Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. BRUSCO Carlo G. - Presidente - del 08/07/2014
Dott. VITELLI CASELLA Luca - Consigliere - SENTENZA
Dott. ESPOSITO Lucia - rel. Consigliere - N. 1421
Dott. DOVERE Salvatore - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. SERRAO Eugenia - Consigliere - N. 48370/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
EL AN N. IL 16/11/1971;
avverso la sentenza n. 184/2011 CORTE APPELLO di BARI, del 28/11/2012;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA del 08/07/2014 la relazione fatta dal Consigliere Dott. ESPOSITO LUCIA;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. PINELLI Mario che ha concluso per il rigetto del ricorso;

Udito, per la parte civile, l'Avv. Alba Giordano che si associa alle conclusioni del PG.
RITENUTO IN FATTO

1. Con sentenza del 28/11/2012 la Corte d'Appello di Bari confermava la sentenza del giudice di primo grado che aveva dichiarato EL NI responsabile del reato di omicidio colposo perché, secondo l'imputazione, quale anestesista che proseguì l'anestesia indotta da altro medico, con condotta negligente e imperita e omettendo di approntare una pronta reintubazione del paziente al momento dell'estubazione al termine dell'intervento chirurgico, aveva contribuito colposamente a cagionare la morte del minore NN OL per insufficienza respiratoria acuta, conseguente a danno ipossico ischemico cerebrale. L'imputato in solido con il responsabile civile Ospedali Riuniti di Foggia era condannato a risarcire i danni sofferti dalle parti civili, congiunti della vittima, in favore dei quali era liquidata una provvisionale.

2.In fatto era accaduto che NN OL, neonato di due mesi, ricoverato presso gli ospedali riuniti di Foggia il 1/6/2005 per ernia inguinale destra strozzata, era stato sottoposto lo stesso giorno a trattamento chirurgico di erniectomia e orchidopessi. Al termine dell'intervento, dopo l'estubazione, il piccolo aveva evidenziato un episodio di insufficienza respiratoria ed era deceduto dopo alcuni giorni, il 22/6/2005. L'intervento era stato praticato in anestesia generale cd. bilanciata (somministrazione con ago cannula di analgesico e curaro con successiva intubazione del piccolo paziente). L'anestesista era riuscito a intubare il neonato dopo due tentativi e successivamente si era allontanato, affidando la prosecuzione dell'intervento anestesiologico all'EL, nel frattempo sopraggiunto. Quest'ultimo, al termine dell'operazione chirurgica, aveva estubato il piccolo, il quale tuttavia aveva subito manifestato una insufficienza respiratoria acuta. L'EL aveva proceduto, quindi, a ventilare in maschera, senza successo;
aveva poi deciso di reintubare nuovamente il paziente per consentire una sufficiente e adeguata attività respiratoria. Poiché il tentativo di reintubazione non aveva avuto esito positivo, aveva continuato a ventilare il piccolo, il quale manifestò due episodi di brachicardia;
quindi, attesa la difficoltà del caso, aveva chiesto l'intervento di un neonatologo. ALarrivo dello specialista la frequenza cardiaca era notevolmente scaduta, la saturazione era a livelli critici, il cavo orale e l'ipofaringe presentavano perdite ematiche correlate ai precedenti tentativi d'intubazione. Il neonatologo, dopo aver reintubato il piccolo e averlo adeguatamente ventilato, lo aveva avviato presso il centro di rianimazione dove era giunto in stato comatoso;
successivamente il quadro clinico si era irreversibilmente aggravato con comparsa di una diffusa sofferenza cerebrale, crisi di ipertono e crisi convulsive, tanto che il paziente era deceduto il successivo 22 giugno per l'insorgere di complicazioni polmonari e renali.

3. La causa del decesso era individuata nell'insufficienza respiratoria sostenuta da un processo flogistico bronco polmonare insorto in un soggetto in stato di coma determinato da grave e protratta ipossia acuta sofferta nell'immediato periodo postoperatorio.

4. ALEL era mosso l'addebito di non avere chiesto assistenza al neonatologo prima di procedere all'estubazione o a trasferire ii paziente in rianimazione per una estubazione programmata, protetta dalla disponibilità di personale e attrezzature, e ciò per le precedenti difficoltà insorte in fase di intubazione. La Corte affermava che il medico che succede a un collega assume nei confronti dei pazienti la medesima posizione di garanzia di cui era titolare il primo;
è tenuto a informarsi del pregresso, nello specifico delle difficoltà nell'esecuzione delle manovre di intubazione. Il precedente duplice tentativo d'intubazione, infatti, era da ritenere segno evidente di un difficile controllo delle vie aeree e di una conseguente sollecitazione traumatica degli organi della respirazione, che avrebbe richiesto specifici accorgimenti in fase di estubazione del neonato. Al riguardo la sentenza richiamava le riferite sollecitazioni del responsabile dell'equipe di chirurgia pediatrica, il quale, resosi conto della gravita della situazione, aveva sollecitato l'intervento di un neonatologo, mentre l'EL aveva continuato a tentare da solo l'intubazione senza neppure far uso di un sondino naso - gastrico, strumento avente la funzione di liberare le prime vie respiratorie dalle secrezioni formatesi a seguito dei ripetuti insulti subiti dal tessuto e che, invece, fu subito utilizzato dal neonatologo.

5. La Corte richiamava il contenuto delle linee guida SIAARTI del 2001, affermando che le stesse imponessero un'estubazione controllata (sotto protezione del fibroscopio), secondo una procedura che non fu seguita e con l'impiego di materiale in concreto non utilizzato. Evidenziava, inoltre, che sussisteva il rapporto di causalità tra la condotta colposa e l'evento morte.
Rilevava che il fattore scatenante dell'Insufficienza respiratoria che condusse a morte il paziente era da individuare nella grave e protratta ipossia acuta sofferta dal neonato nell'immediato periodo post operatorio (nel tempo intercorso tra l'estubazione e l'intervento del neonatologo), dato che la richiesta di assistenza risaliva a venticinque minuti dopo la manifestazione della criticità respiratoria.
Rilevava la corte che nel lasso di tempo in cui il piccolo rimase senza adeguata ventilazione e, quindi, senza adeguata quantità di ossigeno, si verificò la protratta ipossia acuta che avrebbe condotto al decesso. L'EL, quindi, avrebbe dovuto verificare prontamente lo stato delle vie aeree e richiedere l'assistenza immediata del neonatologo, o, in alternativa, avrebbe dovuto prudentemente astenersi dall'estubazione.
Rilevava, inoltre, la Corte che le manovre poste in essere fino all'arrivo del neonatologo furono inadeguate. Ravvisava, pertanto, la violazione di regole cautelari in relazione alla posizione di garanzia assunta nei confronti del paziente, oltre che imperizia nel reiterato tentativo d'intubazione. Osservava che, applicando i principi enunciati dalle S.U. in tema di causalità omissiva, poteva affermarsi che la grave insufficienza respiratoria non si sarebbe verificata se l'EL al termine dell'intervento non avesse estubato il piccolo facendogli mancare la ventilazione sufficiente a garantire il ripristino della funzionalità respiratoria autonoma o assistita. Rilevava che, esclusa sulla base delle indagini dei periti l'interferenza di cause diverse da quelle sostenute dall'accusa nella determinazione dell'evento, risultava processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva dei medico era stata condizione necessaria dell'evento lesivo secondo un parametro di elevato grado di credibilità razionale.
Escludeva la Corte la possibilità di applicazione nella specie della nuova normativa di cui alla L. n. 89 del 2012, trattandosi di condotta connotata da colpa non lieve e inosservante delle linee guida.

6. Avverso la sentenza propone ricorso per cassazione l'imputato, formulando due motivi d'impugnazione.

6.1. Con il primo motivo deduce erronea applicazione degli artt. 43 e 589 c.p., anche in relazione alla L. n. 89 del 2012, art. 3, comma 1, e correlato vizio motivazionale. Rileva che con riferimento a entrambi i profili di colpa attribuitigli la sua condotta risultava perfettamente aderente ai dettami della comunità scientifica. In primo luogo, alla luce delle linee guida richiamate in sentenza, non vi erano ragioni che sconsigliassero l'immediata estubazione del paziente, imponendo la procedura prevista il solo utilizzo di un fibroscopio e di uno scambia tubi e non anche l'assistenza del neonatologo prima di procedere all'estubazione o il trasferimento del paziente in rianimazione per una estubazione programmata. Quanto, poi, all'invocato utilizzo di strumentazione particolare nell'esecuzione dei tentativi d'intubazione, osservava che nessuno strumento, oltre il normale laringoscopio, poteva essere utilizzato in considerazione dell'età del paziente e delle ridotte dimensioni del campo operatorio.

6.2. Con il secondo motivo deduce mancanza e manifesta illogicità della motivazione, poiché i giudici di merito avevano ricondotto l'ipossia, individuata come causa della morte esclusiva, al lasso di tempo intercorso tra le 21.35, segnate in cartella clinica, e le 22.00, con percorso motivazionale erroneo, giacché la mera ricostruzione a posteriori degli orari riportati in cartella è del tutto inidonea a dimostrare l'effettiva durata della fase ipossica, che andava individuata con dati clinici e non con stima meramente congetturale. I giudici del merito avevano fatto riferimento al mero dato cronologico riferendo la morte alla durata dell'intervento dell'EL e non anche ai successivi 10-15 minuti nei quali l'altro operatore intervenuto aveva compiuto altri tre tentativi d'intubazione, omettendo, peraltro, di effettuare un'analisi controfattuale. Le parti civili e il ricorrente hanno presentato proprie memorie.
CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Il reato è estinto per intervenuta prescrizione, essendo decorso il termine massimo di sette anni e sei mesi dal fatto, avvenuto il 22 giugno 2005. Nè, alla stregua delle pronunzie di merito, si configura la situazione di evidenza della prova che potrebbe determinare l'adozione di pronunzia liberatoria nel merito ai sensi dell'art. 129 c.p.p.. La sentenza, pertanto, va annullata senza rinvio, ai fini penali, perché il reato è estinto per prescrizione. Le deduzioni difensive vanno dunque esaminate solo con riferimento ai profili civilistici connessi alla condanna al risarcimento dei danni nei confronti della parte civile.

2. Quanto al primo motivo, fondamentalmente lamenta il ricorrente che la Corte d'Appello non avrebbe tenuto conto che la condotta del medico è stata perfettamente aderente ai dettami della comunità scientifica e, nello specifico, alle linee guida SIAARTI del 2001, le quali prevedono esclusivamente che si proceda all'estubazione mediante fibroscopio, ove le dimensioni del lume tracheale lo consenta.

3. La censura è infondata.

3.2. Rileva, in primo luogo, la Corte che la verifica della condotta del medico ai fini dell'esenzione da colpa non può essere limitata esclusivamente all'osservanza del parametro della pedissequa osservanza delle linee guida. Questa Corte ha già avuto modo di rilevare che le linee guida non possono fornire indicazioni di valore assoluto, ne' può ritenersi che l'adeguamento o il non adeguamento del medico alle medesime escluda o determini automaticamente la colpa. È stato affermato, infatti, che "le linee guida contengono valide indicazioni generali riferibili al caso astratto, ma è altrettanto evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto della volontà di quest'ultimo, al di là delle regole cristallizzate nel protocolli medici. La verifica circa il rispetto delle linee guida, pertanto, va sempre affiancata ad un'analisi - svolta eventualmente attraverso perizia - della correttezza delle scelte terapeutiche alla luce della concreta situazione in cui il medico si è trovato ad intervenire. In definitiva, non vi potrà essere esenzione da responsabilità per il fatto che siano state seguite linee guida o siano stati seguiti protocolli ove il medico non abbia compiuto colposamente la scelta che in concreto si rendeva necessaria" (Sez. 4^, Sentenza n. 35922 del 2012 Rv. 254618).

3.3. Siffatto principio va ribadito in costanza di vigenza della L. n. 89 del 2012. Se, infatti, nel caso di condotte conformi alle linee guida, queste potranno rilevare in chiave difensiva in funzione dell'esonero dalla responsabilità, il rispetto delle linee guida non esonera da responsabilità il medico che, al di fuori dei casi di colpa lieve, non abbia tenuto conto di specificità che caratterizzavano il quadro patologico del paziente e che avrebbero dovuto indirizzare verso un percorso terapeutico diverso (Cass Sez. 4^, Sentenza n. 16237 del 29/01/2013 Rv. 255105, Cantore). È doveroso, quindi, per il giudice censurare la condotta del medico ove egli si limiti ad attenersi alle linee guida nel caso in cui la particolarità della fattispecie concreta avrebbe potuto imporre o consigliare scelte difformi da quelle codificate. Tale evenienza ricorre nella specie, in ragione delle pregresse difficoltà d'intubazione del paziente, da reputare note all'operatore per tutte le ragioni coerentemente e compiutamente indicate nella sentenza impugnata,' difficoltà significative di un precedente traumatismo delle vie aree tale da imporre un trattamento mirato e specifici accorgimenti in fase di estubazione del neonato tra i quali l'intervento di un neonatologo. La condotta tenuta dall'imputato, il quale sottovalutò tale esigenza, pure avvertita e rimarcata dall'altro personale medico presente (come si evince dalle deposizioni testimoniali acquisite che hanno riferito di sollecitazioni rivolte all'anestesista dal responsabile dell'equipe medica riguardo alla richiesta d'intervento di un neonatologo), è stata ritenuta dai giudici di merito, con ragionamento immune da vizi, come connotata da colpa non lieve, preclusiva, quindi, dell'esonero previsto dalla L. n. 89 del 2012, art.

3. Richiamati infatti, i criteri già indicati da questa Corte (si veda Cass. Sez. 4^, 29 gennaio 2013,n. 16237, Cantore) ai fini della distinzione tra colpa grave e colpa lieve, quest'ultima deve essere esclusa in ragione della consapevolezza ravvisabile in capo all'agente - più volte avvertito, come evidenziato dai giudici di merito, della necessità di intervento di un neonatologo da parte dell'equipe chirurgica - di tenere una condotta colposa, nonché della ragguardevole deviazione tra la condotta tenuta dal medico e quella dell'agire appropriato.

3.4. Per altro verso va rilevato che, come correttamente evidenziato dalla Corte territoriale, la condotta del medico riguardo alla ritardata richiesta dell'intervento del neonatologo si connota come ascrivibile non a imperizia, intesa come scarsa conoscenza della materia, o a negligenza, ma, piuttosto, ad imprudenza, intesa come avventatezza, scarsa ponderazione. Anche a estendere la portata della norma contenuta nell'art. 3 oltre l'ambito segnato dall'interpretazione costante dell'art. 2236 c.c., - richiamato nel testo antecedente alla legge di conversione, ma non più nel testo definitivo - che riferisce l'esonero da responsabilità limitato ai soli casi di imperizia (a tale limitazione del campo di operatività della norma fanno riferimento Cass., Sez. 4^, n. 11493 del 24/01/2013, Rv. 254756 e Cass., Sez. 3^, n. 5460 del 04/12/2013 Rv. 258846) e a ritenere che la disciplina di cui alla L. 8 novembre 2012, n. 189, art. 3, possa venire in rilievo anche in alcuni casi in cui il parametro valutativo della condotta dell'agente sia quello della diligenza, resta in ogni caso incontroversa la responsabilità dell'imputato. Ed invero l'area dell'imprudenza, assai più lontana rispetto alle altre manifestazioni della colpa dall'ambito del corretto esercizio dell'arte medica, non può essere certamente ricondotta all'esenzione di responsabilità connessa all'operatività delle linee guida.

3.5. A fronte delle argomentazioni che precedono, idonee di per sè a fondare in modo incontrovertibile il giudizio di colpa dell'agente, resta irrilevante l'altro profilo di censura attinente all'asserita erronea considerazione dei mancato uso dello strumento richiamato dalle linee guida, sul rilievo che lo stesso, pur nelle medesime contemplato, non sarebbe utilizzabile nel caso di specie per le ridotte dimensioni del cavo orale del paziente.

4. Passando al secondo motivo di ricorso, se ne rileva, del pari, l'infondatezza. Non si ravvisano, infatti, ragioni per ritenere inattendibili le annotazioni risultanti sulla cartella clinica, correttamente tenute in conto dalla Corte territoriale, ne' può darsi per scontato uno scarto temporale tra le evenienze e le indicazioni, puntuali, degli orari indicati nelle predette annotazioni, convergenti nel senso della contestualità della crisi di ipossia con la presa in carico del paziente da parte dell'imputato. Va rilevato, inoltre, che l'intervallo temporale risultante dalle annotazioni contenute nella cartella clinica ben si concilia con altri dati emergenti dal processo con tali annotazioni concordano, quali lo scarto temporale segnato dalle sollecitazioni di richiesta d'intervento provenienti dal capo dell'equipe medica.

5. Per tutte le ragioni indicate devono essere confermate le statuizioni civili della sentenza, con condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali, oltre alle spese sostenute dalle parti civili, liquidate come da dispositivo.

P.Q.M.

La Corte annulla senza rinvio, ai fini penali, la sentenza impugnata per essere il reato estinto per prescrizione.
Conferma le statuizioni civili e condanna il ricorrente alla rifusione delle spese in favore delle parti civili che liquida in complessivi Euro 3.500,00 oltre accessori come per legge. Così deciso in Roma, il 8 luglio 2014.
Depositato in Cancelleria il 16 gennaio 2015