Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. UGO FAVARA - Presidente -
Dott. GIULIANO LUCENTINI - Consigliere -
Dott. MICHELE LO PIANO - Consigliere -
Dott. GI BATTISTA PETTI - Consigliere -
Dott. ALFONSO AMATUCCI - rel. Consigliere -
ha pronunciato la seguente

S E N T E N Z A
sul ricorso proposto da:
NT GI e TO NA IN PROPRIO E NQ DI EREDI DI NT FA, elettivamente domiciliati in ROMA VIA DEGLI SCIPIONI 268/A, presso lo studio dell'avvocato DOMENICO BATTISTA, difesi dall'avvocato ALBERTO COCCIOLI, giusta delega in atti;

- ricorrenti -

contro
NG LL CA RI, elettivamente domiciliata in ROMA VIA CRESCENZIO 97, presso lo studio dell'avvocato GIUSEPPE GIANNI, che la difende anche disgiuntamente agli avvocati MARIO ZANCHETTI, STEFANO RI BIANCHI, giusta delega in atti;

- controricorrente -

contro
AR FR, elettivamente domiciliato in ROMA VIA BRUXELLES 43, presso lo studio dell'avvocato LANDO SABINI, che lo difende anche disgiuntamente all'avvocato SERGIO CAGNES, giusta delega in atti;

- controricorrente -

contro
GAN ITALIA SPA (GIÀ PHENIX SOLEIL SPA), in persona del legale rappresentante pro tempore, elettivamente domiciliata in ROMA CSO VITTORIO EMANUELE II 326, presso lo studio dell'avvocato FRANCOISE MARIE PLANTADE, che la difende, giusta procura speciale per notar Carlo FE TU di Roma del 19/05/98 rep. n. 48761;

- controricorrente -

contro
OSPEDALE SAN GERARDO DEI TINTORI DI MONZA in persona del Direttore Generale dell'Azienda Ospedaliera e suo legale rappresentante Dr. Angelo Carenzi, elettivamente domiciliato in ROMA VIA G. VASARI 5, difeso dall'avvocato RAOUL RUDEL, giusta procura speciale per NO IN BA di Monza del 25/09/98 rep. n. 371981;
- resistente -
nonché contro
REGIONE LOMBARDIA, AZIENDA OSPEDALIERA DI VIMERCATE;

- intimati -

avverso la sentenza n. 2423/97 della Corte d'Appello di MILANO, emessa il 10/06/97 e depositata il 18/07/97 (R.G. 332/95);
udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 14/11/00 dal Consigliere Dott. Alfonso AMATUCCI;

udito l'Avvocato Alberto COCCIOLI;

udito l'Avvocato IA Pia POSI (per delega Avv. F.M.PLANTADE);
udito l'Avvocato Lando SABINI;

udito l'Avvocato Raoul RUDEL;

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. Massimo FEDELI che ha concluso per l'accoglimento p.q.r. del ricorso. SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Nato il 27.9.1986 presso l'ospedale S. Gerardo di Monza e subito ricoverato nella divisione di patologia neonatale a causa di gravi difficoltà respiratorie, IO AZ fu dimesso quattro giorni dopo con diagnosi di "stridore laringeo di grado molto lieve". Alle 18,20 del 16.12.1986 il neonato fu ricoverato d'urgenza nello stesso ospedale su richiesta della pediatra IA Teresa Alleva che, dopo la dimissione, lo aveva privatamente seguito, ed alle 21,30 morì. Dagli eseguiti esami autoptici risultò che il decesso era ricollegabile ad ipossia da malformazione congenita, consistente in una stenosi sottoglottica causata dalla presenza, alcuni millimetri al di sotto delle corde vocali, di un anello fibro-cartilagineo ostruente quasi totalmente il lume laringeo.
Nel dicembre del 1990 i genitori NN AZ e AD TO convennero in giudizio l'ospedale, la dott.ssa AL RI UZ ed il dott. RF HI chiedendone la condanna solidale al risarcimento dei danni subiti per la morte del figlio. Sostennero che essa era dipesa dalla omessa diagnosi della malformazione da parte dei pediatri che avevano avuto in osservazione il neonato nei primi giorni di vita;
dalla inadeguatezza dell'operato della pediatra UZ che fino alle 19,45 aveva praticato esami e cure inutili;
dagli errori compiuti dall'anestesista HI, che dalle ore 20,15 in poi aveva effettuato inutili tentativi di intubazione là dove lo stato del paziente avrebbe imposto l'alternativo ricorso a tracheotomia ovvero a laringo-fissurazione. Tutti i convenuti resistettero. Intervenne in giudizio la NI EI (poi AN TA) s.p.a., assicuratrice della UZ, che chiese il rigetto della domanda.
Con sentenza del 2 dicembre 1993 l'adito tribunale di Monza rigettò la domanda sulla scorta della perizia medico legale effettuata nel corso del procedimento penale instaurato per omicidio colposo nei confronti del dott. HI, prosciolto in istruttoria. Con sentenza n. 2423 del 1997 la corte d'appello di Milano ha respinto il gravame degli attori, cui avevano resistito gli appellati.
Ricorrono per cassazione NN AZ e AD TO sulla base di tre motivi, cui resistono con distinti controricorsi RF HI, AL RI IA UZ e la AN TA s.p.a..
L'ospedale San Gerardo di Monza ha partecipato alla discussione. MOTIVI DELLA DECISIONE

1. Col primo motivo di ricorso viene dedotta omessa insufficiente e contraddittoria motivazione su un punto decisivo della controversia, in riferimento all'art. 360, n. 5, c.p.c., per avere la corte d'appello, acriticamente appiattendosi sulle affermazioni peritali, omesso di riconoscere la gravissima imperizia e negligenza dell'anestesista dott. HI (che aveva reiteratamente effettuato inutili tentativi di intubazione, anziché praticare un agevole e semplicissimo intervento di tracheotomia ovvero di laringofissurazione), benché egli sapesse "che c'era qualcosa di ligneo che impediva al tubo di percorrere il lume laringeo" e benché egli avesse scritto nella relazione alla direzione sanitaria dell'ospedale (e confermato ai carabinieri) che aveva "pensato di ricorrere ad una tracheotomia con ago-cannula di grosso calibro applicata tra le cartilagini tiroidea e cricoidea", senza peraltro provvedervi.
La sentenza è in particolare censurata per avere la corte di merito ritenuto che tale intervento senza preventiva intubazione comportasse rischio di vita da inondazione ematica delle vie respiratorie, senza considerare che non v'erano alternative per tentare di salvare la vita al bambino e che non sussistevano effettivi rischi di abbondante sanguinamento;
e per non avere inoltre compreso, contraddittoriamente sostenendo che tracheotomia e laringofissurazione non potevano essere eseguite senza preliminare intubazione, che le prime due pratiche terapeutiche costituiscono mezzi alternativi alla terza per permettere all'aria di giungere ai polmoni.

2. Col secondo motivo è denunciata violazione degli artt. 1176, 1218, 2236, 2697 c.c. e omessa, insufficiente e contraddittoria motivazione in relazione alla posizione della pediatra UZ, la cui responsabilità la corte d'appello aveva escluso senza considerare il gravissimo quadro di asfissia acuta che il neonato presentava al momento del ricovero d'urgenza e le importantissime notizie anamnestiche che si potevano leggere nella cartella clinica. Le condizioni del minore non giustificavano affatto - come ritenuto dalla corte territoriale - che fosse praticata una terapia intesa a vincere eventuali eziologie infiammatorie e che fosse intanto predisposta l'attività di diagnosi di altre, più improbabili cause, in quanto per assicurare la sopravvivenza del neonato non era affatto necessario conoscere la causa dell'asfissia (che ben poteva essere accertata dopo il superamento della crisi), ma occorreva solo far giungere immediatamente l'aria ai polmoni, quale che fosse la natura dell'ostacolo laringeo. Solo alle 19,45, dopo un'ora e venticinque minuti dal ricovero, la dott.ssa UZ aveva invece chiamato a consulto il medico anestesista di turno. E la corte di merito, pur riconoscendo che l'unica condotta colposa di qualche consistenza ascrivibile alla UZ era consistita nel non essersi tempestivamente rivolta all'anestesista, aveva tuttavia inspiegabilmente concluso che tale imperita omissione non aveva in concreto inciso sull'evento, in violazione del principio secondo il quale per ravvisare la sussistenza di nesso causale tra azione o omissione del medico e morte del paziente non occorre che sia certo, ma basta che sussistano apprezzabili possibilità che una diversa condotta del sanitario avrebbe salvato la vita del paziente stesso. Si afferma altresì che erano stati violati gli artt. 1218, 1176 e 2236 c.c. in relazione alla circostanza che nessuno dei due medici intervenuti aveva fornito la prova del proprio impeccabile comportamento, segnatamente alla luce del rilievo che l'anestesista si era immediatamente accorto dell'ostacolo "ligneo che ostruiva la laringe del piccolo IO".

3. Col terzo motivo la sentenza è ancora censurata per vizio di motivazione là dove, muovendo dalla premessa che le ostruzioni laringo tracheali sono rarissime e che la presenza di stenosi sottoglottiche è di assai difficile accertamento, era addivenuta alla conclusione che la morte di DO ZA era avvenuta per un'avversa ed insuperabile fatalità, così ricalcando l'errore in cui erano incorsi i periti d'ufficio.
La corte di merito aveva, in particolare, ritenuto che fosse giustificato l'atteggiamento di cauto astensionismo adottato dai medici, benché sarebbe bastata una TAC per accertare la malformazione e benché essa avrebbe potuto essere diagnosticata nell'arco dei quasi tre mesi intercorsi tra la nascita e la morte, in una delle tante visite cui il piccolo era stato sottoposto nell'ospedale monzese. Tanto più che lo stesso anestesista dott. HI aveva ormai accertato, poco prima del decesso del neonato, che la situazione era quella descritta a pagina 14 della relazione peritale.
Si dolgono da ultimo i ricorrenti che la corte d'appello abbia in tal modo giustificato anche l'inescusabile omissione dei medici dell'ospedale, che non avevano indirizzato il bambino verso uno dei centri specializzati di diagnosi ed assistenza presenti nel territorio lombardo, in tal modo violando anche il diritto del malato a ricevere una completa informazione e ad effettuare la scelta del medico e del luogo di cura.

4.1. I tre motivi di ricorso - con i quali si censurano, nel loro complesso, tutte le valutazioni compiute dalla corte di merito in ordine al comportamento tenuto dai sanitari dell'ospedale dalla nascita alla morte del neonato, benché esposti in ordine sostanzialmente invertito rispetto alla scansione cronologica dei fatti - vanno per la loro connessione congiuntamente esaminati.

4.2. Quanto al periodo intercorso tra la nascita ed il ricovero d'urgenza, cui prevalentemente si riferisce il terzo motivo di ricorso, la corte d'appello:
a) ha escluso che i sintomi presentati alla nascita da DO AZ fossero idonei ad indurre il sospetto della malformazione riscontrata solo dopo la sua morte, in sede di esame autoptico;

b)ha ritenuto che l'accertamento della stenosi sottoglottica è, soprattutto per i neonati, assai difficile in quanto la Tac della laringe non assicura risultati affidabili e l'endoscopia è malagevole e rischiosa;

c) ha dato conto che dopo alcuni giorni di osservazione, essendosi lo stridore respiratorio attenuato, il piccolo era stato dimesso, controllato dopo tre giorni con riscontro di notevole attenuazione del fenomeno, in seguito scomparso secondo quanto riferito dalla pediatra IA Teresa Alleva, che aveva più volte privatamente visitato il neonato dopo la sua dimissione.
Ora, benché in ordine alla seconda considerazione della corte di merito (sub "b") debba rilevarsi che la possibile inaffidabilità di un'indagine non invasiva come la TAC non ne giustifica il mancato espletamento ove esista anche la sola eventualità che essa possa essere di ausilio nella diagnosi, la prima e la terza valgono tuttavia a conferire indubbio spessore logico alle conclusioni raggiunte. L'insufficienza dei sintomi presentati dal neonato al momento della nascita ad indurre il sospetto di una malformazione congenita e, soprattutto, la progressiva totale regressione dello stridore nei giorni successivi, valgono infatti a sorreggere la decisione in punto di esclusione dell'imputabilità ai medici dell'ospedale di non aver diagnosticato la malformazione nella fase antecedente il ricovero d'urgenza del 16.12.1986.
La sentenza è, dunque, infondatamente censurata sul punto.

4.3. Quanto alle ore successive al ricovero, l'iter logico seguito nella gravata sentenza, in dichiarata assonanza con le osservazioni dei consulenti tecnici d'ufficio, è sostanzialmente connotato dall'esclusione della responsabilità dei due medici sulla scorta della valutazione delle rispettive condotte in relazione alle operazioni da ciascuno compiute ed atomisticamente considerate, avendo la corte in definitiva negato - è sintomatico in proposito il riferimento al "senno di poi" contenuto a pagina 10 della gravata sentenza - che fosse corretta un'impostazione, come quella sottesa alle considerazioni complessivamente svolte dai ricorrenti anche in questa sede, secondo la quale se la pediatra avesse tempestivamente chiamato l'anestesista e se questi avesse tempestivamente praticato la tracheotomia o la laringofessurazione, il collasso cardiocircolatorio non sarebbe sopravvenuto prima che non vi fosse più tempo per ricorrere a tali estremi rimedi, con conseguenti apprezzabili possibilità che la vita del paziente fosse salvata. A proposito della prima fase successiva al ricovero d'urgenza, involgente l'operato della pediatra, dott.ssa UZ, la corte d'appello:
a1) ha escluso che la malformazione fosse conosciuta in mancanza di antecedente diagnosi e che la sintomatologia fosse tale "da consentire di diagnosticare la malformazione de qua o comunque da indurre a trasferire il piccolo in uno dei centri lombardi specializzati nella diagnosi e nel trattamento delle stenosi a livello laringotracheale";
b1) ha ritenuto che la cura cortisonica praticata era stata adeguata in relazione alla ipotizzata natura infiammatoria della sintomatologia, in linea con la "prassi che la generalità dei pediatri di analoghe qualifica ed esperienza" avrebbe seguito in circostanze analoghe;

c1) ha concluso nel senso della tempestività della richiesta, da parte della pediatra, di intervento dell'anestesista non appena era stato riscontrato che la sintomalogia respiratoria non regrediva;
ed ha comunque escluso il nesso causale tra la pur riconosciuta colpevole dilazione apportata dalla dott.ssa UZ all'intervento dell'anestesista ed il decesso del neonato per insufficienza cardiocircolatoria in esito alla laringoscopia ed ai tentativi di intubazione poi effettuati dal dott. HI.
Al quale - e si giunge così alla seconda fase del ricovero d'urgenza, prima del decesso - la corte d'appello ha ritenuto che non fosse ascrivibile il non aver immediatamente compreso che l'origine dell'ostacolo fosse congenita e di insolite dimensioni anziché, com'è assai più frequente, infiammatoria;
e di aver dunque reiteratamente tentato l'intubazione (il cui successo era stato, in una situazione di emergenza, frustrato dalle "abnormi, inconsuete ed imprevedibili dimensioni dell'anello fibro-cartilagineo ubicato pochi millimetri al di sotto delle corde vocali, accertate in sede autoptica") con i mezzi di cui disponeva invece di praticare senz'altro una tracheotomia o una laringofissurazione che, senza intubazione, avrebbero tuttavia reso assai probabile un esito letale, poi verificatosi in ragione dell'imprevedibile tracollo cardiocircolatorio del neonato, che "non aveva lasciato spazio temporale per l'esecuzione di uno o dell'altro di detti interventi".

4.4. Senonché, il drastico giudizio sulla probabilità di un esito letale della tracheotomia ovvero della laringofissurazione senza intubazione prescinde del tutto:
a) dalla analisi delle possibili diverse modalità con le quali l'uno o l'altro di detti interventi vengono effettuati;

b) dal rilievo che una situazione di accentuata ed ingravescente ipossia è ineluttabilmente destinata a condurre alla morte se non si riesce, comunque, a ventilare i polmoni;

c) dalla conseguente necessità di comparare, ai fini della valutazione della condotta del medico, la certezza di un esito inevitabile in assenza di un intervento di emergenza e la possibilità che l'evento letale comunque si verifichi a causa dell'intervento, posto che in tale ipotesi l'intervento di emergenza. pur se ad altissimo rischio, è tuttavia doveroso.
La corte ha, peraltro, ritenuto che non vi sia stato tempo per effettuarlo in ragione dell'imprevedibile tracollo circolatorio verificatosi, secondo quanto rilevato dai periti. La sentenza non contiene ulteriori specificazioni sul punto, benché la determinante rilevanza della questione, senz'altro attinente ad un punto decisivo, avrebbe meritato ben altra disamina sia in riferimento al tempo necessario per praticare una tracheotomia o una laringofissurazione, sia (segnatamente) alla luce delle oltre tre ore complessivamente trascorse dal momento del ricovero d'urgenza, a sua volta indotto da un'ipossia evidentemente già in atto. Insomma, non è stato in alcun modo chiarito per quali ragioni non vi sia stato il tempo per effettuare un intervento alternativo, ne' perché sia stato considerato imprevedibile il tracollo cardiocircolatorio alla luce delle condizioni del paziente al momento del ricovero, della durata dello stato ipossico, del progressivo peggioramento della situazione col passare del tempo, che andava comunque considerato nella sua complessiva latitudine, benché per i primi ottantacinque minuti l'anestesista-rianimatore non fosse stato investito del problema. Nè è del tutto chiaro se "l'imprevedibile tracollo circolatorio verificatosi, che è stato la causa immediata della morte di IO AZ" (come si legge alla penultima pagina della sentenza gravata) sia stato assunto dalla corte come interruttivo del nesso di derivazione eziologica in quanto causa sopravvenuta da sola sufficiente a provocare l'evento ed estranea al processo di regolarità causale, ovvero come fatto escludente lo stesso fatto colposo omissivo dell'anestesista, cui non potrebbe imputarsi di non aver praticato la tracheotomia o la laringofissurazione in quanto non v'era stato il tempo di effettuarle. Ma sarebbe stato comunque necessario spiegare - in relazione ai settantacinque minuti per i quali l'anestesista HI tentò di rianimare il paziente - quando l'esigenza di adottare tali rimedi poteva ritenersi insorta ed escludere, in particolare, che essa fosse ravvisabile prima che gli estremi rimedi fossero divenuti impraticabili.
Inoltre, l'esclusione di un residuo"spazio temporale per l'esecuzione di uno o dell'altro di detti interventi"da parte dell'anestesista (dunque implicitamente ritenuti dalla corte opportuni) toglie ogni coerenza logica al rilievo (di cui alle pagine 11 e 12 della sentenza) che la condotta colposa pure ascritta alla pediatra UZ per non essersi rivolta tempestivamente all'anestesista non avesse "inciso sull'evento dannoso oggetto della controversia" (id est: sulla morte del neonato), stanti i principi - posti dall'art. 41, commi 1 e 2, c.p., applicabili al diritto civile -
dell'equivalenza delle cause anche antecedenti, col solo temperamento della causa autonoma sopravvenuta se questa sia stata da sola sufficiente a provocare l'evento. È, sul punto, del tutto insufficiente la letterale riproduzione delle conclusioni raggiunte in merito dal collegio peritale (pagina 11), essendo le stesse, così come richiamate in sentenza, assolutamente apodittiche;
mentre è consentito al giudice riportarsi pedissequamente alle conclusioni del consulente di cui si sia avvalso solo se queste siano sostanzialmente motivate e sorrette da consequenzialità logica, riflettendosi altrimenti l'apoditticità o il vizio logico dell'opinione espressa dal consulente sulla sentenza che le abbia acriticamente recepite su un punto decisivo.
Il fattore tempo, d'altronde, è stato dalla stessa corte d'appello considerato determinante allorché, proprio in considerazione dell'incertezza sulla tempestività di un intervento più appropriato in altra struttura, ha ritenuto che non fosse imputabile al dott. HI il non aver disposto il trasporto del paziente in un ospedale specializzato. E tuttavia il suo rilievo risulta contraddittoriamente svilito laddove, quanto alla dott.ssa UZ, per un verso riconosce la colpa della pediatra per non essersi rivolta tempestivamente all'anestesista, ma subito dopo apoditticamente esclude che il ritardo abbia inciso sulla morte dell'infante; e quanto al dott. HI, da un canto afferma che dopo il reiterato insuccesso delle intubazioni era prospettabile (secondo gli stessi periti) il ricorso alla tracheotomia o alla laringofissurazione e dall'altro, a diverse ore dal ricovero d'urgenza, considera immotivatamente "imprevedibile" il tracollo cardiocircolatorio verificatosi, senza in alcun modo chiarire quale diverso esito sarebbe stato in ipotesi "prevedibile", stante l'acclarato insuccesso degli effettuati tentativi di intubazione.

5. Accolto il ricorso per quanto di ragione, la sentenza va dunque cassata con rinvio ad altra sezione della stessa corte d'appello che rivaluterà il merito alla luce delle considerazioni sopra svolte - e che provvederà inoltre a regolare le spese del giudizio di legittimità - dando conto della decisione con motivazione congrua.

P.Q.M.

la corte accoglie il ricorso per quanto di ragione, cassa in relazione e rinvia, anche per le spese, ad altra sezione della corte d'appello di Milano.
Così deciso in Roma, il 14 novembre 2000.
Depositato in Cancelleria il 29 marzo 2001