Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. RIZZO Aldo Sebastiano - Presidente - del 09/04/2009
Dott. MARZANO ES - Consigliere - SENTENZA
Dott. BRUSCO Carlo US - Consigliere - N. 968
Dott. FOTI Giacomo - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. PICCIALLI Patrizia - rel. Consigliere - N. 026579/2006
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA/ORDINANZA
sul ricorso proposto da:
1) ZZ IC N. IL 06/03/1940;
2) SI IZ N. IL 14/02/1960;
3) RA OR NN N. IL 01/01/1954;
4) VA IU N. IL 30/08/1956;
5) AN CE N. IL 12/10/1961;
6) NG RO N. IL 05/08/1952;
7) MB LV N. IL 19/11/1965;
8) AZIENDA OSPEDALIERA VILLA SOFIA WHITAKER;

avverso SENTENZA del 15/07/2004 CORTE APPELLO di PALERMO;

visti gli atti, la sentenza ed il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere;

Udito il Procuratore Generale in persona del Sost. Proc. Gen. Dott. IANNELLI Mario, che ha concluso per l'annullamento senza rinvio perché il fatto non sussiste.
Udito, per la parte civile, l'Avv. MERLUZZI Fabrizio del Foro di Roma che conclude per l'inammissibilità del ricorso;

uditi i difensori Avv.ti MILEO Pietro del Foro di Palermo per ZZ CE;
Avv.to SI Franco del foro di Catania per SI AU;
Avv. AGNELLO Antonio del Foro di Palermo per NG RO;
come pure l'Avv. CHIARIELLO US dello stesso Foro;
Avv. MILEO Pietro in sostituzione dell'Avv. NOTO Ottavio per MB NA: tutti chiedono l'accoglimento dei ricorsi e l'annullamento della sentenza impugnata.
FATTO E DIRITTO
LO CE, BA SA NI, RA ES, NZ US, AS AU e TO RO, medici in servizio presso il reparto di neurochirurgia dell'Ospedale Villa OF di Palermo, venivano tratti a giudizio dinanzi al Tribunale di Palermo per rispondere, in concorso, del reato di omicidio colposo in danno della paziente AI Camilla, ivi ricoverata, il 15 aprile 1996, al fine di essere sottoposta ad intervento chirurgico di rimozione di un meningioma. La paziente era deceduta il 12 giugno 1996, avendo contratto una patologia dermatologica - la cd. sindrome di LY - i cui esiti, non adeguatamente contrastati, l'avevano portata alla morte. A carico dei prevenuti era stata formulata l'imputazione, individuando essenzialmente tre condotte, caratterizzate da negligenza, imprudenza ed imperizia, costituenti, secondo la prospettazione accusatoria, concause del decesso della AI: non avere disposto già in data 5 maggio 1996, ne' successivamente, una consulenza dermatologica nei confronti della paziente, che già presentava un eritema cutaneo diffuso, resistente ai farmaci cortisonici (patologia che, anzi, insorgeva addirittura sotto cortisonici); avere continuato sostanzialmente, a fronte della situazione in atto, la stessa terapia farmacologica risultata evidentemente inefficace;
avere mantenuto una condotta attendistica favorendo, in tal modo, l'aggravarsi della condizione di salute della paziente (fra l'altro sofferente del meningioma per il quale doveva essere operata), risultata affetta dalla patologia denominata sindrome di LY, così concausando la morte della AI, avvenuta per shock emorragico per ulcera perforata del duodeno, complicanza riconducibile alla predetta sindrome (la data del commesso reato è indicata, nell'imputazione, al 9 maggio 1996, data del trasferimento della paziente nel presidio di terapia intensiva del reparto di neurochirurgia del medesimo ospedale). Il giudice di primo grado non condivideva l'ipotesi accusatoria ed all'esito dell'istruttoria dibattimentale pronunciava sentenza assolutoria con la formula per insussistenza del fatto. La sentenza riteneva che nessuna inerzia fosse imputabile agli imputati perché le manifestazioni sospette (diffusione dell'eritema, edema, comparsa di ponfi e ipertermia), attraverso le quali sarebbe stato possibile diagnosticare la sindrome di LY, erano avvenute tra il 9 e 10 maggio 1996 ed immediatamente erano state effettuate terapie corrette, ancorché non risolutive, ed era stata attuata la decisione di trasferire la paziente in altra divisione ospedaliera di altro complesso per le cure più urgenti ed appropriate. Secondo il giudicante, semmai, profili di responsabilità potevano addebitarsi (ma non vi era stata contestazione) ad altri sanitari, segnatamente a quelli che avevano preso in carico la paziente dopo il trasferimento dal reparto ove prestavano servizio gli imputati. Questi sanitari, in particolare, non avevano adeguatamente apprezzato la presenza di una melena determinandosi in ritardo ad eseguire un intervento chirurgico per contrastare gli esiti di un'ulcera duodenale sanguinante.
Parimenti, sempre secondo il giudice di primo grado neppure poteva affermarsi che le emergenze tecniche acquisite in atti potessero consentire di affermare la reale efficacia condizionante della condotta omissiva contestata agli imputati rispetto alla verificazione della morte.
Avverso detta sentenza proponeva appello la pubblica accusa e la Corte di merito, in parziale riforma della sentenza di primo grado, dichiarava non doversi procedere nei confronti degli imputati per essere il reato estinto per prescrizione, mentre confermava la sentenza impugnata limitatamente alla posizione di altro sanitario. La Corte di merito, ricostruita innanzitutto in termini fattuali la complessa vicenda, e dato atto che verosimilmente la situazione sanitaria della paziente, compromessa per effetto della pregressa grave infermità meningioma aveva certamente contribuito nella causazione dell'evento, riteneva che a carico degli odierni ricorrenti fosse addebitabile una condotta attendista di fronte ad un quadro clinico che imponeva - per la difficoltà iniziale di una corretta diagnosi - una soglia di attenzione particolarmente elevata, la cui mancanza in un periodo cd. critico di osservazione si era rivelata poi fatale.
Si sostiene, in particolare, che una corretta e tempestiva diagnosi ed un tempestivo intervento terapeutico appropriato avrebbero certamente comportato buone probabilità di successo, pur in un campo nel quale l'incidenza della mortalità doveva considerarsi certamente elevata. La colpa dei sanitari viene pertanto individuata nel mancato e tempestivo approfondimento diagnostico attraverso la richiesta di una consulenza dermatologica in presenza di difficoltà ed incertezza diagnostica a fronte di un eritema resistente alla terapia cortisonica ed anzi ingravescente nonostante l'uso di tali specifici farmaci.
Sul punto, il giudice di secondo grado prende espressamente le distanze dalla decisione di primo grado, ricostruendo in fatto le modalità del trasferimento della paziente dal reparto dove prestavano servizio gli odierni ricorrenti per farne discendere la conclusione che già prima di tale trasferimento era apprezzabile l'eruzione cutanea che avrebbe dovuto e potuto imporre una diagnosi precoce della patologia poi rivelatasi letale.
Inoltre, sempre in disaccordo con la decisione di primo grado, la Corte di merito ritiene dovere censurare, attraverso una diversa lettura del dato offerto dai consulenti, l'approccio terapeutico degli imputati, ritenuto tale da avere potenziato l'evolversi della sindrome di LY.
Quanto, poi, al grado di probabilità della salvezza della paziente, la Corte di merito, afferma, richiamando l'apporto dei consulenti, che questa sarebbe stata tanto maggiore quanto più precoce fosse stata la diagnosi, con l'ulteriore specificazione che la fase prodromica della sindrome intercorrente tra l'inizio del distacco dell'epidermide ed il vero e proprio scollamento grave, cui è correlata la più alta probabilià di exitus, oscilla tra i dieci ed i sette giorni, vanamente trascorso nel caso in esame senza che fosse stata apprestata quella procedura prudente e quella terapia adeguata assolutamente essenziali in quel momento.
Ricorrono per Cassazione gli imputati.
LO, BA, RA e NZ propongono un unico ricorso, con il quale articolano un solo motivo di carattere processuale.
Lamentano, in particolare, la violazione di legge con riferimento alla L. 20 febbraio 2006, n. 46, art. 10, sostenendo l'inammissibilità dell'appello proposto dal pubblico ministero contro la sentenza di proscioglimento. Ciò sul rilievo che la motivazione della sentenza della Corte di appello, pronunciata in data 15 luglio 2004, era stata depositata il 10 febbraio 2006 e notificata il successivo 21 febbraio 2006, ossia dopo la pubblicazione della L. 20 febbraio 2006, entrata in vigore il successivo 7 marzo 2006.
RA, BI e l'Azienda ospedaliera Villa OF HI propongono distinti ricorsi con i quali articolano il medesimo motivo di natura processuale sopra indicato. AS lamenta l'erronea applicazione dell'art. 40 c.p. e la conseguente erronea motivazione in relazione al nesso di causalità. Si sostiene, in particolare, che i giudici di appello avevano trascurato il dato oggettivo, risultante dalle perizie, secondo il quale la sindrome di LY è una grave patologia dermatologica, per la quale a tutt'oggi non è stata trovata alcuna cura e la percentuale di guarigione è molto bassa. Poiché la diagnosi precoce, secondo la tesi difensiva, non influisce ai fini dell'esito positivo della patologia, anche se fosse stata richiesta la consulenza dermatologica qualche giorno prima rispetto a quando fu materialmente disposta, il decorso della malattia non sarebbe cambiato. Siffatta conclusione sarebbe confermata anche dal fatto che il CTU nominato, esperto di dermatologia, aveva confermato la terapia a cui la paziente era già stata sottoposta dai neurochirurghi. SI propone un articolato ricorso in cui, dopo avere esposto i contenuti di entrambe le sentenze di merito, lamenta la manifesta illogicità della motivazione con riferimento all'affermato giudizio di responsabilità.
Il ricorrente parte dalla distinzione scientifica, che sostiene fondamentale ai fini della impostazione giuridica della vicenda in esame, tra i termini "malattia" e "sindrome".
La malattia è lo stato patologico che si conosce, perché studiato ed esplorato, nei confronti della quale è possibile fare una diagnosi anche in via preventiva, è curabile con idonea terapia farmacologica ed è sicuramente guaribile.
La sindrome è un qualcosa che non è diagnosticabile neanche in via preventiva, nei confronti della quale la scienza medica ancora oggi ha un atteggiamento di osservazione, di ricerca e di studio per trovarne le origini, un qualcosa che non è curabile se non per terapie e tentativi farmacologici esplorativi che spesso portano lo stesso alla morte del paziente.
La sindrome di LY, dalla quale è stata colpita l'AI, rientra, si sostiene, in tale ultima categoria, rivelandosi solo allorquando il 30% della superficie cutanea viene interessato da uno scollamento epidermico in presenza di lesioni cutanee maculo e risultando la mortalità in tal caso nella misura del 30-40%. Partendo da tale premessa, si sostiene che mancherebbe nel caso in esame la certezza che l'azione doverosa ma omessa (nella specie l'espletamento della consulenza dermatologica) avrebbe evitato il verificarsi dell'evento. In mancanza di tale certezza la morte della paziente non era riconducibile all'asserita condotta omissiva dei sanitari, in conformità all'ormai costante giurisprudenza di legittimità.
Sotto tale profilo si censura la sentenza innanzitutto nella parte in cui, discostandosi dalle conclusioni cui era pervenuto il primo giudice, sostiene che sarebbe stato possibile pervenire ad una diagnosi precoce della sindrome, anche nella forma meno grave prodromica ad essa, già nell'arco temporale in cui la paziente era stata ricoverata presso il reparto di neurochirurgia. Il ricorrente si duole, altresì, della mancanza di motivazione in ordine alla affermazione della propria responsabilità, la cui specifica condotta rilevante, omissiva o commissiva, non era neanche stata indicata. Si sostiene, in proposito, anche l'assenza dal servizio nel momento in cui il giudice di secondo grado radica l'omissione della consulenza dermatogica ritenuta significativa per l'addebito di responsabilità.
Il motivo procedurale è manifestamente infondato, giacché si invoca l'applicabilità "retroattiva" di una normativa processuale, in tema di inappellabilità della sentenza di appello, entrata in vigore addirittura dopo l'intervenuta decisione del giudice di secondo grado.
Quanto ai ricorsi relativi al merito della decisione, va ricordato che, in presenza di una declaratoria di improcedibilità per intervenuta prescrizione del reato, è precluso alla Corte di cassazione un riesame dei fatti finalizzato ad un eventuale annullamento della decisione per vizi attinenti alla sua motivazione. Il sindacato di legittimità circa la prospettata mancata applicazione dell'art. 129 c.p.p., comma 2 deve essere invece circoscritto all'accertamento della ricorrenza delle condizioni per addivenire ad una pronuncia di proscioglimento nel merito con una delle formule ivi prescritte: la conclusione può essere favorevole al giudicabile solo se la prova dell'insussistenza del fatto o dell'estraneità ad esso dell'imputato risulti evidente sulla base degli stessi elementi e delle medesime valutazioni posti a fondamento della sentenza impugnata, senza possibilità di nuove indagini ed ulteriori accertamenti che sarebbero incompatibili con il principio secondo cui l'operatività della causa estintiva, determinando il congelamento della situazione processuale esistente nel momento in cui è intervenuta, non può essere ritardata. Pertanto, qualora il contenuto complessivo della sentenza non prospetti, nei limiti e con i caratteri richiesti dall'art. 129 c.p.p., l'esistenza di una causa di non punibilità più favorevole all'imputato, deve prevalere l'esigenza della definizione immediata del processo. Pur in questa prospettiva di limitato apprezzamento, peraltro, non può non apprezzarsi la assoluta genericità della sentenza di secondo grado che, nel ribaltare l'impostazione di quella assolutoria, si è limitata a sostenere l'addebitabilità dell'evento morte sulla base di un'omessa diagnosi cumultativamente ascritta a tutti gli imputati, per il solo fatto che prestavano servizio presso il reparto di neurochirurgia ove la paziente era stata ricoverata. È mancato allora - anche al di là delle posizioni del SI e del AS, che sul punto, hanno formalizzato esplicita doglianza- ogni approfondimento circa la riconducibilità soggettiva della pretesa omissione di diagnosi.
È tematica che, ovviamente, non può più essere (ri)affrontata proprio in ragione dell'intervenuta prescrizione, ne' potrebbe essere semplicisticamente risolta (per sostenere la tenuta logica della decisione in questa sede) attraverso il richiamo alla responsabilità di equipe, in ragione dell'impossibilità in fatto di apprezzare, dalla motivazione della sentenza, la ricorrenza di tale ipotesi e, con essa, comunque, il ruolo specifico svolto da ciascuno degli imputati nei confronti delle cure da somministrare alla paziente. Neppure risulta approfondito in sentenza se e quando i medici imputati fossero stati in servizio nel breve arco temporale di riferimento.
È tematica, va soggiunto, oltremodo significativa in una vicenda quale quella qui esaminata, laddove un profilo di omissione di diagnosi (anche sotto il profilo dell'omessa richiesta di consulenza dermatologica) ha riguardato una patologia specialistica, non correlata a quella per la quale la paziente era stata ricoverata, onde, rispetto a tale situazione, particolarmente rigorosa deve (avrebbe dovuto) essere la disamina delle singole condotte. Più precisamente, l'iter motivazionale presenta gravi vizi in relazione all'omessa verifica della sussistenza del nesso causale tra le singole condotte poste in essere da ciascun sanitario, in violazione delle regole cautelare che si assumono inosservate e la morte della paziente.
Tale verifica da parte del giudice deve essere particolarmente attenta nella ipotesi di lavoro in equipe e, più in generale, di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica, anche se svolta non contestualmente, cioè in tutti i casi in cui alla cura del paziente concorrono, con interventi non necessariamente contestuali (si pensi, per esempio, ai trapianti), sanitari diversi, magari ciascuno di questi specializzato in un determinato settore. La delicatezza del tema discende dalla necessità di contemperare il principio di affidamento - in forza del quale il titolare di una posizione di garanzia, come tale tenuto giuridicamente ad impedire la verificazione di un evento dannoso, può andare esente da responsabilità quando questo possa ricondursi alla condotta esclusiva di altri, contitolare di una posizione di garanzia, sulla correttezza del cui operato il primo abbia fatto legittimo affidamento - con l'obbligo di garanzia verso il paziente che è a carico del sanitario (di tutti i sanitari che partecipano contestualmente o successivamente all'intervento terapeutico). Nell'ambito dell'attività medica, proprio il principio di affidamento consente all'evidenza di confinare l'obbligo di diligenza del singolo sanitario entro limiti compatibili con l'esigenza del carattere personale della responsabilità penale, sancito dall'art.27 Cost.. Il riconoscimento della responsabilità per l'errore altrui non è, conseguentemente, illimitato e, per quanto, qui rileva, richiede la verifica del ruolo svolto da ciascun medico dell'equipe, essendo aberrante ritenere sul piano giuridico una responsabilità penale di gruppo.
La carenza di approfondimento, della quale è affetto il provvedimento impugnato, pertanto, presenta qui immediato rilievo anche perché trattasi di sentenza che ha ribaltato in foto la decisione di primo grado e che, quindi, avrebbe postulato la specifica, puntuale spiegazione dei passaggi argomentativi attraverso i quali il giudice del gravame aveva reputato superabile l'opposta motivazione di prima istanza. Spiegazione che avrebbe dovuto riguardare proprio anche e soprattutto il ruolo svolto da ciascuno dei medici, non bastando quel giudizio complessivo fornito dal giudice di merito sulla pretesa sottovalutazione dei sintomi accusati dalla paziente.
La sentenza va quindi annullata senza rinvio, per evidente carenza di un adeguato supporto motivazionale atto a fondare se non la certezza, ma finanche la ragionevole probabilità del coinvolgimento dei prevenuti nel fatto incriminato (secondo quanto sarebbe astrattamente consentito proprio dall'intervenuta prescrizione: Sezione 4, 11 dicembre 2007, Panico). Per l'effetto estensivo dell'impugnazione, previsto dall'art. 587 c.p.p., l'annullamento senza rinvio perché il fatto non sussiste opera anche nei confronti degli altri imputati, che avevano proposto solo il motivo di carattere processuale dichiarato inammissibile.

P.Q.M.

annulla senza rinvio la sentenza impugnata perché il fatto non sussiste nei confronti di AS AU e SI RO e, per l'effetto estensivo, nei confronti degli altri imputati ricorrenti.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 9 aprile 2009. Depositato in Cancelleria il 8 maggio 2009