Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. RIZZO Aldo Sebastiano - Presidente - del 09/07/2009
Dott. LICARI Carlo - Consigliere - SENTENZA
Dott. ROMIS Vincenzo - Consigliere - N. 2098
Dott. D'ISA Claudio - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. MASSAFRA Umberto - Consigliere - N. 017471/2009
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) MO IG N. IL 30/10/1954;
2) AZ. OSPED. GARIBALDI- S.LUIGI - S.CURRÒ;
avverso SENTENZA del 12/11/2008 CORTE APPELLO di CATANIA;

visti gli atti, la sentenza ed il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. MASSAFRA UMBERTO;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. LO VOI Francesco, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

Udito il difensore Avv. MUSCO Enzo del Foro di Catania, per MO ZI, che ha concluso per l'accoglimento del ricorso. Udito il difensore del responsabile civile ricorrente, AZ. OSPED. GARIBALDI, Avv. FLORESTA Attilio del Foro di Catania, che ha concluso per l'accoglimento del ricorso.
FATTO
Con sentenza in data 12.11.2008 la Corte d'Appello di Catania confermava quella emessa in data 25.5.2006 dal Tribunale di Catania che aveva condannato, con circostanze attenuanti generiche, MO ZI alla pena condizionalmente sospesa nella sua esecuzione, di mesi otto di reclusione oltre al risarcimento del danno, alla rifusione delle spese e la pagamento di una provvisionale immediatamente esecutiva, in solido con il responsabile civile, Azienda Ospedaliera Garibaldi di Catania, in favore delle parti civili costituite per il delitto di omicidio colposo in danno LA NI. In particolare, al OR era contestato di aver, "per colpa consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia nonché nell'inosservanza delle regole dell'arte medica, cagionato la morte del ME non diagnosticando una notevole dilatazione aneurismatica dell'aorta ascendente, nella sua qualità di medico del pronto soccorso preso l'ospedale Garibaldi di Catania, essendosi presentato il ME in pronto soccorso lamentando dolori al torace, si limitava ad effettuare un elettrocardiogramma e a misurare la pressione arteriosa, non eseguendo altro esame obiettivo ne' alcun prelievo del sangue ne' provvedeva a disporne il ricovero, ma lo dimetteva con una diagnosi di algie toraciclle e una terapia con farmaci antidolorifici e gastroprotettori" (in Catania, in data 18.2.2002).
La Corte territoriale riteneva la negligenza ed imperizia del sanitario del pronto soccorso in quanto il dolore toracico avrebbe meritato un approfondimento ed un esame radiografico che avrebbe consentito una corretta e tempestiva diagnosi da cui sarebbero scaturite concrete possibilità di sopravvivenza nelle prime ore dell'avvenuta dissecazione (dell'aorta) in un soggetto giovane e in ottime condizioni di salute, con la conseguenza di un formulabile giudizio di sussistenza del nesso eziologico tra la negligenza dell'imputato -consistita non soltanto nell'omissione degli accertamenti ritenuti indispensabili dalla scienza medica, ma anche nella intempestività e nella mancata diagnosi- e l'evento. Richiamava i pareri espressi dai consulenti del P.M., Dr. i Ragazzi e Nuciforo, nonché le considerazioni di quelli della difesa dr. Giustolisi e prof. Bartoloni e gli esiti della perizia medico- legale disposta in sede di appello, non condividendo, però, il parere del perito dr. Vinci in ordine al nesso di causalità, che si era riferito alla mera "probabilità statistica" senza tenere conto delle specifiche caratteristiche della vittima (giovane ed in ottima salute) e per il quale richiamava i principi statuiti (in particolare l'insufficienza del coefficiente di probabilità statistica e la necessità del giudizio di alta probabilità logica) dalla nota sentenza della S.C. a Sezioni Unite del 11.9.2002, Franzese.
Avverso tale sentenza ricorrono per cassazione il difensore di fiducia del OR e quello del responsabile civile, munito di procura speciale, denunziando, con atti distinti ma di identico contenuto, la violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. b), in relazione agli artt. 40, 43 e 589 c.p. e la violazione dell'art. 606 c.p.c., lett. e), per mancanza e illogicità manifesta della motivazione. Assumono, in particolare, l'inconfigurabilità della colpa perché era stata osservata la lex artis e l'errata affermazione di responsabilità per assenza di causalità.
Rilevano come l'impugnata sentenza, dopo aver premesso i criteri ai quali attenersi per tracciare il percorso logico giuridico della decisione, poi se ne allontani immotivatamente, configurando la colpa sulla base di elementi dei quali l'agente non disponeva ne' poteva disporre, vuoi perché non portati a sua conoscenza (in quanto la sentenza avrebbe tratto la conoscenza del quadro clinico da parte del medico dallo scambio di conversazioni intercorse tra il paziente - prima di recarsi al pronto soccorso - e i testi del P.M.) vuoi perché conoscibili solo dopo l'esame autoptico.
Criticano, inoltre, l'atteggiamento del giudice a quo che aveva del tutto trascurato il parere del perito d'ufficio il quale aveva escluso la configurabilità del nesso causale tra condotta omissiva ed evento sulla scorta della riconosciuta difficoltà dell'intervento chirurgico di riparazione dell'aorta (e della base della carotide) e dell'elevato grado di mortalità che consegue a tali interventi. Sono state depositate il 7.7.2009 "note di udienza" nell'interesse del ricorrente (con le quali s'illustra ulteriormente, con allegazione di copie di trattati di medicina, l'assenza di colpa perché osservata la lex artis) ed in pari data è pervenuta una comparsa con nota spese per le parti civili.
DIRITTO
I ricorsi sono fondati e meritano, pertanto, accoglimento. Sussistono i vizi denunziati.
In effetti, come rappresentato con la prima censura, la stessa sentenza impugnata premette un fondamentale principio metodologico dell'indagine da esperire allorché si prefigge di "accertare se, in base ai dati cimici e alla sintomatologia disponibile all'atto della visita effettuata dall'imputato, tale patologia poteva, anche soltanto a titolo di probabilità o sospetto, essere diagnosticata " (pag. 5).
Ora, quanto alla sintomatologia al momento della visita presso il pronto soccorso, la Corte, a parte le argomentazioni tratte dalla diagnosi autoptica ed anatomo-istopatologica, la deduce prevalentemente da quanto riferito da CA RA, madre del ME, che avrebbe appreso da quest'ultimo che il dolore era "tale da non poter parlare" e che al lavoro il figlio (come riferitole ancora da quest'ultimo e da suoi colleghi di lavoro) "si era chinato in due sul bancone dì vendita e non aveva potuto mantenere la posizione eretta ne' aveva potuto respirare bene" e da amici e colleghi di lavoro del medesimo.
In particolare, viene richiamata la deposizione dell'amico CC LV, che al Pronto Soccorso aveva trovato il ME con le mani sul torace e di colorito biancastro ed il narrato dello stesso CC sulla scorta di quanto appreso dal ME circa il dolore acuto accusato;
quella di MA GI, collega di lavoro che aveva accompagnato il ME al Pronto Soccorso ed aveva riferito che il ME si era sentito male lamentando forti dolori al petto e di AT VA, responsabile del supermercato presso il quale il ME prestava la sua attività lavorativa, che riferiva di quanto appreso da terzi e dallo stesso ME al ritorno dall'Ospedale.
Già l'intensità del dolore, quale riferita de relato dai testi, mal si concilia con la scheda di "triage" che riporta il codice giallo, cioè la priorità media, e il valore lieve (cioè 1) del dolore toracico, ma in ogni caso manca ogni indicazione nell'impugnata sentenza circa l'emergenza processuale dalla quale la Corte avrebbe tratto il sicuro convincimento (di cui a pag. 7 della sentenza) che i sintomi manifestati dal ME siano stati effettivamente comunicati al OR.
Nè può del tutto trascurarsi quanto riferito in proposito dal teste AL, infermiere che compilò la scheda del "triage" (la cui deposizione è stata anche richiamata dai ricorrenti a norma dell'art. 606 c.p.p., comma 1, lett. "e", come modificato, con riferimento al verbale d'udienza del 21.12.2005, a pagg. 3 e 4), secondo il quale il paziente camminava, era entrato con i suoi piedi (addirittura, come riferito dal OR, per averlo appreso dallo stesso ME - come riportato nella sentenza di 1^ grado - questi era stato condotto colà in motocicletta) aveva riferito del dolore toracico, non aveva fatto cenno ad un dolore epigastrico, era tranquillo, non aveva una posizione scorretta ed il colorito era normale;
inoltre lo AL si era indotto a segnare sulla scheda triage la prima scala che stava a significare che "il dolore non era forte". La deposizione dello AL è stata vagliata dal giudice di primo grado ma considerata inattendibile in quanto il teste è stato ritenuto portatore di un interesse non assolutamente neutro, ma rimangono pur sempre, incancellabili, le sue dichiarazioni sopra riportate che valgono, quanto meno, a suffragare ulteriormente i dubbi circa la chiara manifestazione da parte del paziente dell'intensità del dolore al momento della visita.
Le predette circostanze, del resto, trovano indiretta conferma nel fatto che, come riferito dal CC, il ME, una volta dimesso, invece di tornare subito a casa, si era presentato nel reparto ospedaliero ov'era ricoverato il padre del medesimo teste (il degente, però, gli avrebbe detto di andare a casa poiché era "di un bianco mortale").
A ciò si aggiunga che il decesso del ME intervenne oltre 24 ore dopo la visita, che la patologia in questione è estremamente rara e che, peraltro, colpisce, di norma, pazienti in età matura, laddove il ME aveva appena 24 anni e si presentava in ottima salute. Inoltre, la sintomatologia tipica dell'aneurisma dissecante dell'aorta non si risolve in un mero dolore toracico ma, come si apprende dalla letteratura medica sull'argomento, in un dolore violento, "intollerabile al punto da costringere il paziente da contorcersi come nell'agonia" ("cataclismico" nell'insorgenza) "descritto come lacerante, squarciante, trafittivo" al torace e al dorso, al quale si accompagnano vari altri possibili segni obiettivi come quelli di shock, pressione arteriosa elevata, mancanza di polsi, insufficienza valvolare aortica e segni neurologici (nonché ipertensione o ipotensione, la sincope, dispnea, nausea e vomito ed ulteriori peculiari sintomatologie dipendenti dai rami aortici interessati). Insomma, a quanto risulta, un solo sintomo tipico della patologia in questione era stato riferito al OR (che, appunto, diagnosticò "algie toraciclle" e prescritto la relativa terapia), quello di un "dolore diffuso al torace" che lo aveva costretto ad interrompere la propria attività lavorativa, come riportato nella sentenza del Tribunale di Catania, ma nessun'altra peculiarità idonea a farne inferire una significativa intensità, specie al momento della visita, risulta esser stata effettivamente rappresentata dal paziente o tanto meno percepita dall'imputato. Quindi, le manifestazioni sintomatiche della malattia non erano certo così vistose ed univoche che il non rilevarle fosse incompatibile con il minimo di preparazione ed esperienza richiesto per la funzione e il livello professionale del ricorrente che, di conseguenza, nulla consente inequivocabilmente di ritenere che potesse e dovesse prevedere o sospettare detta patologia a seguito della visita del paziente e degli accertamenti strumentali eseguiti nell'occasione (elettrocardiogramma e misurazione della pressione arteriosa che indicava i valori 100/60).
Ne consegue che non appare sufficientemente dimostrata e supportata da adeguata motivazione la negligenza o imperizia del OR nella valutazione della sintomatologia a sua conoscenza sicché nemmeno può ritenersi, al di là di ogni ragionevole dubbio, che il medesimo dovesse indursi a trattenere il paziente dopo la prima assistenza prestatagli, atteso che la singolarità e non risolutività del sintomo riscontrato non consentiva di sospettare univocamente alcuna patologia in atto di natura cardiologica o vascolare o altra di particolare allarme quale quella in atto, che imponesse, anche alla luce dell'età del paziente e delle sue condizioni fisiche (piena capacità di locomozione), il suo ricovero o disporre ulteriori accertamenti diagnostici quale la Rx del torace (atteso che la necessità di tale accertamento, laddove rappresentata dal perito con riferimento al pregresso stato febbrile del ME, concerne un sintomo che non sembra rientrare tra quelli tipici della patologia letale in questione). Del resto, nemmeno può ritenersi certo, anche alla luce del puntuale rilievo dei ricorrenti che lo esclude, che le specifiche linee guida internazionali in materia di dolore toracico - che comunque non possono rappresentare un universale percorso obbligatorio d'indagine diagnostica, ma, al limite, una mera raccomandazione, apprezzabile caso per caso dal medico - richiamate dal perito dr. Vinci, fossero già state pubblicate e conosciute al momento del fatto.
Deve quindi ritenersi l'assenza di sufficiente supporto probatorio e correlata motivazione circa la ricorrenza dell'elemento soggettivo colposo del reato contestato in capo al OR. Nè risulta adeguatamente motivata la sussistenza del nesso causale tra la condotta pretesamente omissiva dell'imputato e l'evento letale. Invero, è palese l'estrema genericità ed insufficienza della motivazione addotta dalla Corte territoriale per disattendere il parere del perito d'ufficio Dr. E. Vinci, che aveva escluso il nesso di causalità sulla scorta della riconosciuta difficoltà dell'intervento chirurgico di riparazione dell'aorta e della base della carotide e dell'elevato grado di mortalità che consegue e tali interventi.
La Corte catanese, premesso il richiamo ai principi di diritto enunciati dalla Suprema Corte a Sez. Un. dell'11.9.2002, Franzese, ha fondato il suo convincimento proprio sulla giovane età e sulle condizioni generali del paziente, cioè su quegli elementi che, come sopra rilevato, erano tali da contribuire sensibilmente allo sviamento della diagnosi, sostenendo che il numero d'insuccessi relativi all'intervento chirurgico che si sarebbe dovuto effettuare sul ME riguardava una media statistica calcolata sul complessivo numero di casi verificatisi in relazione a soggetti di età elevata e di conseguenza con condizioni di salute precarie ed in presenza di gravi patologie".
Ma il principio, enunciato dalle Sezioni Unite, la cui applicazione richiede, in buona sostanza, maggior rigore di quanto ne richieda l'avvalersi di un'appagante legge universale scientifica o di una altrettanto affidabile legge statistica prossima a cento, esige che "il giudice verifichi la validità del coefficiente di probabilità sulla base delle circostanze del caso concreto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento". Ed è stato affermato che le "circostanze del caso concreto e l'evidenza disponibile" non possono consistere, però, ne' "nell'essere stata violata, omessa, una generalizzata regola di esperienza, ne' "nell'attitudine, nell'idoneità di quella violazione di incidere causalmente", bensì devono "consistere nell'accertamento positivo del nesso concreto di condizionamento, valutato ex post" (Cass. pen. Sez. 4^, 25.11.2004, n. 19077, Rv. 231530). Ma la Corte territoriale, nell'ambito del suddetto accertamento, omette di spiegare su quali elementi scientifici o in forza di quali criteri abbia raggiunto il convincimento che, una volta eseguito il giudizio controfattuale di diagnosi di aneurisma in cui la dissecazione dell'aorta era particolarmente estesa al punto di interessare anche la carotide con il consequenziale accrescimento della già insita peculiare difficoltà dell'intervento chirurgico (che richiedeva una duplice circolazione extracorporea del tronco e della testa), questa potesse non solo con certezza scemare in virtù della mera giovane età e delle condizioni generali del paziente (e di quello specifico paziente), ma per giunta il livello di difficoltà si sarebbe contratto a tal punto da renderne probabile, al di là di ogni ragionevole dubbio, la sopravvivenza del medesimo. Insomma, non risulta superato quel "plausibile ragionevole dubbio" da cui dovrebbe essere esente, secondo la sopra richiamata sentenza "Franzese", il giudizio di alta probabilità logica e dunque di certezza processuale, che il paziente sarebbe rimasto in vita. Ciò premesso, consegue l'impugnata sentenza dev'essere annullata con rinvio ad altra sezione della Corte di Appello di Catania per il nuovo giudizio.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata con rinvio ad altra sezione della Corte di Appello di Catania.
Così deciso in Roma, il 9 luglio 2009.
Depositato in Cancelleria il 15 settembre 2009