Composta dagli Ill.mi Sigg.: Udienza pubblica
Dott. Paolo Fattori Presidente del 10.11.1998

1. Dott. Fabio Mazza Consigliere SENTENZA
2. " Gianfranco Tatozzi " N. 2435
3. " Antonio Spagnuolo " REGISTRO GENERALE
4. " Nicola Colaianni " N. 36214/98
ha pronunciato la seguente

S E N T E N Z A
sul ricorso proposto SI Maria Pia, n. 26.9.1936 Pisa avverso la sentenza della Corte d'appello di Firenze Visti gli atti, la sentenza denunziata ed il ricorso, Udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere dott. Colaianni
Udito il Pubblico Ministero in persona del dr. G. Ciani che ha concluso per il rigetto
Udito il difensore avv. T. Padovani, che ha concluso per l'accoglimento del ricorso osserva
1. - Maria Pia SI, quale medico-aiuto con funzioni di sopraguardia di un reparto ospedaliero di ostetricia, è imputata dell'omicidio colposo del feto di LU ED, che assisteva nelle fasi di travaglio e di parto. La colpa contestatale consiste nell'inadeguata valutazione delle difficoltà del parto (la macrosomia fetale e la sproporzione cefalopelvica del feto, l'eccessivo prolungarsi del travaglio indotto, la necessità di espletare il parto con estrazione del feto al medio scavo, l'inerzia uterina, il lungo affaticamento psicofisico della paziente, la prevedibile distocia di spalle) e nell'omessa adozione di cautele idonee ad evitare le probabili anomalie nel meccanismo di fuoriuscita delle spalle (adottando la via cesarea al parto o predisponendo tempestivamente personale qualificato per le operazioni di liberazione delle spalle nel caso di scelta del parto per le vie naturali, ritardando in concreto anche la chiamata dell'anestesista per queste ultime operazioni).
La sentenza di condanna del Pretore di Livorno veniva confermata dalla Corte d'appello di Firenze, che dichiarava infondato l'appello in quanto cercava di demolire gli elementi dell'accusa tramite la loro atomizzazione. Gli errori che, sommandosi tra di loro, determinarono la morte del feto venivano così individuati: mancata previsione di un parto macrosomico (un'ecografia avrebbe potuto confermare il gigantismo relativo del feto, che risultò pesare kg 4,750); ripetuto ricorso alla manovra Kristeller;
applicazione della ventosa nonostante che il feto fosse posizionato molto in alto;

assenza del medico anestesista in sala parto. Quest'ultima negligenza veniva considerata la più grave commessa dall'imputata non solo perché l'anestesia avrebbe consentito il completo rilassamento della muscolatura della donna, favorendo l'estrazione in tempo utile del feto, ma anche per motivi prudenziali legati all'applicazione del vacuum extractor, che può favorire, come in effetti avvenne, una distocia e quindi una sofferenza fetale acuta.
2. - Ricorre l'imputata denunciando mancanza ed illogicità della motivazione in ordine alla responsabilità per colpa e conseguente falsa applicazione dell'art. 43 c.p. (art. 606 co. 1, lett. b-e c.p.p.).
Premessa sul piano metodologico la necessità di una valutazione analitica delle risultanze probatorie, deduce sotto il profilo diagnostico che: il gigantismo del feto era solo relativo giacché, come precisato dal perito in dibattimento, "una donna così fatta un feto di quattro chili e qualcosa lo poteva anche partorire"; la durata del travaglio non fu anomala;
le pregresse ecografie non erano state acquisite dai medici della struttura che avevano visitato in precedenza la paziente e che non avevano accennato mai ad un problema di macrosomia, sicché non poteva addebitarsi all'imputata, che doveva basare il proprio operato sul principio dell'affidamento, di non aver rilevato ciò che nessuno prima di lei aveva rilevato. Quanto ai profili operativi la ricorrente deduce che: il fattore di rischio di distocia di spalla, costituito dall'applicazione della ventosa, è, a giudizio del perito, poco noto perché affermato in uno studio recentissimo, sicché la mancata conoscenza non può essere attribuito a colpa dell'agente modello, che è centro di imputazione di conoscenze diffuse nella categoria di riferimento;
la prassi del reparto di ostetricia era che "nel parto normale non si chiama l'anestesista" e che nella specie il parto non si presentava anomalo giacché la distocia di spalla è uno degli eventi più imprevedibili.
3. - Il ricorso è infondato e va, pertanto, rigettato. Si premette l'osservazione che la questione metodologica sulla valutazione dellà prova -se sintetica o analitica- appare irrilevante alla stregua del contesto in cui è inserita la frase censurata, il quale chiarisce che il rilievo della Corte fiorentina riguarda la scomposizione (non del quadro probatorio, ma) del quadro clinico e l'attribuzione a ciascun elemento, separatamente esaminato, di un rilievo causale insufficiente o insussistente. La valutazione d'insieme del quadro clinico, tuttavia, non toglie -e a tale compito non s'è sottratta, infatti, la Corte- che questa complessa fonte di prova debba essere valutata anche analiticamente allo scopo di espungerne gli elementi ritenuti privi di attendibilità: la regola - per vero, relativa alla valutazione degli indizi- quae singula non probant, simul unita probant non elimina ma anzi presuppone la valutazione analitica (o addirittura frazionata come per esempio dalla giurisprudenza nel caso della chiamata in correità) dei singoli elementi.
Le censure mosse in ricorso pongono sostanzialmente due questioni: i limiti di efficacia del principio dell'affidamento nella professione medica esercitata in una struttura sanitaria e il sapere richiesto all'agente modello in questo settore.
La prima questione è stata posta con riferimento al quadro diagnostico della partoriente, che l'imputata ha mutuato dai colleghi intervenuti prima di lei, nessuno dei quali aveva rilevato un rischio di macrosomia fetale. È agevole, tuttavia, rilevare che l'invocato principio dell'affidamento ha efficacia scriminante nel perdurare delle stesse condizioni e non nel mutare di esse a causa dell'insorgenza di nuovi elementi sintomatici, non esistenti in precedenza e perciò, naturalmente, non rilevati dai colleghi precedentemente intervenuti. Esso, cioè, non ha modo di operare quando si contesta all'agente di non aver rilevato-non gli elementi già esistenti, e tuttavia non rilevati dai suoi predecessori, ma-gli elementi insorti successivamente, nell'arco di tempo garantito con la propria assistenza, che solo lui poteva rilevare.
Che tali elementi -oltre all'aumento ponderale della gestante di circa kg 20, l'arresto del travaglio e la cessazione delle contrazioni, "percepiti personalmente e direttamente dall'imputata" - si fossero manifestati successivamente non solo all'operato dei medici precedenti, ma anche alla visita precedente della stessa SI alle ore 18.40, risulta dal fatto che perciò questa fu chiamata dalla d.ssa Landini e dalle ostetriche alle ore 22. La loro valutazione, quindi, non poteva essere condotta alla stregua del principio dell'affidamento nell'operato dei medici, che avevano assistito la partoriente prima delle ore 18-20, quando si cominciò a manifestare la distocia dinamica.
Secondo la sentenza, alla luce degli indicati elementi percepiti e valutati direttamente dall'imputata questa distocia andava valutata come indizio di una distocia meccanica dovuta alla macrosomia del feto. Si tratta di un apprezzamento in fatto, che sfugge al sindacato di legittimità perché congruamente motivato con il richiamo alla perizia d'ufficio. Che il gigantismo del feto fosse soltanto relativo e che la gestante per la sua corporatura "poteva anche partorire" non inficia il giudizio della Corte (e del Pretore), formulato alla stregua sia della deposizione dibattimentale sia della relazione confermata dal perito in dibattimento sia degli altri elementi del quadro clinico sopra richiamati, sul rapporto causale tra questa circostanza e l'adinamia dell'utero: nella specie, cioè, questa dipendeva da un ostacolo costituito, in mancanza di altri fattori causali, dalla macrosomia del feto, agevolmente diagnosticabile (secondo la Corte, anche su questo punto non contraddittoria) con l'esame o di pregresse ecografie o -se queste non erano state acquisite, come dedotto dalla ricorrente- di una nuova ecografia (non inutile perché, anche con l'approssimazione di mezzo chilo, avrebbe comunque rivelato un peso superiore ai quattro chili). 4. - La questione dell'agente modello è pure infondata. Sotto questo profilo la negligenza più grave secondo la Corte di merito è consistita nell'assenza del medico anestesista. Si tratta anche in questo caso di una valutazione in fatto, che resiste a censure in sede di legittimità in quanto congruamente motivata con il giudizio del perito d'ufficio, basato sull'utilizzazione del vacuum extractor:
nè la contraria e imprudente prassi di un reparto ospedaliero, se esistente, ha la forza di esonerare l'agente modello dall'osservanza di questa elementare regola prudenziale nei confronti di ogni eventuale complicazione che si poteva presentare a causa della distocia.
Va osservato che tale negligenza non è solo la più grave, secondo la Corte d'appello, ma è anche assorbente ogni altra visto che, se fosse stata assicurata l'assistenza dell'anestesista, "gli errori diagnostici ed operativi commessi dalla SI potevano essere riparati": quindi, anche quello consistito nell'utilizzazione del vacuum extractor. L'esame della prevedibilità degli effetti distocici di questa tecnica operativa, affrontata in ricorso, è quindi ultroneo. È opportuno, tuttavia, rilevare che la prevedibilità di questo rischio è fondata dalla Corte non sul carattere diffuso della conoscenza teorica in proposito ma su una valutazione prudenziale, che in concreto la SI avrebbe dovuto fare e non ha fatto, dei rischi connessi all'adozione di quella tecnica in presenza dell'atonia dell'utero e del posizionamento della testa del feto ancora nell'alto-medio scavo.
Non è, quindi, rilevante la questione dell'estensione, negata dal ricorrente, del patrimonio di conoscenze dell'agente modello anche a studi specialistici recentissimi (ancorché si debba osservare che rientra nel dovere di aggiornamento dell'agente modello la lettura almeno della. verosimilmente più diffusa, rivista del settore, sulla quale era comparso lo studio citato dal perito e dalla ricorrente), visto che secondo il giudizio della Corte, corretto sotto il profilo logico, la distocia di spalla non fu una complicanza eccezionale ed imprevedibile a causa dell'omessa o inadeguata valutazione (non del detto studio specialistico, ma) del detto quadro clinico generale della gestante, siccome "premonitore di insuccesso di un parto naturale".

PQM

La Corte di cassazione rigetta il ricorso e condanna la ricorrente al pagamento delle spese del procedimento.
Così deciso in Roma, il 10 novembre 1998.
Depositato in Cancelleria il 2 marzo 1999