Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. BATTISTI MARIANO - Presidente - del 28/11/2000

1. Dott. MAZZA FABIO - Consigliere - SENTENZA

2. Dott. BOGNANNI SALVATORE " N. 2123

3. Dott. SAVINO VITO " REGISTRO GENERALE

4. Dott. LICARI CARLO " N. 019941/2000
ha pronunciato la seguente

SENTENZA
sul ricorso proposto da
1) DI IN UL MO N. il 20/05/1958
avverso SENTENZA del 01/02/2000 CORTE APPELLO di MILANO visti gli atti, la sentenza denunziata ed il ricorso udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. BATTISTI MARIANO
Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Gianfranco Viglietta che ha concluso per il rigetto del rinvio;

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1 - La corte di appello di Milano, con sentenza dell'1 febbraio 2000, confermava la sentenza, in data 19 marzo 1999, del pretore di Monza, il quale aveva affermato la responsabilità penale, condannandolo alle pene di legge, di UL MO De NT.
La corte di merito accertava che il Di NT, medico di guardia in servizio presso il Pronto Soccorso della U.S.S.L. n. 65 del Comune di Sesto Sangiovanni, chiamato, alle ore 19.00, 19.30 del 5 giugno 1993, presso l'abitazione di ET MA, aveva omesso, per colpa, di richiedere il ricovero ospedaliero del MA nonostante che questi, nel momento della visita, "presentasse un quadro neurologico caratterizzato da perdita di conoscenza con perdita di urina": il Di NT si era limitato a consigliare, per il lunedì successivo, una visita neurologica.
Il MA era stato ricoverato il giorno successivo al Pronto Soccorso dell'Ospedale San Raffaele di Milano, dove gli veniva diagnosticato l'infarto del miocardio e ne veniva disposto il ricovero.
Il ritardo nel ricovero aveva reso impraticabile la terapia prevista, sicché il MA decedeva il 19 giugno 1993 "a causa dell'infarto miocardico acuto, complicato da broncopolmonite bilaterale, da lesione ischemica nel territorio dell'arteria cerebrale destra, da fibrillazione atriale, da scompenso cardiaco congestizio con edema polmonare ed insufficienze respiratorie acute fino alla bradiaritmia con shock cardiogeno terminale".

2 - La corte di appello, premesso, poi, che, secondo il collegio dei periti, l'inizio dell'episodio infartuale andava collocato in un momento antecedente di almeno 12 ore rispetto al momento del ricovero, osservava che da ciò conseguiva che l'infarto non era insorto, come aveva sostenuto l'imputato, dopo le 24 della notte tra il 5 e il 6 giugno, cioè più di qualche ora dopo la visita domiciliare effettuata dal Di NT, ma nel pomeriggio del 5 giugno, dopo le 17, ed era in svolgimento allorché erano rientrati in casa i familiari del MA, i quali, preoccupati nel vedere il congiunto "sudato e pallido a causa di un malore che lo aveva colpito durante la loro assenza e che si era manifestato con la perdita di coscienza seppur di incerta durata, con la perdita di urina e con sudorazione profusa", avevano chiesto l'intervento del medico di guardia. La corte aggiungeva che non v'era alcuna ragione per ritenere che il MA non avesse descritto al Di NT - così questi aveva affermato - quei sintomi che avrebbe accuratamente descritto il giorno dopo allorché era stato ricoverato in ospedale, sintomi che, secondo i familiari, moglie e figlia del MA, erano stati, invece, rappresentati al medico.
Ma, - proseguiva la corte - "supposto che il contrasto tra le dichiarazioni dell'uno e delle altre fosse insanabile per la carenza di elementi di fatto a sostegno dell'una o dell'atra tesi, ciò non aveva alcuna incidenza sulla valutazione della condotta colposa del medico, al quale non andava rimproverato di non avere diagnosticato l'infarto, ma di avere omesso di richiedere il ricovero del paziente in presenza di un quadro di sofferenza pacificamente connotato da perdita di coscienza, seppure temporaneo, e da perdita di urina". Se il MA fosse stato ricoverato la sera del 5 giugno, "sarebbe stato quasi certamente salvato dalla morte", donde il rapporto di causalità tra l'omissione del Di NT e l'intervento.

3 - Il difensore ricorre per cassazione denunciando, sotto diversi profili, "manifesta illogicità della motivazione risultante dal testo del provvedimento".
a - La sentenza erra nel cercare di comporre il contrasto tra le dichiarazioni del Di NT e quelle dei familiari del MA con l'argomento che non poteva credersi che questi - il quale nel momento del ricovero aveva esposto accuratamente, ai medici ciò che aveva avvertito il giorno prima e che avvertiva in quel momento - il giorno precedente non avesse descritto, nell'immediatezza del fatto, gli stessi sintomi al Di NT, chiamato dai familiari proprio perché preoccupati da quanto avevano visto al loro rientro in casa e da quanto il congiunto aveva ad essi riferito.
E la sentenza erra perché non ha tenuto conto che uno dei periti, in dibattimento, ha affermato che "l'infarto era intervenuto più di sei ore prima del ricovero e non più di dodici ore prima, con la conseguenza che l'insorgenza dell'infarto andava collocata dopo le 24 del 5 giugno, cioè dopo alcune ore dall'intervento del Di NT. La corte di merito ha risposto a questo rilievo, esposto nei motivi. di appello, osservando, in termini apodittici, che il perito, "con la locuzione 'oltre le sei ore', non aveva inteso minimamente smentire quanto affermato nella relazione scritta e nel corso della stessa deposizione".
b - La sentenza, poi, è manifestamente illogica là dove dice che, in ogni caso, il Di CI è in colpa per non avere disposto il ricovero "in presenza di un quadro di sofferenza pacificamente connotato da perdita di coscienza, seppure temporaneo, e da perdita di urina" e la illogicità sta tutta nel non avere i giudici di merito attribuito la dovuta rilevanza "alla temporaneità della manifestazione dei due sintomi - perdita di coscienza e perdita di urina -, alla episodicità degli stessi in un paziente che non aveva mai avuto perdita di coscienza e disturbi nella minzione". c - La sentenza è anche manifestamente illogica là dove afferma che il MA, ove fosse stato ricoverato subito, sarebbe stato quasi certamente salvato, affermazione in cui quel quasi "lascia trasparire l'esistenza quanto meno del dubbio, perché la corte, con l'uso dell'avverbio quasi, relativizza la prognosi di sopravvivenza del MA".
d - "La sentenza, inoltre, non può logicamente sostenere che, nell'ipotesi in cui fosse stato il Di NT a richiedere il ricovero, questo sarebbe avvenuto nei ristretti tempi che garantiscono un'alta probabilità di recupero, visto che, allorché il MA è stato, il giorno dopo, ricoverato, sono trascorse 8 ore dalla prescrizione del ricovero all'effettivo ingresso in reparto".
e - La sentenza non sottace che "la mancata applicazione della profilassi anticoagulante era stata decisa perché il paziente era portatore di ulcera peptica attiva e, quindi, controindicato per il detto trattamento", sicché "il trattamento fibrinolitico, cui doveva essere finalizzato il ricovero, non sarebbe stato realizzato neanche nell'ipotesi di ricovero tempestivo".
f - La sentenza, infine, è priva di motivazione allorché, in ordine alle complicanze insorte quando era in atto il ricovero ospedaliero - complicanze che erano da ritenere cause sopravvenute da sole sufficienti a determinare l'evento - risponde che i periti avevano negato questa rilevanza delle complicanze con argomentazioni condivisibili, senza indicare, però, in che cosa consistessero queste argomentazioni.
MOTIVI DELLA DECISIONE

1 - Il ricorso è infondato.
a - La corte, allorché, a pag. 18, si interessa del problema della "datazione" dell'infarto sorto, secondo il ricorrente, più di sei ore prima del ricovero, insorto, invece, secondo la sentenza, più di dodici ore prima del ricovero - non si limita a rilevare, come parrebbe leggendo quanto si scrive sul punto nel ricorso, che il perito non aveva inteso minimamente smentire quanto da esso affermato nella relazione di perizia e nel corso della stessa deposizione, ma, va ben al di là riproponendo esattamente quanto il perito, e i suoi colleghi, avevano scritto nella relazione per dimostrare che l'infarto era insorto, appunto, più di dodici ore prima del ricovero.
" Il perito - così la corte - con la locuzione "oltre sei ore" non ha inteso minimamente smentire quanto aveva affermato nella relazione scritta nel corso della stessa deposizione, vale a dire che l'inizio dell'infarto andava collocato a più di dodici ore prima dell'accesso in ospedale posto che l'infarto era già al secondo o al terzo stadio e, inoltre, lo stesso medico aveva aggiunto che una pressione differenziale di 20 millimetri - 120/100 - quale era quella registrata dall'imputato, lasciava supporre l'insorgenza di una problematica clinica di rilievo, poiché l'emodinamica era compromessa e vi era stato il dichiarato obnubilamento delle funzioni corticali".
Come può notarsi, il perito in dibattimento, anche se aveva parlato di oltre le sei ore, non aveva inteso smentire quanto aveva scritto, con i suoi colleghi, nella relazione, dove aveva collocato l'insorgere dell'infarto oltre le dodici ore e ciò perché quel perito aveva ribadito che l'infarto era già al secondo o terzo stadio e aveva aggiunto che quel differenziale di 20 millimetri di pressione era chiara segno dell'insorgenza di una problematica clinica di rilievo già nel momento in cui il Di NT aveva rilevato il dato pressorio di 120/100.
E è il ricorrente che nulla oppone a queste ragioni tecnico scientifiche, mutuate dai periti, addotte dalla corte per dimostrare che il perito, sul momento in cui era insorto l'infarto, non aveva affatto mutato parere in dibattimento.
b - È vero che, stando alla sentenza, la perdita di coscienza e i disturbi della minzione sono stati temporanei.
Ma, la corte di merito non ha attribuito alcun valore alla temporaneità perché quella perdita di coscienza e quei disturbi della minzione, seppur temporanei, erano stati interpretati dai periti come sintomi allarmanti, tali da imporre l'immediato ricovero del paziente.
" I periti del primo giudice - così la corte a pag. 16 - avevano, sul punto, concordemente concluso che, a fronte dei suddetti dati anamnestici, il comportamento del medico, che non aveva inviato immediatamente il paziente in pronto soccorso per un approfondimento diagnostico, era stato imperito ed imprudente, stante "la necessità di appropriati accertamenti in presenza di un quadro di sofferenza pacificamente connotato da perdita di coscienza, seppure temporaneo, e da perdita di urina".
Si aggiunga a tutto ciò che la corte dirà, a pag. 18, come si è appena visto, che quel perito - il quale, secondo il ricorrente, in dibattimento avrebbe collocato l'insorgere dell'infarto "oltre le sei ore dal ricovero" - ha attribuito particolare rilevanza anche alla "pressione differenziale di 20 millimetri" perché sintomo "dell'insorgenza di una problematica clinica di rilievo". A questo complesso di ragioni, che la sentenza fa proprie per ritenere il Di NT imprudente ed imperito, nel ricorso si oppone ben poco se non la riaffermazione, questa sì apodittica, che la temporaneità di questi sintomi non richiedeva necessariamente il ricovero.
c - Il ricorrente si sofferma sul rapporto di causalità, per negarlo, sia sottolineando che la corte "lascia trasparire l'esistenza quanto meno del dubbio quando relativizza la prognosi di sopravvivenza del MA con l'avverbio quasi - 'il MA, ove fosse stato ricoverato immediatamente, la sera del 5 giugno, sarebbe stato quasi certamente salvato' -, sia censurando la sentenza di mancanza di motivazione per non avere la stessa risposto all'osservazione che le 'complicanze dell'infarto' - broncopolmonite, lesione ischemica, fibrillazione atriale, ictus cerebrale - dovevano essere considerate come causa sopravvenuta da sola sufficiente a cagionare l'evento.
I due profili sono privi, entrambi, di pregio giuridico. 1^ - Premesso che non v'è alcun dubbio che il giudice, anche nella causalita,' debba, accertare il rapporto di causalità, avvalendosi di una legge di copertura, scientifica o statistica, che gli consenta di ritenere, grazie al giudizio controfattuale, che una certa condotta/omissione è causa di un determinato evento con una probabilità vicina alla certezza, vicina a cento, non v'è chi non veda che la locuzione vicina alla certezza corrisponda alla locuzione quasi certo.
È sufficiente, infatti, scorrere il dizionario per cogliere che, se vicino significa poco discosto, poco lontano, quasi vuol dire poco meno che, per pochissimo, poco manca ed è davvero impossibile non rendersi conto che i due significati sono sovrapponibili, si equivalgono.
La corte, dunque, non ha lasciato trasparire alcun dubbio, ma si, è servita di quel quasi, equivalente all'aggettivo vicino, per porre in risalto, che sul piano scientifico, e, quindi sul piano giuridico, il rapporto di causalità si costruisce non in termini di una scientificamente irraggiungibile certezza, ma in termini di quasi certezza, non in termini di coefficienti percentualistici, pari a cento, ma in termini di elevati coefficienti percentualistici, di coefficienti percentualistici vicini a cento, poco meno di cento. E la corte sì è espressa in quel modo recependo quanto affermato dai periti, i quali - si veda pag. 8 della sentenza, avevano anche detto che un tempestivo ricovero in ospedale avrebbe consentito, in via di grande probabilità di migliorare notevolmente la prognosi del paziente ed è innegabile sia che grande probabilità e alto grado di probabilità - espressione, quest'ultima, usata più volte alla giurisprudenza di questa suprema corte - significhino la stessa cosa, sia che alto grado di probabilità voglia dire probabilità vicina a cento, quasi cento.
Non è vero che la corte d'appello non abbia risposto al rilievo che le "complicanze" erano da ritenere causa sopravvenuta da sola sufficiente a cagionare l'evento
"Va disatteso - così la corte sul punto - anche il rilievo connesso alla negata sussistenza del nesso di causalità sotto il profilo che il decesso sarebbe da collegare alle molteplici complicanze insorte quando era in atto il ricovero ospedaliero, avendo i periti, con argomentazioni condivisibili, spiegato che dette complicanze sono direttamente proporzionali alla estensione dell'area infartuale e che esse una volta insorte risultano difficilmente controllabili". La corte, a pag. 16, aveva citato testualmente i periti, i quali avevano detto che "l'arrivo tardo - dopo circa 18 ore - in ospedale non aveva consentito l'effettuazione dei presidi terapeutici sopra menzionati e l'infarto si era potuto manifestare in tutta la sua potenziale pericolosità; infatti, il decorso dei giorni successivi il ricovero era stato caratterizzato dalla comparsa di numerose complicazioni tipiche dell'infarto miocardico di grosse dimensioni, quali lo scompenso cardiaco congestizio, la broncopolmonite bilaterale, la fibrillazione atriale, complicata a sua volta da tromboembolia con ictus cerebrale, con, infine, insufficienza respiratoria e shock cardiogeno, che sono stati, poi, la causa ultima del decesso.
Se quelle complicazioni erano, secondo i periti, le tipiche complicazioni di un infarto di quelle dimensioni, se erano proporzionali alla estensione dell'area infartuale, se erano, dunque, diretta, tipica, conseguenza dell'infarto, bene ha fatto la corte a disattendere la tesi della causa sopravvenuta avvalendosi delle ragioni indicate di periti.
Alle stesse conclusioni era pervenuto il pretore affermando che "un'ultima imprescindibile precisazione attiene alle complicanze insorte nel paziente durante il ricovero" e che, "anche a proposito delle complicanze, sia i consulenti del p.m., sia i periti hanno sottolineato lo stretto collegamento tra l'estensione dell'area infartuata non trattata e le complicazioni insorte ed, anzi, la proporzionalità diretta esistente tra l'estensione dell'area infartuata e le prevedibili complicazioni, sicché quelle complicanze, lungi da poter essere ritenute causa sopravvenute valutabili ex art. 41 comma secondo c.p., costituiscono sviluppo causale del primo evento accertato ovvero della presenza di un infarto estesosi largamente in quanto non tempestivamente trattato. Alle ragioni dei periti, fatte proprie dai giudici di merito, nel ricorso nulla si oppone, se non la riproposizione, della tesi difensiva "sulla natura settica della broncopolmonite e sull'ictus cerebrale non dovuto alla estensione dell'infarto, se la stessa sentenza concorda sull'impossibilità, data l'ulcera, di somministrare un trattamento anticoagulante".
A ben vedere - e questa osservazione consente di rispondere anche al rilievo del ricorso sulla impossibilità di sottoporre il paziente, portatore di ulcera peptica, a trattamento fibrinolitico, cui doveva essere finalizzato il ricovero, con la conseguenza che il MA non sarebbe sottoposto a quel trattamento neppure nel caso di ricovero tempestivo, donde la irrilevanza della non tempestivita - è proprio quanto si scrive nel ricorso sull'ictus cerebrale che dimostra che la corte, rifacendosi ai periti sulle complicazioni come complicazioni da infarto, ha colto nel segno.
Ammesso, invero, che l'ictus cerebrale possa essere stato agevolato dalla impossibilità'di sottoporre il MA a trattamento fibrinolitico, è, però, da dire che la Corte - e prima ancora il Pretore - ha chiarito, alla luce della perizia, che "il ricovero immediato avrebbe consentito anche una pronta riapertura della coronaria acutamente occlusa dal trombo e ciò avrebbe interdetto il progressivo e inevitabile ampliamento dell'area di miocardio colpita dalla necrotizzazione, alla cui estensione è proporzionalmente legata la percentuale di probabilità di sopravvivenza", ampliamento che è stato la causa diretta delle complicazioni tra cui l'ictus cerebrale.
Può darsi, dunque, che il trattamento fibrinolitico avrebbe evitato l'insorgere dell'ictus; ma secondo la corte, l'ictus e le altre sarebbero stati evitati anche con la riapertura della coronaria occlusa e questa riapertura sarebbe stata possibile soltanto con il tempestivo ricovero del paziente.
Nulla si è opposto nel ricorso alla tesi della riapertura della coronaria occlusa come tecnica per evitare il progressivo e altrimenti inevitabile ampliamento dell'area di miocardio colpita dalla necrotizzazione, quell'amp1iamento che avrebbe determinato quelle complicazioni, tra le quali l'ictus cerebrale, rilevatesi mortali.
d - È, infine, senza alcun pregio la tesi che, se il Di NT avesse disposto immediatamente il ricovero, a nulla sarebbe servito, che il giorno dopo "sono trascorse 8 ore dalla prescrizione del ricovero all'effettivo ingresso nel reparto, sicché se anche il giorno precedente fossero decorse otto ore dalle 20, ora in cui era stata ultimata la visita, il MA, i cui dolori precordiali datavano dalle ore 16, avrebbe ricevuto le prime cure oltre il limite delle dodici ore, posto come ultimo momento utile per le terapie specifiche".
La tesi, già presente nel motivo, è stata presa in considerazione nella sentenza quando vi si afferma, a pag. 16, che il MA si sarebbe salvato ove il suo ricovero fosse stato disposto nello stesso pomeriggio del 5, affermazione con la quale la corte dà, evidentemente, per certo che il Di NT, constatata l'urgenza, avrebbe potuto - e dovuto - attivarsi perché il ricovero avvenisse senza indugi, a meno che non si voglia teorizzare - ma, occorrerebbero ben altre prove a sostegno della teoria - che, disposto il ricovero, è regola che trascorrano otto ore prima che il paziente venga preso in considerazione dai medici.

2 - Il ricorso, pertanto, deve essere rigettato.

P.Q.M.

La corte
RIGETTA il ricorso e
CONDANNA
il ricorrente al pagamento delle spese processuali. Così deciso in Roma, il 27 novembre 2000.
Depositato in Cancelleria il 6 aprile 2001