Pubblicato il 06/03/2025

N. 01817/2025 REG.PROV.COLL.

N. 01326/2022 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale LL IA

(Sezione Nona)

ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 1326 del 2022, integrato da motivi aggiunti, proposto da Ce.T.A.C. S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Luca Rubinacci, con domicilio digitale come da p.e.c. da Registri di Giustizia;

contro

Regione IA, in persona del Presidente LL TA RE in carica, rappresentata e difesa dall'avvocato Giuseppe Calabrese, con domicilio digitale come da p.e.c. da Registri di Giustizia;
Asl Caserta, in persona del Direttore Generale pro tempore , rappresentata e difesa dall'avvocato Sergio Carlino, con domicilio digitale come da p.e.c. da Registri di Giustizia;

nei confronti

Centro di Medicina Nucleare N1 S.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore , non costituita in giudizio;

per l'annullamento

I.Per quanto riguarda il ricorso introduttivo:

A) LL delibera di giunta RE LL IA (“DGRC”) 28 dicembre 2021, n. 599, pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 3 gennaio 2022, con oggetto: “ Assegnazione provvisoria per l'esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale ”;

B) LL nota LL TA Regionale LL IA - Direzione Generale per la Tutela LL Salute e il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale (in prosieguo la “DG Tutela LL Salute”) prot. 2022.0029303 del 20 gennaio 2022;

C) se e in quanto occorra, LL nota dell'Unità di Crisi Regionale ex Decreto P.G.R.C. n. 51 del 30 marzo 2020 (in prosieguo la “Unità di Crisi”) n. prot. n. UC/2022/0000018 del 7 gennaio 2022;

D) se e in quanto occorra, LL nota dell'Unità di Crisi prot. n. UC/2022/0000063 del 24 gennaio 2022;

E) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi LL ricorrente, ivi incluse le note di convocazione alla sottoscrizione del contratto secondo lo schema di cui alla d.G.R.C 599/2021;

II. Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Ce.T.A.C. S.r.l. il 5 settembre 2022:

per l’annullamento

A) LL delibera di giunta RE LL IA (“DGRC”) 4 maggio 2022, n. 215, pubblicata sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, con oggetto: “ Assegnazione per l'esercizio 2022 dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale: modifiche e integrazioni alla DGRC n. 599 del 28 dicembre 2021 ”;

B) LL delibera di giunta RE LL IA (“DGRC”) 21 giugno 2022, n. 309, con oggetto: “ Approvazione dei contratti con le strutture sanitarie private accreditate ex DGRC 215/2022 ”;

C) dei decreti del Direttore Generale per la Tutela LL Salute n. 173 del 4 maggio 2022 e n. 174 del 5 maggio 2022, pubblicati sul B.U.R.C. n. 43 del 9 maggio 2022, recanti a oggetto la presa d'atto dei dati 2018, 2019, 2020 e 2021 (solo budget ordinario) di produzione dei centri privati accreditati per le branche di: laboratorio di analisi; diabetologia; branche a visita; cardiologia; medicina nucleare; radiologia e radioterapia trasmessi dalle Asl in ottemperanza alle disposizioni stabilite nell'allegato A;

D) LL determina del direttore dell'UOC Acquisto e controllo prestazioni esterne strutture accreditate dell'Azienda Sanitaria Locale Caserta (in proseguo anche solo “ASL” o “ASL Caserta”) n. 4804/2022 del 27 maggio 2022 a oggetto “Macroarea Specialistica Ambulatoriale – Cardiologia. Liquidazione consuntivo esercizio 2019” e delle relative note di comunicazione e delle consequenziali richieste di emissione di nota di credito;

E) LL determina del direttore dell'UOC Acquisto e controllo prestazioni esterne strutture accreditate dell'ASL Caserta n. 4809/2022 del 27 maggio 2022 a oggetto “Macroarea Specialistica Ambulatoriale –Radiologia. Liquidazione consuntivo esercizio 2019” e delle relative note di comunicazione e delle consequenziali richieste di emissione di nota di credito;

F) LL determina del direttore dell'UOC Acquisto e controllo prestazioni esterne strutture accreditate dell'Azienda Sanitaria Locale Caserta (in proseguo anche solo “ASL” o “ASL Caserta”) n. 4808/2022 del 27 maggio 2022 a oggetto “Macroarea Specialistica Ambulatoriale – Medicina Nucleare. Liquidazione consuntivo esercizio 2019” e delle relative note di comunicazione e delle consequenziali richieste di emissione di nota di credito;

G) se e in quanto occorra, dei provvedimenti impliciti con cui la ASL ha approvato i dati consuntivi degli esercizi finanziari 2018, 2019, 2020 e 2021;

H) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi LL ricorrente;

III. Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Ce.T.A.C. S.r.l. il 21 novembre 2023:

per l’annullamento:

A) del decreto del dirigente generale per la tutela LL salute e il coordinamento del sistema sanitario RE n. 509 del 31 luglio 2023 pubblicato sul B.U.R.C. n. 59 del 7 agosto 2023, recante “ Consuntivo anno 2022 dei limiti di spesa per la specialistica ambulatoriale in esecuzione LL d.g.R.C. n.215/2022 ”;

B) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi LL società ricorrente;

IV. Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Ce.T.A.C. S.r.l. il 27 febbraio 2024:

A) del decreto del Direttore Generale LL Direzione generale per la tutela LL salute e il coordinamento del sistema sanitario RE LL TA RE LL IA del 21 novembre 2023, n. 779, depositato in giudizio in data 6 dicembre 2023, con oggetto: “Decreto dirigenziale n. 509 del 31.07.2023. Modifiche ed integrazioni”;

B) LL delibera LL TA RE LL IA (di seguito solo “DGRC”) 29 dicembre 2023, n. 800, pubblicata sul B.U.R.C. n. 1 del 2 gennaio 2024, con oggetto: “ Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale per l'esercizio 2023 e in via provvisoria per l'esercizio 2024 ”; C) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi LL società ricorrente, ivi inclusi tutti gli atti già impugnati con i precedenti atti di gravame;

V. Per quanto riguarda i motivi aggiunti presentati da Ce.T.A.C. S.r.l. il 16 maggio 2024:

per l’annullamento:

A) del decreto del Direttore Generale LL Direzione generale per la tutela LL salute e il coordinamento del sistema sanitario RE LL TA RE LL IA (di seguito solo “Decreto Dirigenziale”) 12 febbraio 2024, n. 130, pubblicato sul B.U.R.C. n. 18 del 19 febbraio 2024, con oggetto “ DGRC n. 800 del 29.12.2023 recante: “Assegnazione dei volumi massimi di prestazioni e dei correlati limiti di spesa alle strutture sanitarie private accreditate per l'assistenza specialistica ambulatoriale per l'esercizio 2023 e in via provvisoria per l'esercizio 2024. Adempimenti attuativi ”; B) LL nota LL TA RE LL IA prot. PG/2024/0100008 del 26 febbraio 2024 recante “ Oggetto: Decreto Dirigenziale n. 130 del 12.02.2024. Indirizzi ”; C) di tutti gli atti presupposti, connessi e consequenziali, laddove lesivi dei diritti e interessi LL società ricorrente, ivi inclusi tutti gli atti già impugnati con i precedenti atti di gravame;

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio LL Regione IA e dell’Asl Caserta;

Visti tutti gli atti LL causa;

Relatore la dott.ssa Rosaria Palma nell'udienza pubblica del giorno 3 dicembre 2024 e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO

1.La Ce.T.A.C S.r.l gestisce l’omonima struttura polidiagnostica accreditata con il Servizio Sanitario Regionale per l’erogazione di prestazioni afferenti alla cardiologia, alla radiologia, alla medicina nucleare e alla biochimica ai sensi degli artt. 8- quater e ss. del d. lgs. 502/1992.

2. Con il ricorso introduttivo ha adito l’intestato Tribunale ai fini dell’annullamento degli atti con i quali la Regione IA ha provveduto, in riferimento alle strutture accreditate per la specialistica ambulatoriale, prima alla assegnazione provvisoria e, di poi, a quella definitiva dei tetti di spesa per l’anno 2022 (delibere di G.R.C n. 599/2021 e 215/2022), deducendo, sotto plurimi profili, deficit istruttori e motivazionali degli atti gravati nonché la violazione dell’art. 106 TUEF.

3. Il ricorrente ha esteso l’impugnativa agli atti connessi contestando partitamente le determine regionali di approvazione dei contratti con le strutture sanitarie private accreditate ex d.G.R.C n. 215/2022.

4. In via subordinata è stata formulata richiesta di rinvio pregiudiziale ex art. 267 TFUE alla Corte di Giustizia ai fini LL valutazione di compatibilità LL disciplina nazionale (artt. 8-bis, 8-quater e 8-quinquies, del d.lgs. 502/1992 e delle leggi regionali in materia) con i principi dettati dall’art. 106 TFUE (trattandosi, secondo la prospettazione attorea, di un sistema normativo nel quale le strutture pubbliche e strutture private operano nel medesimo mercato di riferimento), sia per violazione del diritto di difesa.

5. Il Centro ricorrente ha quindi censurato lo schema di contratto di cui all’allegato A alla delibera impugnata, laddove impone alle case di cura di accettare completamente e incondizionatamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, rinunciando a intraprendere o coltivare qualunque contenzioso.

6. Si è costituita in resistenza l’Asl di Caserta.

7. Con ordinanza n. 763 del 13 aprile 2022 la I Sez. del Tar Napoli ha respinto la domanda cautelare formulata in calce al ricorso introduttivo.

8. In data 26 aprile 2022 si è costituita anche la Regione IA deducendo l’infondatezza LL pretesa azionata.

9. Con successivi -e plurimi - motivi aggiunti parte ricorrente ha quindi impugnato le determinazioni LL Asl Caserta di liquidazione a consuntivo ed i consequenziali provvedimenti regionali di presa d’atto, e successivamente, la determinazione dei tetti di spesa per l’anno 2023 e in via provvisoria per il 2024 (delibera G.R.C. n. 800/2023), unitamente agli atti di approvazione del contratto ed ai consequenziali atti aslini come specificamente indicati in epigrafe.

10. Con le memorie ex art. 73 c.p.a la Regione ha eccepito espressamente l’inammissibilità e/o l’improcedibilità dell’impugnativa stante la sottoscrizione da parte del centro ricorrente LL clausola di salvaguardia, richiamando, in punto di legittimità LL stessa, il consolidato orientamento giurisprudenziale di questo Tribunale come avallato dal giudice di appello.

11. Alla declaratoria di inammissibilità si è opposta la parte ricorrente con le memorie di replica del 13 novembre 2024.

12. All’udienza pubblica del 3 dicembre 2024 il difensore del ricorrente ha dichiarato a verbale che l’eccezione di inammissibilità formulata dalla Regione IA non risulta provata non essendo stato depositato il contratto stipulato con la Asl.

13. In replica, la difesa RE ha dedotto che l’eventuale mancata sottoscrizione del contratto avrebbe comunque prodotto la sospensione dell’accreditamento istituzionale con il SSR, e, quindi, l’improcedibilità del gravame, circostanza, quest’ultima negata dal difensore di parte ricorrente.

14. La causa è stata, quindi, introitata in decisione.

15. Premessa la giurisdizione dell’adito giudice, vertendo la controversia sulla determinazione dei tetti di spesa e degli atti connessi e consequenziali (cfr. T.A.R. Napoli, Sez. I, 25 ottobre 2021, n.6679), il Collegio è dell’avviso che la sottoscrizione del contratto con la Asl è stata espressamente ammessa dalla parte ricorrente nelle memorie del 12 novembre 2024, laddove, replicandosi all’eccezione di inammissibilità formulata dalla Regione si è accettato il relativo contraddittorio contestando la legittimità degli effetti prodotti dalla sottoscrizione LL clausola di salvaguardia.

16. La ricorrente, invero, nelle anzidette difese scritte ha richiesto espressamente “una rimeditazione” degli approdi cui è pervenuto il Giudice d’Appello in merito alla stipula LL clausola di salvaguardia, “ auspicando un sindacato espresso su tutte le critiche mosse all’impianto di siffatto orientamento e non un mero richiamo all’orientamento stesso”, precisando che “ ….che la clausola in questione determina una compressione del diritto di difesa ”.

17. Sotto altro aspetto, non essendo stata espressa in udienza alcuna volontà di rinuncia alle domande e alle eccezioni nonché alle conclusioni formulate da parte ricorrente nella anzidetta comparsa ex art. 73 c.p.a (che anzi sono state espressamente ribadite in udienza), la sottoscrizione LL clausola di salvaguardia deve ritenersi, sotto il profilo probatorio, circostanza non oggetto di contestazione ex art. 64 comma 2 c.p.a.

18. Consequenzialmente, deve essere dichiarata l’inammissibilità del ricorso e dei motivi aggiunti in conformità ai numerosi precedenti del Tribunale adito (cfr. ex multis, T.A.R. Napoli, Sez. I, 16 ottobre 2024, n.5482), ai quali comunque si rinvia integralmente.

19. La clausola di salvaguardia in discussione il cui schema è stato imposto dalla Regione nelle delibere impugnate prevede che “ 1. Con la sottoscrizione del presente accordo la sottoscritta associazione accetta espressamente il contenuto e gli effetti dei provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, di determinazione delle tariffe e ogni altro atto e/o provvedimento agli stessi collegati e/o presupposti, in quanto costituenti parte integrante necessaria del sottoscrivendo protocollo.

2. In considerazione dell’accettazione dei provvedimenti indicati sub comma 1 (ossia i provvedimenti di determinazione dei tetti di spesa, delle tariffe ed ogni altro atto agli stessi collegato o presupposto) con la sottoscrizione del presente contratto la struttura privata rinuncia alle azioni /impugnazioni già intraprese avverso i predetti provvedimenti ovvero a contenziosi istaurabili contro i provvedimenti già adottati o conoscibili, aventi effetti temporalmente circoscritti alla annualità di erogazione delle prestazioni erogate con il presente contratto ”.

20. In argomento, il Consiglio di Stato ha affermato, ancorché in relazione a vicenda relativa alla Regione Calabria, che " in ipotesi analoghe a quella in esame viene in rilievo lo schema tipico dell'acquiescenza ", giacché l'assenso alla stipulazione del contratto si atteggia quale " comportamento univocamente indicativo LL volontà LL parte stipulante di accettarne gli effetti, tanto da acquisire i diritti ed assumere gli obblighi, in maniera ugualmente volontaria, che si riconnettono e sono funzionali all'esecuzione LL prestazione alle condizioni economiche predeterminate dall'Amministrazione (nell'esercizio del suo potere programmatorio in materia sanitaria) ".

21. Da tale angolo visuale, " la cd. clausola di salvaguardia è, quindi, meramente ricognitiva dell'effetto preclusivo dell'iniziativa impugnatoria che si produce, per generale opinione giurisprudenziale, nel caso in cui il soggetto pregiudicato dal provvedimento ponga in essere atti, comportamenti o dichiarazioni univoci, che dimostrino la chiara e incondizionata volontà dello stesso di accettarne gli effetti e l'operatività " (cfr. Consiglio di Stato, n. 4076/2023).

22. Né, peraltro, rileva, in senso contrario, l'eventuale clausola di riserva LL struttura sanitaria, con la quale si precisa di sottoscrivere il contratto al solo fine di non incorrere nella sospensione del rapporto di accreditamento e riservandosi comunque ogni più ampia tutela. Una simile clausola non è contemplata nel modello contrattuale di riferimento, ragion per cui deve intendersi come non apposta, risultando quindi inidonea ad impedire la formazione dell'accordo (cfr. Cons. Stato n. 321/2018; Cons. Stato n. 6569/2020; Cons. Stato n. 8127/2021, Cons. Stato n. 8451/2021).

23. L'adesione volontaria all'accordo - e con esso alla clausola di salvaguardia - suggella, dunque, l’accettazione LL posizione prioritaria che riveste l'obiettivo di contenimento LL spesa pubblica, obiettivo che non è fine a sé stesso ma è del tutto funzionale a garantire continuità, anche per il futuro, all'erogazione di prestazioni sanitarie.

24. Il che postula la preclusione per il soggetto accreditato di esperire quei rimedi processuali il cui intento sostanziale è di ribaltare gli atti generali di programmazione economica nel settore sanitario, dal momento che la clausola di salvaguardia persegue per l'appunto la finalità di garantire il necessario contenimento LL spesa sanitaria nelle regioni che presentano un deficit economico finanziario, come la Regione IA, evitando al contempo che il rispetto dei vincoli finanziari possa essere esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti.

25. Allo stato attuale, pertanto, per gli operatori privati si pone unicamente l'alternativa se accettare le condizioni derivanti da esigenze programmatorie e finanziarie pubbliche (e dunque il budget assegnato alla propria struttura), restando nel campo LL sanità pubblica, oppure se collocarsi esclusivamente nel mercato LL sanità privata.

26. In considerazione, quindi, del particolare regime giuridico nel quale operano i soggetti accreditati con il SSR, (che svolgono, in tale contesto, attività in regime di libera concorrenza), non è possibile ravvisare alcun contrasto LL disciplina contenuta negli artt. 8-bis, 8- quater e 8-quinquies, del d.lgs. 502/1992 con i principi di diritto unionale invocati dalla ricorrente stante la prevalenza degli interessi pubblici sottesi alla disciplina nazionale.

27. Non sussistono pertanto i presupposti per poter accogliere l’istanza formulata da parte ricorrente di rinvio pregiudiziale alla Corte di Giustizia ex art. 267 del TFUE.

28. Per tutto quanto sopra osservato, il Collegio ritiene che, nella fattispecie all’esame, la sottoscrizione LL clausola di salvaguardia abbia privato il Centro ricorrente LL legittimazione a impugnare gli atti di determinazione dei tetti di spesa che la riguardano, con l'ulteriore conseguenza di rendere inammissibili le censure formulate.

29. Tale preclusione deve ritenersi estesa anche agli atti con i quali il budget è ripartito tra le ASL e da queste alle singole strutture accreditate e ciò sia perché il tenore testuale LL clausola non autorizza distinzioni al riguardo, riferendosi agli atti determinativi dei tetti di spesa indipendentemente dall'Autorità sanitaria che li fissa, sia anche per ragioni di coerenza sistematica, tenuto conto che la "tenuta" del sistema si fonda tanto sull'intangibilità degli atti regionali a monte che a valle su quella dei provvedimenti che tali risorse regionali ripartiscono tra e all'interno dei singoli distretti delle ASL.

30. Per quanto sopra, il ricorso ed i motivi aggiunti sono inammissibili.

31. Le spese di lite seguono la soccombenza e si liquidano come in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale LL IA (Sezione Nona), definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li dichiara inammissibili.

Condanna parte ricorrente a rifondere alle altre parti costituite le spese di lite che si liquidano rispettivamente in euro 1.500,00 (millecinquecento/00) oltre accessori di legge in favore LL Regione IA ed euro 1.500,00 (millecinquecento/00) oltre accessori di legge in favore LL Asl Caserta.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Napoli nella camera di consiglio del giorno 3 dicembre 2024 con l'intervento dei magistrati:

Guglielmo Passarelli Di Napoli, Presidente

Rosaria Palma, Primo Referendario, Estensore

Alessandra Vallefuoco, Referendario

L'ESTENSORE	IL PRESIDENTE
Rosaria Palma	Guglielmo Passarelli Di Napoli

IL SEGRETARIO