Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. MOCALI Piero - Presidente - del 28/10/2008
Dott. BRUSCO Carlo Giuseppe - Consigliere - SENTENZA
Dott. BEVERE Antonio - Consigliere - N. 1798
Dott. BRICCHETTI Renato - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. BLAIOTTA Rocco Marco - Consigliere - N. 035166/2007
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) IO IN, N. IL 25/07/1940;
avverso SENTENZA del 04/04/2007 CORTE APPELLO di NAPOLI;

visti gli atti, la sentenza ed il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dr. BRUSCO CARLO GIUSEPPE;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dr. Iannelli Mario, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

Udito, per la parte civile, l'Avv. Cerruti Paolo che ha concluso per il rigetto del ricorso;

udito il difensore avv. Dezio Mario, in sostituzione dell'avv. Chiummariello Raffaele, che ha concluso per l'accoglimento del ricorso.
La Corte:
OSSERVA
1) La Corte d'Appello di Napoli, con sentenza 4 aprile 2007, in accoglimento dell'appello proposto dal pubblico ministero, ha riformato la sentenza 18 novembre 2005 del Tribunale di Napoli - che aveva assolto IO IN dal delitto di cui all'art. 589 c.p., in danno di PA ZO - e ha condannato l'imputato alla pena ritenuta di giustizia.
La Corte di merito ha ritenuto accertato che il dott. IO, medico in servizio presso l'ospedale Loreto Mare di Napoli, avesse colposamente omesso di effettuare gli accertamenti diagnostici necessari per individuare le cause di un episodio di emottisi da cui era stato colto PA il quale, dopo essere stato ricoverato presso l'indicato presidio il 6 settembre 2002, veniva dimesso il 9 settembre successivo senza che venisse effettuata una corretta diagnosi della patologia e subiva, dopo tre giorni, un analoga crisi che ne provocava la morte.
La Corte di merito ha condiviso la valutazione del primo giudice sulla natura colposa della condotta del medico ma è andata di diverso avviso sull'affermazione contenuta nella sentenza del Tribunale che non potesse ritenersi provata l'esistenza del rapporto di causalità tra questa condotta colposa e l'evento verificatosi. 2) Contro la sentenza di secondo grado ha proposto ricorso IO IN il quale ha dedotto, come primo motivo di censura, la violazione degli artt. 40 e 589 c.p.. Secondo il ricorrente la Corte di merito non avrebbe seguito, nell'affermare l'esistenza del rapporto di causalità, i principi stabiliti dalle sezioni unite di questa Corte nella sentenza 10 luglio 2002 n. 30328, Franzese, perché non avrebbe accertato l'intera concatenazione causale che ha condotto al verificarsi dell'evento e quindi non potrebbe ritenersi corretto il giudizio controfattuale effettuato al fine di verificare se, posta in essere la condotta richiesta, l'evento non si sarebbe verificato.
In particolare, nel caso in esame, non essendo stata accertata la causa dell'iniziale emottisi non potrebbe ritenersi accertato il rapporto di causalità tanto più che la stessa sentenza impugnata indica percentuali di sopravvivenza (50 % in caso di trattamento conservativo e 80 % in caso di intervento chirurgico) inidonee a ritenere realizzato l'addebito oggettivo.
Con il secondo motivo di ricorso si deduce invece il vizio di motivazione in relazione al medesimo problema riguardante la causa iniziale della patologia avendo, la sentenza impugnata, omesso di motivare su questo necessario accertamento.
3) Premesso che il ricorso proposto non pone in discussione la natura colposa della condotta addebitata (già riconosciuta dal primo giudice) deve ritenersi che le censure proposte contro la sentenza di secondo grado, sotto il profilo riguardante l'esistenza del rapporto di causalità, siano infondate e che, conseguentemente, il ricorso debba essere rigettato.
Si è già accennato, nel riassumere i motivi del ricorso proposto dal dott. IO, che il ricorrente sostiene che il mancato accertamento (peraltro a lui addebitabile sotto il profilo soggettivo) della causa della emottisi iniziale che ha innescato il processo patologico non consentirebbe di ritenere accertata l'esistenza del rapporto di causalità tra la sua condotta e l'evento perché non sarebbe possibile compiere il giudizio controfattuale. La censura proposta non è condivisibile. Va premesso che l'affermazione secondo cui - in mancanza dell'accertamento della causa originaria di un evento - il medesimo non possa essere addebitato ad un soggetto è sovrapponibile al problema che si pone quando non è accertata la completa sequenza causale che ha condotto all'evento medesimo.
A questo problema aveva dato una precisa risposta la giurisprudenza di legittimità che, già con la sentenza Cass., sez. 4, 6 dicembre 1990, Bonetti e altri, aveva affrontato il problema in questi termini confermando il ragionamento della Corte d'appello: "Come si vede, il discorso della Corte è di esemplare linearità: è impossibile che il giudice, nell'accertare il rapporto causale, venga a capo di tutto, conosca tutti i passaggi causali, tutte le fasi intermedie attraverso le quali la causa produce il suo effetto, che proceda ad una spiegazione fondata su una serie continua di eventi;
è sufficiente che il giudice, adottando il modello della sussunzione sotto leggi scientifiche, universali o statistiche, "restando, cioè, vincolato a parametri oggettivi e impersonali forniti dalla scienza" e, quindi, ripudiando il modello individualizzante, colga, metta in luce, uno o più antecedenti che, secondo quelle leggi scientifiche, universali o statistiche, siano tali che senza lo stesso o gli stessi l'evento, con alto grado di probabilità, con probabilità, cioè, logica o credibilità razionale, non si sarebbe verificato;
". Più recentemente si è ancora affermato che il nesso di condizionamento deve ritenersi provato non solo quando (caso improbabile) venga accertata la completa concatenazione causale che ha dato luogo all'evento ma, altresì, in tutti quei casi nei quali, pur non essendo compiutamente descritto o accertato il complessivo succedersi di tale meccanismo, l'evento sia comunque riconducibile alla condotta colposa dell'agente sia pure con condotte alternative;

e purché sia possibile escludere l'efficienza causale di diversi meccanismi eziologici (in questo senso v. Cass., sez. 4, 15 marzo 1995 n. 2650, Trotta, in Giust. pen., 1996,11,445, che ha ritenuto irrilevante l'indicazione di una delle cause alternative dell'evento qualora le conseguenze dell'una o dell'altra soluzione siano identiche. Nello stesso senso, più di recente, si è espressa Cass., sez. 4, 17 aprile 2007 n. 21602, Ventola, rv. 237588; contra Cass., sez. 4, 25 maggio 2005 n. 25233, Lucarelli, rv. 232013). Una parola definitiva su questo punto è stata pronunziata dalla sentenza Franzese delle sezioni unite che così si esprime: "poiché il giudice non può conoscere tutte le fasi intermedie attraverso le quali la causa produce il suo effetto, ne' procedere ad una spiegazione fondata su una serie continua di eventi, l'ipotesi ricostruttiva formulata in partenza sul nesso di condizionamento tra condotta umana e singolo evento potrà essere riconosciuta fondata soltanto con una quantità di precisazioni e purché sia ragionevolmente da escludere l'intervento di un diverso ed alternativo decorso causale".
Ciò che rileva dunque - è opportuno ribadirlo - è che siano individuati tutti i possibili meccanismi eziologici e verificare se queste alternative ricostruzioni possano tutte essere riferite alle condotte (colpose) dell'agente; oppure che si possa comunque escludere che ne esistano di ragionevolmente ipotizzabili che possano condurre all'esclusione del contributo causale da parte dell'agente. Ma se anche non fosse possibile individuare tutte le possibili cause dell'evento se l'agente era in grado di contrastare comunque le conseguenze della causa ignota - essendo da lui esigibile una condotta idonea ad evitare il verificarsi dell'evento dannoso - l'addebito oggettivo non potrebbe essere escluso (se si ignora la causa di un'emorragia, ma i mezzi per contrastarla sono identici quale ne sia la causa, come può escludersi il rapporto di causalità nella condotta del medico che non li abbia utilizzati ?). E così in tutti i casi in cui, indipendentemente dalle cause originarie di una patologia, questa deve essere affrontata con gli stessi presidi terapeutici o diagnostici indipendentemente dalla causa che l'ha provocata.
Diverso è invece il caso in cui l'impossibilità di conoscere la causa originaria (o uno snodo rilevante della sequenza causale) non consenta di riferire il verificarsi dell'evento alla condotta colposa dell'agente: in questo caso l'addebito oggettivo deve essere escluso (per es. se non è stato possibile accertare le cause del crollo di un edificio, riconducibili alternativamente ad un errore di progettazione o ad un errore di costruzione, l'evento non potrà essere addebitato oggettivamente al progettista o al costruttore;
ma se si tratta della stessa persona la conclusione sarà diversa). Queste conclusioni sono condivise anche dalla prevalente dottrina. Si è detto che "non si può pretendere che il giudice spieghi l'intero meccanismo di produzione dell'evento, e non lo si può pretendere perché non è possibile conoscere esattamente tutte le "fasi intermedie" attraverso le quali la causa "produce" l'effetto finale".
Non è dunque vero che il mancato accertamento della causa iniziale non consenta di effettuare il giudizio controfattuale che al contrario può essere agevolmente formulato nei seguenti termini: se il dott. IO, invece di dimettere il paziente senza effettuare alcun accertamento diagnostico, lo avesse sottoposto ai controlli diagnostici necessari in ambito ospedaliero il paziente sarebbe ugualmente deceduto negli stessi tempi?
4) A questo quesito la Corte di merito ha dato una risposta appagante e conforme ai principi enunciati nella già ricordata sentenza delle sezioni unite Franzese.
Com' è noto questa sentenza ha indicato una via che riconduce la soluzione del problema all'accertamento processuale dell'esistenza del nesso di condizionamento alla stregua di quei canoni di "certezza processuale", non dissimili da quelli utilizzati per l'accertamento degli altri elementi costitutivi della fattispecie, che conduca, all'esito del ragionamento di tipo induttivo, ad un giudizio caratterizzato da "alto grado di credibilità razionale". In quest'ottica, secondo la sentenza citata, "non è sostenibile che si elevino a schemi di spiegazione del condizionamento necessario solo le leggi scientifiche universali e quelle statistiche che esprimano un coefficiente probabilistico "prossimo ad 1", cioè alla "certezza", quanto all'efficacia impeditiva della prestazione doverosa e omessa rispetto al singolo evento".
Con riferimento alla scienza medica, ma con argomentazioni di carattere generale utilizzabili anche in altri settori, le sezioni unite, da questa considerazione, traggono la conclusione che la "certezza processuale" può derivare anche dall'esistenza di coefficienti medio bassi di probabilità ed, frequentista quando, corroborati da positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza, nel caso di specie, di altri fattori interagenti, possano essere utilizzati per il riconoscimento giudiziale del rapporto di causalità. Per converso livelli elevati di probabilità statistica o addirittura schemi interpretativi dedotti da leggi universali richiedono sempre la verifica concreta che conduca a ritenere irrilevanti spiegazioni diverse. Con la conseguenza che non è "consentito dedurre automaticamente - e proporzionalmente - dal coefficiente di probabilità statistica espresso dalla legge la conferma dell'ipotesi sull'esistenza del rapporto di causalità". È inadeguato, infatti, secondo la sentenza in esame, esprimere il grado di corroborazione dell'explanandum mediante coefficienti numerici mentre appare corretto enunciarli in termini qualitativi per cui le sezioni unite mostrano di condividere quell'orientamento della giurisprudenza di legittimità che fa riferimento alla c.d. "probabilità logica" che, rispetto alla c.d. "probabilità statistica", consente la verifica aggiuntiva dell'attendibilità dell'impiego della legge statistica al singolo evento. Solo con l'utilizzazione di questi criteri può giungersi alla certezza processuale sull'esistenza del rapporto di causalità con criteri non dissimili "dalla sequenza del ragionamento inferenziale dettato in tema di prova indiziaria dall'art. 192 c.p.p., comma 2 "al fine di pervenire alla conclusione, caratterizzata da alto grado di credibilità razionale, che "esclusa l'interferenza di decorsi alternativi, la condotta omissiva dell'imputato, alla luce della cornice nomologica e dei dati ontologici, è stata condizione "necessaria" dell'evento, attribuibile per ciò all'agente come fatto proprio". Mentre l'insufficienza, la contradditorietà e l'incertezza del riscontro probatorio, e quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva, non possono che condurre alla negazione dell'esistenza del nesso di condizionamento. 5) Il problema che si pone nel presente processo - passando dunque all'esame del secondo motivo di ricorso - è pertanto quello di verificare se i giudici di merito abbiano fornito di adeguata motivazione la loro valutazione sull'efficienza causale delle condotte colpose accertate ricollegandole all'evento in termini di "alto grado di credibilità razionale" nel quale si sostanzia la certezza processuale come affermato dalle sezioni unite nella sentenza ricordata.
La risposta al quesito non può che essere affermativa. La Corte di merito ha infatti ritenuto provato che proprio il mancato accertamento della causa del primo evento non ha consentito di affrontare adeguatamente il caso sottoposto all'imputato. Poiché il paziente in passato era stato affetto da tubercolosi polmonare la sentenza impugnate ritiene probabile che l'episodio emoftoico fosse riconducibile a questa patologia e che un intervento chirurgico avrebbe eliminato la causa in termini "alto ed elevato grado di probabilità".
Ma se anche i criteri di probabilità logica non fossero tali da soddisfare i criteri indicati dalle sezioni unite per quanto riguarda l'efficacia salvifica di un eventuale intervento chirurgico la sentenza impugnata sottolinea come l'emottisi massiva (verificatasi tre giorni dopo le dimissioni) che ne aveva cagionato il decesso sia riconducibile alla medesima patologia che ne aveva provocato il ricovero e che, se questa crisi si fosse verificata in ambito ospedaliero, "il EO avrebbe ricevuto una terapia farmacologica più opportuna ed adeguata di quella invece interrottasi con le dimissioni o avrebbe potuto essere sottoposto a trattamenti più radicali, e comunque avrebbe potuto ricevere, al manifestarsi della nuova emottisi, una immediata assistenza medica atta a scongiurare il decesso".
Come è dunque agevole verificare la Corte di merito si esprime già in termini di elevata credibilità razionale per quanto riguarda l'efficacia salvifica di un pronto accertamento delle cause dell'episodio emoftoico iniziale e di una adeguata e tempestiva terapia farmacologia o chirurgica;
ma, soprattutto, i giudici di appello indicano ragioni certamente non illogiche per affermare, praticamente in termini di certezza, che in ambito ospedaliero il secondo episodio sarebbe stato adeguatamente contenuto e comunque non avrebbe cagionato la morte del paziente.
6) Alle considerazioni in precedenza svolte consegue il rigetto del ricorso con la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali.

P.Q.M.

La Corte Suprema di Cassazione, Sezione Quarta Penale, rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.
Così deciso in Roma, il 28 ottobre 2008.
Depositato in Cancelleria il 10 dicembre 2008