RGAC 33134 ANNO 2022
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
TRIBUNALE DI ROMA - SEZIONE DODICESIMA CIVILE
Il giudice dott. PARZIALE RO
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
nella causa civile di primo grado, iscritta al n. 33134 del ruolo generale per gli affari contenziosi dell'anno 2022, posta in deliberazione all'udienza di precisazione delle conclusioni del 2 aprile 2025 e vertente
TRA
(cf ), elettivamente domiciliato in Roma, via A Parte_1 C.F._1
Cantore n. 19, presso lo studio dell'avv. Maria Luisa Campanella che lo rappresenta e difende , insieme all'avv. Olimpia Ceccarelli, giusta procura alle liti su foglio allegato all'atto di citazione depositato telematicamente
ATTORE
E
(p. IVA ), in persona del legale rappresentante Controparte_1 P.IVA_1
pro tempore, elettivamente domiciliata in Roma, via Carlo Poma n. 4 presso lo studio dell'avv. Antonio Conte che la rappresenta e difende giusta procura alle liti conferita su foglio allegato alla comparsa di costituzione di nuovo difensore depositata telematicamente, da procuratore speciale della società Controparte_2
CONVENUTA
Oggetto: contratto di assicurazione malattia
CONCLUSIONI TRIBUNALE CIVILE E PENALE DI ROMA XII SEZIONE CIVILE
All'udienza di precisazione delle conclusioni del 2 aprile 2025 le parti hanno concluso come in atti.
SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con atto di citazione ritualmente notificato l'attore ha convenuto in giudizio la Società
per vedere accertare il proprio diritto all'indennizzo di polizza Controparte_1
spettante in relazione alla invalidità insorta in vigenza di polizza assicurativa e per sentirla condannare a pagamento del relativo indennizzo.
A sostegno della domanda ha dedotto che in qualità di dipendente della società
[...]
fruiva della polizza assicurativa collettiva n. 59497269 Parte_2
sottoscritta dalla società datrice di lavoro con la società in favore dei dipendenti che CP_1
prevedeva la corresponsione di un a indennità in caso di insorgenza di invalidità
permanente nel corso della attività lavorativa.
Ha spiegato che nei primi mesi dell'anno 2019 aveva iniziato ad avvertire una dispnea da sforzo che si manifestava anche in caso di sforzi lievi.
Si era sottoposto a controlli dai quali era emersa la presenza da una stenosi valvolare aortica severa ed una ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, ed era stato sottoposto ad intervento di sostituzione della valvola con una protesi biologica.
Aveva inviato la denunzia di sinistro alla Assicurazione che, tuttavia, non aveva liquidato l'indennizzo previsto dalla polizza.
A seguito dell'intervento di un legale la Assicurazione aveva cmunicato di non tinerere che l'indennizzo fosse liquidabile in quanto riteneva che la patologia per la quale era stato operata rappresentava un aggravamento di una patologia insorta nel 2013 e diagnosticata nel 2015.
Era stata espletata la procedura di mediazione con esito negativo ed ha, quindi introdotto il presente giudizio per ottenere l'indennizzo di polizza ritenuto dovuto ritenendo che la
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patologia per la quale era stato operato non fosse una evoluzione prevedibile con la sclerosi aortica con gradiente lieve-moderato già emersa in precedenza in quanto essendo portatore anatomicamente di una valvola aortica bicuspide invece che tricuspide era potenzialmente a rischio di sviluppo degenerativo con insorgenza di stenosi o di steno-
insufficienza e per questo si sottoponeva a controlli periodici.
In assenza di specifici fattori di rischio, a parte il moderato tabagismo, l a coronaripatia bivasale sintomatica non era prevedibile.
Di conseguenza la situazione presente nel 2015 non poteva consentire di prevedere la patologia riscontrata nel 2019.
Si è costituita la società eccependo la inapplicabilità della Controparte_1
garanzia assicurativa, stipulata con decorrenza annuale dal 31 dicembre 2017 a 31
dicembre 2018, in quanto la stessa prevedeva un indennizzo in caso di invalidità
permanente conseguente a malattia manifestatasi nel corso del rapporto di lavoro o entro un anno dalla cessazione dello stesso nel corso della vigenza della polizza assicurativa qualora le stesse avessero determinato una invalidità permanente.
Rientravano nella garanzia anche le patologie insorte prima della stipula del contratto assicurativo a condizione che l'assicurato non avesse conoscenza delle stesse.
La polizza prevede che la valutazione della invalidità venga valutata entro un periodo da sei a diciotto mesi sulla base della riduzione della capacità lavorativa conseguente alla patologia insorta con una franchigia parei al 24%.
La denunzia della malattia deve essere effettuata entro trenta giorni dalla diagnosi nel caso che la stessa si sia manifestata durante il periodo assicurato, il beneficiario aveva un termine di sei mesi dalla scadenza della polizza per procedere alla denunzia del sinistro.
A seguito della denunzia di sinistro l'attore era stato sottoposto a vista dal medico fiduciario della Assicurazione il quale aveva rilevato che nella anamnesi l'odierno attore aveva
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indicato di essere a conoscenza della presenza di un “soffio al cuore” e che da bambino aveva sofferto di frequenti tonsilliti che potevano aver instaurato una malattia reumatica che può evolvere in valvulopatia cardiaca che si evidenzia negli anni trattandosi di patologia ad andamento evolutivo o, in alternativa una stenosi aortica congenita o una degenerazione calcifica della valvola.
In particolare, l'attore aveva iniziato ad avvertire affanno introno al 2013 tanto che nel 2015
si era sottoposto ad accertamenti cardiaci che avevano consentito di porre la diagnosi ed in peggioramento della condizione valvolare aveva reso necessario l'intervento eseguito nel
2019.
Di conseguenza si era in presenza di una patologia conosciuta prima del 1 gennaio 2017,
anno di stipula della polizza, che per naturale evoluzione si era aggravata e che era stata diagnosticata il 3 marzo 2015.
Inoltre la denunzia era tardiva in quanto presentata oltre il periodo di sei mesi dalla scadenza della polizza.
Ha ribadito la inoperatività della polizza.
Nel corso del giudizio, acquisita documentazione, espletata una consulenza tecnica al fine di valutare la data di insorgenza della patologia per la quale l'attore era stato operato nel
2019, la causa è stata trattenuta in decisione sulle conclusioni precisate dalle parti alla udienza del 2 aprile 2025.
MOTIVI DELLA DECISIONE
La polizza assicurativa azionata dall'attore risulta essere stata contratta tra la società
la con decorrenza dal 31 dicembre 2017 e CP_1 Parte_2
scadenza al 31 dicembre 2018 e garantiva tutti i dipendenti che non avessero superato i TRIBUNALE CIVILE E PENALE DI ROMA XII SEZIONE CIVILE
il dipendente fosse colpito da invalidità permanente direttamente o esclusivamente conseguenti a malattie manifestatesi dopo la stipula del contratto. La garanzia era operativa anche in caso di invalidità permanente manifestatasi non oltre un anno dalla scadenza della polizza purché la malattia fosse insorta successivamente alla decorrenza della polizza ma non oltre la scadenza della stessa o anche prima della decorrenza della polizza a condizione la malattia non fosse conosciuta dal dipendente.
Erano comunque escluse le invalidità permanenti preesistenti alla data di decorrenza della assicurazione.
La denunzia di sinistro deve essere presentata entro trenta giorni dalla data in cui è stata diagnosticata la malattia che possa comportare una invalidità permanente indennizzabile.
La polizza prevede, inoltre che nel caso che la polizza scada prima della denunzia di una malattia insorta durante la vigenza della polizza è concesso un termine di ulteriori sei mesi dalla scadenza della polizza per la presentazione della denunzia di sinistro.
Nella denunzia di sinistro presentata l'attore ha indicato che la patologia sofferta consisteva in disturbi della valvola aortica, arterosclerosi di coronaria di arteria coronarica nativa. Con la indicazione dell'intervento effettuato con sostituzione di valvola coronarica con bioprotesi, Bypass singolo di arteria mammaria interna-arteria coronaria.
Di conseguenza assume rilievo nel presente giudizio la valutazione se la malattia coronarica per la quale l'attore è stato operato nel dicembre 2019 fosse insorta nel corso della vigenza della polizza o se si trattasse di un aggravamento di una malattia preesistente della quale l'attore aveva contezza per aver ricevuto una diagnosi.
Il consulente tecnico nominato ha premesso che nel maggio del 2019 si era recato al
Campus Biomedico di Roma ed aveva preso visione di un ecocardigramma che rivelava la presenza di una stenosi valvolare aortica severa con ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro.
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Nella anamnesi redatta nel maggio del 2019 risultava che il paziente da qualche mese soffriva di affaticabilità, dispnea da sforzo di grado lieve-moderato con vertigini, dolore retrosternale ed almeno in una occasione una sindrome pre lipotimica.
Sempre nella anamnesi era stato menzionato un precedente controllo cardiologico che avevagià rilevato una stenosi valvolare aortica con morfologia bicuspide, Inoltre il paziente aveva riferito che fin da bambino era stato rilevata la presenza di un soffio al cuore.
Il controllo ecocardiografico eseguito il 20 maggio 2019 aveva mostrato il ventricolo sinistro moderatamente dilatato con ipertrofia concentrica delle pareti, frazione di eiezione pari al 40%, disfunzione diastolica di III grado, valvola aortica marcatamente calcifica con ridotto movimento di apertura delle semilunari determinante stenosi di grado severo. Era
stata rilevata anche una stenosi pari al 70% a carico della arteria discendente anteriore e della arteria circonflessa seguita da una stenosi del 60% prossimale di un ramo marginale di grosso calibro. Il giorno successivo era stato sottoposto ad intervento di sostituzione valvolare, con protesi biologica Perimount, e bypass aorto coronarico sul ramo interventricolare anteriore.
L'ausiliario cardiologo ha evidenziato che sulla base degli elementi acquisiti e della patologia insorte ed in atto, si poteva ritenere una elevata probabilità che il soggetto fosse affetto fin dalla nascita di bicuspidia valvolare aortica. Tale anomalia è ingravescente in quanto con il passare degli anni si determina una maggiore usura con presenza di depositi di calcio che procede fino all'insorgere della stenosi valvolare ed ha indicato che una delle manifestazione precoci di tale alterazione genetica è la presenza di un soffio cardiaco.
Ha anche indicato che la bicuspidia menzionata nella cartella clinica dell'intervento al quale è statio sottoposto il paziente per la sostituzione della valvola.
La denunzia di sinistro risulta essere stata presentata nel gennaio del 2020 per la la malattia in questione.
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Il Ctu, sulla base della storia clinica dell'attore, ha espresso l'avviso che la malattia per la quale era stato operato il 21 maggio 2019 si era manifestata in modo riconoscibile sin dal
2013 quando un esame ecocardiografico aveva mostrato una valvola tricuspide con modesto ispessimento dei bordi liberi, diagnosi confermata dall'esame ecocardiografico eseguito il 5 marzo 2015 che aveva rilevato la presenza di una valvulopatia aortica sclero-
calcifica ed una prossimale stenosi di grado lieve-moderato, medesima valvulopatia che a seguito di intervenuto aggravamento aveva portato alla necessità dell'intervento eseguito il
21 maggio 2019.
Di conseguenza nel marzo del 2015 era presente la valvulopatia ma anche la diagnosi certa della stessa che rendeva chiaramente conosciuta la esistenza della malattia.
Ha anche indicato che la situazione patologica presente nel maggio del 2019 costituiva il naturale aggravamento della malattia già diagnosticata nel marzo 2015.
Sotto questo aspetto occorre considerare che la polizza non valuta il livello di gravità della malattia con andamento ingravescente ma considera la preesistenza della malattia che abbia le caratteristiche di evoluzione con progressivo aggravamento a nulla rilevando il fatto che al momento della rilevazione della prima diagnosi nel 2013 non vi fosse ancora una indicazione per la esecuzione di un intervento urgente di sostituzione valvolare con bypass coronarico.
La polizza, infatti, garantiva le invalidità permanenti conseguenti alle sole malattie insorte o conosciute nel corso della vigenza del contratto non operando una distinzione in relazione alle malattie preesistenti rendendo per le stesse operante la garanzia nel caso che le stesse si fossero aggravate in modo tale da determinare una invalidità permanente.
D'altra parte sulla base della polizza per malattia si intendeva ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio e non ogni alterazione della salute che a seguito di aggravamento abba determinato la insorgenza di una invalidità permanente.
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In altre parole la polizza intende escludere dalla garanzia le malattie già insorte prima della stipula della polizza indipendentemente dal livello di aggravamento della stessa,
Di conseguenza per la malattia in discussione nel presente giudizio e per la quale si è reso necessario l'intervento chirurgico dopo la scadenza della polizza, si tratta di valutare se la malattia fosse insorta nel corso della vigenza della polizza o fosse già insorta in precedenza.
La valutazione del CTU, condivisa dal giudicante perché espressione di un corretto utilizzo dei criteri della medicina legale, ha chiaramente indicato che la patologia diagnosticata nel maggio del 2019 non era una malattia nuova rispetto a quella di cui era portatore l'attore ma era il naturale aggravamento della stessa per effetto della quale si era necessario procedere ad un intervento chirurgico che in precedenza non era ancora necessario.
Di conseguenza la malattia era già conosciuta dall'attore che si sottoponeva a controlli periodici proprio perché si trattava di una patologia genetica naturalmente ingravescente con l'avanzare dell'età e he comportava il rischio di intervento in funzione della evoluzione della calcificazione delle cuspidi della valvola cardiaca che limitava progressivamente la sua funzionale confermata anche dalla contemporanea aterosclerosi aortica che rese necessario anche un contemporaneo bypass.
Di conseguenza occorre escludere che la malattia in questione rientrasse tra quelle per le quali era operativa la garanzia di polizza.
Deve, altresì rilevarsi che la denunzia di sinistro risulta essere stata presentata nel gennaio del 2020, oltre un anno dalla scadenza della polizza stessa.
Deve, pertanto, essere respinta la domanda attrice.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo. Le spese di CTU
sono poste definitivamente a carico di parte attrice che le ha anticipate.
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P Q M


il Tribunale di Roma, definitivamente pronunciando, sulla domanda proposta da
[...]
nei confronti della società Pt_1 Controparte_1
respinge la domanda attrice.
Condanna a rimborsare alla società le spese Parte_1 Controparte_1
del presente giudizio, spese che liquida in euro 9.000, di cui euro 9.000 per gli onorari delle fasi di giudizio, oltre accessori come per legge e maggiorazione forfettaria per le spese nella misura del 15%;
Liquida le spese di CTU nella misura di euro 650 e pone le stesse a carico di parte attrice che le ha anticipate.
Così deciso in Roma, il 26 giugno 2025.
Il Giudice
(RO AR)
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RO AR 1. DA COMPARE FOOTNOTE PAGES
75 anni di età.
L'oggetto della garanzia era la invalidità permanente da malattia ed operava nel caso che
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