n. 2992/2021 r.g.
Tribunale di Perugia PRIMA SEZIONE CIVILE

REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
In composizione monocratica nella persona del giudice Gaia Muscato ha pronunciato la seguente SENTENZA nella causa civile di I grado iscritta al n. 2992/2021 r.g. promossa da
(c.f. ) e (c.f. ), Parte_1 C.F._1 Parte_2 C.F._2 in proprio e quali esercenti la responsabilità genitoriale sul figlio minore , Persona_1 rappresentati e difesi dall'avv. MICHELA MARIUCCI, giusta procura su foglio separato e congiunto mediante strumenti informatici all'atto di citazione ed elettivamente domiciliati in via Palermo 06124 Perugia presso l'avv. MICHELA MARIUCCI ATTORI nei confronti di
(C.F. ), in persona del legale rappresentante Controparte_1 P.IVA_1 pro tempore, rappresentato e difeso dall'avv. RICCARDO ROSSI e dall'avv. LUCIANO TROMBETTONI, giusta mandato su foglio separato e congiunto mediante strumenti informatici alla comparsa di risposta ed elettivamente domiciliata in Perugia via XIV Settembre n. 67 presso lo studio dei predetti difensori CONVENUTA
CONCLUSIONI
Conclusioni di parte attrice: «come in atto di citazione, insistendo nelle richieste istruttorie formulate e non accolte e in particolare in quelle relative alla prova testimoniale relativa al danno subito dai genitori» Conclusioni di parte convenuta: come da comparsa di risposta.
RAGIONI DI FATTO E DI DIRITTO (art. 132 comma II n. 4 c.p.c. e art. 118 disp. att. c.p.c., come novellati dalla l. 69/09 del 18.6.2009)
Con atto di citazione notificato il 4.6.2021, i sig.ri e , in proprio e quali Parte_1 Parte_2 esercenti la responsabilità genitoriale sul figlio minore , convenivano in giudizio, innanzi Persona_1 a questo Tribunale, l' Controparte_2 esponendo:
- che il figlio (nato il [...]) era affetto da idronefrosi di III grado del rene sinistro, Per_1 diagnosticatagli in epoca prenatale, ed era seguito fin dalla nascita dall'azienda ospedaliera pagina 1 di 12 convenuta, ove eseguiva controlli ecografici (in data 22.2.2011, 19.4.2011, 7.10.2011, 24.2.2012 e 16.11.2012) e scintigrafie (in data 2.11.2011 e 11.5.2012);
- che, in particolare, all'esito del controllo ecografico del 16.11.2012 emergeva un peggioramento del processo di idronefrosi, che raggiungeva il IV grado, e veniva programmato l'intervento chirurgico del 18.12.2012;
- che l'operazione del 18.12.2012 veniva eseguita dal dott. il quale nella relazione Per_2 clinica di dimissione attestava lo svolgimento del normale decorso post-operatorio e le ottime condizioni generali del paziente al momento delle dimissioni;

- che l'ecografia del 15.4.2013 evidenziava, tuttavia, la persistenza di una severa ectasia calicopielica e la permanenza di una idronefrosi di IV grado;

- che la scintigrafia del 23.4.2013 mostrava una riduzione della funzionalità del rene sinistro al 6% (a fronte di una funzionalità preoperatoria del 49%) e, dunque, una significativa compromissione dell'organo;
- che, visto il peggioramento delle condizioni del figlio, decidevano di non affidarsi più all'azienda ospedaliera perugina e si rivolgevano all'ospedale pediatrico IN SÙ di Roma;

- che il 3.7.2013 veniva sottoposto a un secondo intervento chirurgico presso l'ospedale Per_1
IN SÙ e che nel verbale dell'operazione i chirurghi descrivevano il rene sinistro come
“piuttosto pallido e di piccole dimensioni, con pelvi molto retratta e intra-renale, e intense peripielite con coltrone infiammatorio molto ispessito”;
- che il figlio, a causa delle gravi problematiche di salute che lo avevano colpito durante l'infanzia, aveva manifestato difficoltà e incertezze caratteriali, che si erano poi riflesse nel percorso scolastico e nell'apprendimento, in quanto il piccolo aveva dimostrato difficoltà di attenzione;

- di avere presentato denuncia alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Perugia, che aveva incaricato il dott. di svolgere una perizia medico-legale (redatta con il Controparte_3 contributo della specialista urologa dott.ssa nominata ausiliaria del consulente); Persona_3
- che – sebbene il dott. avesse evidenziato che la descrizione offerta nel verbale di CP_3 intervento operatorio del 3.7.2013 individuava «un quadro di tale sovvertimento anatomico e di patologia del segmento sottoposto ad intervento in data 18 dicembre 2012, che non costituisce l'evoluzione prospettabile ed attesa a fronte di un intervento chirurgico secondo Per_4 correttamente eseguito» – il procedimento penale era stato archiviato;

[...]
- che la cartella clinica era incompleta (in quanto carente: dei referti della risonanza magnetica del 10.12.2012 e dell'ecografia del 28.12.2012; del registro di sala operatoria e del verbale operatorio, rilasciati solo nel corso delle indagini della Procura di Perugia;
del modulo di consenso all'anestesia) ed era stata rilasciata in due copie diverse tra loro (di cui la prima, consegnata agli attori il 20.2.2013, constava di 34 pagine ed era rubricata in archivio al n. 431, mentre la seconda, rilasciata sempre agli attori il 16.10.2019, si componeva di 46 pagine ed era rubricata in archivio al n. 435).
Quindi, imputavano all'azienda ospedaliera convenuta un ritardo nella programmazione del primo intervento chirurgico, un approccio operatorio incongruo nell'esecuzione dello stesso, in data 18.12.2012 (per l'applicazione di uno stent troppo lungo e per l'esecuzione di manovre non corrette, come poteva presumersi dalla mancata corrispondenza tra la tecnica effettivamente praticata, quale emergente dalla cartella clinica, e quella di che il dott. aveva indicato di Persona_5 Per_2 voler seguire), nonché un ritardo nel riscontro dell'insuccesso dell'operazione e della persistenza della patologia. Deducevano, inoltre, l'esistenza di un nesso di causalità tra tali condotte inadempienti e la persistenza dell'idronefrosi di IV grado e la significativa riduzione della funzionalità del rene sinistro del figlio e agivano nei confronti della struttura sanitaria per chiedere il risarcimento dei danni Per_6
pagina 2 di 12 patrimoniali e non patrimoniali (perdita di capacità di guadagno;
danno da riduzione dell'integrità fisica, temporaneo e permanente;
rischio di asportazione del rene sinistro) subiti dal bambino, nonché da loro genitori (danni patrimoniali per spese mediche documentate e per spese mediche future, nonché per perdita di giornate lavorative;
danni non patrimoniali per la depressione riportata dalla sig.ra Pt_2 e per lo stravolgimento delle abitudini di vita patito da entrambi).
Lamentavano, inoltre, che non era stata loro fornita una compiuta informazione in merito alla natura, alla tipologia e ai rischi dell'intervento e deducevano una lesione del loro diritto all'autodeterminazione, allegando che, ove correttamente informati, non avrebbero affidato il figlio alle cure del personale medico e sanitario dell'ospedale di Perugia.
Con comparsa del 28.1.2022, si costituiva l' dando conto Controparte_1 preliminarmente: 1) del fatto che nella compilazione della cartella clinica era stato commesso un errore materiale (nell'utilizzo del termine di “epicistostomia” in luogo del corretto termine di “nefrostomia”) che era stato rettificato dalla caposala con un'annotazione successiva, debitamente datata e firmata;
2) della successiva integrazione della cartella clinica originariamente rilasciata al paziente mediante inserimento di copia del verbale operatorio, che non era stato collazionato fin da subito nella cartella in quanto conservato in un registro separato. Contestava quindi ogni addebito, deducendo di avere correttamente adempiuto l'obbligazione di cura e rappresentava che la recidiva della stenosi del giunto era stata causata dal concretizzarsi di una complicanza post-operatoria imprevedibile, consistente nella esagerata reazione fibrotico-cicatriziale nel focolaio chirurgico, come esito del modesto spandimento urinoso verificatosi nonostante il corretto posizionamento del drenaggio peri-anastomotico.
L'azienda ospedaliera negava inoltre l'esistenza di un maggior danno alla funzionalità del rene del piccolo deducendo che la situazione non era stata affatto aggravata dall'operato dei Persona_1 sanitari perugini e che, all'esito dell'intervento praticato presso l'ospedale IN SÙ, la condizione del rene del paziente era la stessa che si sarebbe avuta ove nel corso del primo intervento non vi fosse stata la complicanza che aveva impedito il pronto raggiungimento del risultato previsto (rendendo necessario il secondo intervento); precisava, quindi, che la riscontrata compromissione dell'organo era da ricondurre esclusivamente alla patologia congenita. Contestava, infine, la quantificazione del danno patrimoniale e non patrimoniale subito dal paziente e negava l'esistenza di un danno non patrimoniale dei suoi congiunti, evidenziando che la lieve entità della lesione all'integrità fisica impediva di configurare un pregiudizio al rapporto parentale e che le preoccupazioni genitoriali erano da ricondurre al quadro clinico preesistente (stante la natura congenita della patologia di Rayan) e non all'ipotizzata responsabilità dei sanitari. Quanto alla domanda di risarcimento da lesione del diritto di informazione, oltre ad affermare di avere correttamente adempiuto ai propri obblighi informativi, evidenziava che l'asserita incompletezza dell'informazione non avrebbe in ogni caso arrecato alcun danno, in quanto non vi era stato nessun pregiudizio per la salute del piccolo in Per_6 quanto i suoi genitori avrebbero comunque scelto di farlo sottoporre all'intervento. Concludeva per il rigetto di tutte le domande.
La causa veniva istruita mediante produzione documentale ed espletamento di c.t.u. medico legale collegiale ed all'udienza del 21.5.2025 veniva assunta in decisione sulle conclusioni delle parti.
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I. Preliminarmente deve procedersi alla qualificazione delle domande svolte da parte attrice, da inquadrarsi entrambe (sia quella per inadempimento degli obblighi di cura, sia quella per inadempimento degli obblighi accessori di informazione) nell'ambito delle azioni di responsabilità contrattuale, in quanto fondate sul contratto di spedalità stipulato tra le parti con la presa in cura del pagina 3 di 12 piccolo fin dalla diagnosi prenatale, e con il suo ricovero per il programmato intervento di Per_6 pieloplastica del 18.12.2013.
II. In ambito contrattuale, secondo i principi generali affermati dalle Sezioni Unite nella nota pronuncia n. 13533 del 2001, il creditore che agisce per la risoluzione del contratto, per il risarcimento del danno o per l'adempimento, ha l'onere di provare la fonte (legale o negoziale) del proprio diritto, mentre può limitarsi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento dell'altra parte, gravando su quest'ultima (ovvero sul debitore convenuto) l'onere di provare l'esistenza di un fatto estintivo, quale è l'avvenuto adempimento.
Con la sentenza n. 577 del 11/01/2008, resa a sezioni unite, il S.C. ha confermato l'applicabilità di questi principi anche alla responsabilità medica statuendo che in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e ad allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare di avere esattamente adempiuto.
È stato poi chiarito dalla giurisprudenza di legittimità che laddove l'attore agisca per il risarcimento, incombe su di lui anche l'onere di provare il danno ed il nesso di causalità tra questo e la condotta del sanitario.
Con specifico riferimento al nesso di causalità, la S.C. ha infatti affermato che «Allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè sul presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o da “contatto”), la distribuzione, "inter partes", dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilità è invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti ed è dunque finalizzata a far valere un inadempimento oggettivo. Ne consegue che, per il paziente/danneggiato, l'onere probatorio in ordine alla ricorrenza del nesso di causalità materiale - quando l'impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema che egli presentava - si sostanzia nella prova che l'esecuzione della prestazione si è inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di danno, rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui era stata richiesta la prestazione, o dal suo aggravamento, fino ad esiti finali costituiti dall'insorgenza di una nuova patologia o dal decesso del paziente» ( in termini, tra tante, Cass. Sez. 3, Sentenza n. 20904 del 12/09/2013).
Una volta che il creditore ha adempiuto ai propri oneri probatori (dimostrando la fonte contrattuale del proprio diritto, l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie, nonché il nesso eziologico tra tali eventi di danno e la condotta del medico) sorgono gli oneri probatori del debitore. Questi (medico-debitore) potrà eccepire l'estinzione dell'obbligazione (contrastando la presunzione semplice di persistenza dell'obbligazione insorta) sotto i due profili dell'estinzione per esatto adempimento e dell'estinzione per impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile (art. 1218 c.c.).
Deve a questo punto osservarsi che l'eccezione di estinzione per esatto adempimento potrà essere validamente formulata dal medico debitore solamente ove questi abbia preventivamente allegato e dimostrato la natura non routinaria dell'intervento.
L'intervento di routine è l'intervento di facile esecuzione, in cui l'esito positivo è conseguenza naturale della prestazione di cura perita, ossia corrispondente alle regole dell'arte. In tale situazione il risultato pagina 4 di 12 negativo può dipendere solamente o da una condotta imperita (cioè, difforme dal modello del settore) o da una causa esterna che abbia reso impossibile la prestazione esatta: l'alternativa è secca e non ammette ulteriori ipotesi, in quanto solo una condotta esterna sopravvenuta può aver alterato la regola di evidenza scientifica secondo cui l'esecuzione della cura in maniera rispettosa delle leges artis produce il risultato voluto.
Quindi, laddove non sia fornita la prova della natura non routinaria dell'intervento, il medico debitore potrà eccepire solamente l'estinzione dell'obbligazione per impossibilità non imputabile della prestazione di cura (che avrebbe assicurato il risultato), secondo il paradigma della clausola di esonero di cui all'art. 1218 c.c.
E trattandosi di fattispecie estintiva l'onere è a carico del convenuto, secondo la regola generale di riparto dell'onere probatorio espressa dall'art. 2697 c.c.
Viceversa, laddove sia dimostrato il carattere non routinario dell'intervento, diventa ammissibile ipotizzare che vi sia stato un esito peggiorativo delle condizioni di salute del paziente nonostante l'esatto adempimento della prestazione di cura e ciò in quanto la possibilità di insuccesso dell'intervento del medico è contemplata già nel regolamento contrattuale e la prestazione di cura ivi convenuta si configura come attività meramente utile al raggiungimento della guarigione, ma non in grado di realizzarlo con certezza.
Dunque, nei casi di interventi di difficoltà ordinaria o speciale, il medico debitore potrà anche eccepire che l'obbligazione si è estinta per adempimento, dimostrando di avere tenuto una condotta di cura perita, ossia rispettosa delle linee guida o, in difetto di queste, delle buone pratiche clinico assistenziali.
Laddove il sanitario fornisca la prova del predetto fatto estintivo, il paziente creditore potrà contrastare tale prova dimostrando che l'aggravamento è dipeso da una causa che il debitore avrebbe potuto prevedere ed evitare con l'ordinaria diligenza. Ed infatti il debitore non ha solamente l'obbligo di eseguire con perizia la propria prestazione, ma ha anche il dovere di conservare la possibilità di adempiere, sicché ove egli risulti non aver tenuto tale condotta conservativa, per negligenza o imprudenza, risponderà del danno nonostante l'esecuzione esperta della cura.
Non c'è pertanto estinzione dell'obbligazione se, provato da parte del debitore il rispetto delle leges artis, il creditore provi che l'aggravamento o l'insorgenza di nuova patologia è derivato da causa prevedibile ed evitabile con l'ordinaria diligenza.
III. Parte attrice ha lamentato il ritardo e l'imperita esecuzione dell'intervento chirurgico di pieloureterostomia praticato in data 18.12.2012 sul minore e il non corretto approccio Persona_1 post-operatorio per non essere i sanitari intervenuti con idonea terapia subito dopo gli esami ecografici post intervento che attestavano la persistenza di una “dilatazione massiva a carico del rene sinistro”; ha quindi dedotto un nesso di causalità tra tali inadempimenti e l'aggravamento della patologia di idronefrosi del rene sinistro sofferta dal paziente, che conduceva a una significativa perdita della funzionalità del citato organo.
In punto di fatto è certo che il paziente fin da età prenatale era affetto da idronefrosi del Persona_1 rene sinistro, ossia da una dilatazione della zona anatomica (bacinetto renale o pelvi renale) in cui confluisce l'urina drenata dalla corteccia renale prima di incanalarsi nel tubo (uretere) che la condurrà alla vescica. Si tratta di una condizione patologica che, causando un accumulo di urina nella pelvi, può danneggiare la funzione renale.
pagina 5 di 12 Tanto chiarito in via preliminare, deve subito osservarsi che la c.t.u. medico-legale espletata collegialmente dalla dott.ssa (specialista in medicina legale) e dal prof. Persona_7 [...] (specialista in chirurgia pediatrica e urologia e professore associato di Urologia presso Persona_8 l'Università di Padova) ha consentito di escludere con certezza l'esistenza di un ritardo nelle cure e, in particolare, nella programmazione dell'intervento chirurgico.
Risulta, infatti, che le linee guida più accreditate (linee guida congiunte della Società Europea di Urologia e Società Europea di Urologia Pediatrica) prescrivono un regime di vigile attesa con esami periodici volti a monitorare l'andamento della dilatazione e forniscono indicazione per l'intervento chirurgico solo laddove, mediante le ecografie seriali di controllo, si riscontri la presenza di un aumento del diametro anteroposteriore e di una dilatazione di grado III e IV (p.67 delle linee guida innanzi citate e allegate alla relazione di c.t.u.).
Nel caso di specie è documentato che il bambino è stato costantemente monitorato con ecografie del 26.4.2010, 18.5.2010, 22.6.2010, 27.7.2010, 30.11.2010, 22.2.2011, 19.4.2011, 7.10.2011, 24.2.2012 e del 16.11.2012, nonché con scintigrafie effettuate nei giorni 2.11.2011 e 11.5.2012 (cfr. pag. 4 e pagg. 16 e ss. della relazione di c.t.u., pagg. 14 e seguenti della relazione del perito del pubblico ministero, nonché cartelle cliniche in atti) e che, al riscontro del progressivo peggioramento del grado di idronefrosi (che raggiungeva il grado IV all'ecografia del 16.11.2012), veniva eseguita risonanza magnetica (il giorno 11.12.2012) e veniva programmato intervento chirurgico di pieloplastica secondo poi eseguito il 18.12.2012. Persona_5
Non vi è stato dunque alcun ritardo nel trattamento della patologia da cui era affetto il piccolo il Per_6 quale è stato tempestivamente sottoposto a intervento chirurgico, allorquando si sono manifestati i parametri che lo rendevano necessario secondo le linee guida (cfr. pag. 30 della relazione di c.t.u., nonché pag. 2 della relazione di chiarimenti del 6.6.2024, ove si legge «L'intervento è stato adeguato per tempistica in considerazione dell'evolutività del quadro. In linea generale, il management iniziale raccomandato in questi pazienti è conservativo, e l'intervento è considerato opportuno quando gli esami mostrino una perdita funzionale, una dilatazione ingravescente, e/o il paziente diventi sintomatico. Nel caso specifico questo principio sembra rispettato.»).
Quanto all'intervento chirurgico, deve osservarsi preliminarmente che si tratta di un intervento di pieloureteroplastica dismembered secondo la tecnica di che consiste nell'asportazione CP_4 di un tratto della pelvi dilatata e del tratto di uretere ristretto (stenotico) e nella successiva sutura dei due estremi, con confezionamento di un nuovo collegamento (anastomosi) tra pelvi e uretere, che si conforma come più funzionale (cfr. pag. 26 della relazione del perito del pubblico ministero). L'intervento può essere eseguito sia con tecnica laparoscopica, sia con tecnica open e la scelta del tipo di approccio resta prerogativa del chirurgo, non essendovi in letteratura scientifica evidenza alcuna che un approccio offra vantaggi rispetto agli altri (cfr. pag. 2 della relazione di risposta alle note critiche redatta dai cc.tt.u. e pag. 67 delle linee guida citate dagli stessi consulenti d'ufficio). Parimenti indifferente è la tipologia di drenaggio prescelta per la derivazione urinaria (drenaggi interni o drenaggi esterni), in quanto la letteratura non documenta differenze sostanziali nel successo dell'intervento eseguito con derivazioni urinarie differenti e, anzi, risulta che tassi di successo sovrapponibili sono riportati anche con interventi eseguiti senza alcuna derivazione (cfr. pag. 31 della relazione di c.t.u.).
La pieloureteroplastica è un'operazione con un tasso di successo del 95%, secondo quanto riportato in letteratura (cfr. pag. 28 della relazione di c.t.u., ove si precisa anche che «il successo viene solitamente definito da:

1. Assenza di sintomi;

2. Progressivo miglioramento della dilatazione alle ecografie di controllo;

3. Eventuale miglioramento scintigrafia in termini di funzionalità renale (se ridotta prima dell'Intervento) e/o escrezione del radiofarmaco.»). pagina 6 di 12 Nel caso di specie, tuttavia, è certo che l'intervento non ha avuto successo e che si è verificata una recidiva della stenosi, determinata da una retrazione della cicatrice chirurgica, che rendeva necessario un intervento secondario (praticato all'ospedale IN SÙ di Roma).
Si riporta quanto osservato dai chirurghi del nosocomio romano nel corso dell'intervento del 3.7.2013 allorquando riscontravano che «il rene sinistro [era] piuttosto pallido di piccole dimensioni, con pelvi molto retratta e intra renale e intensa peri pielite con coltrone infiammatorio molto ispessito» e rinvenivano il «giunto pielo-ureterale, compreso in ganga fibro-cicatriziale e angolato, estremamente stenotico» unitamente a un «vaso arterioso polare pielico compreso [anch'esso] nel tessuto cicatriziale peripielico» (cfr. descrizione dell'atto operatorio riportata a pag. 12 della relazione di c.t.u.).
Vi è dunque evidenza di un esito cicatriziale anomalo (per la retrazione della pelvi all'interno del rene e per la formazione di aderenze).
Quanto alle cause di tale fenomeno, i consulenti d'ufficio hanno spiegato che «La pielopalstica prevede il confezionamento di un'anastomosi pielo-ureterale. Ogni anastomosi guarisce con una cicatrice ed ogni cicatrice comporta un rischio di retrazione. La retrazione della cicatrice di un'anastomosi corrisponde ad un restringimento della stessa e quindi allo sviluppo di una stenosi» (pag. 3 della relazione di risposta alle osservazioni delle parti). Hanno poi aggiunto che la formazione di aderenze, ossia di bande di tessuto cicatriziale che avvolgono organi o tessuti creando connessioni anormali, è una complicanza inevitabile e imprevedibile del processo cicatriziale, che non può essere imputata a un errore di tecnica chirurgica, ma che può causare la formazione di inginocchiamenti dell'uretere o di compressioni ab estrinseco dello stesso (cfr. pag. 3 della relazione di risposta alle osservazioni delle parti).
Ciò posto, si osserva che nel caso di specie la stenosi originaria era determinata non da una problematica primariamente intrinseca al giunto pielo-ureterale, bensì da un'ostruzione estrinseca, determinata da vasi polari accessori che comprimevano dall'esterno l'uretere. Risulta infatti dal verbale di intervento del 18.12.2012 (riportato a pag. 7 della relazione di c.t.u.) che, una volta avuto accesso al sito da operare, il chirurgo poteva osservare due vasi sanguigni anomali al di sopra del giunto pielo- ureterale che lo comprimevano dall'esterno.
Tale anomalia anatomica (i vasi sanguigni aderenti e comprimenti il giunto pielo-ureterale) vale a giustificare la maggiore durata, rispetto all'ordinario, dell'intervento del 18.12.2012 (protrattosi per tre ore e mezza a fronte di una durata ordinaria di due), avendo sicuramente richiesto una complessa attività di separazione dei vasi dal giunto;
essa inoltre può contribuire a spiegare la peculiare reazione cicatriziale, lasciando ragionevolmente ipotizzare un esito infiammatorio superiore all'ordinario e dipendente da un consistente sanguinamento determinato dalla maggiore vascolarizzazione della zona, proprio per la presenza dei vasi sanguigni anomali.
D'altra parte, i c.t.u. hanno recisamente escluso la presenza di indizi di un errore di tecnica operatoria (che era stato invece ipotizzato dal perito del pubblico ministero) e hanno ricondotto l'anomala cicatrizzazione della ferita chirurgica alle modalità di guarigione delle suture, che sono differenti per ciascun individuo e tendono a evolvere con il tempo (cfr. pag. 3 della relazione di chiarimenti del 6.6.2024).
È importante al riguardo osservare che il perito del pubblico ministero aveva formulato diverse ipotesi giustificative dell'intenso processo flogistico post-operatorio (che avrebbe poi concorso a determinare la risposta cicatriziale anomala), ipotizzando sia manovre chirurgiche incongrue (di resezione troppo pagina 7 di 12 ampia della pelvi o di mal confezionamento dell'anastomosi), sia fenomeni di eccessivo sanguinamento o di manipolazione della pelvi (che pure attribuiva a inadeguata tecnica operatoria).
La perizia tuttavia appare scarsamente motivata, in quanto non riporta gli elementi che sosterrebbero le varie ipotesi formulate e che il dott. non era in grado di valutare compiutamente, stante CP_3 l'assenza del verbale di intervento, che non era nella sua disponibilità al momento della stesura della sua prima relazione (ed infatti il verbale dell'intervento del 18.12.2012 non era contenuto nella cartella clinica rilasciata al paziente in data 20.2.2013, né in quella rilasciata dalla Procura di Perugia nel 2014 ed è stato acquisito solo nel successivo corso delle indagini penali).
La perizia del dott. inoltre, non riporta neppure le ragioni per le quali il sanguinamento CP_3 eccessivo sarebbe da imputare a cattiva tecnica emostatica (e non piuttosto alla peculiare vascolarizzazione del sito chirurgico), dovendosi in proposito sottolineare che neppure il dato della presenza dei vasi sanguigni anomali era noto al perito del pubblico ministero al momento della stesura della prima relazione. È vero, poi, che il giudizio espresso dal dott. nella relazione del CP_3 25.6.2014 è stato da lui confermato anche dopo l'esame del verbale di operazione e del referto della risonanza magnetica del giorno 11.12.12 (acquisiti dalla Procura della Repubblica a distanza di molto tempo), ma è pure vero che la relazione integrativa del 2017 si limita a una laconica conferma di
“quanto espresso a pag. 35 e 37-38 della relazione” precedente, senza alcun approfondimento e ciò nonostante dia atto che il verbale dell'intervento chirurgico del 18.12.2012 «descrive un intervento perfettamente condotto, secondo tecnica corretta».
Ritiene dunque il tribunale di dover dare maggior credito al giudizio espresso dai cc.tt.u. e Per_7
sia in ragione del maggior livello di approfondimento dei loro accertamenti – reso Persona_8 possibile dalla completezza della documentazione esaminata, che è stata nella loro disponibilità in modo integrale fin dall'inizio dello svolgimento delle operazioni di consulenza – sia in considerazione del maggior grado di specializzazione dei componenti del presente collegio di consulenza (composto oltre che da un medico legale anche da un urologo pediatrico con cattedra universitaria).
In conclusione, non vi sono ragioni per ricondurre la complicanza che ha determinato l'insuccesso dell'intervento (ossia l'anomalo processo di cicatrizzazione che ha provocato la recidiva della stenosi) a una incongrua manovra operatoria (di cui non vi è nessuna traccia) e appare più probabile che essa sia dipesa dalle peculiari caratteristiche anatomiche del paziente (di cui vi è riscontro nella presenza dei vasi sanguigni anomali) e dalla sua precipua modalità di cicatrizzazione delle ferite.
Può dunque ritenersi raggiunta la prova della impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile alla struttura sanitaria debitrice.
Per completezza è doveroso osservare che dal verbale dell'intervento del 18.12.2012 – che, in quanto atto pubblico, fa piena prova fino a querela di falso – si evince che l'operazione è stata fin dall'inizio condotta con la tecnica open e non con quella laparoscopica, alla quale non si fa riferimento neppure nel modulo di consenso informato (pag. 33 della cartella clinica prodotta quale doc. 20 del fascicolo di parte attrice). La successiva indicazione - nella lettera di dimissione del 21.12.2012 e nella relazione clinica del 10.1.2013, entrambe a firma del prof. - dell'esecuzione di intervento «con Per_2 metodica mini invasiva», non appare sufficiente a ipotizzare che l'intervento sia stato inizialmente eseguito con tale tecnica e che vi sia stata una conversione per difficoltà intraoperatorie e ciò in quanto non vi è nessun riscontro oggettivo dell'utilizzo di metodiche laparoscopiche, il cui richiamo deve pertanto ritenersi frutto di un mero refuso.
pagina 8 di 12 Quanto alla correzione del diario infermieristico effettuata in data 12.11.2013 dalla caposala, con annotazione dell'erroneo utilizzo del termine “epicistostomia” (che indica un drenaggio dalla vescica) in luogo della corretta dicitura di “nefrostomia” (che indica un drenaggio diretto dal rene), va dato atto che nel diario medico risulta, invece, sempre esattamente utilizzata l'espressione “nefrostomia” e che in tutta la cartella clinica si fa riferimento al catetere tipo Bracci, impiegato per il drenaggio diretto dal rene e dunque per la nefrostomia e non per l'epicistostomia. Ne discende che anche tale vicenda va ricondotta a un mero errore materiale inizialmente commesso nella redazione del diario infermieristico e poi reiterato dagli infermieri che si sono succeduti nelle annotazioni, senza che residuino dubbi in merito al tipo di drenaggio effettivamente effettuato.
Si osserva inoltre che parte attrice si è limitata a evidenziare la circostanza nell'ambito di una serie di rilievi in ordine alla non corretta tenuta della cartella clinica, ma non ha affatto illustrato in che modo tale difformità assumerebbe rilievo nel comprovare la prospettata imperizia chirurgica. Al contrario i consulenti d'ufficio hanno chiarito (cfr. pag. 31 della relazione) che la scelta della tipologia di derivazione urinaria (interna, a doppio J, oppure esterna, con stent-splint trans-anastomotico tipo Bracci) non ha incidenza sulle percentuali di successo dell'intervento e che, «anzi, i tassi di successo sovrapponibili sono riportati anche con interventi eseguiti senza alcuna derivazione (Tubless)»
Ne consegue che la circostanza dell'annotazione erronea, se pure può avere ingenerato nella parte attrice sfiducia nell'operato del personale infermieristico, non vale a porre in dubbio il giudizio di correttezza della prestazione chirurgica innanzi espresso.
Parimenti non si ravvisano inesattezze dell'adempimento neppure nella fase del decorso postoperatorio.
Al riguardo i cc.tt.u. hanno accertato:
- che i tempi di rimozione del tutore sono in linea con quanto stabilito dalle linee guida e Pt_3 che non vi è stata nessuna rimozione precoce (pag. 3 della relazione di risposta alle osservazioni delle parti);
- che la perdita di urina comparsa in seguito alla rimozione della derivazione esterna (tutore trans anastomotico) si è interrotta spontaneamente ed è stata comunque adeguatamente monitorata attraverso ecografie che consentivano di accertare l'assenza di raccolte urinose;
che durante la degenza, venivano eseguiti ulteriori controlli ecografici seriati che evidenziavano tenuta dell'anastomosi (cfr. pag. 20 della relazione di c.t.u.);
- che i tempi dei controlli post-operatori sono conformi con quanto accreditato dalle linee guida (pag. 5);
- che infatti le tempistiche di osservazione e controllo post-intervento dettate dalle buone prassi prevedono - in assenza di sintomi - la prima ecografia tra 1 e 3 mesi dopo l'intervento (da ripetersi tra 6 e 9 mesi) e una scintigrafia post-operatoria almeno 6 mesi dopo l'intervento (cfr. pag. 7);
- che tali tempistiche sono state rispettate dai sanitari dell'azienda ospedaliera convenuta, che hanno provveduto a eseguire esami ecografici di controllo il 19.3.2013 e il 15.4.2013 (cfr. pag. 16 della relazione del perito del pubblico ministero, pag. 22 della relazione del 27.6.2023 e cartella clinica) e dunque tre mesi dopo l'intervento, con ripetizione a distanza di un mese;

pagina 9 di 12 - che la persistenza di una dilatazione nei primi mesi dopo l'intervento è praticamente la regola e non è indicativa di un fallimento dell'operazione; che una decisione su eventuali manovre aggiuntive non viene solitamente presa prima di alcuni mesi dall'intervento, se il paziente è asintomatico (cfr. pag. 2 della relazione di chiarimenti);
- che la sospetta recidiva di ostruzione del giunto pielo-ureterale è stata evidenziata a 3-4 mesi dall'intervento e dunque nei tempi generalmente raccomandati dalla buona pratica clinica (pag. 28 della relazione del 27.6.2023), con programmazione per il 13 maggio 2013 dell'intervento secondario (poi eseguito presso l'ospedale Bambin SÙ per scelta di parte attrice).
Sulla base delle considerazioni fin qui esposte deve dunque concordarsi con i c.t.u. nel concludere che «non si ravvede alcuna negligenza nella condotta dei sanitari il cui comportamento appare in linea con le più accreditate linee guida e con la buona pratica clinico assistenziale» (pag. 8 della relazione contenente le risposte alle osservazioni delle parti). Deve altresì ritenersi dimostrato l'intervento di una causa esterna (l'anomalo processo di cicatrizzazione) che ha reso impossibile il raggiungimento del risultato atteso, determinando l'estinzione dell'obbligazione.
Deve dunque concludersi per il rigetto della domanda di risarcimento per inadempimento dell'obbligazione di cura.
IV. Infine, va esaminata la dedotta violazione dei doveri accessori di informazione, evidenziandosi da subito che essa appare posta in correlazione sia con la lesione del diritto alla salute, sia con la lesione del diritto all'autodeterminazione.
Gli attori affermano di non aver ricevuto una compiuta informazione sulla natura e sulla portata dell'intervento e sui rischi ad esso legati, deducendo che, ove avessero ricevuto tali notizie, non avrebbero lasciato il piccolo alle cure del personale dell'Azienda ospedaliera di Perugia (cfr. pag. Per_6 83 della citazione), ma si sarebbero rivolti fin da subito ai sanitari dell'ospedale IN SÙ di Roma (deve presumersi in ragione di una loro maggiore specializzazione).
È bene fin da subito evidenziare che gli attori non deducono che, ove correttamente informati dei rischi dell'intervento, non avrebbe accettato di sottoporvi il figlio, bensì affermano che lo avrebbero fatto ugualmente, ma presso altro centro ospedaliero.
In tal modo essi ricollegano eziologicamente la riportata compromissione dell'integrità fisica di Per_1 all'omessa informazione ricevuta, ipotizzando un'imperizia dei sanitari perugini, che essi avrebbero potuto evitare rivolgendosi ad altro centro maggiormente specializzato.
Sotto altro profilo, poi, gli attori lamentano la lesione del loro diritto di autodeterminazione, omettendo tuttavia di chiarire quali profili di danno ne sarebbero derivati e limitandosi a richiedere la liquidazione dell'ulteriore somma di € 30.000,00 (alla quale, a pag. 60 della citazione, attribuivano, forse per un refuso, natura di danno patrimoniale).
Principiando dall'accertamento dell'inadempimento contestato, si osserva che la cartella clinica (doc. 20 del fascicolo di parte attrice) contiene sia il modulo di consenso informato all'intervento chirurgico (a pag. 33 del documento citato), sia il modulo di consenso informato all'anestesia (a pag. 30), entrambi debitamente sottoscritti dai sig.ri e . Per_1 Pt_2
pagina 10 di 12 Ciò posto, non vi è dubbio che nel modulo relativo all'intervento si attesta in maniera estremamente succinta l'avvenuta informazione in merito ai rischi e alle “possibili sequele correlate al trattamento” chirurgico, senza alcuna specifica indicazione del rischio di recidiva.
Poiché la debitrice convenuta, sulla quale incombeva il relativo onere, non ha provato di avere fornito dettagliate informazioni in ordine alla possibilità di insuccesso dell'intervento e di recidiva della stenosi (poi verificatesi), deve concludersi che l'obbligazione accessoria non è stata correttamente adempiuta.
Tanto chiarito e passando all'accertamento dell'esistenza di un nesso di causalità tra l'incompleta informazione e il danno alla salute, va osservato che – come ampiamente evidenziato innanzi – l'insuccesso dell'intervento non è dipeso da imperizia dei sanitari, bensì dalle precipue caratteristiche del paziente (della sua conformazione anatomica, con vasi sanguigni anomali, e del suo peculiare processo di cicatrizzazione), le quali sarebbero state comunque presenti anche laddove l'intervento fosse stato eseguito presso il nosocomio romano.
Al riguardo è importante considerare che la circostanza che nel corso dell'intervento del 3.7.2013 non si sia verificata un'analoga reazione cicatriziale anomala, non consente di inferire una relazione causale tra tale esito e la manovra dell'operatore che praticò il primo intervento (quello del 18.12.2012 presso l'ospedale di Perugia). Va infatti valutato che l'intervento eseguito il 3.7.2013 era un intervento secondario, di tipo diverso dal primo, in quanto consisteva nello sbrigliamento delle aderenze prodotte dagli esiti cicatriziali della prima operazione (la quale invece era servita a liberare il giunto dai vasi sanguigni che lo comprimevano). La circostanza è di notevole importanza, in quanto il primo intervento era andato necessariamente a incidere su zone molto vascolarizzate (stante la presenza dei vasi sanguigni anomali), mentre il secondo aveva riguardato parti con vascolarizzazione molto ridotta (le aderenze), con conseguente diverso andamento dei processi di cicatrizzazione delle ferite.
Deve dunque ritenersi che, anche ove fosse stato praticato dai sanitari romani, l'intervento di pieloplastica avrebbe comunque avuto il medesimo esito infruttuoso.
A queste considerazioni, di per sé dirimenti, deve aggiungersi che l'intervento di pieloplastica in urologia pediatrica e in chirurgia pediatrica ha natura di intervento di routine ed è eseguito presso qualsiasi centro, senza che sia prevista una centralizzazione dei casi, né una expertise specifica (cfr. pag. 1 della relazione di chiarimenti). Deve dunque presumersi che, anche ove correttamente informati della tipologia di intervento e del rischio di insuccesso (stimato nel 5%), gli attori avrebbero comunque deciso di richiederne l'esecuzione all'ospedale perugino, non sussistendo ragioni che giustificassero la scelta di un centro specializzato.
Va altresì rigettata la domanda di risarcimento del danno da lesione del diritto all'autodeterminazione.
Al riguardo è sufficiente ricordare che, se è vero che laddove il deficit informativo sia dedotto come lesivo dell'autonomo diritto all'autodeterminazione è possibile prescindere dall'esistenza di un nesso di causalità rispetto alla riduzione dell'integrità fisica, è altresì vero che in tal caso parte attrice dovrà sempre allegare e provare il pregiudizio risarcibile (il cd. danno-conseguenza) di cui chiede il ristoro e che predica diverso dalla lesione alla salute.
pagina 11 di 12 Ed infatti «un danno risarcibile da lesione del diritto all'autodeterminazione è predicabile se e solo se, a causa del deficit informativo, il paziente abbia subito un pregiudizio, patrimoniale oppure non patrimoniale (ed, in tale ultimo caso, di apprezzabile gravità), diverso dalla lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente, da allegarsi specificamente e da provarsi concretamente, sia pure a mezzo di presunzioni» (cfr. Cass. 16633/2023).
Nel caso di specie, invece, gli attori non hanno provato (e invero neppure allegato) che, dalla omessa informazione circa i rischi del trattamento sanitario, siano derivate conseguenze dannose diverse dal danno all'integrità fisica, che si sarebbe comunque determinato e che non è pertanto eziologicamente riconducibile all'inadempimento dell'obbligo di informazione.
Deve dunque concludersi per il rigetto di tutte le domande.
La complessità delle questioni mediche affrontate (che hanno dato luogo a valutazioni peritali contrastanti, dovendo ricordarsi il giudizio di imperizia espresso dal consulente del pubblico ministero) e le incongruità riscontrate nella cartella sanitaria, unitamente al ritardo nella produzione del verbale di intervento chirurgico (che hanno certamente indotto sull'operato del personale dell'azienda sanitaria convenuta elementi di grave sospetto, poi rivelatisi infondati) giustificano la compensazione integrale delle spese di lite e la ripartizione al 50% ciascuno delle spese di c.t.u.
È opportuno chiarire che la ripartizione a metà delle spese di c.t.u. opera solo nei rapporti interni tra le parti, le quali sono invece tenute in solido nei confronti dei consulenti d'ufficio, come indicato nel decreto di liquidazione. I consulenti d'ufficio potranno dunque scegliere di riscuotere il pagamento dell'onorario interamente da una sola parte processuale la quale, una volta effettuato il pagamento anche per la quota dell'altra, potrà agire in regresso nei confronti di quest'ultima.


P.Q.M.


Il Tribunale in composizione monocratica, definitivamente pronunciando
- rigetta le domande;

- pone le spese di c.t.u., liquidate con separato decreto, a carico di entrambe le parti nella misura della metà ciascuna;

- compensa le restanti spese di lite.
Perugia, 18 dicembre 2025
Il giudice Gaia Muscato
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