R.G. N. 1511/2021
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
CORTE D'APPELLO DI BARI
Terza Sezione Civile
La Corte d'Appello, in composizione collegiale, nelle persone dei seguenti Magistrati:
Dott. Salvatore Grillo Presidente
Dott.ssa Paola Barracchia Consigliere
Dott.ssa Maristella Sardone Consigliere Relatore
Ha pronunciato la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello, avente ad oggetto “Responsabilità professionale”, iscritta nel ruolo generale degli affari contenziosi sotto il numero d'ordine 1511 dell'anno 2021, avverso la sentenza n. 564/2021 emessa dal Tribunale di Trani, pubblicata il 15.03.2021
TRA
e elettivamente domiciliati presso lo studio dell'Avv. Stefano Parte_1 Parte_2 di Feo, che li rappresenta e difende giusta procura in atti
APPELLANTI
CONTRO
, in persona del legale rappresentante p.t., con sede in Andria alla Controparte_1 via Fornaci 201, rappresentata e difesa, in virtù di procura generale alle liti, dall'avv. Andrea
Scarpellini Camilli, presso cui è elettivamente domiciliata
APPELLATA
Conclusioni delle parti: come da note di trattazione scritta, ex art. 127 ter c.p.c., che qui devono intendersi riportate.
MOTIVI DELLA DECISIONE IN FATTO E IN DIRITTO
e evocavano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Trani, la Parte_1 Parte_2 CP_2
in persona del legale rappresentante p.t., onde ottenerne la condanna al pagamento, in loro
[...] favore, della somma da determinare a seguito di CTU, a titolo di risarcimento dei danni, patrimoniali e non patrimoniali, morali, esistenziali e psichici, derivanti da decesso del feto.
A fondamento della domanda deducevano che: - in data 18.3.2012 , Parte_1 primigravida a termine alla 37^ settimana di gestazione, si ricoverava alle ore 23,45 circa presso l'U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Canosa di Puglia, “per contrazioni uterine da qualche ora”, con indicazione di “diabete gestazionale”; - il personale sanitario di turno la notte del 19.3.2012 non
1 monitorava adeguatamente le condizioni del nascituro e, non avvedendosi di una repentina riduzione dell'attività cardiaca, interveniva tardivamente per l'estrazione del bambino;
- solo alle
2:45 il personale sanitario estraeva il feto, nato morto, mediante taglio cesareo.
Evidenziavano che la morte del feto era stata causata dal comportamento imperito e negligente dei sanitari, denunciando i seguenti profili di criticità del loro operato: - i medici avevano attuato un disattento monitoraggio del feto, nonostante la fosse una gravida a rischio, poiché Parte_1 affetta da diabete gestazionale, ed avevano rilevato un “tracciato non rassicurante” in una fase temporale troppo ravvicinata all'obitus del feto, non attribuendo importanza ai primi segni di scarsa reattività del feto a partire dalla prima flessione del battito cardiaco, alle 00:20; -in cartella clinica non venivano indicati i liquidi somministrati alla (2000 cc), la loro tipologia e la Parte_1 motivazione, rispetto al diabete gestazionale da cui era affetta la donna, nè veniva segnalata la crisi lipotimica dalla stessa avvertita, segno evidente del precipitare degli eventi;
-nessun riscontro veniva effettuato dai sanitari sul peso del neonato (ai fini di una eventuale macrosomia), mai rilevato attraverso gli esami eseguiti durante il ricovero;
i “diffusi aspetti di corioangiosi suggestivi di malattia metabolica materna”, riscontrati dall'esame della placenta eseguiti dal ctu in sede penale, e la trombosi della vena ombelicale riscontrata, avrebbero dovuto consigliare analisi di laboratorio più complete ed un monitoraggio pressorio continuo, essendo emersi nel corso del ricovero valori, nella Samarelli, nel complesso superiori alla media.
Invocavano una responsabilità, contrattuale, ex artt. 1218 e 1228 c.c., dei sanitari dell'Ospedale di
Canosa ed allegavano che la morte del feto aveva provocato un danno biologico, per stati depressivi, alla ed un danno morale ed esistenziale per la perdita del primogenito ad Parte_1 entrambi i genitori, oltre ad un danno patrimoniale alla da perdita della capacità Parte_1 lavorativa.
La struttura ospedaliera convenuta si costituiva in giudizio chiedendo il rigetto della domanda, infondata, non provata, manifestamente sproporzionata ed eccessiva, evidenziando l'insussistenza di profili di colpa dei sanitari e del nesso di causalità tra la loro condotta e la morte del feto.
Rigettate le richieste di interrogatorio formale, prova per testi ed ordine di esibizione, la causa veniva istruita con CTU medico-legale a mezzo del dott. Persona_1
Con sentenza n. 564/2021 del 15.3.2021 il Tribunale di Trani rigettava la domanda e condannava gli attori al pagamento delle spese di lite.
Avverso detta sentenza hanno proposto tempestivo appello e Parte_1 Parte_2 chiedendo, in riforma della sentenza, l'accoglimento delle conclusioni formulate in primo grado, con vittoria di spese e compensi oltre accessori, relativi ad entrambi i gradi di giudizio.
Si è costituita in giudizio la , in persona del l.r.p.t., che ha chiesto Controparte_1 di dichiarare inammissibile e, comunque, rigettare l'appello proposto;
in subordine, che l'eventuale condanna al risarcimento del danno venga contenuta al minimo. In ogni caso, con condanna degli appellanti alle spese del doppio grado di giudizio.
2 Con ordinanza del 12.4.2023 la Corte ha disposto la rinnovazione della CTU, espletata dal collegio peritale composto dal dott. medico legale, e dal dott. ginecologo. Per_2 Persona_3
A seguito di trattazione scritta ex art. 127 ter c.p.c., la causa è stata riservata per la decisione, con la concessione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c..
I.Il Tribunale, qualificata la responsabilità della struttura sanitaria come contrattuale e richiamati i relativi principi in tema di onere della prova – secondo cui parte attrice deve provare il nesso causale tra la condotta del medico ed il danno secondo il criterio del più probabile che non, mentre il convenuto deve dimostrare o che non vi è stato inadempimento o che, pur esistendo, esso non
è stato eziologicamente rilevante - ha rigettato la domanda ritenendo che, sulla base delle risultanze della CTU, non fosse stata raggiunta la prova che un diverso comportamento dei sanitari avrebbe salvato il feto, così motivando: conclusioni sono pienamente condivise da questo Tribunale in quanto basate su un completo esame anamnestico e su un obiettivo studio della documentazione medica prodotta - ha consentito di accertare che:
<< in riferimento a quanto accaduto si può ragionevolmente affermare che la gravidanza di
Parte_1
affetta da diabete gestazionale e pertanto ad alto rischio ostetrico, si sia complicata in fase
[...] prodromica di travaglio di parto fino alla morte endouterina fetale (MEF). Da quanto riportato in cartella clinica risulta che la paziente era affetta da diabete gestazionale in trattamento dietetico, Parte_1 tuttavia non è presente agli atti la documentazione relativa alla diagnosi e al management del diabete durante la gravidanza. L'unico dato riportato in cartella clinica è un'ecografia eseguita al ricovero, la quale mostra una biometria regolare per l'epoca gestazionale e liquido amniotico regolare. Tale dato ci permette di escludere un poliidramnios e una macrosomia fetale, complicanze fetali che si associano a diabete, seppur in assenza di documentazione relativa al corretto controllo glicemico quotidiano, e di escludere una Per_ condizione di cronico danno fetale. Inoltre, all'ingresso è stata eseguita la flussimetria cordonale fetale (
1.04), la quale risultava regolare per l'epoca gestazionale. Tale parametro permette di escludere con buona probabilità una condizione di sofferenza fetale già preesistente all'ingresso in reparto…Il rischio di MEF in una paziente affetta da diabete gestazionale è aumentato rispetto alla popolazione generale e i meccanismi connessi non sempre sono identificabili (“MEF sine causa” nel 30-60% dei casi)... Oltre al diabete in cartella clinica è riportato che la paziente risultava affetta da obesità di classe I… l'obesità può aumentare il rischio di outcome ostetrici materno-fetali sfavorevoli, come la morte endouterina…Sulla base dei dati disponibili ed analizzati e considerato che gli esami del protocollo MEF richiesti non sono disponibili agli atti, la causa della morte è da ricondurre ad una situazione di sofferenza fetale acutizzatasi dalle ore 1:46, quando compare la bradicardia fetale, ed esitata rapidamente nella MEF probabilmente perché insorta in un feto di donna diabetica…La riduzione dei movimenti fetali riferita dalla Sig.ra. come Parte_1 emerge dall'atto di citazione a partire dalle ore 00:20 del 19/03/2012, è una condizione che allerta il clinico
e richiede un monitoraggio attento, il quale è stato garantito sin dal momento del ricovero attraverso il monitoraggio cardiotocografico, l'esecuzione di esami ematochimici e l'effettuazione di manovre conservative. La sola condizione di riferita riduzione dei movimenti fetali di per sé non costituisce motivo di intervento immediato se non associato ad altri elementi di sofferenza fetale che comunque sono stati
3 valutati e che non erano incontrovertibilmente presenti fino alle ore 01.46 – 01:50. L'insorgenza di una condizione di sofferenza e la successiva morte fetale che con buona probabilità si è verificata prima dello scadere dei 30 minuti dalla diagnosi definitiva ecografica di bradicardia (ore 02:10) è stato un evento repentino e improvviso slegato da responsabilità mediche, dal momento che il medico di turno prendeva atto del tracciato alterato alle 01:50… Dagli elementi presenti agli atti il tracciato CTG che è stato effettuato dalle ore 02:16 alle ore 02:24, interrotto per raggiungere la sola operatoria e riposizionato dalle ore 02:30 alle ore 02:34, non mostrava segni di attività cardiaca fetale. Presupponendo a posteriori che la morte del feto si fosse già instaurata alle ore 02:16, o comunque in un arco temporale compreso tra le ore 02:11 e le ore 02:16 (orario in cui il CTG era stato sospeso per l'esecuzione dell'ecografia alle ore 02:10), anche se lo stato di emergenza fosse stato dichiarato alle ore 01:56, momento in cui si era palesata la riduzione della frequenza cardiaca fetale non responsiva alle manovre conservative eseguite dal sanitario, l'evento non si sarebbe potuto comunque evitare con apprezzabile probabilità. Dalle ore 01:56 alle ore 02:04 il battito cardiaco fetale non è stato rilevato a fronte di un tracciato patologico, interrotto alle ore 01:56. Nella situazione specifica di sofferenza fetale sarebbe stato corretto non interrompere la rilevazione della frequenza cardiaca fetale in nessun istante. Tale inosservanza ha determinato con buona probabilità un ritardo nella diagnosi di sofferenza fetale acuta, sancita solo alle ore 02:10. Nonostante ciò, la morte fetale endouterina nel caso in questione si è verificata in maniera imprevedibile e si è instaurata in maniera improvvisa, e con buona probabilità non evitabile, anche nel caso in cui lo stato di emergenza ostetrica fosse stato sancito alle ore 01:56>>. Le osservazioni alla ctu inviata dal consulente tecnico di parte degli attori non persuadono atteso che il continuo riferimento alla superficiale gestione della gravidanza da parte del professionista di fiducia della involge questioni del tutto estranee al thema decidendum;
l'addebito al medico di Parte_1 guardia di non avere disposto il trasferimento della in altra struttura meglio attrezzata per Parte_1 gravidanze ad alto rischio ostetrico è privo di fondamento in quanto al momento di ingresso in ospedale non vi erano segnali di sofferenza fetale (pag. 10 della ctu) e successivamente non ve ne sarebbe stato il tempo;
la critica rivolta ai sanitari che praticarono il cesareo d'urgenza nonostante il feto fosse già morto non è condivisibile, trattandosi di pratica non evitabile. Il ctu ha in ogni caso replicato alle osservazioni, confermando che al momento del ricovero la paziente è stata sottoposta correttamente a visita ostetrica e, cosa non necessaria ma adeguata in un contesto di gravidanza ad alto rischio, anche ad ecografia per la biometria fetale ed a valutazione dell'indice flussimetrico di pulsatilità dell'arteria uterina – valutazioni sicuramente più accurate rispetto alla semplice semeiotica ostetrica. Riguardo l'adeguatezza della struttura ospedaliera a gestire una gravidanza ad alto rischio per diabete gestazionale non in terapia insulinica, con glicemie controllate, a termine di gravidanza, afferma il ctu che non esiste in letteratura e nelle linee guida nazionali ed internazionali, indicazione a dover espletare il parto a termine di gravidanza in un centro di
II livello e che fermi i limiti della strutturali e organizzativi del nosocomio di Canosa di Puglia non dotato di sala parto convertibile in lettino operatorio, non di meno, nella drammatica vicenda in esame, anche ove il medico di turno avesse dichiarato lo stato di emergenza sin dalle ore 01:56, quando cioè si è avuta evidenza della sofferenza fetale con riduzione della frequenza cardiaca fetale non responsiva alle manovra conservative, tenuto conto del rispetto del tempo massimo di intervento di trenta minuti dall'insorgenza di
4 una condizione di sofferenza fetale sancito dalla attuali linee guida internazionali, la morte fetale intrauterina non sarebbe stata evitata con elevata probabilità, in quanto verificatasi repentinamente e imprevedibile>>.
II. Con un unico, articolato motivo di gravame, gli appellanti hanno riproposto in sostanza le argomentazioni già ampiamente dibattute e respinte dal primo giudice.
Hanno impugnato la sentenza denunciando la acritica adesione del Tribunale alle conclusioni della CTU, senza considerare le deduzioni del ctp dott. . Per_5
In particolare, lamentano l'omessa constatazione della regolarità delle condizioni del feto in ordine alla macrosomia, collegata al diabete gestazionale, la mancata attenta e corretta valutazione della glicemia, della omessa indicazione nella cartella clinica di liquidi somministrati alla e della crisi lipotimica della donna, avvenuta dopo tale somministrazione. Parte_1
Deducono che, a riprova della mancata corretta gestione del diabete, l'esame istologico effettuato in sede penale aveva evidenziato una compromissione vascolare, a conferma della presenza di diabete non adeguatamente compensato;
tanto avrebbe dovuto sconsigliare la somministrazione di liquidi, non meglio specificati, ed indagini di laboratorio più complete rispetto a quanto effettuato, oltre ad un monitoraggio pressorio continuo. Denunciano, inoltre, la sottovalutazione di un altro fattore di rischio collegato al diabete gestazionale, ossia l'eccessivo incremento ponderale della evidenziano che sono rimaste senza riscontro da parte del CTU le Parte_1 osservazioni del CTP sulla incompatibilità tra un controllato regime dietetico e un incremento ponderale di 21 kg. alla 37^ settimana, e che tale aspetto di rischio non venne considerato nello studio della documentazione medica. La gravidanza della definita ad alto rischio, non Parte_1 venne trattata come tale nella gestione del travaglio di parto, ma come una gravidanza del tutto fisiologica.
Denunciano poi la contraddittorietà della parte della ctu, recepita dal primo giudice, in cui prima si dice che “….. la causa della morte e' da ricondurre ad una situazione di sofferenza fetale acutizzatasi alle ore 01.46, quando compare la bradicardia fetale ed esitata nella MEF - (morte endouterina del feto)
- probabilmente perché insorta in un feto di donna diabetica”; e poi che “….. la sola condizione di riferita riduzione dei movimenti fetali di per sè non costituisce motivo di intervento immediato se non associato ad altri elementi di sofferenza fetale che comunque sono stati valutati e che non erano incontrovertibilmente presenti fino alle ore 1.46 – 01.50”. Richiamano le controdeduzioni del CTP dott. , secondo Per_5 cui, se vi fossero stati segnali di sofferenza, si sarebbe dovuti intervenire tempestivamente anche prima delle ore 01.46, considerata la condizione di una gravidanza ad “alto rischio ostetrico”, mentre i sanitari non valutarono correttamente i suggerimenti provenienti dall'analisi computerizzata dei tracciati cardiotocografici, eccetto l'espressione (“non rassicurante”) riferita ad un tracciato ctg eseguito prima del taglio cesareo, in una fase temporale troppo ravvicinata rispetto al momento dell'obitus del feto.
Analoga censura di contraddittorietà gli appellanti muovono alla ctu, e quindi alla sentenza, nella parte in cui si legge che “Dalle ore 01.56 alle ore 02.04 il battito cardiaco fetale non e' stato rilevato a
5 fronte di un tracciato patologico, interrotto alle ore 1.56. Nella situazione specifica di sofferenza fetale sarebbe stato corretto non interrompere la rilevazione della frequenza cardiaca fetale in nessun istante. Tale inosservanza ha determinato con buona probabilità un ritardo nella diagnosi di sofferenza fetale acuta, sancita solo alle 2.10”. Deducono che, perciò, già prima delle ore 01.56, il tracciato era decisamente patologico, e che aveva segnalato una situazione non rassicurante già alle ore 01.04, o al massimo alle ore 01.30, momento in cui si doveva intervenire tempestivamente con il taglio cesareo: il decorso dei 30 minuti previsti per l'esecuzione di un taglio cesareo avrebbe reso certamente possibile l'estrazione di un feto vivo alle 02.00. Già il primo tracciato (00.07/01.14) delineava una variabilita' ridotta, potendo già sussistere le condizioni per valutare un taglio cesareo;
a maggior ragione tale decisione si imponeva alle 01.30. Il CTU, nonostante abbia dichiarato un ritardo nella diagnosi di sofferenza fetale, ha poi contraddittoriamente sostenuto che l'evento morte del feto si sia verificato in maniera “repentina ed improvvisa”, senza responsabilita' dei medici del nosocomio di Canosa di Puglia, negando che hanno sottovalutato tutti i segni premonitori della sofferenza fetale, non avendo attribuito alcuna importanza ai primi segni di scarsa reattività del feto, a partire dalla prima flessione del battito cardiaco, attestata alle ore 00,20. Tale situazione, contrariamente a quanto ritenuto dal primo giudice, avrebbe dovuto indurre i medici al trasferimento della in altra struttura meglio attrezzata per gravidanze ad alto rischio Parte_1 ostetrico, essendo la struttura di Canosa inadeguata alla gestione di una gravidanza a rischio come quella della attesa la coesistenza di numerosi fattori di rischio (diabete Parte_1 gestazionale e conseguente macrosomia fetale, obesità), che aumentavano il rischio di complicanze e la percentuale di MEF, poi verificatasi. Anche le carenze strutturali ed i limiti organizzativi del nosocomio sono fonte di responsabilità. Pt_3
Da ultimo, censurano la sentenza nella parte in cui ha definito il taglio cesareo, praticato alle 2:42, necessario e non evitabile, nonostante il tracciato non riportasse alcuna attività fetale già dalle
2:16.
In definitiva, sostengono gli appellanti che la morte del feto fu la diretta conseguenza del comportamento superficiale, imperito e negligente dei sanitari dell'ospedale di Canosa di Puglia, che sottovalutarono le condizioni del feto e non effettuarono un attento monitoraggio cardiotocografico, intervenendo intempestivamente per l'estrazione del feto, sapendo di operare in una struttura poco funzionale.
III. Va preliminarmente dichiarata inammissibile la richiesta degli appellanti di ammissione delle prove orali formulate in primo grado.
Invero, il primo giudice, con ordinanza del 21 luglio 2016, aveva rigettato, motivatamente, le richieste di prove orali, per interpello e testi, ritenendole inammissibili oltre che irrilevanti, per le ragioni esplicitate nella predetta ordinanza. Con l'atto di appello gli appellanti si sono limitati a reiterare le richieste di prova orale, non considerando che le stesse erano già state valutate e rigettate dal Tribunale, né censurando in alcun modo la valutazione di inammissibilità e irrilevanza, motivata dal primo giudice.
6 La mera reiterazione delle richieste istruttorie, già rigettate in primo grado, senza alcuna censura al provvedimento del giudice che non le ha ammesse, comporta irrimediabilmente la inammissibilità della richiesta istruttoria.
IV. L'appello è infondato e va rigettato, non essendo le argomentazioni critiche espresse in gravame da parte appellante tali da avversare le condivise statuizioni del primo giudice, anche a seguito della istruttoria suppletiva disposta in appello.
La Corte ha disposto la rinnovazione della CTU, nominando un collegio peritale al quale ha sottoposto, oltre che i quesiti già formulati in primo grado, anche le osservazioni del CTP degli appellanti, poste a fondamento del gravame.
Le risultanze della CTU espletata in primo grado dal dott. che aveva escluso profili di Per_1 responsabilità, a carico dei sanitari dell' , causativi della morte Controparte_3 endouterina del feto, sono state confermate dalla CTU disposta in appello, le cui conclusioni questa Corte ritiene di condividere in quanto esaustive e complete, scevre da vizi logici e di metodo.
I CCTTUU hanno osservato che la era una gestante di giovane età (26 anni) e, Parte_1
“nonostante l'insorgenza di diabete gestazionale, il feto aveva manifestato uno sviluppo regolare. Trattavasi quindi di una paziente che non presentava fattori di rischio e/o complicanze riconosciute come l'espressione di un diabete gestazionale scompensato. Il quadro clinico non era quindi caratterizzato da un aumentato rischio di eventi fetali avversi e per questo non vi era una stringente indicazione al monitoraggio del battito cardiaco fetale con il NST (non stress test). Dalla attenta disamina degli atti, all'ingresso in reparto le condizioni materno-fetali risultavano essere nei limiti della norma;
erano somministrati 1000 cc di liquidi mediante fleboclisi. La paziente fu sottoposta ad ecografia ostetrica, monitoraggio del benessere fetale per il tramite del BCF (battito cardiaco fetale), il quale mostrava un'irregolare attività contrattile uterina. Tale quadro deponeva per fase prodromica di travaglio di parto. Al momento del ricovero veniva effettuato un primo tracciato cardiotocografico (CTG) dalle ore 00:07 alle ore 01:05 del 19/03/2012”.
La valutazione del tracciato operata dai consulenti rilevava:- frequenza cardiaca fetale media
(FCF) di 130 b/m; - scarse accelerazioni;
- variabilità ridotta;
- minima attività contrattile uterina.
“Tale monitoraggio non presentava quindi reperti di natura francamente patologica ma era inquadrabile come un tracciato di tipo II secondo la classificazione ACOG, ovvero un tracciato sospetto/non rassicurante secondo RCOG 2001, NICE 2014 e FIGO 2015, che richiedeva un “monitoraggio stretto dei parametri fetali”.
Il secondo monitoraggio CTG, dalle 01:14 alle 01:56, secondo la valutazione dei periti, è scomponibile in 3 momenti:“- dalle ore 01:14 alle ore 01:40, ove presenta una progressiva riduzione della frequenza cardiaca fetale dai 120 ai 110 bpm, un'assenza di accelerazioni e di decelerazioni e una variabilità
a breve termine ridotta (2.29 BPM).. Tale monitoraggio era inquadrabile come un tracciato di tipo II secondo la classificazione ACOG, ovvero un tracciato sospetto/non rassicurante secondo RCOG 2001,
NICE 2014 e FIGO 2015, che richiedeva un “monitoraggio stretto dei parametri fetali”;- dalle ore 01:40, la
7 frequenza cardiaca fetale non è interpretabile, sovrapponendosi probabilmente al battito materno;
- alle ore
01:50, persistenza del doppio battito fetale/materno. Permane un tracciato non rassicurante.
Alle ore 01:50, i sanitari presenti nel turno notturno (ginecologa ed ostetrica), presero atto della presenza del doppio battito fetale/materno, che induceva ad errori interpretativi del CTG: il medico di guardia, Per_ Dott.ssa lle ore 01:50 fu infatti informata dall'ostetrica, Dott.ssa , del CTG non rassicurante Per_6
e richiese quindi un elettrocardiogramma. Dalla nota integrativa redatta dalla dott.ssa presente Per_6 agli atti, dalle 01:50 alle ore 02:00 risultano essere state effettuate manovre conservative. Infatti, la visita ostetrica delle ore 02:00 riporta: “Reperto invariato, BCF – CTG in corso. Si esegue manovra di stimolazione dello scalpo fetale”.
La paziente era quindi sottoposta a monitoraggio cardiotocografico “inizialmente non rassicurante fino alle ore 01:56”.
I CCTTU hanno osservato che “In tali condizioni le linee guida internazionali non riportano indicazioni ad interrompere il tracciato per effettuare un taglio cesareo di urgenza” sicchè, stando, alla osservazione del battito cardiaco fetale attraverso la cardiotocografia, hanno concluso che “fino alle 01:56 la gestione clinica di questo caso è stata corretta e conforme alle linee guida e alle buone pratiche clinico-assistenziali”.
Il terzo tracciato, iniziato alle 02:04, alle ore 02:11 evidenziava, alla rivalutazione operata dai consulenti:- dalle ore 02:04 alle ore 02:07, una progressiva riduzione della frequenza cardiaca fetale da 120 bpm fino a 80 bpm;
- dalle ore 02:07 alle ore 02:11, una perdita di segnale per cui il tracciato non era interpretabile.
Tale tracciato, secondo i periti, è inquadrabile dalle più diffuse Linee Guida di merito come
Categoria III ACOG 2009, ovvero come un tracciato anormale/patologico secondo RCOG 2001, NICE
2014 e FIGO 2015.
Nel foglio aggiuntivo redatto in data 20/03/2012, (firmato dalla Dott.ssa è riportato che Per_6
“Ad integrazione della descrizione degli eventi verificatesi la notte del 19/03/2012 alle ore 02:10, dopo la visita, poiché con la cardiotocografia non si riesce ad individuare il battito cardiaco fetale, si fa portare
l'ecografo in sala travaglio e si evidenzia spiccata bradicardia fetale”. In una nota delle 02:10 si legge inoltre: “si allertano i reperibili della S.O. già impegnati in PS”.
Da tali risultanze documentali è desumibile che, a fronte del riscontro di una “spiccata bradicardia fetale”, intorno alle 02:10 i sanitari decidevano di intervenire con parto cesareo.
I CCTTUU hanno evidenziato che “La letteratura riporta che nella gestione clinica di un tracciato cardiotocografico patologico è utile la regola anglosassone dei 3-6-9-12-15 minuti. L'interpretazione generale nella norma vuole che: - i primi tre minuti servono per osservare;
- gli ulteriori tre minuti (+ 6 min dall'inizio del tracciato) servono per l'effettuazione delle manovre conservative quali per esempio idratazione, cambio postura, svuotamento vescicale- nei successivi tre minuti (+ 9 min dall'inizio del tracciato) si deve prendere la decisione di intervenire;
- se alla fine dei 12 minuti la cardiotocografia non si
è normalizzata, si deve espletare
8 il parto tramite taglio cesareo (TC), con nascita del neonato (idealmente) entro i 15 minuti. Tuttavia, è ad oggi riconosciuta la sostanziale impossibilità a garantire una tale tempestività, soprattutto per questioni tecnico-organizzative e negli ospedali periferici. E' infatti necessario tener conto anche del tempo occorrente per rendere attiva la sala operatoria, che comprende anche la preparazione chirurgica della paziente e il lasso di tempo necessario per iniziare l'anestesia. In tali circostanze, a volte, in caso di cesareo in emergenza è consigliabile praticare un'anestesia generale, di rapida esecuzione, anzichè l'anestesia spinale che si effettua routinariamente. Di solito occorrono non meno di 20 minuti per effettuare l'anestesia spinale. Nonostante ciò ad oggi le linee guida SIAARTI (Società Controparte_4
Intensiva) danno precise indicazioni all'esecuzione dell'anestesia generale nel taglio cesareo in emergenza solo per motivazioni materne, mentre nelle situazioni di emergenza per motivi fetali (sofferenza fetale acuta), ad oggi, le indicazioni non sono definite: la scelta del tipo di anestesia, pertanto, resta a discrezione dell'anestesista coinvolto nell'urgenza. In base a quanto predetto, le linee guida internazionali ammettono un tempo di reazione dell'equipe operatoria (ovvero il tempo che intercorre tra il riscontro diagnostico e
l'estrazione del feto), di circa 30 minuti in caso di un taglio cesareo da effettuarsi in emergenza. Inoltre, le
Linee Guida NICE 2011 sottolineavano come tale tempistica dovesse essere considerata uno standard di riferimento per misurare la performance clinica dei reparti ostetrici, e non rappresentasse all'epoca dei fatti una raccomandazione/buona pratica clinico assistenziale”.
Nel caso che ci occupa:- alle ore 01:50 il medico di guardia era informato dall'ostetrica del tracciato non rassicurante e richiedeva un elettrocardiogramma;
- dalle 01:50 alle 02:00 effettuava manovre conservative;
-alle 02:07 il tracciato CTG risultava francamente patologico (tipo
III/anormale/patologico secondo le più comuni linee guida);- alle 02:10 (+3 min) il medico di guardia visitava la paziente e, stante l'impossibilita di individuare il battito cardiaco fetale al CTG, si faceva portare l'ecografo in sala travaglio evidenziando una “spiccata bradicardia fetale”. Decideva pertanto di espletare il taglio cesareo allertando i reperibili della sala operatoria (impegnati in altra urgenza in P.S.). Quindi, prima delle 02:10, non vi era riscontro oggettivo di bradicardia fetale, ovvero il battito cardiaco fetale non era mai stato inferiore ai 70 battiti per minuto;
- il tracciato CTG era sospeso alle 02:11 (+4 min); - alle 02:18 contattava telefonicamente il Dott.
primario della struttura, che raggiungeva la sala operatoria alle 02:30; - il verbale Per_8 operatorio riporta che l'anestesia subaracnoidea iniziava alle 02:40 e l'atto chirurgico alle 02:42.
Risultano perciò sostanzialmente rispettate le linee guida internazionali vigenti all'epoca dei fatti, che definivano come tempo di intervento ideale circa 30 minuti dall'insorgenza di una condizione di sofferenza fetale.
I CCTTUU hanno evidenziato che “Al fine di poter valutare il timing d'intervento dei professionisti sanitari è necessario considerare alcuni aspetti organizzativo-logistici specifici della struttura sanitaria ove si svolgevano i fatti in esame:- il ginecologo era in regime di reperibilità, quindi non esclusivamente presente in reparto;
- al manifestarsi della bradicardia fetale, il personale sanitario coinvolto nella gestione del parto cesareo della Sig.ra era contemporaneamente occupato in Pronto Soccorso per un'urgenza Parte_1
(paziente con edema polmonare acuto); - nel 2012 presso l'Ospedale di Canosa di Puglia non era disponibile
9 una sala parto convertibile a sala operatoria, che era sita al piano inferiore rispetto alla sala travaglio e raggiungibile solo con un ascensore ad uso non esclusivo. Dunque, il primo rilievo oggettivo di una possibile sofferenza fetale è individuabile nella “spiccata bradicardia fetale” delle ore 02:10 ed entro circa 30 minuti da tale riscontro e dall'allerta dei reperibili della sala operatoria era iniziato l'intervento di taglio cesareo, nonostante le evidenti criticita organizzativo-logistiche riscontrate. Le tempistiche di gestione dell'emergenza nel caso della Sig.ra risultavano quindi congrue con gli standard di performance Parte_1 dei reparti ostetrici riportati nelle linee guida di merito”.
Quanto all'eziopatogenesi e all'evitabilità della morte endouterina fetale, i consulenti hanno osservato che “Il monitoraggio cardiotocografico eseguito dalle ore 02:16 alle ore 02:24, quindi durante il trasferimento in sala operatoria, e dalle ore 02:30 alle ore 02:34 non mostrava nessun segno di attività cardiaca fetale: tali reperti risultano compatibili con un franco stato di sofferenza fetale acuta. Alle ore 02:45 era estratto feto di sesso maschile privo di attività cardiaca, liquido amniotico chiaro, con Apgar a 1 minuto pari a 0. Quindi, dalla disamina della documentazione clinica agli atti è possibile evincere che una franca sofferenza fetale era presente tra le 02:16 e le 02:34, ed esitava nella constatazione della morte del feto alle ore 02:45. Trattasi quindi di una grave sofferenza fetale acuta che si instaurava all'interno del lasso di tempo di 30 minuti che intercorreva dalla diagnosi ecografica definitiva di “spiccata bradicardia”, avvenuta alle ore 02:10, e l'inizio del parto cesareo (induzione anestesia ore 02:40 – inizio procedura chirurgica, alle ore
02:42)….il pH funicolare alla nascita era di 6.61 ad una prima valutazione e di 6.76 ad una seconda valutazione. Tali dati suggeriscono che molto probabilmente la morte del feto era già avvenuta prima dell'incisione chirurgica ed è quindi inquadrabile come una Morte Endouterina Fetale (MEF) così come diagnosticato dai professionisti sanitari nella lettera di dimissione”.
Hanno quindi spiegato che “la morte del feto all'interno della cavita uterina (natimortalità) rappresenta un tragico epilogo della gravidanza, con incidenza del 9,8‰…Quando invece, un nato vivo con peso maggiore ai 500 grammi muore entro 7 giorni, si parla di mortalità neonatale precoce. Natimortalità e mortalità neonatale precoce costituiscono insieme la mortalita perinatale. L'andamento di quest'ultima, negli ultimi decenni, evidenzia un decremento dovuto ad una riduzione della mortalità neonatale.
All'interno della natimortalità, la riduzione maggiore si è avuta a carico della mortalità intra-partum, grazie al miglioramento delle tecniche di assistenza ostetrica che hanno permesso di prevenire le complicanze legate al travaglio e al parto. La mortalità antepartum, invece, non avendo subito decrementi sostanziali, si pone come problema di costante attualità. Così come in altre patologie, anche nelle M.E.F.
(morte endouterina fetale) sono identificabili fattori di rischio che possono influire negativamente sul decorso della gravidanza contribuendo ad un esito infausto. Dal punto di vista eziopatogenetico, sono causa di morti fetali endouterine patologie di origine materna, annessiale, fetale…. fra le cause più comuni il diabete, le sindromi ipertensive compresa la gestosi, il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, la gravidanza protratta, le malattie infettive specie se accompagnate da forti rialzi termici, malformazioni. In altre situazioni la morte del feto avviene senza che sia possibile identificare alcuna causa specifica se non al massimo, un generico sommarsi di fattori di rischio, apparentemente privi di correlazione tra loro. Infatti, le cause di MEF, esclusi casi attribuibili ad anomalie fetali, emorragie e/o distacchi di
10 placenta, cause meccaniche e/o funicolari, restano “inspiegabili” nel 30- 60% dei casi. Il tasso di mortalità perinatale è piu alto nelle pazienti affette da D.M. (8.9/1000) rispetto a quello delle pazienti non diabetiche
(5.5/1000) sebbene le cause di MEF in donne affette da diabete gestazionale siano tuttora poco conosciute, sebbene si ammetta che possano essere molteplici e diverse fra loro. Dalla disamina dei dati clinici disponibili nel caso specifico, sono state individuate 3 condizioni che la letteratura di merito riconosce come astrattamente idonee a determinare una MEF, ovvero: A. scompenso glico-metabolico peri-partum B;
distacco di placenta normoinserita;
C. pre-eclampsia”.
Quanto allo scompenso glico-metabolico peri-partum, la era affetta da diabete Parte_1 gestazionale in trattamento dietetico, in assenza di segni di scompenso e/o complicanze. Le due rilevazioni glicemiche eseguite, all'ingresso della paziente, e alle 01.30 del 19/03/2012 (quindi anche al netto degli effetti della asserita somministrazione di glucosio) erano, come evidenziato dai CCTTUU, all'interno dei range di normalità. Pertanto, nel caso specifico “non sono disponibili dati attestanti un quadro di diabete gestazionale scompensato, ma al contrario, sulla base della documentazione agli atti è stato sempre rilevato un buon compenso glicemico. Non sono, pertanto, disponibili dati idonei a ritenere che la morte endouterina fosse correlata ad uno scompenso glicometabolico”.
Quanto al distacco di placenta normoinserita, nel verbale operatorio del TC era decritta la presenza di coaguli in sede retroplacentare, come da un possibile distacco di placenta e, in occasione delle dimissioni, i sanitari indicavano una MEF avvenuta per “…distacco intempestivo di placenta normoinserita…”.
Dalla disamina documentale effettuata, i CCTTUU hanno rilevato che “gli esami laboratoristici eseguiti durante il travaglio alle ore 01:30, nonchè la clinica della paziente, che non constava di una sintomatologia specifica (dolore addominale di entità variabile e/o sanguinamento dai genitali esterni), non fornivano elementi suggestivi di un distacco di placenta. Quindi, la diagnosi di distacco intempestivo di placenta è stata posta esclusivamente sulla base di una valutazione intraoperatoria. Tuttavia, l'esame istologico placentare indicava aspetti infartuali solo su un 5% dell'organo, non rappresentando una chiara conferma istologica di tale diagnosi. Data la discordanza dei dati clinici con i rilievi istopatologici non sono disponibili dati idonei ad identificare un distacco di placenta normoinserita. Non vi erano peraltro motivi per sospettare tale patologia in corso di travaglio, quantomeno fino al precipitare degli eventi con
l'instaurarsi di un tracciato francamente patologico”.
Quanto alla preeclampsia, nelle ore successive all'intervento chirurgico, “la paziente ha presentato delle alterazioni dei parametri ematochimici che i professionisti sanitari riconducevano ad una forma di preeclampsia senza ipertensione. Secondo quanto riportato nelle linee guida AIPE (Associazione Italiana
Preeclampsia) i criteri diagnostici essenziali per porre diagnosi di preeclampsia sono: pressione arteriosa ≥
140/90 mmHg in due misurazioni successive ad almeno 6 ore di distanza e proteinuria ≥ 0.3 g/24 ore, che corrisponde a ≥ 30 mg/dl o ≥ 1+ al dipstick, comparse dopo 20 settimane di gravidanza, in donne precedentemente normotese e non proteinuriche. Nel caso in questione la paziente pur Parte_1 presentando alle ore 05:00 uno stick urine francamente positivo per proteinuria (4+) ed alle ore 05:15 un
11 esame urine con proteinuria di 500 mg/dl e un rapporto proteinuria/creatininuria aumentato non soddisfava i restanti criteri diagnostici di preeclampsia, infatti i valori pressori erano risultati sempre nei limiti della norma. L'alterazione degli altri parametri laboratoristici a seguito del taglio cesareo, quali anemizzazione, aumento dell'LDH, riduzione dell'ATIII e del fibrinogeno ed aumento del D-dimero, sono più probabilmente riconducibili ad un processo patologico innescatosi a seguito della liberazione nella circolazione materna di materiale tromboplastinico derivato dai tessuti del feto morto. È quindi possibile escludere una MEF riconducibile ad una condizione di preeclampsia”.
In conclusione, dall'integrazione dei dati clinico-strumentali, intraoperatori ed anatomo- patologici disponibili, con la letteratura scientifica, i consulenti hanno concluso che la causa della
MEF occorsa nel caso della “è riconducibile ad una sofferenza fetale di non definita origine Parte_1 insorta intorno alle 02:10 e acutizzatasi tra le 02:16 e le 02:34. La mancata identificazione di una causa eziopatogenetica alla base della sofferenza fetale acuta del caso in esame, consente di inquadrare la MEF in quella percentuale del 30- 60% di casi di “MEF sine materia”.
Pertanto, “non è possibile contestare un'omissione diagnostica, vieppiu in assenza di un'ipotesi Contr diagnostica concreta, peraltro anche a seguito di una disamina ex-post di tutti i dati disponibili. La alla luce di quanto predetto, si configura come un evento non prevedibile e non prevenibile in riferimento al caso in oggetto”.
Il Collegio peritale nominato dalla Corte, dunque, dopo aver puntualmente considerato e valutato, sotto ogni profilo, i rilievi e le osservazioni mosse dagli appellanti e dal loro consulente di parte, ha motivatamente, con argomentazioni puntuali e scientificamente supportate, escluso profili di responsabilità nelle condotte dei sanitari che ebbero in cura la in occasione del Parte_1 travaglio e del parto, concludendo che “1) La morte del feto è inquadrabile come una Morte Endouterina
Fetale “sine materia” e non e causalmente riconducibile a inosservanze di regole mediche consolidate nè a carenze strutturali dell . Non c'e' stato ritardo nella decisione di sottoporre a Controparte_3 parto cesareo . 2) Non essendo stati identificati errori e/o inosservanze di doverose regole Parte_1 di condotta medica, non risulta possibile ipotizzare una condotta alternativa ideale in riferimento al caso Contr specifico. Si specifica comunque che la si è realizzata in tempi estremamente ridotti rispetto al manifestarsi di un tracciato francamente patologico e che il taglio cesareo con estrazione del feto si è realizzato in tempi altrettanto ridotti, circostanziabili in circa 30 minuti, in accordo agli standard qualitativi sussistenti all'epoca dei fatti e considerata anche la realtà operativa nell'ambito della quale i sanitari prestavano la loro opera. Trattavasi infatti di ospedale periferico e non di un centro di riferimento territoriale per il trattamento di eventi patologici peri-partum. Inoltre, contestualmente ai fatti occorsi alla
Sig.ra era in essere un' ulteriore emergenza medica in PS che vedeva impegnati i medesimi Parte_1 operatori sanitari di struttura, rendendo necessario l'intervento di un ulteriore medico, il che CP_6 sopraggiungeva peraltro in tempi ridotti. 3) … non sono evidenziabili “condotte omissive e/o tardive, e/o di negligenza, imperizia, imprudenza, inosservanza di regole mediche consolidate, e/o carenze strutturali dell'Ospedale e la morte del feto”.
12 Manca, giusta l'esaustività e completezza della CTU, anche alla luce delle non convincenti critiche mosse, la prova del nesso di causalità tra l'evento infausto e una condotta colpevole e comunque negligente del personale sanitario, il cui trattamento e assistenza non sono in alcun modo rimproverabili.
Le osservazioni mosse dal CTP degli appellanti non scalfiscono le condivisibili conclusioni sopra riportate, ed hanno ricevuto puntuale ed esaustiva risposta dai CCTTUU che, non ritenendo necessario acquisire ulteriore documentazione¹, hanno chiarito che: -al momento dell'ingresso all' la gravidanza della fosse inquadrabile come a basso Controparte_3 Parte_1 rischio ostetrico. Infatti, come definito dalla Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia, un alto rischio ostetrico si profila “quando esiste la possibilità di un esito patologico per la donna e/o il bambino con un'incidenza maggiore di quella esistente nella popolazione generale delle gestanti”. Nel caso della in considerazione della giovane età della madre e dell'assenza di complicanze fetali Parte_1 espressione di un diabete scompensato, la gravidanza presentava un rischio di eventi avversi evitabili sovrapponibile a quello della popolazione generale;
è stato considerato che la paziente era affetta da obesità di I grado, condizione cui si associa un aumentato rischio di complianze gestazionali quali appunto diabete gestazionale, noto all'anamnesi della paziente. Tuttavia, ciò non si traduceva in complicanze fetali espressione di uno scompenso metabolico. Riguardo alla condizione di macrosomia fetale, i dati oggettivi disponibili della biometria fetale, eseguita all'ingresso non permettono di inquadrare il feto come tale;
anche il peso alla nascita non era quello di un neonato macrosomico. Infine, la paziente non risultava affetta da severa pre- eclampsia. La gravidanza della era a basso rischio ostetrico. I sanitari allertavano Parte_1 tempestivamente i reperibili della sala operatoria e quindi, con una latenza di 8 minuti, il primario;
tale latenza non si traduceva in un ritardo nell'espletamento del parto cesareo, che avveniva con tempistiche congrue agli standard performance riportati dalle Linee Guida all'epoca vigenti. La diagnosi definitiva, riportata nella lettera di dimissione della si Parte_1 fonda su una valutazione ex post, mentre la valutazione del rischio della gravidanza deve essere improntata secondo un ragionamento ex ante. Quanto ai lamentati limiti organizzativi e logistici dell'Ospedale di Canosa, la gravidanza della non presentava elementi tali da poter Parte_1 essere inquadrata “ad alto rischio”, non necessitando pertanto di essere gestita presso un centro specializzato;
per lo stesso motivo, non vi erano i presupposti per consigliare il ricovero presso altra struttura sanitaria. I sanitari che ebbero in cura la si attennero a quanto previsto Parte_1 dalle buone pratiche clinicoassistenziali all'epoca vigenti in caso di tracciato cardiotocografico patologico, espletando il parto con taglio cesareo con tempistiche congrue con gli standard di performance dei reparti ostetrici riportati nelle linee guida di merito. La diagnosi di MEF si rese evidente ai sanitari solo successivamente all'espletamento del parto.
L'eccezione di nullità della CTU, sollevata dagli appellanti, è del tutto infondata, avendo i consulenti risposto compiutamente ai quesiti posti, oltre che alle osservazioni del CTP dott.
; inoltre, i periti nominati in appello non erano stati autorizzati ad acquisire ulteriore Per_5 documentazione oltre quella già acquisita in primo grado e prodotta dalle parti.
Infondata è, pertanto, la doglianza circa la mancata acquisizione di ulteriore documentazione da parte dei CCTTUU, che hanno correttamente operato le loro valutazioni sulla scorta della documentazione agli atti: a parte il rilievo che gli appellanti neanche hanno specificato quale documentazione ulteriore i consulenti avrebbero dovuto acquisire, ove si riferissero alla documentazione relativa all'andamento glicemico nel corso della gravidanza, la stessa avrebbe dovuto essere prodotta dalla in quanto relativa alla fase della gestione della Parte_1 gravidanza, precedente al ricovero del 18.3.2012. Inoltre, proprio perché documentazione relativa alla gestione della gravidanza da parte del ginecologo, estraneo al giudizio (essendo qui convenuta solo la struttura sanitaria), è irrilevante ai fini dell'accertamento dei profili di inadempimento qualificato posti dagli attori a fondamento della odierna domanda risarcitoria che, come detto, si riferiscono solo alla fase successiva al ricovero del 18.3.2012, e non alla gestione della gravidanza, estranea al perimetro del presente giudizio.
Quanto all'assunto degli appellanti (pag. 8 comparsa conclusionale), secondo cui le risultanze delle due consulenze, quella disposta in I grado e quella disposta dalla Corte, sarebbero sovrapponibili, dalle puntuali argomentazioni esposte si apprezza che il collegio peritale ha chiarito che, nonostante il diabete gestazionale e l'obesità della trattavasi di gravidanza Parte_1
a basso rischio perché il diabete era compensato (ed hanno escluso macrosomia e preeclampsia).
Le due consulenze, sulla base di autonome argomentazioni, sono solo giunte alla medesima conclusione, ossia all'assenza di responsabilità dei sanitari della struttura convenuta nella causazione della morte del feto.
Alla luce di quanto finora riportato, è evidente che non colgono nel segno le critiche alla CTU, reiterate dagli appellanti in sede di precisazione delle conclusioni e negli scritti conclusionali, atteso che: 1) non è vero che i CCTTUU non si sono espressi sull'esatta definizione (alto/basso rischio) della gravidanza della avendo essi espressamente chiarito, sulla scorta delle Parte_1 puntuali argomentazioni esposte, che trattavasi di gravidanza “a basso rischio”; 2) non è vero che i consulenti non hanno tenuto in considerazione gli ulteriori fattori di rischio (obesità, macrosomia e severa preclampsia) conosciuti per la gravidanza della quanto Parte_1 all'obesità, hanno esplicitato che era correlata al diabete, e che è stata valutata;
hanno escluso, invece, motivatamente, sia la macrosomia che la preclampsia;
3) hanno utilizzato criteri interpretativi dei tracciati per una gravidanza a basso rischio perché hanno ritenuto che, sulla base delle evidenze in atti, quella della (nonostante il diabete) fosse una gravidanza a Parte_1 basso rischio (essendo il diabete compensato); 4) il dr. primario ginecologo, che era Per_8
14 reperibile, fu chiamato tempestivamente (ore 2:18) ed arrivò in 12 minuti;
5) le “patologie” concomitanti non erano tali da avvalorare la diagnosi di gravidanza ad alto rischio, avendo i
CCTTUU escluso sia la macrosomia che la preclampsia, sicchè non è ben chiaro a quali altre patologie gli appellanti si riferiscano;
6) quanto ai pur riscontrati limiti dell'Ospedale di Canosa di Puglia, i consulenti hanno ritenuto che, con una valutazione ex ante, non essendo quella della una gravidanza ad alto rischio, non vi erano controindicazioni al ricovero in detta Parte_1 struttura e, dunque, rispetto ad una gravidanza a basso rischio, era un ospedale idoneo. In ogni caso, dalla consulenza si evince che, comunque, non vi sarebbe nesso causale tra i limiti organizzativi dell'ospedale e la morte del feto.
Irrilevante è, invece, ai fini di causa, il rilievo degli appellanti, secondo cui il primario avrebbe dovuto consigliare una struttura idonea: invero, tra i profili di inadempimento qualificato dei sanitari, allegati dagli attori odierni appellanti in primo grado, non si fa alcun riferimento alla gestione della gravidanza da parte del ginecologo dr. (che era, oltre che il primario del Per_8 reparto dell'ospedale di Canosa, anche il ginecologo che aveva seguito la durante la Parte_1 gravidanza). Con l'atto di citazione introduttivo del giudizio gli attori hanno invocato la responsabilità della struttura sanitaria per la asserita colpevole gestione del travaglio e del parto della in occasione del ricovero del 18.3.2012, e non anche della fase precedente della Parte_1 gravidanza.
Analogamente irrilevante, ai fini dell'accertamento del nesso causale tra la condotta dei sanitari e la morte del feto, è il rilievo degli appellanti, che il taglio cesareo venne fatto su un feto morto e che non era urgente, così come irrilevante è il riferimento ai rischi del taglio cesareo che, nel caso di specie, non si sono verificati. Gli appellanti hanno stigmatizzato il comportamento dei sanitari, sostenendo che avrebbero dovuto procedere all'induzione al parto anziché al parto cesareo, senza considerare che l'induzione al parto spontaneo avrebbe comportato temi più lunghi del cesareo.
Alla domanda degli appellanti “perché non fecero immediatamente il parto cesareo anziché aspettare”, gli stessi si rispondono da soli allorchè, a pag. 25 della comparsa conclusionale, scrivono che “il parto cesareo è intervento chirurgico invasivo e gravato da numerose complicanze rispetto al parto per via naturale e va effettuato solo se ricorrono comprovati motivi di necessità clinica. Le complicanze…sono presenti in maggior misura in condizioni di emergenza”.
Ecco perché i medici, a fronte di tracciati non preoccupanti (e finchè non lo furono tali), non procedettero a taglio cesareo di urgenza.
L'appello va pertanto rigettato, con integrale conferma della sentenza di primo grado.
In virtù del principio della soccombenza, anche le spese del presente grado di giudizio vanno poste a carico degli appellanti, nella misura indicata in dispositivo, secondo i parametri minimi di cui al D.M. 147/2022, per le cause di valore indeterminabile, tenuto conto dell'attività effettivamente espletata e della natura della controversia.
Le spese della CTU, liquidate dalla Corte con separato decreto, vanno poste definitivamente a carico degli appellanti soccombenti.
15 Gli appellanti dovranno, inoltre, versare l'ulteriore importo pari al contributo unificato, ai sensi dell'art. 13, comma 1- quater, d.P.R. 30 maggio 2002, n. 115 (T.U. in materia di spese di giustizia), introdotto dall'art. 1, comma 17, l. 24 dicembre 2012, n. 228.


P.Q.M.


La Corte di Appello di Bari, definitivamente pronunciando sull'appello proposto da Parte_1
e nei confronti della in persona del legale rappresentante pro
[...] Parte_2 CP_2 tempore, avverso la sentenza n. 564/2021 emessa dal Tribunale di Trani, pubblicata il 15.03.2021, ogni altra istanza, deduzione, ed eccezione disattesa o assorbita, così provvede:

1. rigetta l'appello e, per l'effetto, conferma la sentenza impugnata;

2. condanna gli appellanti, in solido, alla rifusione, in favore dell'appellata, delle spese del presente grado di giudizio, che liquida in € 5.000,00 per compensi professionali, oltre rimborso delle spese forfettarie nella misura del 15%, I.V.A. e C.A.P., come per legge;

3. pone le spese di CTU definitivamente a carico degli appellanti;

4. dichiara che per effetto dell'odierna decisione (rigetto dell'appello), sussistono i presupposti di cui all'art. 13 comma 1- quater d.P.R. 11/2002 per il versamento a carico degli appellanti dell'ulteriore contributo unificato di cui all'art. 13 comma 1 bis. d.P.R. 115/2002.
Così deciso in Bari, nella Camera di Consiglio della Terza Sezione Civile in data 2 luglio 2025.
Il Consigliere Estensore
Dott.ssa Maristella Sardone
Il Presidente
Dott. Salvatore Grillo

16 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES ¹ In particolare, hanno ritenuto non necessario acquisire documentazione relativa alla gestione del diabete gestazionale, in quanto ritenuta non dirimente per la risposta ai quesiti, mentre l'acquisizione della relazione di esame autoptico svolto su non è stata oggetto di discussione durante le Controparte_7 operazioni peritali, ed in ogni caso i CTU hanno ritenuto esaustivo quanto emerso dall'analisi istologica della placenta.
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