N. R.G. 658/2023 + 785/23
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE DI APPELLO DI FIRENZE
QUARTA SEZIONE CIVILE
La Corte di Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, in persona dei magistrati:
Dott. ssa Carla Santese Presidente
Dott.ssa Giulia Conte Consigliere Estensore
Dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli Consigliere
Ha pronunciato la seguente
S E N T E N Z A nella causa civile di II Grado iscritta al n. r.g. 658/2023 promossa da:
(c.f. Parte_1
), con il patrocinio dell'avv. FRANCO ROMANELLI, elettivamente domiciliata P.IVA_1 come da procura in atti
APPELLANTE
(c.f. e P.Iva ), con il Controparte_1 P.IVA_2 patrocinio dell'avv. NICOLA GORI, elettivamente domiciliata come da procura in atti
APPELLANTE NELLA CAUSA RIUNITA 785/23
contro
(c.f. , con il patrocinio dell'Avv. ANDREA POLI Controparte_2 C.F._1
e dell'avv. MURIEL PETRUCCI, elettivamente domiciliato come da procura in atti
(c.f. ), con il patrocinio dell'avv. NICOLA LUIGI Parte_2 C.F._2
GIORGI, elettivamente domiciliato come da procura in atti
APPELLATI E APPELLANTI INCIDENTALI
(c.f. ), (c.f. Controparte_3 C.F._3 CP_4
e (c.f. ), questi ultimi C.F._4 CP_5 C.F._5 due anche quali eredi di , con il patrocinio dell'avv. FABIO D'AMATO e Persona_1 dell'avv. ALESSANDRO MORETTI, elettivamente domiciliati come da procura in atti
APPELLATI
CONCLUSIONI
Per parte appellante : Parte_1
“Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello di Firenze riformare la sentenza n. 332/2023 del
Tribunale di Pisa per i motivi esposti in atti e da ritenersi quivi richiamati e trascritti, accertare e dichiarare la carenza di legittimazione passiva della
[...]
ed in ogni caso dichiarare la domanda di manleva nei Controparte_6 propri confronti improponibile ai sensi di polizza rigettando la stessa, il tutto con vittoria di spese e competenze di entrambi i giudizi e con rimborso delle spese di registrazione e di CTU anticipate.”
Per parte appellante Pt_3
“Piaccia all'Ecc.ma Corte d'Appello di Firenze, contrariis rejectis, in accoglimento dell'appello, per i motivi tutti esposti nel presente atto, in parziale riforma della sentenza n. 332/2023
- in via principale nel merito, in accoglimento dell'appello proposto dall riformare Pt_3 la sentenza n. 332/2023 per i motivi esposti nel presente atto da intendersi qui integralmente trascritti e, in particolare, rideterminare l'importo dovuto alle sigg.re e a titolo di danno da perdita del rapporto parentale;
Controparte_3 Persona_1
- in ogni caso, con vittoria di spese e competenze professionali dovute per il presente giudizio, oltre oneri accessori come per legge.”
Per parte appellata CP_2
“Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello di Firenze, contrariis reiectis accogliere i motivi di appello come dedotti nel giudizio portante il numero R.G.C. 658/2023 riunito al presente giudizio e le conclusioni ivi rassegnate e di seguito integralmente trascritte: Piaccia all'Ecc.ma Corte di Appello di Firenze, contrariis reiectis:
A) In accoglimento del primo motivo di appello incidentale, previo rinnovo della C.T.U. medico legale riformare l'impugnata sentenza e per l'effetto rigettare le domande svolte dai signori e nei confronti del Dott. Controparte_3 CP_4 CP_5
B) In denegata ipotesi di conferma anche solo parziale della sentenza di primo CP_2 grado, dichiarare in ogni caso l tenuta a Controparte_7 manlevare e tenere indenne il Dott. per quanto lo stesso dovrà dare e Controparte_2 pagare agli appellanti.
C) In ipotesi ulteriormente subordinata, previo rigetto dell'appello principale così come proposto dalla NI , , CP_8 Parte_1 dichiarare quest'ultima tenuta a manlevare e tenere indenne il Dott. per Controparte_2 quanto lo stesso dovrà dare e pagare ai Signori Conti CP_3 Parte_4
. Con vittoria di spese e competenze professionali del giudizio di Parte_5 primo e secondo grado.”.
Per parte appellata Pratali:
“Piaccia alla Corte d'Appello:
• in tesi: per i motivi e le causali esposte in parte narrativa della comparsa di risposta, in accoglimento del primo motivo di appello incidentale, e previa rinnovazione della CTU medico legale, rigettare le domande dei signori e Controparte_3 CP_4
CP_5
• in via subordinata: nell'ipotesi in cui fosse confermata anche parzialmente la fondatezza delle domande avversarie, in accoglimento del secondo motivo di appello incidentale dichiarare la società Parte_1 tenuta, e per l'effetto condannarla, a garantire, manlevare e tenere indenne il comparente da ogni responsabilità risarcitoria;

• in ogni caso: rigettarsi l'appello proposto da Parte_1
avverso la sentenza impugnata. Il tutto previa, occorrendo, rinnovazione della
[...]
CTU medico legale già espletata.”
Per parte appellata e CP_3 CP_4
“Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello di Firenze, rigettare tutti gli appelli proposti dalle parti appellanti, in quanto infondati in fatto ed in diritto. Con vittoria di spese, competenze ed onorari di causa.”
OGGETTO: appello avverso la sentenza n. 332/2023 del Tribunale di Pisa, in materia di responsabilità sanitaria.

MOTIVI DELLA DECISIONE


1. I fatti di causa e le domande proposte.
, , e avevano citato davanti al Controparte_3 Persona_1 CP_4 CP_5
Tribunale di Pisa l e i medici e Controparte_1 Controparte_2
esponendo che: Parte_2 • in data 05.11.2012 il sig. – marito della sig.ra figlio della Persona_2 CP_3 sig.ra e fratello dei sig.ri – veniva ricoverato presso il reparto di Per_1 CP_4 medicina dell'Ospedale Portoferraio, dove veniva riscontrato affetto da polmonite;

• in data 06.11.2012, accertata la rottura della corda tendinea del cuore a mezzo di esame diagnostico di ecodoppler, il paziente veniva trasferito presso l'Ospedale CP_ Cisanello, di , dove i sanitari diagnosticavano una sospetta infezione polmonare e, dunque, gli somministravano terapia antibiotica in attesa di debellare l'infezione e procedere ad intervento chirurgico di sostituzione di valvola mitralica;

• gli esami culturali da ultimo effettuati davano esito negativo, pertanto in data
10.12.2012 il sig. sebbene presentasse un addensamento polmonare, CP_4 veniva sottoposto ad intervento chirurgico;

• durante lo svolgimento dell'atto chirurgico, protrattosi dalle ore 7.40 alle ore
18:00, alcuna informazione veniva fornita dai sanitari ai familiari del paziente fino a quando alle ore 18:15 il dott. comunicava alla sig.ra l'avvenuta CP_2 CP_3 riparazione della valvola mitralica, ma anche che si erano verificate delle complicanze intraoperatorie e che vi era il rischio che il non superasse la CP_4 notte;

• alle ore 14 dell'11.12.2012 i sanitari comunicavano alla moglie il decesso del sig.
nonostante i tentativi di rianimazione eseguiti;
CP_4
• a seguito di tale evento, gli attori presentavano denuncia querela a carico degli odierni convenuti ed il relativo procedimento penale (n. r.g. 8640/2012) si concludeva con pronuncia di archiviazione.
Alla luce di quanto premesso, gli attori avevano dedotto la responsabilità della struttura sanitaria e dei medici chirurghi operanti – dott. e dott. – relativamente CP_2 Pt_2 all'intervento chirurgico del 10.12.2012, per avere agito con negligenza ed imperizia cagionando una lacerazione dell'arteria polmonare del paziente e dunque provocandone il decesso;
avevano inoltre lamentato l'inadeguatezza delle informazioni fornite loro;
avevano quindi chiesto la condanna solidale dei convenuti al risarcimento dei danni non patrimoniali patiti in conseguenza della morte del congiunto, iure proprio e iure hereditatis, nonché al risarcimento del danno patrimoniale rapportato ai costi per consulenze, pareri, viaggi, trasferimenti, spostamenti sul territorio e spese funerarie.
I convenuti si erano costituiti ed avevano contestato ogni responsabilità; aveva CP_2 ^altresì dedotto che, in quanto dipendente dell'azienda ospedaliera con contratto a tempo indeterminato, nella denegata ipotesi in cui la domanda attorea fosse stata accolta la struttura sanitaria avrebbe dovuto manlevarlo, in forza delle previsioni del contratto collettivo. Tanto SC quanto avevano inoltre chiamato in causa il loro assicuratore per la Pt_2 responsabilità professionale, , per Parte_1 essere tenuti indenni nella denegata ipotesi di condanna.
Tale compagnia assicuratrice s'era costituita e, per quanto ancora d'interesse in questa sede, aveva sostenuto la correttezza dell'operato del Dott. e del Dott. e Pt_2 CP_2 comunque eccepito che la polizza assicurativa stipulata con i due medici consentiva di convenire in giudizio la società di assicurazione soltanto se l'assicurato, prima, era stato condannato per colpa grave con sentenza non più impugnabile dall'Autorità Civile/Penale
e/o della Corte dei Conti.
Nel corso del giudizio di primo grado l'attrice decedeva e si costituivano in sua Per_1 prosecuzione gli eredi e . CP_5 CP_4
Veniva quindi disposta una ctu medico-legale c.t.u. con il dott. e il dott. Persona_3
, poi oggetto di reiterati chiarimenti. Persona_4
All'esito, con sentenza 332/23, il tribunale accoglieva la domanda degli attori, rilevando che il decesso del sig. era stato causato dal verificarsi di un massivo danno CP_4 ischemico del miocardio, verosimilmente riconducibile ad una incongrua protezione del miocardio durante l'atto chirurgico ed attendibilmente favorito dal prolungamento della
CEC resosi necessario per il trattamento della duplice lesione vascolare e dalla patologia polmonare di natura flogistico-infettiva; condannava dunque i convenuti in solido a risarcire agli attori il danno non patrimoniale iure proprio correlato alla perdita del proprio congiunto (€ 250.695,40 per la moglie;
€ 62.206,07 per la sorella Controparte_3 [...]
; € 59.095,80 per il fratello;
€ 157.579,96 per la madre CP_4 CP_5 [...]
da ripartire tra i due eredi di quest'ultima), mentre negava il danno non Per_1 patrimoniale patito dal de cuius, fatto valere iure hereditario, e il danno patrimoniale iure proprio.
Condannava altresì a manlevare il dott. e il dott. rilevando che Parte_1 CP_2 Per_5
l'art. 4 delle CGA – a mente del quale la copertura sussisteva solo se l'assicurato fosse
“stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza dell'autorità giudiziaria ordinaria, civile o penale e/o dalla Corte dei conti” – andava interpretato nel senso che era ammissibile la condanna della compagnia assicurativa a tenere indenni i sanitari convenuti, condizionata al passaggio in giudicato della sentenza di condanna dell'assicurato, e che nel caso di specie si doveva “senza dubbio far ricadere in tale previsione [della colpa grave] l'elemento soggettivo che connotò la condotta medica per tutte le considerazioni sopra svolte”.
Infine, condannava e a rifondere agli attori le spese di lite nella Pt_3 CP_2 Per_5 misura dei 2/3 (compensato l'altro terzo) e l'assicuratore a rifondere le spese di lite agli assicurati. ha impugnato tale sentenza, attingendo il solo capo che aveva ritenuto Parte_1
sussistente la copertura assicurativa, rilevando che esso era errato perché per poter condannare l'assicuratore era necessario che il sanitario fosse prima dichiarato responsabile per colpa grave, mentre allo stato il giudice, nel dispositivo, non aveva affatto dichiarato il sanitario responsabile a tale titolo;
inoltre, la clausola chiariva che la copertura riguardava esclusivamente il caso dell'azione di rivalsa esperita dall'azienda per l'ipotesi di colpa grave.
Con autonomo atto di citazione, anche l ha impugnato tale sentenza, proponendo Pt_3 un unico motivo d'appello con cui ha lamentato l'errata quantificazione del danno per le signore (moglie) e (madre), per la prima perché il Controparte_3 Persona_1 tribunale aveva assegnato il punteggio per la convivenza e l'assenza di figli della coppia senza che vi fosse la prova di tali circostanze fattuali e per la seconda perché il tribunale non aveva esplicitato il calcolo né indicato il punteggio assegnato, e sulla base dei punti riconoscibili in applicazione della tabella milanese il quantum debeatur era inferiore;
la causa ha preso il numero di ruolo 785/23 ed è stata riunita a quella introdotta da
. Parte_1
Nel giudizio riunito, i congiunti del de cuius si sono costituiti chiedendo il rigetto degli appelli di e dei due medici. Pt_3 si è costituito chiedendo il rigetto dell'appello di e proponendo a sua Pt_2 Parte_1 volta appello incidentale, col quale:
a) ha attinto il giudizio di sua responsabilità e rilevato che il Tribunale aveva errato nell'aderire alle errate conclusioni dei C.T.U., mentre avrebbe dovuto ritenere che, come rilevato dal suo ctp, l'evento letale era stato determinato dalla grave infezione e infiammazione polmonare che affliggeva il congiunto degli attori e non dalla condotta dei sanitari;
in particolare, ha rilevato che i CCTTUU non avevano preso posizione sulla questione nodale, ossia sul fatto che era del tutto inverosimile che vi fosse stata una inadeguata protezione del miocardio (a causa di una “incongrua” somministrazione di giacché «se la soluzione Parte_6 cardioplegica somministrata non avesse protetto adeguata mente e/o Parte_6 efficacemente il miocardio, non sarebbe stato possibile eseguire la ripa razione della valvola mitrale durante il clampaggio aortico, perché ci sarebbe stata una ripresa contrattile del cuore che avrebbe ostacolato e impedito la corretta esecuzione della procedura»;
b) ha attinto il condizionamento della percezione dell'indennizzo al passaggio in giudicato della sentenza di condanna (per colpa grave) affermato dal giudice di primo grado, che a suo dire non si era avveduto che la polizza di assicurazione contratta dall'esponente lo garantiva per “ogni somma che questi sia tenuto legalmente a pagare in qualità di civilmente responsabile in conseguenza dei danni causati a terzi inclusi i pazienti nel caso di: • azione diretta del terzo danneggiato
(…) a condizione che per tali danni egli sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza della autorità giudiziaria ordinaria ci vile o penale e/o dalla corte dei conti”, senza affatto prevedere la definitività dell'accertamento.
Anche s'è costituito chiedendo il rigetto dell'appello di e proponendo CP_2 Parte_1 appello incidentale per i seguenti motivi:
I. Errata affermazione di sua responsabilità (in termini analoghi a quanto argomentato da;
Pt_2
II. Errata condanna solidale con posto che egli all'epoca dei fatti era Pt_3 dipendente dell , con contratto a Controparte_1 tempo indeterminato, e dunque non poteva essere chiamato personalmente a rispondere in relazione alla domanda attorea;
comunque, in forza del CCNL
Sanità, poiché nel suo contegno non era ravvisabile alcuna colpa grave,
l era tenuta a manlevarlo dalle conseguenze di un'eventuale condanna CP_1
– e su tale sua richiesta era stata omessa ogni pronuncia;

III. Errata subordinazione della manleva dell'assicuratore al passaggio in giudicato della sentenza di responsabilità (in termini analoghi a quanto argomentato da
. Pt_2
Entrambi gli appellanti incidentali hanno esortato questa Corte a disattendere la ctu espletata in primo grado o, in alternativa, a disporne la rinnovazione.
Con ordinanza depositata il 28.6.2023, è stata accolta la richiesta di sospensiva della provvisoria esecuzione della sentenza impugnata avanzata da , rilevando che Parte_1 parevano difettare elementi su cui fondare il giudizio del contegno dei sanitari assicurati in termini di colpa grave;
con ordinanze depositate il 28.6.2023 per e il Pt_2
25.10.2023 per è parimenti stata accolta la loro richiesta di sospensiva, rilevando CP_2 che appariva necessario un approfondimento istruttorio;
con ordinanza depositata il
15.7.2023 è stata respinta la richiesta di sospensiva di per difetto dei requisiti del Pt_3 fumus e del periculum in mora.
Con ordinanza in data 28.5.2024, il C.I. ha disposto la rinnovazione della ctu espletata in primo grado, nominando consulente il prof. medico-legale, e la dott.ssa Persona_6
, specialista in Cardiochirurgia, e chiesto ai CCTTUU di evidenziare, tra Persona_7
l'altro, se l'insufficiente perfusione del farmaco che avrebbe dovuto paralizzare il cuore del paziente, nella circolazione extracorporea, fosse o non contraddetta dal mancato rilievo da parte dei monitor. Acquisito il nuovo elaborato peritale, la causa, che segue il rito civile “Cartabia”, è passata in decisione all'udienza cartolare del 21.10.2025, mediante ordinanza emessa dal
Cons. istruttore ex art. 127 ter cpc in data 22.10.2025, e viene decisa dal Collegio all'odierna camera di consiglio.


2. Il perimetro della decisione.
Preliminarmente, si deve evidenziare che l appellante non ha posto in CP_1 discussione l'an debeatur, ma il solo quantum del credito risarcitorio degli attori, di talché
l'esito della valutazione medico-legale che si andrà a compiere nel prossimo paragrafo – cui è sottesa la scelta di rinnovazione della ctu – è per l' del tutto irrilevante. Pt_3
Sempre in via preliminare, si rileva che i danneggiati non hanno proposto appello incidentale, di talché sono divenuti definitivi i capi della decisione che hanno negato loro la risarcibilità del danno non patrimoniale patito dal de cuius, fatto valere iure hereditario, e del danno patrimoniale iure proprio.
Infine, gli appellanti incidentali e non hanno attinto con la loro CP_2 Pt_2 impugnazione la quantificazione dei crediti risarcitori dunque, ove dovesse essere confermata la loro responsabilità, per loro resterà ferma la liquidazione operata dal tribunale e l'eventuale accoglimento dell'appello di in punto di quantum debeatur Pt_3 non potrà spiegare i suoi effetti nei loro confronti.


3. Il primo motivo di appello incidentale dei dott.ri e la CP_2 Pt_2 responsabilità.
I chirurghi che avevano condotto l'intervento del 10.12.2012 sulla valvola mitralica, a seguito del quale, il giorno successivo, il congiunto degli attori era deceduto - dott.ri e - hanno proposto appello incidentale avverso la sentenza di primo grado Pt_2 CP_2 che li aveva ritenuti responsabili di tale decesso, deducendo che il Tribunale aveva errato nell'aderire alle errate conclusioni dei C.T.U. e così affermato che l'esito infausto dell'operazione era da imputarsi ad una inadeguata protezione del miocardio, a causa di una “incongrua” somministrazione di secondo i medesimi, invece, come Parte_6 rilevato dal loro consulente di parte, l'evento letale era stato determinato dalla grave infezione e infiammazione polmonare che affliggeva il sig. e non dalla condotta dei CP_4 sanitari.
In particolare, gli appellanti incidentali hanno rilevato come fosse del tutto inverosimile che vi fosse stata la suddetta malpractice, rilevando che «se la soluzione cardioplegica
Custodiol somministrata non avesse protetto adeguatamente e/o efficacemente il miocardio, non sarebbe stato possibile eseguire la riparazione della valvola mitrale durante il clampaggio aortico, perché ci sarebbe stata una ripresa contrattile del cuore che avrebbe ostacolato e impedito la corretta esecuzione della procedura».
Per questo, hanno anche chiesto la rinnovazione della ctu. Tale richiesta è già stata scrutinata positivamente da questa Corte, che ha affidato un nuovo incarico peritale al Prof. ed alla dott.ssa al cui esito è Per_6 Per_7 effettivamente risultata destituita di ogni fondamento l'ipotesi già fatta propria dal tribunale di errata somministrazione di Custodiol, e tuttavia è invece emerso un diverso profilo di responsabilità, eziologicamente connesso al decesso, ovvero la lesione da parte dei chirurghi, nel corso dell'intervento, dell'arteria polmonare destra del paziente.
Dunque, in buona sostanza, la perizia di secondo grado ha ritenuto fondata la tesi avanzata dagli attori fin dal primo grado secondo cui le lesioni vascolari iatrogene, inopinatamente prodottesi nel corso dell'intervento, ebbero un ruolo determinante nel provocare la morte del CP_4
Nello specifico, anche la ctu espletata in primo grado aveva ritenuto la lesione vascolare imputabile ad errori tecnici degli operatori (anzi, in tale elaborato si ravvisava la lesione non solo dell'arteria polmonare destra, ma anche dell'aorta, che invece il Collegio peritale incaricato da questa Corte ha escluso, spiegando che la ferita di questo vaso era da attribuire all'incannulazione per l'inoculo della soluzione cardioplegica e poi a quella durante la seconda circolazione extracorporea, che – come è regola – era eseguita per il medesimo tramite), e tuttavia imputato il massivo danno ischemico, al quale era riconducibile il decesso del paziente, non tanto a tale lesione ed al sanguinamento che ne era conseguito, quanto all'inadeguata protezione del miocardio.
Al pari della ctu espletata in questo grado, però, aveva escluso che la patologia polmonare di natura flogistico-infettiva da cui era affetto il sig. potesse essere CP_4 considerata la causa esclusiva del danno ipossico del miocardio – come sostenuto dai sanitari (ed anche in sede di archiviazione del procedimento penale, ma con diversa regola di giudizio in punto di causalità).
Il tribunale sulla scorta della suddetta ctu aveva dunque argomentato che:” il decesso del sig. è stato causato dal verificarsi di un massivo danno ischemico del miocardio, CP_4 verosimilmente riconducibile ad una incongrua protezione del miocardio durante l'atto chirurgico ed attendibilmente favorito dal prolungamento della CEC resosi necessario per il trattamento della duplice lesione vascolare e dalla patologia polmonare di natura flogistico-infettiva.
Nel determinismo del decesso del paziente, in altri termini, i c.t.u. escludono che possa attribuirsi rilevanza causale preponderante sia alla duplice lesione vascolare sia alla patologia pregressa di cui era portatore il sig. CP_4
Quanto alle lesioni dell'arteria polmonare e dell'aorta, infatti, esse, oltre ad essere state efficacemente riparate, hanno provocato una perdita ematica intraoperatoria di entità tale da non giustificare il massivo danno miocardico successivamente accertato. Ciò, in quanto le lesioni vascolari ebbero a prodursi durante la CEC, ossia in assistenza circolatoria, condizione nella quale il sangue aspirato dal campo operatorio rientra nella macchina cuore-polmone e nuovamente pompato in aorta. Inoltre, la somministrazione di sangue o emoderivati sia durante l'intervento sia durante il successivo ricovero del paziente nel reparto di terapia intensiva era da ritenersi una normale somministrazione di volume in favore di un paziente in stato di shock – controllato e dipendente dal fatto che durante la CEC il flusso garantito dalla macchina è più basso della normale portata cardiaca – con bassa portata cardiaca.
Quanto alla patologia polmonare di natura verosimilmente flogistico-infettiva – che aveva originariamente indotto i sanitari, correttamente, a differire il trattamento chirurgico – era stata giudicata in miglioramento e non controindicante l'intervento già in data
06.12.2012. Peraltro, osservavano i c.t.u. che, essendo il paziente stato sottoposto a
CEC, anche la più grave delle insufficienze polmonari – e non era questo il caso di specie, considerato il positivo giudizio posto dall'infettivologo in merito alla patologia polmonare del sig. – durante l'intero periodo in cui il paziente è in circolazione extracorporea è CP_4 relativamente ininfluente sull'ossigenazione del miocardio. pagina 34 di 48 Per tali motivi non si ritiene di condividere l'osservazione formulata dai cc.tt. di parti convenute in data
02.01.2018, a parere dei quali la problematica polmonare, seppure andata incontro a miglioramento tale da consentire il trattamento chirurgico, non si era comunque risolta, favorendo lo sviluppo di una condizione di ipossia miocardica.
Sul punto osservano i c.t.u. che durante la circolazione extracorporea i polmoni sono esclusi dalla loro funzione, in quanto l'ossigenazione del sangue è demandata ad un ossigenatore inserito nel circuito della macchina cuore-polmone, che provvede ad ossigenare il sangue e rimuovere l'anidride carbonica. Peraltro, come evidenziato dai
c.t.u., i dati di ossigenazione del sangue e rimozione dell'anidride carbonica sono stati costantemente misurati dal perfusionista.
La circostanza per cui durante l'intera durata dell'intervento il circolo polmonare rimane escluso dalla sua tipica funzione spiega, secondo i c.t.u., sia la non immediata rilevazione da parte del chirurgo della lesione dell'arteria polmonare destra – visto che durante il clampaggio aortico non vi era flusso di sangue che la attraversava – sia la sostanziale ininfluenza della patologia polmonare del paziente sull'ossigenazione del miocardio, considerato che durante la CEC il sangue che perfonde i vasi coronarici è ossigenato artificialmente.
Parimenti non si ritiene di condividere l'osservazione formulata dai cc.tt. di parte convenuta in data 18.04.2019, a parere dei quali una insufficiente funzione ventilatoria dovuta ad infezione polmonare avrebbe determinato, molto precocemente, alla fine della
CEC, un elevato calo della funzione contrattile del cuore, a partire dal ventricolo destro. I cc.tt., inoltre, sostengono che il paziente avrebbe manifestato un edema polmonare se il miocardio avesse subito un danno massivo ischemico durante l'atto chirurgico.
Come precisato dai c.t.u., infatti, all'uscita dalla CEC la cartella clinica riferisce un deficit contrattile diffuso del miocardio, interessante il ventricolo destro, il setto interventricolare
e il ventricolo sinistro, con manifestazione di edema polmonare acuto. La precocità di tali reperti – aderendo alla tesi condivisibile dei c.t.u. – non risulta giustificabile con una insufficiente funzione polmonare, bensì con un danno miocardico attendibilmente già determinatosi nel corso dell'intervento chirurgico. Inoltre, l'esame pagina 35 di 48 RX torace del 11.12.2012, eseguito in posizione clinostatica, non evidenziava una condizione di edema polmonare conclamato bensì una velatura a destra. Premesso che l'edema polmonare acuto non sempre è associato ad un deficit contrattile ventricolare e nel caso di specie il suo manifestarsi fu prevenuto dal massivo supporto farmacologico fornito al paziente, il descritto quadro polmonare del paziente non poteva giustificare il successivo grave danno miocardico.
In definitiva, dunque, i c.t.u. ritengono – condivisibilmente, per i motivi che si diranno – di ascrivere predominante rilievo causale alla condotta dei sanitari nel determinismo del sig. consistita nell'inadeguata protezione miocardica predisposta in favore del CP_4 paziente durante l'atto operatorio.
Nel caso di specie, la soluzione cardioplegica adoperata è risultata corretta nella scelta: nella lettura medica di settore, infatti, il è ritenuto semplice e conveniente da Parte_6 usare, date le sue caratteristiche di durata dell'effetto cardioplegico. Il inoltre Parte_6 consente una protezione adeguata con una singola dose, permettendo di effettuare
l'intervento su un cuore fermo con continuità e senza interruzioni dovute alla somministrazione di ulteriori dosi di cardioplegia ad intervalli più ridotti.
Tuttavia, la soluzione cardioplegica, seppure corretta nella scelta, non ha garantito nel caso di specie un'adeguata protezione del miocardio, verosimilmente – a parere dei c.t.u.
– a causa dell'incongrua perfusione dei vasi coronarici. Una simile evenienza – osservano
i c.t.u. – può dipendere da una distorsione della radice aortica (dovuta a diverse possibili cause) tale da alterare la tenuta della valvola aortica facendo sì che il non Parte_6 accede ai vasi coronarci bensì entra, in quantità più o meno elevata, nel ventricolo sinistro e da lì sia aspirato dal vent (ovvero la cannula inserita nel ventricolo sinistro posta in aspirazione che convoglia i fluidi aspirati nella macchina cuore-polmone). Al momento dello svezzamento della CEC veniva segnalato un deficit contrattile diffuso del miocardio – che infatti interessava il ventricolo destro, il setto ventricolare ed il ventricolo sinistro – con manifestazione di edema polmonare acuto.
In considerazione del carattere precoce di tali reperti si ritiene – in adesione alle conclusioni dei c.t.u. – che il danno miocardico, dovuto all'inadeguata protezione con soluzione cardioplegica, si fosse attendibilmente già verificatosi nel corso dell'atto operatorio e che il chirurgo – operando in pagina 36 di 48 un campo operatorio molto ristretto – non avesse avuto contezza della mancata perfusione del nei vasi Parte_6 coronarici nella quantità necessaria.
Non si ritiene dunque di condividere la rilevanza nel caso di specie dell'osservazione formulata dai cc.tt. di Parti convenute in data 02.12.2018, a parere dei quali una parte di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di correzione del vizio mitralico sviluppa nell'immediato postoperatorio una grave disfunzione ventricolare sinistra con peggioramento della frazione di eiezione, tale da compromettere il successivo recupero della funzione ventricolare sinistra. Al riguardo, infatti, osservano condivisibilmente i
c.t.u. che gli effetti evidenziati dai cc.tt. di Parti convenute si manifestano successivamente all'intervento, anche a maggiore distanza da esso, e si tratta in ogni caso di un profilo diverso da quello che ha riguardato il sig. essendosi registrata CP_4 nel caso di specie una mancata ripresa contrattile di dimensioni importanti all'apertura del clamp aortico.
In definitiva, dunque, la documentazione medica acquisita agli atti, e più segnatamente la lacunosa ed incompleta cartella clinica redatta dai sanitari, e le risultanze dell'elaborato peritale consentono di ritenere provato per presunzioni il nesso causale esistente tra la condotta colpevole dei sanitari dell resistente – per non avere attuato durante CP_1
l'atto operatorio l'adeguata protezione miocardica mediante somministrazioni di soluzione cardioplegica – e l'evento dannoso patito dal sig. consistito nella morte del CP_4 paziente. L'inadeguata protezione miocardica da parte dei sanitari nel corso dell'intervento chirurgico del 10.12.2012 va qualificato come elemento dotato di rilevanza predominante, rispetto alla duplice lesione vascolare ed alla patologia polmonare flogistico-infettiva preesistente a carico del paziente, nel determinismo dell'exitus del sig.
avvenuto in data 11.12.2012.” CP_4
Come anticipato, la rinnovazione della perizia ha escluso la fondatezza tanto della tesi dell'inadeguata cardioplegia (fatta propria dal tribunale) quanto della riconducibilità del decesso alla pregressa infezione polmonare e/o a complicanze non imputabili ai sanitari.
In particolare, con motivazione approfondita e in puntuale replica alle note dei ctp, il
Collegio peritale ha chiarito che:
“1) L'intervento di protesizzazione mitralica per via toracotomica era indicato e da stimare tempestivo;
nell'esecuzione fu prodotta una lesione accidentale dell'arteria polmonare destra, non prevista dalla procedura e da considerare errore tecnico.
2) L'intervento era complesso e gravato da un rischio di insuccesso, ma non comportava la risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà secondo l'art. 2236 del codice civile, in quanto la procedura era codificata e il paziente non presentava caratteristiche anatomiche anomale o impreviste.
3) La lesione dell'arteria polmonare destra è da considerare conseguenza di un errore di esecuzione delle manovre chirurgiche, favorito ma non obbligato dall'affollamento delle strutture e dalla relativa ristrettezza dell'accesso chirurgico, accesso peraltro indicato per questo intervento.
4) È stimato – secondo un criterio di "più probabile che non" per la incompletezza delle informazioni cliniche – che la lesione dell'arteria polmonare destra abbia contribuito causalmente al decesso del signor in concorso con gli esiti della pregressa CP_9 polmonite, il lungo periodo di pregressa grave insufficienza mitralica e l'inevitabile trauma operatorio peraltro aggravato e prolungato dalla necessità di passare da un accesso toracotomico laterale ad uno sternotomico per riparare la lesione iatrogena dell'arteria polmonare.
5) Non è da stimare che siano state prodotte lesioni iatrogene accidentali dell'aorta: la ferita di questo vaso è da attribuire all'incannulazione per l'inoculo della soluzione cardioplegica e poi a quella durante la seconda circolazione extracorporea, che – come è regola – è da ritenere eseguita per il medesimo tramite: la sede era presumibilmente anteriore, come usuale in questa procedura, e la indicazione di una sede posteriore all'autopsia è da attribuire all'avere esaminato il complesso di cuore e grossi vasi dopo
l'estrazione dal torace e il trattamento fissativo, con perdita dei normali rapporti anatomici con le strutture circostanti.
6) Per la complessità del caso in specie e per la mancanza di dati di letteratura pertinenti non è possibile andare oltre la stima che la lesione dell'arteria polmonare destra sia stata un antecedente necessario del decesso senza poter stabilire se sia stato sufficiente, data la presenza anche di altri fattori dotati di efficienza lesiva, precisamente i seguenti: (a) difficoltoso ripristino della ventilazione polmonare, (b) precedente e protratta grave insufficienza mitralica, (c) trauma operatorio, quest'ultimo aggravato dalla necessità di praticare la sternotomia per procedere all'emostasi dell'arteria polmonare destra.
7) La letteratura di riferimento esaminata dai presenti CTU è citata come note nelle considerazioni peritali e nella risposta alle osservazioni alla bozza, in formato standard idoneo a permetterne il reperimento e la lettura da parte di chiunque.
8) Come esposto al precedente punto (5), sull'aorta è stata correttamente eseguita una arteriotomia per posizionare la cannula di infusione della soluzione cardioplegica e altrettanto correttamente lo stesso tramite è stato usato per posizionare la cannula di infusione durante la seconda circolazione extracorporea. La sede apparentemente posteriore è da attribuire all'avere esaminato il blocco del cuore e dei grossi vasi dopo
l'estrazione dal torace e la fissazione, anziché in situ. 9) A proposito della menzione aggiuntiva, dopo la lesione dell'arteria polmonare, della lesione dell'aorta, si veda quanto esposto al precedente punto (5).
10) A proposito della sede della lesione aortica, si veda quanto esposto al precedente punto (5).
11) Per quanto desumibile dalla cartella clinica si può indicare la seguente cronologia: inizio della circolazione extracorporea alle 11:04, clampaggio dell'aorta alle 11:22, conclusione delle manovre operatorie sulla valvola mitrale alle 13:20 circa, declampaggio dell'aorta alle 13:22, sternotomia alle 13:40; hanno fatto seguito l'uscita dalla circolazione extracorporea alle 14:15 e la ripresa della circolazione extracorporea alle
15:15, continuata fino alle 15:40. 10) Dall'inizio della circolazione extracorporea (ore 11:04 del 10.12.2012) fino alle ore
13:00 dell'11.12.2012 furono trasfuse 13 unità di emazie e 5 unità di plasma, delle quali
4 unità di emazie e 2 unità di plasma in sala operatoria: queste ultime unità di emazie con inizio rispettivamente alle 13:00, alle 14:30, alle 16:00 e alle 18:00; le unità di plasma consecutive tra loro con inizio rispettivamente alle 15:00 e alle 16:00.
11) 113 La circolazione extracorporea fu proseguita con il medesimo accesso e con i medesimi parametri a seguito del sanguinamento e della conversione alla sternotomia, fino alle 14:15.
12) L'incannulazione dell'aorta per la seconda circolazione extracorporea fu motivata dall'uso dell'arteria femorale per l'applicazione del contropulsatore aortico.
13) Come esposto ai precedenti punti (4) e (6), la gravità del sanguinamento – indirettamente desumibile dalla laboriosità delle manovre per giungere all'emostasi, dalla quantità di sangue e plasma trasfusi e dall'ipotensione resistente agli inotropi – dà motivo di stimare "più probabile che non" un ruolo causale della lesione dell'arteria polmonare destra nella determinazione del decesso, senza poter precisare più finemente il grado di probabilità.
14) Non sono a disposizione raffigurazioni delle videate dei monitor di sala operatoria.
Con questo limite, non è immaginabile che i monitor potessero mostrare segni di insufficiente cardioplegia, il che sarebbe stato percepito dagli anestesisti e avrebbe costretto a prendere provvedimenti pena la ripresa dell'attività meccanica del cuore con impedimento alle manovre chirurgiche. Dai monitor non si possono in alcun caso ricavare informazioni utili a capire il livello di cardioprotezione durante la cardioplegia”.
A fronte delle note critiche dei ctp dei sanitari - secondo i quali il sanguinamento correlato alla lesione dell'arteria polmonare non poteva aver avuto alcun ruolo nel determinismo del decesso del sig. in quanto la lesione era stata immediatamente CP_4 individuata e trattata e le correlate perdite ematiche erano state immediatamente recuperate e reinfuse attraverso gli aspiratori di campo (direttamente collegati al circuito della circolazione extracorporea) – hanno sottolineato, invece, la gravità del sanguinamento – indirettamente desumibile dalla laboriosità delle manovre per giungere all'emostasi, dalla quantità di sangue e plasma trasfusi e dall'ipotensione resistente agli inotropi – e rilevato che i segni di defaillance cardiaca si erano manifestati proprio dopo il riscontro dell'emorragia, dotata di efficienza lesiva tramite lo shock e l'aggravamento del trauma chirurgico, ciò che dava motivo di stimare più probabile che non un ruolo concausale della lesione dell'arteria polmonare destra nella determinazione del decesso.
Anche nelle note conclusionali di questo grado i chirurghi appellanti incidentali hanno continuato a dubitare del rilievo causale del sanguinamento, rilevando che il quadro di anemia presente al termine della CEC non era dovuto a perdite ematiche intraoperatorie
(da emorragia) -perché (come aveva osservato anche il tribunale) qualsiasi perdita di sangue che avviene intraoperatoriamente durante la CEC viene rapidamente recuperata dagli aspiratori di pompa e altrettanto rapidamente reinfusa al paziente - ma ad emodiluizione (connaturata al tipo d'intervento: l'emodiluizione rappresenta quindi una delle modalità di protezione d'organo durante CEC), e che le 4 unità di emazie concentrate e trasfuse all'incirca alle ore 13, 13:30, 14:30 e 15 erano servite non per rimpiazzare massa ematica persa causa emorragia, ma proprio per migliorare il quadro di anemia da emodiluizione.
Tuttavia, così argomentando gli appellati tralasciano di considerare la circostanza, invece ben evidenziata dai ccttuu, che quella che si verificò a causa della lesione intraoperatoria fu una crisi di grande rilievo sotto il profilo oggettivo – come testimoniato dall'atteggiamento dei sanitari, che furono travolti dall'evento al punto da non annotarne neppure i passaggi nella cartella in modo completo ed ordinato (tanto che se l'effettiva quantità di sangue perso in ccttuu hanno solo potuto supporla e desumerla sul piano indiziario è proprio perché l'annotazione è lacunosa e scarna) – quanto soprattutto sotto il profilo soggettivo, posto che proprio la pregressa criticità del paziente a livello polmonare – che, lo si ribadisce, come evidenziato dai ccttuu di entrambi i gradi da sola non avrebbe mai verosimilmente causato il decesso - rendeva il paziente fragile e gravemente esposto allo squilibrio determinato da tale emorragia.
Come rilevato dai ccttuu, “La lesione dell'arteria polmonare se pur tempestivamente riconosciuta e trattata ha determinato un quadro ipotensivo nell'immediato post declampaggio con conseguente shock cardiogeno come rilevato nel cartellino di anestesia”.
D'altro canto, è principio consolidato quello secondo cui, in tema di responsabilità per colpa medica, nell'ipotesi di concorrenza nella produzione dell'evento lesivo tra la condotta del sanitario ed un autonomo fatto naturale, quale una pregressa situazione patologica del danneggiato, spetta al creditore della prestazione professionale l'onere di provare il nesso causale tra intervento del sanitario e danno evento in termini di aggravamento della situazione patologica e, una volta accertata la portata concausale dell'errore medico, spetta al sanitario dimostrare la natura assorbente e non meramente concorrente della causa esterna;
qualora resti comunque incerta la misura dell'apporto concausale naturale, la responsabilità di tutte le conseguenze individuate in base alla causalità giuridica va interamente imputata all'autore della condotta umana (v. Cass.
5632/23), a nulla rilevando l'eventuale efficienza concausale anche dei suddetti eventi naturali.
Peraltro, lo si ribadisce, la situazione polmonare preesistente era stabile, con risoluzione del quadro infettivo, come mostrato dalle consulenze, dagli esami diagnostici preoperatorio e dalle emogasanalisi eseguite, ed ha solo in parte partecipato allo scompenso cardiaco insorto in sede intraoperatoria. In altre parole, senza la lesione dell'arteria il paziente sarebbe verosimilmente sopravvissuto (né, d'altro canto, è mai stato dedotto e/o accertato che avrebbe avuto una ridotta aspettativa di vita).
Affermato, dunque, che più probabilmente che non fu proprio la lesione iatrogena a determinare la morte del paziente, resta da affrontare l'ulteriore nodo della
“accidentalità” della lesione dell'arteria polmonare destra.
In particolare, i chirurghi appellati hanno sostenuto che la relazione peritale sarebbe stata contraddittoria laddove aveva affermato che tale lesione era dovuta ad un "errore tecnico", e al contempo discettato di "evento accidentale".
Secondo i medesimi, la lesione in oggetto era una “complicanza”, ovvero un evento prevedibile, ma non prevenibile, come ammesso dai ccttuu che l'avevano correlata alla contiguità anatomica delle strutture vascolari coinvolte nell'intervento; l'unico modo per evitarla sarebbe stato rinunciare a priori all'intervento.
Tale tesi non può essere condivisa.
Come ben evidenziato dal Collegio peritale, anche in replica ai rilievi critici dei ctp, “la vicinanza anatomica dell'arteria polmonare all'aorta non rappresenta un elemento giustificativo per la sua lesione, bensì dà indicazione per un attendo controllo da parte del chirurgo affinché una tale lesione non avvenga. Vista la vicinanza anatomica tra arteria polmonare di destra e l'aorta sarà cura del chirurgico eseguire un'attenta visualizzazione di tali elementi anatomici al fine di evitarne la lesione;
in caso di scarsa visualizzazione si rende necessario allargare il sito chirurgico, oppure introdurre un'ottica o ricorrere all'endoclamp. La presenza dell'ipertensione polmonare, per altro di lieve entità, rappresentava un ulteriore elemento per aumentare l'attenzione da parte del chirurgo nell'esecuzione delle manovre. È da sottolineare che "difficilmente prevenibile" non significa "non prevenibile": non ha quindi rilievo per escludere il nesso di causalità materiale, salvo il possibile valore in ordine alla graduazione della colpa che è rimessa alla valutazione della Magistratura. Invero, per evento avverso è da intendere non esclusivamente ciò che avviene per caso fortuito o per forza maggiore, ma ogni evento che nuoce al buon esito della cura e al paziente e che non era nel novero di quanto cercato dal curante”.
D'altro canto, il concetto di “complicanze” è irrilevante sotto il profilo giuridico: come chiarito dalla Suprema Corte (v. Cass. 29/11/2022 n. 35024), “Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all'art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l'evento dannoso per il paziente costituisca una "complicanza", rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione - indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell'iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile - priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile”.
Dunque, certamente sussiste la colpa dei chirurghi ed il nesso causale tra il loro errore ed il decesso del paziente.
Tuttavia, proprio per le difficoltà tecniche evidenziate dai ccttu circa il sito e le modalità
d'intervento, si deve radicalmente escludere che in capo ai sanitari sia riscontrabile una colpa grave, ciò che se appare del tutto irrilevante nei rapporti tra sanitari (e struttura sanitaria) e paziente è invece rilevante nei rapporti tra i sanitari e loro assicurazione e tra i sanitari (SC, in particolare, in forza del suo secondo motivo d'appello) e (per Pt_3 quanto si andrà ad esporre sub 5).


4. Il motivo d'appello di l'erroneità della liquidazione del danno in favore Pt_3
(moglie) e (madre). Controparte_3 Persona_1
Con un unico motivo d'appello, l ha lamentato che la liquidazione del danno in Pt_3 favore della moglie e della madre del sig. sarebbe stata eccessiva, per la moglie CP_4 perché il tribunale le aveva assegnato il punteggio per la convivenza e l'assenza di figli della coppia senza che vi fosse la prova di tali circostanze fattuali e per la madre perché il tribunale non aveva esplicitato il calcolo né indicato il punteggio assegnato, e sulla base dei punti riconoscibili in applicazione della tabella milanese il quantum debeatur era inferiore.
Al riguardo, il tribunale aveva rilevato che: “Nel caso in esame è pacifico che la sig.ra
(di anni 57 all'epoca dei fatti) era legata al sig. da rapporto di Controparte_3 CP_4 coniugio, mentre i sig.ri e (che al momento del decesso CP_4 CP_5 del sig. avevano rispettivamente compiuto il 33° ed il 48° anno di età) erano al CP_4 medesimo legati da rapporto di parentela in linea collaterale di secondo grado, essendo rispettivamente la sorella ed il fratello del sig. In merito alle caratteristiche di tali CP_4 rapporti di coniugio e parentela, gli attori non hanno fornito alcuna allegazione puntuale e specifica;
infatti l'Azienda sanitaria ha eccepito la genericità delle allegazioni degli attori in punto di sconvolgimento della vita verificatosi a seguito del decesso del congiunto.
Venendo alla determinazione del quantum della pretesa risarcitoria, al fine di garantire non solo un'adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto ma anche
l'uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato in via equitativa seguendo una tabella basata sul sistema a punti e sul punto si aderisce al sistema tabellare elaborato dal Tribunale di Milano che prevede, oltre
l'adozione del criterio a punto, l'estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l'elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, da indicare come indefettibili, l'età della vittima, l'età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l'indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull'importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che
l'eccezionalità del caso pagina 40 di 48 non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella (Cass., 21.04.2021, n.
10579).
A seguito del summenzionato orientamento giurisprudenziale, il Tribunale di Milano ha recentemente ritenuto di aggiornare i criteri orientativi già elaborati per la liquidazione del danno non patrimoniale derivante da perdita del rapporto parentale, elaborando all'uopo nuove tabelle in data 29.06.2022.
Previa individuazione del “valore punto”, differente per il caso di perdita di genitori/figli/coniuge/assimilati e per il caso di perdita di fratelli/nipoti, la nuova tabella milanese prevede la possibilità di attribuire fino ad un massimo di 118 punti, così distribuiti: fino a 28 punti per l'età della vittima primaria, con attribuzione di un numero di punti decrescente con l'aumento dell'età, sul presupposto che il danno sia tanto maggiore quanto minore è l'età della vittima, in considerazione del progressivo avvicinarsi al naturale termine del ciclo della vita;
fino a 28 punti per l'età della vittima secondaria ovvero del congiunto, con attribuzione di un numero di punti decrescente man mano che aumenta l'età, sul presupposto che il danno sia inversamente proporzionale all'età del congiunto superstite;
16 punti per danno non patrimoniale presumibile in caso di convivenza delle due vittime, ovvero 8 punti per danno non patrimoniale presumibile nel caso in cui vittima primaria e vittima secondaria, pur non essendo conviventi, abitino nello stesso stabile o complesso condominiale;
fino a 16 punti in relazione alla sopravvivenza di altro/i congiunti del nucleo familiare primario del de cuius, ritenendosi maggiore i danno derivante dalla perdita se il congiunto superstite rimane solo, privo di quell'assistenza morale e materiale che gli derivano dalla presenza di altri familiari, anche se non conviventi;
fino a 30 punti all'esito della valutazione della qualità ed intensità della relazione affettiva che caratterizzava lo specifico rapporto parentale perduto.
Viceversa, per il caso di perdita di fratelli/nipoti, le tabelle milanesi prevedono un massimo di 116 punti attribuibili. Utilizzando tale metodo di calcolo, si deve attribuire alla sig.ra un punteggio pari a 18 punti per l'età del congiunto (57 anni), 16 Controparte_3 punti per lo stato di convivenza presunto in considerazione del rapporto di coniugio esistente, 16 punti in relazione ai familiari superstiti del nucleo familiare primario (ciò, in quanto nell'atto di citazione gli attori fanno riferimento alla sig.ra “figlia Parte_7 di moglie di ”, lasciando così presumere che dall'unione Controparte_3 Persona_2 matrimoniale tra il sig. e la sig.ra non siano nati figli), nonché ulteriori 20 CP_4 CP_3 punti in relazione all'età della vittima (di anni 49 all'epoca dei fatti), per un totale complessivo di 70 punti.
[…]
Pertanto, applicando i criteri delle nuove Tabelle integrate a punti 2022 del Tribunale di
Milano e dunque moltiplicando dunque il numero di punti per il valore del punto di €
3.365,00 è possibile quantificare in favore della sig.ra una somma a Controparte_3 titolo di risarcimento pari a € 235.550,00 ed in favore degli eredi della sig.ra Persona_1 una somma pari a € 148.060,00.
In merito al quantum di risarcimento riconosciuto in favore della sig.ra e quindi Per_1 dei suoi eredi, occorre considerare che il sistema a punti delineato dalle tabelle milanesi si ispira alla logica di creare una diretta corrispondenza tra il pregiudizio patito dal parente superstite e la durata della vita che questi dovrà trascorrere senza poter godere del rapporto parentale perduto. Nel caso di specie la sig.ra quando era in vita, ha Per_1 innegabilmente subito un pregiudizio derivante dalla perdita del rapporto parentale esistente con il figlio, ma tale pregiudizio si è protratto per un periodo di tempo ormai esattamente individuabile, ovvero per la durata di sette anni (essendo questo il periodo di tempo intercorso tra il decesso del sig. avvenuto il 11.12.2012, ed il Persona_2 decesso della sig.ra avvenuto il 06.04.2019). Il sistema a punti previsto dalle Per_1 tabelle milanesi prende in considerazione la durata media della vita dei parenti superstiti, introducendo criteri di quantificazione del danno patito in relazione alla durata di vita residua media (rilevabile dalle statistiche ISTAT). Ebbene, nel pagina 43 di 48 caso di specie la sig.ra è deceduta all'età di 79 anni (come risulta da certificato di morte Per_1 prodotto dagli attori), ovvero ad un'età da ritenersi sostanzialmente coincidente con l'età media che le tabelle milanesi assumo come parametro di riferimento. Tutto ciò considerato, dunque, si ritiene che la somma liquidata in favore della sig.ra e Per_1 quantificata in € 148.060,00 non deve subire alcuna riduzione o abbattimento in conseguenza del fatto che il pregiudizio patito dalla donna si è protratto per un periodo di tempo esattamente delimitato e pari a sette anni, dal momento che la durata effettiva della vita della sig.ra è stata sostanzialmente coincidente con la durata della vita Per_1 media.”
In merito allo specifico punteggio (da 0 a 30) riconoscibile in forza della lettera E, ovvero per dar conto della qualità ed intensità della relazione affettiva che caratterizzava lo specifico rapporto parentale perduto, il tribunale ha affermato in relazione a tutti gli attori che: “Quanto ai punti attribuibili in relazione alla qualità ed intensità della relazione affettiva che caratterizzava lo specifico rapporto parentale perduto, le tabelle milanesi impongono di condurre una valutazione sia in termini di sofferenza interiore patita, da provare anche in via presuntiva, sia in termini di stravolgimento della vita della vittima secondaria (dimensione dinamico-relazionale). Potrà al tal fine tenersi conto sia delle circostanze obiettive di cui ai parametri precedentemente esaminati e delle consequenziali valutazioni pagina 42 di 48 presuntive, sia di ulteriori circostanze allegate
e provate relative ad una serie di circostanze di fatto che coinvolgevano il nucleo familiare. Deve sul punto osservarsi che gli attori hanno omesso di allegare e provare qualsivoglia circostanza idonea a ricostruire anche solo in termini presuntivi l'intensità del legame esistente tra i congiunti ed il sig. limitandosi ad allegare i rapporti di CP_4 coniugo e parentela esistenti. Tanto premesso, considerato che secondo le Tabelle del
Tribunale di Milano 2022 lo status di convivenza costituisce una voce autonomamente valutabile ai fini della liquidazione del danno da perdita del rapporto parentale, e considerato altresì che gli attori non hanno allegato alcuna circostanza specifica idonea a valutare l'atteggiarsi della relazione tra i congiunti ed il sig. deve ritenersi che CP_4 alcun punto possa essere attribuito quanto al parametro E) delle tabelle milanesi, inerente alla qualità ed intensità della relazione affettiva che caratterizzava lo specifico rapporto parentale perduto” (la sottolineatura è di chi scrive).
Tanto premesso, partendo dalla posizione della sig. si deve escludere la CP_3 fondatezza della doglianza dell Pt_3
Invero, la convivenza, che peraltro non è mai stata contestata in primo grado nonostante sia stata allegata dall'attrice fin dall'atto introduttivo, tra i coniugi non separati si presume, ed è, anzi, addirittura oggetto di uno specifico dovere, ex art. 143 c.c.
Quanto all'assenza di figli della coppia, appare anch'essa presumibile dal complessivo contegno degli attori, posto che l'intero nucleo familiare del de cuius ha fatto causa in modo concertato ed unitario di talché ove vi fossero stati dei figli – che non essendo il defunto neppure cinquantenne sarebbero tra l'altro stati minori o comunque molto giovani – certamente avrebbero agito insieme alla madre, per far valere i loro diritti;
appare infatti da escludere che essi, che a tutt'oggi non si sono mai manifestati, se realmente esistenti avrebbero lasciato prescrivere un consistente credito risarcitorio. Per ciò che invece riguarda la sig. è vero che il tribunale non ha esplicitato il Per_1 conteggio né indicato i punti attribuibili, e tuttavia è sufficiente dividere l'importo a lei riconosciuto, di euro 148.060, per il valore del punto, di euro 3.365,00, per verificare che i punti riconosciutile sono 44.
Secondo l'azienda, invece, a tale congiunta avrebbero dovuto essere attribuiti 42 punti così ottenuti: 18 punti per l'età del sig. al momento del fatto (57 anni); 12 punti CP_4 per l'età della sig.ra all'epoca dei fatti (72 anni) e 12 punti per la presenza di altri Per_1 due figli del nucleo familiare originario (sigg.ri e;
di CP_4 CP_5 conseguenza, il credito di lei (oggi dei suoi eredi) avrebbe dovuto essere quantificato nell'importo di euro 141.330,00.
Tuttavia, l'appellante erra nel conteggio: il sig. al momento del fatto non aveva 57 CP_4 anni (che era invece l'età della di lui moglie), ma 49, e dunque i punti spettanti alla madre per l'età del figlio, vittima primaria, erano 20, e non 18, di talché l'attribuzione di complessivi 44 punti era corretta e la statuizione di primo grado dev'essere confermata.
Pertanto, l'appello di dev'essere integralmente respinto. Pt_3


5. L'appello di e gli appelli incidentali dei sanitari: la copertura Parte_1 assicurativa.
Il tribunale in punto di rapporto assicurativo aveva argomentato che: “La terza chiamata, costituitasi nel presente procedimento, eccepiva sul punto l'improponibilità della domanda di manleva e la carenza di legittimazione passiva. In particolare, deduceva la compagnia assicurativa che all'epoca della chiamata in causa mancava una condanna che accertasse la colpa grave dei sanitari convenuti per il fatto per cui è causa, dunque difettava il presupposto di operatività della polizza richiesto dell'art. 4 dal contratto di assicurazione. pagina 45 di 48 Dalla documentazione versata in atti risulta che la clausola in questione, rubricata “Oggetto dell'assicurazione”, prevede, al ricorrere di determinate condizioni, una serie di ipotesi in cui gli assicuratori si obbligano a tenere indenne
l'assicurato di ogni somma che questi sia tenuto legalmente a pagare in qualità di civilmente responsabile in conseguenza di danni causati a terzi inclusi i pazienti, con la precisazione che si tratti di danni per i quali l'assicurato “sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza dell'autorità giudiziaria ordinaria, civile o penale e/o dalla Corte dei conti”. Premesso che il riferimento ad opera dell'art. 4 della polizza alla “sentenza dell'autorità giudiziaria” deve essere inteso alla stregua di sentenza passata in giudicato, va rilevato che nel caso di specie non sussistono circostanze ostative all'effettiva operatività della polizza. Ciò, in quanto è ammissibile la condanna della compagnia assicurativa a tenere indenni i sanitari convenuti condizionata al passaggio in giudicato della presente sentenza. Nell'ordinamento giuridico italiano, infatti, la c.d. sentenza condizionale o condizionata, che subordina l'efficacia della condanna ad un evento futuro, è ammessa poiché oltre a rispondere ad esigenze di economia dei giudizi, non pone affatto in essere una condanna da valere per il futuro, ma accerta l'esistenza attuale dell'obbligo di eseguire una determinata prestazione ed il condizionamento, del pari attuale, di tale obbligo ad una circostanza il cui avveramento, da accertarsi in sede esecutiva senza bisogno di ulteriori indagini di merito, fa sì che la sentenza acquisti efficacia di titolo esecutivo per un diritto certo, liquido ed esigibile (Cass., 16.04.2021, n. 10197). Tanto precisato, la formulazione dell'art. 4 della polizza assicurativa, nella misura in cui fa riferimento alla condanna “per colpa grave” dell'assicurato, consente l'accoglimento della domanda, dovendosi senza dubbio far ricadere in tale previsione l'elemento soggettivo che connotò la condotta medica per tutte le considerazioni sopra svolte. La domanda di manleva formulata dal dott. e dal dott. nei confronti della terza chiamata deve, pertanto, essere CP_2 Pt_2 accolta. Quanto alle spese processuali, tenuto conto dell'esito del giudizio, esse vanno poste a carico di Parte convenute fino alla concorrenza dei due terzi del totale, in considerazione del parziale accoglimento delle domande attoree, e si liquidano come da dispositivo.”
ha impugnato la sentenza di primo grado deducendo l'erroneità del capo che Parte_1 aveva ritenuto sussistente la copertura assicurativa, perché per poter condannare l'assicuratore era necessario che il sanitario fosse prima dichiarato responsabile per colpa grave, mentre allo stato il giudice, nel dispositivo, non aveva dichiarato il sanitario responsabile a tale titolo;
inoltre, la clausola chiariva che la copertura riguardava esclusivamente il caso dell'azione di rivalsa esperita dall'azienda per l'ipotesi di colpa grave.
Gli assicurati dal canto loro hanno proposto appello incidentale sostenendo che era errato subordinare la manleva dell'assicuratore al passaggio in giudicato della sentenza di responsabilità.
L'appello di è fondato – ciò che comporta l'assorbimento dell'appello Parte_1 incidentale.
Invero, al riguardo è dirimente che, come ampiamente esposto nel paragrafo 3, il contegno dei chirurghi seppur erroneo non era certo caratterizzato da colpa grave, posto che, stante la contiguità anatomica delle strutture vascolari coinvolte nell'intervento, evitare la lesione era sì possibile, ma non facile, ovvero richiedeva una certa maestria e anche una piccola défaillance poteva rivelarsi fatale.
Dunque, poiché è pacifico – e comunque documentale – che la garanzia è prestata “a condizione che per tali danni l'assicurato sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza dell'Autorità Ordinaria, Civile”, nel caso di specie l'evento non è coperto dalla polizza.
Per converso, proprio perché nel contegno del dott. non era ravvisabile alcuna CP_2 colpa grave, è fondato il suo secondo motivo d'appello incidentale, col quale ha chiesto che l lo manlevi dalle conseguenze della condanna (richiesta sulla quale il CP_1 tribunale aveva omesso ogni pronuncia).
Specificamente, se l'essere dipendente ospedaliero non esonera il medico da responsabilità verso il paziente, rileva invece nei rapporti interni.
Invero, fin dalla propria costituzione in primo grado tale convenuto aveva allegato di essere un dipendente a tempo indeterminato dell e che la contrattazione collettiva Pt_3 onerava l'azienda di manlevare coloro che, nella sua posizione, fossero stati condannati civilmente, salvo il caso della colpa grave;
l'azienda non ha mai contestato l'esistenza di una tale previsione né si è opposta alla domanda.


6. Le spese di lite.
La riforma della decisione impugnata, che determina la caducazione della pronuncia inclusa quella accessoria sulle spese, impone al giudice di appello di liquidare nuovamente le spese del doppio grado di giudizio, sulla base dell'esito finale della lite.
Secondo il costante indirizzo della Cassazione, infatti, il giudice di appello, allorché riformi in tutto o in parte la sentenza impugnata, deve procedere d'ufficio, quale conseguenza della pronuncia di merito adottata, ad un nuovo regolamento delle spese processuali, il cui onere va attribuito e ripartito tenendo presente l'esito complessivo della lite, poiché la valutazione della soccombenza opera, ai fini della liquidazione delle spese, in base ad un criterio unitario o globale;
esclusivamente in caso di conferma della sentenza impugnata, la decisione sulle spese può essere modificata soltanto se il relativo capo della sentenza abbia costituito oggetto di specifico motivo d'impugnazione (cfr., ex multis: Cass., Sez. 3
- , Ordinanza n. 9064 del 12/04/2018; Sez. 6 - 3, Ordinanza n. 1775 del 24/01/2017;
Sez. L, Sentenza n. 11423 del 01/06/2016).
Occorre dunque distinguere tra le varie posizioni.
Tra i chirurghi e i danneggiati, l'appello è integralmente respinto, di talché i primi debbono rifondere le spese di lite del secondo grado ai secondi (mentre la disciplina delle spese del primo grado resta ferma in conseguenza del rigetto dell'appello incidentale).
Quindi, sulla base del D.M. 55/14 come modificato dal D.M. 147/22, applicato lo scaglione da 52.001 a 260.000, in considerazione del valore del credito più elevato riconosciuto, che nel caso concreto è quello di – posto che al fine di determinare CP_3 lo scaglione di riferimento si deve avere riguardo al valore della lite come determinato ex art. 10 c.p.c., che trattandosi di liquidazione a carico del soccombente rileva la somma attribuita piuttosto che quella eventualmente superiore domandata, e, soprattutto, che le domande proposte da più parti contro il medesimo soggetto ex art. 10 c.p.c. non si cumulano, essendo tale ipotesi prevista dall'art. 103 c.p. c., che non richiama l'art. 10 comma secondo c.p.c. (v. da ultimo Cass. 10367/24; 18166/23) – tali spese, stante la maggiorazione del 60% ex art. 4 secondo comma DM 55/14, vanno liquidate secondo i valori medi in complessivi euro 22.907,20.
Parimenti, tra e i danneggiati la sentenza viene confermata, di talché vanno Pt_3 liquidate solo le spese dell'appello, sulla base dello scaglione da 52.001 a 260.000, in considerazione del valore del credito più elevato contestato, che nel caso concreto è quello di (per il quale contesta la concessione di 16+16 punti, per CP_3 Pt_3 complessivi euro 107.680), secondo i valori minimi – stante l'esiguità della materia del contendere – ed esclusa la fase istruttoria (posto che la rinnovazione della ctu è stata determinata dall'appello dei medici, non di e dunque tale fase va imputata solo ai Pt_3 dott.ri e , in complessivi euro 6.496,10 (4.997,00 + la maggiorazione del CP_2 Per_5
30% per la difesa di due parti, posto che, se anche il credito della sig. CP_10 suddiviso tra i suoi eredi, ai fini della difesa contro il credito di lei rileva in modo Pt_3 unitario).
Quanto alle spese di lite tra gli assicurati e l'assicuratore, considerato che la chiamata in causa da parte degli assicurati era comunque prudenzialmente consigliata, per il caso in cui fosse ravvisata una colpa grave, esse debbono essere integralmente compensate per entrambi i gradi.
Parimenti, devono essere compensate le spese di lite tra e non essendosi CP_2 Pt_3
l'azienda opposta alla richiesta di manleva.
Le spese della ctu espletata in questo grado debbono gravare sui chirurghi (non avendo posto in discussione l'an debeatur). Pt_3
Quelle della ctu espletata in primo grado debbono gravare sui tre convenuti come già statuito dal tribunale.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Firenze, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da e su Parte_1 quello riunito proposto da nonché sugli appelli incidentali di e Pt_3 CP_2
avverso la sentenza 332/2023 del Tribunale di Pisa, ogni altra Pt_2 domanda, istanza, eccezione, deduzione disattesa od assorbita, così provvede: respinge gli appelli di e Pt_2 Pt_3 respinge l'appello di contro i danneggiati;
CP_2 in accoglimento dell'appello di , dichiara che non sussiste la copertura Parte_1 assicurativa azionata da e respingendo la loro domanda di CP_2 Pt_2 manleva (e dichiarando assorbito il loro appello incidentale contro
l'assicuratore); in parziale accoglimento dell'appello incidentale di condanna a Pt_2 Pt_3 tenere indenne il medesimo dalle conseguenze della condanna risarcitoria in favore degli appellati;
condanna e a corrispondere agli appellati e le spese Pt_2 CP_2 CP_3 CP_4 del presente grado, che liquida nella somma di euro 22.907,20, oltre rimborso spese generali, iva e cap come per legge;
condanna a corrispondere agli appellati e le spese del Pt_3 CP_3 CP_4 presente grado, che liquida nella somma di euro 6.496,10, oltre rimborso spese generali, iva e cap come per legge;
compensa integralmente le spese di lite dei due gradi tra e da un Pt_2 CP_2 canto, e , dall'altro; Parte_1 compensa integralmente le spese di lite dei due gradi tra e CP_2 Pt_3 dispone che le spese della ctu espletata in questo grado gravino integralmente su e CP_2 Pt_2
Dà atto che, per effetto della odierna decisione, sussistono i presupposti di cui all'art. 13 comma 1-quater d.P.R. 115/2002 per il versamento, ove dovuto, da parte di e dell'ulteriore contributo unificato previsto dall'articolo Pt_2 Pt_3 stesso.
Così deciso in Firenze, nella camera di consiglio del 31.10.2025.
Il Consigliere estensore Il Presidente
dott.ssa Giulia Conte dott. ssa Carla Santese

Nota
La divulgazione del presente provvedimento, al di fuori dell'ambito strettamente processuale, è condizionata all'eliminazione di tutti i dati sensibili in esso contenuti ai sensi della normativa sulla privacy ex D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e integrazioni.