N. R.G. 3447/2023
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI MILANO
SEZIONE PRIMA CIVILE nelle persone dei magistrati:
DO TT Presidente
Rossella Milone Consigliere
EL RI Consigliere rel. ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al numero di R.G. 3447/2023, promossa in grado di appello
DA
Agenzia di Tutela della Salute (ATS) della Città Metropolitana di Milano, (C.F. in P.IVA_1 persona del Direttore Generale pro tempore, elettivamente domiciliata presso la sede legale della ATS della Città Metropolitana di Milano, in Corso Italia n. 52, rappresentata e difesa dall'Avv. Simona
Falconieri, legale interno dell'Agenzia, come da delega in atti
Appellante
CONTRO
(già Controparte_1 Controparte_2
(C.F. in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione, Dott.
[...] P.IVA_2 [...]
elettivamente domiciliata in Milano, via Marina n. 6 presso lo studio degli avv.ti Maria Silvia CP_3
AM, RA CH e LB LL che la rappresentano e difendono come da delega in atti
Appellata
CONCLUSIONI pagina 1 di 23 Per ATS della Città Metropolitana di Milano:
“Voglia l'Ill.ma Corte d'Appello di Milano adita, respinta ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, accogliere l'appello proposto dall'ATS di Milano per i motivi in fatto e in diritto esposti in atti e, per l'effetto, in riforma della sentenza n. 3862/2023 del Tribunale di Milano, cosi giudicare:
In via preliminare e/o pregiudiziale dichiarare il difetto di giurisdizione del Tribunale civile di Milano in favore del Tribunale
Amministrativo Regionale per la Lombardia – Milano
Nel merito
In via principale accertare che la sentenza appellata è viziata nella parte in cui ha rigettato l'eccezione di inadempimento e le ulteriori eccezioni svolte dall'ATS della Città Metropolitana in primo grado, ed ha ritenuto dovute le somme pretese dall'attore in primo grado
e per l'effetto; condannare l' (Già Controparte_1 Controparte_2
) a restituire all'ATS della Città Metropolitana di Milano le somme da questa versate o
[...] versande in esecuzione della sentenza n. 3862/2023 a qualunque titolo, anche di spese di lite.
In via subordinata: accertare l'errata quantificazione delle somme dovute dall'ATS all' da parte del Controparte_2 giudice di primo grado, riducendone l'entità, ovvero rimodulare la condanna nei confronti dell'ATS di
Milano e ridurre il quantum della somma dovuta
In via istruttoria: disporre, senza inversione dell'onere probatorio, la rinnovazione della CTU.
Con vittoria di spese ed onorari di giudizio, oltre oneri riflessi trattandosi di amministrazione pubblica
e di avvocatura interna per entrambi i gradi del procedimento.
In ogni caso, annullare la condanna operata in sede di sentenza di primo grado per la parte relativa alla rifusione delle spese di giudizio da parte dell'ATS di Milano all' ” Controparte_2
Per Controparte_1
“Voglia l'Ecc. ma Corte, contrariis rejectis:
a) respingere l'appello ex adverso proposto avverso la sentenza del Tribunale di Milano n. 3862/2023 pubblicata in data 12 maggio 2023, perchè infondato per le ragioni innanzi evidenziate e, per l'effetto,
pagina 2 di 23 previa occorrendo disapplicazione del provvedimento di cui alla nota prot. n. 188124/14 del 21 dicembre 2018 e della deliberazione della ATS della Città Metropolitana di Milano n. 391 in data 18 aprile 2018, nella parte in cui all'allegato 2 considera dirimente ai fini della corretta utilizzazione dei codici di procedura 81.00-81.08 la contestuale indicazione nei verbali operatori della indicazione della cruentazione delle superfici ossee con contestuale applicazione di innesti ossei/autologhi:
a) in via preliminare: respingere l'eccezione di difetto di giurisdizione ex adverso sollevata, in quanto infondata per le ragioni ut supra esposte;

b) accertare e dichiarare corrette, in tutto o in parte, le codificazioni attribuite dalla attrice ai n. 67 interventi di chirurgia vertebrale di cui alle cartelle cliniche n.2017015284, 2018003498, 2018003847,
2017010685, 2017011976, 2017013285,20170151303, 2017015704, 2018002766, 2018003947,
2018004251, 2018007272,2017010707, 2017013069, 2018003273, 2018007145, 201715704,
2017010535, 2017012250, 201710115, 2017012250, 2017012829, 2017012871, 2017013504,
2017014421, 2017014587, 2018000144, 2018000356, 2018000932, 2018001643, 2018001727,
2018002427, 2018000054, 2018002409, 2018003898, 2018006447, 2018007477, 2018004894,
201712568, 2018000194, 2018003108, 2018003173, 2018003198, 2018003673, 2018004166,
2018004738, 2018004997, 2018006514, 2018007765, 2018007926, 2018007991, 2018008518, ,
2018001565, 2018003074, 2018005358, 2018000809, 2018003169, 2017013907, 2017014639,
201714149, 201800259, 2017015225, 2018001665, 2018001764, 2018002794, 2018002862,
2018006092 e, per l'effetto, accertare e dichiarare che alla società
[...] spetta per tali interventi la remunerazione Controparte_1 prevista dai DRG scaturenti dalle codifiche di intervento dalla stessa società applicate;
dichiarando dovuto dalla ATS della Città Metropolitana di Milano alla società
[...]
l'importo di €. 667.389 che la ATS ha inteso Controparte_1 decurtare (dal dovuto al per il 2018) a titolo di minor valorizzazione dei suddetti interventi di CP_1 cui alle suddette pratiche in relazione agli esiti del controllo effettuato dal proprio NOC, come accertato dal Giudice di I grado con la sentenza n. 3862/2023;
c) in via istruttoria, per mero scrupolo di difensivo: ammettere la consulenza tecnica d'ufficio sui seguenti quesiti:
I - pratiche n. 2017015284, 2018003498, 2018003847, 2017010685, 2017011976, 2017013285,
20170151303, 2017015704, 2018002766, 2018003947, 2018004251, 2018007272, 2017010707,
2017013069, 2018003273, 2018007145 (doc. 21 del fascicolo di I grado)
pagina 3 di 23 1) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche 2017015284, 2018003498, 2018003847, 2017010685,
2017011976, 2017013285, 20170151303, 2017015704, 2018002766, 2018003947, 2018004251,
2018007272, 2017010707, 2017013069, 2018003273, 2018007145 risulta evidenza non contestabile delle tecniche chirurgiche utilizzate nel secondo momento operatorio implicanti una artrodesi posteriore;

2) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche 2017015284, 2018003498, 2018003847, 2017010685,
2017011976, 2017013285, 20170151303, 2017015704, 2018002766, 2018003947, 2018004251,
2018007272, 2017010707, 2017013069, 2018003273, 2018007145 l'utilizzo nella descrizione del II momento operatorio di termini quali scheletrizzazione, esposizione delle docce paravertebrali, esposizione delle faccette articolari, preparazione dei piatti vertebrali, individuano l'effettuazione di attività similari alla cruentazione e come essa preordinate ed essenziali alla realizzazione di una artrodesi;

3) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche 2017015284, 2018003498, 2018003847, 2017010685,
2017011976, 2017013285, 20170151303, 2017015704, 2018002766, 2018003947, 2018004251,
2018007272, 2017010707, 2017013069, 2018003273, 2018007145 se l'utilizzo nel secondo momento operatorio di viti peduncolari, come descritto nei verbali operatori medesimi, sia tale da individuare in maniera incontrovertibile la realizzazione di un intervento di artrodesi.
II - pratica n. 2018003847 (doc. 22 del fascicolo di I grado)
4) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, dall'indicazione nel verbale operatorio relativo alla pratica n. 2018003847 dalla preparazione dei piatti vertebrali ed artrodesi anteriore mediante impianto di cage Coroent è possibile desumere che vi sia stato anche riempimento con utilizzo di osso autologo/di sintesi, altrimenti non potendo l'intervento avere esito positivo e che tale descrizione indica
l'effettuazione di una artrodesi anteriore;

5) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, dall'indicazione nel verbale operatorio relativo alla pratica n. 2018003847 della scheletrizzazione delle docce paravertebrali e si impiantano viti peduncolari armada nuvasive è possibile desumere l'effettuazione di una artrodesi;

pagina 4 di 23 6) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta nel Verbali operatorio relativo alla pratica 2018003847 risulta evidenza non contestabile delle tecniche chirurgiche utilizzate e la realizzazione di un intervento di doppia artrodesi.
III - pratica n. 2017015704 (doc. 23 del fascicolo di I grado)
7) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, dall'indicazione nel verbale operatorio relativo alla pratica n. 2017015704 della discectomia accurata, preparazione delle limitanti somatiche
e si impianta cage in peek (…) lordotica Coroent è possibile desumere che vi sia stato anche riempimento con utilizzo di osso autologo/di sintesi, altrimenti non potendo l'intervento avere esito positivo e che tale descrizione indica l'effettuazione di una artrodesi anteriore;

8) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta nel Verbale operatorio relativo alla pratica 2017015704 risulta evidenza non contestabile delle tecniche chirurgiche utilizzate e la realizzazione di un intervento di doppia artrodesi.
IV - pratiche n. 2018001125 e 2018001953 (doc. 24 del fascicolo di I grado)
9) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, l'utilizzo nel verbale operatorio relativo alla pratica n. 2018001125 della dizione l'esposizione bilaterale delle docce vertebrali lombo-sacrali e sacralizzazione dei peduncoli indica l'effettuazione di una cruentazione;

10) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se nel verbale operatorio relativo alla pratica n. 2018001125 risulta evidenza non contestabile della tecnica chirurgica utilizzata Expedium
Depuy, implicante una artrodesi posteriore;

11) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se nella descrizione contenuta nei verbali operatori relativi alle pratiche n. 2018001125 e n. 2018001953 risulta evidenza non contestabile della effettuazione di interventi di artrodesi con approccio posteriore.
V - pratiche 2017010115, 2017010535, 2017012210, 2017012250, 2017012829, 2017012871,
2017013504, 2017014039, 2017014421, 2017014587, 2018000144, 2018000356, 2018000932,
2018001643, 2018001727, 2018002427 (doc. 25 del fascicolo di I grado)
12) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche n. 2017010115, 2017010535, 2017012210, 2017012250,
2017012829, 2017012871, 2017013504, 2017014039, 2017014421, 2017014587, 2018000144,
2018000356, 2018000932, 2018001643, 2018001727, 201800242 risulta evidenza non contestabile delle
pagina 5 di 23 tecniche chirurgiche utilizzate implicanti una artrodesi posteriore;

13) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche n. 2017010535 e n. 2017012250 dall'indicazione del posizionamento della cage intersomatica si possa desumere anche l'applicazione di innesto osseo;

VI - pratiche n. 2018000054, 2018002409, 2018003898, 20180006447, 2018007477, 2018000194,
2018003108, 2018003173, 2018003198, 2018003673, 2018004166, 20184738, 2018004997,
2018006514, 2018007765, 2018007926, 2018007991, 2018008518, 2018001565, 2018003074,
2018003169, 2018005358 (doc. 26 del fascicolo di I grado)
14) indichi il CTU se, nel caso di esecuzione di procedure di cruentazione, decorticazione dei processi articolari, preparazione dei piatti vertebrali, osteotomia e nelle altre procedure di esposizione della spongiosa si producono frammenti di osso idonei a generare una artrodesi;

15) indichi il CTU se, nel caso di esecuzione di procedure di cruentazione, decorticazione dei processi articolari, preparazione dei piatti vertebrali, osteotomia e nelle altre procedure di esposizione della spongiosa i frammenti ossei ottenuti vengano lasciati in situ al fine di ottenere l'artrodesi;
16) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche n. 2018000054, 2018002409, 2018003898, 20180006447,
2018007477, 2018000194, 2018003108, 2018003173, 2018003198, 2018003673, 2018004166,
20184738, 2018004997, 2018006514, 2018007765, 2018007926, 2018007991, 2018008518,
2018001565, 2018003074, 2018003169, 2018005358 risulta descritta l'esecuzione di procedure di cruentazione, decorticazione dei processi articolari, preparazione dei piatti vertebrali, osteotomia e di altre procedure di esposizione della spongiosa tali da produrre frammenti di osso idonei a generare una artrodesi;

17) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche n. 2018000054, 2018002409, 2018003898, 20180006447,
2018007477, 2018000194, 2018003108, 2018003173, 2018003198, 2018003673, 2018004166,
20184738, 2018004997, 2018006514, 2018007765, 2018007926, 2018007991, 2018008518,
2018001565, 2018003074, 2018003169, 2018005358 risulta incontrovertibilmente l'esecuzione di una doppia artrodesi;

VII - pratica n. 2018004894 (doc. 27 del fascicolo di I grado)
pagina 6 di 23 18) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se dall'indicazione nel verbale operatorio della partica n. 201804894 del posizionamento della cage intersomatica sia desumibile che la stessa sia stata riempita di osso autologo e/o di sintesi, pena l'inutilità dell'intervento.
VIII - pratica n. 2017012568 (doc. 28 del fascicolo di I grado)
19) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se dall'indicazione nel verbale operatorio della partica n. 2017012568 della esecuzione della discectomia e toilette dello spazio intersomatico sia desumibile che Ë stata effettuata una procedura di cruentazione per ricavare frammenti di osso da lasciare in situ al fine della fusione intersomatica e dunque della artrodesi.
IX - pratiche n. 2017013907 e n. 2017014639 (doc. 29 del fascicolo di I grado)
20) indichi il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, se, sulla base della descrizione contenuta dei Verbali operatori relativi alle pratiche n 2017013907 e n. 2017014639 risulta evidenza non contestabile delle tecniche chirurgiche utilizzate nel secondo momento operatorio implicanti una artrodesi posteriore.
d) infine, ordinare ex art. 210 c.p.c. alla ATS della Città Metropolitana di Milano di produrre copia della documentazione attestante la specifica codifica attribuita a seguito dell'adozione del provvedimento di cui alla nota prot. n. 188124/18 in data 21 dicembre 2018 a ciascuna cartella clinica oggetto di controdeduzione, con la specificazione della relativa valorizzazione.
Con vittoria di spese ed onorari, oltre accessori di legge”.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Giudizio di primo grado
Con atto di citazione del 19.2.2019, notificato in data 22.2.2019, l' Controparte_2
(ora e nel seguito anche ” o Controparte_1 CP_2
) conveniva in giudizio, l'Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano CP_1
(nel seguito anche “ATS”) chiedendo di accertare la correttezza delle codificazioni dallo stesso Istituto attribuite a n. 70 interventi di chirurgia vertebrale, identificati dai corrispondenti numeri di cartelle cliniche, e per l'effetto, riconoscere il diritto dell' a ricevere da ATS la remunerazione prevista CP_2 per tali interventi per l'importo di Euro 705.085,00, che l'ATS invece riteneva di dover decurtare dal totale delle remunerazioni dovute per l'anno 2018 in relazione agli esiti del controllo effettuato dal proprio Nucleo Operativo di Controllo (c.d. “NOC”). In sintesi l'Istituto deduceva che:
- nell'anno 2018 il NOC di ATS aveva effettuato una verifica di appropriatezza su 815 cartelle cliniche relative a prestazioni di ricovero erogate dal in parte nell'anno 2017 e in parte nel CP_1
pagina 7 di 23 2018, e all'esito, aveva contestato la codificazione attribuita a n. 110 interventi di chirurgia vertebrale ritenendo più corretto attribuire agli interventi effettuati codificazioni comportanti una remunerazione inferiore;

- come previsto dalla normativa regionale, l' aveva presentato le proprie controdeduzioni al CP_2 direttore generale dell'ATS, cui era seguita la procedura di verifica da parte della Commissione di
Valutazione istituita presso l'Unità Operativa di Controllo “Controlli Prestazioni Sanitarie di ricovero” di ATS, che respingeva quasi per intero le controdeduzioni del con valutazioni CP_1 che comportavano per l' una variazione in diminuzione del rimborso, pari ad Euro CP_2
705.085,00;
- ai fini del rimborso delle prestazioni di ricovero erogate dalle strutture ospedaliere è stato elaborato un sistema di classificazione dei ricoveri per gruppi omogenei di diagnosi (c.d. DRG). Il singolo
DRG da attribuire a ciascun caso di ricovero è elaborato da un software in modo automatico sulla base dei dati contenuti nella scheda di dimissioni del paziente, relativi alle diagnosi, agli interventi chirurgici e alle procedure diagnostiche e terapeutiche, identificati a loro volta da codici alfanumerici;

- sia a livello nazionale che regionale sono state elaborate delle linee guida per la corretta compilazione delle schede di dimissione e per la corretta codificazione degli interventi e delle pratiche eseguite. L'evoluzione delle tecniche rende a volte complessa l'esatta individuazione del
DRG cui ricondurre determinati interventi. Per questo motivo, a decorrere dal 2009 è stato costituito presso la (nel seguito anche Controparte_4 [...]
), il Gruppo di Lavoro, Accreditamento, Appropriatezza e Controlli con il compito di CP_5
Cont fornire indicazioni clinicamente condivise (nel seguito ”);
- le n. 70 pratiche oggetto della controversia riguardavano interventi di artrodesi. Per artrodesi si intende un intervento chirurgico che determina una fusione articolare, ciò che si può realizzare con tecniche differenti, ognuna classificata con un proprio codice di intervento che può a sua volta determinare un differente DRG;

- il NOC aveva ritenuto di modificare il DRG delle 70 pratiche oggetto di contestazione, o riconducendo gli interventi di artrodesi ad interventi di stabilizzazione vertebrale o, in altri casi, escludendo la doppia artrodesi (sia anteriore che posteriore), ritenendo tale valutazione in linea con quanto precisato dal GdL nel verbale del 13.6.2014. Tali valutazioni del NOC erano state recepite pagina 8 di 23 anche dal Direttore generale ATS a seguito delle controdeduzioni dell' , confermate anche CP_2 alla luce della delibera ATS n. 391 del 18 aprile 2018;
- il richiamo ai detti provvedimenti da parte di ATS era inappropriato in quanto, da un lato, le indicazioni regionali di codifica fornite dal GdL il 13.6.2014 riguardano solo gli interventi di artrodesi effettuati tramite il dispositivo AS (laddove nessuno degli interventi oggetto di causa è stato effettuato con tale tecnica), dall'altro lato, la delibera ATS n. 391 del 18 aprile 2018 non può trovare applicazione perché successiva ai predetti interventi, ed in ogni caso, in buona parte delle
70 cartelle cliniche, come previsto nella predetta delibera del 2018, risultano intervenute sia la fase di cruentazione che l'apposizione di innesto osseo come previsto nella delibera citata, pur comparendo nel verbale operatorio terminologia parzialmente differente.
Con comparsa del 24 luglio 2019 l'Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano:
(i) precisava che il è una struttura privata che opera in regime di accreditamento e a contratto CP_1 con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia. A riguardo la normativa regionale prevede tre fasi: autorizzazione, accreditamento, accordo. La struttura autorizzata può chiedere l'accreditamento al quale segue la stipula di un contratto nel quale vengono definiti gli obblighi che l'accreditato assume a favore degli utenti del servizio sanitario regionale, nonché il conseguente corrispettivo che l'ente pubblico a sua volta si obbliga a corrispondere;
(ii) eccepiva il difetto di giurisdizione, ritenendo sussistere quella del giudice amministrativo in quanto nella controversia vengono direttamente in rilievo (e non solo in via di accertamento incidentale) la disapplicazione del provvedimento con cui il ha respinto le controdeduzioni dell' e della delibera ATS n. 391/2018; Parte_1 CP_2
(iii) rilevava che la fattispecie oggetto di causa deve essere ricondotta alla responsabilità contrattuale ex art. 1218 c.c., in quanto le decurtazioni operate da ATS sono correlate ai profili di irregolarità nella compilazione e nella rendicontazione delle prestazioni sanitarie da parte dell' , compilazione e CP_2 rendicontazione che rientrano tra le obbligazioni contrattuali dell' medesimo;
(iv) precisava che CP_2
l'intervento di artrodesi vertebrale realizza una fusione tra le vertebre e affinché l'unione sia solida è necessario che vi sia una cruentazione e un innesto osseo come precisato in via generale dal GdL nella riunione del 13.6.2014, seppure in risposta ad un quesito che riguardava un particolare dispositivo di chirurgia vertebrale (ASPEN) non oggetto del presente giudizio, e come confermato anche dal Piano dei controlli 2018 della ATS (delibera 391 del 18.4.2018) che recepisce le conclusioni del GdL. A riguardo precisava anche che le strutture accreditate hanno la possibilità di correggere eventuali errori di codifica fino al 15 febbraio dell'esercizio successivo e quindi l' avrebbe Controparte_2
pagina 9 di 23 potuto non solo codificare correttamente le pratiche successive al 18 aprile 2018 (n. 15) ma anche correggere le pratiche prodotte a partire dal 1° gennaio 2018 (n. 55). Rilevava che la questione non ha ad oggetto l'interpretazione formalistica di atti ma la verifica di ciò che è effettivamente documentato dai verbali operatori e delle attività in concreto svolte.
Nel corso del giudizio di primo grado veniva espletata CTU volta ad accertare se le annotazioni contenute nei verbali operatori erano idonee a classificare l'intervento come intervento di artrodesi.
Sentenza impugnata
Il Tribunale di Milano con la sentenza n. 3862/2023 così disponeva:
“1) Accerta e dichiara la correttezza delle codificazioni operate dall'attrice relativamente agli interventi nel reparto di Ortopedia e Traumatologia contestati con verbale N.O.C. 88/2018 ad eccezione che per le pratiche n 2018001953, 2017012210 e 2017014039.
2) Accerta e dichiara che all' spetta per tali interventi la Controparte_2 remunerazione, che si dichiara alla medesima dovuto, di € 667.389,00; .
3) Condanna l'Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano alla rifusione delle spese processuali in favore dell' , liquidate in € 1.686,00 per spese, € Controparte_2
18.420,00 per compensi, oltre al rimborso forfettario delle spese generali nella misura del 15%; IVA e
CPA come per legge.
4) Pone le spese di CTU definitivamente a carico dell'Agenzia di Tutela della Salute della Città
Metropolitana di Milano”.
In particolare, il giudice di prime cure:
− respingeva l'eccezione di difetto di giurisdizione rilevando che l'accertamento della illegittimità del provvedimento amministrativo non viene chiesto in via principale, ma solo incidentalmente in vista del riconoscimento del proprio diritto alla ricezione dell'importo di € 705.085,00. La pretesa avanzata in giudizio è pertanto di natura patrimoniale;

− chiariva che il verbale della riunione del GdL del 13.6.2014 non contiene una definizione generale di artrodesi ma si riferisce a varie ipotesi associate all'utilizzo del dispositivo ASPEN
e comunque la questione non assume carattere dirimente ai fini della decisione;

− condivideva le osservazioni del CTU secondo cui per conseguire un'adeguata stabilizzazione della colonna lombare si ricorre ad interventi di artrodesi, con varie tecniche chirurgiche e diversi tipi di accesso, utilizzando inoltre sia mezzi di sintesi metallici/sintetici, sia innesti ossei,
pagina 10 di 23 sia entrambe le tipologie;
condivideva le altre premesse del CTU sui significati da attribuire alle varie espressioni contenute nelle cartelle esaminate;

− recepiva quindi le conclusioni cui era pervenuto il CTU ritenendo che solo tre interventi non rispondessero alla definizione di artrodesi con innesto osseo e che fossero interventi “riparatori” con un valore pari a complessivi euro 37.696,00;
− riconosceva il diritto dell'attrice all'importo di 667.389,00, previa disapplicazione del provvedimento di cui alla nota n. 112099 del 27.7.2018 del Direttore Generale dell'ATS della
Città Metropolitana di Milano.
Giudizio di appello
Avverso la sentenza del Tribunale di Milano ha proposto appello di Milano, sulla base dei seguenti motivi: Parte_2
1. “Primo motivo d'appello - Sull'Erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza in ordine alla giurisdizione”.
Con tale motivo l'appellante sostiene l'erroneità della statuizione del giudice di primo grado sull'eccezione di difetto di giurisdizione, rilevando che è l' stesso ad aver chiesto di accertare la CP_2 correttezza delle codificazioni attribuite e la disapplicazione del provvedimento ATS e che ciò si risolve in una domanda di annullamento dell'atto amministrativo. Tale potere di annullamento non rientra tra i poteri dell'autorità giudiziaria ordinaria ma tra quelli dell'autorità giudiziaria amministrativa.
2. “Secondo motivo d'appello - Sull'Erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza in ordine alla valutazione operato NOC e definizione artrodesi.”
Con tale motivo l'appellante: (i) precisa che “l'oggetto della controversia è il rispetto della regola contrattuale che prevede la corretta e completa descrizione dell'intervento operato in ogni suo aspetto con conseguente remunerazione per l'intervento di artrodesi solo se effettuato così come spiegato nelle regole regionali recepite nel contratto” e che “ai fini della valutazione di congruenza della codifica attribuita è dirimente esclusivamente ciò che viene esplicitamente descritto e quindi oggettivamente documentato e non meramente “dedotto”, sul verbale operatorio” (ii) contesta la definizione di artrodesi sposata dall' e dal CTU e fatta propria dal Giudice di primo grado, secondo cui CP_2
l'artrodesi non è necessariamente caratterizzata dall'innesto osseo ma dalla fusione articolare che può essere conseguita in vari modi, sia utilizzando innesti ossei, che mezzi di sintesi, che entrambi;
(iii) ribadisce la definizione che ritiene fornita dal Gdl nel verbale della riunione del 13.6.2014 secondo cui pagina 11 di 23 l'intervento di artrodesi richiede sia la cruentazione che l'innesto osseo, osservando che le indicazioni del GdL sono da considerarsi pareri vincolanti e che tale regola per l'attribuzione del codice relativo all'intervento di artrodesi è stata ribadita nel Piano dei Controlli in ambito sanitario, sociosanitario e sociale dell'anno 2018, approvato con delibera dell'ATS n. 391 del 18.04.2018.
3. “Terzo motivo d'appello - Sull'Erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza in ordine alla valutazione della CTU e alle valutazioni e conclusioni dell'elaborato peritale”
Con tale motivo l'appellante contesta le carenze della CTU in tema di correttezza della codifica attribuita, rilevando che non tiene conto delle regole decise dalla Controparte_7
che richiedono di: a) differenziare le tariffe DRG dei ricoveri per artrodesi (più
[...] remunerativi) da quelle dei ricoveri per stabilizzazione vertebrale (meno remunerativi); b) differenziare le tariffe DRG dei ricoveri per artrodesi combinata (più remunerativi) da quelle dei ricoveri per artrodesi con approccio singolo (meno remunerativi); c) esplicitare quali elementi descrittivi devono figurare esplicitamente nei verbali operatori in cartella clinica, al fine di oggettivare l'effettuazione di un'artrodesi (cruentazione e innesto osseo, con o senza cage riempite) e/o di una stabilizzazione vertebrale (utilizzo di mezzi di sintesi, come viti o barre).
Il CTU avrebbe dovuto procedere ad un confronto tra le descrizioni dei verbali operatori e i dettami della in materia di corretta rendicontazione di artrodesi e stabilizzazione vertebrale. Tali CP_5 dettami, all'epoca dei fatti, erano contenuti nel richiamato verbale del GdL regionale del 13.06.2014, successivamente confermati dalla con la nota prot. G1.2019.0003607 di gennaio 2019. CP_5
La sentenza sarebbe pertanto carente perché non consente di distinguere tra procedure chirurgiche
(artrodesi o stabilizzazione vertebrale) per cui la DG ha previsto una attribuzione DRG e una CP_5 tariffazione differenti, e perché qualifica come interventi di artrodesi, valutandoli come un unicum, interventi descrittivi di più tempi operatori, rendicontati dal come “artrodesi combinata”, non CP_1 consentendo quindi di distinguere tra i diversi tipi di artrodesi (ad approccio singolo o combinato) per cui la DG Welfare ha previsto una attribuzione DRG e una tariffazione differenti. Il rilievo è contrattuale ed attiene alla corretta compilazione della documentazione sanitaria, che costituisce obbligazione contrattuale. Per quanto attiene gli interventi realizzati in un singolo tempo chirurgico l'appellante contesta la mancanza nelle cartelle dei riferimenti sia alla operazione di cruentazione che di apposizione del tessuto osseo o di suo sostituto, rilevando che tali fasi non possono essere desunte in via presuntiva.
pagina 12 di 23 4. “Quarto motivo d'appello - Sull'Erronea, contraddittoria e carente motivazione della sentenza in ordine alla valutazione della CTU in relazione alle valutazioni in ordine agli interventi in doppio tempo chirurgico”
Con tale motivo l'appellante contesta le valutazioni del CTU riferite agli interventi di artrodesi combinata caratterizzata da due successivi momenti operatori. Rileva che l'eventuale riconoscimento in entrambi i tempi operatori di una finalità di artrodesi porterebbe alla scelta di un codice ed a un conseguente DRG recante una remunerazione superiore. Le contestazioni del NOC, respinte dal CTU, e riproposte con tale motivo di appello, riguardano il secondo tempo operatorio. Per alcune cartelle manca nella descrizione del secondo tempo operatorio il riferimento anche ad uno solo degli elementi ritenuti essenziali degli interventi di artrodesi (nello specifico sono assenti sia i riferimenti alla cruentazione che all'innesto di tessuto osseo), trattandosi di procedure volte alla stabilizzazione della colonna comportanti l'applicazione di un codice meno remunerativo. Per altre cartelle vi è il riferimento alla cruentazione ma manca nella descrizione del secondo tempo operatorio, il riferimento all'apposizione di tessuto osseo o di suo sostituto.
5. “Quinto motivo d'appello - Sull'Erronea, ovvero carente motivazione della sentenza in ordine all'inadempimento dell' e sulla necessità di appropriata compilazione del registro Controparte_2 operatorio”
Con tale motivo l'appellante contesta la sentenza di primo grado in quanto non motiva il rigetto delle eccezioni svolte da ATS di inadempimento contrattuale dell' con riferimento all'obbligo di CP_2 corretta compilazione e rendicontazione delle prestazioni sanitarie svolte, eccezione che ripropone in questa sede.
6. “Sesto motivo di Appello - Necessità di rinnovazione della CTU”
Con tale motivo l'appellante rileva la necessità di procedere alla rinnovazione della CTU che non dovrà essere di natura medico-legale ma amministrativo-codicistico in ordine alla correttezza e congruenza delle codifiche adottate negli interventi in questione.
Per tali motivi ha chiesto la riforma della sentenza appellata con la conseguente condanna del CP_1
a restituire le somme versate o versande in esecuzione della medesima sentenza di primo grado, e, in via subordinata, di procedere ad una nuova quantificazione delle somme dovute da ATS all' , CP_2 riducendone l'importo.
Nel giudizio di appello così introdotto si è costituito l' con comparsa di Controparte_2 costituzione del 27 febbraio 2024 in cui:
pagina 13 di 23 - rileva l'infondatezza dell'eccezione relativa al difetto di giurisdizione ribadendo che il petitum sostanziale dell'azione promossa in primo grado ha carattere economico, citando in proposito la sentenza delle Sezioni Unite della Cassazione n. 31029/2019;
- precisa che l'oggetto della controversia è l'accertamento che gli interventi eseguiti dall'
[...] per come descritti nei verbali operatori integrino degli interventi chirurgici di Controparte_2 artrodesi e come tali siano codificabili e remunerabili, laddove le contestazioni del NOC e di ATS muovono dall'erroneo presupposto che il GdL nella riunione del 13.6.2014 abbia fornito una definizione generale di artrodesi, la quale sarebbe configurabile solo ove vi fosse la contemporanea presenza di cruentazione e innesto osseo, e che la derubricazione degli interventi sia giustificata dalla mancata presenza nella descrizione dei verbali operatori della dicitura “apposizione di osso autologo o di sintesi” e “cruentazione”;
- oltre a contestare il senso attribuito da ATS al predetto verbale del GdL, contesta anche il richiamo della controparte al Piano di Controllo ATS del 2018 e alla Circolare della D.G. Welfare del 2019, non solo perché successivi - e perciò inapplicabili - agli interventi oggetto di causa, ma anche perché privi del contenuto descritto da ATS e riportanti invece delle affermazioni coerenti con le codificazioni attribuite dall'Istituto Galeazzi. In particolare, il Piano non impone l'uso dei termini
“cruentazione” e “innesto di osso”, non esclude l'uso di una differente terminologia medico- chirugica idonea a descrivere procedure analoghe e conseguenti analoghi risultati;
non esclude che l'utilizzo di osso autologico consegua direttamente quale effetto tecnico della procedura di cruentazione o procedure similari, dovendosi interpretare (laddove richiede, ai fini di un corretto utilizzo dei codici artrodesi, che siano presenti entrambe le fasi di “cruentazione” ed utilizzo di
“innesto osseo” oppure di utilizzo “di gabbie intersomatiche riempite di innesto osseo” ) nel senso che affinché possa parlarsi di artrodesi è indispensabile che vengano eseguite procedure che consentono la formazione di neo tessuti ossei indispensabili affinché possa realizzarsi una fusione vertebrale. Ad ogni modo, come pure precisato negli atti conclusivi, sono atti non vincolanti, in quanto adottati da soggetti incompetenti all'adozione di indicazioni circa la corretta codificazione degli interventi (cfr. sentenza n. 1169 in data 19 aprile 2024 TAR Milano quanto alla circolare del
2019). La vigente normativa regionale prevede che competa al Gruppo di Lavoro (GdL) permanente tra la ed i referenti delle ATS e dei soggetti erogatori pubblici e privati accreditati CP_5 affrontare le questioni in tema di appropriatezza e codifica delle prestazioni sanitarie e che solo i pagina 14 di 23 pareri da questo espressi siano da considerarsi vincolanti in materia (cfr. DGR della Lombardia n.
7600/2017 – doc. 18 del fascicolo di I grado);
- contesta le eccezioni avversarie sulla CTU rilevando che: (i) la stessa ha compiutamente e correttamente risposto al quesito, evidenziando per ciascuno degli interventi i passaggi dei verbali operatori da cui si evince l'esecuzione dell'intervento di artrodesi e dando atto di quale sia lo specifico tipo di artrodesi effettuata;
(ii) nella tabella riportata nella relazione peritale, risultano peraltro rinvenibili con riguardo a ciascuno degli interventi in questione sia l'effettuazione di procedure di “cruentazione” o similari (quali es. scarificazione, scheletrizzazione, esposizione delle docce paravertebrali, esposizione delle faccette articolari, preparazione dei piatti vertebrali), sia l'apposizione e/o l'utilizzo di materiale osseo o di sintesi;
(iii) con riferimento al quarto motivo di appello che riguarda le contestazioni relative agli interventi con doppio approccio chirurgico: a) per quanto attiene gli interventi per i quali è stata contestata l'assenza nel secondo tempo operatorio di riferimenti alla cruentazione e all'innesto osseo, rinvia ai rilievi del CTU secondo cui si tratta di un unico intervento realizzato con doppio approccio chirurgico in quanto è necessario riposizionare il paziente, sicché i due momenti operatori non possono essere considerati separatamente come ha fatto il NOC ma fanno parte dello stesso intervento e per tali casi neppure il Piano dei Controlli del
2018 della ATS Milano, specifica che la cruentazione e l'innesto osseo debbano essere presenti in entrambi i tempi operatori;
b) per quanto attiene gli interventi per i quali si contesta in generale sia la fase di cruentazione che di apposizione dell'osso, l'appellato riprende sempre le osservazioni del
CTU secondo cui occorre “differenziare tra artrodesi strumentata o non strumentata e con o senza apposizione di osso” escludendo la procedura di artrodesi ove non vi sia evidenza di apposizione né di strumentazione né di osso in quanto non può esistere “una procedura di “artrodesi non strumentata senza apposizione di osso”. Precisa che le operazioni di cruentazione e altre similari che consistono in manovre chirurgiche che consentono il sanguinamento della parte trattata e la produzione di frammenti ossei che garantiscono la fusione, possono essere implementate con l'apposizione di osso autologo o di sintesi oppure solo di mezzi di sintesi o metallici e per tali interventi, classificati come artrodesi strumentata senza apposizione di osso, successivamente alla procedura di cruentazione, non si è provveduto all'apposizione di sostituto osseo, ma si sono utilizzati i frammenti ossei ottenuti attraverso tale processo chirurgico per ottenere la fusione vertebrale;

pagina 15 di 23 - contesta l'eccezione di inadempimento rilevando che il NOC non ha contestato la correttezza e completezza in sé della rendicontazione compiuta dall' né l'effettiva e Controparte_2 corretta erogazione delle prestazioni in questione. Il NOC ha contestato esclusivamente che tale rendicontazione non rendesse qualificabili gli interventi in questione come interventi di artrodesi.
Per tutti i motivi esposti l'appellato ha chiesto il rigetto dell'appello e, per scrupolo difensivo, ha avanzato istanza di ammissione di CTU e ha insistito per l'accoglimento dell'istanza volta ad ottenere l'ordine di esibizione ex art. 210 c.p.c. avente ad oggetto copia della documentazione attestante la specifica codifica attribuita, a seguito dell'adozione del provvedimento di cui alla nota prot. n.
188124/18, a ciascuna cartella clinica oggetto di controdeduzione, con la specificazione della relativa valorizzazione.
Alla prima udienza il consigliere istruttore ha rinviato la causa ex art. 352 c.p.c. all'udienza del 18 giugno 2025 assegnando i termini per il deposito degli atti conclusivi, nei quali le parti hanno ribadito le proprie posizioni.
Alla predetta udienza la causa è stata rimessa al Collegio per la decisione.
MOTIVI DELLA DECISIONE
In via pregiudiziale la Corte rileva che non può trovare accoglimento il primo motivo di appello che ripropone l'eccezione di difetto di giurisdizione.
Le Sezioni Unite della Cassazione, con la sentenza n. 1602/2022, dando seguito ad un consolidato indirizzo della giurisprudenza di legittimità, hanno riconosciuto “l'attribuzione al giudice ordinario di tutte le controversie che riguardano l'adempimento o il mancato adempimento di una delle parti del rapporto concessorio in regime di accreditamento”, precisando che “Le contestazioni relative alla determinazione della remunerazione delle prestazioni effettuate dai soggetti privati accreditati rientrano dunque nella giurisdizione del giudice ordinario, in quanto non fa parte del thema decidendum alcun profilo legato all'esercizio da parte della pubblica amministrazione di poteri autoritativi e discrezionali. Esse (omissis) hanno ad oggetto solo gli esiti del controllo sull'attività esercitata, pongono in discussione un accertamento tecnico e non una valutazione discrezionale dell'amministrazione, e pertanto non coinvolgono il controllo di legittimità dell'azione autoritativa della p.a. sul rapporto concessorio”.
Ebbene, non vi è dubbio che il presente giudizio abbia ad oggetto la determinazione dei corrispettivi dovuti all'odierna parte appellata per le prestazioni sanitarie svolte in regime concessorio di accreditamento.
pagina 16 di 23 Questa Corte, pertanto, ritiene che sussista la giurisdizione del giudice ordinario, risultando condivisibile l'indirizzo espresso dalla Cassazione con la sopraccitata sentenza, secondo cui “le Part controversie aventi ad oggetto l'esito dei controlli di appropriatezza eseguiti dalle sulle strutture private che erogano prestazioni sanitarie operando in regime concessorio di accreditamento, appartengono alla giurisdizione del giudice ordinario, ex art. 133, comma 1, lett. c), del c.p.a., qualora oggetto della contestazione sia esclusivamente l'esito del controllo, il conseguente accertamento dell'inadempimento della concessionaria rispetto alle obbligazioni derivanti dal rapporto concessorio, le relative richieste pecuniarie ovvero le sanzioni amministrative irrogate”
Nel merito la Corte ritiene che l'appello sia infondato e che sia pienamente condivisibile la sentenza di primo grado impugnata per le ragioni di seguito esposte.

1. Premessa

1.1. L'attività di codificazione e gli impegni contrattuali dell'Istituto
L'art. 5 del contratto stipulato il 30 giugno 2015 da e l' , Parte_4 Controparte_2 prevede che “la Struttura codifica le prestazioni rese rispecchiando fedelmente quanto contenuto nella cartella clinica e/o in altra documentazione clinica e rispettando le indicazioni e le modalità di codifica fornite dal competente Servizio della Direzione Generale della Sanità” (cfr. doc. 4 fasc.1° grado appellante);
È pacifico tra le parti che il costituito Controparte_8 in ambito sanitario presso e composto da Controparte_4 rappresentanti della ed i referenti delle ATS e dei soggetti erogatori pubblici e privati CP_5 accreditati, abbia il compito di affrontare le questioni di maggiore rilevanza in tema - fra l'altro - di codifica delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie. In tal senso depone la delibera della Giunta
Regionale n. 7600 del 20.12.2017, prodotta da entrambe le parti, la quale al punto 4.7.3 precisa anche che le risposte e i chiarimenti forniti dal predetto GdL sono da considerarsi pareri vincolanti.
Secondo quanto dedotto da ATS, al fine di valutare se l'operato dell' nella codificazione degli CP_2 interventi di artrodesi praticati denoti profili di non corretto adempimento, occorrerebbe valutare se lo stesso operato abbia disatteso eventuali indicazioni contenute nel parere vincolante del GdL del
13.6.2014.
Tuttavia, questa Corte, contrariamente a quanto lamentato dall'appellante, ritiene che correttamente il
Giudice di primo grado abbia ritenuto che la predetta delibera del GdL del 13.6.2014 fornisca indicazioni di codifica unicamente per le ipotesi di artrodesi che prevedono l'utilizzo di dispositivo pagina 17 di 23 ASPEN, senza fornire una definizione generale di artrodesi, utile alle valutazioni del caso oggetto del presente giudizio. Peraltro, qualora pure si ritenesse che la delibera contenga una definizione generale di artrodesi, la stessa non assumerebbe carattere dirimente ai fini della decisione e neppure assumerebbe carattere dirimente - così come prospettato da ATS- il recepimento di quanto previsto nella Circolare della DG Welfare del 2019 e nel Piano dei controlli 2018 approvato da ATS con delibera dell'ATS n. 391 del 18.04.2018.
Invero, considerata l'evoluzione e la molteplicità delle tecniche operatorie utili a raggiungere il medesimo risultato (quello della fusione vertebrale tipica dell'artrodesi), nonché la necessità di scegliere tali tecniche sulla base delle peculiarità presentate dal caso clinico concreto, questa Corte ritiene, che i predetti atti non debbano e non possano essere interpretati rigidamente ma secondo criteri estensivi, con la conseguenza che la definizione di artrodesi chiarita dal CTU, non è in contraddizione con il contenuto dei predetti atti, in quanto questi ultimi non escludono espressamente le tecniche e le procedure operatorie che il CTU ha ritenuto di poter comprendere nella definizione di artrodesi (vd infra sub § 2.2.). In latri termini, le definizioni di artrodesi presenti nella Circolare della DG Welfare del 2019, nel Piano dei controlli 2018, nella Delibera GdL 13.6.2014 sono da interpretare estensivamente (nel senso di comprendere tutte le ipotesi di artrodesi individuate dal CTU), da un lato, per consentire il recepimento di tecniche operatorie in evoluzione e, dall'altro, perché una definizione che intendesse discostarsi da quella di artrodesi condivisa nella prassi e dal mondo scientifico (così come chiarita dal CTU), nel senso quindi di escludere l'attribuzione del codice previsto per gli interventi di artrodesi per talune tecniche operatorie di artrodesi stessa, avrebbe dovuto espressamente precisare tale esclusione.
Ad ogni modo questa Corte ritiene che la circolare della del 2019 prodotta sub doc. 10 da CP_5
ATS e il Piano del controlli 2018 prodotto sub doc. 17 dall'odierno appellato, non siano atti idonei a fornire indicazioni di codifica utili per il caso di specie.
La Circolare della del 2019, priva di data ma per dichiarazione di ATS risalente al gennaio CP_5
2019, è infatti successiva anche al controllo effettuato dal NOC e perciò stesso inidonea a fornire indicazioni vincolanti per un'attività pregressa.
Il Piano dei Controlli 2018, alla lett. c dell'all. 2 (pag. 50 doc. 17 cit.) richiama il verbale del GdL del
13.6.2014 prevedendo che l'indicazione dei codici di procedura di artrodesi spinale (81.00-81.08) “sarà considerata corretta nel caso in cui le fasi di intervento prevedano una cruentazione delle superfici ossee con contestuale applicazioni di innesti ossei autologhi /di sintesi oppure una strumentazione con
pagina 18 di 23 gabbie (cages) intersomatiche riempite con innesti ossei”. Tale Piano è adottato da ATS, controparte contrattuale del e soggetto non idoneo, secondo le stesse previsioni contrattuali sopra CP_1 riportate, a fornire indicazioni vincolanti in materia di codifica. Del resto in tale previsione del piano,
ATS richiama espressamente il verbale del GdL del 13.6.2014, ritenendo dunque di farsi mera interprete delle indicazioni fornite dal GdL e di applicarle nella propria attività di controllo, senza assumere il ruolo di soggetto deputato a fornire indicazioni di codifica.

1.2. La compilazione delle cartelle cliniche
Contrariamente a quanto sostenuto da ATS, non si rinvengono criteri di redazione dei verbali operatori non rispettati dal in relazione ai quali possa ravvisarsi l'inadempimento di quest'ultimo. Tale CP_1 contestazione non è neppure stata formulata dal NOC. Ne deriva, pertanto, che le cartelle cliniche e i verbali operatori rilevano in quanto contenenti la descrizione dell'attività sanitaria resa e perciò risultano strumentali alla verifica della corretta codificazione attribuita agli interventi di artrodesi, con la precisazione che acquisisce rilevanza a tal fine, l'attività concretamente svolta, e non la terminologia usata per descriverla.
In tale prospettiva e in applicazione dei criteri interpretativi sopra indicati, rilevano nella descrizione delle attività operatorie contenuta nelle cartelle cliniche, non solo la presenza dei termini
“cruentazione” e “innesto osseo” come preteso da ATS, ma anche la presenza di una differente terminologia, indicativa di pratiche operatorie analoghe o similari che conducono ai medesimi risultati.
In ogni caso, giova precisare che, come già evidenziato da questa Corte con la sentenza n. 2777/24,
“Vero è che la Delibera della Giunta regionale N. VII/12692 del 10 aprile 2003, che disciplina le funzioni di controllo del N.O.C. (Nucleo operativo di controllo istituito all'interno delle ATS), impone
a quest'ultimo, ai fini della verifica del rimborso spettante alle strutture sanitarie accreditate, una mera operazione di verifica della corrispondenza tra i codici di diagnosi e di procedure presenti sulle
S.D.O. (schede di dimissioni ospedaliere) ed i contenuti della cartella clinica (controllo di congruenza); nondimeno, osserva la Corte che la ratio di tale disposizione è da individuarsi in un'esigenza di semplificazione che non può tradursi in un'indiscriminata prevalenza della forma sulla sostanza, in violazione del principio di ragionevolezza, nonché del diritto al contraddittorio laddove, come nel caso di specie, avverso le valutazioni del N.O.C. siano state formulate puntuali contestazioni
e laddove emerga con sufficiente certezza, all'esito di specifiche indagini, che la diversa qualificazione sia dipesa da un mero vizio formale, piuttosto che dal difetto di qualità intrinseche dell'intervento […] la Corte ritiene di condividere l'orientamento del Tribunale di Milano secondo cui “se da un lato è del
pagina 19 di 23 tutto logico che, in sede di controllo da parte del N.O.C., si tenga conto di dati strettamente formali, data la mole di cartelle cliniche e di documenti da vagliare, dall'altro è altrettanto logico che, qualora vengano formulate deduzioni da parte del soggetto interessato, esse vengano compiutamente valutate.
Il meccanismo dei controlli, ai quali la è tenuta a sottoporsi e si è effettivamente sottoposta, CP_9 non esclude che le valutazioni operate dal N.O.C. possano costituire oggetto di contestazione e che essa debba essere successivamente vagliata” (sentenza pag. 5). La censura di parte appellante giusta la quale, alla stregua della normativa di riferimento, sarebbe sufficiente un'incompiuta descrizione dell'operazione contenuta nella cartella clinica per giustificare la riduzione del rimborso dovuto alla struttura sanitaria non può, pertanto, trovare accoglimento. Al contrario, alla luce della ratio sottesa a tale normativa, deve ritenersi che un controllo meramente formale non sia idoneo a legittimare la derubricazione dei codici operatori (con conseguente diffalco del rimborso) laddove la struttura accreditata abbia mosso contestazioni sostanziali che, nel caso di specie, si sono rivelate fondate, come confermato dalle conclusioni del consulente tecnico nominato in primo grado”.

2. I motivi di appello e la definizione di artrodesi

2.1. I motivi di appello proposti da ATS, ivi compresi quelli che si risolvono in contestazioni della
CTU, muovono tutti da un presupposto, vale a dire una definizione di artrodesi parzialmente differente da quella adottata dall' nell'attività di codificazione e dal CTU nella propria relazione. Dalla CP_2 definizione di artrodesi discende, in ultima analisi, la valutazione in ordine alla correttezza o meno della codificazione attribuita dall'Istituto e in ordine all'accoglibilità dei motivi di appello dedotti.

2.2. La definizione di artrodesi sposata da ATS, richiede sia la presenza della fase di cruentazione che quella dell'innesto osseo, fasi che, nella prospettiva di ATS, devono coesistere in ogni intervento di artrodesi e per gli interventi con doppio approccio chirurgico (cosiddetta artrodesi combinata) in entrambi i tempi operatori.
L'Istituto ritiene che affinché possa parlarsi di artrodesi sono necessarie, anche se non sufficienti, le procedure di “cruentazione”, “scarificazione”, “scheletrizzazione”, “esposizione delle docce paravertebrali”, “esposizione delle faccette articolari”, che consistono in manovre chirurgiche che consentono il sanguinamento della parte trattata e la produzione di frammenti ossei, che, lasciati in situ, garantiscono la fusione. Tali processi possono poi essere implementati con l'apposizione di osso autologo o di sintesi oppure solo di mezzi di sintesi o metallici. In tale ultima ipotesi, alla fase di cruentazione, non segue l'apposizione di osseo o sostituto osseo, ma si utilizzano i frammenti ossei ottenuti attraverso tale processo chirurgico per ottenere la fusione vertebrale.
pagina 20 di 23 Il CTU, quanto alla prima fase dell'intervento di artrodesi, ha precisato che la “scarificazione” (avente
“lo scopo di favorire la produzione di osso”, la “scheletrizzazione” (rimozione dei tessuti molli sino alla visualizzazione di osso), la “esposizione delle docce paravertebrali” (l'esposizione significa visualizzazione diretta nel campo operatorio e precede la scheletrizzazione), la “esposizione delle faccette articolari” (visualizzazione diretta nel campo operatorio delle faccette) identificano tempi chirurgici necessari all'artrodesi ma non rappresentano di per sé e da soli l'ottenimento di artrodesi (cfr. pag.

8-9 Relazione CTU). Coerentemente con tali premesse ha precisato pure che per la valutazione dei verbali operatori oggetto di contestazione nel presente giudizio, “la sola ed unica descrizione di
“cruentazione” ad esempio in assenza di altre descrizioni non verrà definita come “procedura di artrodesi” in quanto seppure fase fondamentale dell'intervento non abile di per sé a produrre anchilosi articolare” (cfr. pag 17 Relazione CTU).
Il medesimo CTU, con argomentazioni coerenti ed immuni da vizi logici ha distinto altresì tra artrodesi strumentata (quando vengono inseriti mezzi meccanici quali viti, gabbiette o dispositivi intervertebrali)
o non strumentata, e tra artrodesi con o senza apposizione di osso (autologo o eterologo e sostituto di osso), escludendo che si tratti di procedura di artrodesi ove non vi sia evidenza né di apposizione di osso né di strumentazione, in quanto non può esistere “una procedura di artrodesi non strumentata senza apposizione di osso”, atteso che non vi sarebbe “alcun elemento atto a produrre un'anchilosi articolare”. Ha precisato anche che “la fusione/artrodesi verrà ottenuta immediatamente con l'uso di materiale protesico, mentre, l'aggiunta di “osso” (autologo o eterologo o sostituto di osso) permetterà
l'artrodesi solo in un tempo successivo quando la matrice si solidificherà”.
Per tutte le tipologie di artrodesi individuate, chiarisce che la finalità è quella di provocare una fusione/artrodesi, diretta o indiretta, con o senza apposizione di osso.
Alla luce delle precisazioni svolte dal CTU, anche gli atti da cui ATS ritiene di dover trarre conferma di una definizione che preveda l'innesto osseo o di un suo sostituto (delibera GdL del 13.6.2014, Piano dei Controlli 2018, Circolare della DG Welfare del 2019), pur inapplicabili al caso concreto per le ragioni esposte nel paragrafo §1.1., sono irrilevanti al fine desiderato da ATS. Quanto riportato nei predetti atti, infatti, non esclude che l'utilizzo di osso autologico consegua direttamente quale effetto tecnico della procedura di cruentazione e pertanto non esclude che nella definizione di artrodesi rientri anche l'artrodesi strumentata senza apposizione di osso individuata dal CTU.

2.3 Con riferimento agli interventi di artrodesi combinata, con doppio approccio chirurgico, per i quali
ATS ritiene di non condividere le conclusioni del CTU in quanto in entrambi i tempi operatori sarebbe pagina 21 di 23 necessario individuare sia la fase della cruentazione che dell'innesto dell'osso, ferme restando le precisazioni sopra svolte, il CTU ha precisato che trattasi in ogni caso di un'unica procedura chirurgica, seppure eseguita in due tempi diversi (anteriore e posteriore) che richiedono una variazione del posizionamento sul letto operatorio del paziente da supina a prona.
Per tali ipotesi non si rinvengono nella documentazione agli atti, precise indicazioni e chiarimenti a riguardo, né le contestazioni di ATS sono avvalorate dalla circostanza che tali tipi di interventi sono più remunerativi di quelli di artrodesi ad approccio singolo, non potendosi escludere che la maggiore remuneratività sia, in ogni caso, giustificata da una maggiore complessità dell'intervento di artrodesi combinata.

2.4. Coerentemente con le precisazioni svolte, il CTU ha elencato nel proprio elaborato, gli interventi oggetto di causa, che ictu oculi possono definirsi interventi di artrodesi, distinguendoli per le categorie di artrodesi individuate, vale a dire (i) artrodesi strumentata con osso o sostituto di osso, (ii) artrodesi strumentata senza apposizione di osso, (iii) artrodesi non strumentata con osso o sostituto, avendo rinvenuto nelle cartelle cliniche esaminate gli elementi sopra precisati, necessari a tale classificazione.
Gli esiti delle indagini del CTU, già recepiti dal Giudice di primo grado e da cui la Corte non ha motivo di discostarsi, escludono solo per n. 3 dei n. 70 interventi valutati, la qualificazione di artrodesi. Per i predetti interventi per cui il CTU ha escluso la relativa riconducibilità ad interventi di artrodesi,
l' non ha proposto appello incidentale. CP_2
Ciò posto, tenuto conto, come si è detto, che non ci si può limitare ad una valutazione meramente formalistica ai fini della quantificazione del rimborso (v. par.

1.1 e 1.2), essendo necessario un effettivo scrutinio delle contestazioni sostanziali sollevate in quanto un siffatto vaglio deve ritenersi imposto dal principio di ragionevolezza (principio che peraltro sottende alla stessa attribuzione dei codici operatori e che deve ispirare l'operato degli organi di controllo), ritiene la Corte che nessun motivo di appello proposto da ATS può trovare accoglimento, essendo gli esiti della CTU - per le ragioni sopra esposte - condivisibili e incompatibili con la definizione di artrodesi prospettata dalla parte appellante.
In conclusione, l'appello va rigettato perché infondato e la sentenza di primo grado confermata.
Alla soccombenza seguono le spese del grado, che vengono liquidate come in dispositivo, tenuto conto della natura e del valore della controversia, dell'esito complessivo del giudizio, dell'impegno difensivo in concreto profuso dai procuratori delle parti, nonché dei criteri e parametri medi di tariffa di cui al
D.M. 10/3/2014 n. 55 (come modificati con il D.M. 13/8/2022 n. 147), con esclusione dei compensi riferibili alla fase di istruttoria-trattazione, trattandosi di fase non tenutasi in questo grado di giudizio.
pagina 22 di 23 Infine, la Corte dà atto che sussistono, nel caso di specie, i presupposti per il pagamento del doppio contributo, ex art. 13, comma 1 quater, del D.P.R. n. 115/02.


P.Q.M.


La Corte, disattesa o assorbita ogni contraria o ulteriore domanda, istanza ed eccezione, definitivamente pronunciando nel contraddittorio delle parti, così provvede:
- rigetta l'appello proposto da Agenzia di Tutela della Salute (ATS) della Città Metropolitana di
Milano avverso la sentenza del Tribunale di Milano n. 3862/2023 pubblicata in data 18 maggio
2023, e per l'effetto conferma la sentenza impugnata;

- condanna l'appellante Agenzia di Tutela della Salute (ATS) della Città Metropolitana di Milano
a rifondere alla parte appellata Controparte_1
(già le spese del presente grado giudizio che si liquidano in Controparte_2
Euro 18.511,00;
- dichiara la sussistenza dei presupposti per il versamento da parte dell'appellante dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. 115/2002.
Così deciso in Milano, il 18/6/2025
Il Consigliere est. Il Presidente
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