R.G. n. 113/2025
REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO CORTE DI APPELLO DI SALERNO Prima Sezione Civile
La Corte di Appello di Salerno, nelle persone dei seguenti magistrati: dott.ssa Giuliana GIULIANO Presidente dott. Guerino IANNICELLI Consigliere rel. dott.ssa Marina MAINENTI Consigliere
riunita in camera di consiglio, ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile in grado di appello iscritta al n. 113 del Ruolo generale degli affari contenziosi civili dell'anno 2025, vertente
TRA
, nato a [...] il [...] ( e Parte_1 C.F._1
, nata Cava de' Tirreni il 18/02/1970 ( ), Parte_2 C.F._2 la seconda anche nella qualità di tutrice del figlio , nato a Controparte_1
Salerno il 11/01/2002 ); C.F._3 rappresentati e difesi dall'avv. Armando Petrosino per procura a margine dell'atto di citazione di primo grado;

- appellanti -
E
Controparte_2
con sede in alla via San Leonardo (c.f.
[...] CP_2
); P.IVA_1 rappresentata e difesa dall'avv. Annarita Colantuono per procura allegata alla comparsa di risposta;

, con sede in Londra Controparte_3
(Regno Unito), 20 Old Broad Street;
rappresentata e difesa dall'avv. Luigi Di Leo per procura generali alle liti allegata alla comparsa di risposta;

- appellati -
1 OGGETTO: appello avverso la sentenza del Tribunale di Salerno n. 3159/2024, pubblicata il 13/06/2024 (controversia in materia di responsabilità medica).
FATTI DI CAUSA
La sentenza di primo grado
In data 9.1.2002 , alla 31ma settimana di gravidanza, si recò Parte_2 presso il pronto soccorso dell' Controparte_2 di per la rottura prematura delle
[...] CP_2 membrane e, sottoposta ad una terapia cortisonica e tocolitica, in data 11.1.2002 diede alla luce con un parto eutocico. Controparte_1
Ciò premesso, la sentenza di primo grado rigetta la domanda risarcitoria proposta da e , la seconda anche nella qualità di tutrice del Parte_1 Parte_2 figlio , escludendo la responsabilità contrattuale dell Controparte_1 [...]
Controparte_2
per il danno neurologico del neonato (paralisi cerebrale), sia perché non
[...] poteva essere evitato con una diversa condotta nella fase di gestione del ricovero prima del parto (i sanitari si sono attenuti alle corrette prassi di assistenza, successivamente ribadite dai protocolli e dalle linee guida relative al parto pretermine, praticando la profilassi del distress respiratorio), sia perché non è stato cagionato dalla condotta tenuta dai sanitari durante il parto (con elevata probabilità, il danno neurologico è riferibile a distress respiratorio da immaturità polmonare e non ad una sofferenza ipossica fetale c.d. intrapartum).
Sotto il primo aspetto (il danno neurologico causato, per evitabilità, da erronea gestione della fase antecedente il parto), il giudice di prime cure espone che al momento del ricovero i sanitari hanno praticato la profilassi cortisonica del distress respiratorio mediante la somministrazione di TA (Bentelan), farmaco utile ad accelerare la maturazione degli alveoli polmonari in previsione di un temuto parto pretermine, come indicato nei casi di minaccia di parto prematuro o rottura prematura delle membrane dalla 24° alla 34° settimana di gestazione;
che la strategia ritenuta universalmente corretta nella rottura prematura delle membrane è quella di aspettare il più a lungo possibile e, pertanto, in conformità alle Linee guida nazionali ed Internazionali vigenti (Linee Guida della SIGO AOGOI AGUI) i sanitari hanno tentato di bloccare l'eventuale attività contrattile dell'utero con la terapia tocolitica in attesa di completare il ciclo di profilassi cortisonica;
che, purtroppo, non sono riusciti ad arrestare il travaglio ed il parto spontaneo;
che i tracciati cardiotocografici indicavano una condizione rassicurante (in nessuna
2 registrazione era presente una alterazione patologica della frequenza del BCF); che non è imputabile ai sanitari l'omissione di un monitoraggio cardiotocografico in continua, poiché dalle Linee Guida sulla gestione del parto pretermine non vi sono evidenze su quale sia il miglior approccio per monitorare il feto durante il periodo di latenza e la letteratura scientifica coeva ai fatti in esame già evidenziava i limiti prognostici del monitoraggio continuo e immediato della gestante;
che la sig.ra all'atto del ricovero è stata sottoposta a CTG e a registrazioni Parte_2 cardiotocografie successive, tutte caratterizzate da normoreattività fetale (i tracciati eseguiti durante il travaglio dimostravano reperti normali e compatibili con la II fase di un travaglio di parto in relazione alla settimana di gestazione); che la mancata esecuzione di esami microbiologici (per es. tampone vaginale) utili a verificare la presenza di infezioni, in presenza di rottura prematura delle membrane amniocoriali (PROM), e l'omessa profilassi antibiotica tra 12 e 24 h dalla PROM non ha avuto alcuna incidenza causale;
che non è documentato in cartella alcun segno e/o sintomo o esame ematochimico materno indicativo di un processo infettivo e/o fetale in atto prima e dopo il parto, e in puerperio;
che, pertanto, la pur censurabile condotta non sembra avere con estrema probabilità alcuna relazione causale con la patologia neonatale rilevata;
che è indimostrata anche la tesi attorea secondo cui diversi comportamenti assistenziali ostetrici avrebbero permesso di evitare una sofferenza ipossico ischemica intrapartale.
Prosegue il primo giudice, sotto il secondo aspetto (il danno neurologico causato da errori nella fase del parto), che il parto vaginale eutocico si è svolto in tempi e con modalità normali;
che, secondo la letteratura scientifica in materia, solo una piccola percentuale dei casi di paralisi cerebrale è determinata da una condizione ipossico-ischemica “intrapartum” (solo nel 10-20% dei casi), mentre appare invece sempre più importante il ruolo patogenetico sostenuto da cause diverse da quelle
“intrapartum” (le malformazioni cerebrali, le infezioni congenite con coinvolgimento encefalico, il danno neurologico correlato alle complicanze della prematurità - leucomalacia periventricolare ischemica o post-emorragica -, le lesioni traumatiche, l'infarto cerebrale, la sepsi neonatale, il kernittero ed, infine, il danno neurologico di tipo ipossico-ischemico perinatale); che, perché si possa definire che una paralisi cerebrale sia collegabile ad una errata gestione del travaglio e del parto, occorre verificare se la condizione ipossico-ischemica acuta si sia verificata durante il travaglio ed il parto;
che, in particolare, la paralisi cerebrale infantile può essere attribuita al periodo “intrapartum” soltanto se si verificano specifiche caratteristiche
3 che sono ben delineate dalla letteratura (evidenza di acidosi metabolica su sangue arterioso del cordone ombelicale ottenuto al momento del parto;
paralisi cerebrale di tipo quadriplegiaspastica o discinetica;
esclusione di altre eziologie riconoscibili, come traumi, disordini coagulativi, condizioni infettive, o disordini genetici); che altri criteri insieme suggeriscono un “timing intrapartum” della sofferenza asfittica, ma che di per sè non sono specifici (un evento sentinella ipossico insorto immediatamente prima o durante il parto;
- una improvvisa rapida e persistente alterazione della frequenza cardiaca fetale in coincidenza con l'evento ipossico mentre in precedenza era normale;
una precoce evidenza di coinvolgimento multisistemico: - un reperto precoce di alterazioni encefaliche per immagini); che l'assenza di questi criteri esclude automaticamente, e senza alcun ulteriore dubbio, la sofferenza fetale acuta come causa di paralisi cerebrale;
che un danno ipossico
“intrapartum” dovrà essere molto intenso per riuscire a danneggiare le strutture cerebrali profonde e deve avere una durata sufficiente perché si possano determinare lesioni neurologiche permanenti;
che nel caso di specie non sono documentabili tutti i criteri essenziali, né tutti quelli aggiuntivi, fermo restando, peraltro, che nel neonato pretermine i medesimi criteri non possono essere utilizzati con la stessa affidabilità che si riscontra per il neonato a termine, perché molto meno specifici e sensibili nella definizione della encefalopatia ipossico-ischemica, sia per la carenza di meccanismi di compenso peculiari del pretermine, sia per l'immaturità anatomofunzionale di strutture quali il circolo cerebrale e l'autoregolazione emodinamica;
che l'emogasanalisi effettuata a circa tre ore e venti minuti di vita (h. 08.41 dell'11/01/02) mostra un equilibrio metabolico e respiratorio perfetto (pH 7,28; pCO2 46,4 mmHg pO2 99 mmHg;
BE -4,6 mmol/l,
HCO3 22,3 mmol/l), il quale esclude, di per sé, una asfissia intrapartum secondo i criteri fondamentali riportati nella letteratura scientifica;
che, inoltre, non sono congruenti con la possibilità di un insulto ipossico ischemico intervenuto nella fase intrapartale i seguenti elementi: - indice di Apgar, normale già a cinque minuti;
- non si è verificata la necessità di una rianimazione primaria;
- il drive respiratorio era efficace alla nascita, l'assistenza respiratoria è stata effettuata per la presenza di una malattia delle membrane jaline, frequente nel prematuro e non di origine;
- non si è verificata una disfunzione multiorgano;
- il quadro neuroradiologico (ecografie cerebrali, TAC cerebrale, Risonanza Magnetica cerebrale) non ha mai mostrato lesioni dei talami e dei nuclei della base;
che, pertanto, si può escludere, con ragionevole certezza, che si sia verificato un insulto ipossico-ischemico nella fase
4 del parto tale da provocare una sofferenza cerebrale e conseguentemente il quadro attuale di tetraparesi spastico/distonica; che, invece, la patologia correlabile all'attuale paralisi cerebrale è una severa leucomalacia periventricolare, come diagnosticato anche durante i ricoveri presso l'Istituto NI di Genova, ovvero un danno della sostanza bianca periventricolare” che, nella massima parte dei casi, è una patologia fondamentalmente legata alla prematurità; che è noto, del resto, che nel neonato pretermine la maggiore lesione ipossico-ischemica consiste nel danno della sostanza bianca che interessa soprattutto i neonati pretermine tra 23 e 32 settimane di gestazione e in minor misura anche i neonati vicino al termine;
che la patologia predominante responsabile consiste difatti nell'arresto della maturazione degli oligodendrociti cui consegue la mancata mielinizzazione delle fibre di connessione nella sostanza bianca con gli esiti invalidanti più o meno gravi a livello dello sviluppo psicomotorio;
che un nesso causale tra una patologia neonatale (e la inappropriata gestione della stessa) e la PVL è possibile solo in casi limitati, in particolare nella ipocapnia iatrogena, quando è severa e/o prolungata, oppure nelle asfissie gravissime, da escludersi nella specie per totale carenza di elementi probatori;
che la circostanza dedotta dalla difesa di parte attrice per cui il parto è stato eseguito con ventosa, causando in tal modo i danni al nascituro, è mera allegazione sfornita di prova e dedotta, per la prima volta all'esito dei termini concessi per la precisazione delle domande;
che non si ha alcuna ragionevole certezza che il mancato utilizzo della ventosa avrebbe evitato la grave disabilità, ridotto le sollecitazioni cerebrali o contribuito ad attenuare il danno ipossico ischemico cerebrale o avrebbe con ragionevole attendibilità evitato la sofferenza cerebrale del feto;
che l'ecografia cerebrale effettuata in data 1.2.2002 ha evidenziato “ventricolomegalia bilaterale con cisti periventricolari”, una patologica condizione che, sia per la sede del danno cerebrale, sia per la precocità del suo rilievo, fa ragionevolmente pensare ad una patologia correlata alla prematurità piuttosto che ad un danno acuto “intrapartum”; che la diagnosi di “encefalopatia spastico-distonica con convulsività”, sostenuta dagli accertamenti eseguiti presso dai Sanitari dell'OS “NI” di Genova sembrerebbe escludere, anche se a posteriori, una genesi infettiva della stessa cerebropatia;
che i rilievi critici tecnici di parte attrice, ai quali i Ctu hanno fornito esaustiva risposta, non sono dunque condivisibili.
L'appello
5 e , la seconda anche nella qualità di tutrice del Parte_1 Parte_2 figlio , propongono appello avverso la sentenza e, dopo aver Controparte_1 accennato ad un malgoverno del primo giudice del regime probatorio della responsabilità medica di natura contrattuale (primo motivo), censurano, nel secondo motivo di impugnazione, l'omessa valutazione degli elementi emersi dalle cartelle cliniche dell'OS NI e dalla loro perizia medico-legale (dott. Per_1
), da cui risulta che la paziente non è stata sottoposta a un monitoraggio
[...] fetale regolare e adeguato a intervalli di 2-3 ore, come richiesto dalle linee guida nazionali (SIGO, AOGOI, AGUI) e regionali;
che il CTG è stato effettuato solo alle ore 09:45 del 10.1.2002 e poi nuovamente alle ore 04:37 dell'11 gennaio 2002, lasciando un vuoto di 19 ore senza monitoraggio del benessere fetale, nonostante la condizione ad alto rischio valutate dagli stessi clinici all'ingresso della puerpera;
che il monitoraggio continuo durante il travaglio è fondamentale per individuare segni di sofferenza fetale e intervenire tempestivamente con un parto cesareo, ove necessario;
che la sua omissione rappresenta una grave carenza assistenziale, in contrasto con le linee guida dell'epoca, confermate anche da quelle attuali;
che all'atto del parto i sanitari hanno notato la fuoriuscita di liquido tinto che faceva supporre una sofferenza fetale e, alla nascita, il bambino presentava evidenti segni di asfissia perinatale, come hanno avuto modo di diagnosticare i sanitari del reparto di neonatologia, tanto da collocare il bambino in incubatrice senza respiratore ma con ossigeno;
che il bambino, durante la degenza, presentava numerosi crisi convulsive trattate dai sanitari del reparto, dovute alla sofferenza perinatale;
che gli accertamenti effettuati nel successivo ricovero presso l'OS NI sono pervenute alla stessa conclusione, per cui la causa della disfunzione neurologica del bambino è dovuta ad asfissia perinatale;
che anche le conclusioni raggiunte dalla prima consulenza tecnica d'ufficio (dott.ssa smentiscono l'assunto della Per_2 parte convenuta secondo cui “il parto è stato spontaneo e senza complicanze”, in quanto dalla lettura della documentazione in atti si è potuto verificare che all'atto del ricovero la sig.ra è stata accettata con una diagnosi di “sospetta Parte_2 rottura delle membrane con perdita di liquido amniotico frammisto a sangue”; che la stessa Ctu rappresenta che in tali casi, essendo in presenza di travaglio pretermine, è indispensabile allertare il pediatra “per preparare il sostegno neonatale” e, se questo non è disponibile localmente, “deve essere presa una decisione relativamente al trasferimento della paziente a un centro di riferimento dotato di buone strutture neonatali”; che l'ente ospedaliero convenuto non ha
6 fornito alcuna prova che dimostrasse di essere adeguatamente attrezzato ad accogliere un pretermine immaturo che va necessariamente ricoverato in Terapia
Intensiva Neonatale (T.I.N.); che i sanitari hanno sottovalutato i rischi, ritenendo di essere in presenza di parto spontaneo e senza complicanze.
Nel terzo motivo gli appellanti criticano le carenze della consulenza tecnica d'ufficio, acriticamente recepita dal giudice di primo grado, perché “manca del tutto
l'anamnesi della partoriente: in tal modo non sono emersi tutti gli elementi che possano confermare e verificare l'andamento del parto e la corretta gestione dello stesso”. Richiamando le osservazioni tecniche del loro consulente, sostengono che la causa del danno è il parto prolungato per il mancato ricorso ad intervento di taglio cesareo, che avrebbe evitato la sofferenza fetale intrapartum;
che i sanitari non hanno correttamente seguito le linee guida dettate in materia di gestione del parto pretermine, tanto da esporsi al rischio, poi divenuto fattuale, delle lesioni;
che all'esito del parto è stata diagnosticata “Sindrome da distress respiratorio neonatale
(RDS), disturbi relativi ad altri neonati pretermine di sofferenza fetale nato vivo non definita convulsioni nel neonato”; che la Ctu fa il racconto di quanto avvenuto per il piccolo , ma non si rinviene alcuna narrazione con riferimento ai giorni CP_1 intercorsi tra il ricovero (9.1.2002) e il momento del parto (11.1.2002), considerato che i sanitari alla luce della prematurità del nascituro avevano ritenuto opportuno somministrare una idonea terapia volta all'accrescimento ed alla maturazione del bimbo;
che solo dalla cartella clinica si ricava la terapia con tocolitici e bentelan, ma non vi è traccia alcuna delle assistenze che venivano fornite alla gravida ritenuta a rischio;
che dalla cartella clinica relativa al parto emerge un vuoto anamnestico e clinicoterapeutico-assistenziale di 19 ore che vanno dalle 09,45 del 2° CTG alle ore
04,37 del giorno dopo quando veniva praticato CTG prima del parto;
che si era in presenza di una paziente a rischio di parto prematuro, con dolore pelvico ingravescente, lasciata senza assistenza medico-ostetrica e senza controlli cadenzati del CTG;
che in questo vuoto di assistenza e monitoraggio del feto, pertanto, non si possono escludere singoli eventi di sofferenza fetale che avrebbero potuto segnalare la necessità di procedere con il parto;
che emerge l'ulteriore mancanza di tutela alla partoriente la quale si recava a piedi in sala operatoria, nonostante si presentasse in completa dilatazione e con rischio di parto pretermine, senza alcun mezzo di conduzione;
che altro elemento non emerso per la mancata anamnesi dei Ctu è la difficoltà che si era presentata nella fase dell'espulsione del feto, tanto che gli operatori sanitari hanno dovuto ricorrere all'applicazione della “ventosa” e a
7 praticare una episiotomia con ulteriori manovre aggiunte;
che l'uso di tale strumento introduce un ulteriore elemento che potrebbe con molta probabilità avere generato lesioni endocraniche nella fase dell'impegno del cranio;
che proprio in questa fase con un'alta probabilità si è verificata la sofferenza ipossica intrapartum con allegate lesioni emorragiche cerebrali;
che il neonato, condotto nel reparto di neonatologia, non ha avuto necessità di essere aiutato nella respirazione attraverso intubazione o altri presidi, per cui, ove si volesse ritenere valida la tesi secondo cui l'asfissia sarebbe la conseguenza della prematurità del bambino, non si comprende la ragione per cui il piccolo si sarebbe subito adattato alla vita;
che è CP_1 evidente che “la encefalopatia ipossica insorta è solamente conseguenza della negligente ed omissiva condotta medico-sanitaria nella fase del trattamento del parto”; che non è neanche da escludere che il danno ipossico cerebrale di natura intra-partum verificatosi, ovvero la privazione di ossigeno al bambino con conseguenziale ridotto apporto al parenchima cerebrale che si è determinata durante il parto per la via naturale, potrebbe essersi verificato anche per “probabile compressione del funicolo ombelicale”; che, senza l'osservazione continua attraverso il cardiotocografo non si possono escludere singoli episodi - anche della durata di 3/5 minuti - di sofferenza cardiaca per generare la lesione cerebrale;
che andava evitato l'arresto nel canale del parto del feto già in sofferenza, facendo ricorso al taglio cesareo che avrebbe senz'altro evitato gli ulteriori stress connaturati al parto naturale che si sono aggiunti ad una condizione già esistente di sofferenza perinatale;
che le emorragie all'interno o intorno al cervello possono, sì, verificarsi, nei nati prematuramente (circa il 25% dei nati prematuri con peso < 1500), ma alla nascita pesava 1640 gr, per cui rientra in una percentuale più bassa CP_1 di lesi cerebrali prematuri;
che a sostenere il “nesso di causa–effetto” circa la manifestazione emorragica del neonato va registrata la ipossia che ha CP_1 patito intrapartum, testimoniata anche dal basso indice di APGAR per un totale di 6 punti e dopo 5 minuti un indice di 7; che, pertanto, l'errore che ha determinato la catena di eventi è stato in primo luogo la mancanza del tracciato cardiotocografico continuo, dovuta a sottovalutazione dei segnali del pericolo per il feto;
che tale errore omissivo è continuato anche in sala parto dove non si è potuto verificare lo stato di sofferenza del nascituro, così non creando le condizioni per poter scegliere la via del parto cesareo a tutela della salute del nascituro;
che i consulenti d'ufficio escludono l'asfissia intrapartum o altra asfissia grave solamente perché non documentata e non rinvenibile negli atti clinici, ma non tengono conto che la
8 cartella clinica non può essere fatta valere come prova a favore di coloro che l'hanno unilateralmente redatta, e ciò in particolare se si tiene conto che sono state rinvenute omissioni ed alterazioni;
che l'elaborato peritale non può considerarsi esaustivo e andrebbe rinnovato o almeno completato;
che, comunque, sono stati acquisiti tutti gli elementi utili a ricondurre la colpa delle lesioni subite dal piccolo alle omissioni e negligenze da parte dell'ente ospedaliero, mentre CP_1 nessuna prova è stata fornita dalla parte convenuta a discolpa dell'operato dei sanitari.
Il quarto motivo di impugnazione lamenta la “mancata valutazione delle negligenze evidenziate dalla Ctu della dott.ssa , la quale aveva Per_2 individuato specifiche omissioni e negligenze nella gestione della paziente, tra cui la mancata esecuzione di tamponi vaginali per verificare la presenza di infezioni e l'omessa profilassi antibiotica in presenza di PROM, l'omessa refertazione di due ecografie ostetriche, la mancata refertazione di 6 tracciati CTG e l'assenza di monitoraggio continuo della gestante, nonostante i molteplici segnali di rischio e la mancata valutazione di segni di tachicardia e bradicardia, che avrebbero potuto suggerire una sofferenza fetale.
Il quinto motivo di appello attiene alla “quantificazione del danno” da risarcire: il danno biologico di per invalidità permanente del 100% (€ Controparte_1
1.102.064,00); il danno morale ed esistenziale patito dai genitori (€ 500.000,00 ciascuno, per complessivi €.1.000.000,00); il danno patrimoniale subito dai genitori per le cure prestate e da prestare per tutta la vita, solo in parte coperte dell'assistenza sanitaria (€ 100.000,00); il danno patrimoniale da lucro cessante dello stesso minore il quale, infatti, non sarà mai in grado di svolgere un'attività volta a produrre un reddito (€ 200.000,00); il danno “da ritardo” che ha esposto gli attori a numerosi disagi derivanti dal dover attendere autonomamente alla quotidianità del figlio senza il riconoscimento almeno di una provvisionale (€
100.000,00).
Gli appellanti concludono per la riforma della sentenza di primo grado e la condanna di parte convenuta al pagamento della complessiva somma di €
2.502.064,00 oltre rivalutazione dal fatto e interessi legali dalla pronuncia.
La risposta degli appellati
L Controparte_2
eccepisce l'inammissibilità dell'appello ai sensi dell'art. 342
[...]
c.p.c. Nel merito, ritiene esente da censure l'esaustiva consulenza tecnica d'ufficio,
9 da cui risulta che i ginecologi hanno tenuto una condotta conforme alle corrette prassi di assistenza vigenti all'epoca dei fatti, prassi successivamente ribadite nei protocolli e nelle linee guida relative al parto pretermine, avendo correttamente instaurato terapia farmacologica cortisonica (finalizzata a favorire la maturazione polmonare fetale), e tocolitica (per posticipare quanto più è possibile il parto in attesa del completamento della profilassi) ed hanno assistito ad un parto vaginale eutocico, svoltosi in tempi e con modalità normali, mentre dai documenti clinici prodotti emergono elementi eziopatogenetici (prematurità grave) che di per sé giustificano ampiamente la cerebropatia del piccolo , la quale Controparte_1 non può essere casualmente riferita ad una ipossia intrapartum secondo il criterio del “più probabile che non” non venendo peraltro documentata nel caso di specie alcuna asfissia intrapartum, né alcuna asfissia grave, ma ragionevolmente con alta probabilità causalmente riferibile alla prematurità.
L'Azienda ospedaliera conclude per il rigetto dell'appello e, in via subordinata, ripropone la domanda di manleva nei confronti della compagnia assicuratrice.
, successore a titolo Controparte_3 particolare di in virtù della cessione di portafoglio, Controparte_4 ripropone l'eccezione di inoperatività nel periodo in cui si è verificato l'evento delle polizze assicurative poste alla base della chiamata in garanzia effettuata dall' . Controparte_2
RAGIONI DELLA DECISIONE
La sussistenza della responsabilità contrattuale dell'azienda ospedaliera presuppone un inadempimento (consistente nell'aver eseguito erroneamente o nel non aver eseguito una prestazione sanitaria doverosa) e la sua relazione di causalità materiale con l'evento di danno (la paralisi cerebrale del nascituro).
L'onere di provare la relazione causale tra la condotta dei sanitari e l'evento di danno (secondo la teoria della condizione necessaria o condicio sine qua non e della cosiddetta causalità adeguata, o teoria della regolarità causale) spetta in ogni caso al paziente, anche nell'ambito della responsabilità contrattuale, ove è presunta solo la colpa (per cui, avendo il paziente assolto all'onere di allegare e dimostrare l'inadempimento e la relazione di causalità con il danno, è onere della struttura sanitaria dimostrare, per esimersi da responsabilità, che nessun rimprovero di scarsa diligenza o di imperizia può essere mosso ai suoi sanitari, avendo impiegato, in quelle circostanze, lo sforzo diligente richiesto dalla natura della prestazione). La
Suprema Corte ha, infatti, chiarito che la previsione dell'art. 1218 c.c. solleva il
10 creditore dell'obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall'onere di provare la colpa del debitore, ma non dall'onere di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento. Da ciò discende che, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere dell'attore, paziente danneggiato, dimostrare l'esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento (Cass., ord. 20.8.2018 n. 20812; Cass., 7.12.2017 n. 29315).
Quanto alla consistenza della prova, alla quale è onerato il paziente, diversamente dal processo penale, nel quale vige la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”, ossia in termini che si avvicinano alla certezza, nel processo civile vige la diversa regola della preponderanza dell'evidenza, ovvero del “più probabile che non” (tra le altre, Cass., Sezioni Unite, 11.1.2008 n. 576). L'onere della prova della causalità materiale va, perciò, assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova (anche per presunzioni), che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del danno, con la conseguenza che, se, al termine dell'istruttoria, non risulti provato il nesso tra condotta ed evento, per essere la causa del danno rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (cfr. Cass. n. 975/2009, Cass. n. 17143/2012, Cass. n.
4792/2013, Cass. n. 18392/2017).
Ciò implica, nel caso di specie, che per integrare l'elemento della causalità materiale occorre accertare, in base ad un giudizio ex ante controfattuale di regolarità causale, che, se i medici della struttura avessero eseguito diligentemente una certa prestazione sanitaria, probabilmente (secondo il criterio del “più probabile che non”) la paralisi cerebrale non si sarebbe verificata (o si sarebbe verificata in misura meno grave). In tal senso, non basta dimostrare un qualsiasi inadempimento
(come, si vedrà, l'omissione di un monitoraggio continuo) ma occorre dimostrare un inadempimento “qualificato”, che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno. Se il paziente-creditore non è in grado di dimostrare il nesso causale (ossia, se la causa dell'evento di danno resta ignota), le relative conseguenze sfavorevoli ricadono sul paziente.
Fatta questa essenziale premessa in punto di diritto, va osservato anzitutto che la mancata esecuzione di esami microbiologici (il tampone vaginale) utili a verificare la presenza di infezioni in presenza di rottura prematura delle membrane amniocoriali (PROM) e l'omessa profilassi antibiotica tra 12 e 24 h dalla PROM, rilevate dai consulenti tecnici, consistono in mere inadempienze, non qualificate da
11 una relazione di causalità con l'evento di danno cerebrale. Si tratta di inadempienze riscontrate anche dalla prima consulente d'ufficio (la dr.ssa , Persona_3 rispetto alle quali, però, i consulenti hanno escluso il nesso di causalità con la cerebropatia, non avendo questa una genesi infettiva. Difatti, non è documentato in cartella alcun segno e/o sintomo o esame ematochimico materno indicativo di un processo infettivo materno e/o fetale in atto prima e dopo il parto. Conclusione, questa, condivisa dallo stesso consulente di parte attrice (dott. ), Persona_1 secondo cui “né va fatto addebito per mancata terapia antibiotica che, seppure vada rilevata quale omissione preventiva, si deve ammettere che non c'è addebito perché non verificata infezione a carico della gravida, né a carico del feto, né prima del parto e nemmeno in puerperio. Si ritiene giusto puntualizzare che il danno cerebrale rivelatosi al nascituro non va addebitato ad infezione peripartum”.
Il riesame in appello deve prendere in considerazione le due cause della paralisi cerebrale che, secondo gli appellanti, sono riconducibili ad inadempienze dei sanitari: una sofferenza fetale ipossico ischemica nel periodo di ricovero e durante il travaglio, prima del parto, che i sanitari avrebbero potuto evitare rilevandola attraverso un monitoraggio fetale continuo con tracciati cardiotocografici e intervenendo con un rapido parto cesareo;
una sofferenza ipossica durante il parto, causata dalla espulsione del feto con l'uso della ventosa.
La tesi della ipossia-ischemia intrapartum è supportata, secondo gli appellanti, da “una perizia medico legale del dott. , redatta sulla scorta della Persona_1 documentazione clinica prodotta” che, secondo quanto dedotto nell'atto di appello,
“pur essendo allegata alla domanda attorea lo stesso Giudicante non le ha dato la benché minima considerazione ai fini della decisione”. In realtà, dagli atti di causa non risulta che gli attori abbiano prodotto in primo grado alcuna perizia di parte del dott. , nominato Ctp nella nota a verbale per l'udienza del 7.4.2022. Le Per_1 considerazioni del dott. , che svolge critiche alla Ctu e “ritiene Persona_1 necessario un supplemento di perizia” risultano prodotte solo in appello. In sintesi, nella sua relazione il consulente di parte sostiene che danno cerebrale non si sarebbe verificato se i sanitari avessero eseguito senza ritardo un parto cesareo (“si deve ammettere che la emergenza di lesioni endocraniche si siano prodotte in questa fase critica di difficoltà al parto per vie naturali con impegno della testa e mancata espulsione del feto, poi risolta con l'aiuto ripetuto della ventosa”; “emerge in modo eclatante e determinante la mancata sorveglianza-assistenza medico-sanitaria conclusasi con il mancato ricorso a taglio cesareo, quale adeguato e decisivo
12 intervento in alternativa al parto operativo con ventosa, onde evitare le difficoltà di un parto stentato con sofferenza ipossica causa della conseguente encefalopatia poi esitata in menomazione grave di tetraparesi spastica convulsiva”; “il danno ipossico cerebrale di natura intra-partum verificatosi, cioè la privazione di ossigeno al bambino con conseguenziale ridotto apporto al parenchima cerebrale che si è verificata durante il parto per la via naturale, potrebbe essersi verificato anche per probabile compressione del funicolo ombelicale”; “la condizione di encefalopatia ipossico-ischemica poteva e doveva essere evitata con un tempestivo intervento di taglio cesareo, necessario a risolvere il problema della difficoltà espulsiva del feto (già sottoposto ad una prolungata attesa per prolungato travaglio)”).
Dunque, gli appellanti ipotizzano un danno neurologico da asfissia verificatasi nel periodo del ricovero, immediatamente prima e/o durante il parto, che i sanitari avrebbero potuto e dovuto evitare con un parto cesareo.
Secondo la sentenza di primo grado, che recepisce le valutazioni dei consulenti tecnici d'ufficio, questa ipotesi è destituita di fondamento, trattandosi, invece, di un danno cerebrale dovuto alla riduzione di ossigeno (ipossia) e flusso sanguigno nel neonato prematuro, che ha portato alla morte delle cellule della sostanza bianca, vicino ai ventricoli cerebrali (c.d. leucomalacia periventricolare, LPV). Un evento inevitabile legato esclusivamente alla prematurità (la nascita alla 31ma settimana).
L'ipotesi dell'asfissia nel periodo del travaglio e del parto (sofferenza ipossico ischemica intrapartum) viene esclusa dai consulenti sulla base di parametri diagnostici validati che permettono di stabilire se il quadro clinico neonatale è congruente o meno con tale ipotesi. Premettono che i criteri più frequentemente usati sono la presenza di un'acidosi metabolica, con un pH inferiore a 7,0 ed un eccesso basi (BE) uguale o maggiore di 12 mmol/l19, e lo sviluppo immediatamente postnatale di un quadro clinico di encefalopatia ipossico ischemica moderata o severa secondo Sarnat. Altri parametri diagnostici considerati nei lavori specifici nella letteratura accreditata sono un indice di Apgar che rimane a lungo patologico (6 o inferiore), la necessità di una rianimazione primaria, lo sviluppo di una disfunzione multiorgano, il deficit di drive respiratorio alla nascita, il prolungamento della acidosi metabolica per più di 24 ore e le lesioni associate di sostanza bianca e nuclei della base nella Risonanza Magnetica.
Nel caso in esame, i consulenti avevano a disposizione una emogasanalisi effettuata a circa tre ore e venti minuti di vita (h. 08.41 dell'11/01/02) che mostrava
13 un equilibrio metabolico e respiratorio perfetto: pH 7,28; pCO2 46,4 mmHg pO2 99 mmHg;
BE -4,6 mmol/l, HCO3 22,3 mmol/l. Sostengono che un tale quadro emogasanalitico esclude già, di per sé, una asfissia intrapartum secondo i criteri fondamentali riportati nella letteratura scientifica per tale definizione. Aggiungono che, inoltre, non sono congruenti con la possibilità di un insulto ipossico ischemico intervenuto nella fase intrapartale i seguenti elementi: - indice di Apgar, normale già a cinque minuti;
- non si è verificata la necessità di una rianimazione primaria;
- il drive respiratorio era efficace alla nascita, l'assistenza respiratoria è stata effettuata per la presenza di una malattia delle membrane jaline, frequente nel prematuro e non di origine;
- non si è verificata una disfunzione multiorgano;
- il quadro neuroradiologico (ecografie cerebrali, TAC cerebrale, Risonanza Magnetica cerebrale) non ha mai mostrato lesioni dei talami e dei nuclei della base.
In base a queste valutazioni, i consulenti ritengono che “è quindi possibile escludere, con ragionevole certezza, che si sia verificato un insulto ipossico- ischemico nella fase del parto tale da provocare una sofferenza cerebrale e conseguentemente le lesioni dimostrate nelle neuroimmagini ed il quadro attuale di tetraparesi spastico/distonica”. Conclusioni, queste, basate sulle riportate evidenze diagnostiche e non, come invece sostengono gli appellanti nella comparsa conclusionale, “in buona parte meramente teoriche e deduttive e non sempre frutto dell'analisi oggettiva della documentazione prodotta agli atti”, desunte solamente dal fatto che la presenza di un'asfissia intrapartum non è documentata e non è rinvenibile negli atti clinici. Le valutazioni dei consulenti d'ufficio sono frutto, invece, di evidenze diagnostiche, alle quali gli appellanti oppongono una pura e semplice ipotesi priva di fondamento, che è quella secondo cui la conclusione dei consulenti d'ufficio “trascura il fatto che gli eventuali episodi di sofferenza perinatale possono essere sfuggiti alla rilevazione clinica proprio a causa dell'omessa applicazione del monitoraggio tocografico continuo, omissione non contestata nemmeno dalla difesa dell'AOU” (vedi, comparsa conclusionale).
La causa della patologia individuata dai consulenti d'ufficio è, invece, “una severa leucomalacia periventricolare, come diagnosticato anche durante i ricoveri presso l'Istituto NI di Genova, ovvero un danno della sostanza bianca periventricolare”, che è la causa più frequente delle lesioni che colpiscono il cervello del pretermine in via di sviluppo, con un rischio più elevato nel periodo dalle 23 alle 32 settimane di gestazione. Si tratta, dunque, di una patologia fondamentalmente legata alla prematurità, poiché “esiste una predisposizione del
14 cervello del prematuro a sviluppare ischemia cerebrale diffusa e lesioni della sostanza bianca per motivi anatomici e fisiologici”.
Concludono, perciò, i consulenti d'ufficio che “dai documenti clinici prodotti in atti, deve convenirsi che si è in presenza di elementi eziopatogenetici (prematurità grave) che di per sé giustificano ampiamente la cerebropatia di cui soffre il piccolo
e che la stessa non può, essere causalmente riferita ad una Controparte_1 ipossia intra-partum secondo il criterio del “più probabile che non”, non venendo peraltro documentata nel caso di specie alcuna asfissia intrapartum, né alcuna asfissia grave. Quindi, ragionevolmente e con alta probabilità il danno neurologico presentato dal neonato è causalmente riferibile più alla prematurità e che non ad una sofferenza ipossica fetale intrapartum”.
Alle medesime conclusioni era pervenuta anche la prima consulente d'ufficio (la dott.ssa che, nella nota di chiarimenti alla sua relazione Persona_3 peritale, precisava che “il bambino nato prematuro, non avendo trascorso in utero il tempo sufficiente per svilupparsi e crescere correttamente, viene alla luce con organi (polmoni, cervello, cuore) non completamente formati. Tutto ciò rende più difficile il suo adattamento al mondo esterno, riducendo la capacità di sopravvivenza. Tali difficoltà risultano accentuate quando la prematurità è inferiore alle 32 settimane, poiché in tali circostanze si riscontra un aumento significativo del rischio di paralisi celebrale e di morte”.
Vanno fatte altre due considerazioni. La prima è che le omissioni addebitate dagli appellanti nella fase precedente il parto (non aver sottoposto la donna ad un monitoraggio costante con tracciati cardiotocografici e non aver provveduto ad un immediato parto cesareo) non configurano alcun inadempimento di condotte doverose, sia perché non vi era una sofferenza ipossica fetale in corso, sia perché i consulenti hanno escluso anche altre complicanze che imponevano un rapido espletamento del parto, come l'infezione batterica (corioamniosite), alterazioni gravi della CTG o distacco di placenta.
In particolare, dalla documentazione medica si evince che prima del parto i tracciati cardiotocografici mostravano una normoreattività fetale. L'analisi dei tracciati CTG eseguiti durante il travaglio dimostra reperti normali e compatibili con la II fase di un travaglio di parto in relazione alla settimana di gestazione, secondo criteri già consolidati nella letteratura internazionale all'epoca dei fatti e ribaditi più recentemente nelle linee guida nazionali. I consulenti sottolineano, poi, lo scarso valore prognostico del CTG in epoca gestazionale così precoce, che,
15 tuttavia, nel caso in esame, non mostra mai evidenti e caratteristici segni cardiotocografici di allarme (quali decelerazioni, riduzione della variabilità, tachicardia fetale ecc.).
La seconda considerazione è che il ricorso ad un rapido parto cesareo era escluso, non solo dalla mancanza di complicanze, ma proprio dai rischi legati alla prematurità, che hanno poi determinato il danno cerebrale. I consulenti d'ufficio hanno evidenziato che i sanitari dell'azienda ospedaliera hanno correttamente e tempestivamente praticato la profilassi del distress respiratorio mediante la somministrazione di TA (Bentelan), farmaco utile ad accelerare la maturazione degli alveoli polmonari in previsione di un temuto parto pretermine, come indicato nei casi di minaccia di parto prematuro o rottura prematura delle membrane dalla 24° alla 34° settimana di gestazione. La strategia ritenuta universalmente corretta nella rottura prematura delle membrane è quella di aspettare il più a lungo possibile tenendo presente che intorno alla 30 settimana di gestazione
“un giorno recuperato con lo sviluppo della gravidanza riduce percentualmente di uno o due punti il pericolo dell'handicap cerebrale e dalla sindrome di distress respiratorio”.
Affermano i consulenti che, in accordo con le Linee guida nazionali ed internazionali vigenti, si è provveduto a tentare di bloccare l'eventuale attività contrattile dell'utero con la terapia tocolitica in attesa di completare il ciclo di profilassi cortisonica. Tuttavia, “dopo aver completato la profilassi cortisonica, il travaglio di parto divenne inarrestabile, la dilatazione della cervice uterina si completò rapidamente e si realizzò in parto descritto come eutocico”. Anche il consulente di parte riconosce che “non era possibile preventivare il raggiungimento ipotetico di 34 settimane - sempre auspicabile - per il concorso di più elementi che facevano propendere per una data molto prossima al parto della gestante che presentava PROM, attività contrattile e dilatazione cervicale”.
I consulenti d'uffici concludono, sul punto, che “la condotta tenuta dai ginecologi è stata conforme alle corrette prassi di assistenza vigenti all'epoca dei fatti, prassi successivamente ribadite nei protocolli e nelle linee guida relative al parto pretermine, avendo correttamente instaurato terapia farmacologica cortisonica (finalizzata a favorire la maturazione polmonare fetale) e tocolitica (per posticipare quanto più possibile il parto in attesa del completamento della profilassi) ed avendo assistito ad un parto vaginale eutocico, svoltosi in tempi e con modalità normali”. Dello stesso parere la dott.ssa che, nelle note di Per_2
16 chiarimenti, “ribadisce la conformità delle condotte del personale medico e paramedico rispetto ai protocolli e alle linee guida vigenti nel 2002 in relazione al parto pretermine, dal momento che è stata correttamente instaurata la terapia farmacologica a base di cortisonici e tocolitici finalizzata a ritardare il travaglio e indurre una maturità polmonare fetale. Non si evince, dunque, a parere di chi scrive, un nesso di causalità tra le condotte richiamate e i successivi eventi come riportati nella relazione peritale”. Su questo punto, anche il consulente di parte
“ritiene corretto quanto veniva operato in prima istanza per orientamento e terapia adottata anche in accordo a Linee Guida Internazionali”.
In definitiva, il grave danno cerebrale patito dal piccolo è imputabile, CP_1 secondo il criterio del “più probabile che non”, esclusivamente alla nascita prematura che ha determinato una leucomalacia periventricolare e non ad una sofferenza ipossico-ischemica intrapartum. I sanitari dell'azienda ospedaliera hanno evidentemente previsto il rischio connesso alla nascita prematura e hanno compiuto quanto richiesto dai protocolli e dalle linee guida per ovviarvi, tentando di ritardare il travaglio (con la somministrazione di una terapica trocolitica) e di indurre una maturazione polmonare fetale (con la somministrazione di farmaco corticonico).
Ciononostante, non sono riusciti ad impedire l'evento di danno, poiché “dopo aver completato la profilassi cortisonica, il travaglio di parto divenne inarrestabile, la dilatazione della cervice uterina si completò rapidamente e si realizzò in parto descritto come eutocico”. In sintesi, il danno non è imputabile ad inadempienze dei sanitari, bensì ad una patologia prevedibile ma inevitabile.
Di qui il rigetto dell'appello, che assorbe la domanda di manleva assicurativa riproposta dall'azienda appellata.
Stante il rigetto dell'appello e la conseguente conferma della decisione impugnata, occorre procedere al regolamento delle sole spese processuali di secondo grado, fermo restando il regolamento di primo grado, che non forma oggetto di specifico motivo d'impugnazione (Cass., 29.10.2019, n. 27606). Il regolamento segue il principio di soccombenza, di cui all'art. 91, comma 1, c.p.c., non ricorrendo alcuna delle ipotesi previste dall'art. 92, comma 2, c.p.c., per la compensazione parziale o per intero, con conseguente condanna di parte appellante al rimborso degli onorari di difesa in favore degli appellati, che si liquidano come in dispositivo, tenuto conto dei parametri stabiliti con decreto del Ministro della
Giustizia 13 agosto 2022, n. 147 (valore indeterminabile).
17 Il rigetto integrale dell'impugnazione comporta l'attestazione della sussistenza del presupposto processuale per il pagamento da parte degli appellanti di un ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione (c.d. doppio contributo).


PQM


La Corte di Appello di Salerno, prima sezione civile, definitivamente decidendo in grado di appello nella causa civile iscritta al R.G. n. 113/2025, così provvede:

1. rigetta l'appello;

2. condanna , la seconda anche nella qualità di Controparte_5 tutrice del figlio , al rimborso delle spese processuali del Controparte_1 grado di appello in favore dell Controparte_2
e di
[...] Controparte_3
, che liquida, per ciascuna appellata, in € 7.000,00
[...] per onorari di difesa, oltre il rimborso delle spese forfettarie nella misura del
15% degli onorari, Cnap ed Iva come per legge.
Dà atto, a norma dell'art 13, comma 1 quater, del d.P.R. 115/02, della sussistenza del presupposto processuale per il pagamento, da parte degli appellanti, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per l'impugnazione.
Salerno lì 17/12/2025
Il Consigliere estensore Il Presidente
(dott. Guerino IANNICELLI) (dott.ssa Giuliana GIULIANO)
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