REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI L'AQUILA composta dai Signori magistrati: dott. Francesco S. Filocamo Presidente dott.ssa Silvia Rita Fabrizio Consigliere dott. Marco Bartoli Consigliere relatore
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 177/2024 R.G. rimessa in decisione all'udienza del 24.9.2025 e vertente
TRA
, , E Parte_1 Parte_2 Parte_3 [...]
rappresentati e difesi, giusta procura da intendersi in calce all'atto di appello Parte_4 dall'avv. Fabio Baranello del foro di Campobasso con studio professionale in Campobasso Via G.
Zurlo n. 30
APPELLANTI
E
corrente in Controparte_1
L'Aquila, in persona del suo legale rappresentante pro-tempore, il Direttore Generale Prof.
, nominato con deliberazione della Giunta Regionale d'Abruzzo n. 384 del Controparte_2
21.6.2021, elettivamente domiciliata presso la casella P.E.C. del proprio difensore Avv. Andrea Di
Marcoberardino del Foro di Pescara come da procura da considerarsi unita in calce alla comparsa di costituzione e risposta
APPELLATA
DI rappresentato e difeso dall'avv. Maria Sirolli del foro Controparte_3 di Chieti (pec: ed elettivamente domiciliato presso lo Email_1 studio del predetto difensore sito in Chieti alla Via Spaventa, 29, giusta procura da intendersi in calce alla comparsa di costituzione e risposta
ALTRA APPELLATO
1 elettivamente domiciliata presso lo studio Legale dell'avv. Gianluca Mari del CP_4 foro di Cosenza, in Cosenza alla Via Arabia n°23, in virtù di procura in calce all'atto di costituzione in primo grado e prodotta in atti
ALTRA APPELLATA
in persona del procuratore speciale , nata a Controparte_5 CP_6
Milano il 10.05.80, con sede legale in Milano, alla Via Clerici n. 14, rappresentata e difesa dall'avv.
AN AN del foro di Napoli in virtù di procura in calce rilasciata su foglio separato da intendersi in calce alla comparsa di costituzione e risposta ed elettivamente domiciliata presso lo studio dello stesso difensore in Napoli alla via San Giacomo n. 24
ALTRA APPELLATA
OGGETTO: appello avverso sentenza n. 22/2024 del Tribunale di Sulmona pubblicata in data
23.1.2024, repert. n. 24//2024 del 23.1.2024
CONCLUSIONI DELLE PARTI
Appellanti:
<< reietta ogni avversa istanza, Vorrà l'adita Corte territoriale accogliere i capi di gravame portati alla sua attenzione al fine di vedere riformata integralmente l'appellata sentenza n. 22/2024 del
Tribunale di Sulmona (con riferimento al rapporto sostanziale-processuale tra gli attori-appellanti
e la struttura sanitaria ospedaliera ed i suoi due dipendenti Dott. e Dr.ssa ), e Parte_5 CP_4 di conseguenza:
1). in accoglimento del 1° Motivo di ricorso accertare e dichiarare la nullità della sentenza impugnata, ai sensi dell'art. 132 comma 2 n. 4 c.p.c.; con ogni conseguenza di legge;

Nel Merito
2). Accertare e dichiarare le inadempienze, le omissioni, la negligenza, l'imprudenza, l'imperizia e la mancata informazione in cui sono incorsi i sanitari-dipendenti della struttura ospedaliera in relazione all'intervento del 5/12/2016 effettuato sul paziente grande anziano;
e ciò Parte_6 anche rispetto alla documentata obbligazione sanitaria/contrattuale assunta, ed esigibile, dalla medesima struttura ospedaliera;
2bis) per l'effetto, accertare e dichiarare che la struttura ospedaliera ed i medici suoi dipendenti non hanno assolto all'onere probatorio su di essi gravante circa il loro esatto adempimento, e circa – eventualmente - l'impossibilità di adempiere esattamente per fatto a loro non imputabile;
2ter) accertare e dichiarare che la struttura ospedaliera ed i suoi dipendenti, in conclamata e documentata assenza di motivi d'urgenza, non hanno fornito alcuna seria
e concreta giustificazione all'avventata ed imprudente “strategia operatoria” inopinatamente avviata ed eseguita in data 5/12/2016; per di più in conclamata assenza di un preventivo adeguato 2 studio e di una preventiva adeguata pianificazione con riferimento al quadro clinico del paziente grande anziano alla data del 5/12/2016;
3) accertare e dichiarare, in ogni caso, che la struttura ospedaliera ed i suoi dipendenti non hanno tenuto una condotta medica doverosa e conforme alla diligenza ex art. 1176 comma 2 c.c. con riferimento all'intervento effettuato il 5/12/2016, con anestesia generale, di durata complessiva di 6 ore;

3.bis) accertare e dichiarare che tutte le gravi complicanze/conseguenze pregiudizievoli per lo stato di salute del paziente grande anziano sono state causate dall'avventato ed imprudente intervento del 5/12; in conclamata assenza, peraltro, di riscontri sulla preesistenza (al 5/12), sulla concomitanza (al 5/12) o sulla sopravvenienza (dopo il 5/12) di altri fattori naturali e/o patologici alternativi che avrebbero potuto essere causa e/o concausa del peggioramento dello stato di salute e dell'evento letale del 16/12/2016; 3.ter) accertare e dichiarare, quindi, che in assenza della colpa e responsabilità medica della struttura ospedaliera e dei suoi dipendenti, le gravi e pregiudizievoli complicanze/conseguenze dannose per lo stato di salute del paziente ospedaliero (grande anziano) non si sarebbero verificate, e comunque sarebbero state evitate (con alto grado di probabilità/razionalità);

3.quater) accertare e dichiarare che, secondo i due CTU, il medico chirurgo oltre all'avventata strategia operatoria con narcosi generale, è incorso (unitamente all'anestesista) nella grave omissione di non aver prudentemente (e doverosamente) interrotto l'esecuzione dell'intervento, e ciò nemmeno alle ore 16.10 quando era terminato il 1° trattamento (durato già tre ore); evitando così di sottoporre il paziente ad ulteriori tre ore di stress operatorio/anestesiologico;


3.quinquies) accertare e dichiarare, comunque, la negligenza e l'imperizia del medico chirurgo anche nella esecuzione dei singoli trattamenti del 5/12/2016 in sé e per sé considerati, sia quanto alla loro singola durata eccessiva (rispetto alla loro durata medi), e sia quanto al loro esito sostanzialmente negativo (e comunque incompleto), soprattutto con riferimento al conseguente
(nesso eziologico) oggettivo peggioramento dello stato di salute del paziente che ha portato all'exitus;
4) accertare e dichiarare che tutte le gravi e pregiudizievoli complicanze sullo stato di salute del paziente derivante dall'avventato ed imprudente intervento del 5/12/2016, hanno avuto una efficacia lesiva e diretta correlazione con l'insorgere dell'aggravamento/peggioramento dello stato di salute del paziente, e con il successivo exitus in data 16/12/20216, con giudizio controfattuale basato su alta probabilità logica e razionale (sotto il profilo medico e giuridico), stante la totale assenza di qualsivoglia riscontro, da parte dei due CTU, di fattori naturali e patologici che fossero alternativi
e riconducibili, in modo razionale, al medesimo exitus;

4.bis) accertare e dichiarare con assoluta/alta probabilità e razionalità che la causa del decesso del paziente ospedaliero è Parte_6
3 intervenuta per le ragioni di cui all'ipotesi avanzata dal CTU Dott. >; vieppiù che trattasi Per_1 della stessa ipotesi che, con maggiore dovizia medico scientifica, risulta formulata e documentata dai CTP di parte attrice;

5) per l'effetto, accertata la colpa/responsabilità medica contrattuale (nei confronti del de cuius) ed extracontrattuale (nei confronti degli attori/appellanti), si riportano le invocate poste risarcitorie reclamate in via prudenziale (anche in questa sede) dagli attori/appellanti nei confronti della struttura ospedaliera convenuta ) e nei confronti dei due Controparte_7 medici ospedalieri (Dott. e Dr.ssa ), in via solidale tra loro (essendo gli Parte_5 CP_4 attori/appellanti del tutto estranei al rapporto sostanziale/processuale intercorrente tra la chiamante in causa Dr.ssa e la terza chiamata in causa Compagnia di Assicurazioni); : -/ Danno non CP_4 patrimoniale (iure proprio) a favore della coerede-figlia (sig.ra ) per morte Parte_2 del genitore con lei convivente (perdita parentale), vedi sopra punto/motivo sub. 2.5; -/ Danno patrimoniale: spese funerarie per euro 1.900,00 a favore di (doc. 8 cit., Parte_2 allegato all'atto di citazione 1° grado), si veda sopra punto/motivo sub. 2.5 -/ Danno non patrimoniale (iure proprio) a favore del coerede-figlio (sig. ) per morte del genitore Parte_1
(perdita parentale) , vedi sopra punto/motivo sub. 2.5;. -/ Danno non patrimoniale (iure hereditatis) da c.d. danno terminale, comprensivo di ogni voce di pregiudizio non patrimoniale patito dal sig.
(trasmissibile agli eredi figli e ) nel periodo intercorrente dal Parte_6 CP_8 Pt_1 ricovero, e operazione chirurgica (5/12/2016), e sino alla data del decesso (16/12/2016), vedi sopra punto/motivo sub. 2.4; -/ Danno non patrimoniale (perdita parentale) a favore dei nipoti, prima abitualmente conviventi con il defunto, Signori e , figli della Parte_3 Parte_4 sig.ra , vedi sopra punto/motivo sub. 2.5; Controparte_9
6) condannare i convenuti , in persona del legale Controparte_7 rappresentante p.t., Dott. e Dr.ssa , alla Controparte_10 CP_4 rifusione delle spese/competenze del doppio grado del giudizio in favore degli attori, secondo il principio di causalità/soccombenza, e con riferimento all'esito complessivo della lite;
condannare i suddetti, in via solidale tra loro, al pagamento dei costi/compensi della CTU;
per ultimo, condannare altresì i suddetti convenuti alla restituzione integrale delle eventuali somme percepite in ragione della provvisoria esecutività della sentenza di 1° grado, previa apposita documentazione degli esborsi da parte degli attori/appellanti, oltre agli interessi legali/moratori di cui all'art. 1284, comma
4 c.c. a far data dal singolo esborso e sino alla data di effettivo integrale rimborso;

7) quanto al rapporto sostanziale/processuale tra chiamante in causa (Dr.ssa ) e terza CP_4 chiamata in causa (Compagnia di Assicurazioni), accertare e dichiarare che a detto rapporto sono
4 del tutto estranei gli attori/appellanti, i quali non hanno esteso le proprie domande nei confronti della terza chiamata in causa;
per l'effetto, condannare la terza chiamata in causa Controparte_11 alla restituzione integrale delle eventuali somme percepite in ragione della provvisoria
[...] esecutività della sentenza di 1° grado, previa apposita documentazione degli esborsi da parte degli attori/appellanti, oltre agli interessi legali/moratori di cui all'art. 1284, comma 4 c.c. a far data dal singolo esborso e sino alla data di effettivo integrale rimborso …>
Appellata Controparte_1
<< … insiste per il rigetto dei motivi di appello ex adverso formulati in quanto infondati in fatto ed in diritto e comunque non provati e, per l'effetto, per la conferma della sentenza n. 22/2024, pubblicata il 23.1.2024, pronunciata in primo grado dal Tribunale Civile di Sulmona, R.G. 532/2019,
Dott.ssa A. M. De Sanctis. …>>
Appellato Controparte_10
<< Voglia l'On.le Corte d'Appello de L'Aquila rigettare l'appello proposto dai Sig.ri , Parte_1
, e avverso la sentenza emessa dal Parte_2 Parte_3 Parte_4
Tribunale di Sulmona il 21/23.01.2024 nel proc. n. 532/2019 RG, avente n. 22/2024, perché destituito di fondamento. Per l'effetto, Voglia confermare la sentenza impugnata in ogni suo capo, rigettando le domande spiegate dagli attori nei confronti del Dott. , rigettando, Controparte_10 altresì, ogni pretesa risarcitoria tanto nell'an che nel quantum, siccome assolutamente infondate in fatto e in diritto per tutte le argomentazioni svolte in atto.
Il tutto con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio
- In via incidentale: Nella denegata ipotesi di accoglimento del gravame e della domanda attorea anche parzialmente, Voglia l'On.le Corte tenere indenne il Dott. da Controparte_10 qualunque pretesa dovesse essere chiamato a risarcire all'esito del giudizio, ritenendo obbligata ai sensi degli artt. 1228 e 1228 c.c. la all'eventuale risarcimento Parte_7 del danno, che sarà quantificato all'esito del giudizio, anche attivando direttamente la propria copertura assicurativa e rimborsando al sanitario convenuto le spese per la propria difesa legale..>>
Appellata CP_4
<< Voglia l'illustrissima Corte d'Appello de L'Aquila, ogni contraria eccezione ed istanza disattesa:
IN VIA PRINCIPALE rigettare l'appello poiché infondato in fatto ed in diritto e per l'effetto, con condanna delle controparti alle refusione di spese e competenze di giudizio in favore della Dott.ssa
[...]
e nella denegata e non creduta ipotesi di accoglimento dell'appello Controparte_12 proposto: 5 1) Accertare e dichiarare comunque l'assenza di qualsivoglia profilo di responsabilità in capo alla
Dott.ssa , ed accertare e dichiarare che gli eventi occorsi al Sig. CP_4 Parte_8
NON sono avvenuti per colpa e/o fatto ascrivibile alla Dott.ssa ; CP_4
2) Accertare e dichiarare comunque che non esiste nesso di causalità fra il comportamento della
Dott.ssa e gli eventi occorsi al Sig. ; CP_4 Parte_8
3) Accertare e dichiarare comunque che la Dott.ssa ha agito con prudenza, perizia e senza CP_4 alcuna negligenza, nel rispetto delle linee guida e dei protocolli e nel rispetto delle buone pratiche cliniche;

4) Per l'effetto, rigettare ogni avversa domanda, eccezione e conclusione dichiarando che nulla è dovuto in riferimento ai lamentati danni;

5) Nella denegata ipotesi di accoglimento anche parziale delle domande attoree, stabilire l'obbligo Cont di manleva a carico della citata in giudizio e della che dovranno Controparte_13 tenere indenne la Dott.ssa da ogni e qualsivoglia richiesta economica delle controparti;
CP_4
6) In ogni caso, condannare le controparti al pagamento di spese, competenze ed onorari del presente giudizio …>>
Appellata Controparte_5
<Voglia l'Ecc.ma Corte di Appello adita, contrariis reiectis, così provvedere:
1) In via pregiudiziale, in rito, accertare e dichiarare l'inammissibilità e la manifesta infondatezza dell'appello e, per l'effetto, confermare integralmente la sentenza n. 22/2024 resa dal giudice monocratico del Tribunale di Sulmona, in persona del G.O. Dr.ssa AN Maria De Sanctis, pubblicata il 23/1/2024 resa nel giudizio R.G. 532/2019, notificata in data 23-24/01/2024 via PEC;

2) In via gradata, nel merito, rigettare integralmente l'appello, perché infondato in fatto e in diritto con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio;

3) In subordine: condanni a manlevare la Dott.ssa Parte_7 CP_4
e, quindi, da ogni avversaria domanda. CP_5
4) In via di gradato subordine, richiamata l'operatività della polizza stipulata dalla Dott.ssa
, dipendente pubblico, solo per l'ipotesi di colpa grave, con ogni correlata pronuncia sul CP_4 rapporto di danno;
limitando ogni eventuale obbligo nella sola quota di responsabilità della Dott.ssa
, anche nell'ipotesi di solidarietà con altri. CP_4
5) Il tutto, con vittoria di spese e competenze del doppio grado di giudizio.>>
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE
1. Con la sopraccitata sentenza il Tribunale di Sulmona ha respinto, con condanna al rimborso delle spese processuali, la domanda con la quale , , in proprio Parte_1 Parte_2
6 e nella loro qualità di coeredi legittimi di (nato a [...] il [...] e Parte_6 deceduto in il 16.12.2016) nonché e , questi ultimi due CP_7 Parte_3 Parte_4 in proprio e nella loro qualità di nipoti di in quanto figli di , Parte_6 Parte_2 deducendo la responsabilità della (di Controparte_1 seguito, per brevità, insieme ai sanitari (chirurgo) e CP_7 Controparte_10 [...]
(anestesista) per il decesso del loro congiunto verificatosi il 16.12.2016 in conseguenza CP_4 dell'intervento di rimozione di calcolo vescicale (cistolitotrissia) e di sostituzione degli stent uretrali eseguito in data 5.12.2016 durante il ricovero presso l'Ospedale Civile di Sulmona, convenivano in giudizio la sopraindicata azienda sanitaria e i menzionati sanitari per sentirli condannare, in solido tra loro, al risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non loro occorsi, iure proprio e iure hereditatis nelle loro rispettive qualità.
1.1. In sintesi, la decisione è basata sulle conclusioni della c.t.u. medico legale del dott.
(medico legale), coadiuvato dal dott. (urologo), la quale ha Persona_2 Persona_3 escluso il nesso di causalità tra il decesso del paziente (del quale era sconosciuta la causa) ed il trattamento sanitario eseguito, dando atto che quest'ultimo risultava terapeuticamente indicato ed era stato eseguito correttamente, con l'esclusione della scelta di eseguire in una unica seduta sia la cistolitotrissia sia la rimozione degli stent uretrali, mentre, data l'età avanzata del paziente, sarebbe stato più prudente differire la seconda ad altra seduta operatoria.
2. Avverso tale decisione, hanno proposto appello gli attori , Parte_1 [...]
e . Parte_9 Parte_4
Si riassumono di seguito i motivi posti a sostegno del gravame.
2.1. La motivazione della sentenza è apparente in quanto meramente riproduttiva del contenuto di una parte della relazione tecnica d'ufficio, non oggetto di alcuna valutazione critica. Non è stata, poi, applicata la “regola iuris” (legge Balduzzi del 2012), applicabile ratione temporis alla fattispecie.
2.2. Il giudice di prime cure ha trascurato e travisato le risultanze istruttorie. In particolare, ha omesso di apprezzare i seguenti elementi rilevanti ai fini della decisione ed emergenti dalla stessa c.t.u.: - senza alcun approfondimento diagnostico e controllo clinico, il paziente, il 5.12.2016 veniva immotivatamente sottoposto ad un intervento con tecnica endoscopica in anestesia generale;
inoltre, senza ponderare i fattori di rischio (vista l'età del paziente che aveva 96 anni), veniva programmata sia la rimozione del voluminoso calcolo vescicale che la sostituzione degli stent uretrali (intervento poi non potuto portare a termine e durato 6 ore, malgrado entrambi gli interventi siano di routine e durino mediamente 60 minuti, con un intervallo minimo di 30 e massimo di 90); il pregiudizievole e grave stress operatorio-chirurgico e anestesiologico subito dal paziente di età avanzata. Tali
7 circostanze sono state rimarcate dallo stesso specialista urologo (dott. v. relazione Persona_3 del 18.12.2022 e quella integrativa a chiarimenti dell'11.3.2023) le cui osservazioni non sono state tenute in conto dal c.t.u. medico legale che non ne ha tratte le dovute conclusioni. Alla stregua della documentazione sanitaria allegata può senz'altro affermarsi che proprio in seguito all'intervento senza soluzione di continuità durato 6 ore, il paziente andava incontro ad una prevedibile e progressiva anemizzazione correlabile alla cospicua ematuria post operatoria, connessa alla litotrissia del voluminoso calcolo con prevedibili lesioni/lacerazioni della parete vescicale;
inoltre, per favorire la rimozione dei frammenti il paziente veniva sottoposto a lavaggio vescicale continuo, nonché a trazione in catetere vescicale, pratica che di certo non ha svolto un ruolo favorevole ai fini dell'arresto dell'ematuria. Il prolungato stillicidio ematico, in aggiunta alla fibrillazione atriale insorta durante il ricovero in terapia intensiva anch'essa in correlazione con il prolungato stresso operatorio (sia la progressiva anemizzazione sia la fibrillazione atriale sono stati riscontrato dagli stessi ctu), in un soggetto fragile, deve senz'altro ritenersi, con elevato grado di probabilità, fattori favorenti l'instaurarsi di una condizione di instabilità emodinamica;
quest'ultima, inoltre, veniva ulteriormente facilitata dall'accresciuta sensibilità dell'anziano agli effetti depressivi sul circolo della maggior parte delle sostanze anestetiche, con contrazione della gittata cardiaca ed ipoperfusione tissutale, a loro volta responsabili del progressivo scompenso cardiaco, culminato nell'arresto cardiocircolatorio.
Dunque, il prolungato ed eccessivo stress chirurgico e anestesiologico a cui il paziente grande anziano veniva sottoposto ha assunto un ruolo determinante nella causazione del decesso del paziente in data
16.12.2016 per arresto cardiocircolatorio. Pertanto, applicando i principi sanciti dalla giurisprudenza
– in base ai quali il paziente ha l'onere soltanto l'onere di provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia quale conseguenza dell'inadempimento dell'obbligazione professionale, spettando al professionista e alla struttura sanitaria dimostrare l'esatto adempimento –, il giudice di prime cure avrebbe dovuto ritenere sussistente la responsabilità dei convenuti. Al contrario di quanto ritenuto dal c.t.u., alla luce delle precedenti considerazioni, sussiste il nesso di causalità “in termini di più probabile che non” tenendo anche presente l'inesistenza di fattori causali (naturali e/o patologici) preesistenti, concomitanti o sopravvenuti determinanti il decesso, invero non riscontrati dalla c.t.u. la quale non ha mai sostenuto che l'adozione di una diversa strategia operatoria – adeguata, prudente e studiata/approfondita rispetto al quadro clinico del paziente al 5/12 (ossia quella indicata dallo specialista urologo Mosca) – avrebbe causato le stesse complicanze/conseguenze pregiudizievoli che hanno portato all'exitus.
2.3. E' stata omessa la valutazione dell'ammissibilità e della rilevanza della prova testimoniale richiesta sulla quale gli appellanti insistono.
8 3. Mediante deposito di comparse di risposta, si sono costituite, resistendo agli avversi assunti, le parti appellate , e CP_7 Controparte_10 CP_4 Controparte_5
(di seguito, per brevità, .
[...] CP_5
4. Sulle conclusioni riportate in epigrafe e all'esito dello scambio degli scritti conclusivi, il procedimento è stato rimesso in decisione, ai sensi dell'art. 352 c.p.c. (nel testo novellato dall'art. 3, comma 26, del d.lgs. 149/2022), all'udienza del 24.9.2025, sostituita ex art. 127-ter c.p.c. dal deposito di note di trattazione scritta.
5. In via preliminare, va disattesa l'eccezione di inammissibilità dell'appello ex art. 342 c.p.c. sollevata da parte della appellata Invero, l'impugnazione consente di avere ampia contezza CP_5 degli aspetti, di fatto e di diritto, oggetto del gravame, oltre che delle ragioni di dissenso rispetto al percorso motivazionale del giudice di primo grado, correlate a quelle alternative sulle quali si basa la richiesta riforma della decisione (nel senso che, in considerazione della sua perdurante natura di revisio prioris instantiae, l'appello, il quale mantiene la sua diversità rispetto alle impugnazioni a critica vincolata, non debba rivestire particolari forme sacramentali ovvero presentare un progetto alternativo di decisione da contrapporre a quello di primo grado, ma è sufficiente che contenga la chiara individuazione delle questioni e dei punti contestati della sentenza impugnata e, con essi, delle relative doglianze, affiancando alla parte volitiva una argomentativa che confuti e contrasti le ragioni addotte dal primo giudice (v., per tutte, Cass. SS.UU. n. 27199/2017).
6. Ciò posto, il primo motivo è inammissibile.
6.1. Infatti, con esso gli appellanti si sono limitati a contestare la mancanza di motivazione e la non applicazione da parte del Tribunale dei principi vigenti in materia di responsabilità sanitaria, senza, tuttavia, indicare in modo specifico quali sarebbero le concrete conseguenze delle quali essi si dolgono ossia il riflesso dell'omessa o apparente motivazione sul contenuto della decisione.
6.2. La censura formulata in modo astratto è, quindi, inammissibile per difetto di specificità ai sensi dell'art 342 c.p.c. disposizione in base alla quale i motivi d'appello devono essere specifici ed argomentati e devono indicare in modo preciso la parte della motivazione impugnata, le ragioni per cui la motivazione sarebbe errata o carente, il collegamento tra il vizio denunciato e il decisum,
l'incidenza del vizio sull'esito della decisione (sulla necessità che, al di fuori dei casi di vizi comportanti la rimessione al giudice di primo grado, l'appellante, a pena di inammissibilità del gravame per carenza di interesse e per difformità rispetto al modello legale d'impugnazione, sia tenuto a dedurre, contestualmente a quelle di rito, anche le questioni di merito, cfr. Cass. 402/2019).
7. Il secondo motivo di appello è infondato.
9 7.1. Giova, innanzitutto, richiamare i principi generali in tema di responsabilità sanitaria non esposti nella motivazione della sentenza gravata.
7.1.1. Iniziando dal riparto dell'onere probatorio, si osserva che, secondo l'orientamento ormai consolidato della giurisprudenza (cfr., tra le più recenti, Cass. 5922/2024), esso – nei casi, come quello in esame, non sottoposti ratione temporis al nuovo regime introdotto dalla legge n. 24 del 2017
(che non trova applicazione in ordine ai fatti verificatisi anteriormente alla sua entrata in vigore;
cfr.
Cass. 28811/2019) – è governato, coerentemente alla natura contrattuale di tale responsabilità, dalla regola per cui è onere del paziente-creditore (ovvero, in caso di morte, di chi agisce iure hereditatis) dimostrare, oltre alla fonte del suo credito (contratto o contatto sociale), l'esistenza del nesso causale, provando, anche mediante presunzioni (v. Cass. 26907/2020), che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del "più probabile che non", la causa del danno lamentato (Cass. 29315/2017; Cass.
n. 3704/2018 e Cass. 20812/2018), mentre è onere del debitore – ossia della struttura sanitaria la quale adempie personalmente o mediante il personale sanitario dipendente, rispondendone ai sensi dell' art. 1218 c.c. – dimostrare l'esatto adempimento ovvero, in alternativa, l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando, quindi, che l'inadempimento o inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza (Cass.
18392/2017; Cass. 27606/2019, Cass. 14335/2019 e Cass. 26700/2018). Si è, altresì, precisato che l'evento dannoso rientra nel tema di prova di spettanza del paziente-creditore il quale è, di conseguenza, onerato dalla dimostrazione del nesso di causalità materiale tra lo stesso e la condotta del sanitario;
il debitore, ove il primo abbia assolto il proprio onere, resta, invece, gravato da quello di dimostrare la causa imprevedibile ed inevitabile dell'impossibilità dell'esatta esecuzione della prestazione (Cass. 27142/2024, Cass. 18102/2020 e Cass. 28991/2019).
7.1.2. Nell'ipotesi di azione risarcitoria proposta iure proprio dai congiunti del paziente per i danni ad essi derivanti dall'inadempimento dell'obbligazione sanitaria, la domanda si colloca, invece, nell'ambito della responsabilità extracontrattuale essendo essi terzi rispetto al rapporto contrattuale paziente-struttura sanitaria. Pertanto, in tale evenienza, i danneggiati hanno l'onere di provare, oltre al contratto o contatto sociale e al nesso di causalità, anche il carattere colposo della condotta sanitaria
(v., tra le più recenti, Cass. 11320/2022 e Cass. 21404/2021).
7.1.3. Venendo al nesso di causalità tra il danno e la condotta dei sanitari – la cui prova, come si è detto, sia in caso di azione iure hereditatis sia in caso di azione iure proprio è a carico dell'attore
– il criterio, che presiede al suo accertamento in ambito civilistico, è quello della “preponderanza dell'evidenza” o del "più probabile che non" che è conformato ad uno standard di “certezza probabilistica” che non va ancorato esclusivamente alla determinazione quantitativa-statistica delle
10 frequenze di classi di eventi (c.d. probabilità quantitativa o pascaliana), che potrebbe anche mancare o essere inconferente, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza all'ambito degli elementi di conferma (e nel contempo di esclusione di altri possibili alternativi) disponibili in relazione al caso concreto (c.d. probabilità logica o baconiana;
nel senso anzidetto cfr. Cass. SS. UU. nn. 576, 581, 582 e 584 del 2008 e, tra le altre, più di recente, Cass. 26304/2021). In altri termini, il nesso di causalità tra la condotta e l'evento dannoso può essere affermato non solo quando il secondo sia stato una conseguenza ragionevolmente certa della prima (come in ambito penalistico), ma anche quando ne sia stato una conseguenza ragionevolmente probabile;
la ragionevole probabilità che quella causa abbia provocato quel danno va intesa non in senso statistico, ma logico, ossia non in base a regole astratte, bensì in base alle circostanze del caso concreto;
dunque, anche in una causa statisticamente improbabile può ravvisarsi la genesi del danno, se tutte le altre possibili cause fossero ancor più improbabili, e non siano concepibili altre possibili cause (tali principi sono stati ripetutamente affermati dalla Suprema Corte;
cfr., oltre alla citate sentenze delle SS. UU., le successive pronunce n. 11789/2016 per l'affermazione del principio secondo cui il nesso può dirsi sussistente in mancanza di altre “meno improbabili cause”; n. 3390/2015, per l'affermazione del principio della “probabilità relativa”, ovvero da apprezzare con riferimento alla specificità del caso;

n. 15991/2011 per l'affermazione del principio secondo cui in tema di nesso di causa rileva la c.d.
“probabilità relativa”, non la probabilità statistica); in particolare, il corollario di quanto esposto è che il criterio di probabilità relativa da adottare in ambito civile <si delinea in una analisi specifica e puntuale di tutte le risultanze probatorie del singolo processo, nella loro irripetibile unicità, con la conseguenza che la concorrenza di cause di diversa incidenza probabilistica deve essere attentamente valutata e valorizzata in ragione della specificità del caso concreto, senza potersi fare meccanico e semplicistico ricorso alla regola del "50% plus unum>> (così espressamente, nel solco dei principi sopra richiamati, Cass. 23933/2013); l'orientamento è stato anche di recente riaffermato nei seguenti termini: <L'accertamento del nesso di causalità nella responsabilità sanitaria è improntato alla regola di funzione della preponderanza dell'evidenza (o del "più probabile che non"), la quale, con riguardo al caso in cui, rispetto a uno stesso evento, si pongano un'ipotesi positiva e una complementare ipotesi negativa, impone al giudice di scegliere quella rispetto alla quale le probabilità che la condotta abbia cagionato l'evento risultino maggiori di quelle contrarie, e con riguardo, invece, al caso in cui, in ordine allo stesso evento, si pongano diverse ipotesi alternative, comporta che il giudice dapprima elimini, dal novero delle ipotesi valutabili, quelle meno probabili
e poi analizzi le rimanenti ipotesi ritenute più probabili, selezionando, infine, quella che abbia ricevuto, secondo un ragionamento di tipo inferenziale, il maggior grado di conferma dalle
11 circostanze di fatto acquisite al processo, in ogni caso esercitando il proprio potere di libero apprezzamento di queste ultime tenendo conto della qualità, quantità, attendibilità e coerenza delle prove disponibili, dalla cui valutazione complessiva trarre il giudizio probabilistico>> (Cass.
5922/2024, cit.).
7.2. Alla luce dei principi testé esposti, si procede ad esaminare le doglianze dell'appellante ossia i profili controversi del trattamento sanitario eseguito dal personale della appellata. CP_7
Tali profili, sintetizzando il prolisso atto d'impugnazione – ove le stesse deduzioni di fatto e le stesse argomentazioni in diritto sono ripetute numerose volte e in maniera sovrabbondante –, attengono essenzialmente – secondo quanto sarà di seguito approfondito –, da un lato, alla correttezza e adeguatezza del trattamento sanitario e, dall'altro, al nesso di causalità tra lo stesso e il decesso del paziente.
7.3. Sotto il primo profilo – rilevante quanto all'onere probatorio sia per gli attori appellanti (i quali agiscono anche iure proprio) che per i convenuti appellati, secondo i principi sopra esposti –, alla stregua della c.t.u. medico legale svolta in primo grado, si osserva quanto segue.
7.3.1. Il paziente, al momento del ricovero in regime di elezione in data 5.12.2016, presentava la seguente diagnosi di accettazione: “calcolosi vescicale multipla, stent ureterali bilaterali calcificati”. Le sue condizioni al momento del ricovero sono così descritte nell'anamnesi presente nella cartella clinica: “Voluminoso calcolo vescicale, stent ureterale bilaterale in pz con pregressa diagnosi di calcolosi ureterale iuxtavescicale bilaterale con idroureteronefrosi secondaria, ritenzione cronica di urina e calcolosi vescicale multipla a adenoma prostatico ostruente, catetere vescicale a permanenza … patologie concomitanti: aneurisma dell'aorta addominale dal stratto sottorenale fino alla biforcazione iliaca (6 x 5.5.) ”.
7.3.2. Il medesimo, nell'aprile del 2016, ebbe un episodio di ritenzione acuta di urina (RUA) con uretero-idrofrenosi bilaterale e, per tale motivo, fu ricoverato, sempre nel nosocomio di CP_7 dal 19 al 20.4.2016 e sottoposto a posizionamento di stent in entrambi gli ureteri, intervento che consentiva di ristabilire la canalizzazione e, quindi, il deflusso dell'urina; al momento della dimissione (20.4.2016) venne data indicazione di controllo ambulatoriale dopo tre mesi e venne pure programmata per il giorno 26.4.2016 la rimozione del catetere vescicale;
non risulta, però, a quali visite, accertamenti e controlli l' si sottopose dopo la dimissione;
al momento del ricovero Pt_2 del 5.12.2016 egli risultava, come si è visto, ancora portatore di catetere a permanenza;
è, inoltre, indiscusso che gli stent (del tipo di quelli posizionati nel caso di specie) possono rimanere a dimora per un massimo di circa 3 mesi e, quindi, il paziente avrebbe dovuto presentarsi per i controlli se non
12 altro per la loro sostituzione cosa che evidentemente egli pacificamente non fece tanto che, al momento del ricovero del 5.12.2016, gli stent si presentavano calcificati.
7.3.3. La necessità di rimuovere la “calcolosi vescicale multipla” e (quanto meno) di rimuovere
(se non sostituire) gli “stent ureterali bilaterali calcificati” è stata affermata chiaramente dal c.t.u.
(<< … Come è stato illustrato nella relazione del dott. (che è allegata alla presente), Per_4
l'indicazione ad eseguire la rimozione del calcolo vescicale era corretta e condivisibile poiché il voluminoso calcolo intravescicale “avrebbe determinato la difficoltà al normale svuotamento vescicale, anche in presenza di un catetere vescicale a permanenza” … per quanto concerne invece la sostituzione degli stent non vi è alcun dubbio che questi dovessero essere rimossi, non è chiaro invece il motivo della sostituzione. >>, v. p. 17 nonché le conclusioni a p. 22 della relazione del c.t.u.;
v. anche p. 6 della relazione dell'ausiliario specialista in urologia del 28.12.2022 confermata dalla relazione dell'11.3.2023). Gli appellanti contestano la necessità del primo intervento in maniera apodittica trascurando le precise considerazioni sopra riportate e facendo riferimento alla calcolosi esistente in occasione del precedente ricovero dell'aprile 2016, senza tenere tuttavia conto della sua evoluzione nonché sia della permanenza del catetere vescicale sia della conclamata ritenzione cronica urinaria rispetto alle quali vi era l'indicazione terapeutica della rimozione del voluminoso calcolo vescicale (attestata nell'anamnesi del ricovero del 5.12.2016).
7.3.4. In ordine alla tecnica di esecuzione dell'intervento del 5.12.2016, il c.t.u. ha riferito che quella endoscopica era assolutamente corretta (v. p. 17 della c.t.u. e p. 7 della relazione dell'ausiliario del 28.12.2022). In risposta ai chiarimenti richiesti dai c.t.p. degli attori, il c.t.u. ha evidenziato che il diverso approccio mediante cistotomia <avrebbe potuto esporre il paziente ad altre complicanze e certamente ad un decorso post-operatorio più prolungato … per cui in una valutazione ex ante la scelta di operare per via endoscopica nel caso di specie non può essere ritenuta censurabile>> (v. p.
25 ove sono presenti numerose citazioni bibliografiche). Anche l'ausiliario specialista, alle critiche dei c.t.p. degli attori, ha replicato che malgrado << … l'accesso chirurgico risulti essere più veloce, quello endoscopico è senz'altro meno invasivo e consente una più rapida mobilizzazione del paziente anziano>> (v. p. 3 relazione dell'11.3.2022). Gli appellanti non contrappongono a tale conclusione alcuna specifica argomentazione contraria.
7.3.5. Circa l'anestesia generale, nella cartella clinica, in sede anamnestica, è riportato, senza indicare altri particolari temporali, che, dopo la visita specialistica ambulatoriale, l'esecuzione dell'intervento di sostituzione degli stent in sala endoscopica non era andato a buon fine ed era stato interrotto per via della scarsa collaborazione del paziente. A tale riguardo il c.t.u. scrive che << …
L'anestesia generale era certamente necessitata dal fatto che subito prima dell'intervento il paziente
13 risultava: “non collaborante non finalizza correttamente gli ordini” e in ogni caso dal fatto che un precedente tentativo di rimozione degli stent era fallito per la scarsa collaborazione del paziente nonché dalla necessità di liberare gli stent dalle concrezioni calcifiche all'interno dei reni. Dunque nessuna censura è addebitale all'anestesista. …>> (v. 18 della c.t.u.). La conclusione del c.t.u. – che, al contrario di quanto sostengono gli appellanti, non è contraddetta dall'ausiliario specialista – risulta basata su un dato di fatto (cioè quello storico della mancata collaborazione del paziente nel corso di un precedente tentativo di sostituzione degli stent in sala endoscopica) riportato nella cartella clinica che, sul punto, fa piena prova fino a querela di falso (v. Cass. 16737/2024 e Cass. 7201/2003). Tale circostanza obiettiva è incompatibile con la possibilità di effettuare l'intervento senza anestesia generale;
sul punto, al di là della mera negazione della circostanza, gli appellanti non hanno replicato alcunché di specifico. Del resto, appare del tutto ragionevole che tanto la rimozione del calcolo vescicale (stante la sua voluminosità) quanto la rimozione/sostituzione degli stent (che, trovandosi in loco da circa 8 mesi in luogo dei 3 massimi previsti, presentavano estese calcificazioni) non potessero essere eseguite se non con narcosi tenendo pure conto della ridotta distensibilità vescicale (legata alla protratta permanenza del catetere e alla calcolosi) e dell'età molto avanzata del paziente (di anni 96).
Il c.t.u. riporta pure che l' <era un paziente grande anziano (96 anni di età), che presentava Pt_2
i segni di un decadimento cognitivo (non era in grado di firmare i consensi ed aveva già manifestato in passato episodi di agitazione)>> (v. p. 23 c.t.u.). Infine, l'opzione della anestesia spinale locale è stata prospettata dagli appellanti senza alcuna motivazione circa la sua asserita maggiore adeguatezza al caso concreto in esame, peraltro non confermata dal c.t.u..
7.3.6. In ordine all'andamento dell'intervento del 5.12.2016 gli appellanti insistono sulla sua durata (nel complesso pari a circa 6 ore) ritenendola eccessiva se paragonata a quella standard usuale in questi casi (massimo 90 minuti per la sostituzione degli stent) e a quella registrata in occasione del precedente ricovero dell'aprile 2016. Tuttavia, per quanto sin qui esposto, è evidente che il caso in esame non aveva nulla di standard e presentava profili peculiari: la cistolitotrissia (dalle ore 12.50 alle ore 14.50 inclusa la fase di preparazione secondo la cartella clinica;
dalle ore 12.50 alle ore 16.10 secondo la cartella anestesiologica) riguardava un calcolo voluminoso (di circa 5 cm); la sostituzione dello stent uretrale sinistro (dalle ore 14.55 alle ore 18.45 secondo la cartella clinica;
dalle ore 16.10 alle ore 18.45 secondo la cartella anestesiologica) riguardava uno stent calcificato (nella diagnosi presente nella cartella clinica è scritto: << … portatore di stent uretrale bilateralmente con evidenti concrezioni calcaree nella loro porzione prossimale (intrarenale) …>>) di talché certamente l'entità dell'intervento non può essere paragonata a quella effettuata 8 mesi prima.
14 7.3.7. Il c.t.u. ha poi dato atto della regolarità del decorso post operatorio: << In particolare la necessità del trasferimento dell' presso l'Unità di Terapia Intensiva era dovuta al weaning Pt_2 respiratorio (lo svezzamento dalla prolungata ventilazione meccanica), che è un necessario processo di transizione dall'assistenza ventilatoria alla respirazione spontanea del paziente intubato, che mediamente dura circa la metà del tempo di intubazione e che nel caso di specie si è concluso in breve tempo: alle ore 22.30 del 5 dicembre si è provveduto alla rimozione del tubo oro-tracheale e il paziente ha cominciato a respirare spontaneamente con ausilio di minime quantità di ossigeno.
Peraltro durante tutta la durata della procedura anestesiologica i parametri vitali del paziente sono rimasti stabili. Durante il ricovero in Terapia Intensiva, in concomitanza con l'insorgenza di uno stato infettivo, caratterizzato da febbre e leucocitosi, si è manifestata ipotensione, per cui dal 6 dicembre l'emodinamica del paziente è stata sostenuta farmacologicamente mediante infusione di dopamina, che è terminata il 9 dicembre. Da quel momento la pressione arteriosa era normale, il paziente è descritto stabile, vigile, collaborante, con ritmo sinusale e, proprio in virtù di tali condizioni, poteva essere trasferito al reparto di provenienza, pur con l'accortezza di mantenere un monitoraggio multiparametrico (telemetro + saturimetro). Durante la degenza presso il reparto di
Urologia l' non presentava febbre, quale elemento clinico di rilievo si segnala una Pt_2 anemizzazione, probabilmente correlata all'ematuria (Hb da 9.8 l'11 dicembre a 8.9 il 12 dicembre) con necessità di trasfusione di n. 3 sacche di emazie. >> (v. pp. 20-21 della c.t.u.). Nello stesso senso si è espresso l'ausiliario specialista sottolineando che il decorso post operatorio non fu caratterizzato da particolari criticità: << … Tuttavia, il paziente sebbene fosse stato sottoposto ad un eccessivo stress chirurgico (due interventi nel medesimo momento durati circa 7 ore) rimase ricoverato nel
Reparto di terapia intensiva dal giorno dell'intervento (05/12) fino al giorno 10/12, quando, in buone condizioni e ritornato ad alimentarsi spontaneamente da alcuni giorni, veniva trasferito nuovamente nel Reparto di Urologia. Qui, dopo sei giorni di un decorso mai sottolineato caratterizzato da particolari criticità, a parte le tre trasfusioni eseguite, il giorno 16/12 (inizio settimana giornata), alle ore 04:50 a.m., intervenne l'exitus del paziente, come annotato in cartella, per arresto cardio– circolatorio. >> (v. p. 7 relazione del 28.12.2022). Dunque, in buona sostanza, dopo l'operazione, il paziente veniva condotto nel reparto di terapia intensiva, apriva gli occhi spontaneamente, rispondeva agli stimoli, si presentava sveglio, stabile e collaborativo, riprendeva la normale alimentazione, le normali funzioni intestinali (come evidente nel diario clinico in atti); a riguardo, è significativo il risultato post intervento della scala di Glasgow per un totale di 11/15 punti, risultato pertanto non indicativo di alterazione dello stato di incoscienza (v. p. 24 della c.t.u.). Ciò, tra l'altro, comprova che l'anestesia generale non ebbe alcuna conseguenza negativa sul paziente (anche sotto il profilo
15 cardiaco poiché non fu necessario somministrare alcun farmaco antiaritmico). Indi, il successivo
10.12.2016 questi veniva trasferito nel reparto di urologia ove proseguiva regolarmente la terapia. In detto reparto le condizioni cliniche erano sostanzialmente buone, se non per una moderata ematuria con relativa anemizzazione, corretta preventivamente con emotrasfusioni
7.3.8. L'unico aspetto critico rinvenuto dal c.t.u. concerne la scelta da parte dell'operatore
[...]
di eseguire, in una unica seduta, entrambi gli interventi, sia quello di cistolitotrissia che Pt_5 quello di sostituzione degli stent uretrali. Infatti, il c.t.u. scrive che << … posto che non era prevedibile a priori la durata di ciascuna procedura, comunque sarebbe stato più prudente programmare il differimento di una delle due procedure o terminare l'intervento una volta ultimata la prima procedura di cistolitotrissia (che si era evidentemente prolungata), in modo da evitare un eccessivo stress chirurgico per il paziente grande anziano. Gli interventi venivano invece eseguiti in sequenza: prima la litotrissia endoscopica dei calcoli vescicali (di cui uno delle dimensioni di circa
5 cm e poi la sostituzione del solo stent ureterale di sinistra>> (v. p. 17 della c.t.u.). L'ausiliario specialista esprime la stessa valutazione sottolineando l'eccessivo stress chirurgico (v. pp. 6 e 7 della relazione del 28.12.2022) ed evidenziando come il differimento temporale degli atti chirurgici << … avrebbe meno esposto il paziente a complicanze temporo-correlate>> (v. p. 2 relazione dell'11.3.2023). Per completezza, va evidenziato che, dato il protrarsi delle operazioni, a seguito della liberazione delle calcificazioni formatesi e della sostituzione dello stent uretrale sinistro – e così data la possibilità al paziente di svuotare almeno un rene e liberata la vescica dal calcolo –, l'intervento veniva sospeso onde evitare un ulteriore suo inutile prolungamento per liberazione e sostituzione anche dello stent uretrale di destra (procedura che si sarebbe potuta eseguire in un secondo momento).
7.3.9. In merito a tale criticità, la Corte osserva, in primo luogo, nella prospettiva rigorosamente ex ante propria della colpa, che la rimozione del voluminoso calcolo vescicale insieme alla sostituzione degli stent, oltre che astrattamente necessaria ed indicata per la condizione patologica dell' , fosse obiettivamente mirata a migliorare con tempestività la funzionalità della vescica Pt_2
(favorendo il suo svuotamento), gravata da episodi di ritenzione urinaria acuta e da conseguenti infezioni, e a consentire quindi di rimuovere a breve e definitivamente il catetere vescicale, così da progressivamente ripristinare la capacità vescicale (ciò compatibilmente con l'effetto della ipertrofia prostatica pure presente e di cui si dà atto nella cartella clinica e nelle relazioni degli ausiliari), e tutto ciò a beneficio del paziente;
la sola sostituzione degli stent uretrali, pur migliorando la situazione e, in particolare, anche prevenendo la formazione di calcolosi, non avrebbe garantito un analogo effetto benefico. Si evidenzia, in secondo luogo, che, pur volendo convenire con gli ausiliari sul fatto che il differimento della cistolitotrissia sarebbe stato più prudente e meno stressante per le condizioni del
16 paziente, resta comunque il fatto oggettivo, su cui entrambi gli ausiliari concordano, che l'operazione, seppure lunga, fu portata a termine senza che il paziente accusasse alcun problema e, all'esito, con un pronto recupero regolare;
pertanto, il profilo di criticità menzionato dagli ausiliari resta astratto è privo di rilevanza concreta.
7.4. Quanto appena esposto introduce all'esame del secondo profilo controverso, quello del nesso di causalità.
7.4.1. A riguardo e a confutazione della ricostruzione dei c.t.p. degli attori, odierni appellanti, per i quali l'eccessiva durata dell'intervento e, in particolare, l'anestesia generale causava il decesso del paziente, il c.t.u. si è così espresso: <Questa ricostruzione prevede dunque che l' sia Pt_2 deceduto a causa di un progressivo scompenso cardiaco, culminato nell'arresto cardio-circolatorio.
Dalla disamina della cartella clinica di ricovero, peraltro incompleta proprio nella parte finale (ma, in sede di chiarimento, il c.t.u. dava atto di avere acquisito la cartella clinica nella sua interessa anche allegando la parte mancante e ritenuta, comunque, in linea con le altre emergenze della cartella clinica e, quindi, tale da non mutare i termini della valutazione medico-legale; n.d.r.), tuttavia non si desume un tale andamento. In particolare la necessità del trasferimento dell' presso l'Unità di Pt_2
Terapia Intensiva era dovuta al weaning respiratorio (lo svezzamento dalla prolungata ventilazione meccanica), che è un necessario processo di transizione dall'assistenza ventilatoria alla respirazione spontanea del paziente intubato, che mediamente dura circa la metà del tempo di intubazione e che nel caso di specie si è concluso in breve tempo: alle ore 22.30 del 5 dicembre si è provveduto alla rimozione del tubo oro-tracheale e il paziente ha cominciato a respirare spontaneamente con ausilio di minime quantità di ossigeno. Peraltro durante tutta la durata della procedura anestesiologica i parametri vitali del paziente sono rimasti stabili. Durante il ricovero in Terapia Intensiva, in concomitanza con l'insorgenza di uno stato infettivo, caratterizzato da febbre e leucocitosi, si è manifestata ipotensione, per cui dal 6 dicembre l'emodinamica del paziente è stata sostenuta farmacologicamente mediante infusione di dopamina, che è terminata il 9 dicembre. Da quel momento la pressione arteriosa era normale, il paziente è descritto stabile, vigile, collaborante, con ritmo sinusale e, proprio in virtù di tali condizioni, poteva essere trasferito al reparto di provenienza, pur con l'accortezza di mantenere un monitoraggio multiparametrico (telemetro + saturimetro).
Durante la degenza presso il reparto di Urologia l' non presentava febbre, quale elemento Pt_2 clinico di rilievo si segnala una anemizzazione, probabilmente correlata all'ematuria (Hb da 9.8 l'11 dicembre a 8.9 il 12 dicembre) con necessità di trasfusione di n. 3 sacche di emazie. Il decesso è stato registrato alle ore 4.40 del 16 dicembre 2016, non preceduto da altre annotazioni significative sulle condizioni del paziente nel diario infermieristico, in soggetto sottoposto a monitoraggio con
17 telemetro. La causa del decesso non è nota, in quanto non risulta sia stata accertata mediante riscontro diagnostico. Alla luce delle evidenze documentali a disposizione si può dunque affermare che non risultano soddisfatti i comuni criteri medico-legali di giudizio per affermare la sussistenza di un nesso di causalità materiale tra la durata, effettivamente eccessiva, dell'intervento chirurgico
e il decesso dell' . E' possibile ipotizzare in via teorica (ricordo che la cartella clinica Pt_2 depositata è incompleta) che l'anemizzazione abbia potuto provocare in un paziente anziano una riduzione della sua riserva vitale e più precisamente di quella coronarica, con lo sviluppo di un'aritmia improvvisa fatale su base ischemica. Si deve tuttavia sottolineare che il sanguinamento post-operatorio è correlato alla procedura chirurgica in sé e si sarebbe comunque verificato anche se la fase di rimozione degli stent ureterali fosse stata rinviata ad altra data>>. Il c.t.u. ha, quindi, sul punto rassegnato le seguenti conclusioni: < … La causa del decesso di non è Parte_6 nota. In considerazione delle circostanze del decesso, essa è difficilmente ricostruibile sulla base della documentazione a disposizione, peraltro incompleta, non essendo stato eseguito un riscontro diagnostico. Le cure prestate dai sanitari dell'Ospedale dell'Annunziata di sono state nel CP_7 complesso corrette, ad esclusione del frangente in cui l' è stato sottoposto all'intervento Pt_2 chirurgico il 5/12/2016, che si è composto di due diverse procedure (cistolitotrissia e rimozione stent ureterale): in considerazione dell'età del paziente e della durata della prima procedura sarebbe stato più prudente differire la rimozione degli stent ad altra data. La rimozione del voluminoso calcolo vescicale era correttamente indicata, così come la tecnica di rimozione per via endoscopica. Anche la tecnica di rimozione dello stent ureterale sinistro era correttamente indicata ed eseguita, sebbene necessariamente indaginosa per via delle concrezioni calcifiche, che dovevano essere necessariamente rimosse. … Si sottolinea che non risultano soddisfatti i comuni criteri medico-legali di giudizio per affermare la sussistenza di un nesso di causalità materiale tra la durata dell'intervento chirurgico, che è stata eccessiva, e il decesso dell' .>>. Pt_2
7.4.2. Anche l'ausiliario, dal suo punto di vista specialistico, come si è avuto modo di riportare, ha riferito che, malgrado l'eccessivo stress chirurgico, il paziente < … rimase ricoverato nel Reparto di terapia intensiva dal giorno dell'intervento (05/12) fino al giorno 10/12, quando, in buone condizioni e ritornato ad alimentarsi spontaneamente da alcuni giorni, veniva trasferito nuovamente nel Reparto di Urologia. Qui, dopo sei giorni di un decorso mai sottolineato caratterizzato da particolari criticità, a parte le tre trasfusioni eseguite, il giorno 16/12 (inizio settimana giornata), alle ore 04:50 a.m., intervenne l'exitus del paziente, come annotato in cartella, per arresto cardio– circolatorio.>>.
7.4.3. Il c.t.u. ha, infine, così replicato alle osservazioni critiche dei c.t.p. degli appellanti:
18 < In merito alle cause del decesso, secondo la Dott.ssa “Appare […] evidente ed Per_5 inconfutabile come il paziente sia stato sopposto ad uno stress chirurgico eccessivo a causa di una inadeguata pianificazione del trattamento [...] Tale prolungato stress chirurgico, […] ha assunto un ruolo determinante nella causazione del decesso”, e ancora: “A tal proposito si fa presente che la cospicua ematuria post operatoria ed il successivo stillicidio ematico determinato dalla cistolitotrissia, hanno evidentemente generato nell' uno stato di progressiva anemizzazione, Pt_2 ampiamente documentata in cartella clinica, che in aggiunta all'instabilità emodinamica (si veda diario clinico – emodinamica sostenuta da amine), hanno determinato l'exitus”; “Nel caso specifico
l'anemizzazione e l'ipovolemia conseguenti alla persistente ematuria hanno evidentemente determinato l'instabilità emodinamica, tanto da necessitare del sostegno inotropo – come ampiamente riportato in cartella- che tuttavia non è stato sufficiente ad evitare il progressivo scompenso cardiaco, culminato nell'arresto cardiocircolatorio”. Tale ricostruzione fisiopatologica del decesso non tiene conto del fatto che la necessità di sostenere il circolo con amine ha avuto una breve durata, dal 6 al 9 dicembre, quindi si è conclusa diversi giorni prima del decesso, ed è coincisa con un episodio febbrile. Da quel momento in poi la pressione arteriosa era risultata normale, il paziente descritto stabile, vigile, collaborante, con ritmo sinusale. Dalla consulenza cardiologica del
10 dicembre 2016 (riportata nella pagina che precede) risulta contrattilità del cuore conservata (FE
60% circa), ritmo sinusale 80 bpm. In definitiva non risulta documentato un progressivo scompenso cardiaco. Per quanto concerne infine l'insorgenza della fibrillazione atriale, si tratta di una possibile evenienza che può complicare il decorso post-operatorio di tutti gli interventi chirurgici (non solo quelli sul cuore), le cui cause sono tuttora poco conosciute, e che secondo alcuni Autori, includono:
l'infiammazione, l'ischemia miocardica e l'attivazione adrenergica, in molti casi sovrapposta a un substrato atriale sottostante vulnerabile all'induzione e al mantenimento della fibrillazione atriale
(cfr. Dobrev D. Aguilar Heijman J. et al. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. 2019; 16: 417–436; Chelazzi C, Villa G, Controparte_14 [...]
. 2011; 2011: 203179), dunque non vi è Controparte_15 CP_16 evidenza che sia strettamente correlata alla durata dell'intervento chirurgico.>>.
7.4.4. Aderendo alle valutazioni tecniche del c.t.u. la Corte aggiunge che – come stigmatizzato anche dagli appellati – la tesi degli appellanti risulta basata, per un verso, sulla pretermissione di una serie di elementi emersi dall'indagine tecnica a sé sfavorevoli (come, ad esempio, il fatto che lo stato di anemizzazione post-operatorio è normalmente correlato al trattamento chirurgico e, se la rimozione fosse stata rinviata ad altra data, si sarebbe comunque verificata ed, anzi, per una seconda volta) e, peraltro verso, su elementi (come le asserite “prevedibili” lesioni della parete vescicale sia di quella
19 ureterale e pelvica provocate in sede operatoria;
lo squilibrio provocato dal liquido di lavaggio e dal catetere vescicale, di cui peraltro il paziente era già portatore da vari mesi) non riscontrati e che sono quindi il frutto di una congettura. Gli appellanti trascurano, inoltre, che tra l'intervento e il decesso trascorsero ben 11 giorni e soprattutto che, come si è più volte evidenziato, il decorso post operatorio fu del tutto regolare e le condizioni del paziente furono di completo recupero, tanto da potersi ritenere che questi avesse superato l'intervento in sé come a fortiori l'anestesia generale. Infine, nel valutare le cause del decesso (sopravvenuto, secondo la cartella clinica, per arresto cardio circolatorio), essi mostrano di non tenere conto dell'avanzata età del loro congiunto (anni 96) il quale presentava, oltre a calcolosi vescicale e uretrale, ureteroidronefrosi bilaterale, adenoma prostatico ostruente e generale decadimento cognitivo, aneurisma all'aorta addominale e una piaga calcaneare, segno di allettamento del paziente e di sua non mobilità con tutto ciò che ne segue in termini di regolarità del circolo periferico;
elementi che, pur non mostrando la presenza di importanti comorbilità, comprovano il generale affaticamento dell'organismo del paziente il cui decesso per arresto cardio circolatorio non può essere concepito, come fosse improvviso e inaspettato, necessariamente connesso al trattamento sanitario ricevuto.
7.4.5. Infine, non si condivide la tesi che il c.t.u. abbia trascurato e, infine, contraddetto le valutazioni dell'ausiliario. E' vero che quest'ultimo, rilevando come non risultassero nella cartella clinica gli studi clinici e gli esami effettuati prima del trattamento chirurgico, ha ritenuto che il paziente fu operato in regime di elezione << … senza una precisa valutazione di quello che era il quadro stabilizzato alla data del 05/12/2016. Infatti, la conoscenza precisa della situazione attuale, sicuramente avrebbe orientato il chirurgo su una strategia operatoria diversa, prevedendo i trattamenti chirurgici differiti nel tempo … >> (v. pp. 4-6). Da parte sua, il c.t.u. mostrato di tenere ben in conto l'elaborato dell'ausiliario richiamandolo più volte e condividendo, come si è detto, la criticità relativa all'esecuzione di entrambi gli interventi. Quanto alla preparazione all'intervento, i rilievi dell'ausiliario – per la verità basati su interrogativi senza risposta e apparentemente trascurando che il paziente era stato preospedalizzato in data 22.11.2016 ed aveva svolto numerosi esami prima dell'intervento (v. pp.

9-28 e 48-50 della cartella clinica in atti) – o non sono stati condivisi o sono stati ritenuti irrilevanti dal c.t.u. il quale è il soggetto che esprime il definitivo e complessivo parere tecnica medico-legale del caso. E tale valutazione appare del tutto condivisibile in quanto coerente con le valutazioni e le conclusioni dell'elaborato peritale sopra illustrate secondo le quali: - entrambe le procedure erano effettivamente necessarie (gli stent avevano una durata massima di 3 mesi ed, invece, erano posizionate da 8 mesi circa, non essendosi il paziente, per quanto reso edotto, presentato ai prescritti controlli;
il voluminoso calcolo vescicale andava rimosso) sicché l'inquadramento clinico
20 del caso risultava corretto;
- esse venivano eseguite regolarmente e con pieno recupero del paziente;

- il decesso non era correlabile all'intervento chirurgico. Valutazioni e conclusioni che, peraltro, come si è innanzi illustrato, risultano in sintonia con quelle dell'ausiliario specialista.
7.4.6. Alla stregua delle predette considerazioni, le sopraindicate conclusioni del c.t.u. – al pari di quelle innanzi esposte concernenti, sotto vari aspetti, la correttezza del trattamento sanitario –, che risultano basate su accertamenti approfonditi, rigorosi e completi, e non viziate da errori logici e/o di diritto, ed, inoltre, resistenti ai non persuasivi rilievi critici delle parti appellanti, sono condivise dalla
Corte che le fa proprie (nel senso che il giudice di merito assolve il proprio dovere di motivazione quando, nel recepire le conclusioni del ctu, esamini puntualmente le critiche specifiche e circostanziate avanzate dai consulenti tecnici di parte e dai difensori – anche mediante rinvio alle repliche a queste svolte dallo stesso ctu – e così facendo illustri le ragioni della sua adesione alle predette conclusioni, cfr., tra le più recenti, Cass. ord. 32069/2023 e Cass. ord. 33742/2022).
7.5. Dunque, per quanto sin qui esposto, la condotta dell'anestesista è esente da CP_4 qualsivoglia censura. Quella del chirurgo si presta, sotto un profilo Controparte_10 non rilevante, ad un'unica e astratta valutazione critica. In ogni caso, non vi è nesso eziologico tra il decesso e il trattamento sanitario.
7.6. Da ultimo, è appena il caso di accennare che le deduzioni relative alla incompletezza delle informazioni ricevute e/o alla perdita di chance di sopravvivenza del paziente attengono a circostanze di fatto e/o a domande non allegate e proposte in primo grado sicché esse sono inammissibili ex art. 345 c.p.c..
8. L'esame del terzo motivo di appello resta ovviamente assorbito.
9. In conclusione, l'appello va respinto.
10. Le spese seguono la soccombenza e vanno poste, quindi, a carico degli appellanti in solido tra loro (va da sé che, per il principio della responsabilità della parte che ha dato causa al contenzioso proponendo una domanda infondata, ciò vale anche per le spese della chiamata in causa in CP_5 primo grado dagli appellati;
v. ex multis Cass. 1123/2022 e Cass. 7401/2016). Esse sono liquidate come in dispositivo alla stregua dei compensi di cui al d.m. 55/2014 aggiornati con d.m. 147/2022, scaglione conforme al petitum (indeterminato media complessità), secondo i valori medi per la fase di studio, introduttiva e decisionale e, tenuto conto che la causa è stata rimessa direttamente in decisione, secondo i valori minimi per la fase istruttoria e di trattazione.
11. Il rigetto dell'appello principale comporta l'applicazione della sanzione di cui all'art. 13, comma 1 quater del d.p.r. 115/2002 (comma introdotto dall'art. 1, comma 17, legge n. 228/2012).


P.Q.M.


21 la Corte di Appello di L'Aquila, definitivamente pronunciando:
1) rigetta l'appello;
2) condanna gli appellanti, in solido tra loro, a rimborsare in favore di ciascuna delle parti appellate le spese del presente grado del giudizio liquidate, per ognuna di esse, in complessivi € 10.313,00, oltre rimborso forfettario del 15%, iva e cpa se dovuta e come per legge;

3) dichiara che gli appellanti sono tenuti al pagamento di un ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, in misura pari a quello già dovuto per l'impugnazione.
Così deciso nella camera di consiglio del 21.10.2025.
Il Consigliere estensore
(dott. Marco Bartoli)
Il Presidente
(dott. Francesco S. Filocamo)
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