Composta dagli Ill.mi Sigg.:
Dott. COCO GIOVANNI SILVIO PRESIDENTE

1. Dott. MARZANO FRANCESCO CONSIGLIERE

2. Dott. BRUSCO CARLO GIUSEPPE "

3. Dott. CHILIBERTI ALFONSO "
4 Dott. BIANCHI LUISA "
ha pronunciato la seguente

SENTENZA/ORDINANZA
sul ricorso proposto da:
ER UD N. IL 18/08/1953;
avverso SENTENZA del 15/11/2001 CORTE APPELLO di L'AQUILA;
visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere BRUSCO CARLO GIUSEPPE;

udito il Procuratore Generale in persona del dott. Mario IANNELLI che ha concluso per l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata;

uditi, per la parte civile, gli avv.ti Alessandro Equizi e Attilio Maria Cecchini che hanno concluso per l'inammissibilità dei ricorsi e, in subordine, per il loro rigetto.
uditi i difensori avv.ti Ernesto Venta e Bernardino Marinucci che hanno concluso per l'accoglimento dei ricorsi.
LA CORTE OSSERVA
ER UD ha proposto ricorso avverso la sentenza 15 novembre 2001 della Corte d'Appello de L'Aquila che ha parzialmente accolto, riducendo la pena inflitta dal primo giudice, l'appello proposto contro la sentenza 26 ottobre 1998 del Pretore della medesima città che l'aveva condannato per il delitto di omicidio colposo in danno di RA NE. La Corte ha ritenuto che l'imputato, nella sua qualità di consulente di chirurgia vascolare dell'ospedale San Salvatore de L'Aquila, avesse colposamente omesso di disporre il ricovero del paziente - trovato affetto da aneurisma in zona retropancreatica secondo un primo accertamento ecografico - nel reparto di chirurgia vascolare al fine di predisporre l'intervento chirurgico, tenere sotto controllo specialistico il paziente ed eseguire gli ulteriori approfondimenti diagnostici. Ne conseguiva il decesso di RA, avvenuto il 27 marzo 1996, a seguito della rottura dell'aneurisma.
Contro questa sentenza sono stati proposti due distinti ricorsi da parte dei difensori dell'imputato.
Con il primo ricorso, premessa una ricostruzione del giudizio di appello con particolare riferimento alle risultanze della perizia disposta in tale grado, si censura la sentenza impugnata per "illogicità manifesta - contraddittorietà - erronea valutazione della prova" lamentando che, pur essendo stato escluso l'elemento di colpa costituito nel non aver disposto l'immediato intervento chirurgico del paziente, la Corte ha ugualmente ravvisato la colpa del ricorrente in una circostanza (l'omesso ricovero nel reparto di chirurgia vascolare) che non formava oggetto di alcuna contestazione e che non era idonea ad accelerare i tempi degli accertamenti diagnostici e quindi ad evitare il prodursi dell'evento (tanto è vero che non avrebbe neppure necessariamente comportato lo spostamento fisico del paziente).
Con il secondo ricorso si deduce parimenti la violazione dell'art. 606 comma 1, lett. e) del codice di rito. Dopo aver analiticamente descritto tutte le fasi successive al ricovero del paziente e alle condotte tenute dal dott. ER si sottolinea come illogicamente la Corte di merito abbia ritenuto in colpa l'imputato pur avendo egli responsabilmente richiesto l'esecuzione di una nuova ecografia per verificare l'esistenza e la localizzazione dell'aneurisma peraltro poste in dubbio nel medesimo referto relativo alla prima ecografia effettuate. La Corte di merito non avrebbe inoltre considerato che la sua richiesta non era stata presa in considerazione dalla responsabile del pronto soccorso che invece aveva autonomamente optato per una diversa scelta diagnostica e terapeutica.
Alla pubblica udienza dell'11 dicembre 2002 il Procuratore generale presso questo Ufficio ha concluso per l'annullamento con rinvio della sentenza impugnata;
i difensori della parte civile per la dichiarazione di inammissibilità dei ricorsi e, in subordine, per il loro rigetto;
i difensori del ricorrente per l'accoglimento dei ricorsi dai medesimi proposti.
Ciò premesso è necessario riassumere i fatti così come accertati dai giudici di merito. RA NE fu ricoverato presso il pronto soccorso dell'indicata struttura ospedaliera la sera del 26 marzo 1996 a seguito di forti dolori in zona addominale accompagnati da collasso cardiocircolatorio. La sera stessa, alle ore 23,45, fu eseguita ecografia che evidenziò "dilatazione aneurismatica di 6 cm. a livello dell'aorta addominale retropancreatica con persistenza del flusso femorale". Il mattino successivo il dott. UD ER, addetto al reparto di chirurgia vascolare del medesimo ospedale, visitò il paziente, a seguito di richiesta di consulenza, e confermò sostanzialmente la diagnosi relativa alla presenza dell'aneurisma formulata la sera prima (la formula da lui usata è la seguente:
"sospetto aneurisma aorta addominale") consigliando l'esecuzione di altro esame ecografico .
Il giudice di primo grado aveva ritenuto, sulla scorta dei pareri dei periti, che questa diagnosi, in presenza del quadro patologico presentato dal paziente, avrebbe dovuto imporre l'immediato intervento chirurgico e comunque il ricovero nel reparto di chirurgia vascolare.
Disposta la rinnovazione dell'istruzione dibattimentale, ed eseguita una nuova perizia, il giudice d'appello ha escluso la colpa del ricorrente per non aver disposto l'immediato intervento chirurgico e per aver chiesto l'esecuzione di un nuovo esame ecografico (anche in considerazione delle circostanze che quello eseguito la sera precedente era influenzato da notevole meteorismo e che la localizzazione dell'aneurisma appariva incerta); ma ha affermato l'esistenza dell'elemento soggettivo del reato per il mancato ricovero nel reparto specialistico indicato dove avrebbe potuto essere sottoposto ad un controllo specialistico idoneo a seguire l'evoluzione della patologia e a consentire tempestivi interventi in caso di necessità. Necessità di fatto prospettatasi per l'aggravamento delle condizioni patologiche del paziente verificatosi nelle ore successive (lo stesso ricorrente riferisce che l'inizio della fessurazione dell'aneurisma, di cui la dott. OS non si rese conto, risale alle ore 9,26) che aveva reso necessario un intervento chirurgico d'urgenza effettuato verso le ore 13,30 del medesimo giorno.
Le critiche che nei due ricorsi vengono rivolte alla sentenza impugnata sono infondate (e in gran parte inammissibili laddove propongono una diversa ricostruzione dei fatti di causa). Nel momento in cui il dott. ER visitò il paziente, alle ore 8,30 del giorno 27 marzo 1996, egli divenne titolare della posizione di garanzia nei suoi confronti. La diagnosi da lui formulata era pressoché coincidente con quella formulata dal medico che, la sera precedente, aveva diagnosticato la presenza dell'aneurisma e trattavasi di patologia che, secondo il concorde accertamento compiuto nelle sentenze di merito, assumeva connotati di elevatissimo rischio;
si rendeva quindi necessario seguirne l'evoluzione nel modo più attento possibile al fine di ottenere una conferma diagnostica definitiva, sollecitare l'esecuzione degli accertamenti diagnostici disposti e intervenire appena possibile (la necessità dell'urgente intervento chirurgico non è posta in dubbio da alcuno).
Non è quindi affetta da alcuna illogicità la valutazione della Corte di merito che ha ritenuto come l'aver lasciato il paziente nel reparto di pronto soccorso ha impedito di compiere queste attività di controllo e approfondimento terapeutico, di verificare l'esecuzione di quelle che dovevano essere compiute (in particolare la seconda ecografia) e di seguire l'evoluzione della situazione con la perizia che soltanto gli specialisti di chirurgia vascolare potevano assicurare.
Si consideri infatti che il disposto secondo esame ecografico non fu eseguito (se non alle ore 13,30 quando la situazione era ormai divenuta irreversibile) e da nessuno fu sollecitato;
che il paziente, nell'aggravarsi della situazione patologica, fu seguito dalla dott. OS ITALIA, addetta al pronto soccorso e priva della specializzazione necessaria (la dott. OS è stata assolta dal medesimo reato in esito al giudizio di primo grado); che verso le ore 9,45 della medesima mattina si accertò l'esistenza di una anemizzazione e un incremento della creatinina ai quali non fu dato rilievo (tant'è vero che l'imputato, nei motivi di appello, ha lamentato di non essere stato informato di queste circostanze). Orbene considerando che la gravità del quadro patologico era confermata dalla sintomatologia presentata dal paziente (che, oltre ai forti dolori addominali, prima del ricovero era stato colto da collasso circolatorio) e che il dott. ER non aveva formulato alcuna diagnosi alternativa appare coerente la conclusione della Corte di merito nella parte in cui ha condiviso le valutazioni dei periti nella parte in cui hanno "sottolineato l'urgenza dell'approfondimento diagnostico, perché il quadro complessivo delle condizioni del paziente lo imponeva indiscutibilmente, per la potenziale pericolosità legata alla tendenza alla rottura degli aneurismi". La serietà del sospetto diagnostico imponeva quindi questo approfondimento tanto più che le dimensioni dell'aneurisma (nel corso dell'intervento si accertò che erano quelle di un mandarino;
ma la prima ecografia parlava già di 6 cm.), sottolinea la Corte, erano significative dei rischio di rottura (la Corte riporta anche il parere dei periti nominati dal primo giudice secondo i quali la fessurazione era già avvenuta prima del ricovero ed era stata temporaneamente "tamponata dalla massa di coagulo formatosi in sede di rottura").
Deve infatti rilevarsi, più in generale, che nel campo della responsabilità medica l'obbligo di garanzia che incombe sul medico che, sia pure a titolo di consulto, accerti l'esistenza di una patologia ad elevato ed immediato rischio di aggravamento ha l'obbligo o di disporre personalmente i trattamenti terapeutici ritenuti idonei ad evitare eventi dannosi ovvero se, come nel caso in esame, è impossibilitato ad intervenire (il dott. ER quella mattina era impegnato in altri interventi chirurgici) operare perché questi interventi siano adottati in idonea struttura. Quindi facendo ricoverare il paziente in reparto specialistico e portando a conoscenza dei medici specialisti la gravità e urgenza del caso ovvero, nel caso di indisponbilità di posti letto nel reparto specialistico (questo sembra essere stato il caso accertato) richiedendo che questa assistenza specializzata venga prestata nel reparto dove il paziente si trova ricoverato (tanto più se questo reparto, come incensurabilmente accertato dai giudici di merito, non era idoneo ad affrontare queste patologie con la necessaria perizia professionale: su questo aspetto è stata fondata la sentenza di assoluzione della dott. OS pronunziata in primo grado). In conclusione non presenta alcun vizio logico o giuridico la conclusione del giudice di secondo grado secondo cui la situazione di emergenza terapeutica che all'imputato si presentava alle ore 8,30 del 26 marzo 1996 gli imponeva di disporre il ricovero di RA NE presso il reparto di chirurgia vascolare segnalando l'urgenza degli approfondimenti diagnostici al fine di intervenire chirurgicamente nei minor tempo possibile in caso di conferma della diagnosi (peraltro sostanzialmente confermata dall'imputato). La colpa del ricorrente consiste quindi nell'aver negligentemente sottovalutato la gravità della situazione non impedendo quindi che, nell'arco di alcune ore, la fessurazione dell'aneurisma potesse essere tempestivamente e idoneamente affrontata prima che la grave emorragia verificatasi provocasse la morte del paziente. Né esiste alcuna contraddittorietà tra l'aver ritenuto corretta la scelta di richiedere un altro esame ecografico e l'aver comunque ritenuto la colpa del ricorrente. È infatti evidente che non si pone in contraddizione l'approfondimento diagnostico (soprattutto per l'incerta localizzazione dell'aneurisma) con la necessità di seguire costantemente l'evoluzione della situazione patologica del paziente da parte di personale medico specializzato in questo tipo di patologie.
Va ora affrontato il problema dell'esistenza del rapporto di causalità perché il Procuratore generale ne ha fatto oggetto delle sue considerazioni che appaiono corrette in quanto la motivazione sull'esistenza del nesso di condizionamento appare carente nella sentenza impugnata.
Va però osservato che questo punto della sentenza impugnata non forma oggetto di alcuno dei motivi contenuti nei due atti di ricorso. Nel primo di essi (quello proposto dall'avv. VENTA) il rapporto di causalità è menzionato esclusivamente per fondare l'argomentazione secondo cui un mero trasferimento "burocratico" (senza il materiale trasferimento del paziente nel reparto di chirurgia vascolare) non avrebbe mutato la situazione e quindi non avrebbe consentito di affrontare l'urgenza diagnostica e terapeutica. In realtà questa censura non si riferisce al rapporto di causalità ma all'elemento soggettivo: il dott. ER è stato negligente non perché non ha richiesto (l'inutile) ricovero burocratico nel reparto di chirurgia vascolare ma perché, nell'impossibilità di seguire personalmente il caso, non l'ha affidato ad altri specialisti che avrebbero potuto intervenire in modo più efficace e tempestivo. In questo senso deve intendersi la contestazione all'imputato, già formulata nel capo d'imputazione, contrariamente a quanto si afferma in ricorso.
Il problema del rapporto di causalità nel caso in esame poteva porsi sotto il seguente diverso profilo: se il dott. ER avesse immediatamente richiesto il ricovero presso il reparto specialistico l'evoluzione della malattia avrebbe potuto essere più idoneamente controllata e l'intervento chirurgico, eseguito con maggior tempestività, avrebbe avuto come conseguenza, con elevato grado di probabilità logica e razionale, la salvezza della vita del paziente ? I giudici di merito non hanno fornito a questo quesito una risposta soddisfacente soprattutto alla luce dei principi enunciati nella sentenza delle sezioni unite di questa Corte 10 luglio 2002 n. 27, Franzese. Ma in nessuno dei due ricorsi si fa cenno a questo problema: in quello dell'avv. VENTA l'accenno al rapporto di causalità si riferisce, come si è già detto, all'elemento soggettivo;
in quello dell'avv. MARINUCCI il problema non è affrontato in alcun modo ed anzi sembra dare per scontato - nell'attribuire l'esito infausto agli scorretti interventi operati nel reparto di pronto soccorso - che se fossero state seguite le indicazioni del dott. ER il paziente si sarebbe salvato. Ma v'è anche da rilevare che il problema del rapporto di causalità non sembra essere stato proposto con i motivi di appello, a quanto emerge dal riassunto che ne fa la Corte di merito, perché l'unico richiamo che ne viene fatto negli atti di appello sembra riferirsi non al problema come è stato in precedenza esplicitato ma alla riconducibilità dell'evento alla condotta della dott. OS che non aveva saputo interpretare i segnali verificatisi dopo la visita del dott. ER. Anche nei motivi di appello quindi l'accenno al rapporto di causalità in realtà inerisce all'aspetto soggettivo. Alle considerazioni in precedenza svolte consegue il rigetto del ricorso con la condanna del ricorrente al pagamento delle spese del presente grado di giudizio.

P. Q. M.

La Corte Suprema di Cassazione, Sezione quarta penale, rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.
Così deciso in Roma, nella camera di consiglio dell'11 dicembre 2003.
DEPOSITATA IN CANCELLERIA IL 3 FEBBRAIO 2003.