0 6564-25 REPUBBLICA ITALIANA In nome del Popolo Italiano LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE QUARTA SEZIONE PENALE Composta da: Sent. n. sez. 1816/2022 - Presidente - ANDREA MONTAGNI UP 23/11/2022- EUGENIA SERRAO R.G.N. 24257/2022 VINCENZO PEZZELLA -Relatore - DANIELE CENCI FABIO ANTEZZA ha pronunciato la seguente SENTENZA sui ricorsi proposti da: AT EL nato a [...] il [...] A' LU nato a [...] il [...] avverso la sentenza del 25/10/2021 della CORTE APPELLO di VENEZIA visti gli atti, il provvedimento impugnato e ricorso;
udita la relazione svolta dal Consigliere DANIELE CENCI;
udito il Pubblico Ministero, in persona del Sostituto Procuratore KATE TASSONE, che ha concluso chiedendo il rigetto del ricorso di entrambi gli imputati. uditi i Difensori: per le parti civili IZ SA, in proprio e in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sulla figlia minore AR NI, è presente il Difensore di fiducia, Avvocato CAMINATI CLAUDIO FRANCESCO, del Foro di TORINO, il quale, associandosi alle conclusioni del Procuratore Generale e riportandosi alle conclusioni e nota spese depositate in udienza, chiede di dichiarare inammissibile o comunque rigettare il ricorso di entrambi gli imputati e confermare integralmente la sentenza impugnata;
deposita conclusioni e nota spese;
per i ricorrenti AT EL e A' LU è presente il Difensore di fiducia, Avv. DE MARZI MARIO VITTORE, del Foro di Verona, il quale, dopo aver esposto nei dettagli i motivi di ricorso, insiste nell'accoglimento concludendo per l'annullamento della sentenza impugnata. RITENUTO IN FATTO 1.La Corte di appello di Venezia il 25 ottobre 2021, in parziale riforma della sentenza, appellata dagli imputati, con la quale il Tribunale di Verona il 26 maggio 2015, all'esito del dibattimento, ha riconosciuto LU ND e CE AT responsabili del reato di omicidio colposo, fatto commesso il 20 marzo 2009, in conseguenza condannandoli, con le circostanze attenuanti generiche, alla pena stimata di giustizia, oltre al risarcimento dei danni, in forma generica, a favore delle parti civili, con assegnazione alle stesse di provvisionale, invece, ha dichiarato non doversi procedere per essere il reato estinto per prescrizione, con conferma delle statuizioni civili.

2. I fatti, in estrema sintesi, come concordemente ricostruiti dai Giudici di merito. Il trentaquattrenne MA AR, affetto da una rara forma di tumore primitivo al fegato (emangioendotelioma epitelioide), che può degenerare in tumore maligno metastatizzato, il 16 marzo 2009, non essendovi metastasi, è stato sottoposto ad intervento chirurgico programmato, per così dire "preventivo", di resezione chirurgica parziale del fegato: si tratta di opzione che è stata ritenuta corretta. Al termine dell'intervento di epatectomia destra, che risulta correttamente eseguito, l'emi-fegato residuo sinistro non è stato fissato alla parte sinistra della parete addominale, sicchè nelle ore successive all'intervento l'organo, appunto non ancorato, per una serie di ragioni, ricostruite in sentenza, si è spostato verso l'ipocondrio destro. Anche la scelta di non fissare il fegato, così come l'operazione chirurgica rescindente, è stata ritenuta in sé esatta: tuttavia, lo spostamento del fegato ed il fatto, in sé, dell'avvenuta resezione hanno determinato un restringimento, per effetto non già di una torsione o di una piegatura, ma di una minore capacità di conduzione del flusso, della vena porta (che è il collettore che conduce il sangue da tutto l'intestino, dal distretto della milza e dal pancreas verso il fegato): e conseguentemente la riduzione del passaggio di sangue attraverso la vena porta, appunto assottigliata, ha determinato un peggioramento delle condizioni del paziente già il giorno successivo all'intervento, cioè il 17 marzo 2009. Nel corso del 17 marzo, peraltro, un iniziale sospetto di trombosi portale (cioè di trombosi, per ostruzione, della vena porta), insorto all'esito di una ecografia addominale, si è trasformato effettivamente in diagnosi di trombosi portale acuta, all'esito della TAC effettuata alle ore 23.00 del 17 marzo, TAC che 3 m hanno sottolineato i Giudici di merito consentiva anche di notare l'intervenuto spostamento verso destra dell'emi-fegato sinistro. L'agire dei medici sino a questo momento è stato ritenuto appropriato dai Giudici di merito, che, oltre al contributo dei consulenti delle opposte Parti processuali, hanno avuto anche il supporto degli accertamenti svolti dal collegio peritale nominato dal Tribunale (composto da un medico chirurgo, un medico legale e un radiologo); mentre, si è ritenuto che, a partire, dalle 11.00 di mattina del 18 marzo in poi, cioè immediatamente dopo la formulazione di diagnosi di ischemia intestinale, gli imputati abbiano agito con colposa negligenza o imperizia, non intervenendo immediatamente o, al più, entro qualche ora, come invece, secondo la migliore scienza, avrebbero dovuto, con intervento chirurgico, al triplice scopo: A) di riposizionare l'emi-fegato sinistro nella sua sede anatomica naturale, poiché la collocazione a destra stava concorrendo a provocare fenomeno trombotico;
B) di disostruire la vena porta il (tromboectomia); C) e di verificare lo stato dell'intestino e rimuovere chirurgicamente i tratti ischemici dell'intestino. La gestione della diagnosticata trombosi portale e, in particolare, l'avere solo somministrato eparina (scelta in sé non erronea ma a quel punto insufficiente) e l'avere atteso il giorno successivo per accertare tramite esame ecografico effettuato alle ore 11.00 del 18 marzo la presenza di segni di - ischemia intestinale, è stata valutata come condotta inerte gravemente colposa e causativa della gravissima situazione di infarto intestinale con necrosi in fase avanzatissima riscontrata dal chirurgo di altro ospedale (Bologna), il quale nel primo pomeriggio del 19 marzo ha tentato un disperato intervento chirurgico in extremis, che, purtroppo, non ha sortito l'effetto salvifico sperato: infatti il giorno seguente, 20 marzo, il paziente è deceduto per arresto cardio-respiratorio terminale da insufficienza multi-organo conseguente a trombosi porto- mesenteriale insorta a seguito di epatectomia laparoscopica per un emangioendotelioma epitelioide. Come anticipato, sono stati ritenuti responsabili dell'accaduto i medici chirurghi in servizio presso l'Ospedale di Negrar (VR) in cui MA AR il 16 marzo 2009 è stato sottoposto ad intervento chirurgico, dottori CE AT primo operatore e LU ND - secondo operatore - con riferimento entrambi con, nei termini che si sono sinora esposti, alla fase dell'assistenza post-operatoria.

3.Ciò premesso, ricorrono per la cassazione della sentenza gli imputati, tramite un unico ricorso curato dal comune Difensore di fiducia, affidandosi a tre 4 ん motivi, con i quali denunziano violazione di legge (tutti i motivi) e vizio di motivazione (il primo ed il terzo motivo).

3.1. Con il primo motivo lamentano promiscuamente mancanza, parziale illogicità e contraddittorietà della motivazione con riferimento alla ritenuta insussistenza del nesso causale tra la condotta ascritta agli imputati in relazione alla fase di assistenza post-operatoria ed il decesso del paziente, e ciò sotto due profili: a) l'accertamento del nesso di causalità; b) ed il c.d. principio di affidamento. Ad avviso dei ricorrenti, la Corte di appello, nonostante le doglianze svolte sotto tale duplice aspetto nell'impugnazione di merito, si sarebbe limitata si stima, illegittimamente ed erroneamente a richiamare il contenuto della sentenza di primo grado.

3.1.1. Quanto, in particolare, all'aspetto della sussistenza del nesso di causalità, richiamati i fondamentali principi fissati dalle sentenze delle Sezioni Unite n. 30328 del 10/07/2002, ric. Franzese, e n. 38343 del 24/04/2014, ric. Espenhahn e altri, i ricorrenti ritengono non essere stato fatta corretta applicazione degli stessi nella decisione impugnata. Alla domanda se, ove gli imputati avessero posto in essere il comportamento atteso (cioè se avessero fissato l'emi-fegato alla parete interna), l'evento-morte si sarebbe ugualmente verificato o meno, infatti, il processo ha fornito le seguenti risposte, tutte ostative si ritiene alla condanna degli - imputati: secondo i consulenti del P.M. (dottori Tudini e Pucciarelli), è impossibile affermare che un immediato approccio chirurgico, anziché farmacologico, avrebbe impedito l'infarto intestinale;
in particolare, a detta del dott. Tudini, la trombosi post-mesenteriale è associata ad elevata mortalità e non è sostenibile in termini di elevata probabilità che un diverso approccio avrebbe salvato il paziente ovvero prolungato la sopravvivenza in maniera concreta;
i periti del Tribunale (dottori Bonilauri, Gualandri e Pattacini) hanno affermato che non è possibile ritenere con certezza che, ove fosse stata effettuata la prestazione omessa (intervento chirurgico la mattina del 18 marzo), il paziente si sarebbe salvato. - -Non senza trascurare aggiungono i ricorrenti che il miglioramento delle condizioni del paziente registrato la mattina del 18 marzo e la somministrazione di eparina che riduce la coagulazione del sangue, con elevato rischio di emorragia, rendeva impossibile effettuare un altro intervento chirurgico lo stesso giorno 18 marzo.

3.1.2. Quanto, poi, al tema del c.d. principio di affidamento, si sottolinea che, dopo l'intervento chirurgico, il paziente venne portato in altro reparto, cioè 5 п in terapia intensiva, ove la gestione competeva ad altri medici, diversi dagli odierni ricorrenti: pertanto, gli imputati non potrebbero essere ritenuti responsabili della gestione post-operatoria. Tale fondamentale aspetto sarebbe solo superficialmente e lacunosamente trattato nella sentenza impugnata (p. 8). Inoltre, i dottori AT e ND non ebbero mai la possibilità di visionare le immagini della TAC delle ore 23.00 del 17 marzo, avendo, invece, fatto riferimento solo al referto del radiologo, dott. Luigi Romano (peraltro si segnala non raggiunto da accuse), il quale non ha fatto alcuna menzione dell'avvenuto spostamento dell'emi-fegato. Dunque, i due imputati non poterono fare altro che ricorrere al principio di affidamento nel corretto comportamento di altro medico specialista in altra branca della medicina, e cioè il radiologo» (così alla p. 10 del ricorso), radiologo al quale eventualmente è da addebitarsi negligenza. Si tratta di principio fondamentale che governa le attività di equipe, sia pure diacronica. Prosegue così il ricorso: «nonostante l'incompletezza dei dati in loro possesso, gli imputati giunsero correttamente alla diagnosi di trombosi acuta della vena porta e, sulla base di essa, suggerirono immediatamente di somministrare eparina, ritenuta da tutti i periti e consulenti terapia "gold standard" per la situazione del paziente» (così alla p. 10 dell'impugnazione). Si sottolinea anche che il medico di guardia nella notte tra il 17 ed il 18 marzo 2009, dott. Rettore, confermò sia la diagnosi sia la terapia eparinica, e che con doveroso giudizio da effettuarsi ex ante e non già ex post in un primo momento, cioè nel pomeriggio del 18 marzo, la somministrazione di eparina sembrava avere avuto riscontro positivo. Di tanto non si è tenuto conto - si afferma - nella sentenza impugnata.

3.2. Con il secondo motivo i ricorrenti censurano la nullità della sentenza per violazione degli artt. 521-522 cod. proc. pen. in relazione alla modifica - che si stima essere avvenuta illegittimamente del capo di imputazione. - Gli imputati infatti sarebbero stati condannati per una nuova ed eterogenea contestazione (l'intempestività dell'intervento chirurgico di riallocazione dell'emi- fegato) non contenuta nell'originario editto (incentrato sull'omesso fissaggio alla parete addominale e sulla omessa tempestiva diagnosi della trombosi che ne sarebbe seguita), con conseguente violazione del diritto di difesa, salvaguardato dalla Costituzione e dalla normativa sovranazionale, che non consentirebbero una costruzione soltanto a posteriori dell'accusa.

3.3. Oggetto del terzo motivo di impugnazione, svolto nell'esclusivo interesse dell'imputato LU ND, è la lamentata mancanza grafica 6 dell'apparato giustificativo con riferimento alla posizione del secondo operatore, appunto il dott. ND. Rammentato di avere sia nell'atto di appello che nella memoria difensiva depositata presso la Corte di merito il 25 ottobre 2021 rilevato la totale assenza di motivazione in ordine al ruolo ricoperto dall'imputato, secondo operatore che - secondo quanto precisato all'udienza del 18 marzo 2014 dal consulente del P.M. prof. Pucciarelli - «[...] c'entra poco, in genere, aiuta e basta», si evidenzia avere il Giudice di appello trascurato la doglianza, non avendo operato alcuna distinzione tra le posizioni dei due medici, indistintamente trattate. I ricorrenti chiedono, dunque, l'annullamento della sentenza impugnata.

4. Il P.G. nella requisitoria scritta dell'11 ottobre 2022 ha chiesto il rigetto dei ricorsi.

5. E' stata tempestivamente chiesta da parte dei ricorrenti la trattazione orale del procedimento. CONSIDERATO IN DIRITTO 1.Premesso che la Corte di appello ha dichiarato essere estinto il reato per intervenuta prescrizione del reato, con conferma delle statuizioni civili, i ricorsi sono infondati, per le seguenti ragioni.

2. Il primo motivo di ricorso, come si è visto, ha ad oggetto i temi del nesso di causalità e del principio di affidamento.

2.1. Quanto al nesso di causalità, i Giudici di merito hanno motivatamente spiegato che l'intervento chirurgico, se tempestivamente effettuato nella mattina del 18 marzo, avrebbe portato con ogni probabilità all'effetto salvifico in una percentuale superiore al 56 % (p. 9 della sentenza impugnata) e che, in ogni caso, non si sarebbe avuta quella stessa morte, con quei tempi, quella sofferenza e quella modalità, ma un decorso diverso e meno sfavorevole al paziente (pp. 30-31 della sentenza di primo grado). Si tratta di giustificazione sufficiente, non illogica, non incongrua ed immune da vizi sindacabili in sede di legittimità.

2.2. Quanto al tema del principio di affidamento, si osserva che esso non era stato trattato nell'atto di appello, quindi si viene ad introdurre ma inammissibilmente - un profilo di censura nuovo;
in ogni caso, si rinviene alla p. 8 della sentenza impugnata un sintetico passaggio circa la emersione di prova testimoniale (dichiarazioni della vedova) che i due medici seguirono il paziente nei giorni successivi all'intervento. Tale motivo, dunque, oltre che nuovo, è costruito in fatto.

3. Con il secondo motivo di ricorso si lamenta la violazione del diritto di difesa in ragione della modifica dell'imputazione.

3.1. Appare opportuna una premessa di carattere generale. La giurisprudenza di legittimità ritiene possibile, quantomeno quando nel capo di imputazione originario siano stati contestati elementi sia generici che specifici di colpa, la sostituzione o l'aggiunta di un profilo di colpa, sia pure specifico, rispetto ai profili originariamente contestati senza che ciò valga a realizzare diversità o mutamento del fatto, con sostanziale ampliamento - talora vera e propria modifica della contestazione;
e generalmente si giustifica tale orientamento con l'osservazione che il riferimento alla colpa generica evidenzia che la contestazione riguarda la condotta dell'agente globalmente considerata in riferimento all'evento verificatosi, sicché l'imputato è posto in grado di difendersi relativamente a tutti gli aspetti del comportamento tenuto in occasione di tale evento, di cui è chiamato a rispondere. Si tratta di consolidato orientamento di cui è espressione, tra le altre, la pronunzia di Sez. 4, n. 31968 del 19/05/2009, Raso, Rv. 245313 (resa proprio in un caso di colpa medica), secondo cui Nei procedimenti per reati colposi, la sostituzione o l'aggiunta di un particolare profilo di colpa, sia pure specifica, al profilo di colpa originariamente contestato, non vale a realizzare diversità o immutazione del fatto ai fini dell'obbligo di contestazione suppletiva di cui all'art. 516 cod. proc. pen. e dell'eventuale ravvisabilità, in carenza di valida contestazione, del difetto di correlazione tra imputazione e sentenza ai sensi dell'art. 521 stesso codice. (Nella specie, la Corte ha escluso la dedotta violazione di legge nell'ipotesi di condanna del medico per le lesioni colpose gravissime cagionate, in esito ad un parto, ad un neonato, anche per la violazione del dovere di informare la partoriente in ordine alle possibili complicanze per un parto per via vaginale per le dimensioni del nascituro, laddove la contestazione riguardava altri profili di colpa)» (in precedenza, nello stesso senso, Sez. 4, n. 2393 del 17/11/2005, dep. 2006, Tucci ed altro, Rv. 232973; Sez. 1, n. 11538 del 23/10/1997, Geremia, Rv. 209136). Altre, più recenti, pronunzie ribadiscono la tralaticia formula secondo cui, appunto, "Nei procedimenti per reati colposi, la sostituzione o l'aggiunta di un particolare profilo di colpa, sia pure specifica, al profilo di colpa originariamente contestato, non vale a realizzare diversità o immutazione del fatto ai fini dell'obbligo di contestazione suppletiva di cui all'art. 516 cod. proc. pen. e dell'eventuale ravvisabilità, in carenza di valida contestazione, del difetto di 8 correlazione tra imputazione e sentenza ai sensi dell'art. 521 stesso codice" (così, tra le altre, Sez. 4, n. 18390 del 15/02/2018, p.c. in proc. Di Landa, Rv. 273265). Addirittura, sia pure in una vicenda assai peculiare, si è motivatamente ritenuto non costituire significativo mutamento del fatto un rimprovero di colpa generica, ossia negligenza, pur in presenza di un'imputazione che verte su profili di colpa specifica, peraltro passando da un rimprovero all'agente per fatto commissivo ad un rimprovero per fatto omissivo (Sez. 4, n. 53455 del 15/11/2018, ric. p.c. Galdino De Lima Rozangela in proc. Castellano ed altri, Rv. 274500, cfr. spec. sub nn.

9-11 del "considerato in diritto", pp. 47 e ss.). L'unico limite che si ritiene esistere consiste nella effettuata verifica in senso positivo circa la concreta possibilità, per l'imputato, di difendersi in ordine all'oggetto dell'imputazione, con richiamo, talora esplicito, talaltra implicito, a Sez. U, n. 16 del 19/96/1999, Di Francesco, Rv. 205619, secondo cui Con riferimento al principio di correlazione fra imputazione contestata e sentenza, per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume la ipotesi astratta prevista dalla legge, sì da pervenire ad un'incertezza sull'oggetto dell'imputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio dei diritti della difesa;
ne consegue che l'indagine volta ad accertare la violazione del principio suddetto поп va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale fra contestazione e sentenza perché, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione è del tutto insussistente quando l'imputato, attraverso /""iter" del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di difendersi in ordine all'oggetto dell'imputazione» (principio di diritto quasi testualmente ribadito da Sez. U, n. 36651 del 15/07/2010, Carelli, Rv. 248051); e le numerosissime, conformi, decisioni successive delle Sezioni semplici valorizzano, in sostanza, l'esigenza evitare che l'imputato sia condannato per un fatto, inteso come episodio della vita umana, rispetto al quale non abbia potuto difendersi in concreto: è appena caso di richiamare, a mero titolo di esempio, tra le tante, Sez. 3, n. 36817 del 14/06/2011, T.D.M., Rv. 251081; Sez. 6,n. 5890 del 22/01/2013, Lucera e altri, Rv. 254419; Sez. 4, n. 4497 del 16/12/2015, dep. 2016, Addio e altri, Rv. 265946; Sez. 2, n. 17565 del 15/03/2017, Beretti, Rv. 269569; particolarmente chiara, in tale prospettiva, la risalente puntualizzazione, che merita di essere in questa sede ribadita, di Sez. 4, n. 41663 del 25/10/2005, Cannizzo ed altro, Rv. 232423, secondo cui «In tema di correlazione tra accusa e sentenza, le norme che disciplinano le nuove contestazioni, la modifica dell'imputazione e la correlazione tra l'imputazione contestata e la sentenza (articoli 516-522 cod. proc. pen.), avendo lo scopo di assicurare il contraddittorio sul contenuto dell'accusa e, quindi, il pieno esercizio del diritto di difesa dell'imputato, vanno interpretate con riferimento alle finalità alle quali sono dirette, cosicchè non possono ritenersi violate da qualsiasi modificazione rispetto all'accusa originaria, ma soltanto nel caso in cui la modificazione dell'imputazione pregiudichi la possibilità di difesa dell'imputato. In altri termini, poiché la nozione strutturale di "fatto", contenuta nelle disposizioni in questione, va coniugata con quella funzionale, fondata sull'esigenza di reprimere solo le effettive lesioni del diritto di difesa, il principio di necessaria correlazione tra accusa contestata (oggetto di un potere del pubblico ministero) e decisione giurisdizionale (oggetto del potere del giudice) risponde all'esigenza di evitare che l'imputato sia condannato per un fatto, inteso come episodio della vita umana, rispetto al quale non abbia potuto difendersi. (Da queste premesse, la Corte ha escluso la violazione del principio suddetto in una fattispecie in cui l'imputato, a fronte della contestazione per il reato di lesioni personali volontarie, era stato condannato per quello di lesioni colpose)>>).

3.2. Ebbene, nel caso in esame i Giudici di merito hanno concordemente ritenuto, con motivazione che risulta logica e congrua (p. 9 della sentenza impugnata e p. 26 di quella di primo grado) quanto segue: a) che il capo di accusa contenesse comunque, in fatto, anche la descrizione della condotta in questione incentrata sulla fase della gestione della - per cui è intervenuta condanna;
diagnosticata trombosi - b) che il tema in oggetto è stato sottoposto dal Tribunale ai periti, nel pieno contraddittorio delle parti (con particolare riferimento al quesito n. 4); c) e che in relazione a tale aspetto le parti si sono ampiamente difese, anche tramite il supporto dei relativi consulenti. Il secondo motivo, dunque, risulta aspecifico, perchè non si confronta puntualmente con la motivazione e, peraltro, risulta meramente reiterativo del quarto motivo dell'atto di appello (p. 17).

4. Quanto all'ultimo motivo di ricorso (svolto nell'esclusivo interesse del dott. ND ed avente ad oggetto la mancanza fisica, in tesi, dell'apparato motivazionale, con conseguente omissione di pronunzia), il Collegio osserva che, a ben vedere, la condanna dei medici è incentrata non già sull'intervento chirurgico del 16 marzo (rispetto al quale ben può essere stata in effetti marginale la partecipazione all'intervento, come sostenuto nel ricorso), che si è ritenuto essere stato effettuato correttamente, ma sulla condotta successiva di ritenuta non corretta - gestione della diagnosticata trombosi portale tra il 17 ed il 19 marzo;
al riguardo, occorre prendere atto che il ricorrente non si confronta con il contenuto della sentenza impugnata. 10 m 5. Consegue il rigetto dei ricorsi e la condanna delle ricorrenti, per legge (art. 616 cod. proc. pen.), al pagamento delle spese processuali, oltre alla rifusione delle spese relative al giudizio di legittimità, spese che si liquidano, esaminata la notula ed in base alle tariffe vigenti, nella misura che si indica in dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali oltre alla rifusione delle spese per questo giudizio di legittimità liquidate in favore della parte civile SA IZ, in proprio e quale legale rappresentante della figlia minore NI AR, in euro tremilanovecento, oltre accessori di legge. Così deciso il 23/11/2022. Il Consigliere estensore Il Presidente Andrea Montagni Daniele Cenci DEPOSITATO IN CANCELLERIA 16 FEB. 2023 oggi, IL FUNZIONARIO GIUDIZIARIO Irene Colligudo 11