Composta dagli Ill.mi Sigg.: Udienza pubblica
Dott. Francesco LISCIOTTO Presidente del 19/1/1999

1. Dott. Vincenzo CALARUSSO Consigliere SENTENZA
2. " Ennio MALZONE " N. 187
3. " TO MERONE " REGISTRO GENERALE
4. " Francesco MALAGNINO " N. 41424/98
ha pronunciato la seguente

S E N T E N Z A
sul ricorso proposto da
1) AG PA n. a Venezia il 28/5/40
2) CE TO n. a Subiaco il 16.11.1950
avverso la sentenza emessa in data 29.6.1998 della Corte di Appello di Bologna in riforma di quella del Pretore di Forlì del 14.12.94. Visti gli atti, la sentenza denunziata ed il ricorso, Udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere dott. Colarusso.
Udito il Pubblico Ministero in persona del Sostituzione Procuratore Generale dr. A. Frasso che ha concluso per il rigetto dei ricorsi Uditi i difensori avv. G. Fabbri e avv. G. Fontana Elliot SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
In data 25 luglio 1992 ON RI, accusando dolori da parto, venne ricoverata presso l'Ospedale Bufalini di Cesena verso le ore 19,30 e dopo circa mezz'ora venne sottoposta ad esame ecocardiotografico il cui tracciato evidenziava, come segnalato dai consulenti tecnici nominati durante il giudizio di primo grado, una tachicardia fetale associata a fasi di decelerazione. La donna verso le ore 21,30 venne sottoposta a visita ginecologica ed il Dott. NI TO, che aveva eseguito il monitoraggio, diagnostico una colica renale in atto. Dopo un'altra mezz'ora (o stesso Dottor NI si recò nella stanza della ON su sollecitazione del marito di costei e, senza sottoporla a nuova vista, dichiarò che l'avrebbe fatta partorire con intervento cesareo, del resto già programmato durante la gravidanza ed attuato già in occasione del primo parto della donna.-
Venne, così, avvisato il Dott. TA, Aiuto di turno, il quale, giunto in Ospedale e dopo essere stato messo ai corrente delle condizioni della ON, senza visitarla a sua volta, autorizzò il taglio cesareo. -La paziente, nonostante avesse chiesto più volte di "fare il bambino", venne prima sottoposta a clistere e fatta entrare verso la mezzanotte in sala parto ove diede alla luce, verso le ore una del giorno successivo, un bambina cui fu imposto il nome di AN, che decedette per complicazioni il successivo 31 luglio. All'esito delle indagini preliminari, NE PA e NI TO vennero tratti al giudizio del Pretore di Forlì - Cesena per rispondere del delitto di omicidio colposo perché, nella loro qualità di ginecologi, per imprudenza, negligenza ed imperizia, in particolare per non aver considerato con la dovuta prudenza l'anamnesi ostetrica della ON RI e per non aver opportunamente valutato il tracciato cardiotocografico effettuato alle ore 21 del 27 luglio 1991, che evidenziava una tachicardia fetale associata a fasi di decelerazione, con una sofferenza della nascitura tale da richiedere una osservazione continua e, comunque, frequente delle condizioni della partoriente e del feto, omettendo di effettuare i suddetti controlli, giacché per circa quattro ore non veniva raccolta alcuna informazione strumentale o di diretto rilievo clinico sulle condizioni del feto e sulla preparazione dell'utero alla fase dinamica espulsiva ed intervenendo con parto cesareo solo intorno alle ore 1,30 del giorno successivo, cagionavano la morte della neonata LI AN, deceduta a seguito di sindrome asfittica con conseguente encefalopatia, necrosi mocardica e broncopoimonite terminale.-
Il Pretore prosciolse gli imputati ed avverso la sentenza proposero appello il P.M. presso la Pretura, il Procuratore Generale e le Parti Civili.-
La Corte di Appello di Bologna, con la sentenza in epigrafe, ha ritenuto la responsabilità di entrambi gli imputati e, concedendo foro le attenuanti generiche, li ha condannato alla pena di giustizia.-
La Corte territoriale ha, in necessaria sintesi, osservato :
a) che non poteva sostenersi l'esistenza di una malattia del feto antecedente al ricovero della ON in ospedale;

b) che la causa della morte era quella individuata dai periti con indagini corrette ed esaustive ed era consistita in una sofferenza fetale acuta c) che non erano motivate le conclusioni del pretore quanto allo stato della placenta che era stata ritenuta a torto "infartuata" e, quindi, non irrorata con conseguente ipossia del feto: infatti nessuna annotazione sullo stato della placenta si rilevava dalla cartella clinica, nessuna segnalazione al riguardo era stata fatta al reparto di pediatria e le informazioni sulla presunta anomalia erano derivate unicamente dalla dichiarazioni dell'ostetrica BA alla quale poteva riferirsi un interesse ad allontanare da sè ogni sospetto sulla triste vicenda;

d) che era da escludersi, perciò, una sofferenza fetale cronica antecedente al ricovero sia perché non rilevata nelle cartella clinica sia perché la presenza di "meconio" (feci fetali) nel liquido amniotico si riscontra abitualmente in occasione di una sofferenza fetale acuta e) che l'assenza di liquida amniotico siffatto nei bronchi della neonata era stata esclusa dal Pretore in maniera poco convincente e che, anzi, bisognava ritenerne la presenza in considerazione della massiccia quantità di esso rinvenuta nella trachea e della pervietà di questa via potendosi inoltre ritenere che l'assenza dei liquidi amniotico nelle vie polmonari era da attribuirsi alle manovre di aspirazione successive al parto e che la mancata menzione del fatto nella cartella clinica poteva spiegarsi con il modo poco chiaro di tenuta della stessa (secondo una progressione logica, anziché cronologica dei fatti) che, oltre alla mancata annotazione sulla cartella clinica, nessun accertamento era stato fatto sulla placenta nonostante la "straordinaria importanza" dell'asserito fenomeno.- Dopo queste premesse di carattere medico - legale, la Corte di Appello ha rilevato che la colpa del NI era consistita, in primo, luogo nell'errore diagnostico circa la sofferenza fetale acuta presente all'atto del primo accertamento effettuato e nell'aver formulato una impropria diagnosi di colica renale della partoriente, neppure questa, peraltro, menzionata nella cartella clinica;
nel non aver effettuato altri esami e nel non essersi prodigato in una continua osservazione della ON, nell'avere, infine, con ritardo avvisato il TA anzicché predisporre subito per il taglio cesareo.-
Per quanto concerne il TA la colpa a suo carico - ritenuta dalla Corte di Appello addirittura di maggiore gravità per la maggiore responsabilità derivantegli dalle specifiche funzioni - è stata ravvisata nel fatto che egli non verificò direttamente ne' comprese a pieno la gravità della situazione e dello stato della partoriente e del feto ne' fece alcunché affinché sì procedesse subito al taglio cesareo lasciando, anzi, che si compissero operazioni assolutamente di routine e non del tutto necessarie (come lo svuotamento dell'intestino a mezzo di clistere, durato circa un'ora).-
Questo complesso di comportamenti colposi è stato ritenuto dai giudici di merito causa efficiente della morte della piccola TI AN, in considerazione del fatto che un intervento di taglio cesareo molto più tempestivo avrebbe potuto garantire - o, quanto meno, allungare - la sopravvivenza della neonata.-
Entrambi gli imputati ricorrono per cassazione.-
Il TA si affida a tre motivi.-
Nel primo deduce illogicità della motivazione quanto alla individuazione della causa della morte nella sofferenza fetale acuta. Al riguardo la Corte, contraddittoriamente, avrebbe escluso la sussistenza della cattive condizioni della placenta, testimonialmente asseverate, perché non evidenziate nella cartella clinica (cui si era attribuito il valore di atto pubblico fidefaciente) mentre, più avanti nella sentenza, alla mancata annotazione, nella stessa cartella, della presenza di meconio nei bronchi non sì era data la stessa rilevanza probatoria ed, anzi, se ne era escluso ogni valore, pur emergendo, peraltro, dagli atti come unico fatto certo l'assenza di liquido amniotico nei bronchi della piccola.-
Nel secondo motivo si deduce che il TA era stato condannato sulla base non si prove ma di inammissibili presunzioni.- Nel terzo motivo si lamenta la mancata distinzione tra i comportamenti dei due imputati, segnatamente, del fatto che il TA era semplicemente reperibile;
che agli raggiunse l'ospedale in brevissimo tempo e che si attivò subito per il parto casareo senza tralasciare la dovuta fase preparatoria.-
Il NI propone due motivi di censura.-
Nel primo si criticano le conclusioni raggiunte dalla Corte di Appello quanto alla causa della morte, individuata in base a semplici presunzioni, nelle sofferenza fatale acuta non suffragata da alcun elemento probatorio, e, soprattutto, si censura come travisamento del fatto la ritenuta presenza di liquido amniotica nei bronchi, esclusa sia dal contenuto della cartella clinica che dall'esame autoptico.- Nel secondo , attraverso la ridiscussione delle risultanze processuali ed, in particolare, un nuovo esame delle risultanze, medico - legali, si contesta la sussistenza di ogni profilo di colpa a carico del ricorrente e la mancata individuazione, in termini di certezza, del nesso di causalità.-
MOTIVI DELLA DECISIONE
I ricorsi non sono fondati.-
È opportuno trattare prima del ricorso del NI per sottolineare, in punto di diritto, come questo si collochi al limite dell'ammissibilità.-
Ed, invero, pacificamente (nella giurisprudenza sia civile che penale) la individuazione del meccanismo letale e quella del nesso di causalità tra condotta (commissiva od omissiva) delittuosa ed evento costituisce quaestio facti e, conseguentemente, la sentenza sul punto può essere oggetto di censure che afferiscono solo al completo esame delle risultanze processuali rilevanti ed al corretto sviluppo ed alla concatenazione logica del ragionamento giustificativo della decisione presa dal giudice di merito.-
Ebbene, nella sentenza in esame l'articolazione del discorso motivazionale su entrambi i punti non solo non rivela vizi ma sviluppa con chiarezza e linearità la ratio decidendi.- Innanzitutto, partendo da una premessa di cui nessuno dubita (lo stato di sofferenza acuta del feto denunziato della tachicardia associata a fasi di decelerazione) i giudici di merito, sviluppando un ragionamento ampio ed immune da vizi apparenti dal testo della sentenza, hanno escluso - siccome assolutamente incerta e generica oltre che non giustificata da dati clinici e tanatologici sicuri - la possibile sussistenza di uno stato di sofferenza anteriore cronica (ipossia dovuta alla placenta infartuata) e, per giungere a tale conclusione, si sono basati non solo sulle chiare osservazioni peritati e sulla premessa di incontestate regole scientifiche per le qualì "la colorazione verdastra di tutto il liquido amniotico (dovuta alla presenza di meconio, vale a dire di feci fetali) si riscontra abitualmente in occasione di una sofferenza fetale acuta (e non, dunque, cronica) ma, altresi, su un argomento logico di indubbia forza dimostrativa che si basa sulla circostanza (a prescindere dal valore probatorio della cartella clinica del quale fra breve si dirà) della omessa segnalazione del presunto stato marcatamente irregolare (tanto da essere colto da una semplice ostetrica) della placenta non solo come dato descrittivo fine a sè stesso o dimostrativo dell'asserito stato di sofferenza cronica del feto ma, soprattutto, come dato di fondamentale importanza nella futura terapia neonatale: tale circostanza, di assoluto ed intuitivo rilievo nel prosieguo della terapia della neonata in reparto di pediatria, viene taciuta dai medici agli altri medici ed emerge solo dalle dichiarazioni testimoniali della ostetrica alla quale, non foss'altro che per questa ragione, i giudici hanno inteso attribuire un notevole grado di deficit probatorio.-
Nè è minore la forza logica con cui si dimostra in sentenza la circostanza della penetrazione del meconio anche nelle vie respiratorie più profonde : sul punto le difese sottolineano la contraddittorietà della sentenza atteso che questa da un lato attribuisce alla cartella clinica forza probante di atto fidefaciente in assoluto (mancato riscontro dello stato di sofferenza placentare) e dall'altro (mancato riscontro di meconio nei bronchi) nega tale forza probatoria allo stesso atto.-
L'argomento sarebbe senz'altro da condividere se la cartella clinica fosse stata assunta come unico elemento dimostrativo delle conclusioni dei giudici di merito, ma così non è atteso che, per la dimostrazione sia dell'uno come dell'altro fatto, la sentenza gravata usa soprattutto elementi di carattere logico e si rifà ad ulteriori argomentazioni e rilevazioni dei periti (cfr., ad esempio, pag. 10 per quanto riguarda la possibilità della successiva aspirazione del meconio dai bronchi nei quali, considerata la pervietà delle prime vie aeree e la quantità massiccia che in esse se ne era riscontrata, non poteva non essere penetrato).-
In definitiva per i giudici di merito non può esservi dubbio - e di ciò hanno fornito adeguata dimostrazione - che l'exitus della neonata (che ebbe come cause prossime la sindrome asfittica con encefalopatia, necrosi del miocardio e broncopolmonite terminale) si ebbe come conseguenza dello stato di sofferenza del feto che era stato chiaramente denunziato dagli accertamenti compiuti dal Dott. NI e che costuì palesemente sottovalutò ed, anzi, male interpretò addirittura parlando di colica renale della partoriente.- Il macroscopico errore diagnostico, la mancata effettuazione di altri esami e di una continua ed attenta osservazione della partoriente (che non a caso - vis medicatrix naturae ! - chiedeva insistentemente di "fare il bambino") comportò gravi ritardi nel venire alla luce del feto ed il suo permanere per oltre quattro ore nel ventre materno, ormai inospitale a causa dello stato tossico che vi si era creato per le feci riversatesi nel liquido amniotico.- Tutto ciò, secondo i giudici di merito, comportò un inevitabile e grave crollo delle aspettative di vita della neonata il che giustifica anche la ritenuta sussistenza del rapporto di causalità tra la condotta del NI e la morte della neonata alla stregua del criterio probabilistico che, secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, deve sostituirsi a quello effettuale in materia di reati con condotta omissiva.-
La causalità c.d. "omissiva" o "normativa" o "ipotetica" è sancita nel l'art. 40 cpv. C.P. che enuncia la clausola generale di equivalenza tra il mancato impedimento dell'evento ed il cagionarlo sicché il giudice, una volta accertato, sulla base del criterio probabilistico, che l'evento è ricollegabile all'omissione (causalità omissiva ) nel senso che esso non sì sarebbe verificato se (causalità ipotetica) l'agente che Si trova nella posizione di garante del bene leso (e tale è il medica rispetto al paziente) avesse posto in essere la condotta impostagli dagli obblighi nascenti a suo carico dalla posizione predetta.-
Nella causalità omissiva non può essere accertato - per la contraddizione che non lo consente - un rapporto naturalistico di causazione tra la condotta (omessa) e l'evento, ma il giudice è tenuto ad accertare positivamente, attraverso un ragionamento adeguato e logicamente coerente, che, se l'azione doverosa omessa fosse stata realizzata, si sarebbe impedita la verificazione dell'evento di reato, che solo così può essere oggettivamente imputato (causalità normativa) alla condotta omissiva dell'agente, quando il nesso tra omissione ed evento non sia interrotto da cause estrinseche del tutto anomali ed eccezionali che si collochino fuori della normale, ragionevole prevedibilità.-
Lo spostamento dal piano deterministico a quella probabilistico (statistico) rappresenta indubbiamente una complicazione nelle formulazione del giudizio causale ma ciò non esclude la possibilità e (men che meno la necessità) della formulazione del giudizio causale.
Nel caso di specie, accertata la causa naturale della morte, la Corte di merito è giunta alla ulteriore conclusione secondo cui il prevenuto non valutò adeguatamente - ed, anzi, colposamente sottovalutò - la conclamata e grave situazione in cui versava il feto ed omise di affrontarla con la doverosa diligenza, perizia e, soprattutto, tempestività.-
In tutto questo il ragionamento della Corte felsinea è chiaro, logicamente concatenato ed immune, da errori giuridici avendo, a quest'ultimo riguardo, prestato ossequio ai principi di diritto testè enunciati.-
Una volta accertata la correttezza del giudizio di merito su quello logico come su quello giuridico non resta, in questa sede, che sanzionare l'infondatezza del ricorso del NI.- Passando all'esame della posizione dell'Aiuto Primario dott. TA il Collegio osserva che il ricorso va del pari rigettato.- Se si parte dall'accertata situazione di sofferenza fetale acuta con la penetrazione del meconio, nelle vie bronchiali della nascitura e dai ritardi già evidenziati a proposito della posizione del NI, col conseguente aggravamento della cennata sofferenza del feto e della situazione infettiva che condusse alla morte, il TA non può sottrarsi alle sue responsabilità non avendo fatto che protrarre indebitamente il ritardo ed aggiungere la sua altrettanto causante negligenza a quella del NI.- Ed, invero, sul piano dei principi di diritto, in caso di omicidio colposo, il medico aiuto primario chiamato dai ginecologo di turno al capezzale di una partoriente che, visitata all'atto del ricovero e sottoposta ad indagini strumentali, aveva presentato una situazione di notevole anomalia (tachicardia fetale e dolori all'addome attribuiti erroneamente a colica renale) ha l'obbligo di attivarsi immediatamente e direttamente anche eseguendo personalmente nuovi accertamenti per assicurarsi dello stato della partoriente e, soprattutto, del feto, senza adagiarsi supinamente sull'inesatta diagnosi dell'assistente e proseguire nell'erroneo atteggiamento di costui, sicché ove l'aiuto primario si sia astenuto dai disporre ed effettuate altre indagini ed abbia trattato il caso con indolenza anziché con l'urgenza imposta dallo stato del feto, egli versa in colpa addirittura più grave di quella dell'assistente per la morte del neonato, sopravvenuta qualche giorno dopo il parto per il negativo evolversi del già evidenziato stato di sofferenza fetale fatto protrarre per un tempo maggiore di quello strettamente necessario alla effettuazione di un intervento urgente di taglio cesareo.-
Sulla base di questi principi, correttamente applicati pialla Corte di Appello di Bologna, i giudici di merito hanno ribadito l'affermazione di responsabilità del TA che, chiamato dall'assistente, nessun accertamento personale ed ulteriore ebbe a compiere, avallando la diagnosi gravemente erronea del collega e trattando il caso in modo assolutamente routinario anziché con la urgenza dovuta, facendo protrarre l'attesa del parto per altre due ore e mezza circa e, casi, aggravando lo stato di sofferenza del feto che, venuto alla luce vivo, non sopravvisse che per qualche giorno.- Ciò posta, il Collegio rileva che entrambe le difese, tralasciando quasi completamente la sentenza, hanno finito per ripercorrere l'indagine di merito chiedendo a questa Corte di legittimità una rivalutazione delle risultanze probatorie, di quelle della cartella clinica nonché delle indagini peritali e financo delle stesse condizioni pregresse della partoriente allo scopo di pervenire o ad una determinazione della causa della morte diversa da quella accertata in sede opportuna e, quindi, ad un diverso giudizio di merito ovvero ad una rivalutazione della condotta dei sanitari per una ancora una volta diversa valutazione di essa sotto il profilo della colpa e che neppure è possibile in questa sede compiere poiché, giova ripeterlo, la linea argometativa della sentenza impugnata e, per conseguenza, la "ratio decidendi" sono chiare e lineari e non si prestano a censure di legittimità.-
Al rigetto dei ricorsi consegue la condanna dei ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali.-

P.Q.M.

La Corte di Cassazione - Sezione IV Penale - rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti in solido al pagamento delle spese processuali. Così deciso in Roma, il 19 gennaio 1999.
Depositato in Cancelleria il 25 febbraio 1999