REPUBBLICA ITALIANA 70/2026

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE DEI CONTI

SEZIONE PRIMA GIURISDIZIONALE CENTRALE D’APPELLO composta dai magistrati:

Massimo LASALVIA Presidente Fabio Gaetano GALEFFI Consigliere Aurelio LAINO Consigliere Donatella SCANDURRA Consigliere relatore Stefania PETRUCCI Consigliere ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nei giudizi di appello iscritti al n. 61390+1 del registro di segreteria, promossi da:

- Procura regionale presso la Sezione Giurisdizionale della Corte dei conti per l’UM, in persona del Procuratore regionale pro tempore, - appellante principale/appellato;

- Procura Generale presso la Corte dei conti in persona del Procuratore Generale pro tempore, pec: procura.generale.appelli@corteconticert.it - appellante principale/appellato;

- LL NC (c.f. [...]), nato a [...] il 17/04/1956 ed ivi residente in [...]di Baiano, Via dell’Unità n.

29, rappresentato e difeso, per procura speciale in calce all’atto di appello

incidentale, dall’avv. Lietta Calzoni (c.f. [...]), con studio in IA, Via Luigi Bonazzi, n. 9, ed elettivamente domiciliato, presso l’indirizzo telematico del sunnominato difensore, che dichiara di voler ricevere le comunicazioni e le notifiche relative al processo all’indirizzo pec lietta.calzoni@avvocatiperugiapec.it - appellante incidentale/appellato;

nei confronti di

- RO IA (c.f. [...]), nata a [...] il [...]

e residente in [...], rappresentata e difesa dall’avv. Massimo Marcucci (c.f. [...]pec massimo.marcucci@avvocatiperugiapec.it) ed elettivamente domiciliata presso il suo studio in Spoleto, in Piazza Duomo, n. 8 - appellata;

- EG MB (c.f. 80000130544), in persona della Presidente della Giunta regionale, rappresentata e difesa per delega apposta in calce alla comparsa di costituzione in giudizio dagli avv.ti Luca Benci (c.f.

[...]- pec avv.lucabenci@pec.it) e NN NI (c.f.

[...]- pec annalisa.rocchini@avvocatiperugiapec.it), sia congiuntamente che disgiuntamente e con elezione di domicilio presso i medesimi – Servizio Avvocatura Regionale, Corso Vannucci, n. 96 – appellata;

per l’annullamento/riforma della sentenza della Corte dei conti - Sezione Giurisdizionale per l’UM, n.

86/2023, depositata il 14 dicembre 2023;

VISTI gli atti d’appello;

VISTI tutti gli altri atti e documenti di causa;

UDITI, all’udienza del 5 febbraio 2026, con l’assistenza del segretario dott.ssa IT MA IN RR, il relatore cons. Donatella Scandurra, il

rappresentante del Pubblico Ministero, in persona del V.P.G., cons. Fabrizio Cerioni per la Procura generale, l’avv. Lietta Calzoni per NC DE e l’avv. Massimo Marcucci per IA OS; assente la Regione UM.

Svolgimento dei fatti I. Con sentenza n. 86/2023 la Sezione Giurisdizionale per la Regione UM, riuniti i giudizi iscritti ai nn. 13572, 13581, 13583 e 13584 del registro di segreteria, accoglieva parzialmente la richiesta di risarcimento del danno proposta dalla Procura regionale riguardante episodi di malpractice sanitaria e condannava, a titolo di colpa grave, NC DE, infermiere addetto alla sala operatoria, al pagamento in favore della Regione UM di € 183.416,64, oltre interessi, rivalutazione e spese di giudizio; rigettava la domanda nei confronti di OS IA, coordinatrice dell’area infermieristica della sala operatoria, non ravvisando nella sua condotta alcuna violazione degli obblighi di servizio, né un diretto apporto causale nella determinazione del danno.

La sentenza di condanna dell’infermiere DE si fondava sull’accertamento del danno erariale indiretto, arrecato alla Regione, derivante dal risarcimento della complessiva somma di € 550.250,00, corrisposta, a seguito di distinte transazioni stragiudiziali, a quattro pazienti, che avevano riportato invalidità permanenti a seguito di distinti interventi di rimozione della cataratta cortinucleare, eseguiti presso il Presidio Ospedaliero (Ospedale San Matteo) di Spoleto il 12 maggio 2015.

Il risarcimento del danno, anticipato dall’azienda ospedaliera di IA (con mandati di pagamento n. 3965 del 15 aprile 2016, n. 7962 e n. 7963 del 24 agosto 2016 e n. 111 del 3 gennaio 2017), poi rimborsato dalla Regione UM (con reversali di incasso n. 3001482, n. 3001491 del 28 dicembre 2016 e n. 300457 del 21 aprile 2017) veniva disposto a valere sul “Fondo di autoritenzione regionale per il risarcimento danni da responsabilità sanitaria in ambito sovraziendale”, istituito con delibera di Giunta regionale n. 438 del 13 maggio 2013, in attuazione della legge regionale 9 aprile 2013, n. 8, sulla base dei pareri espressi dal Comitato gestione sinistri (CO.GE.SI.) riguardo alla sussistenza del nesso causale tra la perdita del visus e le operazioni di cataratta.

Allo DE la sentenza addebitava l’errore inescusabile e macroscopico di avere omesso di verificare, come avrebbe potuto e dovuto, che il flacone prelevato non era soluzione salina, bensì bicarbonato di sodio, ponendo a suo carico un terzo del danno accertato in considerazione dell’apporto causale di terzi non chiamati in giudizio.

Riguardo alla posizione della OS, la sentenza rigettava la domanda attorea, in quanto l’interessata non avrebbe fornito alcun apporto causale, né in termini attivi (considerato che non era neppure in ospedale al momento del fatto), né in termini omissivi, perché non era ragionevole attribuirle una responsabilità da mancata adozione di misure atte a scongiurare la confusione tra i cosiddetti farmaci LASA (Look Alike, Sound Alike), trattandosi di adempimento che spettava in realtà ad organi aziendali investiti di un più alto livello di responsabilità. Tale adempimento, in realtà, era stato effettuato dalla struttura con ritardo, senza adeguata formazione del personale atta a scongiurare i rischi in questione, sebbene già con le raccomandazioni n. 8/2008 e n. 12/2010, il Ministero della Salute avesse esortato l’azienda ad adottare procedure adeguate alla gestione del rischio clinico dei farmaci LASA.

II. Avverso la sentenza proponeva appello la Procura regionale, deducendo con distinti motivi di impugnativa:

1) “Violazione dell’art. 1 della legge n. 20 del 1994 – Violazione dell’art. 95 c.g.c. –

Erronea valutazione delle prove e dei fatti”, nella parte in cui la decisione ha escluso la sussistenza dei presupposti per l’azione di responsabilità nei confronti della OS (capo 6 della sentenza), sostenendo, invece, che costei era inderogabilmente tenuta, in ragione della qualifica rivestita all’epoca dei fatti, ad assicurare la corretta organizzazione della gestione dei farmaci, la relativa tracciabilità e movimentazione, nonché a controllarne la debita allocazione;

2) “Violazione e falsa applicazione dell’art. 95 e dell’art. 83 del Codice di giustizia contabile nonché dell’art. 1 della legge n. 20/1994 – Erronea valutazione del quantum del contributo causale all’evento danno fornito dai convenuti in primo grado e da soggetti non convenuti”, con riferimento al capo della decisione che ha scomputato dal complessivo danno risarcibile quote attribuibili all’azienda e a soggetti terzi non convenuti nel giudizio nella misura di 2/3 del danno complessivo (capo 7 della sentenza). La Procura ribadiva quindi che l’importo totale del danno (pari a € 550.250,00) nella parte restante dei 2/3 andava ascritto per 1/3 alla OS (per € 183.416,66) e per il restante terzo (per €

183.416,66) a DE.

III. DE proponeva, a sua volta, appello incidentale, lamentando:

1) “Error in iudicando. Infondatezza della domanda attorea per insussistenza del nesso eziologico e della condotta antigiuridica” in relazione ai capi 5 e 8 della sentenza per la presenza in fattispecie di altre cause efficienti esclusive, riconducibili in primis alla gravissima carenza di procedure aziendali organizzative finalizzate allo stoccaggio ed alla gestione di farmaci confondibili, che avrebbe determinato l’incolpevole errore di somministrazione da parte dello stesso appellante, stante la totale confondibilità e l’erronea collocazione dei flaconi, nonché l’assenza di procedure in ordine alla movimentazione e allo stoccaggio dei farmaci, finalizzate ad evitarne la confusione. Inoltre, contestava l’errata ricostruzione dei fatti da parte del Giudice di prime cure, secondo cui, in sede di procedimento disciplinare, lo stesso DE non aveva dichiarato affatto che IA OS (rectius: MA EN OS) gli aveva riferito di “aver preso il medicinale dal deposito sbagliato” destinato ai presidi utilizzati dagli anestesisti. Sul punto, la sentenza è ritenuta errata in fatto, in quanto, dal verbale d’audizione in sede di procedimento disciplinare (doc.4)

risulta che lo DE dichiarò che il rifornimento dell’armadio situato nella sala operatoria di Oculistica era stato effettuato dalla collega OS e che “in quella sede detta collega ebbe a riferire che aveva reperito le flebo per rifornire l’armadio all’interno del locale utilizzato dagli anestetisti per il deposito dei presidi da loro utilizzati”.

2) “Error in iudicando. Infondatezza della domanda attorea per insussistenza e inconfigurabilità dell’elemento soggettivo. Difetto di motivazione” per non avere il giudice di primo grado fornito un’adeguata motivazione sulla sussistenza di un atteggiamento gravemente colposo, né tenuto conto della configurabilità di un errore incolpevole e scusabile;

3) “Error in iudicando. In subordine: responsabilità concorsuale della coordinatrice infermieristica IA OS” in relazione al capo 6 della sentenza, in quanto la Corte territoriale avrebbe omesso di considerare gli obblighi gravanti sulla OS, quale coordinatrice infermieristica della sala operatoria, anche ai fini di una possibile riduzione dell’addebito;

4) “Error in iudicando. In subordine: responsabilità concorsuale del medico chirurgo”,

per avere l’odierno appellante confidato, al pari del medico, sull’avvenuto corretto stoccaggio dei dispostivi utilizzati nella sala operatoria oculistica;

5) “Error in iudicando. In subordine: erroneità nella quantificazione del danno e della quota di responsabilità e di danno posti a suo carico”, in quanto la quota di un terzo addossata dalla Sezione Regionale sarebbe del tutto sproporzionata rispetto al ruolo concretamente assunto nella vicenda dallo stesso appellante;

6) “Error in iudicando. In estremo subordine, esercizio del potere riduttivo” sulla base delle seguenti circostanze, tutte sussistenti nel caso in scrutinio: la presenza, nell’equipe operatoria, di medici che avrebbero comunque potuto supportare il sanitario responsabile dell’errore; la sproporzione tra il danno in contestazione e il trattamento economico dell’operatore sanitario (e, più in generale, tra i rischi connessi all’espletamento del servizio e il reddito da lavoro dipendente); l’assenza di copertura assicurativa a favore della ASL di appartenenza, la collocazione temporale del sinistro in data anteriore all’entrata in vigore della legge 8 marzo 2017, n. 24.

IV. La Procura generale rassegnava le proprie conclusioni in data 14 gennaio 2026, chiedendo in via preliminare la riunione degli appelli proposti avverso la stessa sentenza e insistendo nel merito per le conclusioni in atti. Pur ritenendo corretta la quantificazione del danno imputabile allo DE nella causazione dei danni diretti arrecati ai pazienti e, in via indiretta, all’azienda sanitaria, la Procura non si opponeva all’esercizio del potere riduttivo dell’addebito, poiché una limitazione dell’importo del risarcimento negli illeciti determinati con condotte gravemente colpose, è stata considerata dalla legge 8 marzo 2017, n. 24, costituente legge speciale della responsabilità del personale sanitario.

V. Il 15 gennaio si costituiva la OS, ribadendo la sua estraneità nel luogo e nel momento del verificarsi degli eventi ovvero l’assenza di un suo specifico obbligo giuridico a suo capo.

In via preliminare e assorbente, la stessa eccepiva l’intervenuta prescrizione dell’azione di responsabilità in virtù della recente riforma della legge n.

20/1994 per effetto della legge n. 1/2026, in quanto i fatti oggetto di contestazione risalgono all’anno 2015 (esattamente alla data del 12 maggio 2015), mentre l’azione di responsabilità è stata esercitata dalla Procura soltanto a novembre 2022 con la notificazione dell’invito a dedurre.

Rilevava che in sede di appello le fosse contestato, per la prima volta, l’omessa custodia dei farmaci LASA, a differenza di quanto fino a quel momento addebitatole rispetto alla corretta organizzazione, tracciabilità, movimentazione e controllo dell’allocazione dei farmaci.

Riteneva che tale contestazione andasse considerata come domanda nuova e, come tale, inammissibile in appello, trattandosi di domanda, che, pur mantenendo il petitum e la causa petendi originari, andava più correttamente a riguardare fatti costitutivi diversi da quelli dedotti in primo grado e idonei ad integrare una pretesa diversa.

Osservava, inoltre, che all’epoca dei fatti l’azienda non aveva adottato adeguate procedure per la gestione del rischio clinico dei farmaci LASA, sicché nessuna censura poteva alla stessa essere mossa per omessa applicazione di non meglio individuate o qualificate “disposizioni normative o dell’Ente”.

In conclusione, la OS chiedeva, in via preliminare e in rito, di dichiarare inammissibile l’appello per intervenuta prescrizione dell’azione di responsabilità e violazione dell’art. 193 c.g.c.. Nel merito, il rigetto del gravame, perché infondato.

VI. Si costituiva in giudizio la Regione UM, sostenendo le tesi della Procura.

VII. Seguiva il deposito da parte di DE di memorie difensive per affermare, ai sensi dell’art. 1, comma 1, della legge n. 20/1994, come modificato dall’art. 1, lett. a), n. 1, sub) 1.1, della legge n. 1/2026, l’insussistenza e l’inconfigurabilità della colpa grave, ritenendo escluso che lo stesso possa escludendo di poter essere chiamato a rispondere per aver travisato fatti o per aver dato per vero un fatto la cui esistenza risulta incontrovertibilmente dagli atti del procedimento o per aver negato un fatto la cui esistenza risulta incontrovertibilmente dagli stessi atti, non essendo possibile ravvisare nella sua condotta alcuna violazione manifesta delle norme di diritto, stante la pacifica inosservanza, da parte dell’azienda datrice di lavoro, della raccomandazione del Ministero per la Salute n. 12 del 2020 in materia di farmaci LASA.

L’esponente rilevava che nel caso di specie doveva trovare applicazione l’esercizio obbligatorio del potere riduttivo, ai sensi dell’art. 1, commi 1-bis e 1-octies, della legge n. 20/1994, come modificato dall’art. 1, lett.

a), nn. 3 e 5, della legge n. 1/2026, ponendo eventualmente a carico del responsabile un importo risarcitorio non superiore al 30 per cento del danno accertato e comunque non superiore al doppio della retribuzione lorda conseguita nell’anno in cui si colloca la condotta causativa del danno oppure nell’anno immediatamente antecedente o successivo.

Alla luce delle disposizioni normative introdotte dalla recente novella di cui alla legge 7 gennaio 2026, n. 1, DE provvedeva a rimodulare le conclusioni formulate con l’atto di appello, chiedendo l’accoglimento dell’appello e, per l’effetto, l’annullamento e/o la riforma della sentenza n.

86/2023, per insussistenza dell’elemento oggettivo e/o di quello soggettivo;

in via subordinata, nella denegata ipotesi di conferma della pronuncia di condanna, chiedeva di quantificare diversamente ed in minor misura la quota di responsabilità e di danno ascritte a suo carico con l’esercizio obbligatorio, in ogni caso, del potere riduttivo.

VIII. All’odierna pubblica udienza, le parti insistevano per le conclusioni in atti.

Motivi della decisione Nel sistema di progressione logica nella decisione delle questioni, delineato dall’art. 276 c.p.c., e dall’analogo art. 101 del codice di giustizia contabile (c.g.c.), approvato con d.lgs. 26 agosto 2016, n. 174 e s.m. e i., il giudice decide gradatamente le questioni di rito, le preliminari di merito e, infine, il merito in senso stretto della causa secondo motivate ragioni di logica giuridica, di coerenza e ragionevolezza.

In limine litis, va, dunque, disposta, ai sensi dell’art. 184 c.g.c, per evidenti ragioni soggettive e oggettive, la riunione delle impugnazioni promosse avverso la medesima sentenza della Sezione giurisdizionale per la Regione UM n. 86/2023, in via principale, dal Procuratore regionale e, in via incidentale, da DE NC, condannato in primo grado al pagamento di € 183.416,64, a favore della Regione UM, quale soggetto tenuto in ultima analisi al risarcimento dei danni sanitari in ipotesi arrecati.

Il sistema di gestione dei rischi sanitari, approntato dalla Regione UM, prevedeva infatti un sistema di autoritenzione o autoassicurazione parziale del rischio sanitario ripartito in tre fasce, in relazione al valore stimato del sinistro, per cui il soggetto tenuto al risarcimento andava individuato nell’azienda sanitaria per richieste risarcitorie fino ad euro 70.000,00 (con oneri a carico dei bilanci aziendali); nella struttura sovraziendale regionale per danni fino a euro 700.000,00 (con oneri a carico del Fondo di autoritenzione regionale); alla compagnia assicuratrice per danni oltre euro 700.000,00.

Venendo all’esame delle singole questioni, l’ordine di trattazione impone una preliminare valutazione dei fatti di causa, onde verificare, ai fini dell’accertamento in concreto delle singole responsabilità - anche alla luce della nozione di colpa grave, delineata dalla legge 7 gennaio 2026, n. 1 - se vi sia stata nei comportamenti in esame una violazione manifestata delle norme di diritto applicabili, il travisamento del fatto, l’affermazione di un fatto la cui esistenza risulta incontrastabilmente dagli atti del procedimento o la negazione di un fatto la cui esistenza risulta incontrastabilmente esclusa dagli atti del procedimento ovvero se nel caso di specie siano ravvisabili quelle esimenti, individuate del pari dal legislatore, secondo cui non costituisce colpa grave la violazione o l'omissione determinata dal riferimento a indirizzi giurisprudenziali prevalenti o a pareri delle autorità competenti.

La nuova conformazione della responsabilità amministrativa contabile e, in particolare, della colpa grave fa esplicito riferimento, nel sistema delineato dal legislatore del 2026, a condotte connotate da violazioni gravi e macroscopiche delle disposizioni di settore che in ambito sanitario sono da ricondurre a violazioni tanto della normativa (primaria e secondaria) quanto alla mancata osservanza dei protocolli di attività, delle buone pratiche clinicoassistenziali e delle raccomandazioni previste dalle linee guida, come specificatamente indicato nell’art. 5 della legge n. 24/2017, ovvero all’inosservanza di quegli obblighi di protezione e di informazione, costituenti la cosiddetta normativa "soft law" che - pur non avendo valenza di norma ordinamentale - costituisce valida espressione dei parametri per l'accertamento della colpa sanitaria, contribuendo alla corretta sussunzione della fattispecie concreta in quella legale.

Perché si configuri una violazione manifestata delle norme di diritto applicabili è necessario che le disposizioni violate siano chiare e precise e che l'inosservanza delle stesse sia grave e non giustificabile.

La sentenza di primo grado ha ravvisato nella condotta di DE evidenti ed inescusabili errori per non avere egli verificato, come avrebbe dovuto, sulla base dei propri obblighi di servizio e, se non altro, di una corretta e generalizzata prassi, in uso in sala operatoria, che il farmaco prelevato dall’armadietto dei medicinali destinati agli interventi chirurgici corrispondesse a quello normalmente utilizzato.

Affermazione questa tanto più evidente se si considera che a DE sarebbe, in effetti, bastato leggere l’etichetta e la denominazione del flacone per accorgersi dell’errore.

L’inosservanza di basilari regole di prudenza ancora più necessarie in presenza di farmaci LASA, quali quelli in esame (acronimo che sta ad indicare con Look Alike Sound Alike quei medicinali che possono essere confusi tra loro per assonanza o somiglianza visiva), consente di ravvisare, in linea con quanto affermato dal giudice di primo grado, con motivazioni ampiamente condivise da questo giudice e dalle quali non vi è motivo per discostarsi, nella condotta di DE una violazione manifesta delle normativa – latu sensu –

applicabile.

Né è ravvisabile a suo favore alcuna esimente determinata dal riferimento a indirizzi giurisprudenziali prevalenti o a pareri delle autorità competenti, su cui l’infermiere avrebbe potuto fare affidamento riguardo alla condotta assumibile.

Neanche si può ritenere che la presenza in fattispecie di altre cause efficienti, di cui, peraltro, il giudice di prima istanza ha ampiamente tenuto conto, sia tale da escludere in toto ogni forma di responsabilità in capo a DE e a determinare l’incolpevole errore di somministrazione, come da lui sostenuto, atteso che rientrava nei suoi obblighi di servizio verificare il corretto utilizzo del flacone, trattandosi di farmaci facilmente confondibili con etichettatura identica, ma denominazione diversa e che per tali motivi richiedevano una maggiore attenzione da parte dell’operatore.

Contrariamente a quanto sostenuto dallo stesso DE, il giudice di prime cure non è dunque incorso in alcuna errata ricostruzione dei fatti, in quanto la decisione qui gravata ha comunque ben messo in evidenza che vi è stato un erroneo posizionamento dei flaconi di bicarbonato nell’armadietto dove invece dovevano essere collocati e conservati solo i flaconi di soluzione oftalmica per uso oculistico, addebitabile a soggetti non chiamati in giudizio.

Parimenti, non è accoglibile il motivo di doglianza proposto da DE riguardo a un possibile errore del giudice di primo grado nel non avere valutato la concorrente responsabilità della coordinatrice OS.

In assenza di procedure aziendali e di indicazioni sulla tracciabilità e sulla movimentazione dei farmaci, alla OS non è infatti addebitabile, come meglio verrà esaminato nel prosieguo, alcun rimprovero riguardo all’avvenuto non corretto stoccaggio dei dispostivi utilizzati nella sala operatoria oculistica.

Negli stessi termini, non è accoglibile il motivo di gravame proposto dallo DE riguardo ad una presunta erroneità della sentenza nella individuazione della quota di responsabilità posta a suo carico.

La sentenza di primo grado ha correttamente scomputato dal danno complessivamente risarcibile le quote di danno attribuibili ad altri soggetti non convenuti in giudizio (compreso il medico chirurgo, espressamente evocato dal ricorrente) e attribuito a DE la quota di un terzo del danno accertato, in maniera del tutto proporzionata rispetto al ruolo concretamente assunto nella vicenda dallo stesso.

Va, invece, accolta la subordinata richiesta avanzata dallo stesso DE di esercizio del potere riduttivo sulla base del rinnovato utilizzo di tale strumento disposto dal legislatore del 2026, che espressamente ne ha previsto, in caso di colpa grave, l’esercizio, ponendo a carico del responsabile, in quanto conseguenza immediata e diretta della sua condotta, il danno per un importo non superiore al 30 per cento del pregiudizio accertato e, comunque, non superiore al doppio della retribuzione lorda conseguita nell’anno di inizio della condotta lesiva causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo.

Il motivo di impugnazione è, quindi, sulla base della sopravvenuta disciplina di legge, da ritenere parzialmente fondato, dovendosi porre a carico dell’attuale appellante incidentale una quota del danno in misura pari al 30 per cento di quello accertato, con rideterminazione del danno di euro 183.416,64, indicato nella sentenza impugnata, in euro 55.025,00.

Per quanto riguarda, invece, la posizione della OS, coordinatrice dell’area infermieristica, ritiene questo giudice che i motivi di appello proposti in via principale dal Procuratore regionale non siano meritevoli di accoglimento per le ragioni di seguito indicate.

L’Ufficio di Procura contesta il mancato accoglimento della domanda attorea nei confronti della OS, in quanto, a suo avviso, sussisterebbero, a carico della predetta, i presupposti della responsabilità erariale, sotto il profilo tanto dell’elemento soggettivo, quanto del nesso causale, ovvero giustificate ragioni per la condanna della OS al risarcimento del danno in misura pari a un terzo del danno complessivo.

Il giudice di primo grado ha, invece, ritenuto che la OS non avesse fornito alcun apporto causale, né in termini attivi (considerato che non era neppure in ospedale al momento del fatto), né in termini omissivi, perché non era ragionevole attribuirle una responsabilità da mancata adozione di misure atte a scongiurare la confusione tra i cosiddetti farmaci LASA, trattandosi di adempimento che spettava in realtà ad organi aziendali investiti di un più alto livello di responsabilità, adempimento che è stato effettuato con ritardo e senza adeguata formazione del personale atta a scongiurare i rischi in questione, sebbene già con le raccomandazioni n. 8/2008 e n. 12/2010, il Ministero della Salute avesse esortato l’azienda ad adottare procedure aziendali adeguate alla gestione del rischio clinico dei farmaci LASA.

Esattamente, il primo giudice ha affermato, con argomentazioni pienamente condivisibili, che l’erroneo posizionamento del flacone nell’armadietto destinato alla sala operatoria oculistica piuttosto che in quello delle altre aree chirurgiche era, in larga misura, riconducibile alla gravissima carenza di procedure aziendali organizzative finalizzate allo stoccaggio ed alla gestione di farmaci LASA.

L’assenza di procedure interne all’azienda ospedaliera in ordine alla movimentazione e alla conservazione dei farmaci, finalizzate ad evitarne la confusione ovvero lo scambio, ha contribuito in maniera significativa all’erroneo posizionamento dei flaconi nell’armadietto dell’area operatoria oculistica, che, secondo quanto accertato in sede disciplinare, sarebbe, peraltro, risultato aperto e non chiuso a chiave.

Tutto ciò in spregio alle più elementari procedure di conservazione dei farmaci LASA che necessariamente devono essere tenuti distinti dagli altri farmaci e conservati in ambienti separati proprio per evitare possibili scambi.

Non può dunque essere accolto l’appello promosso in via principale dal Procuratore regionale, secondo cui la OS, in ragione della qualifica rivestita all’epoca dei fatti, era inderogabilmente tenuta ad assicurare la corretta organizzazione della gestione dei farmaci, la relativa tracciabilità e movimentazione, nonché a controllarne la debita allocazione.

Il rifornimento dei farmaci e, quindi, i relativi ordini di approvvigionamento destinati alla farmacia aziendale erano gestiti dalla struttura di oculistica e non dal personale dedicato e assegnato alla sala operatoria, a cui era funzionalmente riferita e limitata l’attività di coordinamento attribuita alla OS.

In assenza di adeguate indicazioni da parte delle strutture deputate alla valorizzazione dei diversi livelli di responsabilità e alla prevenzione rischi, la tracciabilità della movimentazione dei farmaci risultava in concreto difficilmente attuabile, poiché coinvolgeva più servizi aziendali (in particolare, il servizio di oculistica e la sala operatoria).

L’insufficiente predisposizione di idonee misure organizzative -

sintomo di una non efficace organizzazione e gestione aziendale - da parte del servizio rischio clinico e del servizio farmaceutico, deputati a verificare le criticità derivanti dalla gestione dei farmaci, al fine di prevenirle, in un ambito particolarmente complesso, come quello di una azienda ospedaliera, nonché la insufficiente, se non assente, ponderazione delle specifiche competenze degli specifici servizi aziendali hanno necessariamente contribuito al verificarsi di condotte inappropriate e alla realizzazione degli evidenziati errori.

Nessun addebito è, dunque, ascrivibile, in fattispecie, alla OS.

L’atto di appello, promosso in via principale dal Procuratore regionale, non può, dunque, essere accolto per quanto di ragione.

Per le considerazioni sin qui svolte, va, invece, parzialmente accolto l’appello incidentale proposto da DE, limitatamente alla parte relativa alla quantificazione dell’addebito, rideterminato in euro 55.025,00 oltre accessori come per legge.

Le spese di difesa e di giudizio, stante l’esito della controversia, possono essere interamente compensate.

P.Q.M.

La Corte dei conti, Sezione Prima Giurisdizionale Centrale d’appello, definitivamente pronunciando sui giudizi iscritti al n. 61390+1 del ruolo generale:

- rigetta l’appello promosso in via principale dal Procuratore regionale presso la Sezione giurisdizionale per la Regione UM;

- accoglie parzialmente l’appello incidentale proposto da DE NC nei termini indicati in motivazione. CO DE NC al risarcimento del danno di euro 55.025,00 oltre accessori come per legge in favore della Regione UM.

Spese di lite e di giudizio compensate.

Manda alla Segreteria per i conseguenti adempienti.

Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio del 5 febbraio 2026.

Il CONSIGLIERE ESTENSORE IL PRESIDENTE f.to Donatella SCANDURRA f.to MassimoLASALVIA DEPOSITATA IN SEGRETERIA IL 02/04/2026

IL DIRIGENTE

f.to Massimo BIAGI