n. 2671 / 2018 r.g.a.c.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Tribunale Ordinario di UN
SEZIONE CIVILE
Il Tribunale Ordinario di UN – Sezione Civile – in composizione monocratica e nella persona del Giudice dott.ssa Chiara Martello ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile di I Grado iscritta al n. 2671 del ruolo generale degli affari contenziosi dell'anno 2018 assegnata in decisione all'udienza cartolare del 10 luglio 2024 con la fissazione dei termini previsti dagli artt. 190 e 281quinquies, co. I, c.p.c. e vertente
TRA
(C.F.: ), in proprio e quale esercente la Parte_1 C.F._1 responsabilità genitoriale sul minore ( ), Persona_1 C.F._2 rappresentata e difesa, giusta procura in atti, dall'Avv. Stefania Comini (pec:
; Email_1
- ATTRICE -
E
(C.F.: ), in persona del legale Controparte_1 P.IVA_1 rappresentante p.t., elettivamente domiciliata in Busca (CN), Via UN n. 179, presso lo studio legale dell'Avv. Roberto Rosso e dell'Avv. Marco Andrighetti Formaggini, dai quali, anche disgiuntamente, è rappresentata e difesa, giusta procura in atti;

- CONVENUTA -
Oggetto: Responsabilità sanitaria.
Conclusioni: all'udienza cartolare del 10 luglio 2024 i difensori delle parti, mediante il deposito delle rispettive note di trattazione scritta, hanno concluso riportandosi ai propri scritti e difese in atti.
1

In particolare, il difensore di parte attrice ha formulato le seguenti conclusioni: “In tesi disponga la totale rinnovazione per nullità della CTU
In ipotesi, ordini la comparizione del Collegio peritale in contraddittorio con i CTTP per chiarimenti e confronto tecnico sulla mancata risposta ai quesiti integrativi disposti dal Giudice.
Ancora in ipotesi accolga la domanda attrice sulla base delle memorie e relazioni dei CTP e pertanto accertare e dichiarare la responsabilità sanitaria con condanna al risarcimento di tutti i danni non patrimoniali subiti nella misura da liquidarsi in via equitativa secondo le Tabelle di
Milano applicabili al momento della Liquidazione nella misura che il Giudice riterrà di liquidare secondo criteri equitativi, da personalizzarsi secondo il caso concreto e comunque per le somme ritenute di giustizia oltre interessi compensativi con condanna alle spese di giudizio;

Nella denegatissima ipotesi che respinga la domanda voglia dichiarare la compensazione delle spese essendo stata accertata la erroneità delle condotte sanitarie tenute nel corso della gravidanza ed essendo comprensibile l'iniziativa processuale per la delicatezza del caso umano”.
Il difensore della parte convenuta ha concluso chiedendo: “IN VIA PRELIMINARE
- preso atto che la presente causa verte in materia di responsabilità medica e/o sanitaria soggetta a mediazione obbligatoria e che non è stato esperito il procedimento di mediazione ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 5 D.Lgs 04/03/2010 n. 28
- assegnare alle parti il termine di gg. 15 per la proposizione della domanda di mediazione obbligatoria
NEL MERITO
- previo esperimento di CTU medico legale d'ufficio sul capitolo di prova dedotto in comparsa di costituzione e risposta
- previo, se del caso, supplemento di CTU sugli argomenti che l'Ecc.mo Giudicante riterrà di dover approfondire
- previa, se del caso, convocazione del CTU per chiarimenti
- previa ammissione di tutti gli incombenti istruttori richiesti e/o necessari
- riconosciuto che nessuna responsabilità è addebitabile alla struttura ospedaliera
[...]
di Savigliano, alla ed al personale esercente la professione sanitaria Parte_2 Pt_3 intervenuto in occasione del parto della SI.ra Parte_1
2 Part
- riconosciuto che detta struttura ospedaliera, detta e detto personale hanno agito con diligenza, prudenza, capacità tecnica e perizia, nel pieno rispetto delle regole dell'arte medica ed in piena conformità alle indicazioni delle linee guida.
- riconosciuta in ogni caso l'assenza di qualsivoglia nesso causale tra le lesioni ed i danni asseritamente riportati da e da e l'operato di detta Persona_1 Parte_1
Part struttura ospedaliera, detta e detto personale
- riconosciuta la infondatezza delle domande tutte ex adverso avanzate e la fondatezza delle eccezioni tutte sollevate dalla convenuta
- assolversi l' da tutte le domande ex adverso avanzate Pt_4
- con il favore delle spese ed onorari di giudizio, ivi comprese quelle di CTU e CTP”.
RAGIONI DI FATTO E DIRITTO DELLA DECISIONE
Si richiamano gli atti delle parti ed i verbali di causa per quel che concerne lo svolgimento del processo e ciò in ossequio al disposto contenuto al n. 4 dell'art. 132 c.p.c., così come inciso dall'art. 45, comma 17, legge 18.6.2009, n. 69.
• Svolgimento del processo.
Con atto di citazione, ritualmente notificato a mezzo del servizio postale in data 9 luglio 2018,
, in proprio e quale esercente la responsabilità genitoriale sul minore Parte_1
conveniva in giudizio, innanzi all'intestato Tribunale, l Persona_1 Controparte_2
, in persona del legale rappresentante p.t., chiedendo accertarsi la esclusiva
[...] responsabilità contrattuale dei sanitari nella gestione del travaglio e del parto di Per_1
nato in [...] il [...].
[...]
Parte attrice, nello specifico, deduceva:
a) che , all'epoca dei fatti, trentaduenne e nullipara, era stata assistita Parte_1 durante il decorso della gravidanza presso l' “Ambulatorio per la gravidanza Part patologica” della Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologica dell' di UN;

b) che, nella relazione del parto, era stata rilevata una “ridotta variabilità del tracciato
CTG e iposviluppo fetale”;
c) che l'età gestazionale della madre, all'ingresso in ospedale in data 18 giugno 2010 alle ore 11:45, era pari a 36 settimane e 5 giorni ecograficamente, 38 di amenorrea, mentre nella relazione computerizzata del parto era stato riportato 39 settimane, nella
3 relazione di dimissione del neonato dall'Azienda Ospedaliera S. Croce e AR di
UN era stato riportato che era nato alla 36° settimana più 4 giorni;
Per_1
d) che, in data 20 giugno 2010, la SI.ra aveva partorito il piccolo Parte_1 presso l'Ospedale di Savigliano (CN), alle ore 10:20; Per_1
e) che i sanitari avevano tentato di indurre il travaglio con prostaglandine per rottura delle membrane da oltre 48 ore, procedendo poi solo la mattina del 20 giugno 2010 ad effettuare cesareo di “urgenza” per mancata induzione;

f) che il piccolo era nato a [...] più sei giorni, senza respiro spontaneo, Per_1 saturazione di O2 al 63%, cianotico ed ipotonico, ma con battito cardiaco superiore a
100/min e, all'esame obiettivo era stato rilevato pectum excavatum, rientramenti diaframmatici e rantoli a dx;

g) che era stato dunque condotto al nido alle ore 10:45 presentando modesti Per_1 rientramenti sotto l'arcata costale e respiro aspro con rantoli a dx;

h) che, alle 12:15, dalla lettura della cartella clinica erano emerse “condizioni generali peggiorate, cute grigia senza cali di saturazione, tono ridotto, motilità ridotta, modesti rientramenti diaframmatici con rantoli a dx. Per il resto e.o. Invariato”;
i) che alle 16:00, “visto l'emogasanalisi ed il decorso clinico”, era stato deciso il trasferimento di in TIN a UN ed alle 18:00 del 20 giugno 2010 quest'ultimo Per_1 era stato preso in carico dall'equipe della TIN stessa;

j) che il neonato era stato accolto nella TIN dell'Azienda Ospedaliera S. Croce e AR di
UN (trasporto avvenuto in CPAP con fiO2 al 25%) e, durante il decorso in questo reparto, era stato eseguito CFM e video EEG che avevano dato risultato normale;

k) che all'ecocardio del successivo 23 giugno 2010 era stato rilevato “Normale anatomia.
Cinesi ventricolare sn ai limiti inferiori con iperrifrangenza degli strati subendocardici da possibile ischemia ipossia. Non ipertensione polmonare”;
l) che, in data 28 giugno 2010, ossia 5 giorni dopo l'ecocardio, era stato eseguito l'ECG
e rilevata “tachicardia sinusale, BBDx (blocco di branca dx, clinicamente ininfluente, ndr) + ...(SIla incomprensibile, ndr)”;
m) che, nella lettera di dimissione della TIN, era stato rilevato: “Nessun SInificativo movimento enzimatico, troponine negative, elettroliti e diuresi regolari. Il decorso respiratorio è stato caratterizzato da una progressiva diminuzione del distress
4 respiratorio con sospensione della CPAP già dal 21/6. Persiste modesto distress respiratorio legato più alla conformazione toracica che ad un reale problema respiratorio. Gli scambi gassosi sono infatti adeguati anche in assenza di O2. Da segnalare anche abbondanti secrezioni...... Ipotonia assiale, ipereccitabilità....Tono muscolare aumentato agli arti inferiori..... Gli esami ematochimici ed in particolare le due PCR sono risultate negative. L'emocoltura (risulterà poi negativa, ndr) è ancora in corso presso il vostro centro e nel frattempo è continuata la terapia antibiotica. Da segnalare sindattilia II-III dito piede sin e clindattilia alluce destro e sn. Il primo dito delle mani rimane sempre in posizione di opposizione. Nel corso della prima e seconda giornata di vita il piccolo ha sviluppato un quadro neurologico di tipo Sarnat I con tremori ed ipereccitabilità a glicemia e calcio normali. Eco cerebrale nella norma”;
n) che nella dimissione dalla TIN era stato segnalato nel prosieguo che l'alimentazione era per gavage e che “il personale non segnala suzione al succhiotto”, concludendo con la raccomandazione di “una stretta sorveglianza neurologica nel tempo”;
o) che, alla dimissione dalla TIN (tre giorni dopo la nascita), la circonferenza cranica era calcolata a 32 cm (alla nascita era 30,4);
p) che la diagnosi di dimissione dalla TIN era quindi di “prematurità, rischio infettivo
(tampone GBS positivo e PROM >48 ore), asfissia perinatale lieve, distress respiratorio neonatale, note dismorfiche”;
q) che, nel corso della degenza in TIN, il piccolo era stato sottoposto a visita Per_1 neuropsichiatrica infantile, che aveva riportato, fra l'altro: “suzione e deglutizione ipovalide. La motricità spontanea è povera.....permane ipotonia assiale....grasping e pollice addotto. Persiste grasping bilaterale dei piedi parzialmente riducibile con manipolazioni. L'alluce mantiene un atteggiamento in flessione e adduzione....”;
r) che era poi stato trasferito di nuovo nella Pediatria di Savigliano dal 23 giugno Per_1
2010 al 27 luglio 2010;
s) che, dopo un lento miglioramento delle condizioni cliniche, il neonato era stato dimesso, ma la situazione neurocomportamentale era rimasta pressoché invariata:
“Ipotonia generalizzata con movimenti spontanei poveri ed a tratti tipo crampiforme.
Tremori tipo startle alle estremità. Suzione assente”;
5 t) che, successivamente alla dimissione, i referti del test sul DNA avevano escluso la malattia di AN ed i Test eseguiti per Toxoplasmosi e
Citiomegalovirus nonché rosolia erano risultati tutti negativi;

u) che, fin dal mese di Agosto 2010, il piccolo era stato preso in carico dal Per_1 servizio di Neuropsichiatria infantile di Savigliano, che il 14 gennaio 2015, sullo stato di salute del bambino, aveva rilasciato il seguente referto: “Sono stati effettuati numerosi accertamenti tra cui RMN. Ha effettuato alcuni ricoveri per frequenti infezioni delle vie respiratorie. ha presentato una importante difficoltà di alimentazione correlata Per_1 all'assenza di una suzione valida, per cui è stato alimentato inizialmente tramite SNG
e successivamente PEG, successivamente rimossa, attualmente l'alimentazione è per os. E' migliorata la capacità di ingerire liquidi, rimangono invece importanti difficoltà nella masticazione...........presenta un ritardo di sviluppo grave, la sua età mentale si situa intorno ai 12-15 mesi, inizia a dire le prime paroline..........non ha ancora acquisito il controllo sfinterico......DIAGNOSI: ritardo grave di sviluppo”, patologie ancora all'attualità affliggenti il piccolo . Persona_1
Tanto premesso in fatto, parte attrice, assumendo la riconducibilità dei pregiudizi subiti dal
– individuati in un danno neuro-motorio determinante una invalidità Persona_2 permanente al 70% – alla condotta negligente ed imperita dei sanitari dell'azienda convenuta, concludeva affinché il Tribunale adito volesse così provvedere: “accertare e dichiarare la responsabilità sanitaria dell' convenuta per tutti i motivi Controparte_1 esposti, e conseguentemente condannarla al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti e subendi dal minore anche - in subordinata ipotesi - per Persona_1 perdita di chance ed al risarcimento del danno riflesso subito dalla madre , Parte_1 secondo le Tabelle di Milano applicabili al momento della Liquidazione, da personalizzarsi secondo il caso concreto e comunque per le somme ritenute di giustizia anche in via equitativa;

Su tutte le somme operata la devalutazione e la rivalutazione dalle date in cui sono state monetariamente determinate fino alla data della loro liquidazione e di "interessi compensativi" calcolati dalla data del momento generativo della obbligazione risarcitoria sino al momento della liquidazione, calcolo da effettuarsi, in aggiunta alla rivalutazione monetaria, ponendo alla base del calcolo la somma base liquidata (capitale puro) con riferimento al momento genetico
6 della obbligazione risarcitoria nella diversa somma superiore o inferiore ritenuta di giustizia, oltre alle somme da liquidarsi per lucro cessante per non avere avuto la disponibilità del risarcimento per l'importo del 12 per cento annuale o somma ritenuta di giustizia
Con condanna a spese ed onorari di giudizio, e con rimborso delle spese sostenute, precisandosi per quanto riguarda gli onorari, si chiede che siano liquidati in base al valore massimo stante la complessità della causa, per ciascuna delle quattro fasi di studio di introduzione, istruttoria e decisoria, nell'ambito dello scaglione entro il quale è racchiuso il decisum di causa, non già il disputatum (Cass. Sez. Un. n. 19014/2007, Cass. n. 3996/2010,
Cass. n. 226/2011)”.
Instauratosi regolarmente il contraddittorio, si costituiva in giudizio la convenuta Azienda ospedaliera, la quale, nella propria comparsa di costituzione e risposta, impugnava e contestava integralmente quanto dedotto da parte attrice, chiedendo conseguentemente il rigetto della proposta domanda poiché infondata tanto in fatto quanto in diritto e, comunque, non corroborata da adeguato supporto probatorio. In particolare, difesasi nel merito, la stessa contestava in via preliminare la sussistenza di qualsivoglia responsabilità della struttura, non avendo la controparte allegato fatti propri alla medesima imputabili in cui sarebbe consistito l'inadempimento ex art. 1218 c.c. ed essendo, conseguentemente onerata della dimostrazione della sussistenza degli elementi prescritti dalla norma di cui all'art. 2043 c.c. e, dunque,
l'esistenza, l'entità e la natura delle lesioni e dei danni lamentati sia da che Persona_1 da sua madre in proprio, il carattere ingiusto delle lesioni, le condotte Parte_1 dolose o colpose dei sanitari ed il nesso causale tra tali condotte ed i pregiudizi subiti.
Contestava, in ogni caso, la sussistenza di qualsivoglia profilo di malpractice medica e di nesso di causalità tra danno celebrale del neonato e la condotta dei sanitari intervenuti non essendo identificabili nel caso di specie alcuno dei criteri essenziali indicati dalla letteratura scientifica – richiamata anche dai consulenti di parte attrice – per individuare un evento ipossico idoneo a causare paralisi celebrale. Contestava, inoltre, qualsivoglia profilo di colpa imputabile alla condotta del personale medico, avendo i medesimi operato sia nel corso della fase diagnostica sia nel corso di quella terapeutica con assoluta diligenza, prudenza e perizia e nel rispetto delle leges artis e delle conoscenze scientifiche e linee guida prescritte dai protocolli sanitari all'epoca dell'evento in rassegna;
rilevava, infatti, che erano stati effettuati sulla gestante tutti gli esami ed i controlli necessari e, dovendo procedere all'espletamento del
7 parto attesa la rottura prematura delle membrane, era stato preliminarmente indotto il parto vaginale e, perdurando assenza di contrazioni, era stato eseguito il parto cesareo non in condizioni di emergenza. Contestava, infine, integralmente l'avversa domanda in punto di quantum debeatur relativamente alle somme richieste sia a titolo di danno patrimoniale che a titolo di danno non patrimoniale, nonché a titolo di danno da perdita di chance e, altresì, le poste richieste a titolo di perdita di capacità lavorativa specifica. Contestava, peraltro, la risarcibilità dei danni lamentati dalla SI.ra . Eccepiva, inoltre, l'operatività della Pt_1 prescrizione quinquennale in relazione alle altrui pretese risarcitorie.
La convenuta concludeva, pertanto, chiedendo “IN VIA PRELIMINARE Controparte_1
- preso atto che la presente causa verte in materia di responsabilità medica e/o sanitaria soggetta a mediazione obbligatoria e che non è stato esperito il procedimento di mediazione ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 5 D.Lgs 04/03/2010 n. 28
- assegnare alle parti il termine di gg. 15 per la proposizione della domanda di mediazione obbligatoria
NEL MERITO
- previo esperimento di CTU medico legale d'ufficio in sede istruttoria
- previa ammissione delle prove per interrogatorio e testi che ci si riserva di dedurre in prosieguo
- previa ammissione di tutti gli incombenti istruttori richiesti e/o necessari
- riconosciuto che nessuna responsabilità è addebitabile alla struttura ospedaliera
[...]
di Savigliano, alla ed al personale esercente la professione sanitaria Parte_2 Pt_3 intervenuto in occasione del parto della SI.ra . Parte_1
Part
- riconosciuto che detta struttura ospedaliera, detta e detto personale hanno agito con diligenza, prudenza, capacità tecnica e perizia, nel pieno rispetto delle regole dell'arte medica ed in piena conformità alle indicazioni delle linee guida
- riconosciuta in ogni caso l'assenza di qualsivoglia nesso causale tra le lesioni ed i danni asseritamente riportati da e da e l'operato di detta Persona_1 Parte_1
Part struttura ospedaliera, detta e detto personale
- riconosciuta la infondatezza delle domande tutte ex adverso avanzate e la fondatezza delle eccezioni tutte sollevate dalla convenuta
- assolversi l' da tutte le domande ex adverso avanzate Pt_4

8 - con il favore delle spese ed onorari di giudizio, ivi comprese quelle di CTU e CTP”.
All'udienza del 17 gennaio 2019 di prima comparizione e trattazione, verificata la regolarità del contradditorio, rilevato che la controversia era rientrante nell'ambito applicativo della mediazione obbligatoria prevista dall'art. 5 D.L. n. 28/2010 e che il relativo tentativo non risultava essere stato esperito, veniva assegnato alle parti il termine di 15 giorni per dare avvio al procedimento di mediazione e la causa era, pertanto, rinviata per la verifica della condizione di procedibilità. Alla successiva udienza del 4 aprile 2019, verificato l'esito negativo del procedimento di mediazione, le parti concordemente rinunciavano ai termini per il deposito delle memorie istruttorie e insistevano per il licenziamento di consulenza tecnica d'ufficio; pertanto, con ordinanza resa fuori udienza in pari data, veniva disposta consulenza tecnica d'ufficio, affidata al collegio peritale composto dalla dott.ssa , dal dott. Persona_3 Per_4
e dal dott. . All'esito dell'istanza formulata da parte attrice, ritenuta
[...] Persona_5
l'opportunità che i membri del collegio peritale fossero scelti fuori dell'ambito di competenza regionale, venivano dunque nominati nuovi componenti in luogo di quelli precedentemente nominati nelle persone della dott.ssa del dott. e del Persona_6 Persona_7 dott. . Nel corso degli accertamenti peritali il dott. , Persona_8 Per_7 rappresentando motivate ragioni di impedimento a portare a termine l'incarico conferitogli, veniva revocato – con provvedimento dell'11 luglio 2022 – e sostituito con ulteriore specialista,
Prof. dott.ssa Persona_9
Atteso l'avvicendamento di diversi giudici in dipendenza del trasferimento ad altro ufficio giudiziario del magistrato originariamente assegnatario del procedimento, la causa – assegnata alla scrivente solo in data 3 febbraio 2023 – perveniva, pertanto, all'udienza del 4 aprile 2023 fissata per l'esame dell'elaborato peritale ove parte attrice insisteva per l'accoglimento dell'istanza di rinnovazione del Collegio di CCTTUU non avendo i medesimi depositato né la relazione definitiva né inviato alle parti la relativa bozza;
con ordinanza resa fuori udienza in pari data, ritenutane la necessità, la causa era rinviata onde chiamare a chiarimenti il nominato collegio peritale in ordine allo stato delle operazioni peritali relative all'incarico assegnato. In data 4 giugno 2023 veniva dunque depositato l'elaborato peritale e, alla successiva udienza del 6 giugno 2023, su richiesta, venivano assegnati alle parti termini per formulare osservazioni allo stesso.
9 All'esito del contraddittorio tra le parti in relazione all'elaborato peritale, ritenuta matura per la decisione, la causa era rinviata per la precisazione delle conclusioni all'udienza cartolare del
10 luglio 2024, ove le parti concludevano come in atti ed era pertanto introitata a sentenza con concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c. (60 giorni + 20 giorni) per scritti conclusionali.
• Sulla responsabilità medica in generale.
Prima di passare all'esame della fattispecie oggetto di controversia, appare opportuno premettere che il presente giudizio è sottratto all'applicazione della Legge n. 17 dell'8 marzo
2017 (cd. Legge Gelli Bianco), ciò in conformità a quanto affermato di recente dalla
Cassazione civile, Sez. III, che con la sentenza n. 28994 dell'11.11.2019, nell'affrontare la natura e il regime della responsabilità medico-sanitaria successiva alla riforma del 2017, avuto particolare riguardo al diritto intertemporale, aderisce all'indirizzo interpretativo espresso dai giudici di merito, affermando il principio di diritto secondo cui le norme sostanziali contenute nella Legge n. 24/2017 non hanno portata retroattiva e non possono applicarsi ai fatti avvenuti in epoca antecedente alla loro entrata in vigore.
Ciò detto, secondo l'ormai consolidato orientamento della giurisprudenza, in ipotesi di danni riportati a seguito di intervento chirurgico, il titolo della responsabilità ascrivibile alla struttura sanitaria (nonché al medico operante) è di natura contrattuale, che si origina grazie al contatto che si instaura tra medico e paziente.
Con sentenza 1 luglio 2002, n. 9556, in particolare, la Corte di Cassazione a Sezioni Unite ha definitivamente sposato l'orientamento alla stregua del quale, in ipotesi di intervento chirurgico non correttamente eseguito, quella della (ovvero dell'ente ospedaliero) è CP_3 ascrivibile al novero della responsabilità contrattuale per inadempimento dell'obbligazione che la stessa assume, direttamente con i pazienti, di prestare la propria CP_3 organizzazione aziendale per l'esecuzione dell'intervento richiesto: ed infatti, all'adempimento dell'obbligazione predetta è collegata la rimunerazione della prestazione promessa, in essa incluso anche il costo inteso come rischio dell'esercizio dell'attività di impresa della CP_3
. In particolare, si è in presenza di un contratto atipico a prestazioni corrispettive
[...]
(cosiddetto contratto di spedalità), che si conclude all'atto dell'accettazione del paziente presso la struttura e da cui, a fronte dell'obbligazione al pagamento del corrispettivo (da parte del paziente, dell'assicuratore ovvero del ) insorgono, a carico della Controparte_4 struttura sanitaria, accanto a quelli di tipo alberghiero (somministrazione di vitto e alloggio),
10 obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, del personale paramedico, nonché di apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni o emergenze (cfr., Cass., sez. Un., n. 9556/2002, cit.; in senso conforme, Cass.
Sez. III, 11 maggio 2009, n. 10473; si vedano anche Cass., sez. III, 14 giugno 2007, n. 13593,
Cass. Sez. III, 26 gennaio 2006, n. 1698, Cass., sez. III, 14 luglio 2004, n. 13066).
La struttura sanitaria risponde quindi, in via contrattuale, non solo delle obbligazioni direttamente poste a proprio carico (servizio alberghiero, attrezzature, eccetera), ma anche dell'opera svolta dai propri dipendenti ovvero ausiliari (personale medico e paramedico), secondo lo schema proprio dell'art. 1228 c.c. (cfr. motivazione della sentenza n. 9556/2002: “la coscienza sociale, prima ancora che l'ordinamento giuridico, non si limita a chiedere un non facere e cioè il puro rispetto della sfera giuridica di colui che gli si rivolge fidando nella sua professionalità, ma giustappunto quel facere nel quale si manifesta la perizia che ne deve contrassegnare l'attività in ogni momento (l'abilitazione all'attività, rilasciatagli dall'ordinamento, infatti, prescinde dal punto fattuale se detta attività sarà conseguenza di un contratto o meno).
In altri termini la prestazione (usando il termine in modo generico) sanitaria del medico nei confronti del paziente non può che essere sempre la stessa, vi sia o meno alla base un contratto d'opera professionale tra i due. Ciò è dovuto al fatto che, trattandosi dell'esercizio di un servizio di pubblica necessità, che non può svolgersi senza una speciale abilitazione dello
Stato, da parte di soggetti di cui il "pubblico è obbligato per legge a valersi" (art. 359 c.p.), e quindi trattandosi di una professione protetta, l'esercizio di detto servizio non può essere diverso a seconda se esista o meno un contratto”).
Va, poi, osservato che non rileva la circostanza per cui il medico che eseguì l'intervento chirurgico fosse o meno inquadrato nell'organizzazione aziendale della casa di cura (ovvero dell'ospedale), né che lo stesso fosse stato scelto dal paziente ovvero fosse di sua fiducia (cfr., in tal senso, Cass., sez. III, 14 giugno 2007, n. 13593; Cass. 26 gennaio 2006, n. 1698), posto che la prestazione del medico è comunque indispensabile alla casa di cura (ovvero all'ospedale) per adempiere l'obbligazione assunta con il paziente e che, ai fini qualificatori predetti, è sufficiente la sussistenza di un nesso di causalità (rectius, di occasionalità necessaria) tra l'opera del suddetto ausiliario e l'obbligo del debitore (cfr., in tal senso, Cass., sez. III, 11 maggio 1995, n. 5150; si vedano anche Cass., sez. III, 8 gennaio 1999, n. 103 e
Cass., S.U., n. 9556/2002, cit.).
11 In conclusione, in ipotesi di danno conseguente ad intervento chirurgico, la struttura sanitaria risponde a titolo di responsabilità contrattuale, sia per fatto proprio, ex art. 1218 cod. civ., laddove vengano inadempiute obbligazioni connesse al contratto di spedalità e direttamente a carico dell'ente debitore (assistenza post - operatoria;
sicurezza delle attrezzature e degli ambienti;
custodia dei pazienti, tenuta della cartella clinica;
vitto ed alloggio), sia per fatto dei dipendenti ovvero degli ausiliari, ex art. 1228 cod. civ., con riferimento all'inadempimento della prestazione medico - professionale svolta dal sanitario.
È bene precisare, a questo punto, che non incide sui principi giurisprudenziali sin qui esposti, elaborati dalla Suprema Corte, il disposto dell'art. 3 del d. l. 13 settembre 2012, n. 158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189; ed invero, come chiarito dalla
Suprema Corte, l'art. 3, comma 1, del d.l. 13 settembre 2012, n. 158, come modificato dalla legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189, nel prevedere che "l'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve", fermo restando, in tali casi, "l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile", non esprime alcuna opzione da parte del legislatore per la configurazione della responsabilità civile del sanitario come responsabilità necessariamente extracontrattuale, ma intende solo escludere, in tale ambito, l'irrilevanza della colpa lieve (così Cass., sez. VI-III, ord. 17 aprile 2014, n. 8940; in senso conforme, Cass., sez. VI-III, ord. 24 dicembre 2014, n. 27391; nella giurisprudenza di merito, si veda, nello stesso senso, Trib Milano, 18 novembre 2014, n. 13574: in tema di responsabilità civile sanitaria il tenore letterale dell'art. 3, comma 1, d.l. 158/2012, conv. in l.
189/2012 (c.d. decreto Balduzzi) anche alla luce dell'esame dell'intenzione del legislatore non consente di ritenere che la responsabilità del medico, per condotte interne ad una struttura sanitaria pubblica o privata, sussista solo in presenza di tutti gli elementi costitutivi dell'illecito aquiliano perché tale distinzione non è ricavabile dal tenore della norma che ha ad oggetto esclusivo, in punto di delimitazione della responsabilità, l'esimente penale della colpa lieve per tutti gli esercenti le professioni sanitarie senza distinzione tra sanità pubblica e privata;
si veda anche Trib. Milano, 23 luglio 2014, n. 9693: L'art. 3, comma 1, della legge Balduzzi non incide né sul regime di responsabilità civile della struttura sanitaria (pubblica o privata) né su quello del medico che ha concluso con il paziente un contratto d'opera professionale (anche se nell'ambito della cosiddetta attività libero professionale svolta dal medico dipendente pubblico):
12 in tali casi sia la responsabilità della struttura sanitaria (contratto atipico di spedalità o di assistenza sanitaria) sia la responsabilità del medico (contratto d'opera professionale) derivano da inadempimento e sono disciplinate dall'art. 1218 c.c., ed è indifferente che il creditore/ danneggiato agisca per ottenere il risarcimento del danno nei confronti della sola struttura, del solo medico o di entrambi. Il richiamo nella norma suddetta all'obbligo di cui all'art. 2043 c.c. per l'esercente la professione sanitaria che non risponde penalmente (per essersi attenuto alle linee guida), ma la cui condotta evidenzia una colpa lieve, non ha nessun riflesso sulla responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, che ha concluso un contratto atipico con il paziente (o, se si preferisce, è comunque tenuta ex lege ad adempiere determinate prestazioni perché inserita nel Ssn) ed è chiamata a rispondere ex art. 1218 c.c. dell'inadempimento riferibile direttamente alla struttura anche quando derivi dall'operato dei suoi dipendenti e/o degli ausiliari di cui si è avvalsa;
la medesima pronuncia ha ritenuto che la responsabilità del medico per condotte che non costituiscono inadempimento di un contratto d'opera (diverso dal contratto concluso con la struttura) venga ricondotta dal legislatore del
2012 alla responsabilità da fatto illecito ex art. 2043 c.c. e che, dunque, l'obbligazione risarcitoria del medico possa scaturire solo in presenza di tutti gli elementi costitutivi dell'illecito aquiliano (che il danneggiato ha l'onere di provare)).
Per quanto concerne, poi, il riparto dell'onere della prova nelle controversie concernenti la responsabilità professionale del medico, un risalente orientamento giurisprudenziale della
Suprema Corte distingueva tra intervento di semplice esecuzione (in cui la dimostrazione, da parte del paziente, dell'aggravamento della propria situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie era ritenuta idonea a fondare una presunzione semplice in ordine all'inadeguata o negligente prestazione, spettando al medico fornire la prova che la prestazione professionale era stata eseguita in modo diligente e che gli esiti peggiorativi erano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile) e interventi di difficile esecuzione
(in cui spettava al paziente allegare dimostrare quali erano state le inidonee modalità di esecuzione: cfr., in tal senso, Cass., sez. III, 21 dicembre 1978, n. 6141).
Dopo la nota sentenza delle Sezioni Unite Civili della Suprema Corte del 30 ottobre 2001,
n. 13533, in tema di riparto dell'onere della prova in ipotesi di inadempimento ovvero inesatto adempimento di un contratto, tuttavia, tre pronunce della Suprema Corte (cfr. Cass., sez. III,
19 maggio 2004, n. 9471; Cass., sez. III, 28 maggio 2004, n. 10297; Cass., sez. III, 21 giugno
13 2004, n. 11488) hanno chiarito che, in applicazione dei criteri di ripartizione dell'onere della prova dettati dalle Sezioni Unite con la suddetta pronuncia, il paziente che agisce in giudizio deducendo l'inesatto adempimento dell'obbligazione sanitaria deve provare il contratto
(fondato sul contatto sociale) ed allegare l'inadempimento del medico, restando a carico del debitore l'onere di provare l'esatto adempimento.
Con la conseguenza per cui la distinzione tra interventi di facile esecuzione e prestazioni implicanti la risoluzione di problemi tecnici di particolare complessità non rileva più quale criterio di distribuzione dell'onere della prova, ma deve essere apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa, restando in ogni caso a carico del sanitario allegare e provare che la prestazione era di particolare difficoltà.
In buona sostanza, al paziente è richiesto di provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica ovvero l'insorgenza di nuove malattie, senza dover provare specifici e peculiari aspetti di responsabilità professionale;
il medico (ovvero l'ente ospedaliero o la struttura sanitaria) deve dimostrare che la prestazione fu eseguita in maniera diligente e che gli esiti peggiorativi furono determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile (cfr. sul punto
Cass., sez. III, 18 aprile 2005, n. 7997).
Da ultimo, tale impostazione è stata recepita dalle Sezioni Unite della Suprema Corte (cfr. sentenza 11 gennaio 2008, n. 577), che hanno altresì affrontato la questione della dimostrazione del nesso di causalità, rilevando che l'inadempimento rilevante nell'ambito dell'azione di responsabilità per risarcimento del danno nelle obbligazioni così dette di comportamento non è qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno. Ciò comporta che l'allegazione del creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato, e cioè astrattamente efficiente alla produzione del danno. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è proprio stato ovvero che, pur esistendo, non è stato nella fattispecie causa del danno.
Con specifico riguardo a tale ultimo profilo, del nesso di causalità tra condotta del medico
(ovvero della struttura sanitaria) ed evento (danno riportato all'esito dell'operazione ovvero del trattamento sanitario), va premesso, sul piano generale, che la valutazione del nesso causale in sede civile, pur ispirandosi ai criteri di cui agli artt. 40 e 41 c.p. (secondo i quali un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in
14 assenza del secondo, nonché al criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione "ex ante" - del tutto inverosimili) presenta tuttavia notevoli differenze in relazione al regime probatorio applicabile, stante la diversità dei valori in gioco tra responsabilità penale e responsabilità civile. Nel processo civile vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vige infatti la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio" (cfr. Cass., sez. III, 11 maggio
2009, n. 10741; si veda anche Corte di Appello di Bari, sez. III, 13 marzo 2012, n. 274).
In sede civile, in particolare, nell'imputazione di un evento dannoso per omissione colposa il giudizio causale assume come termine iniziale la condotta omissiva del comportamento dovuto;
il giudice, pertanto, è tenuto ad accertare se l'evento sia ricollegabile all'omissione
(causalità omissiva) nel senso che esso non si sarebbe verificato se (causalità ipotetica)
l'agente avesse posto in essere la condotta doverosa impostagli, con esclusione di fattori alternativi. L'accertamento del rapporto di causalità ipotetica passa attraverso l'enunciato
"controfattuale", che pone al posto dell'omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta doverosa avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato (cfr.
Cass., sez. III, 18 luglio 2011, n. 15709), il tutto secondo un criterio di “credibilità razionale” o
“probabilità logica”, in base alle effettive circostanze fattuali (cfr. sul punto Cass. Pen., Sez. IV,
12 novembre 2013, n. 8073).
La giurisprudenza più recente, in particolare, ha valorizzato, rispetto al criterio dell'alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica, quello del “più probabile che non”, quale regola che presiede il giudizio qualificatorio del nesso eziologico (cfr., da ultimo, Cass., sez. III, 16 ottobre 2007, n. 21619; Cass., sez. Un. 10 gennaio 2008, n. 576; Cass., Sez. Un.,
11 gennaio 2008, n. 582; Cass., sez. Un., 11 gennaio 2008, n. 584; Cass., n. 10741/2009, cit.;
Cass., sez. III, 8 luglio 2010, n. 16123).
Conseguentemente, con specifico riguardo alla responsabilità del medico, essendo quest'ultimo tenuto ad espletare l'attività professionale secondo canoni di diligenza e perizia scientifica, il giudice, accertata l'omissione di tale attività, può ritenere, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'evento lesivo e che, per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento stesso (cfr.
Cass., sez. III, 8 luglio 2010, n. 16123).
15 Avuto riguardo al riparto dell'onere probatorio in tema di causalità materiale, si evidenzia come la Suprema Corte di Cassazione anche di recente abbia in più occasioni ribadito il principio secondo cui in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'evento di danno (aggravamento della patologia preesistente ovvero insorgenza di una nuova patologia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, non potendosi predicare, rispetto a tale elemento della fattispecie, il principio della maggiore vicinanza della prova al debitore, in virtù del quale, invece, incombe su quest'ultimo l'onere della prova contraria solo relativamente alla colpa ex art. 1218 cod. civ. (cfr. in tal senso Cass. Ordinanza n.20812 del
2018).
In particolare con la sentenza n.28991 del 2019 si è affermato il condivisibile principio secondo cui in tema di inadempimento di obbligazioni di diligenza professionale sanitaria, il danno evento consta della lesione non dell'interesse strumentale alla cui soddisfazione è preposta l'obbligazione (perseguimento delle "leges artis" nella cura dell'interesse del creditore) ma del diritto alla salute (interesse primario presupposto a quello contrattualmente regolato); sicché, ove sia dedotta la responsabilità contrattuale del sanitario per l'inadempimento della prestazione di diligenza professionale e la lesione del diritto alla salute, è onere del danneggiato provare, anche a mezzo di presunzioni, il nesso di causalità fra l'aggravamento della situazione patologica (o l'insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre è onere della parte debitrice provare, ove il creditore abbia assolto il proprio onere probatorio, la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione.
• Sul merito della controversia.
Fatte queste necessarie premesse, è possibile esaminare nel merito le domande spiegate dalla parte attrice, ciò previo rigetto dell'eccezione di prescrizione sollevata dalla convenuta azienda sanitaria, attesa la natura contrattuale della invocata responsabilità.
Orbene, nel caso in esame, , in proprio e quale genitore del minore Parte_1 Per_1 ha allegato come quest'ultimo avesse subito, al momento della sua nascita in data 20 giugno
2010 presso la struttura sanitaria convenuta ( Controparte_5
un “insulto ipossico – ischemico intrapartum, con
[...] conseguente danno neuro-motorio” (cfr. atto di citazione, pag. 9), prodottosi nel corso del
16 ricovero della gestante, dalle ore 11:45 del 18 giugno 2010 al momento dell'ingresso in ospedale fino alle ore 10:20 del 20 giugno 2010, allorquando, all'esito della sua sottoposizione ad intervento chirurgico di taglio cesareo, aveva portato alla luce il neonato. La fattispecie sottoposta al vaglio del Tribunale trae origine, dunque, da tale intervento di parto e dalla pregressa fase di travaglio nel corso della quale – in base alla prospettazione fornita nell'atto di citazione introduttivo del presente giudizio – non vennero valutati adeguatamente i dati clinici e strumentali e dei conseguenti fattori di rischio di IUGR (Intra Uterine Growth Retard) e di
PROM (Rottura Prematura delle Membrane Amniocolari).
Alla luce di quanto dedotto, parte attrice ha chiesto, previo accertamento di responsabilità, condannarsi la convenuta azienda ospedaliera:
a) al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali occorsi al minore Per_1
in dipendenza dell'erroneo trattamento sanitario oggetto di causa che
[...] vengono liquidati nella somma di euro 874.346,00 (o in altra diversa somma accertata in corso di giudizio), oltre interessi e rivalutazione;

b) al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali alla medesima Parte_1
occorsi in conseguenza dell'erroneo trattamento sanitario oggetto di causa
[...] da liquidarsi in via equitativa;

c) al pagamento delle spese e competenze di giudizio, oltre spese forfettarie, IVA e CPA come per legge.
Va, dunque, evidenziato che in occasione della costituzione in giudizio parte attrice ha depositato due consulenze tecniche di parte, una del 23 maggio 2015 affidata allo specialista neonatologo, dott. l'altra del mese di febbraio 2016 affidata al collegio Persona_10 peritale composto dalla ginecologa, Prof. , e dal medico legale, dott. Persona_11 Per_12 ed i cui contenuti sono stati espressamente richiamati in atto di citazione.
[...]
Occorre sintetizzare i profili di inadempimento qualificato dedotti in tali documenti che si erano incentrati su: “1) Errore prognostico in epoca antecedente il 20.06.2010, sostanziato dall'errata valutazione del rischio di eventi ipossico-ischemici intrapartum.
2) Errore prognostico in data 20.06.2010, sostanziato dall'errata valutazione del rischio di eventi ipossico-ischemici in parto naturale.
17 3) Errore terapeutico in data 20.06.2010, sostanziato dall'induzione di parto naturale, con correlato ritardo nell'espletamento del taglio cesareo (effettuato a distanza di 48 ore dalla rottura delle membrane).
4) Inosservanza di doverosa regola di condotta, sostanziata dall'inaccurata/imprecisa/incompleta documentazione di plurimi dati clinici.
5) Inosservanza di doverosa regola di condotta, sostanziata dall'omesso rilievo dei valori emogasanalitici alla nascita” (cfr. atto di citazione, pag. 8).
In particolare, i consulenti di parte, Prof. e dott. hanno Persona_11 Persona_12 evidenziato che le problematiche da cui era risultata essere affetta la gestante (in ordine alla quale, nel corso degli accertamenti clinici e strumentali, a partire dalla 30° settimana gestazionale erano stati rilevati i seguenti dati patologici: Obesità grave (di secondo grado –
BMI = 38.1); Pressione Arteriosa elevata;
Proteinuria ed edemi periferici;
Valori patologici riferiti agli indici delle arterie uterine, aggravati da notch protodiastolico bilaterale;
Valore aumentato con riferimento al liquido amniotico, prossimo ai valori identificativi di polidramnios) avrebbero dovuto far desumere ai sanitari la sussistenza di plurimi importanti fattori di rischio di IUGR (Intra Uterine Growth Retard), nonchè di PROM (Rottura Prematura delle Membrane
Amniocoriali), sottendendo, sotto il profilo fisiopatologico, una patologica funzione placentare, alterati/insufficienti scambi di osSIeno e sostanze nutrienti tra placenta e feto, nonché ipossia ed acidosi metabolica fetali con ridotta capacità di adattamento del feto a situazioni di “stress”, ivi compreso il travaglio ed il parto naturale. Secondo la prospettazione dei consulenti di parte attrice non si era proceduto “ad adeguato ed intensivo monitoraggio fetale con CTG continuo
(possibilmente computerizzato), Mapping Flussimetrico Materno-Fetale, profilo biofisico fetale, unanimemente raccomandati dalla Trattatistica e dalla Letteratura di merito” (cfr. relazione di parte, pag. 9, di cui al doc. n. 6 bis allegato alla produzione di parte attrice) e, peraltro, l'analisi del Tracciato CTG della SI.ra (rientrando nella categoria “patologici”), avrebbe Pt_1 dovuto comportare un immediato espletamento del parto, mentre i sanitari avevano erroneamente provveduto ad induzione di parto naturale (in ciò consistendo l'errore terapeutico). Infine, i tecnici di parte hanno rilevato che “A seguito dell'estrazione del feto, fu il rilievo dei valori emogasanalitici sul funicolo, standard diagnostico da applicarsi in CP_6 casi di indice di Apgar sospetto per sofferenza fetale intrapartum, nonchè dato importante ai
18 fini della dimostrazione dello stato di benessere e/o di eventuale ipossia del neonato” (cfr. relazione di parte, pag. 12).
Pertanto, a fronte delle considerazioni che precedono, secondo i consulenti di parte, gli errori prognostico – terapeutici identificati nella errata valutazione del rischio di eventi ipossico- ischemici in parto naturale, nonché nel ritardo nell'effettuazione del taglio cesareo, ebbero un ruolo causale efficiente nel determinismo degli esiti neurologici del piccolo Per_1
Avuto riguardo ai danni subiti, i consulenti di parte hanno indicato quale lesione patita dal neonato, causalmente correlata agli errori medici innanzi richiamati, un insulto ipossico – ischemico intrapartum, con conseguente danno neuro-motorio, evidenziando altresì il seguente quadro di menomazioni di carattere permanente: “- Ipertono neuro-motorio distale con ripercussioni sulla deambula-zione, voce (per analogia, pag. 31 Guida Tes_1 orientativa per la valutazione del danno biologico), Paraparesi con deficit di forza lieve e possibilità di deambulazione senza appoggio ≤ 40 %; - Difficoltà di deglutizione, voce (per analogia, pag. 184 Guida orientativa per la valutazione del danno biologico), Tes_1
Classe II, modesta ma pressochè costante difficoltà a digerire cibi soliti, spesso associata a rigurgito = 6 – 20 %; - Grave ritardo dello sviluppo, voce (per analogia, pag. 27 Bargagna M.
Guida orientativa per la valutazione del danno biologico), Stati deficitari semplici ≤ 60 %” (cfr. relazione di parte, pagg. 15 e 16); i consulenti di parte hanno poi proceduto ad una quantificazione di tali macrolesioni, indicando un danno biologico, comprensivo degli aspetti dinamico-relazionali, pari a 70%.
A fronte di tale prospettazione, occorre dar conto delle difese svolte dalla convenuta struttura sanitaria, la quale, pur senza allegare una propria consulenza di parte, ha prodotto una relazione del 25 maggio 2016 a firma della Prof. (Professore Associato di Per_13
Medicina Legale dell'Università degli Studi di Padova – Dipartimento di Medicina Molecolare) con cui sono state evidenziate le lacune e le contraddizioni della prospettazione dei consulenti di parte attrice ed è stato rilevato che quest'ultima, pur tenuta, non aveva indicato il momento in cui si sarebbe dovuto procedere al taglio cesareo ritenuto erroneamente ritardato;
nella Per_ relazione depositata, la Prof. ha rappresentato la carenza, nel caso oggetto di indagine, dei criteri essenziali indicati dalla letteratura scientifica, che consentono di regola di identificare un evento ipossico idoneo a causare paralisi celebrale, rilevando, altresì, come il piccolo era nato prematuro a seguito di rottura prematura da parte della gestante delle Per_1
19 membrane, con aspetto dismorfico, conformazione toracica a campana, con sindattilia del II e
III dito del piede oltre a clinodattilia del I dito bilaterale e, soprattutto, piccolo per l'età gestazionale, segni aspecifici di eventuale riferibilità della condizione morbosa a causa genetica non indagata nel corso della gravidanza, con conseguente assenza del nesso eziologico tra la condotta dei sanitari ed i danni lamentati. In comparsa di costituzione, la parte convenuta ha essenzialmente richiamato tali argomenti e contestato, sotto più profili, i danni come prospettati da controparte.
Tanto premesso in ordine al quadro deduttivo, occorre, dunque, analizzare gli accertamenti e le conclusioni cui è giunto il Collegio peritale nominato in corso di causa (e composto dalla dott.ssa dalla Prof. dott.ssa e dal Prof. dott. Persona_6 Persona_9
). Persona_8
Il Collegio nominato, dopo avere sintetizzato le quattro fasi nel corso delle quali erano stati suddivisi gli approfondimenti peritali richiesti, ha fornito, sulla base della documentazione prodotta e di quella acquisita su espressa autorizzazione, una descrizione della gravidanza e del parto della SI.ra , evidenziando, avuto riguardo al quadro clinico della Parte_1 paziente al momento del ricovero presso la struttura sanitaria di Savigliano, quanto segue: “La ricorrente SInora , al momento del primo accesso presso la struttura Parte_1 convenuta aveva 32 anni (nata il [...]) eseguiva un test di gravidanza (12.11.2009) risultato poi positivo. La ricorrente era alla sua prima gravidanza (P0000).
In anamnesi patologica remota risultano un intervento di gastroplastica verticale (2003) per il trattamento dell'obesità con intervento eseguito presso centro specializzato, complicato da embolia polmonare, appendicectomia, trauma del bacino da incidente stradale con diastasi delle ossa pubiche, portatrice del tratto beta talassemico.
Risulta inoltre segnalata familiarità per ipertensione arteriosa (genitori) e diabete mellito tipo 2
(padre (in terapia dietetica) e nonna materna (in terapia insulinica)), il padre aveva inoltre già presentato tre episodi di stroke ischemico cerebrale.
Al momento dell'inizio della gravidanza, nonostante l'intervento di gastroplastica verticale del
2003, la ricorrente presentava un indice di massa corporea assai elevato - 35.7 kg/m2 – situazione che identifica una condizione di obesità di 2° da considerare come obesità moderata (160 cm x circa 91 Kg).
20 La gravidanza si concluderà alla 37^ settimana con un peso della ricorrente pari a 100 kg [+8.5 kg] con un BMI di 39.
La gravidanza risulta essere stata seguita presso la struttura pubblica di Savigliano Pt_4 con periodici controlli clinici ostetrico-ginecologici e controlli strumentali ecografici, che sono allegati in atti, e che comprovano, nonostante la presenza di una condizione di obesità marcata, al limite del 3° al momento del parto, un decorso senza complicanze.
Da segnalare già nei primi controlli (12/2009 – 9^ sett. + 3) la ridatazione ecografica della gravidanza.
Dal 5/2010 (30^ sett. +4) la ricorrente fu affidata per i controlli della gravidanza all'ambulatorio della Gravidanza Patologica della struttura convenuta dopo manifestazione e persistenza di contrazioni uterine (3.5.2010 - 30^sett. + 2) poi risoltesi con spasmex, con segnalato decorso regolare e biometria fetale nella norma considerando la ridatazione ecografica.
Alla dopplervelocimetria fu rilevato un RI aumentato sulle arterie uterine con notch protodiastolico bilaterale (RI medio 0,75 arterie uterine (dx 0,64, sn 0,85)); dopplervelocimetria nella norma sull'arteria ombelicale, cerebrale media e dotto venoso (6.5.2010 – 30^ sett. +4, peso 96 Kg (+5), PA 110/80 mmHg, assenza edemi declivi, BCF percepito regolare e MAF
++++).
Risultano poi periodici controlli clinici, ecografici e dopplervelocimetrici presso l'ambulatorio della Gravidanza Patologica con riscontro di RI sulle arterie uterine in diminuzione a sinistra e medio con valori borderline (20.5.2010 – 32^ sett. +4, peso 96 Kg (+5), PA 125/70 mmHg, assenza edemi declivi, BCF percepito regolare e MAF ++++).
Nei controlli successivi: 3.6.2010 – 34^ sett. +4, peso 100 Kg (+9), PA 110/80 mmHg, assenza edemi declivi, valori biometrici nella norma, BCF percepito regolare e MAF ++++ e riscontro di
RI sulle arterie uterine in aumento a sinistra (0,79) e medio con valori aumentati, patologico
(0.71).
Il 10.6.2010 (35^ sett. +4,) fu sottoposta a controllo con CTG-NST, ecografia e dopplervelocimetria con conferma di RI sulle arterie uterine aumentato, PA 140/90 mmHg, proteinuria +, edemi + e prescrizione di controllo bisettimanale di dopplervelocimetria, LA e
CTG-NST.
Il 14.6.2010 (36^ sett. +1,) fu sottoposta a controllo con ecografia con riscontro di regolare decorso, il peso fetale stimato è di 2664.12 grammi, e viene segnalata la presenza di
21 un'alterazione della velocimetria Doppler dell'arteria uterina sinistra che presenta anche un notch protodiastolico.
Si deve concludere che benché l'obesità di 2° e le alterazioni Doppler a carico dell'arteria uterina di sinistra siano in generale considerati tra i fattori di rischio per l'insorgenza di preeclampsia in gravidanza1, nel caso in esame dagli accertamenti effettuati risulta che la pressione arteriosa della ricorrente SInora è rimasta Pt_1 sostanzialmente normale per tutto il periodo della gravidanza e pertanto si conclude affermando che le procedure e le scelte messe in atto dai sanitari che seguirono la gravidanza della ricorrente sono da ritenere corrette e coerenti con la situazione clinico- ostetrico specifica presentata dalla ricorrente” (cfr. elaborato peritale, pagg. 37 e 38).
Avuto riguardo, poi, al momento del ricovero presso l di Savigliano Controparte_5 in data 18 giugno 2010 (ore 11:43), i consulenti hanno rilevato che “la ricorrente era alla 36+5 settimane, secondo la ridatazione ecografica proposta fin dall'inizio e confermata in ogni ecografia, e presentava la rottura prematura delle membrane amniotiche gestazionali, verificatasi spontaneamente al domicilio intorno alle ore 9:30.
Alla visita ostetrica all'ingresso risulta il sacco amniotico rotto, con liquido amniotico limpido, con collo uterino raccorciato, posteriore, chiuso e parte presentata cefalica, alta, mobile, in nullipara;
albumina presente nelle urine in tracce ed edemi declivi +.
Al ricovero in considerazione della presenza di positività del tampone vagino-rettale per lo
Streptococco agalactiae (7.6.2010) e dell'epoca gestazionale, fu avviata la somministrazione di terapia antibiotica ad ampio spettro con Amplital 2 grammi alle 12:00 del 18.6.2010 e successivamente proseguita con 1 grammo ogni 4 ore fino al parto (20.6.2010). Per le medesime motivazioni, data l'assenza di contrazioni uterine, alle ore 15:00 fu deciso di procedere con il tentativo di induzione farmacologica del travaglio e fu posizionato Propess
[dinoprostone], per indurre il travaglio [verrà poi riposizionato alle ore 19:35 perché espulso inavvertitamente dalla paziente].
La frequenza cardiaca fetale viene correttamente registrata sia prima dell'inizio dell'induzione che regolarmente durante l'induzione farmacologica [18.6.2010 - ore 11:30; 16:00; 22:13;
19.6.2010 – ore 1:20; 4:17; 7:40; 11:00; 17:00; 20.6.2010 – ore 00:07] e tutti i tracciati CTG allegati sono tutti di tipo 1 2 (Fetal Heart Rate (FHR) di tipo primo: traccia normale, fortemente
22 predittiva di normale stato acido-base al tempo del monitoraggio;
non è richiesta particolare azione specifica).
Durante il periodo precedente il parto e durante l'induzione farmacologica del travaglio –
18.6.2010 ore 11:30 – 20.6.2010 ore 00:07 - non insorgono contrazioni uterine e la visita ostetrica a distanza di quasi 45 ore dall'ingresso risultava invariata rispetto all'ingresso, con assenza di modificazioni rispetto all'insorgenza di contrazioni uterine che sono risultate assenti.
La ricorrente, inoltre, in tale periodo di tempo non è mai stata febbrile e gli esami ematochimici non risultavano suggestivi per un'infezione in corso.
Alle ore 8:45 del 20.6.2010, in considerazione della mancata insorgenza del travaglio e del fatto che nell'ultimo CTG [ore 6:18], pur in presenza di accelerazioni e con decelerazioni assenti, la variabilità a lungo termine risultava saltuariamente ridotta, viene presa la decisione di espletare il parto per via cesarea.
Alle ore 10:20 del 20.6.2010 nasce con Apgar 6 al 1° minuto e 8 al 5° minuto. Per_1
Tenuto conto dei rilievi clinici generali e locali della paziente e della presenza di una rottura prematura del sacco amniotico e dei rilievi registrati durante i controlli CTG all'ingresso e durante l'induzione farmacologica del travaglio poi non iniziato, si ritiene di condividere le scelte poste in atto dai sanitari fin dall'ingresso in reparto di avvio di una copertura antibiotica a largo spettro, successivo tentativo di induzione farmacologica del travaglio di parto, poi risultata non efficace e decisione a distanza di 48 ore dalla rottura prematura delle membrane di procedere a taglio cesareo” (cfr. elaborato peritale, pagg. 38 e 39).
Passando, pertanto, ad analizzare il caso specifico, il Collegio, nell'ambito degli accertamenti medico-legali demandatigli, ha svolto le seguenti considerazioni: “Le condotte ostetriche e sanitarie adottate fin dall'ingresso in reparto presso la struttura dei convenuti, sono da considerare congrue.
In particolare, tenuto conto dell'epoca gestazionale e della prematura rottura delle membrane
è da considerare corretta sia la decisione di somministrare l'antibiotico ad ampio spettro, conformemente alle linee guida, che la decisione di indurre il travaglio e la modalità di induzione farmacologica dello stesso anch'esso conformemente alle linee guida3.
23 La situazione clinica e ostetrica materna e quella fetale non richiedevano differenti procedure da mettere in atto, risultando comunque sempre da favorire un parto per via naturale, preceduto dalla fase di travaglio quando la situazione clinica lo permette.
In particolare, nel caso in discussione non vi erano elementi né patologici, né borderline per anticipare il taglio cesareo, né era necessario bypassare il tentativo di induzione del travaglio per via farmacologica. Le condizioni cliniche della ricorrente all'ingresso non richiedevano certamente un taglio cesareo in urgenza ed è da ritenere quindi corretta e più fisiologica la procedura di tentare l'induzione del travaglio per via farmacologica e la somministrazione di una copertura antibiotica a largo spettro impostata, data la duplice condizione di positività per Streptococco al tampone rettale della settima precedente e la prematura rottura delle membrane” (cfr. elaborato peritale, pag. 40); peraltro, in relazione alla dedotta erronea valutazione dei fattori di rischio di eventi ipossico-ischemici i ccttuu nominati hanno rappresentato che “Nel caso in discussione si premette che la gestante SInora
presentava un peso già all'inizio della gravidanza già molto elevato (BMI 35 obesità Pt_1 di 2° al limite inferiore), che è arrivato ad una condizione di obesità di 2° (BMI 39 al limite superiore poco sotto il livello dell'obesità di 3° che inizia con un BMI pari a 40), che identifica una situazione di grave obesità.
Si ricorda che l'obesità pregravidica è un fattore di rischio per lo sviluppo di disordini ipertensivi in gravidanza e di preeclampsia, probabilmente condizionata dallo stress di parete vascolare dovuto allo stato di circolazione iperdinamica tipico di questa condizione. La prevenzione e il trattamento dell'obesità riducono la possibilità dell'insorgenza della preeclampsia.
Certamente nel caso in esame tale fattore di rischio è perdurato per l'intera gravidanza, condizione non dipendente da scelte o da attività medica, ma dipendente dalla costituzione fisica della gestante affetta da obesità pregravidica, presente da numerosi anni e già trattata con gastroplastica verticale nel 2003, con solo limitata efficacia nel controllo del peso.
Tale situazione è stata monitorata durante l'intera gestazione nei diversi controlli clinici e strumentale specifici e la paziente dalla 30^ settimana (6.5.2010) fu affidata per controlli mirati all'ambulatorio della Gravidanza Patologica per ricevere un'assistenza dedicata.
In tali periodici controlli i sanitari ebbero a rilevare, oltre a una situazione di persistente incremento di peso 30^+4 sett: 96 Kg → 36^+5 sett: 100 Kg, anche un incremento delle
24 resistenze delle arterie uterine in particolare la sinistra (6.5.2010 RI 0.85 arteria uterina sinistra;
valore medio RI 0.75) dalla 30+4 settimana di gestazione, alterazione che risulta essere rimasta sempre presente nei controlli dopplervelocimetrici successivi, con valori persistentemente aumentati, patologici dell'indice di resistenza dell'arteria uterina sinistra fino al termine della gravidanza (ultimo rilievo dopplervelocimetrico 14.6.2010: RI art. uterina sinistra 0.82 con notch protodiastolico).
Nel loro insieme i valori RI a carico dell'arteria uterina sinistra, sono risultati sempre elevati, seppur con un decremento iniziale (6.5.2010: 0.85 → al 3.6.2010: 0.79) e successivo reincremento → al 14.6.2010: 0.82). Concomitavano inoltre, a carico del distretto vascolare fetale valutato, reperti entro parametri di normalità.
In merito ai dati della biometria fetale registrati nei controlli ecografici periodici risultano dati in decremento regolare rispetto alla circonferenza cranica dalla 32+4 settimana, con valori al di sotto del 10° percentile alla nascita;
la circonferenza addominale appare intorno al 10° percentile nel periodo 30+4 - 34+4 settimane.
Il peso stimato ecograficamente risulta con valori al 50° percentile alla 30+4 settimana di gestazione, poi in persistente declino e alla nascita neonato con peso poco al di sopra del 3° percentile.
Si ricorda che risulta rilevante il monitoraggio delle gestanti a rischio di ipertensione/preeclampsia attraverso esami mirati, con la dopplervelocimetria per screenare e diagnosticare alterazioni emodinamiche nel letto vascolare utero-placentare, che precedono non solo il quadro clinico, ma anche le alterazioni emodinamiche fetali, che almeno nelle prime fasi sono praticamente silenti.
Attività di monitoraggio strumentale specifico che risulta essere stato compiutamente eseguito nel caso in discussione.
Si segnala inoltre che la presenza di un indice superiore a 0.65 dell'indice di resistenza (RI) delle arterie uterine, si associa statisticamente con maggiori probabilità, ad ipertensione indotta dalla gravidanza e/o a un ritardo nell'accrescimento intrauterino del feto.
Nel caso in esame la pressione arteriosa sistemica è sempre risultata nei limiti, in assenza di edemi o altri reperti riconducibili a ipertensione arteriosa a denotare un compenso sistemico presente. Dal controllo del 14.6.2010 risultano segnalati edemi declivi
25 e tracce di proteinuria in pressione arteriosa sistemica entro i limiti stabiliti per considerare un soggetto iperteso e medesima situazione fu rilevata all'ingresso in reparto il 18.6.2010.
Si segnala che la valutazione di insorgenza di un rischio ipossico-ischemico per il feto nel caso in discussione è stata attuata con tecniche strumentali mediante ripetute registrazioni della frequenza cardiaca fetale attraverso il tracciato cardiotocografico (CTG), come prassi in ambito ostetrico sia per i controlli della gravidanza, sia per il monitoraggio al momento di una rottura prematura delle membrane, sia durante l'applicazione di un'induzione farmacologica del travaglio e durante il travaglio di parto.
Il monitoraggio cardiotocografico (CTG) viene eseguito tramite un apparecchio
(cardiotocografo) che permette il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale
(frequenza, variabilità, accelerazioni, decelerazioni) e contemporaneamente delle contrazioni uterine (numero, durata, tono basale).
Nel contesto valutativo della cardiotocografia un tracciato normale è definito rassicurante e, quindi, è altamente indicativo di assenza di acidemia fetale, nel periodo della sua esecuzione;

è definito sospetto se è presente un'alterazione dei parametri della FHR, rispetto agli altri che sono normali;
è definito patologico se sono presenti due o più caratteri non rassicuranti e/o sono presenti uno o più caratteri patologici.
Nel caso specifico la paziente all'ingresso in Ospedale è stata sottoposta a visita ostetrica e a valutazione CTG sia all'ingresso (tracciato ore 10:17-11:00), che in reparto
(tracciato ore 15:21-15:40 e successivi in fase di induzione e dopo il termine di questa).
Nella cartella clinica sono presenti le registrazioni su carta dell'esecuzione di tali accertamenti che riportano data, ora e durata del controllo strumentale.
Il tracciato su carta (in fotocopia) permette ex-post in corso di CTU di rivalutare singolarmente i tracciati CTG e di correlare questi rispetto ad altri rilievi materni presenti in cartella clinica nel medesimo momento. Permette anche di valutare la sequenza dei tracciati CTG in modo comparato tra loro, così da verificare delle eventuali modificazioni con il passare delle ore. I rilievi CTG sono poi da interpretare secondo la prassi e le linee guida in tema di lettura interpretativa del tracciato CTG all'epoca dei fatti (6/2010).
Nel caso in discussione, prima, durante e al termine dell'induzione farmacologica del travaglio di parto della ricorrente risultano eseguiti dei tracciati CTG 18.6.2010 - ore 11:30; 16:00; 22:13;
19.6.2010 – ore1:20; 4:17; 7:40; 11:00; 17:00; 20.6.2010 – ore 0:07; ore 6:18.
26 Si deve qui inoltre ben sottolineare che la ricorrente SInora non è mai entrata in Pt_1 travaglio, come chiaramente dimostrato dalle ripetute annotazioni in cartella, dai rilievi presenti nei tracciati, dove alla lettura NON sono MAI presenti contrazioni uterine, come confermato dall'esito delle visite ostetriche, sempre costantemente invariate rispetto alla condizione registrata all'ingresso.
Come già detto, tutti i tracciati CTG allegati alla cartella clinica sono di tipo 1 2; né, proprio per questi medesimi motivi, era indicata la registrazione continua della FCF.
Il fatto che occasionalmente fosse presente una riduzione della variabilità a lungo termine delle
FCF e che questo dato rientri nelle motivazioni che hanno portato al taglio cesareo il
20.6.2010, è da considerare come un'interpretazione liberamente formulata dai consulenti della parte ricorrente, non affrancata alle eSIenze e ai dati specifici della paziente.
Si ritiene doveroso segnalare che nella vita fetale sono presenti “cicli” di variabilità normale e accelerazioni, che si alternano a periodi di variabilità ridotta: il feto dorme e questa alternanza denota la presenza di un feto ben osSIenato e neurologicamente intatto.
Questa riduzione della variabilità dura tra i 20 e i 40 minuti. Se eccede i 40 minuti va considerata sospetta, anormale se >90 minuti4.
Nel caso in discussione in nessuno dei tracciati del piccolo la riduzione della Per_1 variabilità eccede i 40 minuti e su tale rilievo peraltro concordano i consulenti della parte Per_1 ricorrente Dott.ri e . Per_14
Inoltre, in tali tracciati non sono MAI presenti decelerazioni - indicative di tracciati di tipo 2
o 3 - e sono sempre presenti accelerazioni della FCF e anche su questo concordano i Per_1 consulenti della parte ricorrente Dott.ri e . Per_14
Per quanto riguarda la differenza presente tra l'ultimo peso stimato ecograficamente (2660 grammi (36+1 settimana di gestazione)) e quello poi effettivamente registrato alla nascita
(2200 grammi alla 37^ settimana inquadrabile al di sotto del <5 percentile secondo
Intergrowth5) si segnala che la condizione di grande obesa della ricorrente ha certamente influito sull'accuratezza della stima6, elemento che deve essere preso in considerazione e non può venire trascurato nel giudizio complessivo del caso in discussione” (cfr. elaborato peritale, pagg. da 40 a 44).
In definitiva, a parere del collegio il comportamento del personale sanitario dipendente della struttura sanitaria è apparso adeguato in relazione a quanto emergente dalla letteratura
27 scientifica richiamata;
al riguardo i ccttuu hanno rilevato che “il 18.6.2010 la ricorrente SInora
, di 33 anni, primipara si presentava alla struttura sanitaria convenuta dopo un Pt_1 regolare decorso della gravidanza alla 36+5 settimane (valutato ecograficamente), con obesità di 2° (BMI 39 (100 Kg x 160 cm), con rottura prematura delle membrane al domicilio e liquido amniotico limpido, in assenza di segni di travaglio iniziato, assenza di contrazioni uterine e concomitanti reperti fetali nella norma, quelli diretti quali la frequenza cardiaca fetale e i movimenti attivi fetali, sia quelli indiretti basati questi ultimi sull'ultimo controllo ecografico
(14.6.2010) con stima del peso fetale, in soggetto con obesità di 2°, pari a 2660 grammi
(inquadrabile al > 25° percentile) e nel complesso coerente con i valori della circonferenza cranica 318 mm (inquadrabile al 25°-50° percentile) e del diametro biparietale 89 mm
(inquadrabile al 50° percentile) ecograficamente rilevati.
Si deve segnalare che la grave obesità influenza negativamente i rilievi ecografici.
L'esecuzione dell'esame ecografico nelle gravide obese è difficoltosa a causa dello strato di tessuto adiposo sottocutaneo che influenza negativamente la visualizzazione ecografica delle strutture fetali, riducendo l'accuratezza dell'esame7. Nel terzo trimestre l'obesità rende difficile la valutazione clinica della crescita fetale e il ricorso alla sua stima mediante ecografia va considerata e interpretata con cautela in particolare ex-post in ambito medico-legale.
Pertanto nel caso in esame i rilievi ecografici precedenti nel periodo 30-36 settimane di gestazione, anche in riferimento alle alterazioni dell'indice di resistenza dell'arteria uterina sinistra e del valore medio calcolato, in assenza di ipertensione arteriosa sistemica non richiedevano altre procedure diagnostiche, né diversi interventi sanitari rispetto a quelli eseguiti di monitoraggio clinico-strumentale.
All'ingresso il 18.6.2010 non erano quindi necessari dei diversi provvedimenti in presenza di rottura prematura delle membrane, risultando il tentativo di induzione di un parto fisiologico la scelta più adeguata. Si ricorda che NON sono in generale i fattori di rischio, che determinano la scelta di parto operativo e il suo timing, ma le concrete e attuali situazioni materne o fetali che risultano patologiche o in viraggio patologico nel loro complesso.
Se segnala che nel caso in discussione la nascita alla 37^ settimana di gestazione (ore 10:20 del 20.6.2010) è avvenuta con taglio cesareo in assenza di fase di travaglio, per fallita induzione farmacologica del travaglio in inerzia uterina primitiva.
28 Il neonato maschio presentava un peso di 2200 grammi, con lunghezza pari Persona_1
a 49 cm e circonferenza cefalica di 30.4cm.
Tali elementi registrati alla nascita depongono per una nascita alla 37^ con neonato con iposviluppo fetale simmetrico, da ritardo di crescita intrauterina in placenta con secondamento manuale nel taglio cesareo, con peso alla nascita pari a circa 400 gr, peso da inquadrare al <
5° percentile e quindi inferiore rispetto a quello considerato regolare per la 37^ settimana (500-
600 grammi); funicolo di 60 cm, con inserzione centrale e due arterie ombelicali.
Alla valutazione istologica è descritta una placenta rotonda del diametro 15 x 12 cm (spessore max 4cm-min 2.5cm), con versante fetale lucente e versante materno contraddistinto da aree depresse e lacerazioni ed ematoma retroplacentare del diametro massimo di 3.5 cm e distribuzione dei vasi coriali magistrale.
Per quanto attiene al riscontro in sede anatomo-patologica della presenza di emorragia circoscritta e recente sul versante materno della placenta, si segnala che nella fase di osservazione della gravida prima del taglio cesareo non risultavano segni indiretti di distacco della placenta;
non si sono mai manifestati sanguinamento vaginale, dolore addominale, ipertono uterino, tachisistolia materna e vi era una frequenza cardiaca nella norma.
Al momento del riscontro di elementi di variabilità al tracciato CTG fu deciso di procedere al taglio cesareo con evidenza intracesarea di liquido amniotico chiaro.
Tali elementi, considerati nel loro complesso depongono quindi, in maniera convergente, per una corretta gestione del monitoraggio della gravida in base ai reperti presenti al momento del monitoraggio CTG il 19-20.6.2010 e attivazione della scelta di procedere a parto operativo con taglio cesareo alla prima variazione del tracciato rispetto alla precedente situazione in PROM da 48 ore e in assenza di segni clinici acuti di altre manifestazioni materno-fetali da trattare in emergenza-urgenza (ad esempio distacco di placenta)” (cfr. elaborato peritale, pagg.45 e 46).
Anche in relazione alla successiva gestione del neonato , alla luce delle Persona_1 condizioni cliniche di quest'ultimo al momento della nascita, il Collegio ha espresso una valutazione in termini di adeguatezza delle condotte del personale sanitario. I ccttu hanno, infatti, evidenziato che “Il neonato ha presentato alla nascita un colorito Persona_1
29 cianotico, era ipotermico con frequenza cardiaca >100 bpm, con assenza di respiro spontaneo e senza tono muscolare e con una saturazione d'osSIeno del 63%.
Furono quindi prestate in sala parto manovre rianimatorie da parte dell'anestesista presente con aspirazione di abbondanti secrezioni e sostegno ventilatorio con ambu per un minuto. Poi il neonato fu intubato, aspirato dalle secrezioni e ventilato manualmente, con frequenza cardiaca sempre >100 bpm, sat. periferica 90% e si mostrava più reattivo.
Dopo 5 minuti dalla nascita e aspirazione delle secrezioni il neonato fu estubato con permanenza di un respiro spontaneo, buona reattività, e saturazione periferica passata dal
78.80% al 99%, con colorito roseo e pianto debole, FC >150bpm (Apgar 1':

6 - Apgar 5': 8).
Dopo 15 minuti i parametri vitali risultavano buoni, con saturazione periferica del 97% in aria ambiente e neonato roseo, FC 160 bpm e fu quindi trasferito al nido (ore 10:45) in discrete condizioni generali con cute rosea, edema palpebrale, presenza di modesti rientramenti al diaframma, pectus excavatum, con respiro aspro con rantoli a destra;
reperti cardiaci e vascolari nella norma, con tono muscolare e reattività nella norma e temperatura rettale di
35°C e saturazione periferica in area ambiente 95-96%.
Il neonato fu posto in incubatrice (FiO2 25% - sat. periferica 99%) e fu somministrata vitamina
K e la profilassi oftalmica.
Tenuto conto dei rilievi respiratori patologici alla nascita e recuperati con l'allontanamento delle abbondanti secrezioni presenti nelle vie respiratorie e il sostegno ventilatorio fornito, il neonato, seppur in respiro spontaneo con colorito adeguato e soddisfacente tono muscolare e reattività, fu sottoposto in urgenza a radiografia del torace che permise di rilevare reperti ascrivibili ad una possibile componente flogistico peribronchitica circoscritta in sede paracardiaca destra.
Si segnala che il neonato , con iposviluppo alla nascita, ha presentato Persona_1 criticità respiratorie e frequenza cardiaca nella norma immediatamente rilevate all'estrazione dopo taglio cesareo, con necessità di sostegno ventilatorio fornito dall'anestesista presente in sala parto, con recupero già al primo minuto della rivalutazione clinica di un'attività respiratoria valida e adeguata (sat. O2: 90%). Il neonato ha mostrato la capacità di mantenerla autonomamente (sat. O2: 99% al 5° minuto e a 15 minuti (sat. O2: 97%), con possibilità di estubazione e trasferimento al nido in incubatrice, così da mantenere temperatura e ambiente circostante in modo controllato e in condizioni favorevoli al mantenimento delle condizioni
30 generali appena stabilizzate e favorire così l'adattamento del neonato alla vita extrauterina, in particolare a carico del distretto respiratorio, particolarmente delicato in soggetti che presentano iposviluppo fetale e sono estratti con taglio cesareo senza avere vissuto le compressioni toraciche durante il passaggio nel canale del parto che favoriscono l'attività respiratoria extrauterina.
Coerenti con la problematica respiratoria presente all'estrazione del neonato (ore 10:20), i reperti auscultatori polmonari alla visita neonatologica all'ingresso al nido (ore 10:45), contraddistinti da un respiro aspro e rantoli a destra e indicazione all'esecuzione di una radiografia urgente che ebbe a rilevare una possibile componente flogistico-peribronchitica in sede paracardiaca destra, cui sono seguiti accertamenti di laboratorio mirati.
A distanza di un'ora dalla nascita alle ore 11:20 il neonato risultava in respiro spontaneo, roseo, con lievi rientramenti diaframmatici – FC 137 bpm, sat.O2 99%(FiO2: 25%), PA 60/43 mmHg, PA media 49 mmHg, Temperatura 35°C.
I parametri registrati alle ore 12:15 FC 140 bpm, sat.O2 100%(FiO2: 25%) erano nei limiti, ma dal diario clinico in corrispondenza della seconda ora di vita (ore 12:15) il neonato è descritto con condizioni generali in peggioramento, con cute di colore grigio senza cali di saturazione, tono muscolare ridotto, motilità ridotta e modesti rientramenti diaframmatici e rantoli a destra e restante esame obiettivo invariato.
I risultati degli esami di laboratorio rilevarono un'emogasanalisi arteriosa (ore 12:12) e valori emocromocitometrici (ore 12:31) nei limiti, lieve rialzo della glicemia, modesto rialzo della procalcitonina, normali valori della PCR, lieve decremento del fibrinogeno e minimo incremento del tempo di tromboplastina parziale.
Alle ore 12:45 il neonato fu infuso con glucosata al 10% associata a terapia antibiotica e.v. con IL e IN (FC 140 bpm, sat.O2 98%(FiO2: 25%), TC 35.6°C); risultano annotate piccole quantità di urina e piccola quantità di meconio.
Alle ore 14:40 il neonato manifestò un calo della saturazione d'osSIeno (65%) e colorito pallido-grigiastro e dopo aspirazione di secrezioni dal faringe e dallo stomaco recuperò una saturazione adeguata (98%).
Risulta poi monitoraggio dei parametri vitali con condizioni stabili, ma presenza di una problematica clinica a carico della respirazione del neonato e richiesta di trasferimento presso la terapia intensiva neonatale dell'ospedale di UN dove fu traferito alle ore 18:00 in
31 condizioni cliniche contraddistinte da una tendenza a lieve peggioramento (lieve ipotonia muscolare, distress respiratorio moderato), seppur con parametri di osSIenazione, cardiocircolatori e di reattività normali.
Alle ore 18:00 è riportata la partenza in ambulanza con neonato in assistenza respiratoria con
CPAP (FiO2: 25%), con infusione di glucosata 10% in corso e descrizione del neonato in condizioni discrete-mediocri con cute pallida, pianto debole e presenza di un'iporeflessia di prensione, ipotonia muscolare e al torace presenza di petto escavato, rientramenti, polidispnea, rantoli respiratori a destra associati a stridore laringeo.
Si segnala che le procedure messe in atto alla nascita sul piccolo risultano Per_1 adeguate alle criticità respiratorie presentate con pronto recupero della funzione respiratoria e normale saturazione d'osSIeno al 1° minuto di vita e successiva sorveglianza clinica e strumentale neonatologica, con sostanziale stabilità del quadro clinico in paziente, comunque, con distress respiratorio neonatale, in neonato con iposviluppo fetale e rischio infettivo. Corretta in tale situazione risulta anche la decisione di trasferire il neonato presso una struttura dotata di una terapia intensiva neonatale a scopo precauzionale a distanza di circa 8 ore dalla nascita date le criticità respiratorie rilevata dal momento della nascita e seppur stabilizzate non ancora da poter considerare risolte e con tendenza a peggioramento” (cfr. elaborato peritale, da pag. 46 a
48).
Sulla base di tali considerazioni i nominati consulenti hanno pertanto sconfessato l'assunto attoreo e, in particolare, la censura, articolata nella consulenza tecnica di parte, a firma della
Prof. e del dott. volta a contestare l'erronea scelta dei Persona_11 Persona_12 sanitari di ritardare il parto cesareo.
Il Collegio nominato ha, pertanto, concluso rilevando che “nel caso in esame non vi era alcuna indicazione all'esecuzione di un taglio cesareo prima di quanto fu concretamente eseguito. L'indicazione, infatti, fu esclusivamente il fallimento dell'induzione farmacologica del travaglio, associato al fatto che erano già trascorse oltre 48 ore dalla rottura delle membrane e che i periodi di variabilità della frequenza cardiaca fetale nell'ultimo tracciato fossero in aumento.
Non va dimenticato che le donne obese hanno maggiori complicanze operatorie, tempi d'intervento più lunghi;
maggiore perdita ematica;
maggior frequenza di infezioni della ferita
32 chirurgica con rischio aumentato di sepsi;
maggior rischio di endometrite post-parto. Senza contare che le probabilità di successo di un travaglio di prova dopo cesareo in una successiva gravidanza, sono diminuite e i rischi di un secondo cesareo, sono aumentati8. In ogni caso, riteniamo che un taglio cesareo effettuato in un qualunque momento prima di quanto fu fatto, non avrebbe sostanzialmente modificato l'esito neonatale.
L'emogasanalisi arteriosa risulta essere stata effettuata alle ore 12:12, circa due ore dopo la nascita e riporta dati nella norma, come lo sono quelli effettuati alle successive emogasanalisi.
Riteniamo altamente improbabile che in un lasso di tempo così breve e senza un trattamento specifico [come è stato] un'eventuale acidosi metabolica del feto avrebbe potuto essere corretta.
Ricordiamo che il trasferimento alla TIN di UN fu dettato dalla presenza di difficoltà respiratorie e NON da alterazioni metaboliche” (cfr. elaborato peritale, pag. 50), ribadendo che
“NON sono stati identificati elementi di censura nelle attività svolte dai sanitari che ebbero in cura la ricorrente SInora e il piccolo Pt_1 Per_1
Le condotte poste in atto dai sanitari, considerate con criterio ex ante, risultano adeguate alle necessità cliniche concrete della ricorrente nei diversi momenti e non vi erano comportamenti differenti eSIibili” (cfr. elaborato peritale, pag. 51). Per_1 A fronte di tali conclusioni, i consulenti di parte convenuta (dott. e dott. ) hanno Per_14 inoltrato osservazioni critiche (allegate alla ctu) con cui hanno svolto una serie di contestazioni, che devono intendersi in tale sede richiamate.
Il Collegio peritale ha avuto cura di replicare a detti rilievi critici.
In particolare, ha chiarito come le situazioni individuali (come, ad esempio, l'obesità grave di secondo grado, di cui era affetta la SI.ra al momento della gravidanza e del parto) Pt_1 che di per loro stesse possono risultare fattori di rischio in relazione ad eventi avversi (come le macro-lesioni neurologiche neonatali) devono essere valutati rispetto alla gestione attuata della gravidanza e del momento del ricovero, tenuto conto dei dati clinici presentati concretamente dalla paziente, non potendo diversamente rilevare come elementi meramente teorici;
a parere del Collegio “Nel caso della ricorrente i fattori di rischio presentati richiedevano monitoraggio clinico e strumentale per cogliere per tempo eventuali situazioni critiche da gestire attivamente.
33 Il monitoraggio sia clinico che strumentale, con ecografia ed ecocolordoppler, risultano essere stati prontamente organizzati con invio della ricorrente presso l'ambulatorio dedicato alle gravidanze a rischio dal 5/2020 (dalla 30+4 settimana di gravidanza). Non era necessario per la tipologia di situazione presentata ricorrere a un centro di alta specializzazione” (cfr. elaborato peritale, pag. 65).
I ccttuu hanno, inoltre, confermato che “Nel caso in esame certamente la presenza di obesità così marcata, al limite del 3° (BMI 39; obesità grave patologica di 3° inizia da un BMI di 40), modifica i rilievi numerici ottenibili dai parametri da rilevare e incrementa, indipendentemente dalla capacità ed esperienza dell'operatore e dalla precisione dello strumento utilizzato,
l'errore di stima, che è indicato in generale per i soggetti non obesi in un ± 10%, e che certamente non può essere ritenuto ugualmente valido nei soggetti con grande obesità e quindi il fattore di errore, considerando i due pesi, stimato ecografico (2664 g 14.6.2010) e reale alla nascita (2200 g – 20.6.2010), di circa 20%, calcolato ex-post ha una sua coerenza logica rispetto alla specificità del caso di obesità marcatissima e che non fa propendere verso un errore di misurazione-stima del peso fetale all'ecografia del 14.6.2010.
Peraltro, si segnala, a conferma di tale nostra interpretazione, il valore della circonferenza cefalica (317.78 mm- 14.6.2010; 30.4 cm – 20.6.2010), che presenta alla nascita un errore di stima del 4%; trattasi dell'altro valore comparabile, oltre al peso, che ci permette di fare valutazioni rispetto a un giudizio sull'ecografia eseguita il 14.6.2010. È da considerare che le strutture ossee hanno una minore probabilità di errore di stima rispetto a strutture molli come la circonferenza addominale.
Gli altri parametri ecografici utili nella stima del peso, non vengono di prassi registrati alla nascita perché non utili clinicamente e alcuni non praticabili (circonferenza addominale, lunghezza femore, diametro biparietale) e non sono quindi rivalutabili a posteriori in termini medico-legali.
Inoltre, si segnala che nella comparazione dei parametri biometrici si rileva nel corso della gravidanza della ricorrente una deviazione della crescita fetale con decremento costante, con peso alla nascita inferiore al 10° percentile. Tale situazione porta a una minore accuratezza della stima del peso fetale, risultando che la maggior parte delle formule che stima il peso dai dati biometrici può sovrastimare i neonati e . Pers Per_
34 Si deve anche sottolineare che in ambito medico-legale, a posteriori non è possibile rivalutare criticamente le ecografie effettuate in fase di controllo della gravidanza, ma ciò vale anche per le ecografie su altri apparati e distretti, essendo a differenza delle altre tecniche di imaging, un esame dinamico, operatore- e strumento-dipendente, con allegata nel referto una documentazione iconografica scelta dall'operatore, che non può a posteriore essere rivalutata in ambito medico-legale.
Per quanto attiene alla valutazione delle arterie uterine - flussimetria doppler - che si esegue con l'ecocolordoppler, questa valutazione flussimetrica usa principi differenti rispetto alla stima del peso fetale e non si può in modo semplicistico affermare che risultando una sovrastima del peso fetale, anche gli altri rilievi sono da considerare di riflesso errati.
Inoltre, come già detto la ricorrente ha presentato una situazione che richiedeva un monitoraggio, ma non altri provvedimenti diagnostico-terapeutici e inoltre non eSIeva un taglio cesareo al momento del ricovero semplicemente perché portatrice di fattori di rischio, in quanto se la condizione è permissiva il parto fisiologico è preferibile sia per la madre, che per il feto” (cfr. elaborato peritale, pag. 66).
Anche in relazione alle osservazioni formulate dai consulenti di parte in relazione ai controlli
CTG, il Collegio ha avuto cura di replicare, evidenziando l'insussistenza di tracciati tali da destare allarme per la presenza di sofferenza fetale.
Infine, in relazione all'omessa effettuazione della emogasanalisi in sala parto il Collegio nominato ha evidenziato come la stessa fosse stata effettuata a distanza di due ore dal parto in ragione di un peggioramento delle condizioni respiratorie rilevate mentre il neonato era al nido, dovendo conseguentemente essere vagliata la situazione concreta verificatasi nel piccolo al momento della nascita ed altresì rifuggire da considerazioni generali Per_1 afferenti alla ipossia intra e peripartum. In particolare i ccttuu hanno osservato che “I CTP ricorrenti nelle loro osservazioni critiche omettono di considerare in toto la situazione clinica presentata e registrata in cartella clinica rispetto alle problematiche respiratorie presenti alla nascita e risolte con la liberazione dalle secrezioni e successivo peggioramento a distanza di due ore dalla nascita, per il quale si rese necessario attivare una rivalutazione delle condizioni del neonato, anche con l'emogasanalisi e altri esami di laboratorio dato il peggioramento come delineato alle pagg. 46-48 della presente relazione. Dimenticano peraltro anche di considerare la fragilità del distretto respiratorio del neonato con iposviluppo fetale, la cui ipossia verificatasi
35 successivamente alla nascita è certamente di altra origine e non da riferire a sofferenza ipossica intrapartum.
In sala parto risulta alla nascita la registrazione di cianosi, ipotermia, respiro e tono muscolare assenti e saturazione d'osSIeno pari al 63%, l'anestesista-rianimatore ha messo in atto al 1° minuto l'aspirazione di abbondanti secrezioni, oltre a garantire il sostegno ventilatorio con ambu per 1 minuto, con successiva intubazione e recupero dei parametri cardio-respiratori poi risultati nei limiti.
A conferma del recupero delle condizioni generali e respiratorie la valutazione Apgar di 6 al 1° minuto e poi 8 al 5° minuto10, con neonato estubato in respiro spontaneo, con buona reattività, e saturazione periferica d'osSIeno che dal 78.80% sale al 99%, con cute di colorito roseo, con pianto debole e FC > 150bpm.
A 15 minuti dalla nascita i parametri vitali erano buoni, con una saturazione periferica d'osSIeno pari al 97% in aria ambiente, con neonato roseo, FC 160 bpm.
Dall'ingresso al nido (ore 10:45) il neonato fu sottoposto a bagnetto e si presentava in discrete condizioni generali con cute rosea, edema palpebrale alla valutazione del neonato, al torace pectus excavatum, respiro aspro, con rantoli a destra e presenza di modesti rientramenti al diaframma, temperatura rettale 35°C e saturazione periferica d'osSIeno in area ambiente pari a 95-96%. Il neonato fu posto in incubatrice con FiO2 25% con poi sat. periferica d'osSIeno al
99%.
Successivamente risultano persistere i rientramenti diaframmatici alla respirazione, con neonato pallido, ipotonico. Dal diario clinico risulta nella seconda ora di vita (ore 12:15) un neonato con condizioni generali in peggioramento, con cute di colore grigio senza cali di saturazione, tono muscolare ridotto, motilità ridotta e modesti rientramenti diaframmatici e rantoli polmonari a destra e restante esame obiettivo invariato” (cfr. elaborato peritale, pagg.
70 e 71).
In definitiva, a parere del collegio, l'origine della sindrome neurologica presentata dal piccolo era da attribuire alle plurime situazioni naturali (in particolare, ad iposviluppo fetale) Per_1 alle quali si era sovrapposta una problematica naturale respiratoria post-natale, con conseguente esclusione di responsabilità mediche nella gestione del ricovero per il parto da parte dei sanitari della struttura sanitaria convenuta.
36 Pertanto, alla luce delle complessive considerazioni medico-legali alle quali è giunto il Collegio peritale nominato in corso di causa, in assenza dei lamentati profili di inadempimento da parte dei sanitari della convenuta struttura sanitaria – le cui condotte sono risultate, in ogni caso, conformi a quelle che la letteratura scientifica correla agli interventi volti a porre rimedio alla problematica palesatasi – ed altresì della prova della sussistenza di un nesso eziologico tra tali presunti inadempimenti ed i pregiudizi lamentati dalla parte attrice, deve in questa sede ritenersi escluso ogni profilo di responsabilità della convenuta ebbene, le Parte_5 conclusioni cui è pervenuto il collegio peritale sono apparse pienamente rispondenti ai criteri che orientano l'accertamento del nesso di causalità e della colpa in campo medico legale nonché congruamente e puntualmente motivate anche a mezzo di richiami alla letteratura scientifica ed alle linee guida operanti nel settore di riferimento e ben possono essere poste a fondamento della decisione che ivi ne occupa.
Quanto precede, dunque, consente di ricostruire la fattispecie concreta sottoposta al vaglio del
Tribunale, nei termini sopra individuati.
Invero, per ciò che concerne l'invocata responsabilità, parte attrice ha fornito – come richiestogli in applicazione dei principi innanzi esposti – la prova della conclusione del contratto di spedalità con la convenuta struttura sanitaria;
avuto, inoltre, riguardo all'allegazione di un inadempimento qualificato, la stessa ha fornito indicazione dei profili di inadempimento nei termini sopra sintetizzati.
Al contempo il Collegio nominato ha escluso la sussistenza del denunziato inadempimento e, conseguentemente, l'esistenza di un nesso di causalità rispetto ai paventati danni.
Ne deriva, pertanto, il rigetto della domanda risarcitoria proposta da parte attrice nei confronti della convenuta struttura sanitaria.
• Spese del giudizio.
Quanto alle determinazioni in ordine alla regolamentazione delle spese di lite, le stesse seguono la soccombenza di parte attrice e si liquidano come da dispositivo, ai sensi del D.M.
55/2014 come modificato in seguito all'entrata in vigore del D.M. n. 147 del 13/08/2022, applicando i valori minimi dello scaglione di riferimento (individuato avuto riguardo al valore della domanda), tenuto conto dell'attività processuale concretamente svolta (e, dunque, considerando, le sole fasi di studio, introduttiva e decisionale, attesa la rinunzia delle parti al deposito delle memorie ex art. 183, comma 6 c.p.c.) e delle questioni giuridiche affrontate.
37 Quanto alle spese di C.T.U., le stesse, secondo la liquidazione intervenuta con decreto emesso in corso di lite, vanno definitivamente poste, per la medesima ragione, a carico di parte attrice, la quale va condannata a rivalere la controparte delle somme a tale titolo provvisoriamente ed eventualmente corrisposte ai nominati ccttuu, previa esibizione di documentazione fiscale.

P.Q.M.

Il Tribunale di UN, Sezione Civile, in composizione monocratica, definitivamente pronunziando sulle domande proposte, ogni contraria istanza od eccezione disattesa, così provvede:

1. rigetta le domande proposte da parte attrice, , in proprio e quale Parte_1 esercente la responsabilità genitoriale sul minore nei confronti della Persona_1 convenuta , in persona del legale rappresentante p.t.; Controparte_1

2. condanna parte attrice, , in proprio e quale esercente la Parte_1 responsabilità genitoriale sul minore alla refusione in favore della Persona_1 convenuta , in persona del legale rappresentante p.t. Controparte_1 delle spese di lite che si liquidano in euro 7.831,00 per compensi professionali, oltre rimborso spese forfettarie nella misura del 15 % sui compensi, IVA e CPA come per legge;

3. pone definitivamente a carico di parte attrice, , in proprio e quale Parte_1 esercente la responsabilità genitoriale sul minore le spese relative Persona_1 alla ctu, già liquidate in atti, con condanna a rivalere la controparte delle somme a tale titolo provvisoriamente ed eventualmente corrisposte ai nominati ccttuu, previa esibizione di documentazione fiscale.
Così deciso in UN, il 24 febbraio 2025
Il Giudice dott.ssa Chiara Martello
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