Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. FOSCARINI Bruno - Presidente - del 16/02/2005
Dott. CALABRESE Renato Luigi - Consigliere - SENTENZA
Dott. FERRUA Giuliana - Consigliere - N. 422
Dott. ROTELLA Mario - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. MARASCA Gennaro - Consigliere - N. 022301/2001
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
CA NI IA, N. IL 07/06/1958;
avverso SENTENZA del 28/05/2003 CORTE APPELLO di LECCE;

visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. CALABRESE RENATO LUIGI;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dr. NN Palombarini che ha concluso per il rigetto del ricorso;

Udito, per le parti civili, l'Avv. PALUMBO Biagio;

udito il difensore Avv. DE MAURO Antonio, in sostituzione dell'avv. Gaetano De Mauro.
OSSERVA
A seguito di un dolore al torace, iniziato nel primo pomeriggio del 21 febbraio 1996, De RL AN LV raggiunse il pronto soccorso dell'ospedale TO Pazzi di Lecce, ove venne visitato dal Dr. US NN Giacomo. Questi, dopo aver appreso che il disposto elettrocardiogramma non aveva evidenziato nulla di anomalo, diagnosticò un dolore intercostale dovuto al freddo. Il De RL faceva ritorno a casa, ma, mentre era ancora in macchina e si accingeva a fare ingresso nel garage, ebbe un forte rantolo, sobbalzò e si accasciò sul volante privo di vita.
La causa della morte venne determinata dai consulenti del P.M. in una "insufficienza cardio-respiratoria acuta da ischemia miocardica acuta con secondaria coronosclerosi". Tale patologica era stata rilevata dall'elettrocardiogramma eseguito ma una tragica fatalità si era verificata: il tracciato, trasmesso tramite cardiotelefono al reparto di cardiologia per essere visionato dal cardiologo Dr. Spirito Francesco, era stata alterato per un difetto nella trasmissione, dovuto alla presenza di alternanze, parassiti nella linea di base che si manifestano in piccole vibrazioni, idonee ad alterare il tracciato. Il duplicato teletrasmesso non evidenziava anomalie ne vi era possibilità di percepire l'alterazione rispetto all'originale. Di qui l'assoluzione, già in primo grado, del cardiologo Dr. Spirito.
I giudici di merito, anche quelli del grado successivo, hanno invece ritenuto il Dr. US colpevole di ambedue i reati ascrittigli:
omicidio colposo, per aver sottovalutato i sintomi che il paziente presentava procedendo ad una visita sommaria e, soprattutto, omettendo di disporre il doveroso ricovero cautelativo per monitorare una situazione che non si presentava chiara;
falso in atto pubblico, per aver annotato nel registro dei referti del pronto soccorso di avere prescritto eventuale ricovero in osservazione, ciò che non rispondeva al vero.
Contro la decisione di secondo grado, indicata in epigrafe, ricorre per cassazione il difensore del US con tre motivi di impugnazione.
Il primo motivo attiene al tema della colpa professionale e rivolge varie censure alla sentenza d'appello.
È da dire che questa ha addebitato al professionista di non essersi adeguatamente posto il problema di una diagnosi differenziale. L'anamnesi, come la stessa visita, era stata effettuata in modo approssimativo: nulla sui motivi che avevano condotto il De RL in ospedale, sull'insorgenza della malattia e sulla sua evoluzione. Venne apprezzato un dolore che aumentava alla digito-pressione, ma la sola palpazione, benché non indicativa di una cardiopatia, non poteva ritenersi sufficiente ad escluderla soprattutto in presenza di un dolore di tale intensità, durata, intermittenza, accompagnato anche da vomito e sudorazione. Non è dubbio, pertanto, che andava disposto un ricovero cautelativo, con una serie di accertamenti immediati, quali gli enzimi cardiaci ed un successivo E.C.G. per verificare l'evolversi della situazione. E la necessità d'una siffatta precauzione è stata confermata da tutti i consulenti tecnici, e, in definitiva, è lo stesso imputato a credere in essa, nel momento in cui scrive sul referto "eventuale ricovero per osservazione", annotazione rilevatasi poi non veritiera. Egli si limitò invece ad invitare il paziente a recarsi a casa ed assumere un antidolorifico.
Le repliche di cui si avvale il ricorso possono così essere riassunte.
a) Di tutti i disturbi insorti durante la giornata del 21 febbraio 1996, dei quali riferisce la moglie del De RL, AS IS, disturbi che vengono descritti sempre più ingravescenti, sino al vomito incoercibile, di conati di vomito ripetuti e dei numerosi "rutti", non vi è alcun riscontro in processo. Non ne parlano le altre persone (AS IN e ZO TO) che pure hanno visto e sono state insieme al De RL in quella tragica giornata. La corte territoriale non ha tenuto conto delle risultanze processuali ed ha omesso ogni valutazione di attendibilità della AS. b) Il quadro clinico che si era presentato all'esame del Dr. US era dunque quello di un paziente tranquillo e sereno, con un aspetto normale, che lamentava null'altro che un dolore al petto che si accentuava alla manovra di digito-pressione, quindi superficiale e non profondo (non di natura cardiaca), conformemente alle negative indicazioni desumibili dal tracciato E.C.G..
c) Gli estremi di una colpa professionale avrebbero potuto essere ravvisati nel caso concreto "solo se il presupposto fosse dato dal rilievo e dalla conoscenza che era in atto una piccola ischemia". Ma il US non lo sapeva ne' poteva scoprirlo attraverso un esame clinico, perché, come sostenuto da tutti i consulenti (del P.M. e della difesa), la presenza della ischemia era rilevabile solo attraverso una lettura, severa e approfondita, del tracciato E.C.G., da parte di un cardiologo anzi di un cardiologo specializzato. Tali argomentazioni non possono essere condivise.
Va subito detto che quelle sub a) sono inammissibili, perché, in violazione dell'art. 606 c.p.p., attingono a profili di merito prospettati, in definitiva per la prima volta soltanto in questa sede, senza essere stati devoluti alla cognizione del giudice d'appello.
È qui doveroso rilevare che al narrato circa le ore precedenti la morte del De RL, riferito "con estrema precisione" dalla di lui moglie, la sentenza di primo grado aveva dedicato un'ampia ed esaustiva disamina, diffusamente argomentata nelle sue due prime pagine. Di contro, la analitica esposizione della grave sintomatologia accusata dal De RL sin dal primo pomeriggio, di poi richiamata nei particolari dalla corte territoriale, non ha formato oggetto di specifiche contestazioni dinanzi a detto giudice, se è vero, come è vero, che tanto l'atto di appello (pag. 4) quanto la successiva memoria difensiva (pag. 1) ne fanno menzione solo per dire, ma con esclusivo riferimento al momento dell'uscita dal pronto soccorso, che il teste ZO "non notò alcun disturbo nell'aspetto del De RL, ne' colore giallognolo del volto, ne sudorazione abbondante, come invece sostenuto da AS IS". Menzione chiaramente insufficiente, perché limitata alla sintomatologia accertata durante la visita o presentata appena dopo l'uscita dal nosocomio, senza nessuna replica alle dichiarazioni del la AS nella parte in cui riproducevano l'inquietante travaglio sofferto dal marito nelle ore precedenti.
Quest'ultima annotazione travolge allo stesso tempo il fulcro delle obiezioni sub b), che peraltro non tengono nel dovuto conto la incidenza e valenza della ulteriore ed ineccepibile considerazione svolta dalla sentenza impugnata, laddove si sottolinea che una cardiopatia può non essere evidenziata inizialmente dall'E.C.G., sicché l'esito negativo (a ragione della sua alterazione) offerto dall'eseguito tracciato non poteva reputarsi affatto tranquillizzante, se fosse stato apprezzato non il solo dolore alla palpazione ma, come dovevasi, la sua intensità, durata, intermittenza, unitamente ai fenomeni di vomito e sudorazione, quali descritti dalla moglie del paziente. Questi dati sono stati totalmente ignorati dall'imputato, e colposamente, atteso che e regola universalmente accettata nell'arte medica, implicitamente ma inequivocabilmente richiamata dalla decisione impugnata, e presupposto indefettibile di una corretta diagnosi, quella di procedere ad accurata anamnesi, attraverso la raccolta degli antecedenti fisiologici e patologici dell'ammalato, remoti e prossimi.
Il rilievo sub c) è infine manifestamente infondato, poiché non considera che la corte territoriale, come già aveva fatto il giudice precedente, imputa al medico non già l'omessa diagnosi di ischemia (la lettura del tracciato è riservato allo specialista, e comunque quello praticato al De RL era pervenuto alterato al cardiologo di turno, che lo aveva repertato come normale), bensì di non aver disposto il ricovero cautelativo del paziente, essendosi limitato a prescrivere l'assunzione di un antidolorifico.
Con il secondo motivo parte ricorrente censura la sentenza impugnata per violazione di legge (artt. 40/43 e 589 c.p.) mancanza e illogicità della motivazione, nella parte in cui ha ritenuto esistente il rapporto di causalità tra condotta omissiva ed evento. Premesso che la regola cautelare, la cui violazione la sentenza rimprovera al Dr. US, consistente nel non aver disposto il ricovero in terapia intensiva, non può trovare applicazione nel caso di specie, perché, come pacificamente emerso, l'imputato non aveva a disposizione una diagnosi di ischemia trasmurale, si evidenzia che ciò che il Dr. US poteva consigliare, per eccesso di zelo e di prudenza, doveva essere un ricovero di tipo osservazionale in reparto diverso da quello di terapia intensiva coronarica (generalmente in medicina generale). Se non che una siffatta cautela non sarebbe valsa in ogni caso ad evitare l'evento morte, che si sarebbe comunque verificato con certezza e non solo con alta probabilità. Invero le emergenze processuali attestano che il decesso del De RL avvenne dopo trenta minuti dal suo allontanamento dal pronto soccorso e la crisi che lo determinò fu di pochi secondi. I medici hanno chiarito che al momento di una crisi del genere il paziente può essere recuperato soltanto se ricoverato in una unità coronarica (che si avvale di apparecchiature e medici 'ad hoc'), mentre non lo è se il ricovero, come imponevasi nel caso concreto, è effettuato in medicina generale (ove manca un medico che intervenga entro 1/2 minuti e non vi è un defibrillatore per questo tipo di patologia), nel qual caso "la probabilità di essere ripreso è uguale a zero". In merito a queste censure il collegio osserva anzitutto che, diversamente dal dedotto, la corte territoriale non ha preso in considerazione la sola evenienza di un ricovero diretto e immediato in terapia intensiva. Preso atto del parere dei consulenti tecnici, per i quali questo tipo di ricovero non si impone in presenza di un semplice sospetto di patologia cardiaca, quale era quello esigibile in quel momento dall'imputato, ha considerato l'incidenza assolutamente positiva che, nel caso concreto, avrebbe avuto anche il semplice ricovero in osservazione (cardiologia). Rilevando in proposito che in questa sede sarebbero stati possibili adeguati accertamenti, quali gli enzimi cardiaci ed altro E.C.G.; il paziente sarebbe stato ivi inviato con gli esami già fatti, in particolare l'elettrocardiogramma "originale" (la visione del quale documento, all'atto dell'accettazione, soprattutto in presenza del dolore di natura incerta lamentato dal paziente, avrebbe consentito di verificare immediatamente le anomalie del tracciato sfuggite in precedenza a causa della difettosa trasmissione); sarebbe stato possibile un monitoraggio continuo con pronto intervento con defibrillatore e quindi l'immediata cautela del trasferimento in terapia intensiva. Ha ancora rilevato il giudice di merito che tali operazioni dovevano intendersi come sicuramente effettuabili, con l'ordinaria diligenza, nell'arco di tempo di circa mezz'ora intercorso tra l'allontanamento dall'ospedale e il malore, ed è in tal modo pervenuto alla conclusione che, con un ricovero in cardiologia, disposto sin dalla visita, i tempi erano tali da consentire un intervento tempestivo nel momento, in cui i sintomi del malore si sarebbero verificati, tanto più che il ricovero avrebbe comportato condizioni di riposo "e non già quelle attività (guida autovettura) connesse alla normalità della vita al di fuori di un ospedale": di guisa che l'adozione di questa cautela avrebbe con l'alta credibilità razionale o probabilità logica richiesta ai fini della certezza penale evitato il decesso del De RL. Ciò posto, va ricordato che alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimità, è assegnato il compito di controllare retrospettivamente la razionalità delle argomentazioni giustificative della decisione, non la decisione, dunque, bensì il contesto giustificativo di essa, come esplicitato dal giudice di merito nel ragionamento probatorio che fonda il giudizio di conferma dell'ipotesi sullo specifico fatto da provare.
In questa ottica deve convenirsi che le statuizioni del giudice di merito trovano nel caso in esame adeguata base giustificativa in una motivazione, in fatto, immune da vizi logici, e sostanzialmente si rilevano rispondenti alle linee interpretative enunciate dalla giurisprudenza di questa Corte in tema di rapporto di causalità, giusta le quali detto rapporto può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento 'hic et nunc', questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità (cfr. S.U., 11 settembre 2002, Franzese). Ne deriva che, anche per questa parte, i rilievi del ricorrente si palesano privi di fondamento.
Con il terzo motivo, attinente all'imputazione ex - artt. 479-61 n. 2 c.p., si deduce che, per sostenere una decisione di condanna, la corte di merito avrebbe dovuto, con adeguata motivazione, dare obiettiva e concreta dimostrazione che "al momento della redazione del referto il Dr. US: era a conoscenza che il De RL era deceduto". La qual cosa non è, come è dato evincere dai dati ricavabili dal registro dei referti di quel giorno, i quali attestano che l'imputato finì il proprio turno alle ore 21,11, quindi prima del decesso del De RL, collocabile intorno alle ore 21,25. La doglianza non ha fondamento.
Ad essa ha già fornito convincente risposta il giudice d'appello osservando che, in realtà, l'ignoranza della morte del paziente non rileva, non essendo oltre tutto noto il momento in cui il falso fu eseguito, mentre decisiva - e tale da "chiudere ogni questione in merito" - è la circostanza che al De RL fu consegnato il modulo per il pagamento del tichet, dal momento che il tichet per le prestazioni di pronto soccorso è escluso nei casi in cui segua un ricovero, e, dunque, se il De RL aveva già ritirato quel documento, evidentemente il ricovero era stato già escluso dal medico. E tale corretta, coerente ed esaustiva argomentazione è rimasta del tutto ignorata in ricorso.
Un'ultima annotazione si impone. Il fatto risale al febbraio 1996, ma l'omicidio colposo - in vista delle concesse attenuanti generiche - non può ritenersi prescritto, perché il procedimento registra sospensioni del dibattimento disposte su richiesta delle parti (per adesione allo sciopero da parte dei difensori o a ragione delle trattative in corso per il componimento delle istanze risarcitorie), che si sono protratte per oltre due anni e che comportano, com'è noto (v. S.U., 28 novembre 2001, Cremonese), la sospensione dei termini di prescrizione del reato.
Il ricorso va pertanto rigettato, con le conseguenze di legge come riportate in dispositivo.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese del procedimento. Lo condanna inoltre alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili, liquidate in complessivi euro 2.239, di cui euro 1.800 per onorari.
Così deciso in Roma, il 16 febbraio 2005.
Depositato in Cancelleria il 25 marzo 2005