REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA CORTE D'APPELLO DI L'AQUILA composta dai SInori magistrati:
Dott. Francesco S. Filocamo Presidente
Dott. Silvia Rita Fabrizio Consigliere
Dott. Marco Bartoli Consigliere relatore ha emesso la seguente
SENTENZA nella causa civile iscritta al n. 1067/2020 R.G., rimessa in decisione all'udienza del 14.5.2025 e vertente
TRA
, , E Parte_1 Parte_2 Parte_3
, tutti rappresentati e difesi dall'avv. Marianna Sclocco del foro di Parte_4
Pescara ed elettivamente domiciliati nel suo studio in Pescara alla via Falcone e Borsellino, come da procura da intendersi in calce all'atto di appello
APPELLANTI
E con sede in Chieti, in Controparte_1
persona del Direttore generale , rappresentata e difesa, in virtù di procura da CP_2 intendersi in calce alla comparsa di risposta in appello, dall'avv. prof. Massimo Cirulli presso il cui studio in Francavilla al Mare, piazza Porta Ripa, è elettivamente domiciliata
APPELLATA
OGGETTO: appello avverso la sentenza del Tribunale di Chieti n. 84/2020 pubblicata il 5.2.2020
CONCLUSIONI DELLE PARTI
Appellanti:
<< Piaccia alla Corte d'Appello Adita respinta ogni contraria istanza, riformare l'impugnata
Sentenza e per l'effetto:
1 1) IN VIA PREGIUDIZIALE E CAUTELARE, sospendere e/o revocare la provvisoria esecutorietà della Sentenza impugnata per i motivi tutti meglio dedotti nel presente atto;

2) IN VIA PRINCIPALE E NEL MERITO, accogliere per i motivi tutti dedotti in narrativa il proposto appello e, per l'effetto, in riforma della Sentenza n. 84/2020 emessa dal Tribunale di Chieti sezione civile, Dott. Nicola Valletta, nell'ambito del giudizio n. Rg 1751/2017 depositata in cancelleria in data 05.02.2020, accogliere tutte le conclusioni avanzate in prime cure che qui si riportano:
“condannare la in persona del suo legale rappresentante, a risarcire tutti i danni CP_3
patiti e patiendi dal SI. , riconoscendo che, è già documentalmente provato, ha Parte_1
riportato gravissimi danni irreversibili alla propria salute, -per l'effetto condannare la CP_3 in persona del Suo rappresentante legale all'integrale risarcimento in favore dei genitori
[...]
e per il ristoro dei danni propri (come articolate nelle Parte_2 CP_4
memorie art. 183 6 comma n. 1 c.p.c.) e in favore di per tutti i danni morali, Parte_1
biologici e patrimoniali da lui subiti per i gravissimi danni irreversibili causati nelle percentuali indicate nella relazione del CTP dott. oltre agli interessi dal giorno della Persona_1
nascita, rivalutazione monetaria, spese elencate, onorari di causa, con riserva di articolare mezzi di prova nei modi e nei termini di cui all'art. 183\184 c.p.c.. Sempre nel merito quantificare anche occorrenda C.T.U. da eseguirsi sul SI. . Conceda la provvisoria esecuzione Parte_1 della sentenza”.
E conseguentemente disattendere tutte le eccezioni e le istanze sollevate dall'appellato dinanzi al Tribunale per tutti i motivi meglio esposti nel presente atto;

3) Con vittoria di spese e compensi oltre il rimborso forfettario per spese generali oltre IVA e
CPA come per legge relative ad entrambi I gradi di giudizio.
IN VIA ISTRUTTORIA si chiede l'ammissione della CTU rinnovata per le motivazioni di cui sopra al fine di accertare quanto dedotto nel presente atto di appello.>>
Appellata
Rigetto dell'appello con vittoria delle spese del giudizio
RAGIONI IN FATTO E IN DIRITTO DELLA DECISIONE

1. Con la sopraindicata sentenza, il Tribunale di Chieti, compensando integralmente le spese di lite tra le parti, ha rigettato la domanda proposta da e , nella Parte_2 CP_4
veste di titolari della responsabilità genitoriale sul minore (nato il [...]) ed in Parte_1 proprio, i quali, sostenendo la responsabilità dell' Controparte_5 in relazione a plurime carenze nell'operato dei sanitari del reparto di ginecologia e ostetrica
[...] dell' in occasione della gravidanza di e del parto prematuro Controparte_6 Parte_2
2 (alla 30 settimana + 6 giorni di gestazione) el figlio , poi risultato affetto da tetraparesi Pt_1
spastica asseritamente da sofferenza perinatale, la convenivano in giudizio per sentirla condannare al risarcimento dei danni morali, biologici e patrimoniali subiti da e da essi stessi, Parte_1
oltre interessi, rivalutazione monetaria e spese.

1.1. In sintesi, a sostegno della domanda, gli attori esponevano che i sanitari non avevano valutato adeguatamente il rischio di parto prematuro;
per tutta la giornata del 3 maggio 2000 non venivano eseguite CTG, né effettuata effettuata una consulenza ostetricia, al fine di valutare eventuali accorciamenti e/o dilatazioni del collo uterino nonché la posizione fetale, come sarebbe stato opportuno fare;
il giorno 4 maggio 2000 alla gestante veniva erroneamente diagnosticata una colica renale e prescritta apposita terapia farmacologica, senza considerare negligentemente che si era di fronte ad un soggetto gravido con precedente minaccia di aborto e recente rottura del sacco placentale;
in realtà, la donna era entrata in travaglio e, soltanto quando il dolore era divenuto fortissimo, alle
18.30 veniva effettuata una visita ostetrica che riferiva “ dilatazione 7 cm ca, cefalica impegnata”; alle 20.15 avveniva il parto eutocico;
il bambino nasceva di 30 settimane + 6 giorni e, quindi, pretermine, con peso di 1550 gr;
malgrado, il feto avesse avuto uno sviluppo armonico e regolare e che, per tutta la durata del ricovero fino al giorno del parto, non si fossero avuti segni di sofferenza fetale, quest'ultima si verificava a causa dei ritardi e omissioni del personale sanitario i quali avrebbero potuto tutelare il feto con il parto cesareo e preservarlo dal danno neurologico celebrale che si è prodotto durante il travaglio e il parto;
infatti nel ricovero in terapia intensiva fino al luglio
2000, già in prima giornata (4.5.2000), nell'ecografia cerebrale erano evidenti delle alterazioni che nella successiva a 15 giorni permanevano progredendo;
nonostante questi fattori di rischio per danno neurologico, confermati dalle varie evidenze strumentali ed obiettive, e nello specifico di paralisi cerebrale infantile, il bambino non veniva messo in stretto follow up e soltanto dopo nove mesi veniva disposta consulenza neurologica pediatrica che poneva la diagnosi di tetraparesi spastica perinatale.

1.2. La decisione del Tribunale di Chieti è basata sulle risultanze della consulenza tecnica medico legale collegiale disposta (dott.ssa , medico legale;
dott. , Persona_2 Persona_3
specialista in ginecologia e ostetricia) la quale escludeva sussistessero elementi tali da confermare o escludere completamente il rapporto di causalità tra la condotta sanitaria e la patologia neurologica del paziente Parte_1

2. Avverso tale decisione, hanno proposto appello gli attori in base ai motivi di seguito esposti.

2.1. Il collegio peritale ha valutato erroneamente corretta la terapia applicata ed il protocollo eseguito dai sanitari a seguito del ricovero di . Al contrario, durante il Parte_2
ricovero, la donna veniva visitata solo due volte, ossia al momento dell'accettazione e a due ore
3 dal parto spontaneo, e le veniva praticata una terapia antibiotica e per la maturità polmonare ed, inoltre, un'infusione con PR (un beta mimetico che agisce sui recettori b2 adrenergici dell'utero, rilasciando la muscolatura liscia del miometrio) poco efficace soprattutto considerate le premesse del ricovero;
sarebbe stato più efficace una terapia con un antagonista recettoriale dell'ossitocina (Atosiban) in quanto più efficace nel prolungare la gravidanza tra la 24ma e la
32ma settimana. Poi, il 3.5.2000, dopo la sospensione della PR (da parte di un medico di turno, il quale avvisava la che il giorno seguente sarebbe stata dimessa), iniziava Parte_2
il travaglio, ma nonostante la sua intensità i sintomi venivano scambiati addirittura per quelli di una colica renale pur in assenza di visita ostetrica e malgrado la negatività del referto ecografico renale. Ciò ha scaturito una serie di omissioni, conseguenze, ritardi e valutazioni improprie da parte dei sanitari, che si sono riversate sul piccolo il quale, a causa delle omissioni, Pt_1
negligenze ed imperizie dei sanitari, ha affrontato un travaglio di due giorni, determinando ciò uno stress importante sul feto, contrariamente a quanto previsto dai protocolli pediatrici, i quali, per i feti prematuri, in relazione alle settimane di gravidanza, ed in particolare tra la 24ma e la
32ma settimana, per il pericolo di sofferenza perinatale e quindi di danno cerebrale, prevedono l'espletamento del parto mediante taglio cesareo. La sua esecuzione immediata avrebbe, con elevato grado di probabilità logica, evitato il verificarsi della tetraparesi spastica.

2.2. I c.t.u. – sulle cui conclusioni il Tribunale si è acriticamente adagiato – hanno erroneamente ritenuto che non vi fossero segni di sofferenza fetale, così giustificando la condotta dei sanitari.
Invece, nel caso di specie, non veniva effettuato un monitoraggio CTG costante né eseguita la necessaria consulenza ostetrica né misurato il PH ovvero l'equilibrio acido base del sangue del cordone ombelicale e, quindi, per colpa dei sanitari, non venivano individuate e reali condizioni della paziente e la sofferenza fetale durante il travaglio e/o parto. A causa di tali omissioni non si procedeva con il taglio cesareo così evitando il rischio neurologico, poi verificatosi.

2.3. Al contrario di quanto ritenuto dal giudice di prime cure, non vi può alcun dubbio sul fatto che la tetraparesi spastica diagnosticata al neonato sia stata causata dalla Parte_1
ipossia ischemico cerebrale subita in occasione del prolungato travaglio. Non vi sono diverse possibili spiegazioni anche considerando che, in occasione dei vari controlli prima del parto, non era emersa alcuna anomalia. Né si può sostenere essa è conseguita ad una nascita prematura poiché il bambino è nato sofferente e ha presentato subito i segni della predetta malattia.

3. Si è costituita la di Controparte_1
Cont seguito, per brevità, , la quale ha resistito agli avversi assunti.
4 4. Con ordinanza del 7.6.2023 la Corte ha ritenuto necessario rinnovare la consulenza tecnica medico-legale espletata in primo grado al fine di acquisire ulteriori elementi tecnico-scientifici di valutazione del caso concernenti in particolare: l'adeguatezza dell'iter diagnostico attuato nonché della terapia somministrata al momento del ricovero e sino al 3.5.2000; l'esistenza di eventuali fattori di rischio (materni e propri del neonato), oltre all'età gestazionale prematura, per l'insorgenza della patologia registratasi;
la ricorrenza di segni di sofferenza fetale anche con riferimento alle risultanze dell'esame clinico alla nascita;
la correttezza, valutata in concreto in base ai dati anamnestici e clinici conosciuti o conoscibili dai sanitari usando la dovuta diligenza, della scelta di non ricorrere al taglio cesareo a favore del parto naturale anche al fine di prevenire il rischio di sofferenza fetale o il suo aggravamento. Sono stati nominati, quali c.t.u. la dott.ssa (medico legale), il dott. Persona_4
(specialista in neurologia e medicina legale) ed (specialista in Persona_5 Persona_6
ginecologia ed ostetricia) con assegnazione dei seguenti quesiti:
<< Predisponendo un'unica relazione all'esito di valutazione collegiale, i consulenti tecnici d'ufficio, previo esame degli atti e documenti di causa e tenuto conto anche sia delle osservazioni di carattere tecnico-scientifico svolte dalle parti negli atti di appello e di costituzione in appello sia di quanto evidenziato in premessa:
A) descrivano il quadro clinico di nel momento in cui si è affidata alle Parte_2 cure dei sanitari dell'U.O. di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale di Chieti, riferendo anche le condizioni di salute generale della stessa e del feto;

B) descrivano, ancora, gli accertamenti diagnostici eseguiti e la diagnosi, la prognosi e le cure
(anamnesi, esami diagnostici e strumentali, analisi, esami, test, interventi e trattamenti medici) praticati dal momento del ricovero sino alle dimissioni sia sulla madre che sul feto / neonato
, riferendo pure sulla correttezza delle modalità di compilazione della cartella Parte_1
clinica;
C) dicano se le condizioni cliniche della presentassero la risoluzione di problemi Parte_2
tecnici di speciale difficoltà sia sul piano diagnostico che terapeutico;

D) riferiscano in ordine all'esistenza di eventuali fattori di rischio (materni e propri del neonato), oltre all'età gestazionale prematura, per l'insorgenza della patologia del neonato, e, in sintesi, a quali criticità del travaglio e/o del parto possano, in tutto o in parte, determinarla;

E) accertino, anche alla stregua delle risultanze dell'esame clinico alla nascita, secondo il criterio della “preponderanza dell'evidenza”(altrimenti detto del “più probabile che non”), la presenza di segni di sofferenza fetale, illustrando se ed in che termini ad essa è connessa la predetta patologia;
ove, per carenza del dovuto monitoraggio del benessere fetale e/o del neonato e/o della
5 cartella clinica, non sia possibile affermare o negare “in termini di più probabile che non” la sussistenza di una sofferenza fetale, relazionino se questa, alla luce delle sole informazioni disponibili, sia o meno astrattamente ipotizzabile;

F) dicano se, in rapporto alle cognizioni mediche acquisite all'epoca dei fatti, le prestazioni sanitarie ricevute dalla madre e dal figlio presso la sopra citata struttura sanitaria fossero indicate per le loro condizioni cliniche, anche come sopra accertate e tenendo conto, comunque, dell'epoca della gestazione, e se siano state effettuate secondo la più accreditata scienza medica, nel rispetto delle modalità tecniche e delle linee guida scientificamente riconosciute (specificando a quali si siano riferiti nella valutazione), con la dovuta prudenza, diligenza e perizia in relazione alle specifiche caratteristiche del caso concreto ovvero se sussistano profili di responsabilità professionale sotto il profilo diagnostico e/o terapeutico e/o esecutivo;

G) in caso di sussistenza di profili di responsabilità, previa specificazione di quale sarebbe stato il corretto trattamento sanitario, accertino, alla stregua del citato criterio della
“preponderanza dell'evidenza”(altrimenti detto del “più probabile che non”), il nesso di causalità tra di esse e patologia diagnosticata a (tetraparesi spastica); Parte_1
H) accertino, altresì ed in ogni caso, in che misura detta patologia abbia ridotto in modo permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale;

I) dicano se ed in che percentuale il periziando possa attenuare o eliminare la propria condizione di invalidità con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà, e possibilità di successo di tali interventi;
valuti la necessità e congruità delle spese di cura sostenute, eliminando le spese rimborsate o rimborsabili dal SSN se il mancato rimborso sia imputabile alla parte attrice e, per essa, ai suoi genitori;

L) - dicano se le conseguenze sia quanto agli aspetti anatomo-funzionali, sia quanto agli aspetti relazionali, sia quanto agli aspetti di sofferenza soggettiva, siano da reputarsi standardizzabili a fronte della loro gravità”.

4.1. I c.t.u., assunto regolarmente l'incarico conferitogli (i cui termini a loro richiesta sono stati più volte prorogati per la delicatezza dell'accertamento), all'esito delle operazioni peritali, in data
30.9.2024 hanno depositato la propria relazione.

4.2. Indi sulle conclusioni innanzi trascritte, all'udienza del 23.10.2024, sostituita ai sensi dell'art. 127 ter c.p.c. da note di trattazione scritta, la causa, con ordinanza depositata il 24.10.2024,
è stata rimessa in decisione con assegnazione dei termini di cui all'art. 190 c.p.c..
6 4.3. Con ordinanza depositata il 6.2.2025, la causa è stata rimessa nuovamente sul ruolo in ragione della perdurante assenza del Presidente del collegio in congedo straordinario (e, pertanto, dell'impossibilità di tenere la camera di consiglio) con udienza fissata al 14.5.2025 e invito alle parti a rinunciare ai termini di cui all'art. 190 c.p.c.. A tale udienza, sostituita ex art. 127 ter c.p.c. da note di trattazione scritta, la causa è stata rimessa in decisione senza concessione dei predetti termini non richiesti.

5. I motivi di appello – che, in quanto afferenti tutti, sotto diversi ma complementari profili, ai profili medico legali della vicenda e, quindi, al merito delle conclusioni degli ausiliari, non possono che essere esaminati congiuntamente – sono infondati.

5.1. Con il gravame gli appellanti contestano le conclusioni dei consulenti tecnici di ufficio nominati nel giudizio di primo grado, a loro dire, acriticamente fatte proprie dal Tribunale il quale ha sancito la non predicabilità del nesso causale tra la condotta dei sanitari e la patologia di Parte_1
(v. supra paragr. 2.1, 2.2 e 2.3). La Corte, come si è evidenziato, ha ritenuto di rinnovare la
[...]
consulenza medico legale per riesaminare completamente la vicenda al fine di acquisire ulteriori elementi tecnico-scientifici di valutazione alla luce delle osservazioni degli appellanti (v. supra paragr. 4).

5.2. A seguito di varie proroghe dei termini assegnati, richieste dagli ausiliari per la complessità del caso, in data 30.9.2024, i consulenti hanno depositato la relazione tecnica definitiva.
Si riportano, di seguito, per maggiore chiarezza, le loro conclusioni (v. pp. 46-48):
<< A) descrivano il quadro clinico di nel momento in cui si è affidata Parte_2 alle cure dei sanitari dell'U.O. di Ostetricia e Ginecologia dell' riferendo anche Controparte_6
le condizioni di salute generale della stessa e del feto;
e B) descrivano, ancora, gli accertamenti diagnostici eseguiti e la diagnosi, la prognosi e le cure (anamnesi, esami diagnostici e strumentali, analisi, esami, test, interventi e trattamenti medici) praticati dal momento del ricovero sino alle dimissioni sia sulla madre che sul feto / neonato , riferendo pure sulla correttezza Parte_1
delle modalità di compilazione della cartella clinica;

Dall'analisi della documentazione, da quanto emerso nel corso degli accertamenti peritali e degli approfondimenti svolti, si sottolinea che La SI.ra , Parte_5
primigravida alla 29a settimana + 4 giorni, venne ricoverata in data 24/04/2000, presso la
UOC di Ginecologia ed Ostetricia del P.O. “SS. Annunziata” di Chieti per perdite di liquido amniotico chiaro dalla vagina, per una rottura prematura delle membrane.
7 La degenza proseguiva in assenza di complicanze fino al tardo pomeriggio del 03/05/2000, quando la paziente iniziava ad avvertire dolori al livello lombare e del basso ventre, dolori che si sarebbero acuiti progressivamente. Tale sintomatologia veniva erroneamente attribuita ad una colica renale e veniva impostata una terapia diretta in tale direzione.
Nella mattinata del 04/05/2000, i dolori aumentavano ulteriormente e recandosi in bagno, nel pomeriggio, la paziente notava perdite ematiche ed avvisava il personale sanitario. Verso le ore 18:30 circa, il medico di guardia, dopo aver visitato la paziente ed accertato una dilatazione della cervice di circa 7 cm con l'estremo cefalico impegnato, informava la paziente che avrebbe partorito di lì a poco ed infatti, alle ore 20:15, avvenne la nascita del piccolo
. Pt_1
Di fatto, il travaglio della SI.ra è passato misconosciuto. Ciò in Parte_2
quanto veniva scambiato per una colica renale e la diagnosi veniva posta solamente alle ore
18:30 del 4/05/2000, con un parto poi avvenuto alle ore 20:15.
Per tale motivo, la sorveglianza del BCF (Battito Cardiaco Fetale) durante il travaglio con
Cardiotocografia CTG in continua o tramite AI (Auscultazione Intermittente) è stata omessa, nonostante tutte le Linee-Guida lo richiedano.
Ciò può e deve essere considerato grave atto di negligenza.
Sarebbe bastata una banale esplorazione vaginale con guanti rigorosamente sterili per evitare di favorire l'ascesa dei germi contenuti in vagina e si sarebbe presa coscienza delle modificazioni del collo uterino proprie di un travaglio in atto.
Tuttavia, tale grave e deprecabile negligenza, di fatto non ha poi contribuito al determinismo del danno cerebrale di cui è portatore . Parte_1
C) dicano se le condizioni cliniche della presentassero la risoluzione di problemi Parte_2
tecnici di speciale difficoltà sia sul piano diagnostico che terapeutico;

Le condizioni cliniche della SI.ra all'epoca dei fatti non appare potessero Parte_2
presentare la necessità di risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà né sul piano diagnostico, né terapeutico.
In ogni caso, era un caso ginecologico e gli specialisti che la avevano in cura si ritiene che per titoli di studio fossero in possesso delle capacità tecniche necessarie.
D) riferiscano in ordine all'esistenza di eventuali fattori di rischio (materni e propri del neonato), oltre all'età gestazionale prematura, per l'insorgenza della patologia del neonato, e, in sintesi, a quali criticità del travaglio e/o del parto possano, in tutto o in parte, determinarla;

8 Nel caso in esame non vi sono elementi che potessero far ipotizzare la sussistenza di fattori di rischio per l'insorgenza di patologie del neonato. Come già argomentato all'interno della bozza peritale, era proprio la condizione di prematurità del parto a favorire i rischi di insorgenza di problematiche neurologiche nel neonato.
E) accertino, anche alla stregua delle risultanze dell'esame clinico alla nascita, secondo il criterio della “preponderanza dell'evidenza”(altrimenti detto del “più probabile che non”), la presenza di segni di sofferenza fetale, illustrando se ed in che termini ad essa è connessa la predetta patologia;
ove, per carenza del dovuto monitoraggio del benessere fetale e/o del neonato e/o della cartella clinica, non sia possibile affermare o negare “in termini di più probabile che non” la sussistenza di una sofferenza fetale, relazionino se questa, alla luce delle sole informazioni disponibili, sia o meno astrattamente ipotizzabile;
F) dicano se, in rapporto alle cognizioni mediche acquisite all'epoca dei fatti, le prestazioni sanitarie ricevute dalla madre e dal figlio presso la sopra citata struttura sanitaria fossero indicate per le loro condizioni cliniche, anche come sopra accertate e tenendo conto, comunque, dell'epoca della gestazione, e se siano state effettuate secondo la più accreditata scienza medica, nel rispetto delle modalità tecniche e delle linee guida scientificamente riconosciute (specificando a quali si siano riferiti nella valutazione), con la dovuta prudenza, diligenza e perizia in relazione alle specifiche caratteristiche del caso concreto ovvero se sussistano profili di responsabilità professionale sotto il profilo diagnostico e/o terapeutico e/o esecutivo;
e
G) in caso di sussistenza di profili di responsabilità, previa specificazione di quale sarebbe stato il corretto trattamento sanitario, accertino, alla stregua del citato criterio della “preponderanza dell'evidenza”(altrimenti detto del “più probabile che non”), il nesso di causalità tra di esse e patologia diagnosticata a (tetraparesi spastica); Parte_1
Nel caso de quo non sono stati riscontrati chiari segni/sintomi di una sofferenza fetale.
Sul punto, il travaglio della SI.ra è passato misconosciuto perché Parte_2
scambiato per una colica renale e la diagnosi è stata posta solamente alle 18:30 del
04/05/2000, con un parto poi avvenuto alle 20:15.
Per tale motivo, la sorveglianza del BCF (Battito Cardiaco Fetale) durante il travaglio con
CTG in continua o tramite AI (Auscultazione Intermittente) è stata omessa, nonostante tutte le
Linee-Guida lo richiedano.
Ciò può e deve essere considerato grave atto di negligenza.
Nel caso in esame, infatti, sarebbe bastata una banale esplorazione vaginale (con guanti rigorosamente sterili) per evitare di favorire l'ascesa dei germi contenuti in vagina e si sarebbe presa coscienza delle modificazioni del collo uterino proprie di un travaglio in atto.
9 Tuttavia, tale grave negligenza, di fatto, non ha contribuito poi al determinismo del danno cerebrale di cui è portatore . Parte_1
H) accertino, altresì ed in ogni caso, in che misura detta patologia abbia ridotto in modo permanente la complessiva integrità psicofisica del soggetto (idoneità a svolgere le attività esistenziali comuni alla generalità delle persone), precisando il criterio adottato per la determinazione del valore percentuale;
I) dicano se ed in che percentuale il periziando possa attenuare o eliminare la propria condizione di invalidità con protesi o terapie ad hoc, precisando costo, durata, difficoltà, e possibilità di successo di tali interventi;
valuti la necessità e congruità delle spese di cura sostenute, eliminando le spese rimborsate o rimborsabili dal SSN se il mancato rimborso sia imputabile alla parte attrice e, per essa, ai suoi genitori;
L) - dicano se le conseguenze sia quanto agli aspetti anatomo-funzionali, sia quanto agli aspetti relazionali, sia quanto agli aspetti di sofferenza soggettiva, siano da reputarsi standardizzabili a fronte della loro gravità”.
Nel caso in esame i disturbi presentati dal SI. sono sicuramente tali da Parte_1
aver ridotto la complessiva integrità psicofisica del soggetto. Tuttavia non essendo riconducibili alle criticità sopra menzionate, si ritiene superfluo effettuare qualsivoglia valutazione in proposito. Si ritiene invece utile ribadire che un parto pretermine non può escludere la sussistenza di sequele neurologiche, come nel caso de quo, indipendenti dall'operato dei sanitari e dalle criticità riscontrate.>>.

5.3. Dunque, i c.t.u. nominati nel corso del giudizio di secondo grado sono in sostanza giunti, seppure sulla base di un ricostruzione e valutazione medico legale dei fatti parzialmente diversa – e, per il vero, più approfondita –, alle medesime conclusioni di quelli nominati nel precedente grado del giudizio. Invero, tutti gli ausiliari hanno valutato che, fermo restando l'iniziale misconoscimento del travaglio e l'omissione della sorveglianza del BCF (battito cardiaco fetale) – profili integranti entrambi una grave negligenza professionale –, non risulti la dedotta sofferenza fetale – la quale consentirebbe di ipotizzare una condizione di ipossia fetale in corso di travaglio – né che il danno cerebrale di sia riconducibile alle modalità del travaglio e/o parto, non avendo, Parte_1 infine, rilevanza sul punto l'omesso taglio cesareo per il ricorso al quale non vi era indicazione.

5.4. L'esame dei passaggi più significativi della relazione tecnica alla luce dei motivi di appello va preceduto dalla considerazione che è acclarata la grave negligenza dei sanitari per avere scambiato per una colica renale il travaglio della gestante, diagnosticato, malgrado la donna accusasse dolori dalla sera precedente, solo alle ore 18.30 del 4.5.2020 (con parto poi avvenuto alle ore 20.15). Da ciò
Parte è, poi, scaturita l'omessa la sorveglianza del durante il travaglio con CTG in continua o tramite
AI (Auscultazione Intermittente), nonostante tutte le Linee-Guida lo richiedano. I temi in discussione
10 e da approfondire sono, invece, quelli della riconducibilità del danno cerebrale al prolungato travaglio e alla non esecuzione, anche a causa della ritardata diagnosi, del taglio cesareo. E' chiaro, infatti, che, qualora il danno cerebrale non derivi da asfissia intrapartum, l'inadeguata gestione del travaglio e del parto diviene irrilevante non essendovi nesso di causalità tra quest'ultima e il primo.

5.5. Orbene, a tale riguardo e, più in generale, a supporto delle sopra trascritte conclusioni, nella relazione è scritto che:
a) tra le cause che possono determinare un danno cerebrale del neonato, nella fattispecie, ricorre quella della prematurità la quale, secondo la letteratura scientifica, è “un fattore prognostico molto importante del danno ipossicoischemicocerebrale e la leucomalacia periventricolare (PVL) rappresenta il quadro anatomico di danno cerebrale particolarmente frequente nel bambino prematuro. PVL è un danno della sostanza bianca periventricolare caratterizzato da necrosi focale con perdita di elementi cellulari della glia (oligodendroglia). La patogenesi della PVL è legata all'interazione di molti fattori che rappresentano il risultato di un insulto ischemico alla regione periventricolare con conseguente danno alla sostanza bianca periventricolare particolarmente vulnerabile.” (v. p. 19);
b) “La Comunità Scientifica Internazionale ha elaborato una serie di criteri pratici al fine di differenziare, con ragionevole attendibilità, quando una encefalopatia neonatale (e le conseguenti disabilità motorie e cognitive) possa essere etiologicamente riconducibile ad un evento asfittico acuto subentrato in corso di travaglio di parto e quando, invece, ad eventi lesivi diversi o antecedenti. In quest'ottica l' in associazione con l' Controparte_7 [...] hanno incaricato una “task force” di esperti per formulare Controparte_8
specifiche linee-guida. I parametri ritenuti attendibili sono stati distinti in 4 criteri essenziali o primari e in 5 criteri accessori o secondari. I CRITERI PRIMARI sono essenziali per definire un evento acuto intrapartum sufficiente a causare paralisi cerebrale. DEVONO ESSERE TUTTI
PRESENTI”. I criteri essenziali che devono riscontrarsi tutti e quattro per, appunto, definire un evento ipossico acuto intrapartum sufficiente per causare una paralisi cerebrale sono:

1. evidenza di acidosi metabolica nel sangue arterioso del cordone ombelicale prelevato alla nascita (pH < 7 e deficit di basi ≥ 12 mmol/L);

2. insorgenza precoce dl encefalopatia grave o moderata in bambini nati a 34 settimane di gestazione;

3. paralisi cerebrale di tipo quadriplegia spastica o discinetica;

4. esclusione di altre etiologie identificabili, come traumi, disordini della coagulazione, infezioni o disordini genetici.
11 I Criteri che insieme suggeriscono una genesi intrapartale, ma non sono specifici insulti asfittici sono:

1. evento ipossico sentinella subito prima o durante il travaglio;

2. una improvvisa e sostenuta presenza bradicardia fetale o assenza di variabilità della frequenza cardiaca fetale in presenza di decelerazioni persistenti, tardive o variabili, insorte generalmente dopo un evento ipossico sentinella quando i parametri erano precedentemente normali;

3. indice di Apgar tra 0 e 3 oltre il quinto minuto;

4. comparsa di danno multiorgano entro le 72 ore dalla nascita;

5. diagnostica per immagini che precocemente evidenzia anomalie cerebrali acute non focali.
Ebbene, “come facilmente verificabile, si evidenzia che il primo criterio non è soddisfatto in quanto nel nostro caso erano presenti alla nascita un pH di 7,225 e un deficit di basi di -6,4. Neanche il secondo criterio risulta soddisfatto in quanto dovrebbe essere presente una encefalopatia di grado severo o moderato nel nato di epoca gestazionale ≥ 34 settimane. Nel nostro caso, invece,
l'encefalopatia venne diagnosticata solamente verso l'ottavo mese di vita del bambino e, per giunta, in un nato alla 30a settimana di gestazione (prematurità fetale). Non è, inoltre, neanche soddisfatto il criterio accessorio (o secondario) riguardante l'indice di Apgar, che avrebbe dovuto essere tra 0
e 3 al 5o minuto di vita, mentre nel nostro caso l'indice era di 7.” (v. pp. 21 e ss.);
c) in particolare, al contrario di quanto riferito dagli appellanti (secondo i quali, per accertare
“senza ombra di dubbio” se ci fosse stato o meno una sofferenza da asfissia fetale durante il parto, sarebbe stato dirimente il referto del PH del sangue fetale il cui prelievo sarebbe stato registrato in cartella ma non riportato), “In realtà è presente, a pag. 67 della cartella del Reparto di Patologia
Neonatale (Cartella 112/2000) ed insieme ad altre effettuate nelle ore e nei giorni successivi, una
EGA (emogasanalisi) effettuata in data 04/05/2000 alle ore 21:54 dove è riportato, tra gli altri valori, un pH di 7,225 ed un eccesso di basi (EB) di -6,4. Quindi tale EGA venne refertato circa un'ora e mezza dopo il parto, avvenuto alle ore 20:15.” (v. p. 21); tale valore smentisce, allora, secondo la stessa tesi delle parti appellanti, la predetta sofferenza fetale;

d) circa l'omesso monitoraggio continuo della gestante e la presenza di pochi tracciati CTG, la valutazione del CTG nei feti pretermine è da sempre considerata scarsamente predittiva. Nella letteratura scientifica, è riportato: “L'efficacia della cardiotocografia intrapartum è stata valutata nella maggioranza dei casi sui feti a termine. Vi sono poche evidenze scientifiche riguardo alla valutazione del monitoraggio intrapartum dei feti pretermine e al suo valore nel ridurre la mortalità perinatale e gli esiti neonatali. … si afferma che un CTG nomale è rassicurante e indica che il feto
12 sta sostenendo bene il travaglio, un tracciato sospetto invece non indica necessariamente che sia presente un'ipossia o acidosi fetale.”. Pertanto, “alla 30a settimana di gestazione, l'outcome neonatale non è differente tra i nati da parto vaginale e quelli nati da taglio cesareo. Infatti, per quanto riguarda la modalità di parto ottimale per le donne con travaglio pretermine spontaneo, si riporta il seguente MESSAGGIO CHIAVE: “La scelta sulla modalità del parto pretermine, sia nella presentazione cefalica, che nella presentazione podalica, non può che dipendere dalle caratteristiche del singolo caso e riflettere la scelta personale degli operatori. Infatti mancano evidenze della letteratura su quale sia la condotta ottimale da tenere e difficilmente si potranno ottenere in futuro.
Il ricorso al taglio cesareo non previene gli esiti neurologici negativi a distanza. (Cfr. “Gestione del parto pretermine” Linee-Guida su mandato SIGO, AOGOI, AGUI pag. 80) Pertanto, da quanto sopra riportato, appare evidente che anche l'eventuale ricorso al taglio cesareo non avrebbe scongiurato gli esiti neonatali a distanza.” (v. pp. 22-23);
e) il misconoscimento del travaglio in atto “non ha poi contribuito al determinismo del danno cerebrale di cui è portatore . Infatti, per quanto sopra detto, nessuna Parte_1 CP_9
raccomanda il taglio cesareo in caso di parto pretermine, se non in caso di indicazioni ostetriche e, comunque, non per la prematurità in sé. Pertanto, nonostante la grave negligenza sopra riportata, non esiste in Atti alcuna documentazione che consenta di affermare una condizione di ipossia fetale in corso di travaglio. Anzi, ci sono i succitati valori del pH fetale e del deficit di basi (BE) ricavati dall'EGA che la escludono categoricamente. Nel corso degli anni, e su questo c'è concordanza pressoché unanime, con i miglioramenti dei sussidi presenti nei Reparti di Patologia Neonatale, si è assistito ad una notevole riduzione della mortalità nei feti pretermine, ma tale riduzione non è presente nelle sequele neurologiche” (v. p. 23); in altri termini, la negligenza dei sanitari non ha avuto, in ogni caso, influenza sul taglio cesareo per il quale non vi era alcuna indicazione terapeutica;

f) infine, coerentemente, sotto il profilo più strettamente, neurologico, “La Leucomalacia
Periventricolare (PVL) è una tipologia di lesione cerebrale tipica del neonato pretermine. La PVL è caratterizzata dalla necrosi, ossia distruzione, più o meno estesa della sostanza bianca, un importante tessuto costituito da cellule gliali e da fibre nervose, intorno ai ventricoli cerebrali1 . E' una lesione tipicamente associata alla prematurità, che colpisce prevalentemente i neonati nati tra le 26-27 e le 32 settimane di età gestazionale1 . Molto più raramente può trovarsi in neonati pretermine di età gestazionale più grande, di 32-34 settimane. E' la forma più comune di lesione della sostanza bianca cerebrale nei neonati pretermine e provoca paralisi cerebrale nel 60±100% dei sopravvissuti i ii . La maggioranza delle teorie considerano i focolai necrotici della sostanza bianca come lesioni ipossico-ischemicheiii periventricolari. La sostanza bianca nei neonati
13 pretermine è estremamente sensibile ai danni legati alla perfusione, poiché riceve solo il 25% del flusso sanguigno che riceve la materia grigia corticale attraverso brevi o arterie lunghe e penetranti.
Inoltre, la neurovascolarizzazione della sostanza bianca nei neonati pretermine è particolarmente immatura e mostra quindi una scarsa capacità di autoregolazione del flusso sanguigno. Pertanto, i fattori legati all'ipossia-ischemia perinatale possono svolgere un ruolo importante nello sviluppo della PVL nei neonati prematuri. … Nel caso specifico di non abbiamo elementi Parte_1
che non siano mere supposizioni per ipotizzare la causa della leucoencefalopatia periventricolare.
Come fattore di rischio preparto c'era la perforazione del sacco placentare. Per quanto riguarda le condizioni del feto, alla nascita la PO2 era 98% e l'Apgar era 7 (al di sopra quindi della soglia di allarme anche se certo non eccellente) mentre non risulta misurato il PH sanguigno (tale ultima affermazione va, tuttavia, rettificata sulla base di quanto innanzi esposto, n.d.r.). Certo è possibile ipotizzare una asfissia o ipossia perinatale come causa della leucoencefalopatia periventricolare, ma riguardo al ruolo causativo da attribuire a una eventuale responsabilità sanitaria, bisogna rifarsi al giudizio dell'ostetrico. Durante il ricovero del bambino successivo al parto, talvolta è stata segnalata una ipotonia muscolare con iporeattività agli stimoli e una suzione scarsa ma, più spesso, è stato segnalato un tono e una motilità buoni o discreti e una normale suzione. Questo può far presuppore che il quadro clinico nei primi tempi non fosse evidente. Il quadro delle prime ecografie poteva costituire un elemento di sospetto in base ai referti (ecogenicità periventricolare da ricontrollare, lieve dilatazione dei corni occipitali) ma effettivamente era necessario un controllo clinico nel tempo per potere giungere a una diagnosi certa e alla raccomandazione di iniziare terapia riabilitativa, che doveva essere adattata alle condizioni neurologiche del bambino e alle condizioni di sviluppo motorio. Nella maggior parte dei casi di paralisi cerebrali infantili la diagnosi è posta prima del terzo anno. Le linee guida vii per il trattamento della paralisi cerebrale infantile dividono i bambini in classi di età e la prima classe ricade fra i 0 e i 2 anni. A la condizione è stata Pt_1
diagnosticata con certezza a 9 mesi di età. Certamente, in linea teorica, prima il trattamento veniva impostato e meglio era, ma non esistono certezze o anche solo maggiori probabilità che un trattamento impostato prima dei nove mesi avrebbe comportato un risultato significativamente migliore per lo sviluppo e l'autonomia del paziente. Purtroppo c'è un substrato anatomopatologico organico nella leucoencefalopatia periventricolare e la conseguente paresi spastica e anche se la riabilitazione può molto aiutare non cura certo la lesione anatomo-funzionale originale.” (v. pp. 29
e ss.).

5.6. I c.t.u. hanno, infine, replicato alle osservazioni dei c.t.p. degli appellati e degli appellanti.
14 5.6.1. Quanto ai primi, essi hanno ribadito che la posticipazione dell'inizio del travaglio non farebbe venir meno la circostanza obiettiva della omessa negligente sorveglianza del BCF in travaglio mediante tracciato cardiotocografico CTG in continua o tramite AI (Auscultazione Intermittente) come da linee guida vigenti, rispetto alla quale non è soddisfacente la presenza di misurazioni CTG alle ore 16.40 e alle ore 19.00 (v. p. 41).

5.6.2. Quanto ai secondi, a proposito della valenza del CTG, è stato ribadito che, ferma restando la sua certa utilità trattandosi di uno strumento che valuta il benessere fetale in epoca preparto (dalla
36 settimana) e durante il travaglio di parto, la sua valutazione è però, nei feti pretermine, è da sempre considerata scarsamente predittiva. Pertanto, tutta la classificazione dei monitoraggi, esposta dai ctp e ben nota ai ctu, non si attaglia al caso in esame. E' stato, altresì, sottolineato che non ricorrono i criteri essenziali, elaborati dalla scienza medica e che devono essere tutti presenti, per ricondurre il danno cerebrale (e il conseguente deficit motorio e/o cognitivo) ad un evento asfittico acuto subentrato in corso di travaglio, e non invece a eventi diversi o antecedenti, come nella fattispecie, la prematurità (che, peraltro, sottolineano gli ausiliari, malgrado in un soggetto nato alla 31a settimana di gestazione sia la principale causa di disabilità neuromotoria, non è stata minimamente presa in considerazione dai c.t.p.; su quanto esposto, v. pp. 40 e ss.).

5.7. Alla stregua delle predette considerazioni, le sopra riportate conclusioni degli ausiliari, basate su accertamenti approfonditi, rigorosi e completi, e non viziate da errori logici e/o di diritto, ed, inoltre, sostanzialmente sovrapponibili a quelle (meno articolate) dei colleghi di primo grado ed ancora resistenti ai non persuasivi rilievi critici delle parti appellanti, sono condivise dalla Corte che le fa proprie (nel senso che il giudice di merito assolve il proprio dovere di motivazione quando, nel recepire le conclusioni del ctu, esamini puntualmente le critiche specifiche e circostanziate avanzate dai consulenti tecnici di parte e dai difensori – anche mediante rinvio alle repliche a queste svolte dallo stesso ctu – e così facendo illustri le ragioni della sua adesione alle predette conclusioni, cfr., tra le più recenti, Cass. ord. 32069/2023 e Cass. ord. 33742/2022).

5.8. Dunque, è indimostrato il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e l'evento dannoso
(è appena il caso di ricordare, non essendo peraltro il punto oggetto di discussione tra le parti, che in materia si applica il criterio della “preponderanza dell'evidenza” o del "più probabile che non" secondo gli insegnamenti della Corte di Cassazione;
cfr. Cass. SS. UU. nn. 576, 581, 582 e 584 del
2008 e, tra le altre, più di recente, Cass. 26304/2021 nonché, per il caso di condotta omissiva, Cass.
8114/2022 e più di recente Cass. 16199/2024).
15 6. L'infondatezza dei motivi di appello comportano l'assorbimento delle eccezioni riproposte dalla parte appellata (tra cui quella di novità delle domande avanzate dagli attori, genitori di , Pt_1
nella memoria ex art. 183, comma 6, n. 1).

7. In conclusione, l'appello va respinto.

7.1. Tale esito comporta l'applicazione della sanzione di cui all'art. 13, comma 1 quater del d.p.r. 115/2002.

7.2. Quanto alle spese, la Corte ritiene che la complessità e delicatezza delle questioni trattate
– le quali hanno fatto sorgere anche la necessità di rinnovare la consulenza tecnica medico legale svolta in primo grado – integrino le “altre analoghe gravi ed eccezionali ragioni” di cui alla sentenza n. 77/2018 della Corte Costituzionale che consentono la compensazione, in via integrale, delle spese di lite tra le parti.

7.3. Le spese di ctu, già liquidate con decreto depositato il 7.11.2024, restano a carico di ciascuna delle parti, in solido tra loro, ognuna per la metà.

P.Q.M.

la Corte di Appello di L'Aquila, definitivamente pronunciando, così decide:
1) respinge l'appello;
2) spese integralmente compensate;

3) spese di ctu a definitivo carico di entrambe le parti, in solido tra loro;

4) dichiara che gli appellanti sono tenuti al pagamento di un ulteriore importo, a titolo di contributo unificato, in misura pari a quello già dovuto per l'impugnazione.
Così deciso nella camera di consiglio dell'11.6.2025.
Il Consigliere estensore
(dott. Marco Bartoli)
Il Presidente
(dott. Francesco S. Filocamo)
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