REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE DI APPELLO DI CALTANISSETTA
SEZIONE CIVILE
Il collegio composto dai Magistrati dr. ER ZO Presidente dr. Emanuele De Gregorio Consigliere dr. MA CI IN Consigliere est.
riunito in camera di consiglio ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nel procedimento civile iscritto al n. 258/2021 rgca
Tra
di LT, in persona del suo Direttore Parte_1
Generale, legale rappresentante p.t., con sede in LT nella Via Giacomo
Cusmano n. 1, rappresentata e difesa dell'avv. Sergio Anzaldi, del foro di Gela, giusta procura allegata nell'atto d'appello appellante contro
nato a [...] il [...], residente in COroparte_1
HI (BS) Via Erculiani n. 112, c.f. ; C.F._1 CP_2 , nato a [...] il [...], residente in [...]di Licata (AG),
[...]
Via Martin Luther King n. 15, c.f. ; , C.F._2 Parte_2
nato a [...] il [...], residente in [...], Via MAno
Pinera n. 31, C.F. ; nata a C.F._3 COroparte_3
LT il 22.8.1968, residente in [...]del Garda (BS), Via Pozze n.
21\d, c.f.: e nata a [...] il C.F._4 CP_4
23.6.1948, residente in [...], c.f.
, tutti in qualità di eredi del defunto C.F._5 Persona_1
nato a [...] il [...], rappresentati e difesi, giusta procura in calce, dall'avv. Luigi Savoca, presso il cui studio in Catania, Corso delle Province n.
15 sono elettivamente domiciliati
Appellato-appellante in via incidentale
E nei confronti di
C.F.: (già COroparte_5 P.IVA_1
) in persona del Direttore Generale. COroparte_6
Dott. , con sede sociale in Viale Diaz n.7/9, elettivamente COroparte_7 CP_5
domiciliato in Via Messina n.1 ex Ospedale Umberto 1°, rappresentato e CP_5
difeso dall'Avv. MA Elena Argento del Foro di giusta procura allegata CP_5
nella memoria di costituzione del giudizio d'appello appellato
Conclusioni delle parti: per parte appellante : Parte_3
“Preliminarmente richiamate tutte le nostre domande, eccezioni e difese propo- ste nel nostro atto appello, nonché sulla scorta e all'esito della CTU medico lega-le collegiale, si chiede che il presente procedimento venga rinviato per la
2 precisa-zione delle conclusioni.
In ogni caso si rappresenta che a seguito la iscrizione a ruolo del presente pro- CO cedimento, del 13.10.2021, l' con propria delibera n. 2780 del 30.10.2021 immediatamente esecutiva ( già prodotta in giudizio) ha provveduto a pagare in favore degli eredi del de cuius sig. tutte le somme di danaro Persona_1
portate nel condannatorio della sentenza di primo grado n. 492/2021 R.G. per CO un importo complessivo di € 349.078,30. L'appellante avendo provveduto al pa-gamento in data successiva alla proposizione dell'appello ha pieno ed inconte-stabile diritto a richiedere agli eredi del Sig. la Persona_1
condanna alla restituzione delle somme già riscosse dai medesimi oltre interessi legali;
dell'importo versato al loro difensore, oltre interessi legali e dell'importo versato a titolo di imposta di registro, oltre interessi legali, oltre che la condanna al pa-gamento delle spese del doppio grado di giudizio”
Per parte appellata e appellante in via incidentale, eredi : precisa le Per_1
conclusioni riportandosi a quanto richiesto nell'atto di costituzione del giudizio richiamando al contempo tutte le osservazioni e deduzioni formulate nella consulenza di parte già depositata in atti ed insiste, pertanto, nella richiesta di nuova CTU medico-legale che tenga adeguatamente conto delle suddette osservazioni con concessione, in via subordinata, dei termini ex art.190 c.p.c. per parte appellata, 1) Respingere preliminarmente l'appello CP_8
promosso dall' LT;
2) Respingere COroparte_5
l'appello incidentale promosso da , COroparte_1 CP_2
, e;
3) Condannare Parte_2 COroparte_3 CP_4
controparte al pagamento delle spese processuali del doppio grado;
In subordine in caso di riforma della sentenza impugnata condannare chi di
3 ragione al pagamento delle spese legali
PREMESSA IN FATTO E IN DIRITTO
Con sentenza n. 492/2021 del 03.08.2021, il Tribunale di Enna accoglieva, seppur parzialmente, la domanda proposta da COroparte_1
, , e , eredi di CP_2 Parte_2 COroparte_3 CP_4
, deceduto il 12.7.2015, avente ad oggetto il risarcimento dei Persona_1
danni da responsabilità professionale medica, ascritti all'inadempimento contrattuale dell' e dell' , nelle cure prestate dal CP_5 COroparte_9
personale sanitario nei confronti del loro congiunto, cagionandone la morte, in occasione dei seguenti ricoveri: dal 18.5.2015 al 21.5.2015 presso la struttura ospedaliera di Piazza Armerina;
dal 21.5.2015 al 03.6.2015 presso l'Ospedale di Gela;
dal 19.6.2015 al 12.7.2025 presso il nosocomio di CP_5
Veniva, in particolare, riscontrato che in data 18.5.2015, , si Persona_1
recava, per un forte malore, presso l'Ospedale di Piazza Armerina, dove gli veniva diagnosticato un versamento nella sede pleurica destra e in quella sinistra con “atelettasia polmonare” e versamento di liquido in sede pericardica;
che il peggioramento delle condizioni, in data 21.5.2015, rendeva necessario l'intubazione d'urgenza in sala operatoria;
nello stesso giorno veniva trasferito presso il reparto di rianimazione di Gela, dove veniva ricoverato per insufficienza respiratoria grave e versamento pleurico bilaterale;
che il
27.5.2015, dopo miglioramento delle condizioni di salute, veniva trasferito nel reparto “struttura complessa di medicina interna”, dove veniva sottoposto a terapie farmacologiche e controlli fino al 3.6.2015, data in cui veniva dimesso con una terapia farmacologica da seguire autonomamente a casa.
Emergeva, poi, che le condizioni di salute del erano peggiorate Per_1
4 nuovamente e, per tale ragione, il 27.6.2015 veniva ricoverato presso l'Ospedale di Piazza Armerina con insufficienza respiratoria;
il successivo 2.7.2015 veniva condotto d'urgenza al reparto rianimazione dell'Ospedale di e, CP_5
successivamente, veniva trasferito l'11.7.2015 nel reparto di lungodegenza di geriatria ove il 12.7.2015 decedeva.
Sulla scorta delle risultanze istruttorie acquisite in corso di causa e, segnatamente, degli esiti della ctu medica – giusta relazione depositata il
13.02.2019 - il primo giudice riteneva che nel primo periodo di ricovero presso l'Ospedale di Piazza Armerina (dal 18.5.2021 al 21.5.2021), la scelta terapeutica di non somministrare antibiotici in presenza di “verosimile broncopolmonite batterica”, così come “la mancata esecuzione di broncoaspirato, toracentesi e TC torace”, giovandosi invece della terapia diuretica e correttiva, seppur discutibile, non poteva considerarsi causalmente rilevante rispetto al decesso del paziente.
In occasione del successivo ricovero presso l'Ospedale di Gela dal 27.5.2015 al
3.6.2015, emergeva che a seguito del trattamento sanitario presso il reparto di rianimazione, il miglioramento su cui erano fondate le dimissioni trovava solo parziale conferma nella rx torace dell'1.6.2015, ove, rispetto alla precedente radiografia eseguita il 22.5.2015, risultava la notevole riduzione dell'opacamento dell'emitorace sinistro, ma permaneva tuttavia “sfumata ipodiafania basale sinistra, obliterazione del seno pleurico della base destra e ipoespansione del sinistro”.
Si riscontrava poi che nel giorno precedente le dimissioni, i dati di laboratorio indicavano la persistenza di uno stato acuto della malattia infiammatoria e/o infettiva polmonare.
Il giudice di prime cure, richiamando le conclusioni del consulente, quindi,
5 riteneva del tutto precoce la dimissione del paziente al domicilio, “prima della risoluzione del quadro di laboratorio con la documentata normalizzazione degli indici di flogosi”, oltre che sottostimata la terapia necessaria e la mancata esecuzione di consulenza pneumologica (broncoaspirato ed indagini radiologiche dell'apparato respiratorio per individuare la più indicata terapia), determinante per l'incedere della patologia e dei successivi aggravamenti fino al decesso.
Evidenziava ancora il Tribunale che, sebbene il decesso fosse intervenuto dopo
39 giorni dalle dimissioni, non vi erano stati medio tempore periodi di benessere, né era dato scorgere l'insorgenza di nuove e diverse patologie, e che nei successivi ricoveri presso l'Ospedale di Piazza Armerina e presso l''Ospedale di si riscontrava la prevalente compromissione polmonare, caratterizzata CP_5
da una “continuità fenomenica e cronologica” che aveva condotto il paziente dall'iniziale flogosi al decesso, riconducibile ad una broncopolmonite antibioticoresistente.
Per il periodo successivo dell'ultimo ricovero, infatti, dal 2.7.2015 all'11.7.2015, riteneva il primo giudice che nonostante l'omessa esecuzione dei
“campionamenti microbiologici sui dispositivi funzionali all'eventuale presenza di germi opportunistici e a correggere adeguatamente la terapia antibiotica” e sebbene il ctu qualificasse la scelta di trasferire il paziente nel reparto di
Geriatria come “incomprensibile, non giustificabile e aspramente censurabile sotto il profilo deontologico e organizzativo”, tali condotte non avevano svolto alcuna incidenza causale rispetto al decesso né determinato la sua accelerazione, in quanto il paziente “versava ormai da oltre due mesi in condizioni preterminali”.
6 Pertanto, il Tribunale di Enna, superate le eccezioni preliminari sollevate dall' - di incompetenza territoriale (in favore del Tribunale COroparte_9
di LT), di inammissibilità dell'azione per mancato esperimento del procedimento di mediazione, di difetto di legittimazione passiva e di nullità dell'atto di citazione per indeterminatezza del petitum - accertava l'esclusiva responsabilità dell' LT, per le inesatte e inadeguate cure Pt_4
prestate dai sanitari della struttura Ospedaliera di Gela, ascrivendo alla stessa una responsabilità, nella causazione del decesso, in misura pari al 40%.
Condannava quindi l' al risarcimento dei danni connessi COroparte_10
alla sofferenza patita per la perdita del congiunto - padre di COroparte_1
, , e coniuge di
[...] CP_2 Parte_2 COroparte_3
- nella somma di € 67.300,00 in favore di ciascuno degli attori. CP_4
Con atto di appello dell'11.10.2021, l' di LT impugnava la Pt_3
suddetta pronuncia innanzi a questa Corte, affidando le proprie censure a sei motivi di gravame.
Con il primo, censurava la decisione del Tribunale per aver ritenuto infondata l'eccezione di incompetenza territoriale, sull'erroneo convincimento di una responsabilità concorrente delle due strutture sanitarie nella causazione del decesso di , attraverso una connessione ex art. 40 c.p.c. o un Persona_1
cumulo oggettivo sebbene, secondo l'appellante, si trattasse di obbligazioni del tutto distinte e autonome.
Deduceva altresì che l'individuazione della competenza territoriale in favore del
Tribunale di LT (e non del Tribunale di Enna) trovava ulteriore conferma nell'accertamento della responsabilità della sola . COroparte_9
7 Con il secondo motivo, reiterava l'eccezione di improcedibilità della domanda per mancato esperimento della procedura di mediazione - erroneamente rigettata dal giudice di primo grado – in quanto non proposta innanzi ad un organismo di mediazione territorialmente competente.
In particolare, si eccepiva che la procedura di mediazione era stata ritenuta validamente promossa presso un organismo di mediazione di sebbene CP_5
avrebbe dovuto essere adito un organismo di mediazione accreditato nella circoscrizione del Tribunale di LT.
Con il terzo motivo, l'azienda sanitaria contestava poi il capo della sentenza che rigettava l'eccezione del proprio difetto di legittimazione passiva, considerando la decisione “paradossale e soprattutto fondata su una presunzione di responsabilità”, nonostante secondo l'appellante, dovesse ritenersi provata l'incensurabilità dell'operato dei sanitari dell'Ospedale di Gela.
Deduceva in particolare, nel medesimo motivo, che a fronte del trasferimento d'urgenza del paziente presso l'Ospedale di Gela per l'aggravarsi delle condizioni di salute dello stesso, l'intervento degli operatori comportava un generale miglioramento della situazione clinica, testimoniata dalla stabilizzazione dei parametri vitali e dalle risultanze del quadro radiografico, culminato nelle dimissioni del paziente con un piano terapeutico domiciliare e raccomandazione di controlli periodici.
L'ente appellante censurava quindi la parte della sentenza in cui si concludeva per il carattere precoce delle dimissioni, con sottostima del processo patologico ancora in corso ed erronea interpretazione del quadro radiologico, con conseguente accertamento del nesso di causalità rispetto al successivo aggravamento delle condizioni di salute del paziente che portavano all'exitus.
8 Evidenziava, invero, che l'aggravarsi dello stato di salute del avveniva Per_1
dopo ben 24 giorni dalle dimissioni, per la recrudescenza dell'insufficienza renale cronica e non per il processo infiammatorio pneumologico che, invece, secondo le conclusioni del CTU richiamate dal primo giudice, gli operatori avrebbero sottostimato e non curato in maniera idonea, per cui nessun contributo causale rispetto all'esito infausto era ravvisabile nella condotta dei sanitari intervenuti.
Rappresentava poi come la morte fosse intervenuta a seguito di ricovero in diverso presidio ospedaliero, ove lo stesso CTU aveva evidenziato negligenze nell'operato dei medici, rispetto alle quali però, del tutto contraddittoriamente, aveva escluso il nesso di causalità con l'evento in questione. COr Chiedeva quindi accertarsi l'esclusione di qualsiasi responsabilità dell' – 2 di LT.
Con il quarto motivo di gravame contestava poi il rigetto dell'eccezione di nullità dell'atto di citazione connessa all' indeterminatezza del petitum, per non aver il Tribunale tenuto conto della genericità delle allegazioni difensive su cui gli attori (odierni appellati) avevano fondato l'assunto della responsabilità professionale dei sanitari.
Con il quinto motivo veniva inoltre censurato il capo della sentenza in cui il giudice di prime cure aveva accertato e liquidato il danno non patrimoniale derivante dalla perdita del rapporto parentale, atteso che, pur risultando richiamati i criteri in astratto applicabili per la determinazione del suddetto pregiudizio (“presumibile aspettativa di vita del sig. in Persona_1
assenza dell'illecito, la mancanza di allegazioni e prove in ordine al rapporto di convivenza ed all'intensità delle relazioni di ciascuno dei danneggiati con il
9 congiunto deceduto, l'età raggiunta dai danneggiati e la presumibile durata residua, la sopravvivenza di diversi altri congiunti del nucleo familiare primario ed il sostegno morale ed affettivo che ne deriva a favore di ciascun familiare del congiunto deceduto”, cfr. sent. primo grado pag. 8), non sarebbero stati comunque indicati quali, tra i presupposti menzionati, fossero venuti in rilievo nel caso di specie e in che modo si era giunti alla determinazione del ristoro nella misura di 168.250,00 euro.
Deduceva ancora in proposito, che nella fattispecie in esame non poteva ravvisarsi alcun danno iure hereditatis, né biologico, né morale o tanatologico, considerato lo scarso intervallo temporale intercorso dall'aggravamento delle condizioni di salute sino al momento della morte.
Evidenziava inoltre l'insussistenza di un danno patrimoniale stante il difetto di prova in ordine alla perdita di utilità economica connessa al decesso del familiare.
Con il sesto e ultimo motivo reiterava l'eccezione di incompatibilità del ctu nominato nel primo grado giudizio, con conseguente richiesta di ricusazione - secondo l'appellante erroneamente rigettata per decadenza dei termini di cui all'art. 192 c.p.c., che il Tribunale avrebbe dovuto invece considerare meramente ordinatori - per i ruoli di dirigente medico, coordinatrice di distretto e di direttore medico ricoperti dal perito presso l' CP_5
Deduceva in proposito che la suddetta incompatibilità avrebbe inficiato le valutazioni del CTU in ordine all'esclusiva responsabilità dell'
[...]
, frutto di motivazioni erronee e contraddittorie, oltre che di CP_11
omesse considerazioni.
Segnatamente, il CTU avrebbe omesso di individuare la patologia che aveva
10 determinato il decesso di non si sarebbe espresso Persona_1
sull'adeguatezza delle terapie mediche praticate dai sanitari di Gela rispetto allo stato di salute del paziente, né in che termini la condotta dei medici intervenuti avrebbe concorso all'aggravamento dello stato di salute e al successivo decesso.
Al contempo, pur riconoscendo le negligenze nell'operato dei sanitari dell'Ospedale di Piazza Armerina e di con particolare riferimento CP_5
all'ultimo ricovero, ne aveva illogicamente escluso ogni responsabilità.
COestava quindi le conclusioni cui era pervenuto il consulente, invocando il rinnovo delle indagini peritali con la nomina di un consulente che risultasse terzo COr rispetto alle chiamate in giudizio.
Con comparsa di risposta del 15.12.2021, si costituiva nel presente giudizio l' che contestava tutte le doglianze avverse, chiedendo la conferma CP_5
della pronuncia di primo grado.
Deduceva, altresì, l'infondatezza delle eccezioni preliminari di incompetenza territoriale e di mancato esperimento della mediazione e, nel merito, riteneva corrette le conclusioni rassegnate dal CTU e fatte proprie dal giudice di prime cure.
Con successiva comparsa di risposta del 17.12.2021, contenente appello incidentale, si costituivano nel presente giudizio anche gli eredi di Per_1
contestando le eccezioni e le doglianze dell'appellante.
[...]
In ordine all'eccezione di incompetenza territoriale, evidenziavano di aver correttamente adito il Tribunale di Enna ai sensi dell'art. 33 c.p.c., così come validamente esperita doveva considerarsi la procedura di mediazione innanzi all'Organismo accreditato di Enna.
Parimenti infondate, secondo gli appellati, dovevano poi considerarsi le
11 eccezioni di difetto di legittimazione passiva, alla luce di quanto confermato dal
CTU sulla responsabilità dell' per l'operato dei sanitari COroparte_10
presso la struttura ospedaliera di Gela e di nullità dell'atto di citazione per indeterminatezza del petitum, atteso che i convenuti erano stati pienamente posti nella condizione di esercitare il loro diritto di difesa.
Chiedevano confermarsi la statuizione del primo giudice ove si accertava la porzione di responsabilità dell'ente sanitario di LT, fondata sul rapporto contrattuale di spedalità sorto a seguito del ricovero del paziente presso l'ospedale di Gela, determinata dalla condotta inadempiente dei sanitari con specifico riferimento alle dimissioni effettuate precocemente in presenza di uno stato acuto della malattia infiammatoria e/o infettiva polmonare, che contribuiva all'exitus letalis.
COestavano inoltre la ritualità del rilievo di incompatibilità del ctu, poiché tardivo, evidenziando comunque l'infondatezza nel merito delle censure mosse alle conclusioni del consulente.
Con la detta comparsa i congiunti del proponevano, tuttavia, appello Per_1
incidentale censurando la non adeguata valorizzazione, ai fini della quantificazione della misura di responsabilità attribuita dell'
[...]
, delle condotte negligenti dei sanitari sul piano dell'organizzazione CP_10
e della tenuta delle cartelle cliniche, idonee a spiegare una rilevante incidenza causale.
COestavano, inoltre, il mancato riconoscimento di una responsabilità dell'
[...]
per le condotte dei sanitari dell' , CP_5 COroparte_12
con particolare riferimento all'omissione degli esami oncologici durante il primo ricovero e all'ingiustificato trasferimento del paziente dal reparto di
12 medicina intensiva a quello di geriatria, da determinarsi nella misura del 20%.
Con ordinanza del 30.3.2022, il giudice di secondo grado, disponeva la rinnovazione della ctu medico-legale, nominando a tal fine un collegio peritale di esperti e, all'udienza del 30.1.2025, svolta in modalità cartolare, preso atto delle note di trattazione scritta delle parti, poneva la causa in decisione previa assegnazione dei termini ex art. 190 c.p.c.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Preliminare risulta il vaglio dell'eccezione di incompetenza territoriale del
Tribunale di Enna, reiterata dall'azienda appellante con il primo motivo di gravame.
Il rilievo è infondato.
Ed invero, trattandosi di giudizio concernente la responsabilità contrattuale dell' e dell' quale fondamento dell'unica COroparte_11 CP_5
domanda avente ad oggetto il ristoro del danno derivante dalla perdita del rapporto parentale a seguito della morte del congiunto, è facoltà degli attori individuare, quale autorità giudiziaria territorialmente competente, il giudice del luogo di residenza o domicilio di una delle parti convenute.
Ne consegue che gli attori, nell'adire il Tribunale di Enna, hanno fatto corretta applicazione del criterio del cumulo soggettivo previsto dall'art. 33 c.p.c. a mente del quale “Le cause contro più persone che, a norma degli artt. 18 e 19 dovrebbero essere proposte davanti a giudici diversi, se sono connesse per
l'oggetto e il titolo, possono essere proposte davanti al giudice del luogo di residenza o domicilio di una di esse, per essere decise nello stesso processo”.
Parimenti infondata, sulla scorta delle dette considerazioni, risulta quindi anche l'eccezione di improcedibilità per mancato esperimento della procedura di
13 mediazione, oggetto del secondo motivo di appello principale, risultando la stessa intrapresa innanzi a un organismo di mediazione accreditato presso la circoscrizione di luogo del giudice correttamente individuato dalle parti CP_5
come territorialmente competente a decidere la controversia.
Ragioni di ordine logico, oltre che di assetto giuridico, suggeriscono adesso di procedere alla trattazione del quarto motivo di gravame, concernente l'eccezione di nullità dell'atto di citazione per asserita indeterminatezza del petitum.
Sul punto, preme ricordare come costituisca principio ormai consolidato in giurisprudenza, quello per cui “La declaratoria di nullità della citazione per omissione o assoluta incertezza del petitum postula una valutazione da compiersi caso per caso, nel rispetto di alcuni criteri di ordine generale, occorrendo, da un canto, tener conto che l'identificazione dell'oggetto della domanda va operata avendo riguardo all'insieme delle indicazioni contenute nell'atto di citazione e dei documenti ad esso allegati, dall'altro, che l'oggetto deve risultare "assolutamente" incerto;
in particolare, quest'ultimo elemento deve essere vagliato in coerenza con la ragione ispiratrice della norma che impone all'attore di specificare sin dall'atto introduttivo, a pena di nullità,
l'oggetto della sua domanda, ragione che, principalmente, risiede nell'esigenza di porre immediatamente il convenuto nelle condizioni di apprestare adeguate
e puntuali difese (prima ancora che di offrire al giudice l'immediata contezza del thema decidendum);” (Cassazione civile n. 1681/2015).
Orbene, nel caso che ci occupa, gli attori hanno determinato sia la “causa petendi”, che riguarda la responsabilità contrattuale delle strutture sanitarie per le cure prestate dai sanitari in occasione dei plurimi ricoveri del;
sia il Per_1
14 “petitum”, cristallizzato nella domanda risarcitoria di 1.500.000 euro per la perdita del rapporto parentale.
Il motivo si rivela, pertanto, infondato non ricorrendo alcuna delle ipotesi di nullità di cui all'art. 164 c.p.c. comma 4.
Sulla scorta dei medesimi criteri sopra menzionati, deve procedersi alla disamina del sesto motivo di gravame rubricato “Incompatibilità del ctu ad assumere l'incarico e richiesta di rinnovo della ctu”.
Il rilievo risulta ormai assorbito dall'ordinanza del 30.3.2022 con cui questa
Corte ha ravvisato la necessità, alla luce dei motivi di cui all'appello principale e incidentale, di disporre la rinnovazione delle indagini peritali di natura medico
– legale onde accertare, previa completa e dettagliata ricostruzione dell'intero percorso clinico del paziente , deceduto in data 12.7.2015, e Persona_1
sulla base della documentazione versata in atti:
“a) se nella condotta dei medici e dei sanitari che risultano avere avuto in cura il paziente nel periodo compreso dal 18.5.2015 e Persona_1
fino al suo decesso in data 12.7.2015 possano essere ravvisate condotte, commissive o omissive, negligenti, imprudenti o imperite da parte dei medici e dei sanitari che siano in rapporto causale con l'avvenuto decesso, secondo un serio e ragionevole criterio di probabilità scientifica (c.d. criterio del “più probabile che non” rilevante per la qualificazione dell'illecito civile) ovvero se siano state rispettate le c.d. linee guida;

b) quale sia il grado di difficoltà delle prestazioni professionali dei medici e dei sanitari interessati dalla vicenda in esame;

c) in caso di ravvisate condotte negligenti, imprudenti o imperite di taluno dei medici o dei sanitari delle strutture sanitarie interessate dal percorso
15 clinico del paziente , ovvero di ravvisata violazione delle c.d. Persona_1
linee guida, determinare se e in che misura percentuale possa attribuirsi la relativa responsabilità alla condotta dei medici e dei sanitari di ciascuna delle CO strutture ospedaliere dell' e dell' di LT dove il CP_5
paziente è stato ricoverato;
Persona_1
d) riferire alla Corte quant'altro ritenuto utile ai fini della decisione della causa”.
Nell'ambito del medesimo motivo, l'azienda sanitaria appellante principale, oltre alle ravvisate condizioni di incompatibilità del ctu nominato nel primo grado del giudizio, ha altresì evidenziato le lacune, nel merito, dell'elaborato peritale, rappresentando in proposito come il ctu “ non ha chiarito di quale patologia sia deceduto il sig. , ma cosa ben più grave non ha Persona_1
chiarito se le terapie mediche praticate dai sanitari di Gela siano state incompatibili con lo stato di salute del sig. , se abbiano concorso Per_1
all'aggravamento del suo stato di salute e se in qualche modo abbiano concorso al suo decesso” (cfr. atto di appello pagg. 17-18).
E però, tali censure, afferendo il contenuto della relazione di ctu, risultano in parte superate dalla menzionata rinnovazione degli accertamenti peritali, i cui esiti, come si vedrà in seguito, risultano assai diversi e ben più convincenti di quelli rassegnati dal primo perito ed, in parte, relative all'an della responsabilità dell'azienda appellante, costituente oggetto del terzo motivo di gravame, esaminato sulla scorta delle considerazioni immediatamente seguenti.
Con il motivo da ultimo menzionato, l' ha invero eccepito il COroparte_9
proprio difetto di legittimazione passiva “per assenza di responsabilità”.
Occorre innanzitutto sottolineare come, al di là della terminologia utilizzata, nel
16 caso in esame non possa ritenersi integrata un'ipotesi di difetto di legittimazione passiva stricto sensu intesa da accertarsi, come già correttamente affermato dal primo giudice “… sulla base degli stessi fatti posti a fondamento della domanda proposta dagli attori”.
Risultando ormai pacifico che “Il titolo della responsabilità della struttura sanitaria non muta a seconda che venga dedotto l'inadempimento delle obbligazioni afferenti alla prestazione sanitaria in senso stretto ovvero di quelle correlate a profili strutturali e organizzativi, trattandosi, in entrambi i casi, di responsabilità diretta per fatto proprio derivante dalla violazione delle regole contrattuali riconducibili al cd. contratto di spedalità” (cfr. Cass. civ. n.
7074/2024), gli attori hanno correttamente agito, ai sensi dell'art. 1228 c.c., nei confronti anche dell' , invocando il ristoro del danno subito COroparte_9
dalla perdita del congiunto, divenuto parte, a seguito del ricovero presso il nosocomio di Gela, della relazione contrattuale instauratasi con l'azienda sanitaria in questione.
E, dunque, nessun difetto di legittimazione passiva, in una prospettiva squisitamente processuale può intravedersi nella fattispecie oggetto di causa, ove i congiunti a fondamento della loro domanda hanno posto, per quel che rileva in questa sede, proprio l'inadempimento contrattuale ascrivibile alla struttura sanitaria appellante.
Argomentazioni del tutto distinte devono invece svolgersi rispetto al diverso profilo, impropriamente qualificato come difetto di legittimazione passiva, COr concernente la contestazione della responsabilità sanitaria dell' di
LT.
La censura si rivela stavolta fondata.
17 In proposito, giova richiamare l'esito delle indagini peritali condotte dai cc.tt.uu. dott.ri e dott. , chiarificatrici dei punti Persona_2 Persona_3
controversi nella relazione della CTU esperita nel primo grado giudizio.
Ed invero, a seguito dei nuovi accertamenti tecnici, eseguiti con metodo scientifico, scevri da incongruenze e vizi logici, il collegio peritale ha concluso per l'insussistenza di condotte caratterizzate da negligenza, imprudenza o imperizia nelle cure prestate dai sanitari delle diverse strutture ospedaliere coinvolte nei ricoveri, non connesse causalmente – neppure in termini di accelerazione - alla morte del paziente , espressamente definito “vulnerabile e fragile”.
Valutate le plurime patologie che hanno interessato il paziente durante il ricovero - pericardite, versamento pleurico, insufficienza respiratoria, polmonite, atelettasia polmonare – e poste in correlazione tra loro e con le malattie croniche da cui era affetto, come l'insufficienza renale cronica da glomerulopatia membranosa, epatite cronica da HCV correlata, BPCO in ex fumatore, obesità, ipertensione arteriosa, (cfr. CTU pag. 40 a 43) i cc.tt.uu. hanno ricostruito l'excursus clinico ospedaliero, accertando se le operazioni diagnostiche e delle indicazioni terapeutiche prestate fossero state adeguate,
l'evitabilità degli aggravamenti alla luce delle emergenze laboratoriali o radiologiche e le verosimili ragioni che hanno determinato l'exitus letale, onde verificare la sussistenza di eventuali negligenze che avrebbero contribuito all'evento.
Il collegio peritale ha quindi accertato che, durante il ricovero presso l'UOC di
Nefrologia dell'Ospedale di Piazza Armerina, il paziente versava già in condizioni cliniche critiche “per insufficienza respiratoria in stato anasarcatico,
18 con versamento pleurico bilaterale esteso e versamento pericardico, con addensamento parenchimale in sede postero basale, su verosimile base atelettasica, oligurico in sogg. con insufficienza renale cronica (IRC da GPM)”.
Ciò nonostante, i sanitari riuscivano ad evitare l'evento infausto operando correttamente dal punto di vista diagnostico e terapeutico e sottoponendo il paziente a tutti gli esami del caso e all'operazione di intubazione nel momento dell'aggravamento, che aveva poi determinato opportunamente il trasferimento presso l'unità di terapia intensiva dell'Ospedale di Gela (cfr. relazione ctu cit. pag. 44).
Ciò posto, i cc.tt.uu. hanno quindi concluso affermando che “In merito al ricovero presso la UO di Nefrologia dell'Ospedale di Piazza Armerina, dunque, non si ravvisano condotte mediche foriere di profili colposi nella gestione del paziente;
il soggetto, pluripatologico e con gravi condizioni sin dall'ingresso, veniva trattato coerentemente con le condizioni intercorse, emergendo sin dall'ingresso una leucocitosi ed un incremento degli indici di flogosi che a fronte di una terapia adeguata alle condizioni nefro-urologiche progrediva richiedendo il trasferimento in ambiente intensivo.” (cfr. relazione ctu pag. 45).
In ordine al ricovero in Terapia Intensiva dell'Ospedale di Gela, il collegio peritale ha poi rappresentato che il paziente giungeva in condizioni gravi sia dal punto di vista respiratorio sia dal punto di vista emodinamico, con esami ematologici e sierologici che rappresentavano “anemia ipocromica, leucocitosi neutrofila, iperazotemia ed ipercreatininemia, ipocalcemia, iperpotassiemia,
PCR elevata, ipoproteinemia, e severa ipoalbuminemia” (cfr. ctu cit. pag. 45).
E' stato altresì accertato che, nel corso della degenza, grazie all'intervento degli operatori che provvedevano, mediante collegamento con il ventilatore, a
19 sostenere farmacologicamente il circolo e a una pluriterapia che prevedeva
“antibiotici, infusioni elettrolitiche, cortisonici, diuretici beta stimolanti e fluidificanti profilassi con eparina frazionata, e analgosedativi, e seguito sia clinicamente che con esami ematochimici e diagnostica per immagini”, il paziente migliorava raggiungendo la stabilizzazione clinica.
Alla luce di ciò, il collegio ha concluso che anche nel periodo di ricovero in
Terapia Intensiva dal 21.05.2015 al 27.05.2015, i sanitari che hanno avuto in cura il hanno operato correttamente “non ravvisandosi comportamenti Per_1
censurabili nei loro confronti” (cfr. relazione ctu pag. 46).
Il 27.5.2015, a seguito della stabilizzazione clinica, il paziente veniva trasferito nel reparto di Medicina Interna e, anche in questa occasione, pur a fronte della pregressa condizione di miglioramento, “Il trattamento farmacologico antibiotico è stato continuato come quello erogato durante il ricovero presso
l'UO di terapia intensiva, con Levoxacin e Tazocin, in costanza di paziente eupnoico ed apiretico. Gli altri farmaci prescritti e somministrati erano
l'Albumina, la furosemide, il metilprednisolone, inibitore dipompa per la protezione gastrica, e l'aerosolterapia con beclometasone
+acetilcisteina+salbutamolo, e l'enoxaparina sodica per la profilassi del tromboembolismo venoso” (cfr. ctu cit. pag. 47).
La condotta prudente mantenuta dai sanitari, ha fatto sì che la gestione medica del paziente, anche durante il suo ricovero presso l'UO di Medicina Interna, svoltosi dal 27.5.2015 al 03.6.201 “in relazione alle patologie di cui era affetto, al suo excursus clinico e alle sue condizioni è da considerarsi corretta e nulla si può addebitare ai sanitari che lo hanno avuto in cura” (cfr. relazione pag.
47).
20 Quanto alle dimissioni, ritenute dal precedente perito e, per l'effetto, dal
Tribunale, assai precoci non avendo consentito un'adeguata valorizzazione dell'esito dell'rx toracico e degli esami di laboratorio di quei giorni, determinando una sottostima del processo infiammatorio polmonare ancora in corso causa del decesso, è stato poi aggiunto che “veniva correttamente consigliata da parte dei sanitari la somministrazione di Retacrit 1000 1 f. s.c. a settimana (trattasi di epoetina zeta, una proteina che stimola il midollo osseo a produrre una maggiore quantità di globuli rossi nel sangue che trasporta
l'emoglobina.) Tale farmaco è indicato per il trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica;
veniva inoltre consigliato, ancora, di continuare la terapia antibiotica con la sola levofloxacina 500 mg al dì per ulteriori 5 giorni, ed infine di effettuare ravvicinati controlli medici nefrologici.” (cfr. relazione ctu pag. 47 e 48).
Sul punto, gli esperti hanno evidenziato come, dalla situazione clinica del paziente e dalle emergenze degli esami cui si era sottoposto, l'indice di “17.490 mmc con leucocitosi neutrofilia”, che secondo il Tribunale avrebbe dovuto far ritenere la persistenza di un focolaio infettivo polmonare non spento, poteva essere determinato da diverse “etiopatogenesi legate alle sue pluripatologie ed alla politerapia”, quali:
• coinvolgimento pericardio-pleuro-polmonare nel corso dell'insufficienza renale, che rientra nel quadro del danno multiorgano, sostenuta da mediatori dell'infiammazione come l'interleuchina 6 e l'interleuchina 1, il cui incremento risulta essere correlato direttamente all'insufficienza renale in fase acuta.
• uso protratto, che era stato necessario somministrare, di farmaci corticosteroidi (prima UR 1 f ev x 2, / e poi Solumedrol 40 1 fl x 2 e.v./ e
21 Prontinal 1 f per via aerosolica) ininterrottamente sin dal 19.5.2015. Questi farmaci stimolano una iperproduzione midollare di leucociti prevalentemente neutrofili, mentre diminuiscono gli eosinofili, che vengono sequestrati nella milza e nei polmoni.
Si parla anche di reazione leucemoide degli steroidi, poiché in passato venivano sospettate diagnosi di leucemia acuta in soggetti affetti soltanto da una elevata leucocitosi reattiva.
• IRC con riduzione stabile e progressiva della capacità dei suoi reni di filtrare le scorie metaboliche del sangue, per cui succede che l'accumulo di scorie metaboliche e azotate influenzino in maniera sistemica il rilascio di fattori pro infiammatori (l'interleuchina 1, 6 e il TNF).
• BPCO, che è una condizione cronica infiammatoria della mucosa bronchiale,
e dell'albero bronchiale in toto. (cfr. relazione ctu pagg. 48-49)
In proposito, il collegio peritale, ad ulteriore conferma dell'incensurabilità della valutazione dei sanitari, ha invero specificato che “durante tutti i ricoveri cui il paziente è andato incontro, la leucocitosi con variazioni più o meno significative
è stata sempre presente e non sempre direttamente correlata alla proteina C reattiva (PCR), la cui concentrazione nel sangue aumenta in presenza di processi infiammatori di varia natura (batterica, virale, neoplastica, autoimmunitaria, infiammazioni delle sierose, peritoniti LES, M. di Crohn, IMA ed altri)” aggiungendo che “In generale elevati valori di PCR indicano che
l'organismo è sottoposto a stress elevato, ma non forniscono indicazioni sull'origine del processo patologico”.
Né, peraltro, gli esiti delle indagini peritali hanno confermato l'asserita inadeguatezza della terapia prescritta dai sanitari di Gela per il periodo
22 successivo alle dimissioni, avendo i cc.tt.uu. anzi specificato che la terapia antibiotica a domicilio è una strategia “conosciuta come “switch terapy” o terapia sequenziale, che comporta alcuni vantaggi perché semplifica il trattamento, facilita la dimissione, e migliora la qualità di vita del paziente che rientra nel suo ambiente familiare, oltre al fatto di ridurre l'eventuale rischio di infezioni nosocomiali riducendo, quando possibile, la permanenza in ambiente Ospedaliero” (cfr. ctu cit. pag. 48).
Alla luce delle considerazioni che precedono, non possono quindi condividersi le censure degli appellati fondate sulle osservazioni critiche del proprio ctp, atteso che i sanitari dell'Ospedale di Gela, oltre ad aver adeguatamente valorizzato la condizione generale di ripresa del paziente, hanno altresì correttamente prescritto la prosecuzione della terapia antibiotica a domicilio.
Tutto ciò risulta peraltro confermato dall'insussistenza di aggravamenti nella storia clinica del paziente per ben 24 giorni dalle dimissioni.
Appare, dunque, chiaro dagli esiti della rinnovata ctu, come le asserite premature dimissioni del paziente non possano assurgere a causa della morte dello stesso, dovendosi piuttosto ritenere verosimile che l'esito letale non sia stato determinato dalla polmonite non correttamente curata – da cui sia il primo giudice, sia gli appellati, inferiscono il nesso eziologico con le condotte anzidette - ma da “un peggioramento della sua funzione renale con coinvolgimento disfunzionale multiorgano, evenienza che presenta una mortalità molto alta e per molti pazienti è l'esito infausto di uno stato continuativo di insufficienza d'organo dinamicamente mutevole” (cfr. relazione ctu pag. 52).
Conclusione, quella appena riportata, condivisa da questo collegio sulla scorta
23 di plurimi e convergenti elementi desumibili dagli accertamenti peritali svolti, ovvero:
- primo ricovero presso l'Unità di terapia intensiva coronarica
(UTIC) di Canicattì dal 02.05.2015 al 07.05.2015 con diagnosi di pericardite, già connesso all'insufficienza renale cronica (cfr. relazione ctu pag.40);
- riscontro della pericardite quale verosimile causa del versamento pleurico (Cfr. relazione ctu pag.41);
- esame colturale bronco aspirato del 26.5.2015, che aveva poi determinato i sanitari del reparto di Terapia Intensiva dell'Ospedale di
Gela al trasferimento al reparto di Medicina Interna, che “era risultato negativo per assenza di sviluppo, indicativa dunque del fatto che
l'addensamento polmonare già evidenziato alla TC e come ipotizzato in precedenza era di natura atelettasica, ma non infettiva” (cfr relazione ctu pp.46);
- il successivo esame di laboratorio durante la degenza in medicina interna che “mostrava sostanzialmente condizioni ematochimiche stazionarie, e con valori alterati legati alla sua patologia di Insufficienza renale cronica da glomerulopatia membranosa” (cfr. relazione pag.46);
- il successivo ricovero la cui diagnosi era di insufficienza respiratoria in soggetto con insufficienza renale cronica, che all'esame
TAC del torace dell'01.07.2015 evidenziava “l'assenza di lesioni focali polmonari e la presenza del noto versamento pleuro-pericardico” (cfr. relazione CTU pp.50);
- infine, gli esami emato-chimici eseguiti in data 11.7.2015 che
24 mostravano un incremento dei valori di insufficienza renale, in base ai quali il paziente veniva definito con “severa insufficienza renale”. (cfr. relazione ctu pag. 51).
Analogamente, rispetto alle condotte prestate dai sanitari dell'Ospedale di CP_5
nel periodo di ricovero compreso tra il 27.06.2015 e il 11.07.2015, prima presso l'UO di Nefrologia e poi per l'aggravarsi delle condizioni cliniche in Terapia
Intensiva, infine l'11.07.2015 in Geriatria dopo la ripresa della ventilazione spontanea per la continuità delle cure prima di venire dimesso contro il parere dei sanitari, il collegio peritale ha concluso affermando che “Non si ritiene, dunque, che durante il ricovero presso la Terapia Intensiva dell'Ospedale di dal 02.07 al 11.07.2015 la gestione del paziente sia stata connotata da CP_5
condotte colpose ai danni dei sanitari intervenuti”. (cfr. relazione CTU pag. 51).
E ciò in quanto il , a causa delle malattie croniche complesse da cui era Per_1
affetto, con presenza di comorbilità acute su croniche, con instabilità cliniche e con politerapia, “era un paziente vulnerabile e quindi fragile” che “versava in condizioni cliniche critiche sempre più aggravantesi” (cfr. relazione pag. 52).”
Alla luce del quadro clinico ricostruito dai consulenti e delle cause del decesso dagli stessi accertate – riconducibili non ad un focolaio di polmonite trascurato a causa di dimissioni precoci ma al peggioramento della sua funzione renale con coinvolgimento disfunzionale multiorgano - deve quindi escludersi qualunque responsabilità, per le sofferenze patite e l'esito infausto del paziente, di tutti i sanitari che l'hanno avuto in cura, con la conseguenza che la sentenza impugnata CO dovrà essere riformata laddove ha condannato l' di LT al risarcimento dei danni in favore dei congiunti per aver determinato, con un contributo causale nella misura del 40%, la perdita del rapporto parentale.
25 Il vaglio del quinto motivo di appello principale concernente la mancata prova del danno e il concreto quantum accordato dal giudice di prime cure risulta pienamente assorbito dal difetto di responsabilità della struttura sanitaria appellante.
Venendo ora all'esame dell'appello incidentale, con cui i familiari del Per_1
hanno lamentato il carattere esiguo della quantificazione della misura di responsabilità attribuita all' , in virtù delle condotte COroparte_11
negligenti dei sanitari apprezzabili sul piano dell'organizzazione e della tenuta delle cartelle cliniche, nonché il mancato riconoscimento di una responsabilità in capo all' per le condotte dei sanitari dell' CP_5 COroparte_12
e di con particolare riferimento all'omissione degli esami
[...] CP_5
oncologici durante il primo ricovero e all'ingiustificato trasferimento del paziente dal reparto di medicina intensiva a quello di geriatria, che a loro dire andrebbe invece determinata nella misura almeno del 20%, è sufficiente richiamare le considerazioni sopra svolte in ordine al terzo motivo di appello principale, concernente l'accertamento della responsabilità delle strutture sanitarie.
Deve tuttavia sottolinearsi che gli appellanti incidentali hanno valorizzato, quale CO elemento sintomatico di una più elevata responsabilità dell' di LT, la lacunosa ed incompleta tenuta della cartella clinica.
Sul punto, si rileva che gli appellanti incidentali hanno fondato le loro censure su allegazioni generiche, omettendo di indicare in modo puntuale da quali carenze sarebbe stata effettivamente inficiata la cartella clinica del Palermo.
A ciò si aggiunga che, per costante insegnamento della Suprema Corte, “In tema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza della
26 cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno. (Nella specie, la S.C. ha cassato la decisione con cui la Corte d'appello aveva ritenuto irrilevante, ai fini dell'accertamento del nesso eziologico, la denunciata incompletezza della cartella clinica in punto di avvenuto svolgimento di un tracciato ecotocografico, dalla stessa non risultante)” (cfr.
Cass. civ. n. 16737/2024).
In applicazione del suesposto principio, si evidenzia come nel caso in esame, sulla scorta degli accertamenti peritali sopra richiamati, non emerge una condotta dei sanitari in servizio presso il nosocomio di Gela astrattamente idonea a determinare l'evento dannoso, di talché anche l'eventuale incompletezza della cartella clinica non può spiegare alcuna incidenza causale rispetto all'exitus.
Quanto poi all'operato dei sanitari di all'atto del trasferimento del paziente CP_5
dal reparto di Terapia Intensiva a quello di Geriatria, effettuato dopo undici giorni dal ricovero, a seguito di opportuna terapia farmacologica, giova rilevare come il suddetto trasferimento è stato motivato dalla circostanza per cui il paziente “… mostrava un miglioramento degli indici di flogosi con permanente incremento della leucocitosi” nonchè dalla ripresa della ventilazione spontanea e “in base anche ai parametri ventilatori ottenuti con la NIV” compatibili con un ricovero in ambiente più adatto alla lungodegenza (cfr. relazione CTU pag.
51).
27 Poiché dunque il “è andato incontro ad exitus, dopo essere Persona_1
stato dimesso in fase terminale dalla UO di Geriatria, per decisione dei familiari contro il parere dei sanitari” (cfr. relazione CTU pag. 52), può ritenersi che, dato il breve lasso di tempo intercorso tra il trasferimento e l'esito infausto, la condotta dei sanitari non ha spiegato alcuna incidenza eziologica rispetto alla morte.
Il profilo del motivo di appello incidentale relativo al quantum accordato dal giudice di primo grado risulta quindi assorbito dal mancato riconoscimento di responsabilità in capo alle strutture sanitarie.
Ne consegue che, in riforma della sentenza impugnata, la domanda avanzata da
, , COroparte_1 CP_2 Parte_2 CP_3
e nei confronti dell' deve rigettarsi con
[...] CP_4 COroparte_9
ogni conseguenza di legge, dovendosi invece confermare la statuizione di rigetto della medesima domanda risarcitoria, di cui alla sentenza impugnata, proposta CO nei confronti dell' . CP_5
Quanto alle spese di lite, la controvertibilità delle questioni oggetto di vaglio, il cui accertamento ha richiesto l'espletamento di più consulenze medico-legali e la parziale soccombenza reciproca, in virtù del rigetto di tutte le eccezioni preliminari sollevate dall'azienda appellante, inducono all'integrale Parte_1
compensazione delle stesse tra tutte le parti in relazione ad entrambi i gradi di giudizio.
Analogamente, le spese per le cc.tt.uu. del primo e del presente grado di giudizio devono porsi a carico di tutte le parti in solido tra loro ed in egual misura nei rapporti interni.


P.Q.M.


28 La Corte d'Appello di LT, Sezione Civile, nella causa civile NRG
258/2021, definitivamente pronunciando in riforma della sentenza n. 492/2021 del 3.8.2021 del Tribunale di Enna, appellata in via principale dall'
[...]
di LT: Parte_1
- rigetta la domanda avanzata da COroparte_1 CP_2
, , e nei confronti
[...] Parte_2 COroparte_3 CP_4
dell' ; COroparte_13
- rigetta l'appello incidentale dagli stessi proposto;

- compensa le spese di lite tra le parti in relazione ad entrambi i gradi di giudizio;

- conferma nel resto l'impugnata sentenza;

- pone le spese di ctu a carico di tutte le parti in solido tra loro.
Così deciso in LT, nella camera di consiglio della Sezione Unica
Civile del l'1.10.2025.
Il Consigliere Estensore Il Presidente
MA CI IN ER ZO
29