REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO DI ROMA
SEZIONE XIII CIVILE
Il Tribunale ordinario di Roma, in composizione monocratica, in persona del Giudice
Lucia Bruni, all'udienza del 19.03.2025 ha pronunciato ex art. 281 sexies, comma terzo,
c.p.c. la seguente
SENTENZA
nella causa civile di I Grado iscritta al n. 29542 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2019 vertente
TRA
(c.f. elettivamente domiciliata in Roma, via Parte_1 C.F._1
Antistio n. 14, presso lo studio dell'avv. Lorenza Tabacchi che la rappresenta e difende, congiuntamente e disgiuntamente all'avv. Emanuela Novelli, giusta procura in atti
attrice
E

Controparte_1
(p. iva ) in persona del Direttore generale Dott. , nominato P.IVA_1 Controparte_2 con decreto n. TOO231 del Presidente della Regione Lazio del 7.12.2017, e con assunzione delle funzioni mediante delibera n. 001273 dell'11.12.2017, elettivamente domiciliata in
Roma, via Archimede n. 120, presso lo studio dell'avv. Vipsania Andreicich che la rappresenta e difende, giusta procura in atti
E
OT.SS (c.f. ) elettivamente Controparte_3 C.F._2 domiciliata in Roma, via Guido D'Arezzo n. 32, presso lo studio degli avv.ti Matteo
Mungari e Bombina Sapia che la rappresentano e difendono, giusta procura in atti
1 convenuta
NONCHE'
OT.SS Controparte_4
convenuta contumace
oggetto: responsabilità sanitaria
conclusioni: le parti hanno concluso come da verbale di udienza del 19.03.2025 da intendersi trascritte.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1. Con atto di citazione notificato in data 30.04.2019 conveniva in Parte_1 giudizio, avanti l'intestato Tribunale, l' Controparte_1
e le dott.sse e per ivi sentir
[...] Controparte_3 Controparte_4 accertare la responsabilità delle stesse per le lesioni riportate a seguito dell'erronea e imperita esecuzione del trattamento chirurgico di taglio cesareo eseguito in data 13.03.2017 per la mancata e attenta ispezione della cavità uterina, che ha comportato una ritenzione placentare e sepsi costringendola a sottoporsi ad intervento di revisione in data 31.03.2017 presso l' con conseguente condanna dei convenuti, in Controparte_5 solido tra loro, al risarcimento dei danni patrimoniali per le spese sostenute e non patrimoniali quantificati in complessivi €21.715,76 oltre personalizzazione, ovvero nella misura ritenuta di giustizia.
A sostegno della domanda parte attrice esponeva che:
- in data 05.03.2017 alla 36ª settimana di gestazione, a seguito della comparsa di iperattività contrattile uterina, si recava presso il P.S. della Clinica Ostetrica e
Ginegologica dell' di Controparte_1
Roma, dove veniva ricoverata per accertamenti diagnostici e dimessa in data
08.03.2017 per miglioramento del quadro clinico e della sintomatologia;

- il 13.03.2017, alle ore 05:18 del mattino, a seguito dell'ulteriore comparsa di attività contrattile uterina, si recava nuovamente presso il P.S. del di Controparte_1
Roma e da lì avviata all'Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologia dove veniva ricoverata con diagnosi di “III gravidanza 1/0/1/1. Attività contrattile. Pregresso taglio cesareo” e, a seguito di accertamenti diagnostici, veniva disposto taglio cesareo d'urgenza;
- l'intervento di taglio cesareo veniva eseguito alle ore 9:25 dall'equipe chirurgica composta dalle dott.sse e dalla Prof.ssa , Controparte_4 Controparte_3
2 con l'assistenza del dott. dell'anestesista e dello strumentista Per_1 Per_2
Tiseo;
- veniva dimessa in data 16.03.2017, in terza giornata dall'intervento chirurgico, in buone condizioni generali e assenza di segnalazioni di anomalie del decorso, con invito a presentarsi in data 24.03.2017 per visita di controllo post-partum, medicazione e rimozione punti di sutura;

- in occasione della visita di controllo lamentava dolore addominale diffuso senza ottenere ulteriore attenzione dai sanitari se non quella di vedere riferito tale stato doloroso al trattamento chirurgico subito;

- nei giorni successivi, nonostante la precisa osservanza delle disposizioni sulle indicazioni terapeutiche ricevute in sede di rimozione dei punti, la sintomatologia dolorosa andava aggravandosi con comparsa di febbre alta e dolori addominali più gravi;

- in data 27.03.2017, in conseguenza della febbre arrivata a 41°C accompagnata da brividi e allucinazioni in uno stato di semi incoscienza, veniva portata d'urgenza presso il P.S. dell' dove veniva sottoposta ad Controparte_5 esami ematochimici di laboratorio per innalzamento degli indici di flogosi e ad ecografia trans-vaginale e avviata a terapia antibiotica;

- in data 31.03.2017 veniva sottoposta ad intervento chirurgico in anestesia generale presso il Reparto di Chirurgia Ginecologica del Sant' con diagnosi CP_5
“Ritenzione di residui di porzioni della placenta o delle membrane, senza emorragia;
condizione di complicazione post-partum”, così descritto: “Disinfezione dei G.E. e della vagina. Visita in narcosi. Esposizione della portio. Si procede a dilatazione con fino al CP_6
n. 12. Asportazione con pinza ad anelli di notevole quantità di materiale placentare. Il materiale prelevato viene inviato ad esame istologico. Ponendo particolare attenzione alla parete dell'utero, sede di pregressa cicatrice isterotomica del recente cesareo, sotto guida ecografica, cauto curettage della cavità uterina con ansa smussa fino alla sensazione di svuotamento completo della cavità. Tale reperto viene confermato alla fine della procedura dall'ecografia come risulta dalla foto allegata. L'emostasi accurata e la contrattilità uterina appare valida. Non è possibile escludere persistenza di materiale ritenuto, in presenza di accretismo, che eventualmente verrà confermato dall'esame istologico…”;
- l'esame istologico di “materiale residuale” eseguito in data 31.03.2017 presso l'U.O.C. Istologia ed Anatomia Patologica della stessa Azienda CP_5 conduceva alle conclusioni di “Descrizione macroscopica: frammento di tessuto brunastro frammisto a coaguli del diametro in aggregato di cm.

4. Prelievi multipli.
Diagnosi: Degenerazione fibro-jalina e sclerotica della decidua con ombre di villi accreti e piccoli frammenti di endometrio in fase proliferativa”;

3 - nei giorni seguenti proseguiva la terapia antibiotica e analgesica e il decorso post- operatorio si dimostrava regolare e in data 04.04.2017 veniva dimessa con diagnosi definitiva di “Ritenzione di residui di porzioni della placenta o delle membrane, senza emorragia. Condizione o complicanze post-partum. Altra dilatazione o raschiamento dell'utero”;
- le terapie antibiotiche somministratele, nonché la febbre altissima e il successivo ricovero con conseguente sottoposizione ad ulteriore intervento chirurgico in anestesia totale e al calo di peso, la costringevano ad interrompere l'allattamento in corso. Inoltre, si vedeva costretta ad interrompere qualsiasi attività lavorativa, oltre che fisica e relazionale, mentre si andava instaurando in lei una forma a carattere depressivo per le vicissitudini subite;

- si rivolgeva al proprio medico legale di fiducia, dott. il Persona_3 quale riconoscendo degli elementi di censura nella condotta dei sanitari in occasione del trattamento chirurgico di taglio cesareo e durante le operazioni di controllo della completa espulsione della placenta, accertava un'ITA di gg. 25; ITP di gg. 25 e IP pari al 5-6% della totale;

- in data 30.06.2017 veniva avanzata richiesta di risarcimento danni a mezzo raccomandata a/r anticipata via pec nei confronti dei convenuti, rimasta prima di riscontro;

- in data 02.09.2017 avviava procedura di mediazione obbligatoria nei confronti dell'Azienda ospedaliera di Roma e delle dottoresse Controparte_1 [...]
e innanzi al Mediatore Avv. Roselli Maria Rita, CP_3 Controparte_4 dell'Organismo di Mediazione Forense di Roma, che esitava negativamente per la mancata partecipazione delle parti agli incontri.
Rilevato che il trattamento chirurgico di taglio cesareo e le operazioni di controllo della completa espulsione della placenta, presso l'
[...]
del 13.3.2017, erano stati Controparte_7 eseguiti in maniera erronea ed imperita, nonché imprudente e negligente, al punto da determinare la ritenzione di materiale placentare all'interno dell'utero dell'odierna parte attrice, provocando la conseguente severa infezione uterina e il pericolo per la stessa vita di parte attrice, chiedeva il risarcimento dei danni non patrimoniali oltre rivalutazione monetaria e interessi.

2. Con comparsa di costituzione e risposta si costituiva in giudizio l'
[...]
impugnando e contestando tutto quanto ex Controparte_1 adverso dedotto e richiesto perché infondato in fatto e in diritto e non provato insistendo nel rigetto della domanda attorea nei termini riportati in comparsa.
4 3. Si costituiva, altresì, in giudizio la dott.ssa contestando la Controparte_3 domanda attorea sia in ordine all'an che al quantum debeatur e chiedendo il rigetto della stessa nei termini di cui in comparsa.

4. Alla prima udienza di comparizione del 30.10.2019 il Giudice dichiarava la contumacia della dott.ssa e concedeva alle parti i termini di cui all'art. 183, co. VI Controparte_4
c.p.c.

5. La causa veniva istruita mediante CTU medico-legale conferendo incarico ai dott.ri
(medico chirurgo specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni) e Persona_4
(medico chirurgo specialista in Ginecologia e Ostetricia). L'elaborato Persona_5 peritale veniva depositato in data 02.11.2021.

6. Esaurita l'attività istruttoria il Giudice allora titolare del ruolo – con ordinanza del
05.11.2024 – formulava proposta conciliativa ex art. 185 bis c.p.c. di abbandono della lite a spese compensate. Parte attrice e la dott.ssa aderivano alla proposta, Controparte_3 mentre la convenuta Controparte_1 manifestava il proprio dissenso alla stessa per non avere il Giudice giustificato il motivo per cui aveva ritenuto di compensare le spese di lite, stante la previsione di una consulenza tecnica totalmente favorevole per la struttutura sanitaria.

7. Mutato di nuovo l'organo giudicante, la causa è passata in decisione sulle conclusioni rassegnate dalle parti all' udienza del 19.03.2025 di discussione orale ex art. 281 sexies, comma terzo, c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE

8. Appare opportuno premettere che la presente controversia è sottratta all'applicazione della Legge n. 17 dell'8 marzo 2017 (cd. Legge Gelli Bianco), ciò in conformità a quanto affermato di recente dalla Cassazione civile, Sez. III, che con la sentenza n. 28994 dell'11.11.2019, nell'affrontare la natura e il regime della responsabilità medico-sanitaria successiva alla riforma del 2017, avuto particolare riguardo al diritto intertemporale, aderisce all'indirizzo interpretativo espresso dai giudici di merito, affermando il principio di diritto per cui le norme sostanziali contenute nella Legge n. 24/2017, non hanno portata retroattiva e non possono applicarsi ai fatti avvenuti in epoca antecedente alla loro entrata in vigore. Invero, i fatti di causa risalgono al 13.3.2017, mentre la Legge Gelli Bianco è entrata in vigore in data 01.04.2017.
È bene precisare, a questo punto, che non incide sui principi giurisprudenziali sin qui esposti, elaborati dalla Suprema Corte, il disposto dell'art. 3 del d.l. 13 settembre 2012, n.
158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189; ed invero, come
5 chiarito dalla Suprema Corte, l'art. 3, comma 1, del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, nel prevedere che
"l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve", fermo restando, in tali casi, "l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile", non esprime alcuna opzione da parte del legislatore per la configurazione della responsabilità civile del sanitario come responsabilità necessariamente extracontrattuale, ma intende solo escludere, in tale ambito, l'irrilevanza della colpa lieve (così Cass., sez. VI-III, ord. 17 aprile 2014, n. 8940; in senso conforme,
Cass., sez. VI-III, ord. 24 dicembre 2014, n. 27391).
In tali casi sia la responsabilità della struttura sanitaria (contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria) sia la responsabilità del medico (contratto d'opera professionale) derivano da inadempimento e sono disciplinate dall'art. 1218 c.c., ed è indifferente che il creditore/danneggiato agisca per ottenere il risarcimento del danno nei confronti della sola struttura, del solo medico o di entrambi.

8.1 A tal riguardo si rammenta che a partire dalla sentenza 1° luglio 2002, n. 9556, la
Suprema Corte ha definitivamente sposato l'orientamento alla stregua del quale il rapporto che lega la struttura sanitaria pubblica o privata al paziente ha fonte in un contratto obbligatorio atipico (c.d. contratto di «spedalità» o di «assistenza sanitaria») che si perfeziona anche sulla base di fatti concludenti — con la sola accettazione del malato presso la struttura (Cass. 13 aprile 2007, n. 8826) — e che ha ad oggetto l'obbligo di quest'ultima di adempiere sia prestazioni principali di carattere strettamente sanitario, sia prestazioni secondarie ed accessorie (fra cui prestare assistenza al malato, fornire vitto e alloggio in caso di ricovero, ecc.).
Si tratta di un contratto a prestazioni corrispettive da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (da parte del paziente, dell'assicuratore ovvero del Servizio
Sanitario Nazionale) insorgono, a carico della struttura sanitaria, accanto a quelli di tipo alberghiero (somministrazione di vitto e alloggio), obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico, nonché di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista del manifestarsi di eventuali complicazioni o emergenze (cfr., Cass., sez. Un., n. 9556/2002, cit.; in senso conforme, Cass. Sez. III, 11 maggio 2009, n. 10473; si devano anche Cass., sez. III, 14 giugno 2007, n. 13593, Cass. Sez.
III, 26 gennaio 2006, n. 1698, Cass., sez. III, 14 luglio 2004, n. 13066).
Ne deriva che la responsabilità risarcitoria della struttura sanitaria, per l'inadempimento e/o per l'inesatto adempimento delle prestazioni dovute in base al contratto di spedalità, va inquadrata nella responsabilità contrattuale ex art. 1218 c.c. e nessun rilievo a tal fine
6 assume il fatto che la struttura (sia essa un ente pubblico o un soggetto di diritto privato) per adempiere le sue prestazioni si avvalga dell'opera di suoi dipendenti o di suoi collaboratori esterni — esercenti professioni sanitarie e personale ausiliario — e che la condotta dannosa sia materialmente tenuta da uno di questi soggetti. Infatti, a norma dell'art. 1228 c.c., il debitore che per adempiere si avvale dell'opera di terzi risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro, sicché neppure rileva la circostanza che il medico che esegue l'intervento chirurgico sia o meno inquadrato nell'organizzazione aziendale della casa di cura (ovvero dell'ospedale), né che lo stesso sia stato scelto dal paziente ovvero sia di sua fiducia (cfr., in tal senso, Cass., sez. III, 14 giugno 2007, n. 13593; Cass. 26 gennaio
2006, n. 1698), posto che la prestazione del medico è comunque indispensabile alla casa di cura ovvero all'ospedale per adempiere l'obbligazione assunta con il paziente e che, ai fini qualificatori predetti, è sufficiente la sussistenza di un nesso di causalità (rectius, di occasionalità necessaria) tra l'opera del suddetto ausiliario e l'obbligo del debitore (cfr., in tal senso, tra le tante, Cass., sez. III, 17.5.01 6756; 24.1.2007 n. 1516; vds. anche Cass., S.U.,
n. 9556/2002, cit.).
La responsabilità che dall'esplicazione dell'attività del terzo direttamente consegue in capo al soggetto che se ne avvale riposa invero sul principio cuis commoda et eius incommoda
o, più precisamente, nell'appropriazione o avvalimento dell'attività altrui per l'adempimento della propria obbligazione, comportante l'assunzione del rischio per i danni che al creditore derivano.
A tale stregua, la struttura sanitaria è direttamente responsabile allorquando l'evento dannoso risulti da ascriversi alla condotta colposa del medico della cui attività essa si è comunque avvalsa per l'adempimento della propria obbligazione contrattuale, pure se questi abbia effettuato (quand'anche a sua insaputa;
cfr. Cass. 17.5.2001 n. 6756) un intervento di tipo diverso rispetto a quello originariamente pattuito con il paziente.

8.2 Orbene, inquadrata nell'ambito contrattuale la responsabilità della struttura sanitaria e del medico, nel rapporto con il paziente, si è ritenuto che il problema del riparto dell'onere probatorio dovesse seguire i criteri fissati in materia contrattuale, alla luce del principio enunciato in termini generali dalle Sezioni Unite della Suprema Corte con la sentenza 30 ottobre 2001, n. 13533, per cui il paziente che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il contratto (fondato sul contatto sociale) ed allegare l'inadempimento del medico, restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento.
Con la conseguenza per cui la distinzione tra interventi di facile esecuzione e prestazioni implicanti la risoluzione di problemi tecnici di particolare complessità non avrebbe più rilevato quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma avrebbe dovuto essere
7 apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando in ogni caso a carico del sanitario allegare e provare che la prestazione era di particolare difficoltà.
La questione è stata successivamente affrontata funditus dalle Sezioni Unite Civili (cfr. sentenza 11 gennaio 2008, n. 577), che hanno statuito che l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.
Ne consegue che, nelle cause di responsabilità professionale medica, il paziente non può limitarsi ad allegare un inadempimento, quale che esso sia, ma deve dedurre l'esistenza di una inadempienza astrattamente efficiente alla produzione del danno, di talché, solo quando lo sforzo probatorio dell'attore consenta di ritenere dimostrato il contratto (o contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia, con l'allegazione di qualificate inadempienze in tesi idonee a porsi come causa o concausa del danno, scatterà
l'onere del convenuto di dimostrare o che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia può essergli mosso, o che, pur essendovi stato un suo inesatto adempimento, questo non ha avuto alcuna incidenza eziologica nella produzione del danno (Cass. civ. sez. un. 11 gennaio 2008, n. 577; Cass. civ. 26 febbraio 2013, n. 4792; Cass. civ. 21 luglio
2011, n. 1593; 12 dicembre 2013 n. 27875).
Più recentemente, la Suprema Corte è tornata ad ulteriormente fissare, in termini precisi e maggiormente rigorosi, condivisi dall'odierno decidente, l'onere assertivo e probatorio gravante sul danneggiato. Si è infatti osservato che la presunzione contenuta nell'art. 1218
c.c. solleva il creditore dall'onere di provare la colpa del debitore, ma non anche dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui si domanda il risarcimento.
Deve, infatti, considerarsi che la previsione dell'art. 1218 c.c. trova giustificazione nell'opportunità di far gravare sulla parte che si assume inadempiente o non esattamente adempiente l'onere di fornire la prova positiva dell'adempimento o della sua esattezza, sulla base del criterio della maggiore vicinanza della prova, secondo cui essa va posta a carico della parte che più agevolmente può fornirla.
Tale maggiore vicinanza al debitore non sussiste, tendenzialmente, in relazione al nesso causale tra condotta dell'obbligato e il danno lamentato dal creditore, rispetto al quale non ha ragion d'essere l'inversione dell'onere prevista dall'art. 1218 c.c. e non può che valere il principio generale sancito dall'art. 2697 c.c. che onera l'attore della prova degli elementi costitutivi della propria pretesa. (Cass. 29315/17).
8 Ciò vale sia in riferimento al nesso causale materiale (derivazione dell'evento lesivo dalla condotta illecita inadempiente), che in relazione al nesso di causalità giuridica (ossia alla individuazione delle singole conseguenze pregiudizievoli dell'evento lesivo) (Cass.
18392/17; 4792/13; 17143/12).
Soltanto una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie è causalmente riconducibile all'operato dei sanitari sorge, per la struttura sanitaria e/o per il medico, l'onere di provare che l'inadempimento non sussiste o è stato determinato da causa non imputabile.

9. Orbene, ascrivendo alla negligenza e imperizia di parte convenuta le conseguenze invalidanti riportate a seguito dell'intervento chirurgico di parto cesareo d'urgenza eseguito in data 13.03.2017, l'attrice ha invocato la responsabilità delle dott.sse
[...]
e , nonché dell' CP_3 Controparte_4 Controparte_1
per l'erronea esecuzione dell'intervento che comportava
[...] una ritenzione placentare e sepsi che avrebbe reso necessario l'intervento di revisione della cavità uterina eseguito in data 31.03.2017 presso l' per la Controparte_5 rimozione dei frammenti di materiale amnio-coriale.

9.1 Nel caso di specie, è stata espletata CTU collegiale, che ha potuto esaminare e valutare la documentazione prodotta dalle parti al fine di accertare se fosse censurabile la condotta dei convenuti nell'esecuzione del parto cesareo d'urgenza e della c.d. fase di secondamento, tenuto conto di quanto allegato dall'attrice.
Deve premettersi che questo Tribunale non reputa necessario procedere ad una rinnovazione della CTU perché possono trarsi tutti i dati medico-legali e scientifici dall'analisi condotta dal Collegio finanche nei chiarimenti forniti in risposta ai rilievi critici formulati dalle parti.
A riguardo, occorre ricordare che “la consulenza tecnica di ufficio, non essendo qualificabile come mezzo di prova in senso proprio, perché volta ad aiutare il giudice nella valutazione degli elementi acquisiti o nella soluzione di questioni necessitanti specifiche conoscenze, è sottratta alla disponibilità delle parti ed affidata al prudente apprezzamento del giudice di merito. Questi può affidare al consulente non solo l'incarico di valutare i fatti accertati o dati per esistenti (consulente deducente), ma anche quello di accertare i fatti stessi (consulente percipiente), ed in tal caso è necessario e sufficiente che la parte deduca il fatto che pone a fondamento del suo diritto e che il giudice ritenga che l'accertamento richieda specifiche cognizioni tecniche” (così ex multis, Cass.
6155/2009).
9 Inoltre, con particolare riferimento alle ipotesi di “di accertamento della responsabilità medico- chirurgica, attesa l'innegabilità delle conoscenze tecniche specialistiche necessarie non solo alla comprensione dei fatti, ma alla loro stessa rilevabilità, la consulenza tecnica presenta carattere
"percipiente", sicché il giudice può affidare al consulente non solo l'incarico di valutare i fatti accertati, ma anche quello di accertare i fatti medesimi, ponendosi pertanto la consulenza, in relazione a tale aspetto, come fonte oggettiva di prova” (Cass. 4792/2013).
Secondo un ormai consolidato orientamento giurisprudenziale, anche di recente ribadito, la consulenza tecnica d'ufficio è infatti un atto processuale che svolge funzione di ausilio del giudice nella valutazione dei fatti e degli elementi acquisiti (consulenza c.d.
“deducente”) ovvero, in determinati casi (come appunto in ambito di responsabilità sanitaria), è essa stessa fonte di prova per l'accertamento dei fatti (consulenza c.d.
“percipiente”), in quanto costituisce mero elemento istruttorio da cui è possibile trarre il
“fatto storico”, rilevato e/o accertato dal consulente. (cfr. da ultimo, Cass. Civ. 24/06/2020
n. 12387).
10. Appare quindi opportuno riferirsi a quanto accertato dai CCTTUU, dott.ri Per_4
e i quali, ricostruita la vicenda clinica che ha interessato
[...] Persona_5
l'attrice hanno affermato che l'esecuzione del parto cesareo, del c.d. secondamento attivo – attuato nel caso di specie - e l'assistenza nel post-operatorio sono stati eseguiti conformemente alla prassi e alla scienza medica, tenuto conto della situazione preoperatoria descritta in cartella clinica di “terza gravidanza alla 37° settimana più tre giorni, attività contrattile e pregresso taglio cesareo”.
Invero, il collegio peritale non ha evidenziato elementi di censura nella condotta espletata dalle odierne convenute, specificando all'uopo che “I trattamenti scelti presso il policlinico nel corso del ricovero avvenuto in data 13 marzo 2017 sono stati adeguati, conformi alle CP_1 linee guida e comunemente utilizzati nella pratica clinica. La diagnosi di ricovero e l'indicazione all'intervento chirurgico di taglio cesareo del 13 marzo 2017 (III gravidanza alla 37° settimana più tre giorni, attività contrattile e pregresso taglio cesareo) sono appropriate e corrette poiché una gravidanza che è stata sottoposta a precedente taglio cesareo ha un rischio maggiore di complicanze
e in particolare di rottura uterina, di circa 0,5% (1 su 200)10, nel travaglio di una gravidanza successiva. Perciò, in questi casi, una condotta corretta prevede il ricovero in caso di attività contrattile e se l'attività contrattile persiste regolarmente e la paziente si rifiuta di provare ad espletare un parto vaginale (V-BAC vaginal birth after cesarean delivery) e di assumersi dunque i rischi aggiuntivi (in particolare il rischio di rottura dell'utero) che questo tipo di travaglio possiede,
è indicato l'espletamento di un taglio cesareo in urgenza. Così è stato fatto. Inoltre riguardo alla complicanza in oggetto, ritenzione di materiale placentare con aree di accretismo occulto, la modalità di espletamento del parto è ininfluente, è addirittura migliore nel caso di taglio cesareo per
10 la possibilità di vedere direttamente il sito placentare, ispezionarlo accorgendosi di eventuali residui
e rimuoverli manualmente o con tampone montato su pinza. L'indicazione al taglio cesareo,
l'assistenza al parto cesareo e successiva al parto è stata eseguita in conformità alle metodiche medico-chirurgiche ginecologiche stabilite nella prassi e dalla letteratura. L'indicazione al taglio cesareo di urgenza risulta idonea in quanto la paziente era a termine di gravidanza, 37 settimane +
3 giorni, pre-cesarizzata, aveva attività contrattile e rifiutava di provare un parto per via vaginale.
La paziente firmava oltretutto il consenso informato ad eseguire l'intervento per le suddette indicazioni. In questa circostanza l'intervento di taglio cesareo è stato eseguito secondo le modalità appropriate, eseguendo un secondamento attivo, che prevede la trazione controllata del cordone ombelicale e l'espulsione spontanea della placenta al fine di ridurre il rischio di endometrite.”
In ordine al c.d. secondamento e alla permanenza di frammenti di materiale amnio-coriale i cc.tt.uu. hanno chiarito che “Il secondamento è stato segnalato come “assistito e completo”. Ciò non poteva indurre il sospetto di accretismo placentare in quanto in caso di placenta accreta totale o parziale il secondamento non avviene o avviene parzialmente con frequente emorragia post-partum.
Nonostante la placenta sia stata controllata nella sua completezza, l'operatore, probabilmente in seguito al reperto di placenta decorticata, decise di scovolare ripetutamente la cavità uterina. Tale atto, precipuamente finalizzato al valutare la vacuità della cavità uterina, è indice di accuratezza e prudenza. Lo scovolamento consiste nell'ispezione della cavità uterina con garze montate su pinza ad anelli o manualmente e serve a rimuovere eventuali residui amnio-coriali rimasti in utero al termine del secondamento. Ovviamente i residui endocavitari, anche qualora fossero costituiti da materiale placentare rimasto in cavità, possono essere asportati solo qualora la placenta non presenti accretismo. In questo caso non si ha il normale clivaggio tra piatto placentare e parete uterina e tutta la placenta o parte rimane tenacemente adesa alla parete dell'utero. In questo caso, come evidenziato dall'esame istologico del tessuto deciduale “con ombre di villi accreti” l'accretismo placentare si definisce “occulto”, non rilevabile all'ispezione clinica bensì solo all'esame istologico.
L'operatore dunque non poteva sospettare, in sede di intervento, una ritenzione di materiale in utero. È ampiamente segnalato in letteratura (vedi note n. 6 e n. 7) che il chirurgo, ispezionando e palpando le pareti uterine, in questi casi, non si accorga della permanenza in utero di frammenti di tessuto placentare indovati nella parete uterina. È quindi evidente che tale complicanza non sia affatto da attribuire alla condotta negligente dell'operatore.”
Con riguardo all'intervento di revisione della cavità uterina i consulenti hanno evidenziato come “Il successivo ricovero dal 27 marzo al 4 aprile 2017 presso l'ospedale fu necessario per trattare un'endometrite insorta nei giorni dopo il cesareo, provocata CP_5 da residui di materiale placentare. La ritenzione di materiale ovulare e/o placentare è una complicanza abbastanza frequente del post-partum. Comunque, nel caso di specie, quell'evenienza fu risolta completamente mediante un intervento routinario di revisione della cavità uterina per via transvaginale. Nella circostanza in esame, il residuo di materiale in utero non è da ricondurre ad
11 un'esecuzione difettosa dell'intervento chirurgico di parto cesareo ma piuttosto ad un quadro di
“accretismo placentare occulto”, (visibile soltanto al microscopio), così come emerso al referto istologico sul materiale prelevato il 31 marzo 2017. Dunque tale complicanza non poteva in nessun modo essere evitata dai sanitari nel ricovero de quo.”
Pertanto, hanno escluso un nesso di causalità tra l'operato dei medici convenuti e la ritenzione placentare in quanto riconducibile nell'alveo delle complicanze prevedibili, ma non prevenibili rispetto a quanto eseguito.
Sul punto, i cc.tt.uu. hanno, infatti, osservato come “Il taglio cesareo è un intervento routinario ma pur sempre gravato da importanti e possibili sequele. Come segnalato dalla letteratura precedentemente citata, il rischio di revisione della cavità uterina dopo taglio è dello 0,5 – 1,6%, ed è quindi una complicanza nota e abbastanza frequente. (…) Il rischio frequente di infezioni ed episodi febbrili post-operatori sono inoltre segnalati nel consenso informato letto e firmato dalla signora prima di eseguire il taglio cesareo. Il monitoraggio post-operatorio della paziente nel corso dei Pt_1 giorni di degenza presso il policlinico I è stato eseguito secondo i criteri previsti dalle linee CP_1 guida13 e la paziente non ha presentato segni o sintomi evidenziabili in cartella che potevano far sospettare il rischio di ritenzione di materiale coriale o endometrite. (…) È stato dimostrato che una pregressa revisione della cavità uterina o un pregresso taglio cesareo sono fattori di rischio per ritenzione di placenta e accretismo placentare occulto. La Signora era stata sottoposta nel Pt_1
2011 e 2016 ad entrambi gli interventi e quindi era a rischio di sviluppare accretismo placentare. In presenza di questi fattori di rischio preesistenti nel corso dell'intervento di taglio cesareo è stata controllata l'integrità della placenta, valutate le perdite ematiche risultate regolari, sono stati eseguiti ripetuti scovolamenti della cavità uterina al fine di accertare la vacuità uterina. In sede di intervento non potevano dunque essere eseguiti ulteriori accertamenti o procedure volti ad evitare o limitare l'insorgenza di endometrite e il successivo ricovero presso l'ospedale ” CP_5
Nel replicare alle osservazioni di parte attrice in ordine alla possibilità di diagnosticare la ritenzione placentare prima della dimissione della periziata dal convenuto nosocomio, i cc.tt.uu. hanno ribadito che “i sanitari del policlinico non avrebbero potuto CP_1 diagnosticare la ritenzione placentare perché, come già detto nella relazione preliminare, essa era stata causata da un accretismo occulto. Si definisce accretismo un'aderenza patologica della placenta alla parete uterina. In base alla profondità dell'infiltrazione, si possono distinguere diversi gradi di aderenza patologica, che possono causare complicanze più o meno importanti durante la gestazione e/o il secondamento (…) In quella gravidanza, il secondamento della paziente, il suo decorso clinico ed il referto istologico sul materiale rimosso dall'utero, su cui è stato riscontrato
“decidua con ombre di villi accreti”, indicano una forma molto lieve e parziale di aderenza patologica della placenta, afferente al primo tipo della predetta classificazione. Tale condizione consiste nella ritenzione di materiale placentare in utero nel post-partum, i cui frammenti si
12 distaccano nei giorni/nelle settimane successive al parto. Ombre di villi accreti possono essere diagnosticate soltanto al microscopio. Quella forma di aderenza patologica della placenta non provoca una difficoltà nel secondamento né un'emorragia nell'immediato post-partum ma può causare una successiva infezione dell'endometrio.”
10. Ed allora, alla luce delle conclusioni cui è giunto il Collegio peritale ritenute condivisibili dall'odierno decidente e in ragione delle repliche alle osservazioni delle parti, deve escludersi la responsabilità del dott.sse e in Controparte_3 Controparte_4 quanto non è stato provato il loro inadempimento qualificato, essendo emersa la correttezza della scelta, dell'esecuzione del trattamento di parto cesareo e della successiva fase assistenziale e dovendosi ricondurre la ritenzione placentare- i cui esiti risultano stabilizzati -ad un evento prevedibile, ma non prevenibile e dunque non imputabile ai medici convenuti.
Analogamente, non può essere ritenuta sussistente alcuna responsabilità neanche in capo alla struttura sanitaria convenuta ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c., stante la mancanza di prova della responsabilità dei sanitari in essa operanti. Né è stato mosso, sin dall'atto introduttivo, alcun addebito nei confronti della struttura sanitaria “per fatto proprio”.
11. Comunque sussistono giustificati motivi per compensare le spese di lite del presente giudizio avuto riguardo al contegno processuale di parte attrice che ha accettato la proposta conciliativa di abbandonare la lite una volta preso atto dei risultati della CTU.
Le spese della CTU, invece, vanno poste interamente a carico di parte attrice


P.Q.M.


Il Tribunale di Roma, definitivamente pronunciando nel contraddittorio delle parti e nella contumacia di , ogni altra istanza disattesa o assorbita, così dispone: Controparte_4
- rigetta la domanda attorea;

- compensa interamente tra le parti le spese di lite;

- pone le spese di CTU definitivamente a carico di parte attrice.
Così deciso in Roma, 25.03.2025
Il Giudice
Dr.ssa Lucia Bruni
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