Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. D'URSO Giovanni - Presidente - del 02/03/2004
Dott. DE GRAZIA Benito Romano - Consigliere - SENTENZA
Dott. MARZANO Francesco - Consigliere - N. 335
Dott. BIANCHI Luisa - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. PICCIALLI Patrizia - Consigliere - N. 4418/2003
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
RT AL, nato a [...] il [...];
avverso la sentenza in data 25 ottobre 2002 della Corte di Appello di Firenze;

udita la relazione fatta dal Consigliere Dott. Patrizia Piccialli;

udito il Procuratore generale nella persona del Sostituto Proc. Gen. Dott. Giuseppe Febbraro, che ha concluso per il rigetto del ricorso;

udito il difensore dell'imputato Rosario Bevacqua del Foro di Firenze che ha concluso per l'accoglimento del ricorso.
FATTO E DIRITTO

1. Il Tribunale di Prato, in composizione monocratica, con sentenza del 28 marzo 2001 dichiarava RT AL colpevole del reato di omicidio colposo in danno di MA PE e lo condannava, concesse le attenuanti generiche, alla pena di mesi dieci di reclusione.

2. Il doti RT era stato chiamato a rispondere del reato in questione in qualità di medico chirurgo addetto al reparto di chirurgia generale dell'ospedale di Prato, ove il PE era stato ricoverato dal 3 al 19 settembre (giorno del decesso), con diagnosi di ernia inguinale destra strozzata non riducibile. A carico del Dott. RT erano state formulate le seguenti imputazioni: di avere eseguito sul paziente in data 4.9.1996 verso le ore 3, una operazione di ernia inguinale strozzata, omettendo durante la stessa di trattenere all'esterno della cavità addominale l'ansa (rientrata spontaneamente nella cavità addominale dopo l'anestesia) al fine di poterla ispezionare ed eventualmente resecarla se gravemente danneggiata, come nel caso di specie si era verificato;
di avere omesso, una volta terminata l'operazione, di mantenere il paziente sotto osservazione e di avvisare i medici di guardia del pericolo di peritonite - che non poteva essere escluso, non essendo stato eseguito il controllo dello stato dell'ansa -, così ritardando la diagnosi di peritonite;
di avere eseguito in ritardo, solo in data 5.9.1996, un secondo intervento per peritonite, quando ormai il paziente già versava in gravi condizioni di peritonite acuta diffusa;
di aver leso, durante il suddetto intervento, con il bisturi o con le pinze con cui incideva la cute, mediante una manovra errata, un vaso della parete addominale interiore con conseguente emorragia nell'emiaddome destro, procedendo altresì a ricucire la ferita senza accorgersi di quanto aveva provocato;
di avere effettuato in grave ritardo (già dall'8 settembre l'emoglobina del paziente si era dimezzata passando da 16 a 7,7) una terza operazione sul PE in data 13 settembre, resasi necessaria a causa delle gravi condizioni provocate dallo shock emorragico e settico e dalla emorragia endoaddominale in corso;
di avere proceduto, durante tale intervento all'asportazione della milza, in realtà totalmente sana, omettendo di rinvenire la fonte della emorragia e conseguentemente di procedere all'emostasi nella regione parieto colico destra - dove si trovava una cospicua raccolta ematica ed era in corso il sanguinamento, terminando l'operazione senza avere fermato l'emorragia; di aver così cagionato in data 19 settembre la morte di MA PE, che avveniva per insufficienza multiorgano ed in particolare per una broncopolmonite bilaterale, quale complicazione terminale di una patologia periteonale diffusa grave e dell'emorragia interna.

3. La Corte di appello di Firenze, con la sentenza in data 25.10.2002, in parziale riforma della sentenza in primo grado, concessa l'attenuante di cui all'art. 62, n. 6 c.p., riduceva la pena inflitta alla misura di mesi otto di reclusione.

4. La Corte di appello territoriale, nel confermare la penale responsabilità del RT, richiamava i contenuti motivazionali della sentenza di primo grado fondata su materiale probatorio, "debitamente rappresentato dal giudice di primo grado" e che "lasciava del resto poco spazio per addivenire a conclusioni sostanzialmente difformi". In ordine alle censure di merito dedotte dall'appellante secondo le quali non sarebbe stata sufficientemente raggiunta la prova della sua responsabilità, la Corte evidenziava, ad integrazione delle argomentazione già esposte dal primo giudice che: al momento del ricovero la dimensione dell'ernia era tale da dover far pensare, con una elevata probabilità, che potesse trattarsi di una ernia strozzata e, di conseguenza, indurre il sanitario ad apprestare tutte le cautele che si imponevano a seguito della riduzione spontanea;
che anche la più remota possibilità patologica dell'intervento eseguito (che nella specie remota non era) avrebbe dovuto comunque suggerire una maggiore accortezza nel prevenuto, il quale, anche a non volere eseguire tagli esplorativi sulla persona del paziente, avrebbe dovuto monitorarne le condizioni, quanto meno nelle ventiquattr'ore successive, con esami e test periodici fino a quando non fosse stato in grado di scongiurare l'eventualità, non esclusa da alcun trattato, di una nefasta necrosi;
che l'intempestività del secondo intervento, seppur dipeso da una negligenza dei medici di guardia che non avevano sollecitamente richiesto la presenza dell'imputato, doveva ascriversi anche all'inerzia colposa di quest'ultimo, completamente disinteressatosi delle sorti del paziente;
che tale noncuranza si era altresì manifestata per aver il RT omesso di rilasciare precise istruzioni di venire immediatamente mobilitato in caso di aggravamento delle condizioni cliniche del paziente, affidandosi alla mera prassi - che lo stesso sostiene invalsa nell'ospedale - secondo la quale fosse l'aiuto del chirurgo a raccogliere l'eredità dell'osservazione del paziente operato e che fossero i medici di guardia a provocare, nell'ipotesi di insorgenza di complicazioni, l'intervento del chirurgo;
che il RT avrebbe dovuto in via autonoma e spontanea informarsi dello stato di salute del paziente da lui operato, mettendosi in contatto, anche solo telefonico, avendo l'onere e l'obbligo di seguire l'evolversi della sua malattia fino a quando non avesse raggiunto la certezza del miglioramento delle condizioni di salute;
che la cartella clinica non era sufficiente a mettere sulla buona strada diagnostica i medici di guardia, atteso che taceva sull'unico aspetto saliente a conoscenza del RT e del suo aiuto, cioè che la riduzione, pur spontanea, dell'ernia inguinale era a rischio di necrosi per essere intervenuta in un lasso di tempo non di sicurezza.

5. Avverso la predetta decisione propone ricorso per Cassazione RT AL articolando un unico complesso motivo con il quale deduce la violazione di legge per carenza ed illogicità della motivazione quanto all'affermazione di responsabilità.

6. Il ricorrente sostiene che la sentenza impugnata avrebbe erroneamente individuato la colpa per negligenza nell'omesso monitoraggio - ritenuto gravante su di lui - delle condizioni del paziente, nelle 24 ore successive all'operazione di ernia, avendo il RT mancato di intervenire tempestivamente, di seguire personalmente il decorso postoperatorio e di approntare le opportune istruzioni all'aiuto ed ai chirurghi di guardia succedutisi nel reparto.
Così motivando i giudici di secondo grado avrebbero attribuito più volte al RT "la proprietà del paziente", ignorando la natura particolare del rapporto che lega il sanitario alla struttura pubblica, al cui interno, soprattutto in un nosocomio come quello in cui si è verificato l'evento (con oltre 800 posti letto) deve necessariamente vigere il principio della divisione del lavoro, sancito anche dalla normativa sull'ordinamento interno dei servizi ospedalieri, che prevede una precisa programmazione dei ruoli ed una presenza terapeutica continua nella struttura, garantita da appositi turni di lavoro.
Alla luce di tali principi, sostiene il ricorrente, che i giudici di merito avrebbero errato nell'individuare la sussistenza del nesso eziologico tra il suo comportamento, che aveva eseguito il primo intervento d'urgenza di ernia sul PE alle ore 3 del 4 settembre, lasciando il paziente - in apparenti buone condizioni - affidato alle cure degli altri sanitari di turno ed il decesso dello stesso, avvenuto in data 19 settembre. La struttura ospedaliera avrebbe dovuto, infatti, garantire una idonea terapia, avvalendosi di personale medico specializzato, che oltre all'intervento chirurgico avrebbe dovuto assicurare un decorso postoperatorio, caratterizzato da attenzione terapeutica, con la presenza di personale specializzato, immediatamente orientato sui rimedi che quella patologia avrebbe imposto, non solo predisponendo appropriate cure, ma almeno allertando subito il chirurgo di reperibilità o comunque informando l'originario operatore, senza far trascorrere inutilmente oltre 27 ore (dalle ore 4 del 4 settembre sino alle ore 7,30 del 5 settembre, ora del rientro in ospedale del RT), nonostante il problema si fosse manifestato già alle ore 16 del 4 settembre.

7. Il ricorso non può trovare accoglimento.

8. Deve innanzitutto sottolinearsi che con il presente gravame, attraverso la denunzia di asseriti vizi di violazione di legge e di motivazione, sono state riproposte questioni sostanzialmente di fatto già dibattute nelle precedenti fasi del giudizio, tutte tese a dimostrare che il quadro probatorio esaminato dai giudici di merito non avrebbe fornito sufficiente prova della responsabilità del ricorrente.
Ritiene il Collegio che i vizi dedotti non sono riscontrabili nella sentenza impugnata con la quale la Corte ha dimostrato di avere analizzato tutti gli aspetti essenziali della vicenda, pervenendo, all'esito di un approfondito vaglio di tutta la materia del giudizio, a conclusioni sorrette da argomentazioni logico giuridico. Nella fattispecie i giudici di merito hanno individuato, contrariamente a quanto sostenuto dal ricorrente, vari profili di colpa, tra i quali proprio quello sul quale si concentra la doglianza difensiva, e cioè l'omesso monitoraggio delle condizioni del paziente nelle 24 ore successive all'operazione di ernia, concretizzatosi nel completo disinteresse del decorso postoperatorio e nella omissione di opportune istruzioni all'aiuto ed ai chirurghi di guardia succedutisi nel reparto, con il conseguente ritardo nel secondo intervento.
Nel prendere in considerazione le censure proposte dal ricorrente avverso la decisione, prima di procedere a controllare la razionalità delle argomentazioni giustificative della decisione in ordine al problema dell'accertamento del rapporto di causalità tra la condotta prevalentemente omissiva addebitata all'imputato e l'evento morte del paziente, appare opportuno, sia pure in via sintetica, fare riferimento agli indirizzi interpretativi adottati sul punto dalla giurisprudenza di legittimità. È noto che, prima dell'intervento delle Sezioni unite (sentenza 10 luglio-11 settembre 2002 n. 30328), la giurisprudenza basava il giudizio di responsabilità esclusivamente sul criterio probabilistico/statistico, pur con significative differenze rispetto al quantum percentuale idoneo ad ascrivere il fatto lesivo alla condotta omissiva. In estrema sintesi, si andava dall'orientamento, per lungo tempo non controverso, secondo cui per fondare il giudizio di responsabilità era sufficiente accertare che l'intervento del sanitario, doveroso ma omesso, avrebbe avuto "serie ed apprezzabili probabilità di successo" (ex pluribus, da ultimo, Cassazione, Sezione 4^, 5 ottobre 2000, Brignoli ed altri), fino all'altro, più recente, che invece pretendeva occorresse accertare che il comportamento, doveroso ma omesso, avrebbe avuto "un alto grado di probabilità" di successo, intendendosi però tale espressione nel senso che dovesse esserci una probabilità vicina alla "certezza", cioè "quasi prossima a cento", non bastando una semplice probabilità o, addirittura, una mera possibilità, più o meno elevata, di salvezza (tra le altre, Cassazione, Sezione 4^, 28 settembre 2000, Baltrocchi;
Sezione 4^, 25 settembre 2001, Ambrosio). Come è altrettanto noto, le Sezioni unite, intervenute con la succitata sentenza a comporre il contrasto interpretativo, hanno ridotto fortemente l'ambito di rilevanza del criterio probabilistico/statistico, su cui si basavano entrambi gli orientamenti, ritenendo inesatta qualsivoglia interpretazione che volesse individuare, od escludere, il nesso causale, esclusivamente o prevalentemente, sulla base di meri dati statistici ovvero di criteri valutativi a struttura probabilistica. Hanno così precisato che non è consentito dedurre "automaticamente" dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, essendo imposto al giudice il dovere di verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile. Cosicché, a seguire tale impostazione ermeneutica, potrà pervenirsi al giudizio di responsabilità solo quando, all'esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e "processualmente certa" la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica". Applicazione di tali principi si rinviene, in modo qui pertinente, nella sentenza di questa sezione n. 1102 del 3 ottobre 2002, ric. Albissini, in cui, ripreso il concetto di "probabilità logica" espresso dalle Sezioni unite, è stato precisato come da questa ultima decisione non possa affatto dedursi che per l'affermazione della responsabilità occorra l'individuazione del nesso di causalità in termini di certezza oggettiva (storica e scientifica), risultante da elementi probatori di per sè altrettanto inconfutabili sul piano della oggettività. Una simile conclusione, secondo quella decisione, sarebbe infatti inaccettabile perché contraria ai basilari principi che regolano la materia della prova nel processo penale, quali la non legalità della prova, il libero convincimento del giudice, la possibilità dell'affermazione di colpevolezza all'esito di un processo indiziario, la necessità di motivazione logica ed adeguata. Inoltre, si osserva ancora in motivazione, tale conclusione importerebbe l'irragionevole conseguenza che non sarebbe mai possibile pervenire all'affermazione di responsabilità, per condotta omissiva, nel caso di mancanza di autopsia, atteso che solo l'esame autoptico potrebbe consentire di accertare in termini di oggettiva e scientifica certezza la causa del decesso di un soggetto. Al contrario, è la conclusione della Corte, la "certezza" pretesa dalle Sezioni unite è la "certezza processuale", che deve essere desunta dal giudice di merito valorizzando tutte le circostanze del caso concreto, secondo un procedimento logico - analogo a quello seguito allorquando si tratta di valutare la prova indiziaria, la cui disciplina è dettata dal comma 2 dell'art. 192 del C.p.p. - che consenta di poter ricollegare un evento ad una condotta omissiva "al di là di ogni ragionevole dubbio" (vale a dire, con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica"). Passando all'esame della fattispecie concreta, rileva il Collegio che la sentenza impugnata ha adeguatamente affrontato, sia in fatto, sia in diritto, il problema dell'esistenza del nesso di causalità, risolto in senso positivo, ponendosi perfettamente in linea con il surrichiamato orientamento giurisprudenziale, cui il Collegio ritiene di aderire, condividendolo in toto.
I giudici di merito, con l'ausilio della prova testimoniale e delle regole scientifiche e di quelle dettate dall'esperienza, diversamente da quanto prospettato dalla difesa, hanno convincentemente e motivatamente individuato nell'"ernia strozzata" la patologia per la quale MA PE venne ricoverato d'urgenza nella notte del 4 settembre all'ospedale di Prato, sottolineando che il sospetto di tale patologia avrebbe dovuto indurre il RT ad apprestare tutte quelle cautele che gli si imponevano a seguito della riduzione spontanea dell'ansa, soprattutto tenuto conto che questi, a seguito della dettagliata anamnesi effettuata sul paziente al suo ingresso in ospedale, era perfettamente a conoscenza che l'ernia era insorta ben oltre le sei ore antecedenti e, dunque, con una percentuale di rischio di necrosi sufficientemente elevata. Rilevavano i giudici di merito, sul punto, la sottovalutazione del fenomeno patologico da parte del RT, il quale ometteva di monitorare, o far monitorare, le condizioni del paziente dopo l'intervento. Rilevavano, pertanto, che l'intempestività del secondo intervento, seppure dipeso anche da una negligenza dei medici di guardia che non avevano sollecitamente richiesto la presenza dell'imputato, doveva ascriversi anche, e principalmente, proprio alla inerzia colposa di quest'ultimo, essendosi il RT "letteralmente disinteressato delle sorti del proprio paziente" ed affidata la cura del paziente ad una prassi comportamentale circa la ripartizione del lavoro in quel nosocomio affatto dimostrata nella sua esistenza, e, comunque, non sufficientemente radicata, sì da potervi fare adeguato affidamento. In una tale prospettiva, i giudici di merito, nel fondare il giudizio di responsabilità dell'imputato, pur in presenza di una concorrente negligenza dei medici di guardia che si erano succeduti (e rimasti fuori dal processo), hanno fatto corretta applicazione, nella subiecta materia, del principio dell'equivalenza delle cause (v. Cassazione, Sezione 5^, 14 luglio 2000, Falvo.), accolto dal nostro ordinamento penale (art. 41 del C.p.), secondo il quale il nesso causale può escludersi solo se si verifichi una causa autonoma e successiva, rispetto alla quale la precedente sia da considerare tamquam non esset e trovi nella condotta precedente solo l'occasione per svilupparsi;
cioè quando tale causa si inserisca nel processo causale in modo eccezionale, atipico ed imprevedibile (art. 41, comma 2, del C.p.); mentre il nesso non può essere escluso quando la causa successiva abbia solo accelerato la produzione dell'evento, destinato comunque a compiersi. In una tale prospettiva, all'evidenza, negando alla concorrente negligenza degli altri medici il rilievo richiesto dalla normativa di settore per recidere il nesso causale tra l'evento lesivo e la ritenuta condotta colposa dell'imputato. Del resto, va soggiunto che, con riguardo alla professione sanitaria è principio consolidato (v. Cassazione, Sezione 4^, 1 ottobre 1999, Altieri ed altri) quello secondo il quale nel caso delle equipes chirurgiche e, più in generale, in quello in cui si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico- chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. In virtù di tali obblighi, in sostanza, ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. In una tale prospettiva, non è dubitabile l'apprezzamento della condotta colposa del RT, che lungi dal fare convinto e consapevole affidamento sull'attività dei medici di guardia che dovevano monitorare le condizioni del paziente dopo il primo intervento, di fatto si è totalmente disinteressato di tale attività, omettendo di verificarne il concreto esercizio e, prima ancora, omettendo di segnalare a detti medici le particolari condizioni in cui si trovava il paziente. In conclusione, le statuizioni dei giudici di merito risultano sostanzialmente rispondenti alle linee interpretative enunciate dalla Suprema Corte in tema di rapporto di causalità ed il giudizio espresso circa il positivo accertamento tra la condotta prevalentemente omissiva, ma anche commissiva (su cui la difesa non ha ritenuto di diffondersi per contestarne la rilevanza nell'ottica del giudizio di affermata colpevolezza: leggi, in particolare, lesione di un vaso della parete addominale anteriore con conseguente emorragia, durante il secondo intervento;
asportazione inutile della milza, durante il terzo intervento), e la morte del paziente resta, pertanto, incensurabile in sede di legittimità con il conseguente rigetto del ricorso.

P.Q.M.

rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.
Così deciso in Roma, il 2 marzo 2004.
Depositato in Cancelleria il 26 maggio 2004