Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. BRUSCO Carlo IU - Presidente - del 05/11/2013
Dott. FOTI Giacomo - Consigliere - SENTENZA
Dott. MASSAFRA Umberto - Consigliere - N. 1842
Dott. MARINELLI Felicetta - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. CIAMPI Francesco M. - rel. Consigliere - N. 19693/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
LA UI N. IL 26.07.1961;
avverso la sentenza della CORTE D'APPELLO DI BARI in data 7 dicembre 2012;
sentita la relazione fatta dal Consigliere Dott. FRANCESCO MARIA CIAMPI;

sentite le conclusioni del PG in persona del Dott. Vincenzo Geraci che ha chiesto l'annullamento senza rinvio per prescrizione. Conferma delle statuizioni civili. È presente per il ricorrente l'avvocato Ascanio Amenduni del foro di Bari che illustra i motivi del ricorso e ne chiede l'accoglimento invocando l'applicazione dell'art. 129 c.p.p.. RITENUTO IN FATTO

1. Con sentenza in data 7 dicembre 2012 la Corte d'appello di Bari, pronunciando sull'appello proposto dal Procuratore Generale presso la Corte d'appello di Bari avverso la sentenza emessa dal GUP presso il Tribunale di Trani in data 14 gennaio 2011, dichiarava LO IG colpevole del reato ascrittogli e lo condannava alla pena di giustizia.
Il LO era stato tratto a giudizio per rispondere in concorso con RR TO e De FI MA OS, separatamente giudicati, del reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p., perché, con condotte autonome indipendenti tra loro, in particolare il LO quale medico chirurgo in servizio presso il reparto di chirurgia dell'ospedale di Andria, ometteva di disporre il ricovero urgente del paziente AL IU che presentava "ernia inguinale sinistra intasata e stipsi" e di sottoporlo ai necessari accertamenti strumentali, di laboratorio e semiologici, nonché di monitorare il decorso della manovra di riduzione dell'ernia, onde diagnosticare tempestivamente eventuali segni di occlusione intestinale persistente, cagionavano la morte del predetto per insufficienza cardio respiratoria secondaria a shock settico ed a iniziale coagulazione intravasale disseminata susseguente a peritonite da ischemia del colon sinistro post strozzamento erniario.

2. Avverso tale decisione proponeva ricorso a mezzo del proprio difensore il LO deducendo la nullità della sentenza ai sensi dell'art. 606 c.p.p., lett. c), per violazione del combinato disposto degli artt. 581 e 591 c.p.p., e conseguente violazione del principio della correlazione tra accusa e sentenza nonché del principio devolutivo dell'appello, vizio di ultra petizione;
la nullità della sentenza per inosservanza od erronea applicazione della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, comma 1; la contraddittorietà e manifesta illogicità della motivazione.
CONSIDERATO IN DIRITTO

3. In via preliminare si deve rilevare che il reato contestato è ormai estinto per prescrizione, essendo decorso dall'epoca del commesso reato (3 agosto 2005), il termine di anni sette e mesi sei di cui agli artt. 157 e 161 c.p.p., (secondo l'attuale formulazione degli artt. 157 e 160 c.p., L. n. 251 del 2005, ex art. 10, comma 1, già vigente alla data della sentenza di primo grado). Non ricorrono cause di inammissibilità ne' elementi per addivenire al proscioglimento nel merito ai sensi dell'art. 129 c.p.p.. Va rammentato a riguardo che, in presenza di una causa di estinzione del reato, il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell'art. 129 c.p.p., comma 2, soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l'esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell'imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, così che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di "constatazione", ossia di percezione "ictu oculi", che a quello di "apprezzamento" e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009 - dep. 15/09/2009, Tettamanti, Rv. 244274).
Quanto verrà in seguito evidenziato in funzione della verifica imposta dall'art. 578 c.p.p., esclude di per sè la prevalenza del proscioglimento per ragioni di merito non sussistendo quell'evidenza della innocenza nei termini sopra ricordati.
Con il primo motivo di gravame il ricorrente deduce la violazione del principio della correlazione tra accusa e sentenza, nonché del principio devolutivo dell'appello in relazione al gravame avverso la sentenza di primo grado proposto dal Procuratore Generale presso la Corte d'appello di Bari per avere l'appellante omesso di spiegare espressamente ed analiticamente i motivi di lagnanza. Il motivo è infondato atteso che nel gravame del PG oltre a richiamare la "contraddittoria relazione del consulente del PM" e la mancata adeguata valutazione da parte del primo giudice del parere medico legale in atti dei consulenti delle parti civili, espressamente veniva evidenziato come il quadro sintomatologico accusato dall'AL all'atto del suo arrivo al Pronto Soccorso dell'ospedale di Andria e consistente in una forte stipsi tipica di un'occlusione intestinale in corso, non era stato tenuto nella debita considerazione dal LO che si era limitato ad effettuare una manovra di taxis, "licenziandolo subito dopo senza tenere nella dovuta considerazione la necessità di mantenerlo sotto osservazione per eventuali segni di occlusione intestinale persistenti". Secondo la prospettazione del PG, l'AL non avrebbe quindi dovuto essere dimesso dall'ospedale senza una previa valutazione degli effetti della manovra eseguita, nonché dei necessari accertamenti semiologici, di laboratorio e strumentali, come ad esempio un prelievo ematico in associazione ad una radiografia del torace e dell'addome che non erano mai stati eseguiti e che avrebbero consentito invece, di individuare i processi flogistici in atto, le alterazioni morfologiche degli organi e degli spazi del cavo addominale.
Sostanzialmente recependo tale impostazione la sentenza impugnata (cfr. pag. 12) ha addebitato all'imputato proprio la mancata tempestiva identificazione della condizione clinica del paziente che, ove invece effettuata, avrebbe evitato l'evoluzione peggiorativa ed il conseguente decesso.
Con il secondo motivo il LO deduce che, per effetto della L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, è stata esclusa la rilevanza della colpa lieve nel caso in cui il sanitario si attenga alle linee guida ed alle buone pratiche terapeutiche. Come precisato da questa Corte (cfr. Sez. 4^, n. 16237 del 29/01/2013, RE, Rv. 255105), la nuova normativa prevede effettivamente che l'esercente una professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida ed a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. Nella specie, tuttavia, si tratta con evidenza di un motivo, oltreché genericamente formulato, privo di stretta correlazione con la decisione impugnata, in cui la colpa dell'imputato non è stata correlata causalmente all'insorgere del processo flogistico, ne' tanto meno alla gestione del normale iter terapeutico quanto, piuttosto, all'omissione di accertamenti specialistici tali da acquisire la corretta e completa diagnosi circa l'esistenza dell'occlusione e, soprattutto, alle affrettate dimissioni del paziente, nonostante l'esistenza di sintomi, quali la stipsi ostinata, che, pur in assenza di ulteriori accertamenti specialistici, avrebbero dovuto indurre ad intervenire onde evitare il protrarsi della malattia.
Va comunque osservato come la nuova ipotesi normativa, derivante dall'esigenza di soddisfare il duplice obiettivo di escludere la responsabilità penale dell'operatore sanitario per colpa lieve e di parametrare lo standard cautelare su strumenti valutativi più affidabili, identificati nelle linee guida e nelle best practices accreditate dalla comunità scientifica, deve interpretarsi, in positivo, nel senso che l'operatore sanitario risponde penalmente solo per colpa grave, rimanendo peraltro ferma la disciplina generale della responsabilità risarcitoria aquiliana. La disciplina speciale sancita dall'art. 2236 c.c., che limita la responsabilità professionale ai soli casi di errore macroscopico riguarda, peraltro, le ipotesi in cui la prestazione richiesta presenti speciali difficoltà tecniche, ed inoltre la limitazione dell'addebito ai soli casi di colpa grave riguarda l'ambito della perizia e non, invece, quelli della prudenza e della diligenza. Sotto tale profilo, la nuova normativa non presenta carattere innovativo con riguardo al principio per cui la valutazione della colpa medica debba essere compiuta con speciale cautela nei casi in cui si richiedano interventi particolarmente delicati e complessi che coinvolgano l'aspetto più squisitamente scientifico dell'arte medica, rimanendone esclusi i casi in cui sia contestato, come nel caso in esame, un comportamento negligente (Corte Cost., ord. n. 295 del 2 dicembre 2013). È ben vero che il riferimento contenuto nella norma alle buone pratiche pone nuovi dubbi all'interprete. Le cosiddette buone pratiche non di rado si traducono, infatti, in regole che indicano la procedura da seguire al fine di evitare condotte negligenti ed imprudenti, cosicché il criterio interpretativo del limite di operatività della norma alle sole ipotesi in cui venga contestato un comportamento imperito (Corte Cost. n. 166 del 22 novembre 1973) risulta oggi messo in crisi dal nuovo testo normativo. Tuttavia, anche ove si volesse interpretare la norma invocata dal ricorrente come inclusiva della limitazione di responsabilità anche nei casi in cui la colpa lieve sia correlata ad una condotta negligente ovvero imprudente, tanto non muterebbe la correttezza della pronuncia impugnata in ragione della motivata affermazione di responsabilità sulla base della evidenziata condotta colposa del sanitario da non potersi considerare comunque reintrante nel novero dei comportamenti sussumibili nell'ambito della colpa lieve in un quadro di rispetto delle buone prassi. La Corte territoriale contrariamente a quanto dedotto con il terzo motivo di ricorso, ha congruamente dato conto del percorso logico seguito, sia sotto il profilo del nesso di causalità tra la condotta del sanitario e l'exitus, sia sotto il profilo dell'elemento soggettivo, individuato come già ricordato sulla base delle regole di comune esperienza medica.
Vale in proposito evidenziare come le linee guida, definite come raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche, conferiscano alla fattispecie colposa un livello di maggiore determinatezza, indicando in sostanza la regola cautelare suggerita nel caso concreto ed in presenza di determinate emergenze. Non si può, tuttavia, trascurare che l'elaborazione delle linee guida può tener conto di esigenze estranee al bene protetto dalla norma incriminatrice e può assumere il ruolo di scudo della cosiddetta medicina difensiva, nel senso che il sanitario può essere indotto ad attenervisi comunque nella prospettiva di garantirsi l'impunità. Da ciò discende, da un lato, che l'adeguamento del sanitario alle linee guida può non essere sufficiente, come conferma il tenore letterale della L. n. 189 del 2012, art. 3, ad escludere la colpa, e, per altro verso, che il giudizio di responsabilità colposa fondato sul paradigma normativo dell'art. 43 c.p., esige che vengano presi in considerazione elementi ulteriori, segnatamente i profili della causalità della colpa per negligenza ed imprudenza, rispetto alla mera violazione di regole cautelari. E questa Corte nella già ricordata sentenza RE ha indicato, per quanto qui rileva, per quali ragioni le linee - guida non possono ritenersi esaustive quali criteri di valutazione della colpa, sottolineando che: "... alla stregua della logica della norma, la regola d'imputazione soggettiva della sola colpa non lieve non interviene in tutte le situazioni in cui, nel corso del trattamento, vi sia stata, in qualche frangente, l'attuazione di una direttiva corroborata. Al contrario, occorre individuare la causa dell'evento, il rischio che in esso si è concretizzato. Si richiede altresì di comprendere se la gestione di quello specifico rischio sia governata da linee guida qualificate, se il professionista si sia ad esse attenuto, se infine, nonostante tale complessivo ossequio ai suggerimenti accreditati, vi sia stato alcun errore e, nell'affermativa, se esso sia rimarchevole o meno. Naturalmente, si tratterà pure di valutare se una condotta terapeutica appropriata avrebbe avuto qualche qualificata probabilità di evitare l'evento, ma in ciò non vi è nulla di nuovo rispetto agli ordinari criteri di accertamento della colpa.... l'indagine sulla correttezza della condotta medica potrà esulare dall'ambito segnato da accreditate direttive scientifiche. Ciò potrà senz'altro accadere quando tali direttive manchino o quando la questione di cui si discute nel processo concerna comunque un aspetto del trattamento che esuli dal tema dell'aderenza alle ridette linee guida" (Sez. 4^, n. 16237 del 29/01/2013, RE, Rv. 255105, già citata). A fronte di un'esauriente motivazione, che ha peraltro spostato i criteri di giudizio dell'elemento soggettivo sul distinto piano delle norme di comune diligenza, non senza sottolineare l'evidenza del rischio verificabile dal sanitario, il ricorrente ha svolto censure generiche e non pertinenti, fondate su regole del sapere scientifico che, non ponendosi in contraddizione con i criteri di giudizio, anche di natura tecnica, posti a base della decisione, risultano inidonee a scardinare l'assetto motivazionale sopra illustrato ed a porre in dubbio la congruità delle valutazioni effettuate dai giudici di merito con riguardo ai profili di colpa del sanitario.

4. Conclusivamente, il reato contestato è rimasto estinto per la rilevata prescrizione che va immediatamente dichiarata ai sensi dell'art. 129 c.p.p., comma 1, con annullamento senza rinvio, per tale ragione, della sentenza impugnata agli effetti penali. Mentre, ai sensi dell'art. 578 c.p.p., alla luce delle considerazioni sopra esposte, s'impone il rigetto dei ricorsi ai fini civili.

P.Q.M.

annulla senza rinvio, ai fini penali, la sentenza impugnata perché il reato è estinto per prescrizione. Rigetta il ricorso ai fini civili.
Così deciso Roma, nella Camera di Consiglio, il 5 novembre 2013. Depositato in Cancelleria il 5 maggio 2014