N. R.G. 1143/2024
REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE D'APPELLO DI MILANO Sezione Prima Civile
nelle persone dei seguenti magistrati:
ER OL Presidente rel. Lorenzo ORSENIGO Consigliere Cristina RAVERA Consigliere ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa iscritta al n. 1143/2024 R.G. promossa in grado d'appello da
, in qualità di erede di Parte_1 Persona_1
C.F. C.F._1 elettivamente domiciliato in VIA PORDENONE, 13 MILANO presso lo studio dell'avv. CARDARELLA ANGELO, CARLO GASPARRO e RA MO TI che lo rappresentano e difendono come da delega in atti APPELLANTE

contro

Controparte_1
[...]
C.F. P.IVA_1 elettivamente domiciliato in VIA PETRARCA 6 MILANO presso lo studio dell'avv. UBEZIO MARCO, che lo rappresenta e difende come da delega in atti, unitamente all'avv. DEGANI LUCA giusto mandato in atti
APPELLATA
OGGETTO: Appello avverso sentenza n. 1240/2023 pubblicata in data 7/11/2024 pagina 1 di 9 CONCLUSIONI DELLE PARTI per parte appellante: “Voglia l'Ill.ma Corte d'Appello adita, contrariis reiectis così statuire in riforma dell'impugnata sentenza IN VIA PRINCIPALE Ritenere e dichiarare, per le causali di cui in atto di appello, che nulla è dovuto alla convenuta a titolo di retta essendo questa a carico esclusiva del e per l'effetto, Pt_2
Condannare la convenuta, ex art. 2033 c.c. a restituire all'attore, nella sua predetta qualità, tutte le somme corrisposte dall'inizio del rapporto contrattuale alla data di emissione della sentenza oltre interessi dal dovuto al saldo. Condannare la convenuta a restituire al Sig. tutte le somme da quest'ultimo Pt_1 corrispostole in esecuzione forzata della sentenza di primo grado oltre interessi dal dovuto al saldo. Con vittoria di spese e competenze dei due gradi di giudizio”.

per parte appellata: “Voglia l'Ill.ma Corte di Appello adita, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione, respinta e disattesa, così giudicare: NEL MERITO E IN VIA PRINCIPALE rigettare l'appello del signor e, in ogni caso, ogni sua pretesa e, Pt_1 per l'effetto confermare la sentenza di primo grado;
Con vittoria di spese legali”.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

ha promosso azione avanti al Tribunale di Como ai sensi dell'art. Parte_1
2033 cod. civ. per ottenere la restituzione delle somme versate a titolo di rette per il ricovero di (nata a [...] il [...]), affetta da Morbo di Persona_1
Alzheimer e deceduta (in data 25/1/2023) nelle more del giudizio di primo grado. Emerge dagli atti che era stata inserita nella RSA Villa San Persona_1
TO NE di Albese con Cassano, struttura gestita dalla PROVINCIA DI MILANO DELLA CONGREGAZIONE DELLE SUORE OSPEDALIERE DEL SACRO CUORE DI GESÙ, a far tempo dal 24/9/2018 sino al decesso. Il giudizio di primo grado era stato promosso da , nella qualità di Parte_1 coobbligato, come da contratto di ingresso RSA a tempo indeterminato, e di Amministratore di Sostegno della madre. Dopo il decesso della ha proseguito il giudizio nella qualità di erede. Per_1
La Corte prende atto che in appello non è più oggetto di contestazione la legittimazione attiva dell'attuale appellante (per allegata mancanza dell'autorizzazione ad agire del Giudice Tutelare) e di difetto di legittimazione passiva, eccepito dalla PROVINCIA DI MILANO DELLA CONGREGAZIONE DELLE SUORE OSPEDALIERE DEL SACRO CUORE DI GESÙ.
pagina 2 di 9 L'ente, ora appellato, riteneva che l'azione doveva essere rivolta nei confronti del e che i costi sopportati, così come documentati Controparte_2 dalle fatture prodotte, coprivano solo il periodo contabile dal 24/9/2018 al 31/1/2021.
Instaurato il contraddittorio, si era costituita la Controparte_3 Contr SUORE OSPEDALIERE SACRO CUORE DI
[...]
GESÙ, concludendo per il rigetto della domanda.
Il Tribunale di Como ha rigettato la domanda di , muovendo dalla Parte_1 giurisprudenza di legittimità più recente, che aveva chiarito “che tutte le prestazioni erogate dalle RSA nei confronti dei degenti affetti da malattie degenerative quali il morbo di Alzheimer debbono essere a totale carico del SN (Corte d'Appello di Milano n. 1041/2019, Corte d'Appello di Milano n. 4079/2018, Tribunale di Milano sez. lavoro n. 1003/2016), in quanto il ricovero presso le residenze sanitarie assistenziali non è assimilabile al ricovero ospedaliero, trattandosi di strutture che, in base al DPR 14 gennaio 1997, offrono ai degenti non autosufficienti un livello medio di assistenza tutelare e alberghiera. Inoltre, le prestazioni erogate dalla RSA non possono essere qualificate come prestazioni a carattere prevalentemente sanitario, avendo, al contrario natura prevalentemente assistenziale. E ancora, ciò che connota la prestazione sanitaria integrata inscindibile da quella socio assistenziale non è la situazione di limitata autonomia del soggetto destinatario, non altrimenti assistibile che nella struttura residenziale, ma l'individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione socioassistenziale (Cass. 28/2017, Cass. 28321/2017, Cass. 27452/2018, Cass. 31949/2018, Cass. 29334/2019). Nello stesso senso si pone anche la recente giurisprudenza citata dallo stesso attore: infatti, Cass. 25660/2023 se, da un lato, chiarisce che, in caso di degenza in una struttura, non sempre può applicarsi il criterio giuridico che, a fini di riparto dei costi, valuta il novero delle prestazioni offerte, distinguendo tra quelle di tipo alberghiero-assistenziale (poste a carico del paziente) e quelle di tipo sanitario (poste invece a carico del SN), dall'altro, afferma che occorre sempre valutare in concreto - in base al singolo paziente, alla patologia da cui è affetto, al suo stato di evoluzione al momento del ricovero e a quello prevedibile all'esito della malattia - se le prestazioni socio-assistenziali offerte siano inscindibilmente legate a quelle di natura sanitaria. In particolare, occorre valutare se il legame di strumentalità esistente tra esse sia tale da non consentire di erogarle separatamente, salvo pregiudicare il diritto soggettivo del paziente alla salute e alle cure. Ogniqualvolta esiste questo nesso di strumentalità necessaria diventa del tutto irrilevante stabilire la prevalenza delle prestazioni sanitarie rispetto a quelle socio-assistenziali o viceversa: entrambe sono poste a carico del SN, proprio in virtù del vincolo di strumentalità che le lega (Cass. n. 2038/2023). Alla luce dei suesposti principi, deve condividersi l'assunto per cui i costi del ricovero in RSA pagina 3 di 9 sono totalmente a carico del S.S.N. quando il ricovero in questione riguarda un paziente non autosufficiente grave e costituisce l'unica possibilità per curarlo e mantenerlo in vita, e non semplicemente un'alternativa all'assistenza familiare”1.
Tanto premesso, il Tribunale di Como ha analizzato la domanda del osservando Pt_1 che la prospettazione dell'attore -secondo cui la madre non avrebbe ricevuto solo prestazioni assistenziali a meri fini riabilitativi- non poteva trovare ingresso poiché dai Progetti Assistenziali Individuali nonché dal Fascicolo Socio Assistenziale Sanitario emergeva come la paziente fosse, in realtà, totalmente autosufficiente e fosse stata ricoverata presso la struttura per difficoltà di gestione al domicilio². Il Giudice di primo grado ha concluso che dagli atti emergeva che “lo scopo del ricovero non consisteva nella necessità di somministrare farmaci o sopperire alla mancanza di autosufficienza nel compiere gli atti della vita quotidiana – in quanto paziente autosufficiente -, ma in quella di generica assistenza del personale della struttura per avere aiuto e stimolo nel mantenere la capacità in essere”³.
ha interposto appello, lamentando: Parte_1
- un'errata applicazione dei principi di diritto enunciati dalla più recente giurisprudenza di legittimità, che ha posto in rilievo non tanto la situazione di limitata autonomia del paziente (seppur non altrimenti assistibile se non nella struttura residenziale), ma la necessità per lo stesso di un trattamento terapeutico personalizzato, che non potesse essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale;

- che il ricovero era stato imposto dall'oggettiva difficoltà di gestione domiciliare per
“una evidente inscindibilità delle prestazioni di natura sanitaria da quelle socio sanitarie e da ciò deriva l'impossibilità di discernere il rispettivo onere economico con prevalenza della componente sanitaria”⁴.
Instaurato il contraddittorio, l'ente appallato si è costituito concludendo per il rigetto dell'appello.
Fissata udienza ex art. 352 cpc, le parti nei termini concessi hanno depositato le note conclusive contenenti le precisazioni delle conclusioni in epigrafe trascritte e gli atti conclusivi. La causa è stata discussa all'odierna Camera di Consiglio.
MOTIVI DELLA DECISIONE
ha posto a sostegno dell'appello la considerazione che le patologie, Parte_1 di cui era affetta la madre ( malattia di Alzheimer, ipertensione arteriosa, ipercolerectomia / dislipidemia, sindrome depressiva), rendevano evidente che l'attività svolta presso la struttura gestita dall'appellata era stata sanitaria a scopo terapeutico, non scindibile da quella assistenziale, con la conseguenza che i costi della degenza dovevano essere posti ex lege integralmente a carico del Pt_2
L'appellante ha richiamato la sentenza della Suprema Corte n. 13714/23 e ha ritenuto che il Giudice di primo grado aveva errato nell'applicarne i principi enunciati con tale pronuncia.
La Corte ritiene di non poter condividere quanto affermato dall'appellante, proprio muovendo l'indagine dalla pronuncia citata, che subordina il riconoscimento dell'integrale copertura del SN del costo del ricovero alla sussistenza di un necessario piano terapeutico personalizzato. La Suprema Corte - dopo aver ravvisato nella individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato (e, dunque, non connotato da occasionalità) il discrimen per ritenere la prestazione socio-assistenziale "inscindibilmente connessa" a quella sanitaria
- ha precisato che:
- “ Quanto ai soggetti gravemente affetti da morbo di Alzheimer, la Sezione Prima di questa Corte, con sentenza n. 4558/2012, ha chiarito che: «l'attività prestata in favore di soggetto gravemente affetto da morbo di Alzheimer ricoverato in istituto di cura è qualificabile come attività sanitaria, quindi di competenza del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'art. 30 della legge n. 730 del 1983, non essendo possibile determinare le quote di natura sanitaria e detrarle da quelle di natura assistenziale, stante la loro stretta correlazione, con netta prevalenza delle prime sulle seconde, in quanto comunque dirette, anche ex art. 1 D.P.C.M. 8 agosto 1985, alla tutela della salute del cittadino;
ne consegue la non recuperabilità, mediante azione di rivalsa a carico dei parenti del paziente, delle prestazioni di natura assistenziale erogate dal
. Quindi, nel caso in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano essere CP_4 eseguite «se non congiuntamente» alla attività di natura socioassistenziale, cosicché non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale, in ogni caso, la natura sanitaria del servizio, in quanto le altre prestazioni -di natura diversa- debbono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette alla «complessiva prestazione» che deve essere erogata a titolo gratuito, dimostrata la natura inscindibile ed integrata della prestazione: in tal caso, infatti, l'intervento sanitario- socio assistenziale rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Sistema sanitario pubblico, in quanto la struttura convenzionata/accreditata garantisce
pagina 5 di 9 all'assistito, attraverso il servizio integrato, il programma terapeutico, secondo un piano di cura personalizzato”;
- l'art. 30 della l. n. 730/1983, che per la prima volta ha menzionato le attività di rilievo sanitario connesse con quelle assistenziali, deve essere interpretato, alla stregua della l. n. 833/1978 che prevede l'erogazione gratuita delle prestazioni a tutti i cittadini, entro i livelli di assistenza uniformi definiti con il piano sanitario nazionale, nel senso che, nel caso in cui oltre alle prestazioni socio-assistenziali siano erogate prestazioni sanitarie, tale attività, in quanto diretta in via prevalente alla tutela della salute, va considerata comunque di rilievo sanitario e, pertanto di competenza del ; Pt_2
- al fine dell'accertamento del suddetto discrimine, “occorre far riferimento (non alle caratteristiche della struttura, nel quale il malato è ricoverato, ma) alle condizioni del malato. Non rileva, quindi, che fosse stato concordato o comunque previsto, per quel singolo paziente, un piano terapeutico personalizzato e neppure rileva la corretta attuazione di detto piano in conformità con gli impegni assunti verso il paziente o i familiari al momento del ricovero. Rileva invece che quel piano terapeutico personalizzato fosse dovuto, e che quindi sussistesse la necessità, per il paziente, in relazione alla patologia della quale risultava affetto (morbo di Alzheimer), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia, di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l'aspetto assistenziale perché volto, attraverso le cure, a rallentare l'evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione, per gli stati più avanzati, in comportamenti autolesionistici o potenzialmente dannosi per i terzi. Solo qualora si escluda in concreto la necessità che per il singolo paziente affetto da Alzheimer, per la sua storia sanitaria personale, la prestazione socioassistenziale sia inscindibilmente legata con la prestazione sanitaria, è legittimo che parte della retta di degenza sia posta a carico del paziente”.
Tali principi hanno trovato conferma anche in successive pronunce, sempre con riguardo a paziente affetto da morbo di Alzheimer:
-“le prestazioni socio-assistenziali di rilievo sanitario vanno ricondotte a quelle a carico del SN quando risulti, in base ad una valutazione operata in concreto, che tenga conto della patologia in atto, del suo stadio al momento del ricovero e della sua prevedibile evoluzione futura, che esse siano necessarie per assicurare all'interessato la doverosa tutela del diritto alla salute, in uno con la tutela della sua dignità personale. Si tratta in tali casi di prestazioni di natura sanitaria che non possono essere eseguite se non congiuntamente alle attività di natura socioassistenziale, la quale è pertanto avvinta alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, che rende inconferente la prevalenza o meno delle prestazioni di natura sanitaria rispetto a quelle assistenziali. Non rileva,
pagina 6 di 9 quindi, la prevalenza delle prestazioni sanitarie o di quelle socio-assistenziali, essendo anche queste a carico del SN, poiché strumentali a quelle sanitarie”5;
- non si attribuisce “alcuna rilevanza alla presunta prevalenza o meno delle prestazioni di natura sanitaria rispetto a quelle assistenziali, non compiendo il doveroso scrutinio sulla sussistenza del nesso di strumentalità necessaria ovvero della unitaria ed inscindibile coesistenza dei due aspetti della prestazione che, secondo quanto sopra meglio chiarito, ne determina l'integrale addossamento degli oneri economici sul Servizio Sanitario Nazionale”.
Aderendo a tali principi ed escludendo ogni automatismo fra la patologia della madre dell'appellante e la preminenza degli aspetti sanitari rispetto a quelli di natura assistenziale, la Corte è chiamata ad accertare se il Piano Terapeutico Personalizzato indicava le cure assistenziali, garantite alla come inscindibili da quelle Per_1 sanitarie e, dunque, la necessità per la paziente di un trattamento integrato e continuativo, così da rendere il ricovero della stessa una prestazione sanitaria a tutti gli effetti con intervento socio-sanitario complementare alla complessiva prestazione.
Come rilevato dal Tribunale di Como dalla documentazione versata in atti dall'appellata (fascicolo sanitario della paziente ) non si trae prova circa la necessità della di Per_1 prestazioni terapeutiche nei termini sopra descritti:
- nel PAI del 21/8/2018 si legge che la paziente risultava affetta da demenza, ipertensione arteriosa, ipercoleterolemia/dislipidemia, sindrome depressiva e che era totalmente autosufficiente e deambulava in autonomia;
risultava ben reinserita nella vita di reparto e trascorreva le giornate negli spazi comuni;
risultava disorientata nello spazio e nel tempo pur mantenendo parte delle conoscenze del proprio bagaglio culturale e delle autonomie della vita quotidiana;
la comunicazione verbale risultava efficace;

- nel PAI del 27/07/2020 si legge, negli obiettivi della presa in carico, che la paziente era stata ricoverata presso la nostra struttura per difficoltà di gestione al domicilio;
il quadro clinico era rimasto invariato e risultava essere totalmente autosufficiente, deambulando in autonomia e condividendo gli spazi comuni;
dal punto di vista clinico si segnalava un'infezione da COVID19 senza necessità di ricorso ad ossigenoterapia;
la comunicazione verbale permaneva efficace;
presentava importante cifo-scoliosi dorso lombare senza particolari limitazioni funzionali;
indicazione di terapia con antipsicotico e donepezil per prevenire il rischio di caduta accidentale;
⁵ Cass. sez. I civ. n. 4752/2024. pagina 7 di 9 - nel PAI del 25/01/2021 si legge che la paziente risultava affetta da demenza di Alzheimer (CDR 3), ipertensione arteriosa, ipercoleterolemia/dislipidemia, sindrome depressiva, pregresso K vescica, cisti renali, extrasistolia e che era discretamente autosufficiente, con necessità di aiuto per igiene globale, deambulava in autonomia;
pur essendo disorientata nello spazio e nel tempo aveva mantenuto parte delle conoscenze del proprio bagaglio culturale e delle autonomie della vita quotidiana soprattutto domestica e la comunicazione verbale si era mantenuta efficace;
presentava importante cifo-scoliosi dorso lombare senza particolari limitazioni funzionali, valgismo bilaterale e atteggiamento in flessione delle ginocchia in ortostasi e durante il cammino per ipostenia dei muscoli antigravitari.
Come risulta dai piani assistenziali individuali esaminati, gli obiettivi dell'assistenza erogata in favore erano quelli di stimolazione a partecipare ad attività Per_1 animative, del controllo di disturbi comportamentali (episodi di agitazione) per favorire momenti di socializzazione e da ultimo, sul piano educativo, la paziente era stata inserita in un nucleo protetto, ove l'ambiente risultava strutturato in modo da somigliare il più possibile a quello domestico. La natura delle patologie di cui era portatrice, le sue condizioni psico-fisiche, il grado di evoluzione della malattia di Alzheimer (comportante la necessità di generica assistenza del personale della struttura) portano la Corte a ritenere che si verta nella fattispecie relativa alla erogazione di trattamenti socio- assistenziali di lungo-assistenza, per il recupero e mantenimento funzionale del paziente. Non risultano erogate, nel periodo temporale interessato al presente contenzioso, prestazioni di particolare rilevanza terapeutica, o caratterizzate dalla intensità della componente sanitaria, al di fuori della somministrazione dei farmaci per il trattamento dell'Alzheimer e dei problemi di demenza ed artrosi: le principali prestazioni rese dalla RSA erano quelle dell'accudimento in tutte le attività della vita quotidiana. In definitiva, le finalità dei piani terapeutici predisposti dalla struttura, portano la Corte a ritenere che si era in presenza di prestazioni esulanti dalla fase intensiva e da quella estensiva, ma rese nella fase di lungo-assistenza. Deve, dunque, ritenersi esclusa che la prestazione socio-assistenziale erogata in favore della madre dell'appellante fosse inscindibilmente connessa con quella sanitaria, con la conclusione che la statuizione di primo grado impugnata non può che trovare conferma.
La natura della controversia e i diversi principi di diritto, che la giurisprudenza di legittimità ha di recente affermato, giustificano l'integrale compensazione delle spese del grado.
pagina 8 di 9

P.Q.M.



La Corte d'Appello di Milano ogni diversa domanda, istanza ed eccezione disattesa, così provvede:

1. rigetta l'appello proposto da nella qualità di erede di Parte_1 [...]
e, per l'effetto, conferma la sentenza impugnata;
Per_1

2. dichiara le spese di lite del grado compensate;

3. dichiara la sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte dell'appellante, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato di cui all'art. 13, comma 1quater, D.P.R. n. 115/2002.
Così deciso in Milano in data 1/10/2025
Il Presidente estensore ER Baccolini

pagina 9 di 9 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ Sentenza impugnata pag. 5 e ss. ² Sentenza impugnata pag.7. ³ Sentenza impugnata pag. 7. ⁴ Pag. 7 atto di appello. pagina 4 di 9