Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. D'URSO Giovanni - Presidente - del 28/10/2004
Dott. LICARI Carlo - Consigliere - SENTENZA
Dott. VISCONTI Sergio - Consigliere - N. 1436
Dott. GALBIATI Ruggero - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. ROMIS Vincenzo - rel. Consigliere - N. 004323/2004
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
1) DI SA N. IL 02/07/1957;
2) MO OL N. IL 14/07/1964;
avverso SENTENZA del 27/10/2003 CORTE APPELLO di MILANO;

visti gli atti, la sentenza ed il procedimento;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione svolta dal Consigliere Dott. ROMIS VINCENZO;

Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. VENEZIANO Giuseppe che ha concluso per il rigetto dei ricorsi.
Udito, per la parte civile, l'Avv. Roberto Iannaccone che si è riportato alle condizioni scritte.
Udito il difensore Avv. Giuseppe Di Noto il quale ha concluso insistendo per l'accoglimento dei ricorsi e chiedendo in subordine, per l'imputato AR, declaratoria di prescrizione del reato. SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
LA ON, AR ND e TE PA venivano tratti a giudizio dinanzi al Tribunale di Milano per rispondere del reato di lesioni colpose in danno di NA NG secondo la seguente contestazione: perché, nelle rispettive qualità di medici curanti il paziente NA NG presso il servizio di gastroenterologia ed endoscopia digestiva dell'ospedale Luigi Sacco di Milano - ed intervenuti, rispettivamente, la LA in data 2/12/1996, l'AR in data 30/1/1997 e 24/6/1997, la TE in data 7/1/1998 - per colpa, consistita in imprudenza, imperizia e negligenza, e segnatamente perché seguendo il caso del paziente NA NG affetto da rettocolite ulcerosa precedentemente diagnosticata, e con terapia farmacologica già instaurata dal OR LO presso l'ospedale di VA consistente nella somministrazione di OL (farmaco a base di mesalazina e dotato di effetti collaterali sull'apparato renale secondo quanto evidenziato dal foglietto illustrativo allegato alla confezione commerciale del farmaco), avevano omesso di effettuare e/o di prescrivere i dovuti e periodici esami ematochimici diretti a verificare la funzionalità renale del paziente sottovalutando altresì gli indici infiammatori emergenti dagli esami eseguiti in data 2/12/1996, in tal modo cagionando all'NA medesimo una nefropatia tubulo interstiziale acuta/cronica in portatore di rettocolite ulcerosa, con iniziale insufficienza renale accertata il 31/1/1998 a seguito di ricovero presso l'ospedale di VA, comportante una malattia della durata di circa 17 mesi con indebolimento permanente della funzione renale. Il giudice, all'esito del dibattimento e sulla base anche di accertamenti peritali, riteneva di assolvere gli imputati, motivando il suo convincimento con argomentazioni che possono così riassumersi: a) la LA aveva visitato l'NA la prima volta il 2/12/1996, aveva raccolto ed annotato i dati anamnestici riferitile dal paziente, aveva effettuato il prelievo del sangue, aveva quindi verificato la normalità della funzionalità renale attraverso i valori di azotemia e creatinina (sulla scorta anche dell'esito della "clearance" della creatinina) ed aveva prescritto la prosecuzione della terapia con mesalazina riducendo la dose originaria della metà; da allora la LA non aveva avuto più modo di occuparsi di quel paziente, per cui la stessa, non riscontrandosi nella sua condotta elementi di colpa, doveva ritenersi del tutto estranea a quanto successivamente accaduto, con conseguente sua assoluzione con la formula "per non aver commesso il fatto"; b) per quel che riguarda l'AR e la TE, nella loro condotta non era dato riscontrare profili di colpa, ne' sotto l'aspetto della negligenza nè sotto quello dell'imperizia, atteso che: 1) la terapia prescritta per la rettocolite ulcerosa, di cui la persona offesa soffriva, era assolutamente idonea, sia per la scelta del farmaco che per le dosi prescritte;
2) all'inizio della terapia l'NA non aveva presentato alcuna controindicazione all'uso di detto farmaco, posto che gli indici della funzionalità renale erano risultati normali come emerso dagli esami ematochimici eseguiti nel giugno del 1996; 3) i periti avevano affermato la sussistenza del nesso di causalità tra il farmaco somministrato al paziente e l'insorgenza della patologia renale, in termini di rilevante probabilità, sul rilievo della nefrotossicità della mesalazina - in quanto acido 5 aminosalicidico - ed in assenza di altre cause quali infezioni nefrologiche rilevanti o patologie autoimmuni;
ad avviso dei periti, se nel periodo tra il gennaio 1997 ed il gennaio 1998 fossero stati richiesti esami del sangue comprensivi dei valori di azotemia e creatinina, questi ultimi avrebbero rivelato l'insorgenza di una insufficienza renale: di tal che, la condotta contestata agli imputati andava qualificata come condizione necessaria dell'evento lesivo, anche alla luce di quanto affermato in materia, nel 2002, dalle Sezioni Unite della Cassazione;

4) la costruzione accusatoria muoveva tuttavia dal presupposto che in quegli anni (1996 e 1997) vi fosse, da parte dei medici imputati, la conoscenza degli effetti nefrotossici della mesalazina;
5) era invece emerso che a quell'epoca detta conoscenza non era ancora patrimonio comune, specie tra i medici gastroentorologi;
6) pur appartenendo l'OL alla categoria dei salicilati, detto farmaco presentava però molecole del tutto diverse e modificate, e soltanto nel 2000 avevano cominciato a diffondersi tra i nefrologi, ed anche tra i gastroenterologi, sufficienti e complete segnalazioni in ordine ad una tossicità del farmaco per i reni tale da poter determinare l'insorgenza di una nefrite interstiziale: prima del 2000, anche nella letteratura scientifica vi erano state sporadiche informazioni, comunque pubblicate su riviste minori, di una nefrotossicità della mesalazina, peraltro anche contrastate da altre di segno contrario;

7) non esistevano ancora in ambito gastroenterologo "linee guida" di comportamento con raccomandazioni di controlli della funzionalità renale in caso di terapia prolungata con il farmaco in questione;
8) il foglietto illustrativo che accompagnava il farmaco somministrato all'NA non conteneva indicazioni sulla necessità di sottoporre il paziente al controllo periodico della funzionalità renale, ma solo raccomandazioni di uso con cautela nei confronti di pazienti in cui fosse presente un danno renale o epatico, e divieto di somministrazione del farmaco a soggetti portatori di conclamata insufficienza renale;
9) gli stessi specialisti nefrologi dell'ospedale di VA, in occasione del ricovero dell'NA il 19 gennaio 1998, benché a conoscenza dell'assunzione da parte dell'NA di mesalazina, avevano continuato la terapia farmacologica con l'OL, senza neanche ridurne la dose, nonostante la presenza in quel momento di valori indicativi di una insufficienza renale, ed avevano disposto l'interruzione della somministrazione del farmaco solo all'esito della biopsia che aveva consentito di diagnosticare la nefrite interstiziale;
10) alcun elemento era emerso per ritenere che la LA, al momento della visita del 2 dicembre 1996 - allorquando la creatinina era risultata pari a 1,5 - fosse a conoscenza dei risultati di laboratorio del giugno precedente che avevano evidenziato un valore della creatinina di 1,3: pertanto non poteva rimproverarsi ai medici posti sotto accusa di aver trascurato un "trend" in salita della creatinina la quale tuttavia ben poteva considerarsi sostanzialmente nella norma anche ad un valore di 1,5, specie perché erano risultati contestualmente normali il valore dell'azotemia ed i dati dell'esame delle urine;
11) pur non essendo stato più controllato il valore della creatinina dal 2 dicembre 1996, erano state comunque sempre regolarmente effettuate le analisi delle urine da cui erano emersi valori normali.
Avverso detta sentenza proponevano gravame sia la parte civile che il pubblico ministero, quest'ultimo limitatamente alle posizioni dell'AR e della TE.
La Corte d'Appello di Milano confermava l'assoluzione della LA, e, quanto agli altri due imputati, ribaltava il verdetto di primo grado condannando entrambi alla pena ritenuta di giustizia. La Corte di merito sostanzialmente rivalutava nell'ottica dell'accusa circostanze ed elementi che avevano formato oggetto di esame ed analisi da parte del primo giudice, e, specificamente in ordine alla posizione dell'AR e della TE, sottolineava quanto segue:
1) come peraltro già evidenziato dallo stesso Tribunale, poteva affermarsi in termini di rilevante probabilità la sussistenza del nesso causale tra la somministrazione della mesalazina e l'insorgenza della nefrite tubulo-interstiziale, anche perché era stata esclusa qualsiasi altra causa alternativa: di tal che risultavano pienamente rispettati i criteri dettati dalle Sezioni Unite in tema di accertamento del nesso causale;
2) per quel che concerne la prevedibilità dell'evento, contrariamente a quanto ritenuto dal primo giudice, gli imputati - anche in considerazione della loro qualifica di medici specialisti - non potevano ignorare gli effetti nefrotossici dell'OL posto che: a) informazioni al riguardo erano già state pubblicate su riviste scientifiche sin dagli anni '80 e '90 (ad esempio, sulla rivista Lancet la cui diffusione non era certo limitata ad isolate regioni); b) il farmaco in argomento apparteneva alla famiglia dei salicilati, di cui era nota la possibile nefrotossicità; c) il foglietto illustrativo del medicinale raccomandava speciali precauzioni d'uso nei confronti di pazienti con danno renale ed epatico, il che rendeva irrilevante che tale rischio, nel caso del paziente NA, non fosse stato ancora conclamato in maniera incontrovertibile;
3) d'altra parte la stessa ORessa LA, a fronte di un dato relativo alla creatinina (1,5) non ancora preoccupante, ma tuttavia meritevole di attenzione, si era posta il problema della "clearance" della creatinina, a dimostrazione della necessità di cautela e controllo per un'emergenza ematochimica non del tutto soddisfacente;
4) al contrario, i ORi AR e TE non avevano mai disposto esami ematochimici, ne' generici ne' mirati alla funzionalità renale, pur disponendo dei dati già noti alla BO, che, al momento del loro intervento, erano certamente datati e, quindi, non più significativi;
5) conclusivamente, appariva innegabile che l'AR e la TE, per quanto rispettivamente fatto, non avevano prestato adeguata attenzione al rischio derivante dall'uso prolungato dei salicilati da parte dell'NA, "così omettendo quegli esami che, se tempestivamente effettuati, avrebbero consentito o di evitare l'insorgere della malattia o di limitarne le conseguenze negative per la parte offesa" (per come si legge testualmente a pag. 10 della sentenza della Corte d'Appello). Ricorrono per Cassazione gli imputati AR e TE deducendo doglianze - sotto il duplice profilo della violazione di legge e del vizio motivazionale - sostanzialmente simili ed in gran parte sovrapponigli anche dal punto di vista letterale, trattandosi di posizioni pressoché identiche;
le impugnazioni divergono solo nella parte concernente l'intensità del rapporto terapeutico instauratosi tra i medici suddetti e l'Ananaia - avendo l'AR e la TE visitato il paziente, rispettivamente, due volte il primo ed una sola volta la seconda - e le prescrizioni e le indicazioni dai medesimi fornite al paziente stesso. Ciò posto, le censure dei ricorrenti - che in buona sostanza fanno leva principalmente sulle argomentazioni svolte dal primo giudice a sostegno della sentenza di assoluzione - possono sintetizzarsi come segue: A) anche il OR LO - il quale aveva avuto precedentemente in cura l'NA prescrivendogli l'OL - non aveva ritenuto di eseguire esami finalizzati a controllare la funzionalità renale del paziente;
B) l'OL, pur rientrando nella categoria dei salicilati, presenta tuttavia molecole peculiari che ben possono differenziarne gli effetti collaterali rispetto agli altri farmaci appartenenti alla medesima categoria: di tal che, sotto il profilo del nesso di causalità, i giudici di merito avrebbero errato nel trarre la certezza della nefrotossicità della mesalazina dalla sua appartenenza alla categoria dei salicilati;
C) solo nel 2000 avrebbero cominciato a diffondersi tra i nefrologi ed i gastroenterologi complete informazioni e segnalazioni circa una nefrotossicità del farmaco;
in precedenza si era trattato di notizie pubblicate su riviste minori, e peraltro anche contrastanti, tant'è che i medici non avevano a disposizione neanche le "linee guida";
neppure la "guida all'uso dei farmaci" (a cura della Direzione Generale del Ministero della Sanità) suggeriva l'opportunità di controlli di "routine" della funzionalità renale nel caso di uso di aminosalicilati;
quanto al foglietto illustrativo del farmaco in argomento, fino al 1998 lo stesso presentava solo l'indicazione di un uso cauto nei confronti di pazienti già affetti da problemi renali (o epatici) e divieto per pazienti affetti da conclamata insufficienza renale, trattandosi di farmaco eliminato per via renale e metabolizzato per via epatica;
il che sarebbe cosa diversa da una avvertenza di pericolo di nefrotossicità: prova ne sia che solo a partire dal 2000, nel foglietto allegato alla confezione del farmaco, risulta espressamente raccomandato il monitoraggio della funzionalità renale in corso di trattamento con il farmaco;
dunque, secondo i ricorrenti, in base alle cognizioni scientifiche ed agli studi dell'epoca, negli anni 1996 e 1997 l'evento dannoso occorso all'NA non era ne' prevedibile ne' prevenibile, tant'è che gli stessi specialisti nefrologi dell'Ospedale di VA - in occasione del ricovero dell'NA presso quel nosocomio nel gennaio 1998 - pur in presenza di un valore di creatinina (3,8) sicuramente ben superiore alla norma, avevano continuato a somministrare all'NA, dal 21 gennaio 1998 al 31 gennaio 1998, l'OL ed avevano deciso di interrompere tale terapia farmacologica solo all'esito della biopsia che aveva evidenziato l'insorgenza della nefrite tubulo- interstiziale;
D) dubbia sarebbe anche la sussistenza del nesso causale tra l'omesso monitoraggio e l'insorgenza della patologia renale: ed invero, un farmaco può essere tossico in modo acuto ovvero per dipendenza, ed ancora oggi vi sarebbero incertezze circa la riconducibilità della mesalazina nel novero dei farmaci ad effetto tossico per dipendenza;
E) la TE, nell'unica occasione in cui aveva visto la parte offesa, aveva riscontrato che i valori di azotemia e creatinina dell'NA, relativi ai precedenti esami, erano rispettivamente pari a 49 e 1,5, ritenendoli dunque pressoché nella norma, ed aveva comunque mutato la terapia sostituendo l'OL con la Salazopirina: successivamente l'NA, dopo aver consultato telefonicamente un medico dell'ospedale Sacco di Milano, aveva ripreso l'uso dell'OL all'insaputa della TE;
quest'ultima, in quell'unica circostanza in cui aveva visitato il paziente, aveva riportato in cartella solo i dati relativi ai globuli bianchi perché si trattava degli unici valori risultati al di fuori della norma:
tutti gli altri esami (ivi compreso l'esame delle urine) avevano evidenziato valori normali e quindi soltanto per tale ragione non erano stati riportati in cartella, come sottolineato anche a pag. 10 della sentenza di primo grado (con riferimento all'udienza del 5 luglio 2002); F) la TE non aveva dunque rilevato alcun dato che potesse essere spia di una cattiva funzionalità renale, procedendo peraltro anche alla sostituzione dell'OL con altro farmaco;
dopo due settimane l'NA si era recato poi all'ospedale di VA per un blocco vertebrale, ed in quell'occasione al paziente erano state riscontrate anomalie nella funzionalità renale e quindi diagnosticata la nefrite tubulo-interstiziale; G) sulla scorta di tali ultime circostanze, secondo i ricorrenti, non potrebbe in assoluto escludersi che a provocare la malattia renale possa essere stato un abbondante uso di antidolorifici da parte dell'NA, magari assunti in regime di automedicazione, per fronteggiare i dolori acuti derivanti dal blocco vertebrale.
MOTIVI DELLA DECISIONE
1) Ricorso AR - il ricorso del OR AR non merita accoglimento.
Le dedotte doglianze, pur articolate con diffuse argomentazioni - specie per quel che concerne la problematica relativa al nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento in materia di colpa professionale medica (che ha visto l'intervento delle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza Franzese: ud. 10/7/2002, dep. 11/9/2002) - risultano invero prive di giuridico fondamento. Deve innanzi tutto sottolinearsi che, per quel che riguarda l'individuazione dei profili di colpa nella condotta del OR AR, con il gravame - attraverso la denunzia di asseriti vizi di violazione di legge e di motivazione - sono state riproposte questioni, anche di fatto, già ampiamente dibattute in sede di merito.
Orbene i vizi denunciati non sono riscontrabili nella sentenza impugnata, con la quale la Corte territoriale - quanto alla posizione del OR AR - ha dimostrato di aver analizzato tutti gli aspetti essenziali della vicenda, pervenendo, all'esito di un approfondito vaglio di tutta la materia del giudizio, a conclusioni sorrette da argomentazioni adeguate e logicamente concatenate. Trattandosi di contestazione di condotta colposa omissiva, preliminarmente è necessario verificare la sussistenza di un obbligo di garanzia in capo all'imputato. Orbene, nella concreta fattispecie la verifica al riguardo è particolarmente agevole;
ed invero l'obbligo di garanzia non presenta particolari problemi per quel che riguarda i trattamenti medico chirurgici: è sufficiente che si sia instaurato un rapporto sul piano terapeutico tra paziente e medico per attribuire a quest'ultimo la posizione di garanzia ai fini della causalità omissiva, e comunque quella funzione di garante della vita e della salute del paziente che lo rende responsabile delle condotte colpose che abbiano cagionato una lesione di questi beni. Passando ad esaminare nello specifico la condotta del OR AR, va innanzi tutto sottolineato che la Corte d'Appello di Milano ha ritenuto di condividere pienamente le conclusioni dei periti di ufficio secondo cui l'insorgenza della patologia renale, poi diagnosticata all'NA, doveva certamente ricollegarsi, sotto il profilo eziologico, alla somministrazione (per un lungo periodo) di un farmaco, l'OL, che al paziente stesso era stato prescritto per la cura di una rettocolite ulcerosa;
conclusione questa sorretta da adeguata e puntuale motivazione (anche nel rispetto dei principi enunciati nella sentenza Franzese delle Sezioni Unite) - e peraltro sostanzialmente non contestata nemmeno dal consulente della difesa, per come si evince dalle sentenze di primo e secondo grado - atteso che, all'esito di puntuale verifica al riguardo, è stata esclusa qualsiasi altra causa potenzialmente idonea, sul piano della credibilità razionale (e sulla scorta delle nozioni e delle esperienze scientifiche al momento disponibili), a causare la nefrite interstiziale. Decisivo rilievo, nella produzione dell'evento, è stato dunque attribuito alla terapia farmacologica (protrattasi nel tempo) a base di "mesalazina", e, sotto il profilo della colpa per condotta omissiva, alla mancata acquisizione di dati relativi alla funzionalità renale del paziente che sarebbe stato possibile ottenere attraverso semplici esami ematochimici.
Alcuna censura può dunque essere mossa alla Corte territoriale, avendo questa motivatamente condiviso le conclusioni dei periti di ufficio (il giudice resta pur sempre il "peritus peritorum");
muovendo dalle risultanze peritali, la Corte stessa ha poi individuato gli elementi ritenuti utili per confutare la tesi difensiva, traendo nel contempo, dalle risultanze medesime, validi argomenti per affermare che il mancato controllo dei valori di creatinina ed azotemia (indici della funzionalità renale) aveva favorito l'insorgenza e l'aggravamento della patologia renale. Ad avviso dei giudici di secondo grado, in sostanza, se il OR AR avesse disposto le analisi predette, avrebbe avuto la possibilità, riscontrando l'alterazione dei valori della cretinina e dell'azotemia, di rendersi conto della cattiva funzionalità renale, e quindi, sospendendo innanzi tutto la terapia di OL, avrebbe reso possibile altresì un più immediato ed efficace intervento, in tal modo impedendo, quanto meno, l'aggravamento della patologia renale (ove già insorta) tenuto conto dei tempi in cui intervenne il OR AR rispetto al momento (fine gennaio 1998) in cui fu diagnosticata all'NA la malattia renale. E la Corte di merito ha saldamente ancorato l'affermazione di colpevolezza del OR AR ad oggettive circostanze e specifici elementi probatori, in tal modo dando sicura dimostrazione di aver espresso il proprio convincimento anche all'esito del necessario giudizio controfattuale, secondo i criteri dettati dalle Sezioni Unite. Ed invero, se nel novembre 1996, in occasione della visita della ORessa LA (l'unica che si preoccupò di richiedere esami concernenti la funzionalità renale dell'NA), la creatinina era di 1,5 e l'azotemia era pari a 49 (ai limiti della norma secondo i "range" di riferimento, tanto che la ORessa LA ritenne indispensabile avvalersi anche della "clearance" della creatinina), e se nel gennaio 1998 (allorquando presso l'ospedale di VA fu poi accertata la nefrite interstiziale) la creatinina stessa era di 3,8 (e quindi notevolmente alterata), deve ritenersi acquisita la "certezza processuale" che (pur se si volesse, in ipotesi, prescindere dal primo intervento del OR AR nel gennaio 1997, atteso che in tale circostanza il sanitario stesso poteva aver fatto affidamento sui dati acquisiti dalla ORessa LA, anche se comunque erano pur sempre trascorsi circa due mesi) nel giugno del 1997 (quando il OR AR visitò per la seconda volta il paziente), semplici esami di laboratorio avrebbero evidenziato - su un piano di credibilità razionale e probabilità logica (Sez. Unite, Franzese) - un valore di creatinina superiore a quello considerato quale parametro normale: il che avrebbe consentito un pronto intervento con tutte le conseguenze, favorevoli per il paziente, di cui si è sopra detto.
Quanto alla prevedibilità dell'evento, parimenti vanno condivise le argomentazioni svolte dalla Corte distrettuale, con qualche ulteriore precisazione.
Non appare, invero, di decisivo rilievo il grado di conoscenza e di diffusione, nel mondo scientifico all'epoca dei fatti in questione, per quel che concerne la specifica nefrotossicità della "mesalazina" (e quindi dell'OL), pur non potendo sottacersi che una rivista a larga diffusione e di riconosciuto valore di informazione scientifica, quale la Lancet, aveva comunque già dato notizia di studi concernenti effetti nefrotossici del medicinale in argomento. Il dato particolarmente significativo, e sicuramente rilevante, è che già a quell'epoca il bugiardino (foglio illustrativo) allegato alla confezione del farmaco, come pacificamente acclarato, richiamava l'attenzione sulla funzionalità renale: orbene, non è dato comprendere come sia possibile verificare la funzionalità renale di un soggetto se non attraverso esami di laboratorio, peraltro estremamente agevoli ed attuabili con un semplice prelievo di sangue senza alcun rischio per l'integrità fisica del paziente. Nè il OR AR può invocare a propria giustificazione la circostanza che solo a far tempo dal 2000 con il "bugiardino" relativo al farmaco "de quo" è stato raccomandato il monitoraggio, in corso di terapia, della funzionalità renale del paziente;
giova ribadire che già la semplice avvertenza (esistente nel foglio illustrativo di quegli anni, come detto) di un uso cauto del farmaco nei pazienti con danno renale ed epatico, con l'indicazione espressa di evitarne l'impiego nel caso di soggetto con conclamata insufficienza renale (come letteralmente riportato nel foglietto), imponeva uno specifico e preventivo (oltre che periodico) controllo di detta funzionalità (e quindi la necessità di appositi esami di laboratorio, invece omessi) onde verificare l'eventuale sussistenza di controindicazioni all'uso del farmaco: e ciò anche nel rispetto degli ordinari criteri di diligenza e prudenza, la cui inosservanza rileva anche sotto il profilo della mera colpa generica (imprudenza, imperizia e negligenza) pure oggetto di contestazione nel capo di imputazione.
Conclusivamente, sulla scorta di tutte le suesposte considerazioni, appare del tutto giustificato, e corroborato dalle acquisite risultanze processuali, il convincimento espresso dalla Corte di merito secondo cui la condotta omissiva del OR AR è stata condizione necessaria dell'evento lesivo subito dal paziente NA NG, con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica" (c.d. "certezza processuale"). Avuto riguardo alla successione cronologica degli interventi del OR AR, ed alla condotta di quest'ultimo, appare del tutto infondata la tesi subordinata sostenuta dalla difesa secondo cui il reato contestato all'imputato sarebbe estinto per intervenuta prescrizione. L'assunto difensivo si basa, evidentemente, sulla individuazione della data del 30 gennaio 1997 quale momento di inizio della decorrenza del termine prescrizionale. Detta data, tuttavia, corrisponde solo alla prima delle occasioni nelle quali il TT AR ebbe modo di occuparsi direttamente dell'NA ed omise di effettuare i controlli per verificare la funzionalità renale del paziente. Il OR AR, infatti, visitò l'NA ancora il 24 giugno 1997, ed anche in tale circostanza, come pacificamente accertato, non richiese i dovuti esami ematochimici, così ponendo in essere una condotta che ulteriormente incise sull'evoluzione della patologia renale poi diagnosticata all'NA nel gennaio 1998. Quanto alla terapia a base di OL, nel periodo dal 24 giugno 1997 in poi, nel ricorso dell'AR si legge testualmente (pag. 20) che quest'ultimo (in occasione, appunto, della visita dell'NA del 24 giugno 1997) "...modificava la terapia sostituendo l'OL a base di mesalazina con la terapia cortisonica" e che (sempre il OR AR) "...provvide al cambiamento della terapia con quella cortisonica" (pag. 21). Orbene, dalle sentenze di primo e secondo grado si rileva che allorquando intervenne poi la ORessa TE (il 7 gennaio 1998), costei sostituì la mesalazina con la PI (pag. 2 della sentenza di primo grado e pag. 5 della sentenza d'appello). Ne deriva che, al momento dell'intervento della ORessa TE, l'NA stava ancora assumendo l'OL (l'uso del verbo sostituire non lascia spazio a dubbi di sorta in proposito), e ciò proprio in base alle indicazioni del OR AR come si rileva inequivocabilmente dalla relazione della perizia collegiale in atti, laddove a pag. 5 risulta specificato che in occasione della visita del OR AR del 24 giugno 1997 la terapia di OL fu sospesa per due mesi (dunque solo fino a tutto agosto di quell'anno); è documentalmente provato, quindi, che la ripresa della terapia a base di OL, dopo la temporanea sospensione, era stata prevista e prescritta dal OR AR il 24 giugno 1997 (senza alcun controllo dei valori della funzionalità renale, come detto).
Ne consegue che il termine prescrizionale per il reato ascritto al OR AR, tenuto conto dell'intervento e della condotta di costui del 24 giugno 1997, a tutt'oggi non risulta ancora decorso. 2) Ricorso TE. Diversa è invece la posizione della ORessa TE, per quel che riguarda il nesso di causalità tra la sua condotta e l'evento.
Ed invero, ferme restando tutte le considerazioni svolte in precedenza nell'esaminare il ricorso del OR AR e da intendersi qui integralmente richiamate - che valgono anche per la ORessa TE, sotto il duplice profilo della colpa generica e specifica secondo l'addebito a suo carico formulato - la sentenza della Corte di merito risulta assolutamente carente sul piano motivazionale laddove è stata affermata la riconducibilità dell'evento lesivo anche al comportamento della TE. Risultano dagli atti pacificamente accertate le seguenti circostanze di fatto: a) l'NA aveva iniziato la terapia con l'OL sin dal novembre 1995 su prescrizione del OR LO;
b) la ORessa TE visitò l'NA in una sola occasione, esattamente in data 7 gennaio 1998, ed in tale circostanza sostituì l'OL con la PI, dimezzando la dose giornaliera;
c) la nefrite interstiziale - patologia insorta quale conseguenza della somministrazione dell'OL, e non diagnosticata prima del 31 gennaio 1998 a causa della mancata verifica (dopo il primo intervento della ORessa LA) dei valori relativi alla funzionalità renale con appositi esami ematochimici - fu accertata appunto il 31 gennaio 1998 presso l'ospedale di VA. Muovendo dunque dalle premesse fattuali appena ricordate, la Corte di merito, nel pronunciare sentenza di condanna a carico della ORessa TE, avrebbe dovuto specificamente indicare - nel rispetto dei principi enunciati dalle Sezioni Unite (innanzi più volte ricordati) in tema di rapporto di causalità in presenza di una condotta colposa omissiva - gli elementi processuali di significativa valenza probatoria, nonché i dati scientifici eventualmente disponibili, cui poter ancorare saldamente il convincimento della sussistenza del nesso causale (è opportuno ricordare che le Sezioni Unite hanno altresì precisato, con la sentenza Franzese, che "l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio"). I giudici di seconda istanza avrebbero cioè dovuto ritenere acquisite (e, di conseguenza, specificamente indicare) risultanze processuali tali da poter legittimare la seguente affermazione (all'esito del necessario giudizio controfattuale): se la ORessa TE in occasione del suo unico intervento, 24 giorni prima che fosse diagnosticata all'ospedale di VA la patologia renale all'NA (il quale assumeva l'OL da oltre due anni), avesse eseguito gli esami di laboratorio (in specie, creatinina ed azotemia) finalizzati a verificare la funzionalità renale, riscontrando valori al di fuori della norma, avrebbe, con tale condotta (doverosa ed invece omessa) - ed in termini di "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica" (c.d. "certezza processuale") - impedito l'insorgenza della nefrite interstiziale, o quanto meno avrebbe evitato un significativo aggravamento della patologia stessa rispetto al livello poi riscontrato il 31 gennaio 1998 dai medici di VA (i quali, a loro volta, pur in presenza di un valore di creatinina di 3,8, sospesero la somministrazione di OL solo dopo aver conosciuto l'esito della biopsia). La Corte distrettuale ha ritenuto di poter basare l'affermazione della sussistenza del nesso causale, tra la condotta degli imputati condannati e l'evento, sulla seguente considerazione:
"....AR e TE, per quanto rispettivamente fatto, non hanno prestato adeguata attenzione al rischio derivante dall'uso prolungato dei salicilati da parte di NA, così omettendo di prescrivere quegli esami che, se tempestivamente effettuati, avrebbero consentito o di evitare l'insorgere della patologia o di limitarne le conseguenze negative per la persona offesa" (così letteralmente, a pag. 10 della sentenza). Orbene, siffatta enunciazione, se per il OR AR ben può ritenersi suffragata da adeguate risultanze processuali e da argomentazioni logicamente concatenate (sulla scorta di tutto quanto sopra evidenziato nel vagliare le censure dedotte dall'imputato), viceversa, per la TE, risulta semplicemente assertiva e del tutto priva di un logico ed adeguato supporto motivazionale: e ciò, giova ripeterlo, avuto riguardo alle circostanze di fatto prima ricordate (in particolare, la data dell'unico intervento della ORessa TE), dalle quali non può assolutamente prescindersi per una corretta e compiuta valutazione in ordine alla sussistenza del nesso causale tra la condotta della TE stessa - pur certamente colposamente omissiva - e l'evento lesivo.
Alla stregua di tutte le suesposte considerazioni, l'impugnata sentenza deve essere dunque annullata nei confronti di TE PA, con rinvio, per nuovo esame, ad altra sezione della Corte d'Appello di Milano che si atterrà ai principi di diritto sopra ricordati. Al rigetto del ricorso dell'AR segue, per legge, la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali. l'AR va altresì condannato a rifondere alla parte civile le spese del presente giudizio che si liquidano in euro 2250,00 di cui euro 2000,00 (duemila/00) per onorari, oltre I.V.A. e C.P.A. se dovute.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata nei confronti di TE PA e rinvia per nuovo esame ad altra Sezione della Corte d'Appello di Milano. Rigetta il ricorso di AR ND e condanna detto ricorrente al pagamento delle spese processuali nonché a rifondere alla parte civile le spese del presente giudizio che si liquidano in euro 2250,00 di cui euro 2000,00 (duemila/00) per onorari, oltre I.V.A. e C.P.A. se dovute.
Così deciso in Roma, il 28 ottobre 2004.
Depositato in Cancelleria il 1 dicembre 2004