Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. BRUSCO Carlo Giuseppe - Presidente - del 06/03/2014
Dott. FOTI Giacomo - Consigliere - SENTENZA
Dott. BIANCHI Luisa - rel. Consigliere - N. 426
Dott. ESPOSITO Lucia - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. IANNELLO Emilio - Consigliere - N. 26355/2013
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
RA IA N. IL 16/03/1958;
avverso la sentenza n. 1653/2011 CORTE APPELLO di CATANZARO, del 28/01/2013;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA del 06/03/2014 la relazione fatta dal Consigliere Dott. LUISA BIANCHI;

Udito il Procuratore Generale in persona del Spinaci Sante, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

udito, per la parte civile, Avv. Siciliano Rosario del foro di Roma;

udito il difensore avv. Casalinuovo Aldo del foro di Catanzaro. RITENUTO IN FATTO

1. La Corte di appello di Catanzaro ha confermato la sentenza emessa dal Tribunale di Vibo Valentia con cui AT AN, medico ginecologo, veniva dichiarato responsabile dei reati di cui agli artt. 589 e 590 c.p. e, previa concessione delle circostanze attenuanti generiche, unificati gli stessi per continuazione, veniva condannato alla pena di mesi cinque di reclusione nonché al risarcimento dei danni in favore della costituita parte civile, da liquidarsi in separata sede, ed alla rifusione delle spese. Al predetto era stato contestato di aver cagionato la morte del neonato venuto alla luce il 22.9.2006 a seguito di taglio cesareo, per non essersi reso conto della sofferenza fetale in atto nel corso delle visite effettuate alla madre e di aver cagionato alla donna lesioni personali consistite in insufficienza renale acuta protrattasi per oltre 40 giorni.
Questi i fatti per come riferiti dalla sentenza qui impugnata. Nel febbraio 2006 VA TA, rimasta incinta, si era rivolta all'odierno imputato, medico ginecologo presso l'Ospedale di Vibo Valentia e già da lei conosciuto affinché la seguisse nel corso della gravidanza. Dopo un iniziale decorso nella norma, intorno al mese di luglio la donna aveva iniziato ad accusare un gonfiore ingravescente e un rialzo pressorio con presenza di edemi. Attesa la stagione estiva, aveva in prima battuta attribuito tale fenomenologia alle alte temperature estive. In ogni caso aveva subito informato il ginecologo e lo stesso aveva prescritto un farmaco, l'Aldomet, per tenere sotto controllo la pressione, raccomandando alla paziente di monitorare costantemente i parametri. Cosi aveva fatto la donna, constatando, però, che, nonostante la somministrazione del farmaco i valori pressori erano in continuo rialzo. Aveva informato della circostanza il medico che aveva aumentato il dosaggio dell'Aldomet, senza però sortire l'effetto di normalizzare e tenere in un range di sicurezza la pressione. Nel mese di agosto alla VA erano state prescritte delle analisi e il AT, acquisitone l'esito, aveva rassicurato la paziente addebitando il gonfiore, pure persistente, al caldo. Il 22 del mese aveva visitato la donna tranquillizzandola di nuovo circa il normale decorso della gravidanza e fissando un nuovo appuntamento per i primi di settembre, allorché le aveva prescritto ancora e soltanto il costante controllo pressorio. La VA, però, nonostante le cure non migliorava ed anzi la pressione minima era spesso superiore al valore di 90, raggiungendo anche i 100. Preoccupata, la donna aveva contattato il medico che le aveva fissato un ulteriore appuntamento per il 5 settembre. In quell'occasione le era stata effettuata un'ecografia che aveva appurato la normale crescita del bambino ed il medico, ancora una volta la aveva rassicurata quanto al gonfiore, ritenuto normale. A fronte dei valori sempre alti e di un malessere generalizzato, il 18 settembre la VA sentiva la necessità di contattare il proprio ginecologo che riusciva a raggiungere il giorno successivo, recandosi presso l'ospedale di Vibo Valentia, dove il medesimo era in servizio, per essere visitata. Il AT effettuava un'ulteriore ecografia constatando la mancanza di liquido amniotico. Riferiva la circostanza ai coniugi senza allarmarli, e, non essendovi una estrema urgenza, diceva loro di recarsi presso l'ospedale di Lamezia Terme per effettuare un nuovo controllo ecografico e valutare, eventualmente, la possibilità di effettuare un parto cesareo, ipotesi che affermava essere meramente eventuale e non praticabile con altrettanta sicurezza nell'Ospedale di Vibo Valentia dove non vi era un reparto di neonatologia. Giunta all'ospedale di Lamezia la donna, cui il AT non aveva rilasciato alcuna certificazione che attestasse l'urgenza, attendeva due ore prima di essere visitata e quanto finalmente fu visitata i sanitari constatavano l'assenza di liquido amniotico e la necessità di effettuare di urgenza il taglio cesareo. Il bambino, sottopeso perché pre termine, moriva dopo solo tre giorni, il 22 settembre - per "insufficienza respiratoria acuta e quadro di coagulopatia intravasale disseminata". I sanitari di Lamezia Terme, sulla scorta dei dati a disposizione avevano subito diagnosticato alla donna una gestosi in atto e si erano lamentati di non essere stati avvisati dal medico curante circa l'urgenza del loro intervento. La VA, dal canto suo, era rimasta ricoverata fino al 30 settembre presso il nosocomio per problemi di funzionalità renale ricollegati alla diagnosticata gestosi.
Le conclusioni del medico legale e consulente tecnico nominato dall'Ufficio di Procura avevano consentito di confermare la diagnosi resa nell'immediatezza dai sanitari dell'ospedale di Lamezia Terme. Ed invero, sulla scorta degli esiti dell'esame autoptico effettuato sul bambino, era stato possibile accertare lo stato di scarsa ossigenazione dello stesso, circostanza che, valutata in uno con i valori pressori della madre, era riconducibile alla gestosi. Ciò che era mancato - secondo i predetti consulenti - era stato un monitoraggio continuo del feto, al fine, eventualmente di attrezzarsi per effettuare un parto prematuro in un centro specializzato in grado di apprestare le cure necessarie non solo al nascituro ma anche alla partoriente. In particolare il consulente indicava quale sarebbe dovuta essere la condotta corretta dal punto di vista medico- scientifico (trattamento farmacologico - monitoraggio continuo- somministrazione farmaci per favorire la maturazione degli alveoli al nascituro - esame delle urine - misurazione costante della pressione) aggiungendo che, ove adottata, tale condotta avrebbe garantito - con una percentuale prossima al 100% (96%) - la sopravvivenza del bambino. Il Tribunale di primo grado riteneva corrette tali valutazioni e disattese le tesi prospettate dal consulente della difesa, secondo il quale non era prospettabile la diagnosticata gestosi, atteso che la sintomatologia non era chiara e netta, perveniva, applicando i noti principi giurisprudenziali in materia di colpa medica, alla pronuncia che qui occupa. La corte di appello confermava tale giudizio.

2.Ha presentato ricorso la difesa dell'imputato deducendo i seguenti motivi: 1) Inutilizzabilità della consulenza tecnica disposta dal pm, affidata al dott. Di Mizio.
Si duole il ricorrente che sia stata utilizzata tale relazione che veniva acquisita "in toto" agli atti all'udienza del 16.3.2009, all'esito dell'escussione del dottor Di Mizio, nonostante che il gup, in sede di formazione del fascicolo per il dibattimento, la avesse dichiarata ammissibile nella sola parte relativa all'esame esterno, a quello autoptico e all'esame anatomopatologico ritenendo invece inutilizzabile l'attività di studio della documentazione clinica in quanto avvenuta oltre la scadenza del temine di durata delle indagini preliminari. L'utilizzazione da parte dei giudici di merito di una prova inutilizzabile comporta, sostiene il ricorrente, il vizio di motivazione della sentenza impugnata.
2) Inosservanza di legge per la avvenuta acquisizione della predetta consulenza tecnica di ufficio senza preventiva escussione anche dell'altro consulente che ne era stato estensore, e precisamente il prof. Morelli Michele.
Osserva il ricorrente che l'accertamento tecnico disposto dal pm era stato eseguito da due professionisti con distinta competenza, il prof. Di Mizio Giulio quale medico legale e il prof. Morelli Michele quale ginecologo e che lo stesso pm aveva ritenuto necessaria l'escussione dibattimentale di quest'ultimo che aveva controfirmato la relazione di consulenza. Si duole che il giudice non abbia ritenuto necessario disporre, neppure con i poteri officiosi a lui attribuiti dalla legge processuale, la citazione del prof. Morelli;
l'acquisizione della relazione a sua firma risulta dunque viziata per violazione dell'art. 501 c.p.p. è inutilizzabile. 3) Mancanza e manifesta illogicità di motivazione per quanto riguarda la individuazione della condotta omessa e del nesso causale. Osserva il ricorrente che dei tre sintomi (la triade) che secondo la scienza medica caratterizzano la gestosi (proteinuria, ipertensione, edemi), l'unica sintomatologia evidenziata nella gestante fin dalla fine di agosto 2006 è stata la ipertensione, che venne però accertata e trattata correttamente dall'imputato; la proteinuria è risultata assente dalle ripetute analisi delle urine effettuate ancora l'11.9.2006; anche gli edemi erano assenti secondo quanto risulta dall'esame obiettivo riportato nella cartella clinica di ricovero presso l'ospedale di Lamezia Terme. Tale dato è stato ignorato dal consulente del pm e dalle sentenze, in particolare quella di appello che neppure si sofferma a considerare - come invece avrebbe dovuto - l'incidenza causale risolutiva, secondo la difesa assente, che un trattamento diagnostico differente ed alternativo avrebbe determinato;
la sentenza non prende in esame gli specifici addebiti colposi formulati nel capo di imputazione rispetto ai quali peraltro la difesa rileva l'irrilevanza atteso che lo stretto controllo pressorio avrebbe fornito al ricorrente lo stesso esito che egli già conosceva, l'esame delle urine fu effettuato ripetutamente senza responsi positivi, e la valutazione del liquido amniotico fu effettuata nelle due ecografie del 22.8 e 5.9; la stessa prende invece in considerazione un profilo neppure contestato nel capo di imputazione e cioè le dimensioni del feto e la sua presunta crescita anomala, ma le valutazioni effettuate a tale proposito sarebbero assolutamente generiche, prive del riferimento ai parametri indicati dalle linee guida, e contrastate dal peso del neonato, che presentava uno scostamento assolutamente non significativo rispetto ai valori normali, e dunque rappresentava un valore non allarmante. Del tutto generiche sono, sempre secondo la difesa, le motivazioni circa la possibile condotta alternativa che avrebbe potuto evitare l'evento individuata da un lato in una "terapia profilattica neonatale" non meglio specificata anche in relazione al momento in cui avrebbe dovuto intervenire;
e dall'altro nello "scegliere il timing del parto" senza considerare che il bimbo nacque al settimo mese di gravidanza e non era possibile farlo nascere prima. Evidenzia ancora la difesa che la percentuale di sopravvivenza del neonato individuata in sentenza nel 96 % è un dato ingannevole in quanto si riferisce al dato statistico generale cioè alla percentuale di sopravvivenza dei neonati prematuri per i quali non si verifica una patologia materna, della quale non si è tenuto conto.
4) Mancanza di motivazione in relazione alla inosservanza di linee guida la cui presunta inosservanza è riferita dalla consulenza del pm, e di conseguenza ritenuta dalla sentenza impugnata che su tale consulenza si basa;
le linee guida sono richiamate in modo generico e incontrollabile con la semplice menzione di acronimi senza alcun inquadramento relazionale tra la condotta contestata e le linee guida che si assumono violate;
ciò assume rilevanza alla luce della normativa introdotta dalla L. 8 novembre 2013, n. 189 c.d. decreto Balduzzi.
5) Mancanza di motivazione in ordine alla ritenuta responsabilità per le lesioni colpose in danno della VA atteso che la insufficienza renale insorta a suo carico nel "post partum" non è derivata dalla condotta dell'imputato ma si è manifestata solo a distanza di 5 giorni dal taglio cesareo a causa del diverso farmaco prescritto alla donna per il controllo della pressione. RITENUTO IN DIRITTO

1. Il ricorso non merita accoglimento risultando infondati i motivi proposti. Quanto alla consulenza tecnica medico legale disposta dal PM, di cui il ricorrente contesta l'utilizzabilità sotto un duplice profilo, va osservato quanto segue. Della questione si è occupata la sentenza di primo grado, rilevando che la utilizzabilità della consulenza in questione ex art. 360 c.p.p. non era stata sindacata in toto;
le eccezioni avevano investito soltanto l'attività di studio della documentazione fatta dal consulente del pm, già dichiarata inutilizzabile dal gup in sede di formazione del fascicolo per il dibattimento perché avvenuta dopo la scadenza del termine massimo concesso per le indagini preliminari e in violazione del diritto della difesa di partecipare a tali attività. Nella medesima sentenza si rileva che la ritenuta inutilizzabilità per violazione dell'art. 360 c.p.p., pur impedendo l'acquisizione diretta della relazione di consulenza al fascicolo per il dibattimento ai sensi dell'art. 431 c.p.p., cioè come atto non ripetibile, non ha tuttavia precluso al
Tribunale di ammettere il consulente a deporre sull'attività di studio della documentazione, ai sensi dell'art. 359 c.p.p.. Tale valutazione è corretta e sulla stessa neppure sono state svolte censure con i motivi di appello, avendo la difesa sviluppato soltanto con il presente ricorso per cassazione la questione di pretesa inutilizzabilità della prova in tal modo assunta. Si tratta di un'eccezione tardivamente proposta e comunque infondata atteso che le argomentazioni svolte già con la sentenza di primo grado appaiono corrette laddove hanno opportunamente distinto le modalità di acquisizione della prova a secondo che si trattasse di atto irripetibile tempestivamente compiuto (in particolare l'accertamento autoptico e l'acquisizione della documentazione) acquisibile ex art. 360 c.p.p., e come tale acquisito, o di attività successiva di esame e studio, effettuata oltre il termine di durata delle indagini preliminari, come tale non direttamente acquisibile ma sulla quale la prova si è formata a seguito dell'esame dibattimentale del consulente. Occorre ancora osservare, che nessuna censura è stata formulata contestualmente allo svolgimento dell'atto istruttorio di cui si tratta, e che, e con ciò si fornisce anche risposta alla seconda censura formulata con il presente ricorso, come risulta dal verbale del dibattimento di primo grado, il pm ha rinunziato ad avvalersi della testimonianza del professor Morelli, ginecologo che aveva collaborato alla consulenza tecnica, senza che neppure a tale riguardo alcuna eccezione sia stata proposta o sia stata formulata una specifica richiesta istruttoria. Deve inoltre aggiungersi che in nessun passo della sentenza impugnata si fa riferimento a contributi offerti dal predetto professor Morelli, essendo l'argomentare della Corte di appello ancorato alle posizioni espresse dal consulente del pm dottor Di Mizio e da quello della difesa dottor RE, debitamente tenute presenti.

2. Passando ad esaminare il merito della ritenuta responsabilità, la difesa contesta la valutazione di colpa e di sussistenza del nesso di causalità deducendo in sostanza che la sentenza non contiene alcuna indicazione precisa sulla condotta alternativa lecita che avrebbe dovuto essere tenuta dal dottor AT con efficacia causale diretta rispetto al decesso del bambino, cioè sulla omissione senza la quale l'evento non si sarebbe verificato. Si sarebbe in tal modo violata la regola di giudizio ormai pacificamente acquisita, che impone il c.d.. giudizio

contro

-fattuale secondo cui è causa penalmente rilevante la condotto umana attiva od omissiva che si pone come condizione necessaria nella catena degli antecedenti che hanno concorso a produrre un risultato, e senza la quale l'evento da cui dipende l'esistenza del reato non si sarebbe verificato. La doglianza è infondata. La sentenza impugnata contiene una motivazione articolata e corretta in ordine ai profili sopra richiamati. La Corte ha rilevato che l'imputato non aveva valutato in maniera attenta i dati clinici evidenziati dalla paziente fin dalla sua prima visita e sempre ribaditi nei successivi contatti, telefonici e di persona, avuti con il medico, il quale aveva sempre sottovalutato il rialzo pressorio perdurante nonostante la terapia effettuata nonché i gonfiori e gli edemi riferiti ripetutamente dalla donna ed anche dalla suocera della medesima;
tali sintomi non venivano apprezzati dal medico che si limitava ad attribuire il gonfiore allo stato di gravidanza o al caldo senza mai collegarlo alla pressione alta e quindi alla possibile insorgenza di una gestosi che, ha rilevato la Corte di appello, lo stesso Dott. RE, consulente della difesa, ha ammesso che ben può essere sospettata sulla base della sola pressione alta, essendo questa già "un segno di gestosi iniziale";
non sempre - ha osservato la corte di appello - si deve attendere la compresenza dei tre fattori indicativi, la cosiddetta triade, per potere avanzare una diagnosi di gestosi, e il rialzo pressorio indifferente ai farmaci e perdurante ed anzi ingravescente era un serio campanello d'allarme che avrebbe dovuto attirare l'attenzione dell'imputato ed imporre accertamenti più pregnanti e accorgimenti che nel caso di specie sono del tutto mancati. Ma specialmente la Corte ha messo in luce come il comportamento del AT sia risultato colposo per avere il medesimo trascurato i dati che dimostravano l'anomalia della crescita del feto con conseguente sofferenza fetale del medesimo, così come contestata nel capo di imputazione. Ha osservato al riguardo la sentenza impugnata che tale circostanza era ben evincibile dalle ecografie effettuate trattandosi non di un difetto di crescita omogenea, che come tale poteva derivare da un concepimento in epoca successiva a quella normalmente intesa come di riferimento, ma di una crescita anomala, una crescita cioè caratterizzata dal fatto che il volume dell'encefalo era proporzionalmente cresciuto in maniera superiore a quello dell'addome, ciò che è tipico della condizione di ipossia ed è dunque indice della medesima. Sono state richiamate le osservazioni del consulente tecnico secondo cui dalla visione delle svariate ecografie effettuate risultava tale dato e dunque la possibilità di una importante sofferenza fetale che necessitava un'attenta valutazione e una assidua monitorizzazione. Ha ancora evidenziato la sentenza di appello che l'operato del medico risultava censurabile anche per aver ritenuto normale l'esito dei controlli ecografici quanto alla presenza di liquido amniotico, senza alcuna più specifica analisi che si imponeva se solo egli avesse debitamente percepito i sintomi di cui si è detto sopra. La sentenza ha rilevato come i controlli effettuati alla donna siano stati insufficienti, persino inferiori rispetto allo standard ordinario relativo a gravidanze in normale evoluzione risultante dalle linee guida della materia. Tanto chiarito, la sentenza ha rilevato, con giudizio assolutamente congruo e condivisibile in quanto conforme ai principi giurisprudenziali richiamati dallo stesso ricorrente, che ove gli approfondimenti fossero stati posti in essere si sarebbe potuta valutare la necessità di una terapia profilattica prenatale nei confronti della sindrome da stress respiratorio del neonato prematuro, il che significa che si sarebbe potuti intervenire con una terapia volta a anticipare la maturazione del polmone in modo da evitare quelle che sono le complicanze più frequenti e più pericolose dei parti pre-termine, verificatesi nella specie;
inoltre tenendo in osservazione e la gestante, si sarebbe potuto programmare il parto, si sarebbe potuto scegliere di effettuare il parto in funzione delle migliori condizioni del feto e materne, e non in situazione di emergenza, come invece di fatto avvenuto a seguito dell'"invio" della paziente all'ospedale di Lamezia Terme, resosi necessario in via di urgenza, perché, come ammesso dallo stesso imputato, a Vibo Valenza non vi era un reparto di neonatologia tale da poter garantire la gestione del caso. È dunque evidente come la imperita condotta del medico, che ha omesso gli approfondimenti necessari per una corretta diagnosi e non ha valutato i sintomi della sofferenza fetale, è stata correttamente considerata colposa e in nesso di causalità con l'evento verificatosi. Rilevano in proposito le percentuali statistiche riferite dalla sentenza qui impugnata, secondo cui secondo cui trattamenti adeguati possono consentire la sopravvivenza del neonato in caso di parto pretermine in una percentuale stimata intorno al 96%. La sentenza ha già risposto al rilievo che ancora formula la difesa con il presente ricorso secondo cui il dato percentuale si riferisce a gravidanze con un decorso normale e non anomalo e patologico come quello di cui ci si occupa. Ha rilevato la sentenza che tale osservazione non tiene nel debito conto che ciò che si contesta al sanitario è di non aver diagnosticato, non appena ciò si rendeva possibile in base ai disturbi della madre e agli esiti ecografici, lo stato di sofferenza fetale che, ove riscontrato, poteva essere trattato farmacologicamente ed avrebbe consentito di accedere al parto in una situazione di normalità (ovviamente relativa) così garantendo i presidi necessari per la indicata percentuale di sopravvivenza. Per quanto riguarda la doglianza relativa alla mancata precisa indicazione delle linee guida, e alla mancata valutazione della colpa medica secondo i criteri del decreto Balduzzi, l'eccezione si connota di estrema genericità atteso che il ricorrente non indica secondo quali linee guida il comportamento omesso dal sanitario avrebbe potuto essere ritenuto corretto e dunque valutabile in termini di colpa lieve così come indicato dal decreto Balduzzi. Da ultimo con riferimento alle lesioni subite direttamente dalla partoriente, la sentenza ha correttamente riportato le stesse alla situazione di gestosi di cui la medesima è risultata portatrice, secondo la diagnosi effettuata all'ospedale di Lamezia Terme e confermata dal consulente, colpevolmente non diagnosticata dal ricorrente. Le censure formulate al riguardo sono inammissibili in quanto volte ad introdurre elementi di fatto non apprezzabili in questa sede.

3.In conclusione il ricorso deve essere rigettato e il ricorrente condannato al pagamento delle spese processuali e alla rifusione delle spese in favore delle parti civili liquidate come al dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e alla rifusione delle spese in favore delle parti civili che liquida in complessivi Euro 3000,00 oltre accessori come per legge.
Così deciso in Roma, il 6 marzo 2014.
Depositato in Cancelleria il 5 maggio 2014