Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. COCO Giovanni Silvio - Presidente - del 21/01/2003
Dott. DE GRAZIA Benito Romano - Consigliere - SENTENZA
Dott. IACOPINO Silvana - Consigliere - N. 72
Dott. CHILIBERTO Alfonso - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. BIANCHI Luisa - Consigliere - N. 9038/2002
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
parti civili AR ED AL RT;

avverso la sentenza 11.10.2001 della Corte d'appello di Roma che, in riforma della sentenza 13.4.1999 del Pretore di Roma, assolveva DE AU GO dal reato di cui all'art. 589 c.p.. visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere Dott. CHILIBERTI ALFONSO;

udito il Procuratore Generale in persona del Dr. GIAN FRANCO CIANI, che ha chiesto annullarsi con rinvio la sentenza impugnata;

udito il difensore della parte civile, avv. GIULIANO DOMINICI, che ha chiesto accogliersi il ricorso;

udito il difensore dell'imputato, avv. FABRIZIO MONACO, che ha chiesto rigettarsi il ricorso;

FATTO E DIRITTO
EL ed ES TO, figli di CI AN, deceduta il 6.1.1995 e parti civili costituite nel processo penale a carico di De AU UG, hanno proposto ricorso ai sensi dell'art. 576 c.p.p. avverso la sentenza 11.10.2001 della Corte d'appello di Roma
che, in riforma della sentenza 13.4.1999 del Pretore di Roma, assolveva l'imputato dal reato di cui all'art. 589 c.p.. L'CI, affetta da carcinoma malpighiano, era stata indirizzata all'intervento chirurgico presso l'ospedale Regina Elena, ma all'ultimo momento si era deciso, in considerazione di una pregressa ischemia miocardia, di sottoporla invece a radioterapia e di trasferirla nella relativa divisione, ove operava il De AU, ed ove veniva, sottoposta al trattamento radioterapico dal 3 al 7 novembre 1990, all'esito del quale il tumore appariva debellato, ma successivamente riprendeva la sua evoluzione, che la portava a morte. Il De AU veniva ritenuto colpevole in prime cure dell'evento letale sul rilievo di aver sottoposto a visite e controlli mensili la donna, ma omise ogni informazione alla stessa o ai suoi familiari della recidiva della malattia (sebbene nel marzo 1991 fosse stata rilevata una neoformazione a livello del collo dell'utero, che da sospetto di recidiva si tramutava in certezza all'esito del pap-test eseguito a settembre 1991) ne' praticò alcuna cura dal settembre 1991 al luglio 1993, pur avendo preso conoscenza dell'esito della TAC eseguita a febbraio 1992, con ciò impedendo per due anni il ricorso ad altri sanitari o comunque a rimedi alternativi, quali la chemioterapia, effettuabile nel 1991, quando non era ancora insorta l'insufficienza renale, o l'intervento chirurgico (dovendosi escludere, data la breve distanza di tempo, la reiterazione del trattamento radioterapico). Avverso detta sentenza proponeva appello il De AU, ed il giudice di appello disponeva perizia collegiale che concludeva affermando:

1. non era possibile stabilire con certezza, non conoscendosi le condizioni generali della paziente all'epoca, se e quale terapia poteva essere praticata dopo accertata la recidiva tumorale, potendo solo ipotizzarsi la possibilità del trattamento chirurgico o chemioterapico, siccome troppo recente era il precedente trattamento radioterapico, ma trovando le due terapie praticabili controindicazioni nelle condizioni della paziente e nella dubbia efficacia terapeutica.

2. tali trattamenti davano la probabilità - ma senza certezza scientifica- di allungamento della vita e miglioramento della sua qualità.

3. al De AU, in relazione alle visite praticate ed alle loro modalità, non incombeva l'obbligo di disporre terapie ne di indirizzare l'CI verso altri salutari. Ed infatti l'imputato non risultava aver agito in solitudine, ma nel contesto di altre visite anteriori e posteriori, effettuate da specialisti tutti ugualmente gravati della responsabilità di assumere decisioni diagnostiche e terapeutiche, se rese necessarie dai risultati delle indagini che andavano espletando. Il De AU aveva effettuato visite il 13.12.90, il 23.1.91 ed il 4.2.92: quanto alle prime due, non c'è questione, non emergendo sospetti di recidiva;
quanto a quella del 4.2.92, c'era il sospetto, visto l'esame citologico positivo e quello istologico negativo, tanto che il De AU effettuò un prelievo per un ulteriore pap-test: da quella data non risultano altre visite del Dott. De AU, e la donna fece ricorso all'ambulatorio del Regina Elena solo dopo 10 mesi, il 17.12.1992.
Riteneva la corte distrettuale che non era sicuramente identificabile un momento anteriore al marzo 1993 in cui potesse dirsi acquisita la certezza della recidiva, essendo stati interrotti gli accertamenti dopo il febbraio 1992: la storia clinica della CI non riguardava dopo il 4.2.2002 l'imputato, che non era ragionevolmente ipotizzarle avesse rimandato a visita dopo 10 mesi la paziente, dopo aver effettuato il prelievo per il pap-test a fronte del sospetto di reiterazione della malattia. A ciò aggiungeva che i componenti del collegio peritale avevano evidenziato che la donna, quando si manifestò il sospetto di recidiva tumorale, si sottopose ad ima biopsia ad opera del ginecologo, cosa che dimostra che più di un sanitario fu in grado di rendersi conto della gravità della situazione e rafforza la deduzione secondo cui la paziente si sarebbe recata o si sarebbe dovuta recare presso il reparto di ginecologia, reparto di elezione, considerata la natura e localizzazione del tumore, per effettuare la nuova biopsia correttamente prescritta dal Dr. De AU.
Sulla scorta di tali considerazioni mandava assolto l'imputato. Insorgono le parti civili rilevando che il De AU, che seguiva la paziente dopo averla sottoposta a terapia radiante, non era in alcun modo intervenuto quando si era manifestata una recidiva del tumore, nè aveva reso edotta la paziente della sfavorevole evoluzione della situazione, così impedendole di rivolgersi ad altri specialisti, dal settembre 1991, quando si era manifestata la recidiva, al luglio 1993, quando l'CI, ormai troppo tardi, si era rivolta ad altra struttura ospedaliera.
I giudici di appello hanno escluso il nesso causale, recependo acriticamente le conclusioni del collegio peritale, pur essendo probabile un prolungamento della sopravvivenza ed un miglioramento della qualità della vita, specie in considerazione della possibilità, evidenziata dal perito esaminato in primo grado, di aggredire la neoplasia con la chemioterapia o con un intervento chirurgico.
Non può infatti condividersi l'affermazione secondo cui nel periodo di tempo al quale andrebbero riferiti i comportamenti omissivi, le condizioni generali della paziente erano ormai così compromesse da rendere estremamente problematica la possibilità di scegliere e praticare le terapie ancora effettuabili, in ispecie se non si precisa a quale periodo ci si riferisce e se si considera che la paziente ebbe a decedere quasi quattro anni dopo l'unica terapia radiante, sì che è infondata l'affermazione di un rapido aggravamento.
Il giudice d'appello ha censurato la prima sentenza, pur fondata su statistiche internazionali da cui risulta la sopravvivenza nell'85% dei casi, se adeguatamente curati, dei malati di quel tipo di tumore, ritenendo l'intervento chirurgico inutile, se non addirittura catalizzatore dell'evento letale, e liquida la chemioterapia come inutile senz'aldina motivazione.
Ma il punto nodale che ha determinato la riforma della sentenza è l'aver ritenuto la corte distrettuale non individuabile un preciso momento in cui si è avuta la certezza clinico diagnostica della recidiva tumorale prima del ricovero del 6.3.1993: ciò in palese contrasto con quanto scritto poche pagine prima, e cioè che tutti i controlli successivi al settembre 1991 evidenziano una ripresa della malattia a livello di utero, e sulla scorta dell'incompleta cognizione dei periti nominati dalla corte, che non hanno consultato il verbale di esame reso in primo grado dal De AU, nel quale questi affermava di aver rilevato la recidiva nel 1991 con il pap- test e che sicuramente la decisione di non fare niente è stata, anche valutando a posteriori, la scelta migliore. Nè ciò poteva essere evidenzialo dalla parte civile se non attraverso la memoria depositata, non potendo far parte di motivi d'impugnazione, siccome la parte civile alcun interesse aveva ad impugnare la prima sentenza, che era stata di condanna.
Ed i giudici d'appello non negano che, se non la certezza, almeno il sospetto della recidiva tumorale esisteva a settembre 1991, o al più tardi a febbraio 92, data dell'ultima visita compiuta dal De AU, ed anche il mero sospetto imponeva di attivarsi. Invece la corte, a fronte della mancanza di ogni intervento o attività dal febbraio 92 al dicembre, pur riconoscendo che se il sanitario avesse invitato l'CI a sottoporsi a nuova visita ben dieci mesi dopo avrebbe agito in modo imprudente ed in maniera contrastante con una corretta assistenza sanitaria in presenza di un così grave dubbio diagnostico, opera una deduzione secondo cui non è ragionevole pensare che a fronte del sospetto il De AU avesse rinviato a visita a distanza di dieci mesi, siccome ciò non è avallato dalle concrete acquisizioni processuali: senonché proprio le concrete acquisizioni processuali rivelano, per bocca dell'imputato, che sicuramente è stata presa la decisione di non far niente, ne' vi è acquisizione processuale da cui risulti che qualcosa è stato fatto dopo il febbraio 92 e fino al ricovero nel reparto di ginecologia del marzo dell'anno successivo, sì che è illogico affermare che la storia clinica della donna non riguarda più il De AU dopo il 4.2.1992.
Del pari è infondato ritenere che sul De AU non gravasse l'obbligo di disporre le terapie necessarie o di indirizzare la paziente ad altro specialista, sul rilievo che la donna era in cura presso il reparto di radioterapia, e non esclusivamente presso il De AU, che ne faceva parte, di lai che tutti erano gravati della responsabilità di assumere decisioni diagnostico-terapeutiche, ove rese necessarie dai risultati delle indagini che andavano espletando. In tal modo la corte adotta il canone "tanti colpevoli, nessun colpevole", in contrasto con i principi della cooperazione colposa, non tenendo conto fra l'altro di quanto segnalato nelle note di udienza, e cioè del riconoscimento da parte del De AU dell'abbandono dell'CI, emergente dall'affermazione che l'archivio dei pazienti in follow up era aggiornato annualmente, dovendo seguire circa quattromila pazienti.
Resiste l'imputato con memoria, evidenziando che tutti i periti hanno ritenuto corretto il comportamento del De AU e che nessun nesso causale esiste tra questo e la morte della donna, e rilevando altresì che il reparto d'elezione, in considerazione della localizzazione e natura del tumore, era quello di ginecologia oncologica, cui erano disponibili tutti i dati, essendo stati riportati in cartella i dati necessari forniti dagli specialisti intervenuti per le varie affezioni che la paziente aveva. Osserva questa Corte che la sentenza impugnata appare effettivamente carente di motivazione sul punto fondamentale: anche a fronte di un evento ineluttabile non può escludersi la responsabilità del medico che non si attivi ne' porti a conoscenza della malattia, ciò incidendo sulla durata della vita (escluso ovviamente il caso dell'accanimento terapeutico), in quanto anche l'accelerare la morte equivale a cagionarla, e sicuramente l'inerzia ha escluso ogni possibilità di allungamento della vita, in quanto, esclusa la possibilità di reiterazione della radioterapia, c'erano altre scelte praticabili (quali la chemioterapia, e non escluso il ricorso all'intervento chirurgico, a fronte di una situazione recidivante, sia pur con i rischi connessi, e che in precedenza avevano sconsigliato tale intervento in favore della radioterapia, fermo restando che in pro di una tale ipotesi mai potrebbe incidere la valutazione a posteriori dell'esito favorevole di altro intervento chirurgico successivo per ulcera duodenale): in un giudizio controfattuale emerge infatti l'altissima probabilità, vicina alla certezza, e da considerarsi quindi una certezza processuale, di allungamento della vita con le cure alternative previste dal progresso medico per contrastare il male, ed anche un allungamento in misura temporale non eccessiva è giuridicamente rilevante. In ogni caso l'omissione ha inciso sulla qualità della vita stessa, decisamente degradata per effetto dell'omissione di ogni intervento che poteva operare favorevolmente su di essa.
Se così è, non appare conforme a logica la motivazione secondo la quale si esclude che il De AU abbia omesso di attivarsi non essendo ragionevole pensarlo: in altri termini la corte, ritenendo che un siffatto comportamento rappresenti un'inammissibile e colpevole imprudenza, o forse meglio negligenza, non ritiene possa esservi stato perché è illogico. Ma è proprio questo l'oggetto dell'indagine, che non può essere risolto aprioristicamente con il dire che, siccome un comportamento è connotato da imperizia, imprudenza, negligenza, esso non può esservi stato secondo canoni di ragionevolezza. Fermo restando che i ricorrenti travisano i fatti in ordine a presunte ammissioni del De AU (dire "si è deciso di ..." non significa inequivocamente attribuirsi la paternità della decisione, così come non ha tale valenza il ritenere a posteriori che la decisione di non far niente è stata la migliore), avrebbe dovuto invece la corte di merito motivare sulle ragioni concrete che inducevano ad escludere il comportamento omissivo del De AU, e non enunciare "concrete acquisizioni processuali" del tutto mancanti, ne' escludere l'ipotesi, con un ragionamento circolare che riporta al punto di partenza, affermando che la negligenza non può esservi stata perché... se il De AU avesse tenuto un comportamento del genere, questo sarebbe stato negligente.
Tale illogicità di motivazione intanto può essere rilevante, in quanto risulti sussistere un obbligo del De AU di attivarsi o di notiziare: orbene, l'esclusione di tale obbligo da parte della corte di merito non si fonda su di una motivazione intrinsecamente logica e coerente. A prescindere dalla non condivisibile scelta di demandare ad un collegio peritale una valutazione che è di esclusiva pertinenza del giudice (il perito può raccogliere gli elementi, catalogarli, ma la valutazione è prettamente giuridica, e come tale non può dal giudice essere demandata ad altri), la corte, recependo il giudizio del collegio peritale, afferma che sull'imputato non gravava un obbligo siffatto, siccome - quando si manifestò il sospetto di una recidiva tumorale - l'CI si sottopose a visita del ginecologo, che effettuò una biopsia, cosa da cui si evince che più di un sanitario fu in grado di rendersi conto della gravita della situazione, e giustifica la deduzione secondo cui la donna si recò o si sarebbe dovuta recare presso il reparto di ginecologia, reparto di elezione per natura e localizzazione del male per effettuare la nuova biopsia prescritta dal De AU. Nè convince, ai fini della motivazione sul punto, essendo sulla stessa lunghezza d'onda e quindi affetto dal medesimo vizio, il rilievo - recepito dalle affermazioni del collegio peritale - che le visite del De AU si collocano nel contesto di altre visite, effettuate sia immediatamente prima, che subito dopo, da altri specialisti, tutti da ritenere ugualmente gravati dalla responsabilità di assumere decisioni diagnostico terapeutiche ove rese necessarie dai risultati degli esami che andavano espletando.
La corte distrettuale non spiega però le ragioni per le quali, essendo o potendo essere altri sanitari a conoscenza delle condizioni della donna, il De AU dovesse ritenersi esentato da ogni obbligo, come se la presenza di più persone in grado di intervenire escluda l'obbligo di tutte.

P.Q.M.

annulla la sentenza impugnata limitatamente agli effetti civili con rinvio al giudice civile competente per valere in grado di appello anche per le spese del giudizio di Cassazione.
Così deciso in Roma, il 21 gennaio 2003.
Depositato in Cancelleria il 14 aprile 2003