REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE ORDINARIO di MILANO
PRIMA SEZIONE CIVILE
Il Tribunale, nella persona del Giudice dott.ssa AN ES ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. r.g. 41338/2021 promossa da:
(C.F. , Parte_1 C.F._1 Parte_2
(C.F. ), (C.F.
[...] C.F._2 Parte_3
), (C.F. C.F._3 Parte_4
), (C.F. C.F._4 Parte_5
), (C.F. C.F._5 Parte_6
), (C.F. ), C.F._6 Parte_7 C.F._7
(C.F. ), Parte_8 C.F._8 Parte_9
(C.F. ), (C.F. ), C.F._9 Parte_10 C.F._10
C.F. ), con il patrocinio dell'avv. IDA Parte_11 C.F._11
ALLOCCA presso la quale sono elettivamente domiciliati in Milano, Via Podgora, 5
ATTORI contro
Controparte_1
(C.F. ), con il patrocinio dell'avv. MICHELE TAVAZZI presso il quale è P.IVA_1 elettivamente domiciliato in Bologna, Via Marconi, 9
CONVENUTA
pagina 1 di 20 Oggetto: responsabilità professionale
CONCLUSIONI
ATTORI:
“Contrariis rejectis IN VIA ISTRUTTORIA: a)- disporsi l'acquisizione del fascicolo Tribunale di Milano R.G. 7159/2020 Sezione I Dott.ssa Boroni dell'accertamento tecnico preventivo esperito e della relativa C.T.U. depositata in data 20.7.2021 dai CTU Dott. e Dott.ssa Persona_1 Persona_2
b)- ammettersi prova per testi sui seguenti capitoli:

1. Vero che le variazioni di dosaggio in aumento o in diminuzione dell'anticoagulante devono essere stabilite e valutate in percentuale di dosaggio settimanale;

2. Vero che ai fini della valutazione dell'andamento della terapia anticoagulante deve essere preso in considerazione il principale indicatore della buona qualità del trattamento ovvero il Tempo Trascorso in Range (TTR) nel caso oggetto del presente giudizio dalla paziente nel periodo immediatamente successivo alla Parte_12 errata prescrizione e precedente al decesso per embolia polmonare, ovvero dal 12 al 26.4.18;

1. Vero che la signora applicando il TTR partendo dall'INR di Parte_12
2,44 del 12.4.18 e arrivando all'1,72 del 26.4.18, a partire dal 17-18.4.2018 fino al 26.4.2018, giorno del decesso per embolia, ha attraversato circa 7-8 giorni sotto il range terapeutico;

2. Vero che – come da documento che si rammostra al teste (doc.20) – le dosi storiche e abituali somministrate con efficacia alla signora dal Parte_12 settembre 2016 a dicembre 2017 erano mediamente di 8,75 fino anche a 10 mg/settimana, ovvero – come da approccio dei CTU – un quarto al giorno con anche mezza compressa 1 volta ogni 7 giorni;

3. Vero che il principale fattore che attiva la coagulazione in associazione con le tromboplastine tessutali è il fattore VII, molecola a brevissima emivita (poche ore) la quale è la prima e la più intensamente inibita farmacologicamente dal warfarin;

4. Vero che a far data dal gennaio 2015 e fino 26.4.2018 i signori Parte_1
e si recavano a far visita alla propria madre
[...] Parte_6 [...] ogni giorno e spesso più volte al giorno per accudirla;
Pt_12
pagina 2 di 20 5. Vero che prima del gennaio 2015 la signora incontrava la figlia Parte_12
e i nipoti , , Parte_1 Parte_13 Parte_2 [...]
una volta alla settimana in occasione del Parte_3 Parte_4 pranzo domenicale, che si svolgeva a casa di quest'ultima;

6. Vero che i rapporti telefonici fra la figlia e la madre Parte_1 [...] erano quotidiani;
Pt_12

1. Vero che la signora tenuto conto della stretta vicinanza fra le Parte_12 rispettive abitazioni, incontrava quotidianamente – trascorrendo del tempo – sia il figlio che i nipoti , Parte_6 Parte_7 Parte_8 Parte_9
, e
[...] Parte_10 Parte_11

2. Vero che fino ad agosto 2016 la signor si è sempre occupata Parte_12 dello stato di salute dei nipoti , , Parte_13 Parte_2 [...]
, Parte_3 Parte_4 Parte_7 Parte_8 Parte_9
, e tenendoli seco in caso di malattia, vista
[...] Parte_10 Parte_11
l'indisponibilità per motivi lavorativi dei genitori, nonché del loro andamento scolastico;

3. Vero che la signora – unitamente al marito - Parte_12 Parte_14 trascorreva sia le festività natalizia che pasquali con i propri figli e Parte_1
e i rispettivi coniugi, e i nipoti , Parte_6 Parte_13
, Parte_2 Parte_3 Parte_4 Parte_7
, , e
[...] Parte_8 Parte_9 Parte_10 Parte_11

4. Vero che dal 12.4.2018 al 26.4.2018 la signora era solita più Parte_12 volte al giorno, faticando a respirare, chiedere al marito l'ossigeno che quest'ultimo utilizzava per la propria patologia polmonare. Si indicano a testi: a)- sui capitoli di prova da 1 a 5:
- Prof. con studio in Milano via Benedetto Marcello 5; Tes_1
- Dott. con studio in Milano Via Tortona 18; Testimone_2
b)- sui capitoli di prova da 6 a 12:
- residente in [...]; Testimone_3
- residente in [...]: Controparte_2
- residente in [...]; CP_3
- residente in [...]; CP_4
- residente in [...]; Controparte_5
NEL MERITO: In via principale:

1. accertare e dichiarare la responsabilità della Controparte_6
, in persona del legale rappresentante pro tempore, per il
[...] decesso della signora e per l'effetto Parte_12 pagina 3 di 20 2. dichiarare tenuta e condannare la Controparte_6
, in persona del legale rappresentante pro tempore, al risarcimento
[...] dei danni patrimoniali e non patrimoniali iure proprio e iure hereditatis per il decesso della signora come da tabelle integrate a punti Tribunale di Milano – Parte_12 edizione 2024, pari ad: a)- Euro 312.682,00 – di cui Euro 15.000,00, quale quota parte danno non patrimoniale cd. terminale iure hereditatis, Euro 211.194,00 (Euro 3.911,00 x 54 punti) ed Euro 84.738,00 (1/3 di 254.215,00 – Euro 3.911,00 x 56 punti - quale erede di Pt_14
) quale danno non patrimoniale iure proprio, Euro 1.750,00 quale quota parte
[...] danno patrimoniale – o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore della figlia Parte_1
b)- Euro 329.504,00 – di cui Euro 15.000,00 quale quota parte danno non patrimoniale cd. terminale iure hereditatis, Euro 219.016,00 (Euro 3.911,00 x 56 punti) ed Euro 84.738,00 (1/3 di 254.215,00 - Euro 3.911,00 x 56 punti - quale erede di Pt_14
) quale danno non patrimoniale iure proprio, Euro 1.750,00 quale quota parte
[...] danno patrimoniale – o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del figlio Parte_6
c)- Euro 81.504,00 (Euro 1.698,00 x 48 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_13
d)- Euro 84.900,00 (Euro 1.698,00 x 50 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_2
e)- Euro 84.900,00 (Euro 1.698,00 x 50 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_3
f)- Euro 88.296,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_4
g)- Euro 88.296,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_7
h)- Euro 84.900,00 (Euro 1.698,00 x 50 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_8
i)- Euro 88.296,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_9
pagina 4 di 20 l)- Euro 88.296,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore della nipote Parte_10
m)- Euro 88.296,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote in persona degli esercenti la responsabilità genitoriale Parte_11
e . Parte_6 Persona_3
Oltre interessi compensativi nella misura legale sulla somma via via rivalutata annualmente dal 26.4.2018 alla data della sentenza e gli interessi dalla sentenza al saldo;

3. condannarsi altresì parte convenuta alla rifusione di tutte le spese (legali, C.T.U. e C.T.P) relative all'accertamento tecnico preventivo;
In via subordinata, nelle denegata e non creduta ipotesi di mancato accoglimento delle domande formulate in via principale:

1. accertare e dichiarare la responsabilità concorrente della
[...]
, in persona del legale rappresentante pro Controparte_6 tempore, per il decesso della signora e per l'effetto Parte_12

2. dichiarare tenuta e condannare la Controparte_6
, in persona del legale rappresentante pro tempore, al risarcimento
[...]
– nella misura del 50% - dei danni patrimoniali e non patrimoniali iure proprio e iure hereditatis per il decesso della signora come da tabelle integrate a Parte_12 punti Tribunale di Milano – edizione 2024, pari ad: a)- Euro 156.314,00 – di cui Euro 7.500,00, quale quota parte danno non patrimoniale cd. terminale iure hereditatis, Euro 105.597,00 ed Euro 42.369,00 (quale erede di
) quale danno non patrimoniale iure proprio, Euro 875,00 quale quota Parte_14 parte danno patrimoniale – o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore della figlia Parte_1
b)- Euro 160.252,00 – di cui Euro 7.500,00 quale quota parte danno non patrimoniale cd. terminale iure hereditatis, Euro 109.508,00 ed Euro Euro 42.369,00 (quale erede di
) quale danno non patrimoniale iure proprio, Euro 875,00 quale quota Parte_14 parte danno patrimoniale – o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del figlio Parte_6
c)- Euro 40.752,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_13
d)- Euro 42.450,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_2
e)- Euro 42.450,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_3
f)- Euro 44.148,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_4 pagina 5 di 20 g)- Euro 44.148,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_7
h)- Euro 42.450,00, quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote Parte_8
i)- Euro 44.148,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote;
Parte_9
l)- Euro 44.148,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore della nipote Parte_10
m)- Euro 44.148,00 (Euro 1.698,00 x 52 punti), quale danno non patrimoniale iure proprio o nella diversa somma ritenuta equa dall'll.mo Tribunale adito a favore del nipote in persona degli esercenti la responsabilità genitoriale Parte_11
e . Parte_6 Persona_3
Oltre interessi compensativi nella misura legale sulla somma via via rivalutata annualmente dal 26.4.2018 alla data della sentenza e gli interessi dalla sentenza al saldo;

3. condannarsi altresì parte convenuta alla rifusione di tutte le spese (legali, C.T.U. e C.T.P) relative all'accertamento tecnico preventivo;
IN OGNI CASO con il favore di spese e compensi professionali del presente giudizio, oltre rimborso forfetario ex art.15 T.F., IVA e CPA.”
CONVENUTA:
“Voglia l'Ill.mo Tribunale adito, contrariis reiectis, in via principale,
rigettare il ricorso avversario alla luce della sua assoluta infondatezza, in fatto ed in diritto;

in via subordinata,
- ridurre il quantum delle avverse pretese per le ragioni di cui in atti. In ogni caso, con vittoria delle spese di lite, oltre accessori di legge.”
pagina 6 di 20 Ragioni della decisione
1. in proprio e in qualità di erede di Parte_1 Parte_14 Parte_13
, , ,
[...] Parte_2 Parte_3 Parte_4
in proprio e in qualità di erede di Parte_6 Parte_14 [...]
e in Pt_7 Parte_8 Parte_9 Parte_10 Parte_11
persona dei genitori e esercenti la Parte_6 Persona_3
responsabilità genitoriale, con ricorso ai sensi dell'art.702 bis c.p.c., depositato in data
14 ottobre 2021, hanno convenuto in giudizio la Controparte_6
per sentirla condannare, previo accertamento della
[...]
responsabilità della stessa per il decesso della signora moglie di Parte_12
madre di e di nonché Parte_14 Parte_1 Parte_6
nonna degli altri ricorrenti, al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali, lamentati iure proprio e iure hereditatis.
Nella prospettazione di parte ricorrente, infatti, la morte della signora sarebbe Pt_12
stata causata da un errore commesso dal personale medico del Centro TAO dell
[...]
nella prescrizione relativa al dosaggio settimanale del farmaco Controparte_6
anticoagulante, rilevato a distanza di quattro giorni dall'ultimo controllo, e nel mancato immediato monitoraggio che sarebbe dovuto seguire alla scoperta dell'errore per controllare i valori di INR.
2. La convenuta si è costituita, eccependo in via preliminare il difetto di titolarità e di legittimazione attiva dei ricorrenti, i quali hanno dichiarato di agire anche in qualità di eredi di , pur non fornendo la prova delle riferite qualità di eredi, con Parte_12
conseguente inammissibilità delle domande formulate iure hereditatis.
Inoltre, è stata eccepita la carenza di legittimazione attiva relativamente alle domande formulate da e in favore del figlio minore Parte_1 Testimone_3 [...]
e di e in favore dei figli Parte_4 Parte_6 Persona_3 pagina 7 di 20 minori e nonché il difetto di legittimazione a stare in giudizio Pt_10 Parte_11
dei medesimi e per il figlio Parte_6 Persona_3 Parte_9
[...]
Ai sensi dell'art. 320 c.c., infatti, le due coppie di genitori avrebbero dovuto munirsi dell'autorizzazione del Giudice Tutelare per agire giudizialmente in nome e nell'interesse dei rispettivi figli minori, trattandosi di un atto eccedente l'ordinaria amministrazione.
La resistente ha poi evidenziato la natura extracontrattuale del diritto al risarcimento dei danni azionato dai ricorrenti e, nel merito, ha negato l'asserita responsabilità della
. Controparte_1
La stessa richiama infatti le conclusioni cui è giunta la consulenza tecnica d'ufficio disposta nell'ambito della procedura ex art. 696 bis c.p.c., che ha escluso la responsabilità del per quanto occorso alla signora CP_6 Pt_12
Ribadita ogni contestazione in punto di an debeatur la resistente ha contestato anche tutte le voci di danno sia perché inammissibili, da un lato, sia perché eccessive e sproporzionate, dall'altro.
3. Mutato il rito, concessi i termini per il deposito delle memorie previste dall'art. 183 sesto comma c.p.c. e acquisito il fascicolo ex art. 696 bis c.p.c., la causa, all'esito del deposito dei chiarimenti richiesti dal giudice istruttore sulla c.t.u. espletata nel corso della procedura ex art. 696 bis, è stata rinviata per la precisazione delle conclusioni, senza ulteriore attività istruttoria, essendo state respinte le richieste di ammissione di mezzi di prova orale e di rinnovazione della c.t.u. formulate dagli attori.
Mutato il giudicante e sostituita l'udienza fissata per la precisazione delle conclusioni con il deposito di note scritte, la causa è stata trattenuta in decisione, previa concessione dei termini previsti dall'articolo 190 c.p.c. per il deposito degli atti difensivi conclusivi.
* pagina 8 di 20 4. Prima di affrontare il merito, vanno chiariti i termini delle questioni sollevate dalla convenuta in relazione alla legittimazione attiva degli attori e all'assenza dell'autorizzazione del giudice tutelare, necessaria per poter agire in giudizio in nome e per conto di un minore.
Benché la parte convenuta si sia limitata, in sede di precisazione delle conclusioni, a chiedere il rigetto della domanda della controparte, senza reiterare le eccezioni contenute nella comparsa di risposta, deve ritenersi infatti che il giudice sia chiamato a verificare d'ufficio la sussistenza dei requisiti che sono stati inizialmente negati dalla CP_6
.
[...]

4.1. Quanto alla qualità di erede, è stato già chiarito dal precedente giudice istruttore, con il richiamo all'ordinanza n. 6745 della II sezione civile della Corte di Cassazione datata 19 marzo 2018, che il fatto di essersi costituiti in giudizio, dichiarando di agire in quanto chiamati all'eredità, a titolo di successione legittima, comporta accettazione tacita dell'eredità.
I ricorrenti possono quindi ritenersi legittimati ad agire iure hereditatis.

4.2. Quanto alla carenza di legittimazione processuale per la rilevata assenza, in capo ai genitori dei minori , e Parte_9 Parte_4 Pt_10 [...]
dell'autorizzazione del giudice tutelare ad agire in giudizio in nome e per Pt_11
conto degli stessi, era stato evidenziato nell'ordinanza del 13 aprile 2022 che, conformemente a quanto ritenuto dalla Corte di Cassazione con la sentenza n. 2460 del
4 febbraio 2020, l'autorizzazione sarebbe potuta intervenire successivamente e comunque il minore, una volta divenuto maggiorenne, avrebbe potuto costituirsi in giudizio ratificando così l'attività processuale del rappresentante legale, “operando in entrambe le ipotesi la sanatoria retroattiva del vizio di rappresentanza ai sensi dell'art.
182 c.p.c.”.
pagina 9 di 20 e al raggiungimento della Parte_9 Parte_4 Parte_10
maggiore età, si sono costituiti personalmente, rispettivamente, con comparse depositate l'8 aprile 2022, il 24 giugno 2022 e il 29 novembre 2024, ratificando l'operato dei genitori.
Quanto a tuttora minorenne, essendo nato il [...], non si Parte_11
rinviene in atti l'indicazione dell'avvenuto deposito, nel fascicolo processuale, dell'autorizzazione del giudice tutelare. Pertanto, in relazione a quest'ultimo, i genitori e devono ritenersi carenti di legittimazione Parte_6 Persona_3
processuale.
Tale carenza, rilevabile d'ufficio in quanto attinente alla valida costituzione del rapporto processuale, comporta l'inammissibilità della domanda formulata in nome e per conto di
Parte_11
5. Passando al merito, si osserva che, come è già stato evidenziato, le domande svolte riguardano l'accertamento della responsabilità della
[...]
e il diritto al risarcimento dei danni patrimoniali e non Controparte_6
patrimoniali derivanti ai ricorrenti ,iure proprio e iure hereditatis, dal decesso di
Parte_12
Entrambi i titoli per i quali gli attori agiscono presuppongono, ai fini dell'accoglimento della domanda, l'accertamento della riconducibilità della morte di Parte_12
all'operato dei medici della struttura convenuta.

5.1. La vicenda è stata così riassunta dai ricorrenti:
- la signora in data 15 settembre 2016, si recava presso il Pronto Soccorso della Pt_12
, riferendo l'aggravarsi Controparte_6
di una dispnea da sforzo presente da circa due mesi e comparsa anche a riposo. Veniva quindi ricoverata e dimessa otto giorni dopo “in buone condizioni con prescrizione
AD secondo INR (International Normalized Ratio, indice di coagulabilità del pagina 10 di 20 sangue), acido folico e paracetamolo ed indicazione a controllo ambulatoriale per il successivo 26.9.16 per procedere al dosaggio dell'INR”;
- la paziente veniva quindi presa in carico presso il Centro di Monitoraggio TAO della
ove, previ periodici Controparte_6
controlli (a cadenza bisettimanale durante il primo anno e settimanale il secondo anno) del valore di INR, veniva impostata la programmazione terapeutica giornaliera del farmaco anticoagulante AD, con la previsione di un target INR pari a 2.5, in un range compreso tra 2 e 3.
Segue, nella narrazione di parte attrice, basata sulla documentazione medica allegata, la descrizione dei successivi esami, delle visite, dei ricoveri, dei controlli, delle terapie prescritte, sino ad arrivare alla data della visita di controllo del 12 aprile 2018 presso il
Centro di Monitoraggio TAO. In tale occasione, venne riscontrato un INR pari a 2.44 con dose settimanale AD 1.25 mg così ripartita: ¼ di compressa per il 12 aprile
2018, nessuna dose per sei giorni, poi ¼ il 19 aprile 2018, poi nessuna dose per sei giorni, con controllo al 26 aprile 2018.
Nei giorni successivi, precisamente il 17 aprile 2018, il marito della signora Pt_12
insospettito per la differenza di dose del AD, contattava i medici Parte_14
del Centro di Monitoraggio TAO, i quali - ammettendo di essere incorsi in errore - chiedevano al marito di correggere a penna la terapia con i seguenti dosaggi: ¼ di compressa / nessuna compresa a giorni alterni a partire dal 17 aprile 2018 (ritorno quindi alla dose settimanale di 5 mg complessivi).
In occasione della visita di controllo del 26 aprile 2018 presso lo stesso Centro, l'INR era pari a 1.72 con dose settimanale AD 5 mg. Il medesimo giorno, alle ore 11.08 circa, veniva richiesto l'intervento del servizio 118 al domicilio della Signora per Pt_12
comparsa di dispnea con successiva insorgenza di arresto cardio-circolatorio all'arrivo dei soccorritori. Venivano praticate manovre di rianimazione cardio-polmonare con pagina 11 di 20 ritorno alla circolazione spontanea e la paziente veniva ricoverata in U.O di Anestesia e
Rianimazione dell Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano, dove veniva CP_6
sottoposta a studio emodinamico nel sospetto di infarto miocardico, ma durante la procedura venne riscontrata tromboembolia polmonare bilaterale. Viste le controindicazioni alla fibrolisi si tentò tracheotomia per disostruzione meccanica, ma nel corso dell'intervento si verificarono tre episodi di arresto cardio circolatorio, l'ultimo dei quali refrattario alle manovre di rianimazione: alle ore 13.13 del 26 aprile 2018 veniva constatato il decesso con diagnosi di “embolia polmonare massiva”.

5.2. Gli attori riconducono le cause della morte della congiunta al ridotto dosaggio della terapia anticoagulante prescritta e al mancato controllo a brevissima distanza dell'INR, da parte del di Milano. CP_6
Tali cause sono state quindi indagate nel corso della consulenza tecnica espletata nel procedimento ex art. 696 bis c.p.c.
Dalla ricostruzione effettuata dai consulenti tecnici d'ufficio, è emerso che la defunta aveva subito il primo evento embolico di TEP nel settembre 2016, quando fu ricoverata presso il di Milano. A quell'epoca, rilevano i consulenti, erano già presenti CP_6
fattori di rischio protrombotico quali obesità, diabete, ipertensione ipomobilità, sufficienti a condizionare eventi trombotici periferici (TPV) fonte dell'embolismo polmonare.
Da allora, la paziente è stata posta in trattamento anticoagulante con AR per via orale e sottoposta ai relativi controlli periodici.
I valori di INR, nella signora si sono sempre dimostrati di difficile gestione. Pt_12
Infatti, nel corso degli anni, la paziente ha sempre mostrato un'elevata e anomala sensibilità al AR che, conseguentemente, è stato prescritto in dosi inferiori alla norma e controllato a cadenza più frequente di quanto consigliato in letteratura, in considerazione della spiccata instabilità dei parametri di coagulazione (INR). pagina 12 di 20 Tale circostanza, evidenziano i consulenti, ha comportato un rischio emorragico significativo, comprovato da valori di INR spesso > di 3.0, talora anche > di 4.0, comunque su livelli nettamente superiori al range auspicato, compreso tra 2.0 e 3.0.
Viene poi evidenziato che soltanto una settimana prima dell'evento finale, quindi nel periodo 6 aprile -12 aprile 2018, la posologia è stata stabilizzata in perfetto range terapeutico.
I consulenti hanno anche accertato che vi fu indubbiamente un errore di prescrizione il
12 aprile 2018, in conseguenza del quale la dose del 14 aprile 2018 non venne assunta e quella del 16 aprile 2018 venne assunta il 17 aprile 2018, mentre la settimana successiva la posologia fu presumibilmente corretta, quindi ¼ il 19 aprile, 21 aprile, 23 aprile, 25 aprile.
Il 26 aprile, giorno in cui la dose prevista era zero, “il valore di INR risulta 1.72.; lo stesso giorno si verifica una TEP massiva e il conseguente exitus”.
Secondo il collegio peritale, è “senz'altro improbabile che l'omissione di una singola dose di AR possa stabilmente aver prodotto un valore di INR sotto il range terapeutico (1.72) a 10 giorni di distanza dall'omissione. Nello specifico, se pur certamente nei giorni immediatamente successivi all'omissione (15-16/4) il valore INR è presumibile fosse sotto il range, la ripresa delle somministrazioni avvenuta già il giorno
17/4 e proseguita per 5 volte (ovvero 10 giorni a giorni alterni) avrebbe dovuto riportare l'INR in range terapeutico”. I consulenti hanno quindi ritenuto di dover ricercare una causa sopravvenuta aggiuntasi ai già noti fattori di rischio e hanno ipotizzato che, nei 2-3 giorni immediatamente precedenti l'evento acuto i valori di INR siano progressivamente scesi fino ad arrivare al dato disponibile di 1.72 del 26 aprile, indipendentemente dall'omissione del 14 e viceversa in dipendenza dal processo trombotico in atto. Quindi “tale dato potrebbe essere l'espressione dell'evento acuto in atto e non della reale capacità coagulante influenzata dal trattamento con AR […] pagina 13 di 20 È inoltre assai probabile che siano intervenuti altri fattori esogeni a modificare la sensibilità della paziente al farmaco, attraverso una condizione di alterato metabolismo
(status infiammatorio infezione concomitante, immobilità ingravescente condizionata dalla grave gonartrosi e potenzialmente condizionante una sopravvenuta trombosi venosa profonda- TVP) e/o Di alterato assorbimento” (pagg.11 e 12 della relazione).
Viene sottolineato, inoltre, nella relazione, che nella storia della terapia anticoagulante della paziente vi erano stati numerosi episodi di INR fuori range in eccesso, che configurano un elevato rischio emorragico. Di conseguenza, il medico prescrittore era tenuto a tutelare la paziente dal maggior rischio specifico indotto dalla terapia anticoagulante;
nel caso qui considerato, tale rischio era storicamente più emorragico che trombotico. In ogni caso, rilevano i cc.tt.u., la terapia anticoagulante, pur condotta in modo ottimale, non garantisce una protezione assoluta da eventi trombo-embolici né da eventi emorragici. Quindi il collegio peritale conclude affermando che è da considerarsi improbabile che l'errore di prescrizione abbia causato l'accorciamento del valore di INR, come rilevato il 26 aprile 2018, alla luce dell'assunzione di 5 dosi a cadenza regolare nei 10 giorni immediatamente precedenti. Pertanto, “è da considerarsi,
“più probabile che non” che l'evento trombotico polmonare, senz'altro in atto da 24-72 ore e pur asintomatico fino all'evento acuto (arresto cardiaco), abbia condizionato un progressivo calo dell'INR come rilevato nelle immediate ore antecedenti l'evento acuto stesso che ha portato al decesso la paziente”. Inoltre, “È da considerarsi improbabile che un controllo aggiuntivo eventualmente eseguito intorno al 20/4/2018 avrebbe rilevato un valore di inr fuori range” anche se non è possibile escludere in assoluto tale evenienza (pagg. 13 e 14 della relazione).
Nel corso del processo, sono stati sottoposti ai consulenti i chiarimenti resi necessari dagli interrogativi espressi dalla parte attrice con il ricorso. È stato quindi richiesto al collegio peritale di chiarire: pagina 14 di 20 1) la rilevanza, ai fini della valutazione, dell'adozione quale criterio di valutazione delle variazioni di dosaggio in aumento o in diminuzione dell'anticoagulante in termini di “quarti di compressa” anziché in percentuale di dosaggio settimanale;

2) la rilevanza del dosaggio “storico” sia in diminuzione sia in aumento “al momento del ritorno alle condizioni generali standard e la mancata esecuzione di controlli ravvicinati”;
3) la rilevanza della mancata considerazione del tempo trascorso in range (TTR) nel periodo immediatamente successivo alla errata prescrizione e al decesso.
I cc.tt.u. hanno ribadito la sussistenza di un “errore di omissione di una dose, e di ritardo di 24 ore della successiva”, ponendo in evidenza l'avvenuta anticipazione della somministrazione del 18 aprile al 17 aprile “non appena i sanitari hanno preso coscienza dell'errore omissivo commesso (grazie alla segnalazione del marito della paziente)”.
Conseguentemente, osservano, la paziente non ha assunto dicumarolico dal 13 al 16 aprile compreso, per un totale di 96 ore (4 giorni) e il 17 aprile è stata correttamente ripresa la somministrazione come da schema “(1/4 cp a dì alterni), mantenuta per i successivi 8 giorni fino all'assunzione del 25/4”; tale posologia, precisano i consulenti, risulta presuntivamente corretta in ragione del valore INR del 12 aprile in perfetto range terapeutico (2.44).
A partire dal 17 aprile, sono state somministrate 5 dosi (1/4 cp), rispettivamente il 17,19,
21, 23 e 25 aprile.
Il collegio peritale ha ritenuto ragionevole supporre che in data 16 aprile il valore INR abbia superato la soglia inferiore del range terapeutico (2.0). Tuttavia, 24 ore dopo, è stata ripresa la corretta somministrazione (1/4 cp a dì alterni), mantenuta per i successivi 8 giorni fino all'assunzione del 25 aprile. pagina 15 di 20 In data 26 aprile, il valore INR riportato era di 1.72, sotto il range terapeutico, mentre il tempo intercorso dalla ripresa della posologia corretta avrebbe dovuto portare a un ripristino di INR in range (>2.0), soprattutto sussistendo, nel caso di specie, uno status di ipersensibilità al dicumalorico, come testimoniato dal fabbisogno nettamente più basso rispetto alla media generale.
Concausa del mancato ripristino di un range terapeutico corretto, che era del tutto presumibile fosse stato raggiunto, ad avviso dei cc.tt.u., sono stati “i fattori clinici “di confondimento” (irregolarità di assorbimento, stato settico/infiammatorio, immobilità reiterata e prolungatasi nei giorni immediatamente precedenti l'evento, scompenso glicometabolico sempre possibile in soggetto diabetico e spesso secondario alla componente infiammatoria contestuale etc, etc)”.
Viene ritenuto che tali fattori possano aver avuto un ruolo nella genesi dell'evento trombo-embolico.
Quanto ai quesiti aggiuntivi formulati a chiarimenti nell'ordinanza del 16 febbraio 2023,
i cc.tt.u. hanno reputato congrua “nel contesto specifico” e quindi tenendo conto della
“condizione di ipersensibilità al dicumarolico che condiziona una posologia nettamente inferiore rispetto alla media utile a raggiungere un corretto range terapeutico” l'assunzione di un criterio di valutazione basato sui “quarti di compressa”.
Infatti, in tale contesto, la valutazione settimanale (su 7 giorni, ovvero su giorni dispari) avrebbe avuto un impatto fuorviante nella valutazione della dose complessiva, rendendone l'accuratezza senz'altro meno affidabile (quesito n.1).
Relativamente alla rilevanza del dosaggio “storico” sia in diminuzione sia in aumento
“al momento del ritorno alle condizioni generali standard e la mancata esecuzione di controlli ravvicinati”, il collegio peritale ha ritenuto che la stessa sia limitata, “in quanto innumerevoli sono le variabili, in gran parte non quantificabili, in un soggetto gravato da grave sindrome metabolica (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, importante pagina 16 di 20 obesità, immobilità ingravescente e aggravatesi nei giorni immediatamente antecedenti l'evento embolico) (quesito n.2).
Infine, quanto alla questione relativa al Tempo Trascorso in Range (TTR), ottenuto tramite l'algoritmo di Rosendaal, è stato affermato che lo stesso è un parametro affidabile nel valutare il rischio trombotico/emorragico nei pazienti in trattamento a lungo termine con dicumarolico, a condizione che non vi si includano periodi di
“inevitabile instabilità”, quali ad esempio i primi 3 mesi di trattamento o i periodi di sospensione e ripresa della terapia. Poiché, tuttavia, il caso in esame presenta proprio tali caratteristiche, l'applicazione del citato parametro sarebbe qui “molto meno utile”.
Inoltre, il collegio peritale ha segnalato che, “in ben 3 casi su 4 l'INR era risultato nettamente superiore al range (3.96, 3.33, 4.35), configurandosi pertanto un rischio emorragico assai significativo. Ciò a confutazione di quanto affermato da parte ricorrente in merito alla supposta 'unidirezionale rivalutazione della storia del trattamento con coumadin'.” (quesito n.3).
Appare netta, nelle posizioni assunte dal collegio peritale (nel quale vi è stato un avvicendamento nella persona del medico legale, non essendo più iscritta all'albo dei consulenti tecnici la dott.ssa che aveva concorso alla redazione della relazione Per_2
di c.t.u.), la conferma delle conclusioni già formulate nella relazione redatta in sede di procedimento ex art. 696 bis c.p.c. Ribadisce, infatti, il collegio che “la condotta colposa non fu causa efficiente e determinante nella causazione della successiva embolia”.
Tale affermazione consente di escludere la responsabilità dei sanitari del Policlinico nella causazione della morte della signora Pt_12
Peraltro, i consulenti non escludono che la condotta degli stessi abbia aumentato il rischio che si verificasse l'embolia. L'aumento del rischio che l'embolia potesse verificarsi, “anche se solo in modesta misura,” è, però, “non percentualmente pagina 17 di 20 quantificabile con precisione considerando come si ritenga per il caso di specie appropriato considerare un incremento del rischio di accadimento di un evento più che di riduzione delle chances di evoluzione favorevole”. Per questo motivo, i consulenti rimettono al giudice la valutazione equitativa del “quantum di questo rischio aumentato”.
Al riguardo, si ritiene che il fatto che non sia neppure possibile quantificare la percentuale di aumento del rischio rende tale percentuale del tutto irrilevante, tanto più che sicuramente non potrebbe il giudice, trattandosi di valutazione tecnica e non giuridica, stimare al posto di un tecnico l'incidenza di un incremento non quantificabile.
La valutazione equitativa indicata dai consulenti presuppone comunque che siano stati forniti al giudice quantomeno gli elementi sui quali basarsi, al fine di evitare statuizioni arbitrarie.
Del resto, l'indicazione contenuta nella relazione datata 27 maggio 2021, depositata nel procedimento ex art. 696 bis, è chiara laddove considera improbabile che l'omissione della dose del 14 aprile 2018 e il ritardo della dose del 16 aprile 2018, assunta il giorno successivo 17 aprile 2018, abbiano causato l'accorciamento del valore dell'INR (1.72) come rilevato in data 26/4/2018.
I consulenti, in particolare, hanno verificato che “I dati a disposizione consentono di affermare che è “più probabile che non” che il decesso della Sig.ra Parte_12
non sia da ascriversi causalmente al rilevato errore di prescrizione della terapia anticoagulante e che anche se la terapia fosse stata somministrata correttamente il decesso sarebbe comunque avvenuto nei modi e nei tempi occorsi” (pag. 15 della relazione).

5.3. L'accertata carenza di prova della sussistenza del nesso causale rende superfluo soffermarsi sulla questione relativa alla sussistenza del contestato diritto vantato iure hereditatis dai ricorrenti, considerato comunque che non è stata fornita la prova del pagina 18 di 20 danno biologico terminale. Risulta infatti che alle ore 11.08 circa del 26 aprile 2018, veniva richiesto l'intervento del servizio 118 al domicilio della signora per Pt_12
comparsa di dispnea e che la morte per embolia polmonare massiva sopraggiunse alle ore 13.13 dello stesso giorno.
Le considerazioni che precedono comportano il rigetto delle domande svolte iure proprio e iure hereditatis dagli attori.
6. Infine, per completezza, alla luce dell'eccezione sollevata dalla convenuta nella memoria di replica depositata il 18 marzo 2025, va detto che deve essere esclusa la tardività del deposito della comparsa conclusionale degli attori. Infatti, dal momento che il giudice ha assegnato “i termini di cui all'art. 190 c.p.c. per il deposito delle comparse conclusionali (60 giorni) e delle memorie di replica (20 giorni)” e trattenuto la causa in decisione con provvedimento ai sensi dell'art. 127 ter terzo comma c.p.c. del 3 gennaio
2025, comunicato in pari data, nessun rilievo assume la circostanza che non sia stato specificato in esso che i termini dovevano ritenersi decorrenti dalla data di comunicazione del provvedimento. Il termine può infatti decorrere soltanto dalla data della sua assegnazione e, non essendo stata disposta nel caso di specie alcuna riduzione ai sensi dell'art. 190, secondo comma c.p.c., il termine per la comparsa conclusionale deve ritenersi scaduto il 60° giorno successivo al 3 gennaio 2025, cioè il 4 marzo 2025.
7. Le spese di lite seguono la soccombenza e vanno pertanto rifuse dagli attori alla convenuta nella misura che si liquida in dispositivo, secondo i parametri medi fissati dal
D.M. 55/2014, come modificato dal D.M. 147/2022, tenuto conto del valore
(indeterminabile) della causa, dell'attività processuale svolta, della natura e del grado di complessità della questione trattata.
Le spese di c.t.u. vanno poste definitivamente a carico di parte attrice nella misura già liquidata.

P.Q.M.

pagina 19 di 20 Il Tribunale in composizione monocratica, definitivamente pronunciando sulle domande proposte da Parte_1 Parte_13 Parte_2
, Parte_3 Parte_4 Parte_6 [...]
e Pt_7 Parte_8 Parte_9 Parte_10 Parte_11
quest'ultimo in persona dei genitori e nei Parte_6 Persona_3
confronti di , con Controparte_6
ricorso depositato in data 14 ottobre 2021, ogni diversa istanza o eccezione disattesa o assorbita, così provvede:
1) dichiara inammissibile la domanda svolta in nome e per conto di Parte_11
da e per carenza di legittimazione Parte_6 Persona_3
processuale;
2) respinge tutte le altre domande;

3) condanna la parte attrice a rifondere a Controparte_6
le spese di lite, liquidate in € 10.860,00 per compensi
[...]
professionali, oltre 15%, a titolo di rimborso spese forfetario, e oneri di legge
4) pone definitivamente a carico di parte attrice le spese di c.t.u.
Milano, 22.7.2025
Il giudice
AN ES
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