra. Ebbene, le embolie cerebrali rappresentavano le complicanze più comuni dopo e durante gli interventi endovascolari, e per ovviare a tale complicanza – come avvenuto nel caso di specie - si usavano sistemi di protezione
(filtri) che riducevano ma non eliminavano del tutto l'incidenza della microembolizzazione.
Dunque, nonostante l'intervento fosse stato eseguito correttamente e fosse stato utilizzato il filtro di protezione cerebrale, si era verificata una complicanza embolica immediatamente diagnosticata mediante RMN dell'encefalo, con trasferimento del paziente in terapia intensiva.
In conclusione, come già rilevato dai Prof. e nella relazione a loro firma Per_5 Per_6
trasmessa al Comitato Valutazione Sinistri dell'ente, nessuna censura poteva essere mossa all'operato dei sanitari che avevano avuto in cura il sig. , deceduto per una Persona_1
complicanza (l'embolia) che era prevedibile in astratto, ma che non risultava diversamente evitabile in concreto. Tali conclusioni, del resto, risultavano confermate anche dalla consulenza tecnica d'ufficio disposta in sede di ATP.
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In considerazione delle peculiarità del caso e delle contestazioni mosse da parte attrice, il giudice, con ordinanza del 13.2.2023, disponeva la conversione del rito sommario in rito ordinario.
In seguito allo scambio delle memorie ex art. 183 c.p.c., con ordinanza del 19.12.2023, il
Tribunale rigettava le richieste istruttoria di parte attrice e disponeva l'acquisizione del fascicolo della fase di ATP.
Si perveniva, quindi, alla fase decisoria.
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La domanda avanzata è infondata e va disattesa per i motivi di seguito indicati.
Eccezioni preliminari

Va in primo luogo respinta l'eccezione relativa al difetto di legittimazione attiva mossa dal nei confronti dell'odierna ricorrente dal momento che la stessa, nella Controparte_6
prima memoria ex art. 183, co. 6, c.p.c., ha prodotto documentazione idonea a dimostrare sia il rapporto di filiazione con il de cuius (Estratto per riassunto degli atti di nascita del Comune di
Roma e Certificato storico di famiglia del Comune di Roma), sia la sua qualità di erede (cfr. nota
7 di trascrizione dell'Agenzia delle Entrate di Roma da cui risulta l'accettazione tacita dell'eredità per avere, insieme ad altri congiunti, ipotecato gli immobili di proprietà del de cuius).
Peraltro, poiché l'accettazione tacita dell'eredità può desumersi dall'esplicazione di un'attività personale del chiamato incompatibile con la volontà di rinunciarvi, ovvero da un comportamento tale da presupporre la volontà di accettare l'eredità secondo una valutazione obiettiva condotta alla stregua del comune modo di agire di una persona normale, essa è implicita nell'esperimento, da parte del chiamato, di azioni giudiziarie, che - perché intese alla rivendica o alla difesa della proprietà o al risarcimento dei danni per la mancata disponibilità di beni ereditari - non rientrino negli atti conservativi e di gestione dei beni ereditari consentiti dall'art. 460 c.c., sicchè, trattandosi di azioni che travalicano il semplice mantenimento dello stato di fatto quale esistente al momento dell'apertura della successione, il chiamato non avrebbe diritto di proporle e, proponendole, dimostra di avere accettato la qualità di erede
(Cass. Ordinanza n. 14499 del 06/06/2018). Inoltre, nel caso di azione proposta da un soggetto che si qualifichi erede del "de cuius" in virtù di un determinato rapporto parentale o di coniugio, la produzione del certificato dello stato di famiglia è idonea a dimostrare l'allegata relazione familiare e, dunque, la qualità di soggetto che deve ritenersi chiamato all'eredità, ma non anche la qualità di erede, posto che essa deriva dall'accettazione espressa o tacita, non evincibile dal certificato;
tuttavia, tale produzione, unitamente alla allegazione della qualità di erede, costituisce una presunzione "iuris tantum" dell'intervenuta accettazione tacita dell'eredità, atteso che l'esercizio dell'azione giudiziale da parte di un soggetto che si deve considerare chiamato all'eredità, e che si proclami erede, va considerato come atto espressivo di siffatta accettazione e, quindi, idoneo a considerare dimostrata la qualità di erede (Cass. Sez. 3,
Ordinanza n. 16814 del 26/06/2018).
Conclusivamente, l'esercizio della presente azione, promossa in qualità di erede, nonché la produzione dell'atto (gestorio) da cui risulta la concessione di ipoteca su beni di proprietà del padre defunto, consentono di presumere la qualità di erede della ricorrente.
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Passando ad altro tema preliminare, va rilevato che sia il che la casa di Controparte_6
cura hanno allegato il proprio difetto di legittimazione passiva (rectius, il difetto di CP_5
titolarità sostanziale del rapporto), adducendo la propria estraneità rispetto alla pretesa risarcitoria avanzata dalla ricorrente.
8 Orbene, la domanda risarcitoria va inquadrata entro lo schema della responsabilità contrattuale nei confronti della struttura sanitaria. Nel caso di specie, infatti, la condotta medica censurata è stata erogata dal dott. dipendente del PTV, in regime c.d. “intramoenia allargata”, Per_2
ovvero al di fuori degli spazi ospedalieri del e precisamente presso i locali Controparte_6
messi a disposizione dalla clinica sulla base di apposita convenzione stipulata tra le CP_5
suddette strutture sanitarie.
Giova al riguardo rammentare che la giurisprudenza, già prima dell'entrata in vigore della l. n.
24/2017 (c.d. Gelli-Bianco), riconosceva la responsabilità della struttura sanitaria per i danni cagionati ai pazienti nel corso di attività intramoenia erogate da suo personale medico dipendente;
ciò anche in considerazione della compartecipazione economica della struttura che, in misura variabile, beneficia degli utili derivanti dalle prestazioni sanitarie eseguite nel suddetto regime.
Infatti, l'attività libero professionale intramuraria non è riducibile ad una mera locazione di locali e risorse da parte del medico, ma è espressione di una modalità di espletamento del servizio sanitario pubblico che non elide la relazione giuridica tra quest'ultimo e il paziente. In altri termini il paziente che si rivolge al medico in regime di prestazione intramoenia non è soggetto estraneo al servizio sanitario nazionale, ma fruitore del medesimo in un regime alternativo a quello ordinario. Infatti, l'attività professionale esercitata intramoenia costituisce una forma peculiare di attività medica che non può essere equiparata alla libera professione, essendo riservata a dipendenti del Servizio Sanitario nazionale. Essa viene esercitata avvalendosi di presidi ospedalieri pubblici o strutture ambulatoriali esterne all'azienda sanitaria (pubbliche o private non accreditate), con le quali l'Azienda sanitaria stipula apposita convenzione, e viene disciplinata da norme statali nonché regolamentata a livello locale dalle stesse ( cfr. ad es. art. 4 c.10 d.lgs. 502/1992; art. 1 c. 8 e ss. l. 662/1996; D.M. Sanità 31/7/1997; D.P.C.M.
27/3/2000). Tra le finalità della normativa vi sono inoltre quelle di accelerare le liste di attesa, garantire maggiore efficienza al SSN, ricavare risorse economiche per il servizio pubblico.
Dunque il rapporto contrattuale che ne scaturisce si instaura sia con il medico che con la struttura pubblica erogatrice del servizio, la quale ultima ne risponde ai sensi degli artt. 1218 e
1228 c.c., in quanto il debitore che per adempiere si avvale dell'opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro, a prescindere dall'esistenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la
9 sua organizzazione aziendale, non rilevando in contrario la circostanza che il sanitario risulti essere anche "di fiducia" dello stesso paziente, o comunque dal medesimo scelto, e ciò in base al principio cuius commoda eius incommoda.
Tali conclusioni non vengono meno per il semplice fatto che l'attività, nel caso di specie, è stata prestata al di fuori dei locali ospedalieri ma presso quelli di altra struttura, stavolta privata, sulla base di un'apposita convenzione.
Il contratto di spedalità o il contatto sociale si è quindi sicuramente instaurato con il CP_6
- del quale il dott. è dipendente - considerato che l'intervento chirurgico è
[...] CP_8
stato svolto in regime intramurario allargato. D'altra parte, la fattura n. 2/046 del 26.3.2010 emessa dal Prof. eca l'intestazione del PTV. CP_8
Va invece escluso che di una eventuale responsabilità del possa rispondere anche la CP_8
casa di cura , in quanto per i motivi già esposti la prestazione sanitaria è riferibile al CP_5
(in quanto eseguita da proprio medico dipendente), laddove la clinica si è Controparte_6
limitata a mettere a disposizione il proprio apparato organizzativo e strumentale sulla base di apposita convenzione. Per altro verso, non sono stati allegati da parte ricorrente danni conseguenti alle prestazioni organizzative della degenza e di natura assistenziale rese dalla casa di cura (e di cui questa certamente risponderebbe, ove fossero accertati, trattandosi di obbligazioni per fatto proprio).
Resta solo da aggiungere, ad abundantiam, che l'esistenza di una clausola della convenzione volta a limitare la responsabilità della clinica limitatamente agli inadempimenti di carattere organizzativo-strumentale (ambulatori, apparecchiature, sale operatorie, camere di degenza, personale ausiliario) assume rilevanza unicamente nei rapporti interni tra le strutture evocate in giudizio, senza che la stessa sia opponibile ai pazienti, i quali, infatti, restano estranei alla stipula di detti accordi. Una simile convenzione, infatti, risulta idonea a regolare i rapporti fra i soli contraenti, non potendo derogare a quelli che sono i principi generali in tema di responsabilità civile.

La vicenda

10 Dall'esame della documentazione acquisita è emerso che , 73 anni, era affetto Persona_1
da ipertensione arteriosa, cardiopatia ostruttiva trattata con PTCA nel 2002, diabete mellito tipo
II, pregressa resezione di neoformazione vescicale e pregressa frattura di femore destro.
In data 8.3.2010 il paziente veniva ricoverato presso la , gestita dalla Controparte_5
per un intervento chirurgico di posizionamento di stent carotideo. In tale sede CO
veniva operato il giorno successivo dal dott. medico dipendente Persona_2
dell' . Controparte_6
Come risulta dalla relazione operatoria, nel corso dell'intervento, previo accesso transfemorale destro, si provvedeva, in primo luogo, al posizionamento di un filtro (del tipo Epi-Filter) che aveva la funzione di intrappolare tra le proprie maglie i frammenti di materiale suscettibili di mobilizzazione dalla placca carotidea durante il trattamento, in quanto possibile causa di emboli.
Successivamente, si procedeva con l'inserimento di uno stent metallico a maglie strette (del tipo Caroti Wallstent) della lunghezza di 5 cm e del diametro trasverso di 9 mm.
Al termine della procedura, tuttavia, il paziente presentava afasia ed emiplegia destra. Veniva, quindi, eseguita una risonanza magnetica dell'encefalo che mostrava la presenza di alcune minute aree ischemiche acute da verosimile microembolia a carico dei rami distali dell'arteria cerebrale media sinistra.
Il sig. quindi, veniva trasferito nel reparto di terapia intensiva post-operatoria dove era Pt_1
sottoposto a intubazione orotracheale.
L'estubazione veniva eseguita solo il 17.3.2010, mentre in data 31.3.2010 e 3.4.2010 due consulenze relative allo stato motorio e fonatorio del paziente, eseguite da specialisti della
, consigliavano il trasferimento nel reparto di degenza dell'Istituto di CO1
Riabilitazione.
In data 15.4.2014 il sig. veniva quindi trasferito presso la struttura della Fondazione Santa Pt_1
Lucia di Roma ove, però, decedeva il 27.10.2010.
Il merito

A seguito degli eventi sopra ricostruiti, l'odierna ricorrente instaurava un procedimento di ATP, il cui fascicolo veniva acquisito nel presente giudizio.
11 Giova a questo punto ripercorrere i passaggi salienti della relazione peritale a firma del dott.
(professione associato di cardiologia) e del dott. (medico- Persona_7 Persona_8
legale).
Nello specifico, il collegio peritale riteneva corretta la diagnosi e la pianificazione della procedura, le manovre chirurgiche e anche la scelta dei dispositivi utilizzati, compresa la tipologia di stent applicato “particolarmente indicato nel caso di placche con componente lipidica o placche ulcerate (come nel caso del Sig. per ridurre al minimo la protrusione di Pt_1
materiale derivante dalla placca e la successiva embolizzazione”.
L'unico profilo di criticità ravvisato nell'operato del personale sanitario consisteva, come rilevato dalla consulenza tecnica di parte, nella mancata somministrazione di adeguata terapia antitrombotica al momento della procedura, così come consigliato dalle linee guida all'epoca vigenti.
Invero, i protocolli terapeutici in uso nel 2010 prevedevano il trattamento con Eparina al momento della procedura interventistica “secondo la somministrazione endovenosa di Eparina sodica al dosaggio di 70-100 Unità internazionali per chilo del paziente, al fine di ottenere un ACT
(Activated Clotting Time) di 250-300 secondi. Questo per ridurre il rischio di formazione di coaguli all'interno dei cateteri o l'adesione di aggregati al filo guida o il malfunzionamento per trombosi del filtro di protezione distale utilizzato. La mancata somministrazione di Eparina può aver aumentato il rischio di formazione di aggregati durante la procedura, anche se non vi sono gli elementi per affermare, al dì là di ogni ragionevole dubbio (più probabile che non, > 50%), che la somministrazione di eparina avrebbe con sicurezza evitato l'accidente trombotico”.
Pertanto, secondo il collegio peritale la mancata somministrazione di farmaci antitrombotici, pur ponendosi come fattore che ha aumentato il rischio dell'evento avverso, non può considerarsi una condotta eziologicamente efficiente rispetto alla morte del paziente. Il rispetto di una corretta profilassi antitrombotica, infatti, avrebbe potuto ridurre la possibilità dell'insorgenza della complicanza ischemica che ha determinato l'exitus del paziente, ma non eliminarla del tutto alla luce del canone del “più probabile che non”.
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A questo punto appare opportuno rammentare che nelle azioni di responsabilità contrattuale, come quella promossa nel caso di specie, per giurisprudenza consolidata, spetta al danneggiato fornire la prova del contratto e dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza
12 di nuove patologie per effetto dell'intervento) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente o che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile (Cass. Civ. 18392/2017; n. 975/2009; n. 17143/2012; n.
21177/2015).
Sul punto la ricorrente ha allegato l'omessa somministrazione della terapia antitrombotica e, solo in fase di cognizione, un presunto errore esecutivo del medico nella fase finale dell'intervento.
Rispetto alla prima contestazione, parte attrice ha dedotto la sussistenza di una condotta colposa di carattere omissivo consistita nel non aver applicato la terapia antitrombotica prevista dalle linee guida vigenti all'epoca del fatto, ma non ha fornito la prova circa la riconducibilità della morte del paziente a tale condotta colposa.
Sul punto, infatti, la CTU svolta in sede di ATP e acquisita al presente giudizio, che appare esaustiva e congruamente motivata e le cui considerazioni sono condivise da questo giudice, pur riconoscendo il carattere colposo dell'omissione contestata al dott. ha escluso la Per_2
sussistenza di un nesso eziologico tra la condotta medica e il decesso del paziente. Come noto, infatti, “in tema di responsabilità civile, nell'imputazione di un evento dannoso per omissione colposa il giudizio causale assume come termine iniziale la condotta omissiva del comportamento dovuto;
il giudice, pertanto, è tenuto ad accertare se l'evento sia ricollegabile all'omissione (causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l'agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi. L'accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso l'enunciato
"controfattuale", che pone al posto dell'omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato” (Cass. civ., n. 15709/2011).
Va inoltre sottolineato che in materia di responsabilità civile, a differenza che in sede penalistica
(ove vige la più rigida regola dell'oltre ogni ragionevole dubbio) l'accertamento del nesso causale
- da compiersi secondo la regola del "più probabile che non" ovvero della "evidenza del probabile", si sostanzia nella verifica dell'eziologia dell'omissione, per cui occorre stabilire se il comportamento doveroso che l'agente avrebbe dovuto tenere sarebbe stato in grado di impedire
13 o meno, l'evento lesivo, tenuto conto di tutte le risultanze del caso concreto nella loro irripetibile singolarità, giudizio da ancorarsi non esclusivamente alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classe di eventi (cd. probabilità quantitativa), ma anche all'ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica). Ebbene, si è detto che la consulenza tecnica, pur acclarando che in effetti il non provvide a CP_8
somministrare al paziente l'eparina durante la procedura nonostante ciò fosse previsto dalle linee guida vigenti all'epoca dell'intervento (2010), ha soggiunto che non vi sono elementi per affermare, con probabilità maggiore del 50%, che la somministrazione della sostanza avrebbe evitato l'accidente trombotico. D'altra parte lo stesso CTP di parte ricorrente, nella sua relazione, riconosce che non si possono stabilire percentuali esatte di aumento del rischio di trombosi, non essendo valutabile tale profilo in base alle casistiche pubblicate. Ciò consente conclusivamente di affermare, in base al ragionamento controfattuale, che non sussistono sufficienti elementi per ritenere provato, in termini di elevata verosimiglianza, il nesso causale tra la omessa somministrazione di eparina ed il decesso del paziente.
Una seconda contestazione, sollevata solo in questa sede, riguarda la mancata copertura della parte ulcerata della placca del bulbo carotideo nel corso della procedura di inserimento dello stent carotideo. Invero, nella relazione tecnica di parte del dott. si afferma che, Persona_4
accanto alla mancata somministrazione della terapia profilattica, “il vero vulnus della procedura
[…] è la mancata copertura della parte ulcerata della placca del bulbo carotideo”. Secondo il consulente “È di tutta evidenza che trattasi di un errore tecnico grave che si trasforma in una situazione di imperizia e negligenza” e, in questo senso, “la non copertura della placca ulcerata al bulbo è con grandissima probabilità la causa dell'embolizzazione cerebrale post procedurale nel momento del ritiro del filtro e dei cateteri usati per la procedura”.
Ebbene, le conclusioni del consulente tecnico di parte non risultano idonee a dimostrare la ricorrenza, nel caso di specie, di una fattispecie di malpractice medica. Gli addebiti formulati nella relazione, infatti, si risolvono in affermazioni fondate sulla semplice contiguità temporale tra l'intervento medico e il peggioramento delle condizioni di salute del paziente, ma risultano del tutto prive di basi argomentative supportate da letteratura scientifica e/o dalle buone pratiche cliniche in uso.
Anche rispetto a questa seconda contestazione, pertanto, si ritiene che la parte attrice non abbia fornito la prova dei fatti costitutivi posti alla base della domanda risarcitoria, essendosi,
14 piuttosto, limitata alla formulazione di mere ipotesi ricostruttive non suffragate da elementi dimostrativi.
Il ricorso, pertanto, deve essere respinto.
Sussistono giusti motivi per disporre la totale compensazione delle spese tra le parti, tenuto conto della speciale difficoltà del caso e della vicenda umana sottostante.
Le spese di ATP restano definitivamente a carico di parte ricorrente.


P.Q.M.


Il Tribunale di Roma, definitivamente pronunciando sulla domanda come sopra proposta, ogni diversa istanza, eccezione o deduzione disattese, così provvede:
- Dichiara il difetto di legittimazione passiva della;
Controparte_5
- Rigetta, nel merito, la domanda formulata dalla ricorrente nei confronti del Parte_1
; Controparte_6
- compensa interamente tra le parti le spese di giudizio;

- le spese di ATP restano a carico di parte ricorrente.
Così deciso in Roma, 11 marzo 2025
Il Giudice
Dott. Guido Marcelli
Si fa presente che alla redazione della sentenza ha partecipato la Dott.ssa Carol Ruggiero, in qualità di magistrato ordinario in tirocinio.
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